Rischio Emorragico - Ospedale di Circolo

Aspetti pratici della gestione
perioperatoria degli anticoagulanti
Marco Donadini
Degenza Breve Internistica e Centro Trombosi
Ospedale di Circolo - Varese
Perchè è importante nella pratica clinica?
• La gestione perioperatoria della terapia
anticoagulante è comune…
• >500,000 ‘bridging procedures’ all’anno in Nord-America e
Europa
• ~ 200,000 anticoagulati in Lombardia, di cui il 10-20%
necessita interventi/procedure ogni anno
• Le conseguenze della gestione perioperatoria della
terapia anticoagulante…
• potenzialmente devastanti (sanguinamento e/o trombosi)
• La strategia “migliore” non è stabilita…
• ma sono stati fatti e sono in corso studi per raggiungere
questo obiettivo
• Stratificare il rischio tromboembolico ed emorragico
• E’ proprio necessario sospendere l’anticoagulante?
• E’ necessaria una terapia “ponte”?
• Qual è la farmacocinetica dei farmaci in gioco?
• Quando riprendere l’anticoagulante?
Come si può stratificare il rischio
tromboembolico ed emorragico?
Rischio Tromboembolico
• Indicazione alla terapia anticoagulante
• Fibrillazione atriale
• Valvole meccaniche cardiache
• Tromboembolismo venoso
• Caratteristiche individuali
• Copatologie
• Fattori di rischio aggiuntivi
• Anamnesi personale
Rischio Tromboembolico
• Frequenza
• rischio alto > 10% / anno
• rischio moderato 5-10% / anno
• rischio basso < 5% / anno
• Impatto clinico
• Mortalità
• Morbilità
Fibrillazione Atriale
Stratificazione del Rischio
• Rischio Alto:
• Stroke o TIA recente (entro 3 mesi)
• Patologia valvolare cardiaca
• CHADS: 5-6
• Rischio Moderato:
• CHADS: 3-4
• Rischio Basso:
• CHADS: 0-2 (escluso precedente stroke/TIA)
Congestive heart failure…1 punto
Hypertension…1 punto
Age ≥75 years…1 punto
Diabetes…1 punto
Stroke or TIA (prior history)…2 punti
Rischio Trombotico con Valvole Meccaniche
caged ball
mitral >> aortic
> tilting disc
>
Starr-Edwards
Bjork-Shiley
bileaflet
St. Jude
rischio trombotico decrescente
Valvuloprotesi Meccaniche
Stratificazione del Rischio
• Rischio Alto:
• valvola “caged-ball” in posizione mitralica/aortica
• qualsiasi valvola protesica mitralica
• Rischio Moderato
• valvola aortica “tilting disc”
• valvola aortica “bileaflet” con fattori di rischio maggiori*
• Basso Rischio
• valvola aortica “bileaflet” senza fattori di rischio* maggiori
* fibrillazione atriale, scompenso cardiaco, ipertensione, età > 75 anni, diabete,
precedente stroke/TIA
Tromboembolismo Venoso (TEV)
Stratificazione del Rischio
• Rischio Alto:
•
•
•
•
TEV entro 3 mesi
TEV recidivante
Cancro attivo
Trombofilia “severa”
• deficit proteina C, proteina S o antitrombina
• sindrome da anticorpi antifosfolipidi
• trombofilie multiple (omozigosi FV Leiden; doppia eterozigosi)
• Rischio Moderato:
• TEV entro 3-12 mesi
• Trombofilia non severa
• Rischio Basso
• TEV oltre 12 mesi
Impatto Clinico del Tromboembolismo
• trombosi su valvola protesica
• ~10-20% mortalità con sostituzione valvolare d’emergenza
• stroke
• fatale o deficit neurologico permanente in ~70% dei casi
• recidiva di tromboembolismo venoso
• fatale in ~4-9% dei casi
Stratificazione del Rischio Tromboembolico
RISCHIO
TROMBOEMBOLICO
Alto
Intermedio
Basso
Indicazione alla terapia anticoagulante
Fibrillazione Atriale
Valvole Cardiache
Meccaniche
Tromboembolismo
Venoso
- CHADS2 score: 5 o 6
- Recente stroke o TIA
(< 3 mesi)
- Valvulopatia reumatica
- Qualsiasi protesi
valvolare mitralica
meccanica
- “Vecchie” protesi
valvolare aortiche
meccaniche (caged-ball,
tilting disk)
- Recente stroke o TIA
(< 6 mesi)
- Recente TEV (< 3 mesi)
- Trombofilia severa§
- Neoplasia attiva
(trattamento entro 6 mesi o
palliazione)
- TEV recidivante
CHADS2 score: 3 o 4
- Protesi valvolari aortiche
bileaflet con o senza fattori
di rischio*
- TEV entro 3-12 mesi
- Trombofilia non severa°
CHADS2 score: 0-2
(in assenza di precedente
stroke or TIA)
TEV oltre 12 mesi
