FRANCESE DOC 4 - Comune di Ferrara

AUTOCERTIFICAZIONE (IN CARTA LIBERA)
DÉCLARATION SUR L’HONNEUR (SUR SIMPLE FEUILLE DE PAPIER)
In ottemperanza a quanto disposto dalla C.M. n. 349 del 7 Agosto 1998 – Prot. n. 30434, si rende
noto che le Dichiarazioni Sostitutive configurano per i cittadini una facoltà alternativa rispetto alla
presentazione delle certificazioni.
Conformément au Circulaire ministériel n° 349 du 7 août1998 –Protocol n° 30434, les
déclarations sur l’honneur constituent un alternatif à la présentation des certificats ou des copies
certifiées
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
LE DIRECTEUR D’ÉCOLE
________________________________
Firma leggibile per presa visione
Signature lisible pour prise en vision
___________________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(PER ISCRIZIONE)
DECLARATION SOSTITUTIVE DE CERTIFICATION
(POUR L’INSCRIPTION)
(art. 2, legge 4.01.1968, n. 1 e successive modificazioni ed integrazioni)
(article.2 , loi 4.01.1968 , n°1 y compris toutes modifications et intégrations successives)
__l __ sottoscrit_ _____________________________
Je soussigné(e)
cognome
nom de famille
nella qualità di
en qualité de
□
padre
père
_______________________________
nome
prénom
□
madre
mère
□
tutore
tuteur
in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle responsabilità
penali cui va incontro in caso di false dichiarazioni previste dall’art. 26 della legge 4 Gennaio 1968,
n. 15, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
Autocertificazione ai fini dell’iscrizione – Mod. 4
Déclaration sur l’honneur pour l’inscription –Mod 4.
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conformément au normes concernant la simplification des procédures administratives et ayant la
pleine conscience que toutes fausses déclarations exposent à des sanctions pénales selon l’article 26 de la
loi du 4 janvier 1968 n°15,
DICHIARA CHE
DÉCLARE QUE
L’alunn_ _______________________________
l’élève
cognome
nom de famille
__________________________ M
nome
M
prénom
□ F□
F
Codice Fiscale ___________________________________________________________________
numero d’identification nationale
- è nat_ a ________________________________, il _____________________________________
lieu de naissance
date de naissance
- è cittadino
nationalité
italiano
italien
altro (indicare quale) ____________________________________
autre (indiquer la quelle)
- è residente a _______________________( Prov. __ ) in Via/Piazza ________________________
résidence
province rue/place
telefono abitazione ___________________; tel. lavoro di un genitore ________________________
téléphone domicile
tél. lieu de travail d’un parent
cell. _________________________, altri rec. tel. _______________________________________
cellulaire
autre numero tel
− è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie
a- t-il étè soumis au vaccinations obbligatoires
−
si
oui
no
non
cognome, nome e recapito telefonico del medico Pediatra
nom, prénom et numero du téléphone du Pédiatre
_______________________________________
cognome
nom de famille
_________________________________
nome
prénom
_______________________________________
telefono
numero de téléphone
Autocertificazione ai fini dell’iscrizione – Mod. 4
Déclaration sur l’honneur pour l’inscription –Mod 4.
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Indicare il nucleo familiare dello studente:
Indiquer les membres de famille de l’élève :
N.
ord.
COGNOME E NOME
NOM ET PRENOM
NASCITA
NAISSANCE
LUOGO
LIEU
PARENTELA
PARENTAGE
DATA
DATE
ove possibile anche genitore non convivente:
indiquer aussi (si c’est le cas) le nom du parent qui ne réside pas avec l’élève :
−
si allegano n. 2 fototessere dell’allievo/a
joindre 2 photos forma passeport de l’élève
Luogo e data___________________
Lieu et date
Firma del genitore _______________________
Signature du parent
Autocertificazione ai fini dell’iscrizione – Mod. 4
Déclaration sur l’honneur pour l’inscription –Mod 4.
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