Protocollo tecnico-operativo per il servizio di

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U.O. Assistenza Protesica e Continuità di Cura
Dipartimento Cure Primarie
Ottobre 2011
Il presente documento è la versione aggiornata del “Protocollo tecnico-operativo per la
fornitura triennale e manutenzione del servizio di ventilazione polmonare e fornitura di
concentratori di ossigeno (Elenco 3 del D.M. 332/99) – Febbraio 2005”. E' prodotto dal
Dipartimento Cure Primarie in accordo con l'U.O. Approvvigionamenti, definisce le
modalità per la fornitura in comodato d’uso - agli aventi diritto - di ventilatori, C-PAP,
sistemi di assistenza meccanica alla tosse e concentratori di ossigeno di cui alla gara
d'appalto indetta con deliberazione ASL n. 314 del 24.05.10 ed aggiudicata con
deliberazione ASL n. 496 del 31 agosto 2011.
AMBITO DI APPLICAZIONE
Il presente protocollo, di durata triennale, è operativo a decorrere dal 1 ottobre 2011
fino al 30 settembre 2014 ovvero fino ad assegnazione di nuovo appalto, a seguito
dell’aggiudicazione della gara per la fornitura a domicilio di ventilatori e di concentratori
di ossigeno (Elenco 3 del D.M. 332/99), nonché dei sistemi di assistenza meccanica
alla tosse (extra-nomenclatore), con relativo servizio di assistenza-manutenzione in full
service.
Il servizio è garantito dalle Ditte nell'ambito dell'intero territorio nazionale.
RESPONSABILITÀ
Il Direttore di Distretto è responsabile della corretta applicazione del presente
protocollo.
L'U.O. Assistenza Protesica e Continuità di Cura del Dipartimento Cure Primarie è
referente per gli aspetti sanitari e amministrativi connessi all’applicazione del presente
protocollo.
I rapporti con le Ditte aggiudicatarie, per quanto attiene eventuali contenziosi per
l’inosservanza del capitolato tecnico di gara, sono curati dall'U.O. Approvvigionamenti.
LINEE GUIDA PER LA VENTILOTERAPIA MECCANICA DOMICILIARE
Il protocollo non prende in considerazione elementi clinici in quanto fa direttamente
riferimento alle “Linee guida per la ventiloterapia meccanica domiciliare” (Decreto
Regionale n. 5358 del 12.3.2001) che analizzano in modo esaustivo le seguenti
tematiche:
− Indicazioni alla Ventilazione Meccanica Domiciliare
− Modalità di Applicazione della Ventilazione Meccanica Domiciliare
− Tecniche e Modalità di Ventilazione
− Ventilazione domiciliare nel bambino
− Il trattamento delle Apnee Ostruttive del Sonno
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−
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−
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−
Proposta di progetto per assistenza domiciliare respiratoria
Modulo di consenso informato per ventiloterapia non invasiva domiciliare
Modulo di consenso informato per ventiloterapia invasiva domiciliare
Scheda informativa su vantaggi e limiti della ventiloterapia domiciliare non
invasiva
Scheda informativa su vantaggi e limiti della ventiloterapia domiciliare invasiva
Scheda informativa su vantaggi e svantaggi delle interfacce non invasive
(nasale, facciale, altre interfacce)
Scheda informativa su effetti collaterali della ventiloterapia domiciliare
Elenco dei documenti allegati alla dimissione a domicilio
Scheda di controllo periodico domiciliare.
PROCEDURA OPERATIVA PER LA FORNITURA
Il capitolato di gara è suddiviso in 17 lotti (lotti 1-16 e lotto 5extra) definiti in base alle
tipologie clinico-assistenziali – allegato A, per ciascuno dei quali risulta aggiudicataria
una sola Ditta.
Secondo quanto previsto dal capitolato di gara, per ciascun lotto è definita la
graduatoria delle Ditte non vincitrici, alla quale il Medico prescrittore può attingere in
casi eccezionali e motivati.
MODALITÀ DI FORNITURA DEI PRESIDI PER I NUOVI ASSISTITI
A partire dal 1 ottobre 2011 il servizio di ventilazione polmonare territoriale si configura
come un servizio di noleggio “full service” per tutti gli assistiti - sia nuovi che già in
carico - che rientrano in una delle 14 tipologie clinico-assistenziali definite (lotti 1-10,
lotto 5extra e lotti 14 e 15).
Le caratteristiche del servizio sono illustrate da disciplinare, capitolato speciale e
capitolato tecnico (allegato B) di cui all’Allegato D della deliberazione ASL n. 314 del
24.05.10.
Per ciascun lotto sono definiti: costo giornaliero, elenco dei modelli di presidi fornibili,
materiale di consumo garantito, tempi e modalità di consegna, interventi di
manutenzione ordinaria e straordinaria, eventuale necessità di secondo ventilatore e/o
di gruppo di continuità.
Il Medico prescrittore (specialista pneumologo, anestesista, pediatra):
• raccoglie il consenso informato mediante l’apposito modulo (allegati 2 o 3 delle
Linee Guida per la VMD);
• provvede, nel caso di soggetto ricoverato, a segnalare tempestivamente la
dimissione all'UCAM distrettuale con anticipo di almeno 3 giorni lavorativi;
• redige il “Modulo per la compilazione del Registro Regionale” (allegato 1 alle Linee
Guida per la VMD);
• compila la scheda “Assistenza Respiratoria Domiciliare” (allegato 4 alle Linee
Guida per la VMD) con le modalità di erogazione del servizio di ventilazione
polmonare;
• compila il Modello O3, in modo da identificare univocamente il presidio, fra quelli
previsti dal prospetto di aggiudicazione (allegato C) - specificando il codice
dell’apparecchiatura di aggiudicazione, la tipologia clinico-assistenziale/lotto ed il
modello dell’apparecchiatura - ed evidenzia la data entro la quale dovranno essere
rivalutate la situazione clinica e le necessità assistenziali (per i nuovi casi
rivalutazione a breve entro 2/3 mesi, poi almeno una volta all’anno).
In caso di prescrizione di concentratore d’ossigeno (tipologia clinico-assistenziale 16)
la prescrizione su Modello O3 va accompagnata dalla Scheda Registro regionale
ipossiemici (allegato 5).
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In caso di presidi extra-Nomenclatore di cui alle tipologie clinico-assistenziali 11, 12 e
13, non va utilizzato il Modello O3 ma la fornitura va proposta all’interno di relazione
specialistica che riporta le motivazioni cliniche, l’indispensabilità, l’insostituibilità, la
durata prevista del trattamento, ai fini della valutazione da parte della Commissione
Forniture Straordinarie.
Copia della documentazione sopra citata va anticipata, via fax, al Distretto ASL
competente e da questo conservata nel fascicolo personale dell’assistito.
A parità di prestazioni tecniche e nella assoluta salvaguardia del benessere dell’utente,
i Medici specialisti prescrittori sono invitati a indirizzare la scelta verso i presidi
economicamente più vantaggiosi.
Per casi assolutamente eccezionali e debitamente documentati, il Medico prescrittore
ha facoltà, tramite relazione clinica da allegare al modello O3, di attingere alla
graduatoria delle Ditte non aggiudicatarie del lotto, allo scopo di soddisfare particolari
esigenze terapeutiche del paziente.
Raccordo con i Medici Prescrittori
Il Dipartimento Cure Primarie si impegna ad informare i Medici prescrittori, tramite le
rispettive Direzioni Sanitarie, circa le modalità di attivazione, le necessità di
monitoraggio e le caratteristiche del servizio di ventilazione polmonare, gli strumenti di
lavoro, i riferimenti ASL (distrettuali e centrali) e delle Ditte appaltate.
Eventuali prescrizioni anomale/non conformi redatte dal Medico prescrittore vanno
ricondotte, ove possibile, a uno dei lotti aggiudicati, in accordo tra prescrittore e
Distretto.
