facet syndrome - simferweb.net

LA “FACET SYNDROME”
MATTEO PENNISI
Az. Ospedaliera Ospedali Riuniti
Papardo – Piemonte
Messina
Consentono flessione,
estensione, bending
laterale e torsione.
Aumentano la
resistenza in
rotazione
Sopportano il 20% del carico, sono
frequentemente sede di condropatie
INNERVAZIONE
xxxx
MP
INNERVAZIONE
xxxx
MP
“FACET SYNDROME”
•1933
Ghormley
•1950 Mc Nab e Mc Rae
MP
DOLORE MECCANICO
LOMBARE O ALLE GAMBE
(97%)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lombalgia comune (70%)
Processi degenerativi del
disco e delle faccette
articolari, normalmente
legati all’età (10%)
Ernia discale (4%)
Stenosi spinale (3%)
Fratture da osteoporosi
(4%)
Spondilolistesi, spondilolisi,
presunta instabilità (2%)
Fratture traumatiche (<
1%)
Patologie congenite (<
1%)
Ipercifosi grave
Scoliosi grave
Vertebre di transizione
MALATTIE SPINALI NON
MECCANICHE (circa 1%)
•
Neoplasie (0,7%)
-
•
Infezioni (0,01%)
-
-
•
mieloma
carcinoma metastatico
linfoma
leucemia
tumori del midollo spinale
tumori retroperitoneali
tumori primari vertebre
osteomielite
discite settica
ascessi epidurali e
paraspinosi
neuralgia erpetica
Artriti infiammatorie
(spesso associate con
HLA-B27) (0,7%)
- spondilite anchilosante e
psoriasica
- sindrome di Reiter
- malattia di Scheuermann
- malattia di Paget
MALATTIE VISCERALI
(2%)
•
Malattie organi
pelvici
-
-
•
Malattie renali
-
•
•
•
nefrolitiasi
pielonefrite
ascesso perirenale
Aneurisma aortico
Malattie
gastrointestinali
-
•
prostatite
endometriosi
malattia pelvica
infiammatoria
cronica
ulcera perforante
Pancreatite
Colecistite
INCIDENZA NELLA LOMBALGIA
CRONICA
International association for the study of pain : 15%-45%
4%-8% lombalgia semplice senza evidenza strumentale di altre lesioni
Kroll 2008
MP
“FACET SYNDROME”
Sindrome algica con dolore tessutale profondo, alle volte
irradiato alle zone vicine, potenzialmente conseguente sia
ad iperlassità legamentosa, anomalie di carico da alterazioni
biomeccaniche intrinseche od estrinseche (iperlordosi
lombare, sport o carichi eccessivi, alterazioni dello spazio
intersomatico, anterolistesi, eventuale presenza di instabilità
segmentale da eventuale alterato orientamento delle
superfici articolari zigoapofisarie o da degenerazione del
disco intervertebrale), sia alla intrinseca patologia
degenerativa
delle
cartilagini
delle
articolazioni
interapofisarie posteriori con artrosi produttiva e
formazione di becchi osteofitosici.
MP
MP
MP
• Congenita
: anomalie di posizione ed asimmetrie
26%
MP
• Congenita
: anomalie di posizione ed asimmetrie
MP
MP
Heterometry of the lower limbs: clinico-statistical findings on the incidence
and correlation with lumbago symptoms
Bartolozzi P, Pratelli R, Barneschi G.
Arch Putti Chir Organi Mov. 1989
The incidence of the lower limbs discrepancy
has been evaluated in a group of 200 growing
subjects and 200 adults. In the two groups the
incidence and the entity of the lower limbs
discrepancy is substantially similar. In the
subjects examined no correlation has been
found between lower limbs discrepancy and
low back pain.
MP
• Congenita
: anomalie di posizione ed asimmetrie
• Acquisita: lesioni degenerative
- isolata 45%
1% L2-L3
8% L3-L4
17% L4-L5
19% L5-S1
- multipla 17%
- generalizzata 38%
• “Periartrite articolare posteriore”
70% bilaterale
MP
“SINDROME TROFOSTATICA
DELLA POST-MENOPAUSA”
•Donne > 60 anni
•Iperlordosi
•Eccesso ponderale
•Rilassamento parete addominale
MP
EZIOPATOGENESI
INSTABILITA’?
