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TuttoSanità
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Editoriale
Sommario
Pillola del giorno dopo: dalle polemiche alle proposte
€ Editoriale
• Pillola del giorno dopo: polemiche e
pag. 1
proposte / P. Aquilino
• Blog di TuttoSanità: il malessere dei
precari / S. Lorusso
pag.2
• Le interrogazioni dei Consiglieri Regionali
pag. 4
• “Demolire e ricostruire è meglio che
consolidare e ristrutturare”
pag. 12
€ La sanità dalla parte dei cittadini: il
percorso della ASL BA
L. Lovecchio
pag. 16
• Progetto Interreg: 7 milioni di euro
per far decollare la sanità albanese
pag. 22
• Un corretto controllo di gestione...
pag. 26
• Il governo clinico delle aziende sanitarie pubbliche
V. Lorenzini, N. Rosato
pag. 28
• Legge Regionale 39/06 ed inibitori di
pompa / I.I. Angrisani ed altri
pag. 32
• Un progetto per la prevenzione e la
cura sul territorio della malattia renale
cronica nella ASL TA
pag. 38
• L’ospedale “Miulli” sempre più centro di eccellenza
pag. 41
• Progettazione e realizzazione di protesi “custom made” per interventi di
cranioplastica / P.Boffi ed altri pag. 42
• Il regolamento sui nuovi ambiti territoriali delle ASL
pag. 48
• Legge regionale 16 Aprile 2007, n.10
pag. 54
• i criteri per il funzionamento della
Conferenza permanente...
pag. 58
Pasquale Aquilino*
Da alcuni decenni si è sviluppato un impegno culturale e professionale per il funzionamento dei Consultori familiari e per l’applicazione della legge sull’Interruzione volontaria di
gravidanza (IVG), sempre rimasta legata al filo debole dell’obiezione di coscienza.
Pertanto, lungi dall’entrare nel merito di una polemica che appare per certi versi inopportuna, fuori luogo e misura, riteniamo un diritto, e dovere, esprimere un’opinione sulla
questione della “pillola del giorno dopo” e offrire indicazioni propositive a chi ha il compito
di amministrare la salute pubblica.
Ben vengano le polemiche, se servono a discutere e risolvere problemi importanti!
Preliminarmente, sarebbe interessante discutere sulle oscure motivazioni per cui l’Agenzia Italiana del Farmaco consideri, ad esempio, farmaci erogabili gratuitamente gli ormoni
femminili di cui si fa uso e abuso in menopausa, ma non consideri alla stessa stregua farmaci
simili se usati per tutelare la donna da gravidanze indesiderate e quindi da eventuali IVG,
come la “pillola del giorno dopo”.
L’aborto non è forse un trauma psichico e fisico, per la donna che lo subisce, abbastanza
grave da meritare un intervento di prevenzione di cui deve farsi carico la pubblica assistenza?
E perché sono erogabili a carico del SSN le pillole anticoncezionali più obsolete e con
maggiori effetti collaterali, ma non quelle più “moderne”? Solo alle donne più agiate deve
essere riservata una contraccezione migliore?Allora qual è il problema?
Certo in Puglia, come in Emilia-Romagna, la legge n.194 è storicamente ben applicata: se
in Basilicata, Campania, Calabria e Sicilia l’incidenza di IVG è la metà o un terzo di quella che
si registra nella nostra Regione, non lo si deve al fatto che le nostre coppie siano più irresponsabili e dissolute, ma solo alla carente applicazione della legge in quelle altre regioni, che
rimangono ancora afflitte dalla piaga dell’aborto clandestino.
Nello stesso tempo la nostra Regione, a differenza delle vicine del Meridione, registra un
maggior ricorso alla contraccezione sicura. E’ su questa scia “virtuosa”, quindi, che dobbiamo
continuare ad operare.
Se siamo tutti d’accordo, e non potrebbe essere altrimenti, che la priorità assoluta è
quella di prevenire l’IVG quale metodo di controllo delle nascite, perché mai i servizi pubblici
dell’assistenza, e innanzitutto i Consultori familiari, non dovrebbero poter disporre e dispensare presidi sanitari (spirali, diaframmi, profilattici ecc.) e farmacologici, utili a raggiungere questo scopo?
Non solo questo permetterebbe un rilancio della funzione istituzionale per cui i Consultori
esistono, ma consentirebbe a questi centri di seguire e monitorare in modo efficace l’uso dei
contraccettivi, ed essere sempre più un punto di riferimento per la popolazione.
E chi meglio di centri sanitari che prevedono la presenza di specialisti ginecologi, può
prescrivere, con competenza e in modo appropriato, una contraccezione post-coitale, allo
stesso tempo “approfittando” dell’emergenza per avviare una corretta contraccezione di
lungo termine, che protegga da gravidanze indesiderate e da rischi legati ai rapporti sessuali?
Se per risolvere così rilevanti problemi è sufficiente che la Regione Puglia vi dedichi uno
specifico capitolo di spesa, ben venga questa decisione! Tanto più che si tradurrà, quasi
certamente, in un rilevante risparmio della spesa pubblica, oltre che di inutili sofferenze e
disagi.
Infatti, se vogliamo considerare l’aspetto meramente economico della questione, è bene
che si sappia che un solo intervento di IVG costa, alla comunità, quanto duecento confezioni
di pillola post-coitale, o quanto dieci (dico dieci) anni di contraccezione ormonale che,
statistiche alla mano, prevengono cinque gravidanze indesiderate.
Tali considerazioni trascurano, colpevolmente, il miglioramento della qualità di vita che
si associa ad una contraccezione sicura.
Rimettiamo queste semplici considerazioni al buon senso di tutti perché, in buona fede,
ci si dedichi alla soluzione dei problemi della gente, che non comprende, come non comprendiamo noi, il senso delle accese polemiche cui si assiste.
* Direttore medico di Ginecologia - Ostetricia
Tholos Editrice s.r.l. -Via Ungaretti n.c. - Alberobello (Ba)
tel.080.4323449
/ fax 080.4327182
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2007
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Chiuso in Tipografia il 30 Aprile 2007
Questo periodico è associato
all’Unione Stampa Periodica Italiana
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Internet
Blog di TuttoSanità: il malessere dei precari
Un successo! Circa 5000 contatti in due mesi per il Forum multimediale su www.tuttosanita.it
Stefania Lorusso
Un dato che emerge fortemente, e va
evidenziato, riguarda la cospicua presenza, negli interventi di partecipazione ai
blogs, di lavoratori precari, con toccanti
testimonianze delle sofferte condizioni in
cui versano. Questo è un minimo comune
denominatore che ha bypassato pressochè tutti i temi trattati, a conferma della
situazione di grosso disagio che presenta la categoria. Almeno di coloro che non
hanno gettato la spugna cogliendo le opportunità di lavoro organico offerte nelle
regioni del Nord.