Il medico di distretto, in collaborazione con l’UCAM:
• raccoglie le necessarie informazioni clinico assistenziali entro 24 ore dalla
segnalazione;
• verifica la disponibilità del supporto familiare e/o socio assistenziale necessario,
con l’eventuale coinvolgimento dell’assistente sociale del Comune/Ambito di
residenza;
• formula il piano di cura con il medico curante (MMG-PLS);
• provvede ad una tempestiva attivazione dei supporti sanitari e sociali richiesti dal
caso, compresa la fornitura di protesi, ausili, presidi medico-chirurgici, oltre a quelli
già previsti per la ventilazione polmonare, assicurando altresì tutta l’assistenza
necessaria all’eventuale avvio delle pratiche per il riconoscimento dello stato di
invalidità civile;
• verifica l’adeguatezza dei supporti previsti al domicilio;
e in collaborazione con l'Ufficio Protesica distrettuale:
• verifica e completa il percorso con la presa in carico dell'assistito;
• trasmette l'ordine alla Ditta tramite invio, per fax, della scheda di attivazione del
servizio di ventilazione polmonare (allegato D - producibile direttamente dal
software ASL per la ventilazione polmonare);
• archivia la documentazione ricevuta dal Medico prescrittore nel fascicolo utente;
• informa l'assistito che il servizio è assicurato dall’ASL tramite la ditta aggiudicataria
e che verrà contattato direttamente da incaricati della Ditta per ricevere la fornitura
prescritta
• comunica alla Ditta fornitrice la cessazione del servizio per il singolo assistito
(allegato E - producibile direttamente dal software ASL per la ventilazione
polmonare).
Il medico di distretto, in caso di prescrizione di presidi extra-Nomenclatore di cui alle
tipologie clinico-assistenziali 11, 12 e 13, cura l’istruttoria ai fini della valutazione da
parte della Commissione Forniture Straordinarie secondo specifico protocollo.
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La Ditta aggiudicataria, secondo i tempi e le modalità previste nelle diverse tipologie
clinico-assistenziali, attiva il servizio al domicilio dell’assistito.
Rapporti con le Società gestori delle reti elettriche (ENEL / A2A)
Con riferimento alla nota del 12 Settembre 2001, prot. n. 4980, al momento
dell'attivazione del servizio, previa informativa e acquisizione del nulla-osta al
trattamento dei dati personali (allegato F), ciascun Distretto provvede a comunicare
alla Società gestore della rete elettrica il nominativo dell'assistito per il quale garantire
la tutela di fornitura elettrica (allegato G - producibile direttamente dal software ASL per
la ventilazione polmonare).
Con periodicità trimestrale (marzo-giugno-settembre-dicembre) il Dipartimento Cure
Primarie, tramite l’U.O. Percorsi Sanitari e Innovazioni Tecnologiche, provvede a
trasmettere alle Società gestori delle reti elettriche l’elenco aggiornato degli assistiti
tutelati.
Rendicontazione forniture e interventi di manutenzione, fatturazione e
liquidazione del servizio
Entro 10 giorni dalla consegna, la Ditta attesta l’avvenuta fornitura al Distretto di
residenza dell’assistito, mediante invio di copia (anche per fax) della dichiarazione di
consegna delle apparecchiature (allegato H) correttamente compilata e sottoscritta
dall’assistito o suo delegato.
Entro il giorno 10 del mese successivo a quello di riferimento la Ditta emette, in base al
servizio fornito nel mese precedente agli assistiti, fatturazione mensile per ciascun
Distretto. La fatturazione va effettuata con riferimento a:
• gli importi giornalieri di aggiudicazione di cui alla deliberazione D.G. ASL di
Brescia n. 496 del 31.08.11;
• le definizioni di data di inizio del servizio (decorre, successivamente all’ordine, dal
giorno di consegna/collaudo della strumentazione a domicilio del paziente) e data
di cessazione del servizio (decorre dalla data di comunicazione, da parte del
Distretto, della sospensione della terapia ovvero, in caso di premorienza del
paziente, dalla data del decesso; la data di chiusura è esclusa dal conteggio delle
giornate di noleggio) di cui alla deliberazione D.G. ASL n. 314 del 24.05.10.
Alla fattura, recapitata alla sede legale dell’Azienda, sono allegati, in originale, le
connesse dichiarazioni di consegna delle apparecchiature (allegato H), correttamente
compilate e sottoscritte dall’assistito o suo delegato.
Il Distretto verificata la corrispondenza tra report riepilogativo mensile producibile dal
software VMD e importo fatturato, ne dispone la liquidazione entro il 60° giorno dalla
data del protocollo ASL della fattura.
Il pagamento è assicurato dal Servizio Risorse Economico Finanziarie entro 90 giorni
dalla data di ricezione fattura.
Rendicontazione interventi e segnalazione situazioni anomale/critiche
A cadenza mensile la Ditta recapita al Distretto ASL competente, per gli opportuni
controlli, copia della documentazione inerente ciascun intervento di manutenzione
ordinaria o straordinaria e/o di consegna/ritiro apparecchiature o accessori.
Per tutti i ventilatori, compresi C-PAP e Auto C-PAP, la documentazione di intervento
deve contenere l’indicazione delle ore effettive di utilizzo dell’apparecchiatura.
Nel caso in cui, in corso di intervento, evidenzi situazioni anomale e/o critiche (es.:
inidoneità dei locali; impianto elettrico non a norma; anomalo utilizzo delle
apparecchiature o degli accessori), la Ditta è tenuta a segnalare tempestivamente - per
fax - la situazione al Distretto ASL competente, mediante anticipazione del documento
di intervento.
NOLEGGIO PREESISTENTE
Secondo quanto al Capitolato Speciale di gara, le Ditte aggiudicatarie devono
estendere le quotazioni presentate per il/i lotto/lotti alle stesse assegnati, anche ai loro
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contratti già in essere, qualora tali quotazioni risultino maggiormente convenienti per
l'ASL rispetto a quelle in vigore.
REFERENTI DELLA PROCEDURA
Il Dipartimento Cure Primarie, anche tramite la collaborazione di altre articolazioni
aziendali, cura l'adeguamento del software VMD, il monitoraggio del servizio di
ventilazione polmonare e dei relativi costi.
Sono referenti della procedura per l’U.O. Assistenza Protesica e Continuità di Cura (email: [email protected]):
Referenti sanitari: Dr. Tarcisio Marinoni (tel. 030/383.9252)
Infermiera Stefania Beruffi (tel. 030/383.9222)
Referente amministrativo: Sig.ra Lucia Ongaro (tel. 030/383.9252)
Referente informatico è il sig. Alfredo D’Alessandro (int. 5140).
Si raccomanda la puntuale osservanza del presente protocollo e si rappresenta che
eventuali richieste di fornitura non espressamente previste dal presente protocollo,
devono essere preventivamente concordate con l'U.O. Assistenza Protesica e
Continuità di Cura del Dipartimento Cure Primarie.
ALLEGATI
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
1)
2)
3)
4)
5)
Schede tecniche con le tipologie clinico-assistenziali
Disciplinare, capitolato speciale e capitolato tecnico di gara
Prospetto di aggiudicazione (soggetto ad aggiornamento periodico)
Scheda di attivazione del servizio di ventilazione polmonare
Scheda di cessazione del servizio di ventilazione polmonare
Nulla-osta al trattamento dei dati personali
Comunicazione nominativo utente da tutelare a Società gestore della rete elettrica
Dichiarazione di avvenuta consegna dell’apparecchiatura
Prospetto riferimenti Distretti e Ditte (soggetto ad aggiornamento periodico)
Modulo per la compilazione del Registro Regionale
Modulo di consenso informato per ventiloterapia invasiva domiciliare
Modulo di consenso informato per ventiloterapia non invasiva domiciliare
Scheda Assistenza respiratoria domiciliare
Scheda Registro regionale ipossiemici
55
ALLEGATO A
Tipologia clinico-assistenziale
1
VENTILAZIONE NON INVASIVA
da assistere con BI-LEVEL con sola ventilazione spontanea
autonomia respiratoria di almeno 16 ore
Modalità di consegna
Entro 48 ore dalla richiesta
Manutenzione ordinaria
Almeno 2 volte all’anno con rilascio del “rapporto di intervento” che attesti
l’idoneità dell’apparecchiatura.
Manutenzione straordinaria
Da effettuare entro 36 ore per motivi non urgenti e entro 6 ore per motivi di
urgenza.
Materiale di consumo
- Mascherine non disposable: 2/anno
- Circuito-tubi: 2 /anno
- Cuffie con reggimaschera mentoniera: 2/anno
- Filtri aria: 2/anno se spugnosi oppure 12/anno
- Meccanismo anti-rebreathing (quando necessario): 2/anno
- Filtri antibatterici 12/anno
N.B. il materiale di consumo usurato/danneggiato deve essere comunque
sostituito entro 36 ore.
Strumentazione accessoria
Non necessaria:
- secondo ventilatore
- gruppo di continuità
- ambu
- aspiratore
Necessaria, su richiesta del prescrittore, secondo indicazioni:
-
Numero nuovi pazienti
prevedibili anno
1 sistema umidificatore a caldo
6 camere di umidificazione/anno
2 circuiti/anno con raccogli condensa per umidificatore
raccorderia per ossigeno
Circa 2
1
ALLEGATO A
2
da assistere con BI-LEVEL con ventilazione spontanea e
spontanea/controllata a frequenza o a volume garantito
urgenza.