MP
KIRKALDY-WILLIS
DISFUNZIONE
INSTABILITA’
RISTABILIZZAZIONE
MP
Disfunzione
Diminuzione del
movimento
Microtraumi
ripetuti
Lesioni degenerative
Dolore
Instabilità
MP
EZIOPATOGENESI
L’instabilità potrebbe causare oltre al generarsi
della patologia degenerativa, anche una
distrazione della capsula dell'articolazione della
faccetta lombosacrale od uno stiramento della
branca articolare del ramo primario dorsale del
nervo spinale, causando un dolore generato dalle
strutture nocicettive dall'articolazione stessa.
MP
EZIOPATOGENESI
Il dolore potrebbe anche essere prodotto dallo schiacciamento dei
villi sinoviali tra le faccette o dall'intrappolamento del meniscoide
nella cavità articolare (Kos e Wolf 1972, Engel e Bogduk 1982,
Bogduk e Engel 1984) durante l'estensione della colonna (Derby)
MP
SINTOMATOLOGIA
Il paziente riferisce una lombalgia di tipo meccanico senza segni clinici di
fenomeni deficitari radicolari, è presente una dolorabilità locale al disopra
delle articolazioni coinvolte.
MP
SINTOMATOLOGIA
Hirsch
Taillard
MP
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
MP
MP
S. BAASTRUP
MP
S. Baastrup +
emisacralizzazione
MP
•Dolore irradiato (per esempio dall’addome
e dallo spazio retroperitoneale)
•Infezioni: vertebra, disco,spazio peridurale
•Neoplasie
primarie (mieloma multiplo, osteoma
osteoide etc.)
secondarie
•Processi infiammatori
•Patologie metaboliche e vascolari
(osteopenie, M. di Paget, etc.)
MP
MP
PREDITTORI DEL MAL DI SCHIENA NELL'ETA' ADULTA
(ANESTESIOLOGY, 2001;95:241-9)
Power ha studiato un gruppo di più di 5.000 individui nati nel 1958
nel Regno Unito, comparando coloro che hanno sofferto di attacchi
di mal di schiena all'età di trenta-trentatre anni, con coloro che
non ne hanno sofferto. Questo studio è stato in grado di valutare
un'ampia varietà di potenziali fattori d'influenza.
I soggetti sono stati studiati durante l'infanzia e ancora all'età di
7, 11, 16, 23 e 33 anni.
Punto di forza dello studio è stato che molti fattori sono stati
registrati prima dell'insorgenza del dolore, fornendo una prova più
solida riguardo alla sequenza temporale tra i fattori rischio
apparenti e il mal di schiena.
L'angoscia psicologica è risultata un predittore del mal di schiena
nell'età adulta molto più che fattori fisici ed ergonomici.
Secondo Power "il gruppo, studiato prospettivamente, ha evidenziato
come la disabilità psicologica raddoppia il rischio di avere in futuro
mal di schiena, mentre il fumo ha un effetto indipendente".
I fattori ergonomici di lavoro avevano una correlazione inferiore a
quelli
psicologici. Altri fattori che sembravano essere associati al mal di
schiena in un primo momento - classe sociale, status emozionale
durante l'infanzia, indice della massa corporea, soddisfazione sul
lavoro - sono risultati predittori incerti in seguito ad analisi
MP
multivariata
ESAMI STRUMENTALI
Negli ultimi anni l’utilizzo di queste metodiche ha
permesso di osservare in alcuni casi la presenza di
“cisti” delle faccette articolari, alle volte complicate da
ematomi capaci di fenomeni compressivi sulla radice o
sulla dura madre. La cisti della faccetta è una cisti
posizionata vicino all’articolazione mostrante una
comunicazione con la cavità articolare conseguente a
fenomeni degenerativi.
MP
MP
MP
TERAPIA
MP
“I fattori psicologici, sociali ed economici
svolgono un ruolo importante nel determinismo
del dolore lombare cronico e dell’invalidità da
esso determinata”
“I fattori psicosociali influenzano la risposta del
paziente al trattamento ed alla riabilitazione”
Waddell 1992, Waddel e Turk 1992
Bibliografia consigliata: “The Back Pain Revolution”
Gordon Waddell, Momento Medico 2000
MP
“Le caratteristiche psicologiche sono i
più importanti fattori di rischio per la
cronicizzazione rispetto ai sintomi e
segni biomedici”
Deyo e Diehl 1998, Burton e Tillotson 1991, Burton et al.
