Corsi di formazione CONI – FIGC per aspiranti

Corsi di formazione CONI – FIGC
per aspiranti
“ISTRUTTORI DI SCUOLA CALCIO”
Delegazione Provinciale di Ferrara
Il sottoscritto _____________________________________________________________________________________
nato il _____________________ a ________________________________________________ Prov. ______________
residente a ________________________________________________ Prov. ______________ CAP _______________
Via/Piazza ________________________________________________________________________n° ____________
Tel. _______________________ Cell. _________________________ e-mail _________________________________
Chiede di essere ammesso a frequentare il Corso di informazione CONI – FIGC – SGS per aspiranti “Istruttori Scuola
di Calcio” operanti nelle Scuole Calcio/Centri Giovanili, organizzato dal Comitato Regionale Settore Giovanile e
Scolastico della FIGC.
I Corsi avranno la durata complessiva di n. 80 ore e si svolgeranno presumibilmente nei mesi di ottobre, novembre,
dicembre 2009 e gennaio, febbraio, marzo 2010, con un numero massimo di 40 partecipanti per ogni corso.
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Dichiara di aver svolto attività in qualità di tecnico/collaboratore presso la Società ______________________
_____________________________________________________anno/i ______________________________
Dichiara di svolgere, attualmente, attività in qualità di tecnico/collaboratore presso la Società _____________
__________________________________________________ tel. Segreteria___________________________
Dichiara inoltre di essere in possesso del seguente titolo di studio (indicare con una X l’ultimo titolo
conseguito)
Scuola Elementare
Scuola Media Inferiore
Scuola Media Superiore
Diploma di Laurea in _______________________________
Diploma ISEF
Altro (1) _______________________________________________________________________________
(1)
nel caso di studenti ISEF indicare l’anno di frequenza
DA CONSEGNARE A MANO O A MEZZO TELEFAX ALLA DELEGAZIONE PROVINCIALE DI FERRARA
NON SARANNO ACCETTATE LE DOMANDE INCOMPLETE DEI DATI RICHIESTI
__________________ lì _____________________________
FIRMA DEL TECNICO
_______________________________
FIRMA DEL PRESIDENTE DELLA SOCIETA’
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(timbro della Societa’)
SPAZIO RISERVATO ALLA DELEGAZIONE PROVINCIALE FIGC DI FERRARA
AMMESSO A PARTECIPARE AL CORSO FORMATIVO
SI
NO
FIRMA DEL PRESIDENTE DELLA DELEGAZIONE
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