Non necessaria:
- ambu
- aspiratore
- 1 sistema umidificatore a caldo
- 6 camere di umidificazione/anno
- 2 circuiti /anno con raccogli condensa per umidificatore
- raccorderia per ossigeno
prevedibili anno
Circa 64
2
ALLEGATO A
3
da assistere con ventilatore pressometrico ad unico livello di pressione
l’idoneità dell’apparecchiatura
urgenza.
Non necessaria:
- ambu
- aspiratore
- 2 circuiti/anno con raccogli condensa per umidificatore
prevedibili anno
Circa 4
3
ALLEGATO A
4
da assistere con ventilatore volumetrico
urgenza.
Non necessaria:
- ambu
- aspiratore
prevedibili anno
Circa 2
4
ALLEGATO A
Tipologia clinico-assistenziale VENTILAZIONE NON INVASIVA
da assistere con ventilatore ad alte prestazioni
5
da riservare alle situazioni non gestibili con le altre modalità non invasive.
urgenza.
Non necessaria:
- gruppo di continuità (se richiesto dal prescrittore)
- ambu
- aspiratore
prevedibili anno
Circa 5
5
ALLEGATO A
Tipologia clinico-assistenziale VENTILAZIONE NON INVASIVA
(per pazienti non tracheostomizzati che necessitano di doppio ventilatore non
5 extra
invasivo con batteria interna in grado di sostituire il primo ad ogni necessità)
Da riservare a pazienti con indicazione accertata (da centro referente
prescrittore) alla ventilazione meccanica invasiva (tracheotomia) che
rifiutino tale procedura e che necessitino di secondo ventilatore non
invasivo causa ipotetico malfunzionamento della macchina in uso che
deve essere considerata ormai un device salvavita.
La prescrizione deve essere accompagnata da dettagliata relazione
attestante:
• che il paziente si trova in condizioni di stabilità (non in fase di
riacutizzazione)
• che il paziente utilizza la VMN per più di 16 ore die da almeno 30 gg
consecutivi
• che i tentativi di ridurre le ore di ventilazione hanno portato ad un
peggioramento del quadro clinico (dispnea) ed emogasanalitico
• l’impossibilità di mantenere adeguato lo scambio dei gas durante la notte
• il danno funzionale severo (spirometrico e di capacità a generare tosse)
oltre alle eventuali condizioni seguenti:
• storia di ricoveri per riacutizzazione
• storia di ricoveri in terapia intensiva
• età pediatrica
• residenza disagiata difficilmente raggiungibile da guardia medica e/o 118
• diagnosi con assenti prospettive prognostiche (es.: SLA)
• se prevale la componente bulbare come nella SLA (PCF < 160 L/min)
• turbe della deglutizione
• frequente ingombro catarrale non rispondente alle tecniche riabilitative
l’idoneità dell’apparecchiatura
urgenza.
- Filtri antibatterici: 12/anno
- ambu
- aspiratore
- gruppo di continuità (se richiesto dal prescrittore)
prevedibili anno
Circa 10
6
ALLEGATO A
Tipologia clinico-assistenziale VENTILAZIONE INVASIVA
con necessità di ventilatore pressometrico ad unico livello di pressione /
6
Bi-level con sola ventilazione spontanea / Bi-level con ventilazione
spontanea e spontanea-controllata
a frequenza o a volume garantito
dipendente <16 ore / die
urgenza.
- Kit circuiti tubi completi di valvola espiratoria e bicchieri
raccoglicondensa: 12/anno
- Umidificatori: 12 camere/anno o 180 umidificatori passivi/anno
- Filtri aria interni spugnosi: 2/anno
- Cateteri Mount: 100/anno
- Cannule tracheali (secondo prescrizione medica): minimo 4/anno
- Eventuale valvola fonatoria secondo prescrizione medica: fino a 1/anno
- Sondini monouso (secondo prescrizione medica): 60-240/mese
- Metalline: 1/die
- Nastrini ferma-cannula: 36/anno
sostituito entro 24 ore
Non necessaria:
Necessari:
- Ambu
- Aspiratore
prevedibili anno
Circa 1
7
ALLEGATO A
7
VENTILAZIONE INVASIVA
con necessità di ventilatore pressometrico ad unico livello di pressione /
Bi-level con sola ventilazione spontanea / Bi-level con ventilazione
spontanea e spontanea-controllata
a frequenza o a volume garantito
dipendente >=16 ore / die
urgenza.
- Sondini monouso (secondo prescrizione medica): max 60-240/mese
- Metalline: 1/die
Necessari:
- Ambu
- Aspiratore
- Gruppo di continuità (se richiesto dal prescrittore)
prevedibili anno
Circa 3
8
ALLEGATO A
8
con necessità di ventilatore volumetrico
dipendente <16 ore / die
urgenza.
- Sondini monouso (secondo prescrizionemedica): max 60-240/mese
- Metalline: 1/die
Non necessaria:
Necessari:
- Ambu
- Aspiratore
prevedibili anno
Circa 1
9
ALLEGATO A
9
con necessità di ventilatore volumetrico
urgenza.
- Metalline: 1/die
Necessari:
- Ambu
- Aspiratore
prevedibili anno
Circa 17
10
ALLEGATO A
10
con necessità di ventilatore ad alte prestazioni
urgenza.
- Metalline: 1/die
Necessari:
- Ambu
- Aspiratore
prevedibili anno
Circa 2
11
ALLEGATO A
Sistema meccanico di “insufflazione / essufflazione”
11
Almeno 1 volta all’anno con rilascio del “rapporto di intervento” che attesti
urgenza.

necessaria:
interfaccia oro-nasale o boccaglio
necessaria, su richiesta del prescrittore, secondo indicazioni:
misuratore di picco di flusso espiratorio (da usare sotto tosse: PCF)
pallone ambu + boccaglio o mascherina nasale o facciale per le manovre di
air stacking
12
circuito: 1 ogni 6 mesi o ad ogni nuova prescrizione
filtri: 1 ogni mese
boccaglio o maschere o catheter mounth: 1 ogni 6 mesi o ad ogni nuova
prescrizione
Ventilazione a percussione intrapolmonare /
vibrazione toracica
urgenza.

necessaria:
pallone ambu + boccaglio o mascherina nasale o facciale per le manovre
di air stacking
circuito: 1 ogni 6 mesi o ad ogni nuova prescrizione
filtri: 1 ogni mese
boccaglio o maschere o catheter mounth: 1 ogni 6 mesi o ad ogni nuova
prescrizione
12
ALLEGATO A
Oscillatore HFCWO
13
urgenza.

necessaria:
pallone ambu + boccaglio o mascherina nasale o facciale per le manovre
di air stacking
giubbotto “monopaziente” di esercizio, n. 1 ad ogni nuova prescrizione
13
ALLEGATO A
C-PAP
14
urgenza.
-
n. 2 maschere riutilizzabili/anno
n. 2 circuiti /anno
n. 6 filtri antipolvere/anno
n. 6 camere di umidificazione/anno (ove richiesto umidificatore)
n. 2 valvole espiratorie/anno (se la fornitura prevede maschere senza foro)
n. 2 cuffie reggimaschera/anno
n. 12 filtri antibatterici/anno
AUTO C-PAP
15
urgenza.
-
n. 2 maschere riutilizzabili/anno
n. 2 circuiti /anno
n. 6 filtri antipolvere/anno
n. 6 camere di umidificazione/anno (ove richiesto umidificatore)
n. 2 valvole espiratorie/anno (se la fornitura prevede maschere senza foro)
n. 2 cuffie reggimaschera/anno
n. 12 filtri antibatterici/anno
CONCENTRATORI di OSSIGENO
16
urgenza.