1995, Kellerman et al. 1995, Gatchel et al. 1995
MP
44% 1 settimana
86% 1 mese
92% 1 anno
MP
MP
L’approccio migliore in caso di lombalgia cronica è
la prevenzione, basata su un precoce trattamento
incruento, mirato al tipo di lesione spinale,
evitando il trattamento chirurgico a meno di una
precisa
lesione
anatomica,
documentata
strumentalmente,
in
grado
di
spiegare
la
sintomatologia
Il mal di schiena
Macnab
Injection therapy for subacute and chronic low back pain
An updated Cochrane review
Staal ed al. Spine 2009
Nonsurgical interventional therapy for low back pain
Chou R et al., Spine, Vol. 34, N. 10, 2009
MP
•Bassa prevalenza
singole regioni
•Molto spesso
bilaterale e multipla
Falsi positivi al blocco con anestetici (lidocaina- bupivacaina)
17%-27%
Chronic low back pain of facet (zigapophysial) joint origin: is there a difference
based on involvement of single or multiple spinal regions?
Manchikanti ed al. Pain Physician, 2003
MP
Denervazione con radiofrequenza e radiofrequenza (CRF)
pulsata (PRF) determinante un blocco antalgico della
branca mediale sensitiva del ramo posteriore del nervo
spinale.
•Radiofrequency and pulsed radiofrequency treatment of chronic pain
syndromes: the available evidence
Van Boxem ed al., Evidence-Based Medicine, Pain Practice, 2008
•A randomized, double-blind, prospective study comparing the efficacy of
continuous pulsed radiofrequency in the treatment of lumbar facet
syndrome
Kroll ed al. Journal of clinical anesthesia, 2008
A tre mesi:
VAS: PRF 63,5
CRF 76,2
51,2
51,9
Oswestry: PRF 44,9
CRF 52,0
42,2
41,7
CRF a livello lombare e cervicale migliore evidenza
MP
Exercise Therapy for Low Back Pain: A Systematic
Review Within the Framework of the Cochrane
Collaboration Back Review Group.
Van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, Koes B
Netherlands, Finland, Canada
Spine 2000 Nov 1;25(21):2784-2796
“Exercises therapy was more effective than
usual care by the general practitioner and
just as effective as conventional physiotherapy
for chronic low back pain”
“Exercises may be helpful for patients
with chronic low back pain to increase
return to normal daily activities and work”
MP
MP
y Manipolazione
ALBP
•Nella lombalgia acuta senza segni radicolari è di moderata
efficacia a breve termine nella risoluzione dell’episodio
acuto (Evidenza 1).
•Può costituire una opzione terapeutica per il
miglioramento della sintomatologia dolorosa del singolo
episodio (Raccomandazione A).
• Se ne raccomanda l’esecuzione da parte di personale medico
qualificato
(Raccomandazione D).
• Se ne raccomanda la sospensione se dopo 4 trattamenti non si
osservano benefici
(Raccomandazione A).
È controindicata in caso di sospetta lesione radicolare o ernia del disco
(Raccomandazione C).
MP
Steroidi per via sistemica
CLBP
Non sono stati reperiti studi che valutano l’efficacia degli steroidi per via
sistemica nella lombalgia cronica.
Non se ne raccomanda l’uso (Raccomandazione D).
Infiltrazioni articolari e periarticolari
Non sono stati reperiti studi che valutano l’efficacia delle infiltrazioni
articolari e periarticolari nella lombalgia cronica.
Non se ne raccomanda l’uso (Raccomandazione D).
Infiltrazioni dei Trigger Point e Tender point, dei
legamenti e mesoterapia
Non sono stati reperiti studi che valutano l’efficacia delle infiltrazioni nei
trigger, tender point, nei legamenti e della mesoterapia nella lombalgia
cronica.
MP
Non se ne raccomanda l’uso (Raccomandazione D).
CLBP
Manipolazione
I dati della letteratura scientifica sono
contrastanti relativamente alla efficacia del
trattamento; pertanto non si possono trarre
conclusioni definitive (Evidenza 1).
Può essere indicata nelle riacutizzazioni
(Raccomandazione D).
Deve essere eseguita da personale medico
qualificato (Raccomandazione D).
Deve essere sospesa se dopo 4 trattamenti non si
osservano miglioramenti (Raccomandazione D)
MP
MP
MP
MP
MP
“Appropriate informazioni e consigli possono
ridurre il livello di ansia ed aumentare la
soddisfazione del paziente durante il
trattamento”
Deyo e Diehl 1986, Jones et al. 1988, Roland e
Dixon 1989, AHCPR 1994
MP
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MP
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