Quella del precariato è una piaga che
affligge tutta l’Italia ma purtroppo in
Puglia assume connotazioni patologiche
che partono da diversi anni addietro, con
il blocco dei concorsi nelle aziende sanitarie a cui si è cercato di ovviare con le
assunzioni di personale a tempo determinato e, comunque con il ricorso a forme
fin troppo flessibili di rapporti di lavoro, a
cui si è accompagnata inevitabilmente la
istituzionalizzazione nel tempo di una cospicua fascia di precariato, che giustamente aspira a una condizione lavorativa
stabile e dignitosa.
In sostanza il risanamento delle finanze del Servizio sanitario regionale
pugliese che ha avuto luogo negli scorsi
anni è stato fatto anche sulla loro pelle.
Molte sono giustamente le aspettative
anche perché molte sono state le promesse. E’ chiaro, quindi, che con il passare
del tempo la rabbia, il disappunto, l’amarezza, l’avvilimento, lo sconcerto, il malessere tendino ad inasprirsi progressivamente, rendendo sotto alcuni aspetti la
situazione “esplosiva”.
Ecco, se un messaggio ci sembra di
poter cogliere da questa prima fase dell’avvio del Blog su TuttoSanita on line, è
proprio questo: la condizione di grandissimo disagio che vivono questi lavoratori esasperati da anni di travagli, precarietà
2
Il blog partito recentemente sull’home page di TuttoSanità ha registrato
da subito un notevole numero di accessi di navigatori, che hanno voluto
rendersi conto dei sette temi lanciati
sull’attualità sanitaria pugliese.
Molti hanno aggiunto il loro contributo agganciandosi molto spesso ad
interventi di altri utenti che li avevano
preceduti e dando luogo ad un dibattito interessante e, soprattutto, assolutamente spontaneo.
Ricordiamo i primi otto temi lanciati:
Te la dò io...
la Sanità!
• Comunicazione Istituzionale, questa
sconosciuta!
• Sanità Puglia: come conciliare
contenimento della spesa con investimenti?
• Liste d’attesa e situazione in Puglia
• La Governance e il diritto dei cittadini ai farmaci di fascia A
• La pianificazione del nuovo Piano di
Edilizia Sanitaria in Puglia
• Una scelta giusta per una efficace
politica di assistenza sanitaria territoriale?
• Entro il 30 giugno prossimo saranno
individuati i nuovi Distretti Socio-Sanitari. Aspettative e prospettive”.
• Le nuove ASL provinciali.
Un provvedimento di recente approvazione ne ha variato la denominazione.
e promesse disattese.
Ed è il messaggio che giriamo in primis
agli amministratori regionali a cui va dato
atto, comunque, dell’impegno espresso
nell’affrontare la questione.
Tuttavia, l’entità e la complessità della situazione in merito, partendo dalla via
crucis pluriennale dei lavoratori ex CCR,
richiederebbero, a nostro avviso, la costituzione di una task force che si occupi
a tempo pieno della questione, valutando
tutte le possibilità, dirette e indirette, esistenti a tutti i livelli, da quello comunitario e quello locale. Ovviamente è indispensabile il massimo coinvolgimento di tutti
i livelli istituzionali per cercare di arrivare
a qualche risultato concreto.
Confidiamo nella sensibilità e nell’attenzione degli amministratori regionali
che devono essere attenti - al di là delle
proteste e dimostrazioni che periodicamente hanno luogo a Bari in occasione
dei lavori del Consiglio regionale - ai segnali provenienti anche dalle agorà telematiche, come il blog di TuttoSanità. Trascurarli o sottovalutarli potrebbe rivelarsi un grosso errore… . Per es. uno dei
commenti all’ultimo tema del nostro Blog,
così dice... Le ASL sono indicate con la
denominazione ASL PUGLIA e poi 1, 2...
etc con un ordine decrescente a seconda
del numero degli abitanti.Ma dico, pur lasciando da parte il campanilismo provinciale e locale, qualcuno ha pensato alla
confusione che creerà dal punto di vista
dell’immaginario collettivo, amministrativo e burocratico questa denominazione?
Così quando ci diranno che dobbiamo
andare per es.nella ASL Puglia 3, dove
dobbiamo andare? dobbiamo tenere un
prontuario e un dizionario geografico e
demografico? E non ne parliamo poi se
qualcuno non ha familiarità con l’aritmetica! Prevedo medici, infermieri, pazienti...,
che impazziscono tra i numeri! Addio!
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AFORP
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Documentazione
Le interrogazioni dei Consiglieri Regionali
I testi integrali con le relative risposte
Interrogazione urgente a firma dei
consiglieri Francesco Damone e Ignazio
Zullo:
“Spesa farmaceutica”
«– Al Presidente della Giunta regionale e all’assessore alle politiche della
salute. –
Premesso che:
- da un’analisi dei dati di spesa farmaceutica pubblicati da Federfarma risulta che la spesa farmaceutica netta a
carico del SSN a livello nazionale, nei
primi due mesi del 2006, si è attestata a
circa 2.154 milioni di euro con un aumento del +11,4% rispetto allo stesso
periodo del 2005 e che per garantire
l’assistenza farmaceutica convenzionata il SSN ha speso in media 37,21 euro
per ciascun cittadino italiano;
- l’aumento di spesa è stato più consistente a gennaio (+14,4% rispetto a
gennaio 2005) che a febbraio (+8,3%
rispetto a febbraio 2005) e che i primi
dati relativi al mese di marzo 2006 indicano che l’aumento di spesa è in linea
con quelli di gennaio 2006;
- nell’ambito di questo dato la Regione Puglia è quella che in Italia ha
registrato nei primi due mesi la più alta
spesa farmaceutica con un + 20% rispetto allo stesso periodo del 2005;
tali splafonamenti vanno ad aggiungersi alla maggiore spesa registrata nel
2005 rispetto al 2004.
Considerato che:
- le risorse del Fondo Sanitario Regionale sono per definizione risorse “finite”, cioè che hanno un limite e che devono essere utilizzate per assicurare ai
pugliesi tutti i livelli essenziali di assistenza codificati dalle norme e dagli
Accordi inerenti i LEA e che lo
splafonamento che si va registrando,
molto presumibilmente, ha interessato
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anche il mese di aprile e interesserà, oltre al corrente mese di maggio, anche i
mesi a venire,
- tutto ciò premesso e considerato,
- interroghiamo
1. per sapere se risultano rispondere
a verità voci che accreditano l’ipotesi
secondo cui la Giunta Regionale starebbe per adottare provvedimenti atti ad incidere più intensamente sull’addizionale Irpef per recuperare la maggiore spesa farmaceutica;
2. nel caso in cui tali voci risultino
prive di fondamento, per far conoscere
agli scriventi le soluzioni che la Giunta
Regionale sta adottando per dare copertura agli splafonamenti che si vanno registrando;
3. per far conoscere agli scriventi i
provvedimenti che la Giunta Regionale
sta adottando per porre un freno agli
splafonamenti che si vanno registrando.