-
n. 12 raccordi per ossigeno
14
PROSPETTO MACCHINE - Aggiornamento al 06.04.2012
lotto
1
2
3
TIPOLOGIA
VENTILAZIONE NON
INVASIVA
da assistere con BILEVEL con sola
ventilazione spontanea
(autonomia respiratoria
di almeno 16 ore)
codice
modello
ditta
03.03.15.01.05.01
€ 1,33 BIPAP AUTO BI-FLEX CON MEMORIA INTERNA/ESTERNA CON SUPPORTO SECURE DIGITAL SD
MEDIGAS
03.03.15.01.05.02
€ 1,33 BIPAP AUTO M SERIES
MEDIGAS
03.03.15.01.05.04
€ 1,33 SLEEPCUBE BILEVEL S DV55
MEDIGAS
03.03.15.01.05.05
€ 1,33 SISTEMA BILEVEL SPONTANEA HOFFRICHTER MOD. VECTOR ET BILEVEL S
MEDIGAS
03.03.15.01.04.01
€ 2,00 BIPAP AUTO M SERIES BI-FLEX
MEDICAIR
03.03.15.01.04.03
€ 2,00 ISLEEP 22 BREAS MEDICAL
MEDICAIR
03.03.15.01.04.04
MEDICAIR
03.03.15.01.10.02
€ 2,09 GOODKNIGHT GK 425 ST
LINDE
03.03.15.01.10.03
€ 2,09 MONNAL T20
LINDE
03.03.15.01.10.04
€ 2,09 SANDMAN DUO CON UMIDIFICATORE INTEGRATO
LINDE
03.03.15.01.02.02
€ 4,50 NEW BIPAP AUTO BI-FLEX SYSTEM ONE
SAPIOLIFE
03.03.15.01.02.04
€ 4,50 DEVILBISS BILEVEL S DV55SE SUNRISE MEDICAL
SAPIOLIFE
03.03.15.01.02.06
€ 4,50 BIPAP AUTO SV ADVANCED WITH SMARTCARD
SAPIOLIFE
03.03.15.01.01.01
€ 5,80 BIPAP HARMONY
VIVISOL
03.03.15.01.01.03
€ 5,80 SOMNOVENT S
VIVISOL
03.03.15.01.01.04
€ 5,80 BIPAP SINCRONY AVAPS
VIVISOL
03.03.15.01.01.05
€ 5,80 VPAP IV S
VIVISOL
03.03.15.01.03.01
€ 6,00 BIPAP AUTO M SERIES BI-FLEX
VITALAIRE
03.03.15.01.03.03
€ 6,00 VENTILATORE PRESSOMETRICO BILEVEL SANDMAN DUO
VITALAIRE
03.03.15.02.05.02
MEDIGAS
03.03.15.02.05.03
€ 2,17 BIPAP NEW SYNCHRONY AVAPS
MEDIGAS
03.03.15.02.05.04
€ 2,17 CPAP SLEEPCUBE BILEVEL ST DV56
MEDIGAS
03.03.15.02.05.05
€ 2,17 SISTEMA RESPIRATORIO BI-LEVEL HOFFRICHTER MOD. TREND 500
MEDIGAS
03.03.15.02.05.06
€ 2,17 SISTEMA BILEVEL SPONTANEA HOFFRICHTER MOD. VECTOR ET BILEVEL ST20
MEDIGAS
03.03.15.02.05.08
€ 2,17 AUTO SV ADVANCED SYSTEM ONE
MEDIGAS
03.03.15.02.10.02
€ 3,16 BIPAP AUTO SV ADVANCED
LINDE
03.03.15.02.10.03
€ 3,16 BIPAP PV AVAPS
LINDE
03.03.15.02.10.05
€ 3,16 GOODKNIGHT GK 425 ST
LINDE
03.03.15.02.10.06
LINDE
03.03.15.02.10.07
€ 3,16 MONNAL T30
LINDE
03.03.15.02.10.08
€ 3,16 MULTILEVEL NIGHT & DAY ST 30
LINDE
03.03.15.02.10.09
€ 3,16 SANDMAN DUO ST CON UMIDIFICATORE INTEGRATO
LINDE
€ 3,16 BIPAP SYNCHRONY
LINDE
VENTILAZIONE NON 03.03.15.02.10.10
INVASIVA
03.03.15.02.03.03
da assistere con BI03.03.15.02.03.04
LEVEL con ventilazione
03.03.15.02.03.05
spontanea e
spontanea/controllata a 03.03.15.02.03.06
frequenza o a volume 03.03.15.02.03.07
garantito
03.03.15.02.04.01
03.03.15.02.04.02
di almeno 16 ore)
VENTILAZIONE NON
INVASIVA
da assistere con
ventilatore
pressometrico ad unico
livello di pressione
di almeno 16 ore)
costo
Allegato C
€ 3,50 BIPAP HARMONY II
VITALAIRE
€ 3,50 BIPAP AUTO SV ADVANCED WITH SMARTCARD
VITALAIRE
€ 3,50 VENTILATORE PRESSOMETRICO BILEVEL SANDMAN DUO ST
VITALAIRE
VITALAIRE
€ 3,50 VENTILATORE POLMONARE BILEVEL ST MODELLO VITALVENT AV
VITALAIRE
MEDICAIR
MEDICAIR
03.03.15.02.04.04
€ 5,70 VIVO 30 BREAS MEDICAL
MEDICAIR
03.03.15.02.04.05
MEDICAIR
03.03.15.02.01.01
€ 5,95 AUTOSET CS 2
VIVISOL
03.03.15.02.01.03
VIVISOL
03.03.15.02.01.05
€ 5,95 SOMNOVENT ST
VIVISOL
03.03.15.02.01.06
€ 5,95 BIPAP SINCRONY AVAPS
VIVISOL
03.03.15.02.01.07
€ 5,95 VPAP III QUICK NAV
VIVISOL
03.03.15.02.01.08
€ 5,95 VPAP IV ST
VIVISOL
03.03.15.02.01.09
€ 5,95 PRESSOMETRICO E BILEVEL STELLAR 150
VIVISOL
03.03.15.02.02.02
€ 4,00 BIPAP NEW SYNCHRONY AVAPS INT. RESPIRONICS
SAPIOLIFE
03.03.15.02.02.03
€ 4,00 NEW BIPAP HARMONY S/T INT. RESPIRONICS
SAPIOLIFE
03.03.15.02.02.04
€ 4,00 SMART AIR ST AIROX
SAPIOLIFE
03.03.15.02.02.06
€ 4,00 VENTIMOTION 2 WEINMANN
SAPIOLIFE
03.03.15.03.05.01
€ 6,33 VENTILATORE POLMONARE VOLUMETRICO/ PRESSOMETRICO MOD. CARAT I
MEDIGAS
03.03.15.03.05.02
€ 6,33 VENTILATORE POLMONARE VOLUMETRICO/ PRESSOMETRICO MOD. CARAT II
MEDIGAS
03.03.15.03.05.04
€ 6,33 VENTILATORE VOLUMETRICO /PRESSOMETRICO MOD. I-VENT 101 EXPERT
MEDIGAS
03.03.15.03.05.05
€ 6,33 VENTILATORE VOLUMETRICO /PRESSOMETRICO MOD. I-VENT 101 PERFORMANCE
MEDIGAS
03.03.15.03.05.06
€ 6,33 VENTILATORE HOFFRICHTER MOD. TRENDVENT
MEDIGAS
03.03.15.03.04.02
€ 8,20 TRILOGY 100 RESPIRONICS
MEDICAIR
03.03.15.03.03.01
€ 13,50 VENTILATORE PRESSOVOLUMETRICO ATHENA
VITALAIRE
03.03.15.03.03.02
€ 13,50 VENTILATORE POLMONARE AD ALTE PRESTAZIONI MONNAL T50
VITALAIRE
03.03.15.03.03.03
VITALAIRE
03.03.15.03.10.02
€ 12,90 LINDE GARBIN
LINDE
03.03.15.03.10.03
€ 12,90 LINDE MOTUS PLUS
LINDE
03.03.15.03.10.04
€ 12,90 LINDE MOTUS
LINDE
03.03.15.03.02.02
€ 12,50 SMART PLUS AIROX
SAPIOLIFE
03.03.15.03.02.04
€ 12,50 VENTILOGIC PLUS WEINMANN
SAPIOLIFE
03.03.15.03.02.05
€ 12,50 PURITAN BENNETT 520 COVIDIEN
SAPIOLIFE
03.03.15.03.01.01
€ 13,60 ELISEE 150
VIVISOL
03.03.15.03.01.03
€ 13,60 IDEA VS INTEGRA
VIVISOL
03.03.15.03.01.04
€ 13,60 IDEA VS ULTRA
VIVISOL
03.03.15.03.01.05
€ 13,60 VS III
VIVISOL
03.03.15.03.01.06
€ 13,60 PRESSOMETRICO E BILEVEL STELLAR 150
VIVISOL
Pagina 1 di 6
lotto
TIPOLOGIA
codice
03.03.15.04.06.01
4
5
5
e
x
t
r
a
VENTILAZIONE NON
INVASIVA
da assistere con
ventilatore volumetrico
di almeno 16 ore)
VENTILAZIONE NON
INVASIVA
da assistere con
ventilatore ad alte
prestazioni
(da riservare alle
situazioni non gestibili
con le altre modalità
