RICHIESTA DI AMMISSIONE ALLE ATTIVITÀ DI PROGETTO

REPUBBLICA ITALIANA
REGIONE SICILIANA
Programma Operativo Obiettivo Convergenza 2007-2013, Fondo Sociale Europeo, Regione
Siciliana
Asse III- Inclusione Sociale - Avviso Pubblico n. 1/2011 per la realizzazione di progetti volti
all'inclusione Socio - lavorativa di soggetti in condizioni di disagio ed esclusione sociale
Priorità E minori, con priorità per minori in condizioni di disagio: minori in uscita da comunità
alloggio e/o case famiglia
-
PROGETTO
"Un tocco di zenzero - formazione, orientamento e inserimento lavorativo rivolto a
minori in uscita da comunità alloggio”
Progetto n°2007.IT.051.PO.003/III/G/F/6.2.1/0127 - CUP G65E12000140009
RICHIESTA DI AMMISSIONE ALLE ATTIVITÀ DI PROGETTO
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Cooperativa Sociale
BENBEN-ESSERE
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Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________________ prov (____) il ____/____/_______
e residente a __________________________________________________________________ prov.(____)
indirizzo ________________________________________________________________________________
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tel. ______________________________
e-mail __________________________________________________________________________________
esercente la potestà/tutela sul minore 1
Cognome e Nome ________________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________________ prov (____) il ____/____/_______
e residente a __________________________________________________________________ prov.(____)
indirizzo ________________________________________________________________________________
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tel. ______________________________
e-mail __________________________________________________________________________________
Attualmente in carico presso la casa famiglia / comunità alloggio
1
__________________________________
sita in __________________________________________________________________________________
gestita da _______________________________________________________________________________
con riferimento al Bando di reclutamento allievi da inserire nel Progetto indicato in epigrafe,
CHIEDE
Che il minore sia ammesso alle procedure di selezione in oggetto.
Dichiara a tal fine:
−
che il minore è cittadino italiano / cittadino straniero con regolare permesso di soggiorno / presente
legalmente sul territorio italiano;
1
−
che il minore risiede in uno dei comuni della Regione Siciliana;
−
che il minore possiede il seguente grado di istruzione _________________________________________
________________________________________________________________________________________
−
di aver preso visione integrale del bando di selezione e di accettarne tutte le condizioni contenute;
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Cancellare la/le voce/i che non interessa
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−
di autorizzare il minore alla partecipazione alle attività progettuali in caso di esito positivo delle eventuali
selezioni;
−
di autorizzare al trattamento dei dati ai sensi del Dlgs 196/03;
−
che le comunicazioni inerenti le attività progettuali relative al minore dovranno essere inviate al
sottoscritto / al minore
1
ai recapiti sopra indicati / al seguente recapito __________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
Si allegano alla presente la seguente documentazione relativa la minore:
• Copia di un documento di identità in corso di validità;
• Copia del codice fiscale;
• Certificato di Residenza;
• Permesso di soggiorno (per i soli cittadini stranieri);
• Curriculum scolastico e professionale;
• Certificato di Disponibilità al lavoro;
• Copia dei titoli di studio posseduti o certificazioni sostitutive;
• Certificazioni, attestati o quant'altro pertinente l'oggetto del corso e utile ai fini della
valutazione di cui all'art.5 del bando.
FIRMA DEL RICHIEDENTE
_____________________________________
(Allegare documento di identità del firmatario)
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Cancellare la/le voce/i che non interessa
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Consenso informato al trattamento dei dati personali
personali
(art. 23 del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003)
Acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento, dichiaro di essere stato
informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Il/la sottoscritto/a _________________________________________(nome e cognome del
dichiarante)
•
presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per le finalità su indicate
Do il consenso [ ]
•
Nego il consenso [ ]
presta il suo consenso per la comunicazione
perseguimento delle finalità su indicate.
Do il consenso [ ]
dei
dati
necessari
per
il
Nego il consenso [ ]
FIRMA DEL DICHIARANTE
____________________________________
Ai sensi dell'art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto
ovvero sottoscritta o inviata Insieme alla fotocopia, non autenticate di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via
fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
FIRMA DEL DICHIARANTE
____________________________________
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