4. per far conoscere agli scriventi se,
con i provvedimenti di cui al punto precedente, la Giunta Regionale intende rivedere la politica delle esenzioni ticket,
ad oggi non ancora assicurata a tutti i
cittadini come da proclami elettorali».
A. TEDESCO, assessore alle politiche della salute.
Signor Presidente e colleghi del Consiglio, in riferimento all’interpellanza dei consiglieri regionali Francesco Damone e
Ignazio Zullo si rappresenta quanto segue.
In tutto il territorio nazionale la spesa
farmaceutica è aumentata perché dal primo al 16 gennaio è venuto meno lo sconto
a carico dell’industria, vi è stato un aumento delle prescrizioni e uno spostamento dei consumi verso farmaci più costosi.
Altro aspetto da considerare è che in
una regione meridionale, con una
redditività inferiore alla media, ogni incre-
mento della spesa sanitaria si scarica sul
sistema pubblico, mentre in quelle più ricche la partecipazione del cittadino è superiore. In sostanza, l’incremento della
spesa farmaceutica in Puglia nel primo trimestre 2006 è in linea con il trend nazionale dei consumi.
Questa risposta, naturalmente, va aggiornata al 31 dicembre 2006 con i dati in
nostro possesso che dimostrano come la
spesa farmaceutica sia lievitata di due
punti in più rispetto all’incremento medio
registratosi in Italia in relazione ad una
serie di fattori collegabili a specifiche peculiarità presenti nella nostra regione.
Tuttavia, al fine del contenimento della
spesa farmaceutica regionale, in data 24
febbraio 2006 è stata costituita un’apposita commissione per l’appropriatezza
prescrittiva alla quale abbiamo dato mandato di promuovere programmi di educazione al corretto uso dei farmaci diretti ai
cittadini e percorsi terapeutici condivisi
in collaborazione con le società scientifiche, nonché la predisposizione di linee
guida per la fissazione di criteri di
appropriatezza prescrittiva. Inoltre, è stato stipulato un accordo regionale con la
Federfarma sulla distribuzione dei farmaci inclusi nel PHT, articolo 8, lettera a),
Legge 405 del 2001 che è entrato in vigore
a far data dal 5 giugno dello scorso anno,
allo scopo di razionalizzare la spesa farmaceutica territoriale e di portarla ai valori di
cui all’accordo tra Governo e Regione.
Al 31 dicembre del 2006, quindi soltanto per i sette mesi di vigenza, l’accordo tra Regione e Federfarma ha consentito un decremento della spesa farmaceutica stimabile attorno ai 20 milioni di euro.
In più la Giunta regionale ha approvato il
progetto attuativo di farmaco-vigilanza
con il compito di fornire alle direzioni generali delle aziende sanitarie locali i dati
sui consumi dei medicinali mediante pro-
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grammi di monitoraggio sulla prescrizione. In sede di rinnovo dell’accordo integrativo con i medici generici e pediatri,
abbiamo in corso una valutazione su alcune attività specifiche che possano consentire un’ulteriore contrazione di tale
spesa.
Da ultimo, ricordo al Consiglio, che
proprio a fine 2006, all’interno delle norme di accompagnamento
all’esercizio provvisorio del bilancio,
sono stati introdotti ulteriori provvedimenti di contenimento della spesa che prevedono il prezzo di riferimento per alcune
categorie di farmaci ed in particolare per
gli inibitori di pompa, le statine ed i farmaci antidepressivi.
Colgo l’occasione di questa interrogazione per precisare che non si tratta né
di reintrodurre i ticket, nè, men che meno,
di imporre l’utilizzo dei farmaci equivalenti, bensì di una norma applicata in altre
parti del Paese che, peraltro, sta già dando importanti risultati. A parità di molecola e di farmaco griffato – non stiamo parlando di farmaci sotto brevetto o che hanno perso questa tutela – la Regione corrisponde al cittadino il farmaco con il prezzo di riferimento più basso, salvo che il
medico, nell’esercizio della sua attività
professionale, non rilevi l’esigenza di prescrivere il farmaco a prezzo più costoso.
In questo caso il medico prescrittore deve
annotare nella cartella clinica elettronica
del paziente le motivazione che lo inducono a prescrivere un farmaco a prezzo
più alto, riportando sulla ricetta l’annotazione che consente al farmacista di non
pretendere dal cittadino la differenza di
costo fra il farmaco a prezzo di riferimento
più basso e quello a prezzo più alto.
Noi riteniamo che queste norme elementari di regolamentazione nell’utilizzo
dei farmaci, seguite da linee-guida in relazione all’appropriatezza prescrittiva ed a
campagne di informazione nei confronti
dei cittadini, ci consentiranno di riportare
la spesa farmaceutica nella media nazionale e ci hanno già consentito, lo faccio
presente ai colleghi, di evitare l’introduzione automatica dei ticket prevista dalla
legge finanziaria dell’anno scorso – non
quella riferita al 2007– nei casi di
splafonamento da parte delle Regioni rispetto alla spesa media nazionale in materia di farmaceutica.
Credo, quindi, che si possa parlare di
politiche che si muovono nella direzione
di non sottrarre ai nostri cittadini un’adeguata assistenza farmaceutica e per altro
verso di garantirla in termini di compatibilità e di sostenibilità del relativo finanziamento.
DAMONE. Signor Presidente, colleghi consiglieri, ringrazio l’assessore Tedesco per la risposta fornitaci, però le
nostre perplessità in ordine alla spesa
farmaceutica restano immutate. Purtroppo la spesa farmaceutica è cresciuta a
dismisura con l’aumento della fascia dei
cittadini esenti dal ticket sanitario. Ciò
ha comportato quella forma di malcostume in materia sanitaria che si è registrato in passato, quando i farmaci erano distribuiti gratuitamente ed abbondavano nelle case dei cittadini.
Credo che non vi sia una norma che
possa mettere ordine nel sistema farmaceutico. È necessaria un’opera di educazione all’utilizzo del farmaco e,
contestualmente, occorre combattere
quella forma di corruzione insita nel cosiddetto “comparaggio” che molto spesso caratterizza il rapporto medicoutenza. Istituire Commissioni, signor assessore, è positivo, ma la realtà è ben
diversa, tant’è che la Regione Puglia ha
ricevuto 60 milioni in meno per quanto
riguarda la spesa farmaceutica.
Sono dell’avviso che alcuni farmaci,
specie quelli necessari ai malati terminali o le protesi, dovrebbero essere forniti
direttamente dalle farmacie dei presidi
ospedalieri che ottengono sconti superiori e svolgono anche funzioni di controllo.
Si tratta di farmaci costosissimi che richiedono spese enormi che potrebbero
così essere ridotte per contribuire al
contenimento della spesa farmaceutica.
Assessore, apprezzo il suo sforzo, tuttavia, bisogna responsabilizzare e coinvolgere i medici generici, divenuti impiegati a disposizione dei pazienti ai
quali prescrivono le medicine richieste.
È un problema serio, perché dalla spesa
farmaceutica dipende anche quella sanitaria.