non invasive)
VENTILAZIONE NON
INVASIVA
Pazienti non
tracheostomizzati con
ventilatore di riserva ed
eventuale gruppo di
continuità
costo
modello
€ 5,55 POLAR 1 HACKERMAN & BILD
Allegato C
ditta
SICO
03.03.15.04.04.02
€ 10,40 LTV 1000 PULMONETIC SYSTEMS
MEDICAIR
03.03.15.04.04.03
MEDICAIR
03.03.15.04.04.04
MEDICAIR
03.03.15.04.04.05
MEDICAIR
03.03.15.04.05.01
MEDIGAS
03.03.15.04.05.02
MEDIGAS
03.03.15.04.05.03
MEDIGAS
03.03.15.04.05.04
MEDIGAS
03.03.15.04.10.01
LINDE
03.03.15.04.10.02
LINDE
03.03.15.04.10.03
LINDE
03.03.15.04.03.01
VITALAIRE
03.03.15.04.03.02
VITALAIRE
03.03.15.04.03.03
VITALAIRE
03.03.15.04.01.01
€ 18,10 ELISEE 150
VIVISOL
03.03.15.04.01.03
€ 18,10 IDEA VS ULTRA
VIVISOL
03.03.15.04.01.04
€ 18,10 VS III
VIVISOL
03.03.15.04.02.02
€ 20,00 LEGENDAIR AIROX
SAPIOLIFE
03.03.15.04.02.03
SAPIOLIFE
03.03.15.04.02.05
€ 20,00 VENTILOGIC LS WEINMANN
SAPIOLIFE
03.03.15.05.03.01
VITALAIRE
03.03.15.05.03.02
VITALAIRE
03.03.15.05.03.03
VITALAIRE
03.03.15.05.05.01
MEDIGAS
03.03.15.05.05.02
MEDIGAS
03.03.15.05.04.01
MEDICAIR
03.03.15.05.04.02
MEDICAIR
03.03.15.05.04.04
MEDICAIR
03.03.15.05.04.05
MEDICAIR
03.03.15.05.01.01
€ 27,90 AUTOSET CS 2
VIVISOL
03.03.15.05.01.02
€ 27,90 ELISEE 150
VIVISOL
03.03.15.05.01.04
€ 27,90 RTX RESPIRATOR
VIVISOL
03.03.15.05.01.05
€ 27,90 SOMNOVENT CR
VIVISOL
03.03.15.05.01.06
€ 27,90 VS III
VIVISOL
03.03.15.05.10.01
LINDE
03.03.15.05.10.03
LINDE
03.03.15.05.10.04
€ 29,00 NEWPORT HT70
LINDE
03.03.15.05.10.06
€ 29,00 VELA PLUS
LINDE
03.03.15.05.02.01
€ 30,00 SUPPORTAIR AIROX
SAPIOLIFE
03.03.15.55.03.01
VITALAIRE
03.03.15.55.03.02
VITALAIRE
03.03.15.55.03.03
VITALAIRE
03.03.15.55.05.01
MEDIGAS
03.03.15.55.05.02
MEDIGAS
03.03.15.55.04.01
MEDICAIR
03.03.15.55.04.02
MEDICAIR
03.03.15.55.02.01
SAPIOLIFE
03.03.15.55.02.02
SAPIOLIFE
03.03.15.55.02.03
SAPIOLIFE
03.03.15.55.02.04
SAPIOLIFE
03.03.15.55.02.05
SAPIOLIFE
03.03.15.55.10.01
LINDE
03.03.15.55.10.02
LINDE
03.03.15.55.01.01
€ 30,70 ELISEE 150
VIVISOL
03.03.15.55.01.02
€ 30,70 VS III
VIVISOL
Pagina 2 di 6
lotto
6
7
8
TIPOLOGIA
VENTILAZIONE
INVASIVA
con necessità di
ventilatore
livello di pressione / Bilevel con sola
/ Bi-level con
e spontanea-controllata
a frequenza o a volume
garantito
(dipendente <16 ore /
die)
VENTILAZIONE
INVASIVA
con necessità di
ventilatore
livello di pressione / Bilevel con sola
/ Bi-level con
e spontanea-controllata
a frequenza o a volume
garantito
(dipendente >=16 ore /
die)
VENTILAZIONE
INVASIVA
con necessità di
(dipendente <16 ore /
die)
codice
costo
modello
Allegato C
ditta
03.03.15.06.03.01
VITALAIRE
03.03.15.06.03.02
VITALAIRE
03.03.15.06.03.03
VITALAIRE
03.03.15.06.04.02
MEDICAIR
03.03.15.06.04.03
MEDICAIR
03.03.15.06.10.02
LINDE
03.03.15.06.10.03
LINDE
03.03.15.06.10.04
LINDE
03.03.15.06.10.05
LINDE
03.03.15.06.10.06
LINDE
03.03.15.06.05.01
MEDIGAS
03.03.15.06.05.02
MEDIGAS
03.03.15.06.05.03
MEDIGAS
03.03.15.06.05.04
MEDIGAS
03.03.15.06.02.02
€ 22,00 SMART AIR PLUS AIROX
SAPIOLIFE
03.03.15.06.02.04
SAPIOLIFE
03.03.15.06.02.05
SAPIOLIFE
03.03.15.06.01.01
€ 25,50 ELISEE 150
VIVISOL
03.03.15.06.01.03
€ 25,50 VS III
VIVISOL
03.03.15.07.03.01
VITALAIRE
03.03.15.07.03.02
VITALAIRE
03.03.15.07.03.03
VITALAIRE
03.03.15.07.04.02
MEDICAIR
03.03.15.07.10.02
LINDE
03.03.15.07.10.03
LINDE
03.03.15.07.10.04
LINDE
03.03.15.07.10.05
LINDE
03.03.15.07.10.06
LINDE
03.03.15.07.05.01
MEDIGAS
03.03.15.07.05.02
MEDIGAS
03.03.15.07.05.03
MEDIGAS
03.03.15.07.05.04
MEDIGAS
03.03.15.07.02.02
€ 25,00 SMART AIR PLUS AIROX
SAPIOLIFE
03.03.15.07.02.04
SAPIOLIFE
03.03.15.07.02.05
SAPIOLIFE
03.03.15.07.01.01
€ 29,80 ELISEE 150
VIVISOL
03.03.15.07.01.03
€ 29,80 VS III
VIVISOL
03.03.15.08.03.01
VITALAIRE
03.03.15.08.03.02
VITALAIRE
03.03.15.08.03.03
VITALAIRE
03.03.15.08.10.01
LINDE
03.03.15.08.10.02
LINDE
03.03.15.08.10.03
LINDE
03.03.15.08.10.05
LINDE
03.03.15.08.10.06
€ 16,90 VELA PLUS
LINDE
03.03.15.08.05.01
MEDIGAS
03.03.15.08.05.02
MEDIGAS
03.03.15.08.05.03
MEDIGAS
03.03.15.08.05.04
MEDIGAS
03.03.15.08.04.02
MEDICAIR
03.03.15.08.04.03
MEDICAIR
03.03.15.08.04.04
MEDICAIR
03.03.15.08.04.05
MEDICAIR
03.03.15.08.02.02
SAPIOLIFE
03.03.15.08.02.03
SAPIOLIFE
03.03.15.08.02.05
SAPIOLIFE
03.03.15.08.01.01
€ 27,10 ELISEE 150
VIVISOL
03.03.15.08.01.03
€ 27,10 VS III
VIVISOL
Pagina 3 di 6
lotto
9
10
11
12
13
TIPOLOGIA
VENTILAZIONE
INVASIVA
con necessità di
die)
VENTILAZIONE
INVASIVA
con necessità di
ventilatore ad alte
prestazioni
die)
Sistema meccanico di
“insufflazione /
essufflazione”
Ventilazione a
percussione
intrapolmonare /
vibrazione toracica
Oscillatore HFCWO
(oscillatore ad alta
frequenza della parete
toracica)
codice
costo
modello
Allegato C
ditta
03.03.15.09.03.01
VITALAIRE
03.03.15.09.03.02
VITALAIRE
03.03.15.09.03.03
VITALAIRE
03.03.15.09.10.01
LINDE
03.03.15.09.10.02
LINDE
03.03.15.09.10.03
LINDE
03.03.15.09.10.05
LINDE
03.03.15.09.05.01
MEDIGAS
03.03.15.09.05.02
MEDIGAS
03.03.15.09.05.03
MEDIGAS
03.03.15.09.05.04
MEDIGAS
03.03.15.09.04.02
MEDICAIR
03.03.15.09.04.03
MEDICAIR
03.03.15.09.02.02
SAPIOLIFE
03.03.15.09.02.03
SAPIOLIFE
03.03.15.09.02.05
SAPIOLIFE
03.03.15.09.01.01
€ 29,80 ELISEE 150
VIVISOL
03.03.15.09.01.03
€ 29,80 VS III
VIVISOL
03.03.15.10.03.01