* Fattori di rischio: fibrillazione atriale, scompenso cardiaco, ipertensione, età > 75 anni, diabete, precedente stroke/TIA
§ Trombofilia severa: deficit di proteina C, proteina S or antitrombina; sindrome da anticorpi antifosfolipidi; anomalie multiple
° Trombofilia non-severa: eterozigosi di fattore V Leiden o di mutazione G20210A fattore II
Rischio Emorragico
• Tipo di chirurgia
•
•
•
•
Estensione
Danno tissutale
Regione anatomica
Tecnica di emostasi
• Caratteristiche individuali
• Anamnesi personale
• Copatologie
• Fattori di rischio aggiuntivi
Stratificazione del Rischio Emorragico
• Rischio Alto:
• Interventi chirurgici maggiori:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
cardiochirurgia
chirurgia intracranica o spinale
chirurgia vascolare
chirurgia ortopedica
chirurgia generale
chirurgia plastica ricostruttiva
chirurgia oncologica
chirurgia ginecologia
chirurgia urologica
chirurgia otorinolaringoiatrica e maxillo-facciale
chirurgia oftalmologica (non cataratta)
(cont’d)
• Procedure “minori” ad alto rischio emorragico:
• procedure endoscopiche gastroenterologiche: polipectomia
endoscopica (colon), specialmente se > 2 cm di diametro;
esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS) con biopsie;
trattamento di varici esofagee; sfinterotomia biliare; dilatazione
pneumatica
• procedure endoscopiche ginecologiche con biopsie
• broncoscopia bioptica
• procedure invasive oculistiche (iniezioni intravitreali, anestesia
retrobulbare)
• biopsia prostatica, vescicale, renale, epatica, tiroidea,
mammaria
• posizionamento di gastrostomia endoscopica percutanea
• rachicentesi
• pericardiocentesi
Stratificazione del Rischio Emorragico
• Rischio Basso:
• Interventi chirurgici:
•
•
•
•
•
•
chirurgia/biopsia escissionale linfonodi superficiali
chirurgia per idrocele
neurolisi per “tunnel carpale”
chirurgia odontoiatrica complessa (es. > 3 estrazioni dentali)
chirurgia dermatologica
ernioplastica addominale/inguinale
• Procedure “minori” a basso rischio emorragico
• colonscopia ed EGDS in sicura assenza di biopsie
• procedure invasive selezionate (BOM/aspirato midollare;
artrocentesi; paracentesi; toracentesi)
• studio elettrofisiologico/coronarografia
• onde d’urto; altre procedure invasive sulle articolazioni
Stratificazione del Rischio Emorragico
• Rischio Molto Basso:
• estrazioni dentali/terapia endodontica semplici (fino a 3); igiene
dentale
• procedure dermatologiche minori (escissione basaliomi/tumori
squamosi, cheratosi attinica; nevi cancerosi o precancerosi)
• intervento per cataratta in anestesia locale
Impatto Clinico del Sanguinamento
• Sanguinamento nel sito operatorio…
• necessità di reintervento in urgenza/emergenza…rischi cardiaci
associati
• ematomi infetti o ascessi…sepsi
• conseguenze a lungo termine…cicatrizzazione, dolore cronico
• Sanguinamento in altri siti…
• ulcere da stress…spesso occulte fino a quando si presentano con
sanguinamento gastrointestinale ed instabilità emodinamica
• Sanguinamento = ritardo nella ripresa di anticoagulanti…
• negli studi di bridging con EBPM, >50% degli eventi tromboembolici
arteriosi avvenuti in pazienti con sanguinamento post-operatorio
Impatto Clinico del Sanguinamento Maggiore
• Pazienti con TEV (INR: 2-3)
• case-fatality rate = 9%
• Paziente con Fibrillazione Atriale (INR: 2-3)
• case-fatality rate = 8%
• Pazienti con Valvuloprotesi Meccaniche (INR: 2.5-3.5)
• case-fatality rate = 8%
E’ proprio necessario sospendere la
terapia anticoagulante ?
Interventi / Procedure eseguibili senza
sospendere l’anticoagulante
• Procedure odontoiatriche
• estrazioni, procedure endodontiche (canalari)
• Chirurgia oftalmologica
• rimozione cataratta
• Procedure Dermatologiche
• asportazione di tumori cutaneo, cheratosi attinica, nevi
maligni o pre-maligni
• Altre Procedure Interventistiche
• cateterismo cardiaco
• posizionamento pacemaker o ICD
• endoscopia gastrointestinale senza biopsie
Interventi / Procedure eseguibili senza
interrompere l’anticoagulante
Ci serve un terapia “ponte”?