Sono dell’avviso che anche i cittadini esenti dal ticket dovrebbero comunque partecipare alla spesa sanitaria per
evitare che incrementi ulteriormente.
Pertanto, chiedo di rivedere la norma
dell’allargamento delle fasce inserendo
un ticket, anche soli 50 centesimi di euro,
per ogni ricetta farmaceutica.
TEDESCO. Signor Presidente, informo il Consiglio ed in particolare il collega
Damone, che a partire dal prossimo 1°
aprile, sarà avviata la distribuzione dei
farmaci alla dimissione. I pazienti dimessi
a seguito di ricovero o di visita specialistica, riceveranno dalla farmacia dell’ASL
i farmaci necessari al primo ciclo
terapeutico. In questa maniera otterremo
uno sconto sull’acquisto dei farmaci che
può arrivare fino al 50%. La problematica
relativa alla distribuzione degli ausili protesici ci sta suggerendo di prevedere una
differente organizzazione, suddividendo
la Puglia in tre grandi aree – Bari Nord e
Foggia, Bari città e Salento – all’interno
delle quali individuare centri unici di acquisto e di gestione degli ausili protesici
che vanno dalla consegna dei pannoloni
e dell’ossigeno terapeutico sino a quelli
assegnati a pazienti per le cure domiciliari
e non più recuperati al patrimonio dell’azienda, cosa che comporta oneri che è
possibile evitare con questo tipo di gestione che cercheremo di applicare entro
il primo semestre di quest’anno.
consiglieri Sergio Paolo Silvestris, Michele Saccomanno, Nicola Marmo:
“Manifestazione elettorale nel Presidio ospedaliero di Bisceglie”
salute. –
Premesso che
- l’assessore alle Politiche della Salute ha promosso nei mesi scorsi una serie di visite delle strutture ospedaliere
pubbliche, denominato “tour dell’ascolto”, finalizzato a verificare la condizione
delle strutture ospedaliere in vista dei
futuri provvedimenti di programmazione;
- il calendario di dette visite, così
come convenuto durante una riunione
della Commissione Sanità e Servizi Sociali, è stato sempre comunicato ai consiglieri regionali componenti la Commissione Sanità e a tutti i gruppi
consiliari;
- tale prassi era motivata, a detta dell’assessore, per favorire la presenza di
tutti i consiglieri regionali interessati a
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tali incontri e per garantire la massima
correttezza istituzionale nell’espletamento di tali iniziative da parte del Governo regionale;
- nella giornata di ieri, martedì 16
maggio, un automezzo di propaganda
elettorale che circolava nella città di
Bisceglie diffondeva uno spot-audio con
cui si comunicava che “domani, mercoledì 28 maggio, alle ore 10 (...) il segretario cittadino del partito socialista (…)
il candidato Sindaco del centro-sinistra
(...) e l’assessore alla Sanità della Regione Puglia Alberto Tedesco, visiteranno l’Ospedale Civile e incontreranno
presso l’Ospedale tutto il personale
ospedaliero e i lavoratori della Casa
della Divina Provvidenza” e successivamente invitava a “votare il candidato
Sindaco del centro-sinistra (...)”;
considerato che
tale visita all’Ospedale di Bisceglie
non è stata preannunciata – come avvenuto per tutte le altre iniziative promosse dall’assessore alla Salute – né ai gruppi consiliari, né alla Commissione tutto
ciò premesso,
si interroga per conoscere
1) se detta visita sia stata realmente
programmata dall’assessore alla Salute, o se si tratti soltanto di una simpatica
stravaganza elettorale organizzata dal
Partito Socialista di Bisceglie e dal suo
candidato Sindaco;
2) nel caso in cui l’iniziativa sia stata promossa dall’assessore, si chiede di
conoscere a) se si tratta di una tappa
del “tour dell’ascolto” e dunque per
quale ragione questa non sia stata comunicata ai gruppi consiliari e alla
Commissione Sanità;
b) ovvero se si tratta di una manifestazione propagandistica ed elettorale
organizzata presso una struttura pubblica ospedaliera.
3) in tal caso si chiede all’On. Presidente della Regione quali iniziative questi intenda assumere, ricordando anche
l’attenzione da Egli profusa durante la
campagna elettorale regionale nel censurare l’uso della sanità per fini elettorali e le strumentalizzazioni della salute
dei cittadini a fin di voto».
TEDESCO, assessore alle politiche
della salute.
Signor Presidente, colleghi consiglie-
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ri, gli interroganti sostengono che nella
giornata del 16 maggio 2005 un’autovettura ha diffuso dei messaggi di carattere
propagandistico per la concomitante campagna elettorale tenutasi nel comune di
Bisceglie per il rinnovo del Consiglio comunale, annunciando la mia presenza nell’ospedale per il giorno mercoledì 28 maggio alle ore 10 – così leggo dell’interrogazione –, invitando la popolazione ad essere presente. Nell’interrogazione mi si
chiede di conoscere se detta visita sia stata realmente programmata dall’assessore
alla salute o si sia trattato di una trovata
elettorale del Partito Socialista di
Bisceglie, anche se non capisco a quale
dei partiti socialisti, che come è noto sono
numerosi, si riferiscano gli interroganti.
Si chiede ancora di conoscere, nel caso in
cui l’iniziativa sia stata promossa dall’assessore come tappa del tour dell’ascolto,
per quale ragione non sia stata comunicata ai Gruppi consiliari ed ai componenti
della Commissione sanità, ovvero se si
sia trattato di una visita propagandistica
ed elettorale organizzata presso una struttura pubblica ospedaliera. In tal caso si
chiede al Presidente della Regione quali
iniziative egli intenda assumere, ricordando anche l’attenzione profusa durante la
campagna elettorale regionale nel censurare l’uso della sanità per fini elettorali.
Credo che i colleghi interroganti abbiano
potuto appurare che in quella struttura il
sottoscritto non vi è mai andato in assoluto, e devo dire che, purtroppo, questo è
un limite, nel senso che mi propongo di
visitare il prima possibile la struttura di
Bisceglie, anche in relazione all’attività di
programmazione alla quale stiamo mettendo mano.
Ho ricevuto operatori dell’ospedale di
Risceglie e più volte mi sono interessato
di quell’ospedale per il quale saranno avanzate proposte di riqualificazione e di
rilancio, però, devo dire con mio grande
rammarico, che nell’ospedale di Bisceglie
non ho mai messo piede.
Si tratta, quindi, di una propaganda
mai autorizzata dal sottoscritto e non so a
quale Partito Socialista riconducibile, visto che milito nel Partito dei Socialisti
Autonomisti. Indicare genericamente uno
dei tanti partiti socialisti, non significa
automaticamente riferirsi a me. Sono d’accordo con gli interroganti sull’opportunità di astenersi, per quanto possibile, da
manifestazioni di propaganda nelle strutture sanitarie, a meno che non siano motivate dall’esigenza di prendere visione della
situazione dei luoghi nei quali, peraltro, i
pubblici amministratori hanno diritto ad
accedere a differenza, invece, dei candidati a qualunque competizione elettorale.