VITALAIRE
03.03.15.10.03.02
VITALAIRE
03.03.15.10.03.03
VITALAIRE
03.03.15.10.05.01
MEDIGAS
03.03.15.10.05.02
MEDIGAS
03.03.15.10.04.02
MEDICAIR
03.03.15.10.04.03
MEDICAIR
03.03.15.10.10.03
LINDE
03.03.15.10.10.04
LINDE
03.03.15.10.10.06
€ 44,80 VELA PLUS
LINDE
03.03.15.10.02.01
€ 50,00 SUPPORTAIR AIROX
SAPIOLIFE
03.03.15.10.01.01
€ 45,10 ELISEE 150
VIVISOL
03.03.15.10.01.03
€ 45,10 VS III
VIVISOL
03.03.99.11.10.01
€ 8,50 FREE ASPIRE
LINDE
03.03.99.11.10.02
€ 8,50 NEW NEGAVENT DA-3 PLUS PEGASO COUGH BASE
LINDE
03.03.99.11.02.02
€ 10,50 PEGASO ASSISTENTE TOSSE DIMA
03.03.99.11.02.03
€ 10,50 PULSAR SIARE
SAPIOLIFE
03.03.99.11.01.01
€ 10,80 COUGHT ASSIST CA3200 IN-EXSUFFLATOR
VIVISOL
03.03.99.11.03.01
€ 17,48 ASSISTENTE TOSSE MINI PEGASO COUGH BASE CON BATTERIA INTERNA RICARICABILE
VITALAIRE
03.03.99.11.03.02
€ 17,48 ASSISTENTE TOSSE CON SWITCH MINI PEGASO COUGH BASE/S CON BATTERIA INTERNA RICARICABILE
VITALAIRE
03.03.99.12.02.01
€ 10,50 PEGASO PERCUSSORE DIMA
SAPIOLIFE
03.03.99.12.02.02
€ 10,50 PULSAR SIARE
SAPIOLIFE
03.03.99.12.04.01
€ 12,00 PERCUSSIONAIRE BREAS MEDICAL
MEDICAIR
03.03.99.12.05.01
€ 10,50 VENTILATORE AD ALTA FREQUENZA MOD. IMPULSATOR
MEDIGAS
03.03.99.12.03.01
€ 17,48 ASSISTENTE TOSSE MINI PEGASO COUGH PERC CON PERCUSSORE E BATTERIA INTERNA RICARICABILE
VITALAIRE
03.03.99.12.03.02
€ 17,48 ASSISTENTE TOSSE E PERCUSSORE CON SWITCH MINI PEGASO COUGH PERC/S CON BATTERIA INTERNA
VITALAIRE
03.03.99.13.06.01
SAPIOLIFE
€ 6,50 THE VEST 105 HILL-ROM
SICO
03.03.99.13.10.01
€ 15,50 SMARTVEST
LINDE
03.03.99.13.02.01
€ 20,00 THE VEST 105 HILL-ROM
SAPIOLIFE
03.03.99.13.01.01
€ 21,60 RTX RESPIRATOR
VIVISOL
Pagina 4 di 6
lotto
14
15
TIPOLOGIA
C-PAP
AUTO C-PAP
codice
costo
Allegato C
modello
ditta
03.03.15.14.04.02
MEDICAIR
03.03.15.14.04.03
€ 0,60 REMSTAR PLUS C-FLEX
MEDICAIR
03.03.15.14.04.04
€ 0,60 REMSTAR PRO C-FLEX+
MEDICAIR
03.03.15.14.04.05
€ 0,60 CPAP XT III
MEDICAIR
03.03.15.14.04.06
€ 0,60 SLEEP STYLE 604AEE FISHER & PAYKEL
MEDICAIR
03.03.15.14.06.01
€ 0,80 AUTO-CPAP SLEEP STYLETM 200 AUTO SERIES CON SENSAWAKETM UMIDIFICATORE INTEGRATO
SICO
03.03.15.14.06.02
€ 0,80 NEW REMSTAR PLUS C-FLEX CON UMDIF. E SDCARD
SICO
03.03.15.14.06.03
€ 0,80 NEW REMSTAR PRO C-FLEX+ CON UMID. E SDCARD
03.03.15.14.05.01
€ 0,70
SISTEMA PER LA TERAPIA CPAP CONVERTIBILE A SISTEMA UMIDIFICATO COMPLETAMENTE INTEGRATO CON TECNOLOGIA AMBIENT TRACKINGTM
PLUS HC232AEE
SICO
MEDIGAS
03.03.15.14.05.02
€ 0,70 SISTEMA UMIDIFICATO COMPLETAMENTE INTEGRATO PER LA TERAPIA CPAP CON TECNOLOGIA AMBIENT TRACKINGTM PLUS HC234AEE
MEDIGAS
03.03.15.14.05.03
€ 0,70 CPAP FISHER & PAYKEL MOD. HC244AEE
MEDIGAS
03.03.15.14.05.04
€ 0,70 SISTEMA PER LA TERAPIA CPAP CON UNIDIFICATORE INTEGRATO E TUBO PAZIENTE RISCALDATO HC604AEE
MEDIGAS
03.03.15.14.05.05
€ 0,70 DISPOSITIVO RESPIRATORIO DI TERAPIA CPAP MOD. POINT
MEDIGAS
03.03.15.14.05.07
€ 0,70 REMSTAR PLUS C-FLEX CON MEMORIA INTERNA/ESTERNA CON SUPPORTO SECURE DIGITAL SD
MEDIGAS
03.03.15.14.05.08
€ 0,70 REMSTAR PRO C-FLEX+ CON MEMORIA INTERNA/ESTERNA CON SUPPORTO SECURE DIGITAL SD
MEDIGAS
03.03.15.14.05.09
€ 0,70 CPAP SLEEPCUBE STANDARD DV51
MEDIGAS
03.03.15.14.02.01
€ 0,95 CPAP SLEEP CUBE DEVILBISS
SAPIOLIFE
03.03.15.14.02.02
€ 0,95 ICON PREMO/NOVO FISHER & PAYKEL
SAPIOLIFE
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'.01#233/4
Informativa per il trattamento dei dati (art. 13 Decreto L.vo 196/2003)
Finalità del trattamento: il trattamento dei dati personali e sensibili da Lei forniti avviene mediante strumenti
manuali, informatici e telematici, con logiche e modalità strettamente correlate alla finalità di assicurare il
corretto espletamento del servizio di ventilazione polmonare territoriale. I dati saranno trattati nel rispetto delle
regole di riservatezza e sicurezza previsti dalla legge, e saranno comunicati esclusivamente alla DITTA
incaricata di prestare il servizio di ventilazione polmonare e alla Società fornitrice di Energia Elettrica (A2A
oppure ENEL) onde consentire una puntuale informativa nel caso di sospensioni programmate della fornitura
di energia elettrica in relazione alle apparecchiature utilizzate. I dati raccolti saranno in ogni caso trattati
limitatamente al periodo necessario alla prestazione del servizio di fornitura a domicilio di ausili per
incontinenti, con divieto di inoltro ad ulteriori soggetti terzi.
I dati da Lei conferiti hanno natura obbligatoria. La mancata accettazione e la conseguente mancata
autorizzazione all’utilizzo dei dati comporta l’impossibilità di beneficiare del servizio di fornitura di ausili per
incontinenti.
Diritti dell’interessato: in relazione ai predetti trattamenti Lei può esercitare tutti i diritti di cui all'art. 7 del
Decreto Legislativo n. 196/2003, tra cui il diritto di ottenere la conferma dell'esistenza di dati personali, anche
se non ancora registrati, la loro comunicazione in forma intelligibile, nonché ottenere l'aggiornamento, la
rettificazione o l'integrazione nei limiti previsti dalla normativa vigente e la cancellazione compatibilmente
con le necessità di conservazione dei documenti.
Titolare del Trattamento è l’ASL di Brescia, legalmente rappresentata dal Direttore Generale.
