docAttestato medico - PKE-CPE
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Attestato medico - PKE-CPE
Attestato medico I costi sono a carico dell'assicurato La preghiamo di compilare il modulo in stampatello o in forma elettronica e di rispedirlo per posta. Il modulo lo trova sulla nostra pagina web www.pke.ch alla rubrica "Schede e Moduli" Dati impresa Dati assicurato Impresa Numero di assicurazione .......................................................... .......................................................... Cognome Nome .......................................................... .......................................................... Via/no./aggiunta CAP/Località (Paese) .......................................................... .......................................................... Data di nascita Sesso ................................ Da compilare dal medico Dati sull'incapacità lavorativa Grado d'incapacità lavorativa in % dell'attività precedente Cause dell'incapacità lavorativa Incapacità lavorativa dal Causa ................................ ☐ malattia Grado in % Periodo Grado in % Periodo .............. ................................... ............... ................................... Grado in % Periodo Grado in % Periodo .............. ................................... ............... ................................... ☐ incidente Diagnosi + CIM-10 ............................................................................................................................... La sintomatologia presentata dalla persona assicurata corrisponde ai risultati degli esami medici? ............................................................................................................................... 26.01.2015 CPE Cassa Pensione Energia società cooperativa, casella postale 1996, 8027 Zurigo Telefono n. +41 44 287 92 22 Quale è la diagnosi responsabile della limitazione nella professione? ............................................................................................................................... Terapie e trattamenti Trattamenti in corso, durata e frequenza ............................................................................................................................... Medicamenti Medicamenti e posologia ............................................................................................................................... Trattamento ambulatoriale Dal medico sottoscritto Periodo Medici curanti, periodo ............................................................................... ........................................ Medico curante Luogo Periodo ........................................ .............................. ........................................ Medico curante Luogo Periodo ........................................ .............................. ........................................ Trattamento stazionario Ospedale/centro di riabilitazione Luogo Periodo Ospedale/clinica di di riabilitazione, periodo ............................................. ........................... ........................................ Ospedale/centro di riabilitazione Luogo Periodo ............................................. ........................... ........................................ 26.01.2015 CPE Cassa Pensione Energia società cooperativa, casella postale 1996, 8027 Zurigo Telefono n. +41 44 287 92 22 Anamnesi/decorso Anamnesi e decorso della malattia/delle restrizioni corporali Malattie precedenti/incidenti ............................................................................................................................... Quali attività la persona assicurata può ancora svolgere nella sua professione? ............................................................................................................................... Quali misure possono accelerare la ripresa dell'attività lavorativa? ............................................................................................................................... Firma 26.01.2015 Luogo, data Firma/Timbro del medico .......................................................... .......................................................... CPE Cassa Pensione Energia società cooperativa, casella postale 1996, 8027 Zurigo Telefono n. +41 44 287 92 22