Credo che questa regola debba valere per
tutte le forze politiche e debba essere osservata da tutti i partiti politici che partecipano alle competizioni elettorali.
SILVESTRIS. Signor Presidente, colleghi consiglieri, anche se il clima è da
scampagnata di pasquetta, intendo intervenire, sperando che almeno l’assessore
mi ascolti. Prendo atto della sua risposta
che nel merito era a noi già nota, avendo
verificato che quella visita non si è tenuta.
Prendo però atto di due cose: la prima è che il partito dei Socialisti
Autonomisti – e preciso il contenuto dell’interrogazione –, sostenendo come a
lei è noto un candidato sindaco nella
mia città, diffondeva ed amplificava con
strumenti di propaganda la notizia di
una sua visita elettorale nell’ospedale
di Risceglie invitando i cittadini a parteciparvi. Dalla sua risposta evinco che
lei non era a conoscenza di questo appuntamento e dunque desumo che i suoi
referenti di Bisceglie utilizzino la sua
carica assessorile e la sanità a fini elettorali e come strumento di propaganda.
Di questo prendo atto, la sua risposta lucida e precisa è agli atti di questa
Assemblea e ne farò uso in un contesto
diverso, così come i suoi inviti a quella
sobrietà a cui lei stesso dice di ispirarsi
ma che, invece, è lontana dai comportamenti assunti sul territorio. L’altro dato,
e concludo, riguarda il tour dell’ascolto preannunciato in pompa magna all’indomani delle elezioni regionali di
due anni fa: tutto si è risolto in una serie
di visite in alcune strutture ospedaliere,
mentre altre sono state assolutamente
ignorate. Io stesso l’ho invitata, lo ricorderà assessore, a visitare anche la
struttura ospedaliera della mia città
dove vi sono problemi irrisolti da due
anni, come l’avvio dell’UTIC. Mi sarai
seccato molto se lei avesse scambiato il
tour con una visita elettorale. Attendo
con impazienza che ci comunichi la data
in cui, nell’ambito del tour dell’ascolto
o di quello che ne rimane, verrà nella
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mia città, perché sarei lieto di incontrare con lei gli operatori e di farle rappresentare, oltre che rappresentarle io stesso, i gravi disagi che oggi vive la struttura ospedaliera alla luce della programmazione di ieri e comprendere quale sarà la programmazione per domani.
TEDESCO Grazie Presidente, io non
ho difficoltà a riconoscere che il consigliere Silvestris mi ha invitato a visitare
l’ospedale di Bisceglie e che soltanto per
ragioni legate ai reciproci impegni fino ad
oggi non abbiamo potuto concordare una
data utile, cosa che faremo anche nel corso di questa riunione ed in questo modo
colmeremo una lacuna. Il tour dell’ascolto non ha potuto spingersi a visitare tutte
le strutture sanitarie della Puglia, ma si
prefigge l’obiettivo di realizzare la massima presenza per conoscerne da vicino i
problemi più urgenti. Per quello che riguarda Bisceglie vi è già una serie di proposte
avanzate al Governo regionale dall’attuale direttore generale dell’ASL della sesta
provincia; alcune saranno recepite a breve, fermo restando che all’interno dello
strumento di pianificazione generale sarà
definitivamente risolta l’esigenza di un
rafforzamento complessivo dell’organizzazione sanitaria di quel bacino d’utenza.
Interrogazione urgente a firma del
consigliere Nicola Tagliente:
“ASL Ta/1 – Disservizi negli ospedali di Mottola e Massafra”
salute. –
Premesso che
- Dal 12 Giugno l’attività chirurgica
dell’Ospedale di Massafra è stata sospesa per la messa a norma delle sale operatorie. Ad oggi sono operanti solo i reparti di pediatria e medicina con il pronto soccorso.
- Pare che nel mese di Agosto la presenza dell’anestesista a Mottola sarà di
zero giorni all’apertura del nuovo Ospedale di Mottola avvenuta nel 2004, è stato previsto e successivamente realizzato
il servizio di Anestesia per quattro giorni la settimana: (dal lunedì al giovedì),
dal 15 di Giugno 2006 il servizio è stato
diminuito a due giorni la settimana (comunicazione avvenuta all’inizio del mese
di giugno). - È stato previsto e successivamente realizzato il servizio di Laboratorio Analisi attivo per dodici ore e dodici ore notturne e festivi garantiti con
pronta disponibilità, dal mese di maggio 2006 viene garantito solo l’orario
di ufficio “7,30-13,30”; le restanti ore
notturne e festive garantite dagli Ospedali di Massafra e Castellaneta e non
Mottola.
- È stato previsto e successivamente
realizzato il servizio di Radiologia di
pronta disponibilità del Medico e del
Tecnico assicurata tutti i giorni. Dal 1°
Giugno 2006 la pronta disponibilità
assicurata solo dal Tecnico. Eliminata
la presenza del Medico Radiologo.
assicurato il servizio di Pediatria per cinque giorni la settimana. Dal mese di marzo riduzione a tre giorni la settimana.
assicurato il servizio di Ortopedia con
interventi in Day Hospital tre volte la
settimana. Oggi non si eseguono più interventi di Ortopedia.
- Con riconoscimento Regionale è
stato assicurato il servizio di riabilitazione Cardiologica, con inizio dei lavori per l’attivazione ed ordinazione di
attrezzature. L’ordinazione delle attrezzature è stata bloccata e ci sono dei seri
dubbi che la riabilitazione cardiologia
venga attivata a Mottola.
- Ai Poliambulatori già attivi di
Oculistica, Dermatologia, Diabetologia,
stanno per aggiungersi Otorino e Chirurgia Vascolare.
si interrogano per sapere
- perché in un Ospedale dove non si
svolge nessuna attività chirurgica viene
assicurata la presenza giornaliera nelle
ore antimeridiane dell’anestesista e la
pronta disponibilità nelle restanti ore
feriali e festive;
- perché non viene potenziato il servizio di anestesia dell’Ospedale di
Mottola almeno nei mesi dei lavori di
Massafra, visto che a Mottola oltre alla
lungodegenza medica e riabilitativa è
presente un pronto soccorso e vengono
effettuati interventi in Day Hospital di
gastroenterologia chirurgica, e ad oggi
non viene effettuata la diagnostica
radiologica con mezzo di contrasto perché per essa è prevista la presenza dell’anestesista;
- perché da venerdì 7 Luglio u.s. è
stata sospesa anche la reperibilità dell’ostetrica nelle ore notturne;
- perché con la disponibilità pronta
cassa di 2.300.000 Euro messi a disposizione dalla Giunta Fitto ad oggi non vengono ripresi i lavori di completamento
della struttura;
- quali iniziative la Giunta intende
assumere anche al fine di smentire voci
secondo le quali quanto avvenuto sarebbe il frutto di un’azione politica suggerita da qualche vecchio protagonista
della sinistra mottolese e dipendente
della ASL per agevolare un giudizio essenzialmente negativo sul governo locale che, si è incontrato con il Direttore
Generale della ASL TA/1 dopo circa un
mese dalla richiesta ma, ne ha tratto il
convincimento di una deludente operazione di rinvio sine die delle decisioni
rapide che andrebbero assunte».