Responsabile del Trattamento è il Direttore del Distretto socio sanitario di competenza, cui Lei potrà
rivolgersi per far valere i Suoi diritti così come previsti dall’art. 7 del Decreto Legislativo 196/2003.
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ALLEGATO G
Spett.le
Società Fornitrice di Energia Elettrica
[ ] ENEL
[ ] A2A
Trasmissione per Telefax
Oggetto: Segnalazione paziente “critico” con apparecchiature elettromedicali a domicilio indispensabili
per la vita.
Si comunica che in data _______________ sono state fornite dall’ASL, anche mediante Ditta
appaltatrice, apparecchiature elettromedicali indispensabili per la sopravvivenza all’assistito riportato in
tabella.
Cognome & nome ________________________________________________________________________
Data di nascita ___________________________________________________________________________
Tessera sanitaria ________________________________ CF: _____________________________________
Residente a ___________________________________ Via ______________________________ n. _____
Campanello / Citofono _____________________________________________________________________
Telefono _________________________________ Cellulare _______________________________________
Codice cliente ___________________________________________________________________________
Tale comunicazione si inserisce all’interno del Piano di Sicurezza del Sistema Elettrico nazionale
(PESSE) che prevede la salvaguardia dei pazienti critici che si trovano al domicilio e collegati ad
apparecchiature salvavita.
Si informa che il Distretto Socio Sanitario scrivente ha provveduto ad acquisire il consenso al
trattamento dei dati anche per conto terzi.
Distinti saluti.
IL RESPONSABILE
U.O.I. CURE PRIMARIE del DISTRETTO
_____________________
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-
ASL DI BRESCIA - GARA VENTILAZIONE POLMONARE - RIFERIMENTI DITTE
DITTA
LINDE
MEDICAIR
MEDIGAS
SAPIOLIFE
SICO
VITALAIRE
VIVISOL
RIFERIMENTO
OPERATIVO
TECNICO
(cognome_nome)
Alberto Nava
Elena Carcano
Andrea Squillace
Maurizio Benzoni
Mauro Beati
Ilaria Alghisi e
Marco Maccari
Andrea Cimarosti
Dario Quaresmini
Gianluca Mancini
Faderico Rampini
Vilmer Gusmatti
Riccardo Gallone
Maurizio Giro
Stefano Alquati
TIPO TECNICO
tec-comm
ammin
tec-comm
comm
tec
tel.
0290373642
ammin
tec-comm
ammin
tec-comm
comm
tec
ammin-comm
ammin
tec-comm
030321660
05235733200 3482224041
3334796916
030964766
3454207399
3455420392
3355779504
0248442789 3357427155
0302677257 3488218346
3488218340
0293282378
0248881170
cell.
3346402594
3482848499
3286734620
3357506703
3472295982
Aggiornato al
fax x ordini
e-mail
0290373582 [email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected];
[email protected];
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
06.04.12
Recapito
telefonico
servizio
H24
800685675
800094661
800210911
800830005
800003519
800863062
800832004
ASL DI BRESCIA - GARA VENTILAZIONE POLMONARE - RIFERIMENTI DISTRETTI
Aggiornato al
Distretto n. 1 - BRESCIA
Brescia - Viale Duca degli Abruzzi 11 cap 25124
RESPONSABILE UOI CURE RECAPITO
E-MAIL
PRIMARIE DELLA DGD
TELEFONICO
D.ssa Giuliana Gaido
030/3839737 [email protected]
Distretto n. 2 - BRESCIA OVEST
Gussago - Via Richiedei 8/b cap 25064
D.ssa Raffaella Chiappini
030/2499853
[email protected]
DISTRETTO
INDIRIZZO Ufficio Protesica distrettuale
Distretto n. 3 - BRESCIA EST
Rezzato - Via F.lli Kennedy 115 cap 25086
D.ssa Raffaella Chiappini
030/2499853
[email protected]
Distretto n. 4 - VALLETROMPIA
Gardone Val Trompia - Via Beretta 3 cap 25063
D.ssa Maria Soldo
030/8915322
[email protected]
Distretto n. 5 - SEBINO
Iseo - Via Giardini Garibaldi 2 cap 25049
Dott. Antonio Licordari
030/7007035
[email protected]
Distretto n. 6 - MONTE ORFANO
Palazzolo sull'Oglio - Via Lungo Oglio C. Battisti 39 cap 25036
030/7007035
[email protected]
Distretto n. 7 - OGLIO OVEST
Chiari - Piazza Martiri della Libertà 25 cap 25032
030/7007035
[email protected]
Distretto n. 8 - BASSA BRESCIANA OCCIDENTALE
Distretto n. 9 - BASSA BRESCIANA CENTRALE
Distretto n. 10 - BASSA BRESCIANA ORIENTALE
Orzinuovi - Via Marconi 27 cap 25034
Manerbio - Via Solferino 55 cap 25025
Montichiari - Via Falcone 18 cap 25018
D.ssa Giacomina Roncali
030/9078405
030/9078405
030/9078405
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Distretto n. 11 - GARDA
Salò - Via Fantoni 93 cap 25087
Dott. Franco Pini
0365/296629
[email protected]
Distretto n. 12 - VALLE SABBIA
Vestone - Via Reverberi 2 cap 25078
Dott. Franco Pini
0365/296629
[email protected]
Amministrativo di
riferimento
Angela Piccoli
Anna D'Agosto
Fiorella Toninelli
Eleonora Castegnini
Giuliana Caprioli
Silvia Gallizioli
Tatiana Selini
Annamaria Coffani
Renata Vezzoli
Monica Dotti
Isabella Fiorin
Mariapiera Bulgari
Mariarosa Capelli
Stefania Bignotti
Vittorina Bertoli
Teresa Avola
Vittorina Bertoli
Teresa Avola
RECAPITO
TELEFONICO
030/3838503
030/2499921
030/2499920
030/2499836
030/2499834
030/8915203
030/7007693
030/7007694
030/7007624
030/7007030
030/7007025
030/9661116
030/9661323
030/9661239
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0365/296650
0365/296649
0365/296650
06.04.12
E-MAIL
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
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[email protected]
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renata.vezzoli @aslbrescia.it
[email protected];
[email protected];
[email protected]
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[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
ALLEGATO N. 1
MODULO PER LA COMPILAZIONE DEL REGISTRO REGIONALE
ASL n°_________ Ente prescrittore__________________ _________ Data___________
1° modulo _
Rinnovo _
Data inizio VMD___________ __________
N. tessera sanitaria ______________________ Sesso: M _ F _
Anno nascita_______
Diagnosi di base
_
Malattia Neuromuscolare
_ Esiti tetraparesi
_
Miopatia
_
Fibrosi cistica
_
Cifoscoliosi
_
Bronchiectasie
_
Neuropatia
_
BPCO
_
Sindrome post-polio
_
OSAS
_
OSAS + BPCO
_
Altro___________________
Parametri funzionali
PaCO2 basale________ PaCO2 in VM_________ MIP a riposo (%pred.)_______
CV (%pred.)_________
FEV1 (%pred.)________ Sintomi a riposo:
SI _ NO _
SaO2 notturna basale: Valore medio <90% per oltre il 50% del tempo:
SI _ NO _
SaO2 notturna in VM: Valore medio <90% per oltre il 50% del tempo:
SI _ NO _
Modalità di ventilazione
PSV _
IPPV _
NPV _
PCV _
altre ______________
Regolazioni alla dimissione _____________________________________________
Modello usato in ospedale________________ Azienda produttrice_____________
Interfaccia paziente-ventilatore
Maschera facciale _ Maschera nasale _ Protesi orale _ Tracheo _ NPV __________
Uso contemporaneo di ossigeno:
Self-care:
SI _ NO _
SI _ NO _
Integrazioni assistenziali
Non necessarie _
ADI _
Altro ________________________
Unita’ Operativa prescrittrice________________________________________________
Firma del Medico_______________________
Codice Regionale n°____________
ALLEGATO N. 2
MODULO DI
DOMICILIARE
CONSENSO
INFORMATO
PER
VENTILOTERAPIA
INVASIVA
Il Sottoscritto..........…………………………………………………………………………………
dichiara di essere stato informato dal Dott./Prof...............…………………………………….
di essere affetto dalla seguente patologia................……………………………………………
Tale patologia determina una insufficienza respiratoria che deve essere corretta mediante
l’utilizzo di ventiloterapia invasiva per via tracheostomica.
Sono stato informato dal Medico che questa terapia, essendo le mie condizioni
stabilizzate, non presentando complicanze in atto, può essere somministrata mediante
ventilazione meccanica domiciliare (VMD).