Rischio Perioperatorio di Tromboembolismo
senza Bridging
• Valvole Meccaniche (rischio senza AVK)
• rischio annuale di stroke: 8% - 22%
• durante 8-10 gg interruzione AVK: ~ 0.08% - 0.36%
• Fibrillazione Atriale (rischio senza AVK)
• rischio annuale di stroke (media): 2% - 10%
• durante 8-10 gg interruzione AVK: ~ 0.012% - 0.18%
Rischio Perioperatorio di Tromboembolismo
senza Bridging
• Valvole Meccaniche con bridging
• incidenza (95% CI) di TE post-op= 0.2% (0-1.3)
• Fibrillazione Atriale con bridging
• incidenza (95% CI) di TE post-op= 1.0% (0.05-1.8)
• Fibrillazione Atriale senza bridging
• studio di coorte su 726 pazienti trattati con AVK con FA o VPM che
hanno subito un intervento chirurgico (83% no bridging)
• incidenza di stroke a 30 giorni= 0.6% (0.2-1.4)
• database amministrativo di pazienti con FA che hanno subito
intervento chirurgico in California dal 1996 al 2001 (bridging
usualmente non somministrata)…
(cont’d)
• Incidenza di stroke a 30 giorni:
• 1.8% (CI: 1.7-1.9) in 69,202 pazienti con FA
• 0.60% (CI: 0.58-0.62) in 2,470,649 pazienti senza FA
• absolute difference = 1.2% (CI:1.1-1.3)
• odds ratio = 2.9 (CI: 2.8-3.1)
Bridging vs. No Bridging
Bridging vs. No Bridging
Stratificazione del Rischio Tromboembolico
RISCHIO
TROMBOEMBOLICO
Alto
Intermedio
Basso
Indicazione alla terapia anticoagulante
Fibrillazione Atriale
Valvole Cardiache
Meccaniche
Tromboembolismo
Venoso
- CHADS2 score: 5 o 6
- Recente stroke o TIA
(< 3 mesi)
- Valvulopatia reumatica
- Qualsiasi protesi
valvolare mitralica
meccanica
- “Vecchie” protesi
valvolare aortiche
meccaniche (caged-ball,
tilting disk)
- Recente stroke o TIA
(< 6 mesi)
- Recente TEV (< 3 mesi)
- Trombofilia severa§
- Neoplasia attiva
(trattamento entro 6 mesi o
palliazione)
- TEV recidivante
CHADS2 score: 3 o 4
- Protesi valvolari aortiche
bileaflet con o senza fattori
di rischio*
- TEV entro 3-12 mesi
- Trombofilia non severa°
CHADS2 score: 0-2
(in assenza di precedente
stroke or TIA)
TEV oltre 12 mesi
“PERIOP-2” Trial
Placebo-controlled RCT of postoperative
bridging vs. no bridging in patients with atrial
fibrillation or a mechanical heart valve
Canadian Institutes of Health Research
Bridging Anticoagulation in Patients
with Moderate-to-high risk Atrial Fibrillation
who Require Temporary Interruption
of Warfarin Therapy for an Elective Procedure
or Surgery “BRIDGE Trial”
Placebo-controlled Trial of pre- and postoperative Bridging vs. No Bridging
National Heart, Lung and Blood Institute of the
National Institute of Health, USA
Qual è la farmacocinetica?
Farmaci Anticoagulanti:
Proprietà Farmacocinetiche
• Antagonisti Vitamina K (clearance non renale)
• warfarin (t1/2 36-42 ore)
• acenocumarolo (t1/2 6-8 ore)
• phenprocoumon (t1/2 96-104 ore)
• Eparina non frazionata (clearance non renale)
• eparina (t1/2 1.5 ore)
• Eparina a basso peso molecolare (clearance renale)
• enoxaparina, nadroparina, dalteparina … (t1/2 3-6 ore)
• Fondaparinux (clearance renale)
• fondaparinux (t1/2 15-20 ore)
Farmaci Anticoagulanti:
Proprietà Farmacocinetiche
• Nuovi Anticoagulanti Orali
• dabigatran (t1/2 14 -17 ore ; 100% clearance renale)
• rivaroxaban (t1/2 9 ore ; 65% clearance renale)
• apixaban (t1/2 9-14 ore; 25% clearance renale)
Controllo Effetto Anticoagulante
Pre-operatorio
• Dicumarolici
• INR 1-2 giorni prima della procedura
• se INR > 1.5 : Vitamina K per os
• Nuovi Anticoagulanti Orali
• controllare? test semiquantitativi / quantitativi?
Quando riprendere l’anticoagulante?
Post-operatorio
• Le modalità e le tempistiche di ripresa delle terapie
antitrombotiche dovranno essere valutate nel singolo
paziente in funzione dell’emostasi periprocedurale.
• In caso di adeguata emostasi periprocedurale, dosi
terapeutiche di anticoagulanti a breve insorgenza di
azione devono essere somministrate non prima di 24
ore, se il rischio emorragico è basso, e non prima di
48-72 ore se il rischio emorragico è alto
Take-home Messages
• Gestione perioperatoria degli anticoagulanti
• La sospensione dell’AO è indicata?
• Se si sospende AO: 1) valutare il rischio tromboembolico
2) valutare il rischio emorragico
• Considerare protocolli standardizzati di “bridging” con
EBPM nei pazienti ad alto (moderato) rischio trombotico
• Minimizzare il sanguinamento peri-operatorio
• assicurare emostasi intra-operatoria ottimale
• attenta ripresa della terapia anticoagulante nel postoperatorio
• evitare bridging a dosi terapeutiche in pazienti ad alto
rischio di sanguinamento
• sangue = ritardata ripresa anticoagulazione =
aumentato rischio trombotico
Grazie per l’attenzione !!