TEDESCO, Presidente, a proposito
di questa interrogazione devo informare
il Consiglio ed anche il consigliere Tagliente, di aver chiesto ai responsabili della
ASL Ta/1 notizie che mi consentissero di
rispondere. Devo formalmente informare
il Consiglio che non solo queste notizie
non mi sono state fornite, ma che mi è
pervenuta una relazione che ho trovato
assolutamente insufficiente e rispetto alla
quale ho chiesto al direttore generale, in
data 6 dicembre 2006, di fornirmi ulteriori
informazioni per dare una puntuale risposta al collega Tagliente, perché credo che
sia suo diritto chiedere e mio dovere rispondere. Informo il Consiglio che nel
corso di questa settimana prevedo una
visita ispettiva presso la ASL TA/1 per
acquisire direttamente gli elementi di fatto per poter rispondere. Questo costituisce elemento di valutazione dell’attività
che si svolge presso l’Asl in questione.
TAGLIENTE. Grazie Presidente, colleghi consiglieri, credo che sia inutile
sottolineare ciò che ha riferito l’assessore alla salute. Il comportamento da
parte della direzione generale della ASL
TA/1 è ovviamente da censurare, così
come altri suoi comportamenti riportati
dalle pagine della stampa locale rispetto ad una serie di problemi e provvedimenti adottati senza le concertazioni
necessarie o in dispregio delle più ele-
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mentari norme di buon rapporto. Preannuncio all’assessore Tedesco che mi appresto a presentare un’ulteriore interrogazione, questa volta riguardante
l’ospedale di Mottola perché da qualche settimana le cose si sono ulteriormente incancrenite rispetto ad esigenze
ed a servizi che non vengono assicurati.
Attendo, ovviamente, la risposta a questa
interrogazione ed a quanto presenterò al
riguardo nelle successive, ma credo che
sia necessario sottolineare che certi comportamenti delle direzioni generali non
sono certo encomiabili e debbano essere
censurati non solo dall’opposizione, ma
anche da tutta la maggioranza. Le difese
d’ufficio da parte di colleghi della maggioranza e di cui veniamo a conoscenza
attraverso la stampa, non sono più credibili e dimostrino che sia ormai scaduto il
tempo riservato alle televendite della salute e della sanità in provincia di Taranto. Aspettiamo, invece, risposte concrete
rispetto a quanto denunciamo con le interrogazioni che puntualmente proponiamo in quest’Aula.
consiglieri Michele Saccomanno,
Tommaso Attanasio, Saverio Congedo,
Pietro Lospinuso, Nicola Marmo , Roberto
Ruocco e Sergio Paolo Silvestris:
“Nomina Direttore amministrativo –
ASL FG /2”
salute. – I sottoscritti consiglieri
premesso
- che l’art. 3, comma 7°, del D.Lgs 30
dicembre 1992, stabilisce quale necessario requisito per essere nominato Direttore Amministrativo dell’Unità Sanitaria quello di aver “svolto per almeno
cinque anni una qualificata attività di
direzione tecnica o amministrativa in
enti o strutture sanitarie pubbliche o
private di media o grande dimensione”;
- che “la qualificata attività di direzione tecnica o amministrativa” richiesta dalla legge è pacificamente intesa in
quella di direzione di struttura complessa, nell’attuale ordinamento, ovvero di
servizio amministrativo o tecnico nell’ordinamento previdente;
- che con deliberazione n. 235/DG
del 22 novembre 2005 il Direttore Gene-
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rale dell’Azienda unità Sanitaria Locale FG/2 ha nominato il direttore amministrativo;
- che il nominato direttore amministrativo, così come risulta dal curriculum
allegato alla deliberazione, non sembra
aver svolto, per almeno cinque anni. attività di direzione di struttura complessa o
di servizio amministrativo o tecnico;
- che, infatti, l’Unità di Controllo di
Gestione è stata elevata a struttura complessa solo con la legge regionale n.1/04;
- che, pertanto, la nomina in questione deve ritenersi illegittima e va, quindi,
revocata;
interrogano
per conoscere se sono a conoscenza
che il direttore amministrativo dell’Azienda Sanitaria Locale FG/2 è stato
nominato in assenza dei requisiti di Legge e se non intendono intervenire sul
Direttore Generale della stessa Azienda
Sanitaria perché revochi l’illegittima
deliberazione di nomina».
TEDESCO, Signor Presidente, colleghi consiglieri, in relazione all’interrogazione del 14/07/06 relativa con la quale i consiglieri regionali Saccomanno, Attanasio,
Congedo, Lospinuso, Marmo N., Ruocco,
Silvestris hanno richiesto notizie in merito
al possesso dei requisiti da parte del direttore amministrativo dell’azienda sanitaria
ASL Fg/2, dottoressa Maria Rosaria
D’Aniello, si precisa che per la valutazione
dei requisiti previsti dall’articolo 3, comma
7, del decreto legislativo numero 502/92 e
successive modifiche ed integrazione, ai
fini della nomina del direttore amministrativo sin dalla costituzione dell’azienda sanitaria e del servizio sanitario regionale, si è
fatto riferimento ai criteri di cui alla DPR
484/97 che disciplina l’accesso alla dirigenza di struttura complessa e conseguentemente quindi è stata considerata l’utile la
direzione di struttura semplice dotata di una
certa autonomia ed elevata professionalità in un ente o azienda sanitaria di media o
grande dimensione.
Il riferimento alla struttura complessa
è stato adottato dalla Giunta regionale
con il provvedimento n. 120 del 17 febbraio 2004, quale criterio per la valutazione dei titoli necessari all’inserimento nell’elenco dei candidati idonei alla nomina
di direttore generale.
Si evidenzia, inoltre che l’unità opera-
tiva di cui trattasi con l’art. 30 della Legge
Regionale 4 agosto 2004 n. 14, da struttura semplice è stata modificata in una struttura complessa, attesa l’autonomia e l’alta professionalità necessaria per
l’espletamento della materia ad essa assegnata.
Nel caso specifico dal curriculum allegato al conferimento dell’incarico di direttore amministrativo dell’azienda ASL
Fg/2 deliberato con atto del direttore generale n. 235 del 22 novembre 2005, si
evince che la dottoressa Maria Rosaria
D’aniello risulta aver svolto le funzioni di
dirigente-coordinatore dell’unità operativa controllo di gestione, delibera n. 2446
del ’97, con decorrenza 04/12/97 fino alla
data della sottoscrizione della dichiarazione stessa, appunto, novembre 2005, quindi, per un periodo di tempo notevolmente
superiore ai cinque anni previsti dalla
normativa richiamata.
PRESIDENTE. Il Gruppo di AN comunica di ritenersi soddisfatto dalla risposta dell’assessore Tedesco.