E’ necessario che, per utilizzare tale tipo di terapia, possa contare sulla collaborazione di
altra persona presente al mio domicilio. Questa deve essere in grado di provvedere a tutte
le mie esigenze connesse con la corretta applicazione del protocollo che mi viene fornito
in allegato.
Per la mia patologia è indicata una ventilazione meccanica invasiva mediante l’utilizzo di
.................…………………………………………………………………………………………….
Sono stato informato di tutte le modalità di utilizzo del ventilatore che mi viene fornito. In
particolare sono stato addestrato a posizionare e a raccordare i circuiti al ventilatore, a
cambiare, pulire e sterilizzare le stesse, a controllare le modalità di erogazione della
ventiloterapia.
Le stesse nozioni sono state impartite a ................………………………………………...,
che ha dimostrato di intendere l’importanza di tale compartecipazione all’utilizzo di questa
terapia domiciliare; è stata comprovata la nostra capacità nella gestione routinaria
dell’apparecchio attraverso appositi questionari ed esercitazioni pratiche.
Una carente igiene e pulizia dei circuiti potrebbe determinare l’insorgenza di infezioni che
risulterebbero pericolose per le mie condizioni.
Solo i medici incaricati della prescrizione e/o gestione della ventilazione domiciliare
potranno modificare i tempi e le modalità di somministrazione.
Sono stato altresì informato che eventuali cambiamenti dei tempi e delle modalità di
somministrazione della ventiloterapia, effettuati arbitrariamente, così come eventuali
manomissioni dell’attrezzatura o utilizzo della stessa secondo schemi diversi da quelli
suggeritemi, potrebbero essere di grave pericolo per la mia vita.
Ogni eventuale cambiamento del piano terapeutico o di utilizzo dell’apparecchiatura dovrà
essere autorizzato dal Centro prescrittore o gestore.
Sono a conoscenza che in caso di allarme, o per qualunque esigenza, dovrò mettermi
immediatamente in contatto con il Centro ...............…………………………………………...
o con la Ditta..............………………………………………………………………..……………..
ai seguenti numeri telefonici............…………………………………………………che mi sono
stati forniti nell’allegato che contiene anche le indicazioni principali relative al protocollo
terapeutico ed alla gestione dell’apparecchiatura.
A tutte le domande da me effettuate ha risposto in modo esauriente ed a me chiaro il
Dott./Prof. .............………………………………………………………………………..
Essendo stato quindi informato in modo chiaro, completo e preciso dei vantaggi, degli
svantaggi, dei rischi, delle modalità di somministrazione della terapia domiciliare
ventilatoria invasiva, acconsento ad essere sottoposto a tale tipo di terapia.
Sono stato informato che, ove avessi intenzione di sospendere, per qualsiasi motivo, la
terapia devo avvisare, preventivamente, il medico curante e l’incaricato della gestione
della ventiloterapia.
In caso di incapacità di intendere e volere del paziente, comprovata da certificazione
medica di struttura pubblica, il consenso all’utilizzo di tale terapia potrà essere richiesto al
parente più prossimo o al tutore legale, e comunque come previsto dalle vigenti
disposizioni di legge.
Nel caso di trattamento su minori devono essere acquisite entrambe le firme dei genitori
o, in casi particolari, del genitore che ne ha la patria potestà o l’affidamento.
Firma del paziente
Firma del medico
_______________
______________
Firma del/i referente/i domiciliare che ha partecipato all’addestramento
_______________________________________________________
ALLEGATO N. 3
MODULO DI CONSENSO INFORMATO PER VENTILOTERAPIA NON INVASIVA
DOMICILIARE
Il Sottoscritto..........…………………………………………………………………………………
dichiara di essere stato informato dal Dott./Prof...............…………………………………….
di essere affetto dalla seguente patologia................……………………………………………
Tale patologia determina una insufficienza respiratoria che deve essere corretta mediante l’utilizzo di
ventiloterapia NON invasiva.
Sono stato informato dal Medico che questa terapia, essendo le mie condizioni stabilizzate, non presentando
complicanze in atto, può essere somministrata mediante ventilazione meccanica domiciliare (VMD), potendo
contare sulla collaborazione di altra persona presente al mio domicilio.
Nel caso in cui il paziente risulti completamente autosufficiente, non è indispensabile la figura del referente
domiciliare.
Per la mia patologia è indicata una ventilazione meccanica NON invasiva mediante l’utilizzo di maschera
nasale, facciale, buccale oppure corazza e poncho.
Sono stato informato del tipo di mascherina da utilizzare e delle modalità di somministrazione della
ventiloterapia durante sedute di specifico addestramento di istruzione.
In particolare sono stato addestrato/a insieme a ………………………………………………,
che ha dimostrato di intendere l’importanza di tale compartecipazione all’utilizzo di questa terapia
domiciliare; è stata comprovata la nostra capacità nella gestione routinaria dell’apparecchio attraverso
appositi questionari ed esercitazioni pratiche.
Solo i medici incaricati della prescrizione e/o gestione della ventilazione domiciliare potranno modificare i
tempi e le modalità di somministrazione.
Eventuali cambiamenti dei tempi e delle modalità di somministrazione della ventiloterapia, effettuati
arbitrariamente, così come eventuali manomissioni dell’attrezzatura potrebbero essere di grave pericolo per
la mia vita.
Sono a conoscenza che per qualunque esigenza potrò mettermi in contatto con il Centro
...............................………………………………………………………………………………
ai seguenti numeri telefonici...........……………………………………………………………
che mi sono stati forniti nell’allegato che contiene anche le indicazioni principali relative al protocollo
terapeutico ed alla gestione dell’apparecchiatura.
A tutte le domande da me effettuate ha risposto in modo esauriente ed a me chiaro il Dott./Prof.
.............…………………………………………………………………………………..
Essendo stato quindi informato in modo chiaro, completo e preciso dei vantaggi, degli svantaggi, dei rischi,
delle modalità di somministrazione della terapia domiciliare ventilatoria, acconsento ad essere sottoposto
a tale tipo di terapia.
Sono stato informato che, ove volessi sospendere, per qualsiasi motivo la terapia, devo avvisare
preventivamente il medico curante e l’incaricato della gestione della ventiloterapia.
In caso di incapacità di intendere e volere del paziente, comprovata da certificazione medica di struttura
pubblica, il consenso all’utilizzo di tale terapia, potrà essere demandato al parente più prossimo o al tutore
legale, e comunque come previsto dalle vigenti disposizioni di legge.
Nel caso di trattamento su minori devono essere
acquisite entrambe le firme dei genitori o, in casi
particolari, del genitore che ne ha la patria potestà o l’affidamento.
Firma del paziente
Firma del medico
_______________
______________
Firma del/i referente/i domiciliare che ha partecipato all’addestramento
_______________________________________________________
ALLEGATO N. 4
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Allegato 5
REGIONE LOMBARDIA
Direzione Generale Sanità
Via Pola 9/11
20124 MILANO
A.S.L. DI BRESCIA
Scheda statistica per la compilazione del registro regionale degli ipossiemici
Ente prescrittore
Data compilazione
1° modulo
Data 1° prescrizione
O
Rinnovo
O
Morte
O
Abbandono
Paziente (Cognome e Nome)
Sesso:
M
O
F
O
Anno nascita
T. sanitaria
DIAGNOSI
B.P.C.O.
O
In attesa di trapianto
O
(cuore e/o polmoni)
Malattia Interstiziale polm.
O
Fibrosi cistica
O
Cifoscoliosi
O
Malattia neuromuscolare
O
Neoplasia Polmonare
O
Ipertensione polmonare
O
ALTRO
IPOSSIEMIA CONTINUA
PaO2 in aria
PaO2 con suppl O2
PaCO2 in aria
PaCO2 con suppl O2
IPOSSIEMIA INTERMITTENTE
Saturazione notturna (SaO2 < 90% per almeno 1-6 ore)
Saturazione da sforzo (durante il cammino: SaO2 < 90%)
OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE
Apparecchiature prescritte:
Concentratore O
Bombole
O
O2 liquido
Con portatile
Senza portatile
Flusso sotto sforzo lt/min
Flusso a riposo
lt/min
Flusso notturno
lt/min
Ventilazione meccanica domiciliare:
Il medico prescrittore
(timbro, nome cognome, firma LEGGIBILE)
Unità Operativa
Ore n.
Ore n.
Ore n.
Totale ore
Fabbisogno mensile netto lt
SI O
NO
O
O
O
O