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Rivista Italiana di Genetica e Immunologia Pediatrica - Italian Journal of Genetic and Pediatric Immunology
Anno II numero 4 - ottobre 2010 | direttore scientifico: Carmelo Salpietro - direttore responsabile: Giuseppe Micali
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Non era un bambino battuto...
Piera Vicchio, Antonella Talenti, Italia Loddo, Andreea Deak, Sara Manti, Stefania Marvaso, Antonino Costa, Romina Gallizzi
UOC di Genetica ed Immunologia Pediatrica Università di Messina
Caso clinico
Descriviamo il caso di Vincenzo, un bambino di 6 mesi, che ci viene inviato per un
sospetto di lesioni da maltrattamento o d’abuso. Dall’età di 3 mesi infatti il piccolo
presenta manifestazioni ecchimotiche a livello degli arti superiori (gomiti
bilateralmente) e successivamente anche del tronco e addome. Tali lesioni
evolvevano verso la formazione di lesioni nodulari ovalari, biancastre, rilevate sul
piano cutaneo. Gli esami ematochimici di routine hanno evidenziato però la
presenza di valori di aPTT non determinabili, e il successivo dosaggio dei fattori
della coagulazione ha dimostrato un deficit di Fattore VIII che è risultato essere 4%
(v.n. 70-120%). A questo punto la diagnosi di Emofilia A è stata posta e il piccolo
veniva affidato al Centro Emofilia di riferimento.
Discussione
L’emofilia è una patologia ereditaria, X-linked, caratterizzata da una produzione
ridotta o assente di alcuni fattori plasmatici della coagulazione (fattore VIII
nell'emofilia A e fattore IX nell'emofilia B). L’emofilia A colpisce approssimativamente
1 su 5000 maschi. La diagnosi di emofilia A viene fatta per il riscontro di ridotti o
assenti livelli di attività del fattore VIII, e si classifica, sulla base di tali valori in:
severa (<1%) ; moderata (1%-5%) ; lieve (>5%-40%). La prevalenza stimata per
ognuna di queste 3 forme è rispettivamente 43%, 26% e 31%. I tempi di diagnosi
dipendono dalla gravità del difetto. In uno studio francese condotto su popolazione
pediatrica, l’età media della diagnosi è risultata essere di 28.6 mesi, per le forme
moderate e di 5.8 mesi per le forme severe. Le prime in genere vengono
diagnosticate in seguito ad un episodio di sanguinamento, dopo il riscontro di tempi
di tromboplastina parziale attivata (aPTT) prolungati. Tale dato si rileva per valori di
Fattore VIII < 0, 30 IU/ml¯¹. E’ inoltre importante rilevare come i livelli di fattore VIII
siano aumentati in corso di infiammazioni, traumi, sanguinamenti, essendo il fattore
VIII una proteina della fase acuta. La presentazione del difetto emofilico può
avvenire in 4 diverse forme: 1) nei casi familiari di emofilia è possibile eseguire il test
prenatale o, in alternativa, il dosaggio dell’attività del fattore VIII o IX su sangue
fetale; 2) sanguinamento eccessivo dopo interventi chirurgici; 3) nei bambini non
sottoposti a interventi chirurgici nel primo anno di vita, i sanguinamenti spontanei
portano, in genere, a fare diagnosi di emofilia; 4) nei pazienti con emofilia di grado
lieve la diagnosi può essere ritardata fino all’età adulta. Il quadro clinico nei pazienti
con emofilia di grado severo è caratterizzato da ematomi dei tessuti molli, emartri,
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emorragie intracraniche, associate a eventi emorragici minori quali ecchimosi ed
epistassi. Nei quadri moderati le manifestazioni cliniche possono consistere nella
comparsa di emorragie in seguito a traumi o interventi chirurgici. La terapia varia in
base alla severità del quadro clinico. La desmopressina per via endovenosa,
sottocutanea o intranasale viene utilizzata per le forme lievi o moderate o per il
management dei sanguinamenti minori, anche se la sua efficacia sembra essere
maggiore negli adulti rispetto ai pazienti pediatrici. Nei casi più gravi, negli interventi
chirurgici maggiori o dopo traumi maggiori, si utilizza, ormai da anni, il fattore VIII
ricombinante attivato, il cui utilizzo però, nel 3-23% dei casi, viene limitato dalla
comparsa di inibitori del fattore VIII e quindi dalla comparsa di reazioni di tipo
allergico. Esistono dei fattori predisponenti lo sviluppo di inibitori, tra questi l’essere
portatori di larghe delezioni o inversioni del gene che codifica per il fattore VIII. In
una metanalisi condotta su pazienti con emofilia di grado moderato e severo che
avevano sviluppato inibitori l’utilizzo del Rituximab si è dimostrato efficace nei
pazienti con emofilia moderata ma non in quelli con un quadro severo. La
prevenzione della comparsa degli inibitori sarà la sfida terapeutica dei prossimi anni.
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Sommario 10 pagine
Direttore scientifico
Trimestrale di divulgazione scientifica dell'Associazione Pediatrica di Immunologia e Genetica
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009
Carmelo Salpietro - Direttore responsabile
Giuseppe Micali - Segreteria redazione
Basilia Piraino - Piera Vicchio
Direzione-Redazione: UOC Genetica e Immunologia Pediatrica - AOU Policlicnico Messina