Interrogazione urgente a firma del
consigliere Rocco Palese:
“Accreditamento della Soc. Coop.
‘Fratello Sole’ s.r.l. sita in Cassano
Murge”
«– Al Presidente della Giunta regionale edall’assessore alle politiche della
salute. –
Premesso che
- con determina dirigenziale del settore programmazione e gestione sanitaria dell’assessorato alle Politiche della
Salute N. 60 del 23/03/2006, è stato conferito l’accreditamento istituzionale per
14 posti letto alla struttura residenziale
psichiatrica “Fratello Sole” sita in
Cassano delle Murge in provincia di Bari;
- dalla determina risulta che il Settore con nota Prot. N. 24/24456/5 del 27/
09/05 ha invitato il Dipartimento di Prevenzione dell’azienda USL FG/2 ad effettuare idoneo sopralluogo presso il
Centro in oggetto, finalizzato alla verifica dei requisiti per l’accreditamento;
- con nota del 19/12/05 il Capo Dipartimento di Prevenzione della Ausl
FG/2 ha espresso parere favorevole
all’accre-ditamento;
- come risulta sempre dalla stessa de-
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termina, l’Ausl territorialmente competente per esprimere parere sull’accreditamento di una struttura sita in Cassano
delle Murge è la Ausl BA/3 con sede ad
Altamura;
- l’accreditamento delle strutture viene concesso dalla Regione Puglia sulla
base di una preventiva individuazione del
fabbisogno assistenziale riveniente nell’intero territorio della Ausl di appartenenza e territorialmente competente;
- i posti letto da accreditare devono
rientrare nel fabbisogno aziendale di posti residenziali di riabilitazione psichiatrica;
- difficilmente la Ausl FG/2 avrà potuto certificare che l’accreditamento di
una struttura sita in Cassano delle
Murge poteva rientrare nel fabbisogno
assistenziale del territorio di propria
competenza;
- la Ausl territorialmente competente, quindi la BA/3 è tenuta, comunque,
alla verifica e alla valutazione della
persistenza dei requisiti di accreditamento;
si interroga per sapere
- il motivo per cui il sopralluogo per
la verifica dei requisiti di accreditamento è stato richiesto alla Ausl FG/2
e non alla Ausl BA/5 competente per territorio;
- se analogo sopralluogo sia stato
richiesto dal Settore alla Ausl
territorialmente competente;
- se la Giunta è a conoscenza che
l’accreditamento delle strutture viene
concesso dalla Regione Puglia sulla base
di una preventiva individuazione del
fabbisogno assistenziale riveniente nell’intero territorio della Ausl di appartenenza e territorialmente competente;
- come si può pensare che la Ausl
territorialmente competente, pur non
avendo in alcun modo autorizzato
l’accreditamento, sia successivamente
chiamata dalla Regione Puglia a verificare la persistenza dei requisiti di
accreditamento;
- come abbia potuto la Ausl FG/2 certificare che i 14 posti letto della struttura di Cassano delle Murge rientrano nel
fabbisogno assistenziale del proprio territorio;
- se la Giunta sia a conoscenza di
quanto denunciato;
- se la Giunta non ritenga che tale
procedura possa costituire un pericoloso precedente per altre richieste di
accreditamento le cui autorizzazioni potrebbero essere rilasciate da Ausl diverse da quelle di appartenenza e, quindi,
senza alcun riguardo al fabbisogno del
territorio su cui ricadono le strutture e,
soprattutto, senza alcun controllo da
parte delle Ausl di appartenenza;
- se non ritengano di riferire al Consiglio regionale sulla vicenda».
TEDESCO, assessore alle politiche
della salute. il Presidente del Gruppo
consiliare di Forza Italia, ha interrogato il
sottoscritto in ordine all’accreditamento
istituzionale concesso alla società cooperativa “Fratello Sole” struttura
riabilitativa psichiatrica sita in Cassano
Murge con determina dirigenziale del settore programmazione e gestione sanitaria
dell’assessorato alle politiche della salute n. 60 del 23 marzo 2006.
Con la nota protocollo n. 231/FI del 18
luglio dello scorso anno che si deposita
unitamente alla presente, l’interrogante
muove una serie di rilievi circa l’atto dirigenziale citato, per cui si rende necessario esplicitare il procedimento amministrativo propedeutico all’adozione del provvedimento di accreditamento della società cooperativa “Fratello Sole”.
Il settore ha concesso l’accredita-mento istituzionale nel pieno rispetto di quanto stabilito dagli articoli 24 commi 3 ed 8 e
29, comma 2 della Legge Regionale n. 8
del 28 maggio 2004 e successive modifiche e integrazioni che è opportuno di seguito riportare. All’articolo 24, “Procedure di accreditamento e di verifica dei requisiti”, il comma 3 afferma: “ai fini della
concessione dell’accreditamento il dirigente del settore sanità, verificata la funzionalità della struttura in base agli indirizzi di programmazione regionale come
individuati all’atto dell’autorizzazione in
caso di esito positivo avvia la fase istruttoria e chiede il parere sugli aspetti tecnico-sanitari alle strutture competenti. In
base alle risultanze delle valutazioni effettuate il dirigente del settore sanità, completata la fase istruttoria, predispone gli
atti conseguenti”.
Pertanto, nella continuità del procedimento amministrativo con la determina dirigenziale n. 60 del 23 marzo 2006, il settore
programmazione e gestione sanitaria ha
disposto l’accreditamento istituzionale
della società cooperativa “Fratello Sole”,
avuto riguardo, in primo luogo dell’istanza di accreditamento prodotta da detta società in data 20 maggio 2005, ai sensi della
legge regionale n. 8 e successive modifiche ed integrazioni; in secondo luogo del
possesso dei requisiti minimi e ulteriori da
parte della citata struttura accertati da
aziendaASL di altra provincia; in terzo luogo stabilendo contemporaneamente la verifica e la persistenza dei requisiti di
accreditamento con periodicità triennale ed
ogni qual volta dovessero presentarsi situazioni che ne rendano necessaria una
verifica non programmata da parte dell’azienda territorialmente competente con
la quale ogni struttura potrebbe stipulare il
contratto ai sensi dell’articolo 8 quinquies
del decreto legislativo n. 502/92.
PRESIDENTE. Ha facoltà di parlare
l’interrogante
PALESE. Mi dichiaro soddisfatto
della risposta.
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Intervista
“Demolire e ricostruire è meglio che consolidare e ristrutturare”
A colloquio con il Direttore Generale dell’Azienda ospedaliero-universitaria Foggia, Tommaso Moretti
Ora che è passata la filosofia vincente che, a parità di costi, “demolire e ricostruire è meglio che consolidare e ristrutturare”, si risolveranno finalmente i problemi di staticità del monoblocco
degli “OO.RR.”, costati decenni di tempo perduto e molti miliardi in fumo? Quali
sono i tempi previsti per il ripristino funzionale dei corpi abbattuti?
Per le parti abbattute certamente è
passato il criterio della demolizione che a
parità di costi ha il vantaggio di poter disporre di edifici totalmente nuovi. Ma vi è
molto ancora da fare per rinnovare le parti
ancora “in piedi” del monoblocco esistente. Mi riferisco al corpo “A”, “B”, “G” ecc..
Per i corpi “A e B” si è in fase di progettazione esecutiva con l’utilizzo di fondi già
assegnati. Per i corpi, “G e A2” si provvederà a breve a pubblicare un avviso per
selezionare lo studio tecnico
ingegneristico che dovrà predisporre un
progetto preliminare che ne preveda la
demolizione e la ricostruzione in funzione
del trasferimento negli “OO.RR.” di tutte
le attività sanitarie del Presidio D’Avanzo, del collegamento tra il monoblocco rinnovato e la “Maternità” e infine della creazione di una adeguata hall di ingresso al
presidio. Per i due plessi già abbattuti “H”
e “nuovo blocco – ala sx” la previsione
per la riedificazione è di quindici mesi. La
consegna delle aree alle imprese aggiudicatici è già avvenuta. Sono grato a tutti
gli addetti dell’Area tecnica che in questa
fase si stanno distinguendo per l’operosità, l’impegno e l’originalità delle scelte.
1. È riuscito a “spuntare” il finanziamento della Regione Puglia per il nuovo plesso di n. 250 posti letto con piastra
tecnologica da realizzare accanto e collegato al plesso della “Maternità”? Che
tempi è possibile prevedere?
Il punto della situazione nell’Azienda ospedaliero-universitaria dauna
per quel che riguarda la risoluzione
dei problemi di staticità del monoblocco e la realizzazione, che avrà luogo
nei prossimi tre anni, della piastra tecnologica da 250 p.l. decisa dalla Giunta regionale con lo stralcio 2007 del
piano di edilizia sanitaria. Le risposta
ai problemi derivanti dalle liste d’attesa. Il potenziamento in corso del pronto soccorso. La situazione estremamente seria degli organici del personale.
Non meno di tre anni per l’impiego
della cospicua somma di € 65.000.000,00.
Infatti necessita preliminarmente che il
Comune di Foggia riclassifichi le aree attigue ove sorgerà il nuovo complesso, che
venga approvata la progettazione esecutiva, che si realizzino gli espropri e poi le
fasi dell’appalto, dell’aggiudicazione e
dell’esecuzione. In più si è ottenuto con il
recente Piano di riparto deliberato dalla
Giunta Regionale € 11.000.000,00 per
l’adeguamento alle norme di accreditamento del complesso “Maternità”.
2. Lei ha fatto spesso appello alla collaborazione ed alla comprensione dei cittadini e dei media. Va bene per le difficoltà logistiche legate ai lavori in cantiere
ma che risposte di dare, per esempio, sulle
lunghe liste di attesa che sono ancora la
dannazione dei cittadini (Mammografie,
TAC, RMN,Anatomia Patologica)?
Si sono rinnovate le due TAC dopo
15 anni. Di queste due acquisizioni una
rappresenta il meglio esistente sul mercato: la 64 multistrato e l’altra una 16
multistrato. È stato di recente deliberato
l’acquisto di un’altra TAC per il Presidio
D’Avanzo la cui gara si è espletata nell’anno 2006. Sono stati rinnovati tutti i
vecchi telecomandati. Per l’immediato si
sta provvedendo ad indire apposita procedura di gara per dotare il Pronto Soccorso di TAC dedicata e di un nuovo
telecomandato.
Inoltre l’Area Tecnica dell’Azienda sta
predisponendo un progetto esecutivo per
l’allestimento della 2a Radiologia attesa
l’esigenza di separare quella universitaria
da quella ospedaliera. In questa 2a radiologia, che sarà ospe-daliera, è prevista
anche una RMN che si aggiunge a quella
esistente. Negli ultimi sei mesi inoltre sono
stati assunti ben n. 6 radiologi in funzione, tra l’altro, dell’attivazione dell’impianto Angiogra-fico.
Il forte potenziamento del sistema
radiologico si impone perché il territorio è
sguarnito di qualsiasi struttura pubblica
o privata capace di erogare prestazioni
qualificate. Per quanto attiene all’Anatomia patologica sono in via di espletamento procedure per il rinnovo dell’intera
dotazione tecnologica della Unità operativa universitaria.
Altresì sono stati assunti tre dirigenti
medici distribuiti tra le due strutture a
conduzione universitaria e ospedaliera
determinando un rapido dimezzamento dei
tempi di esecuzione delle prestazioni e
quindi l’abbattimento delle liste di attesa.
Il lavoro e la dedizioni dei Direttori amministrativo, Dott. Cordisco, e sanitario,
Dott. Dattoli prima e Dott. Procaccini dopo
sono risultati fondamentali per gli indirizzi e le scelte adottate volte al superamento
delle criticità richiamate.
3. Una domanda sul Pronto Soccorso
è d’obbligo? Ora è veramente precaria la
sistemazione del Pronto Soccorso degli
“OO.RR.”. Come conta di superare tale
situazione e in quanto tempo?
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La situazione Pronto Soccorso degli
OO.RR. di Foggia è oltremodo precaria e
preoccupante. Questa Direzione Generale già sta eseguendo lavori di ristrutturazione degli ambienti per renderli più adeguati alle incombenze. Tra questi, particolare importanza è stata data alla attivazione di posti letto per l’osservazione breve e alla localizzazione viciniora al Pronto
Soccorso del Laboratorio di analisi di urgenza. Si è bandito concorso pubblico per
la copertura di ulteriori n. 5 posti di dirigente medico mentre l’Area del Patrimonio è in procinto di provvedere alle procedure di gara per il potenziamento dell’alta tecnologia. In definiva si sta operando su tutte le componenti del sistema.
Il Pronto Soccorso, comunque, troverà
definitiva allocazione nella piastra tecnologica che sarà costruita con i fondi ex
art. 20 Legge 66/88 di € 65.000.000.00 di
cui prima.
4. Altra nota dolente il personale.
Dopo la pianta organica approvata lei ha
dovuto sostenere l’impatto dei precari, le
assunzioni interinali, ora il concorso per
i dirigenti, in corso, il riposizionamento
delle responsabilità derivanti dal contratto. Ci sono ritardi? Sono superabili in
tempi brevi, considerata la necessità di
una classe dirigente rinnovata?
La situazione degli organici del personale è cosa estremamente seria. Il 4%
di incremento concessaci dalla Regione
Puglia è risultato un dato modesto anche
perché nel decennio trascorso si è sempre fatta una politica rigorosa che ha penalizzato sopratutto le dotazioni del personale dipendente. Il gap è considerevole mentre oggi necessita combinare le esigenze di implementazione con i rigori delle leggi finanziarie che rappresentano vincoli insuperabili. Importante risulta, a mio
avviso, migliorare la produzione, cioè la
quantità delle prestazioni sanitarie erogate, poiché ciò costituirà il volano e la motivazione per un incremento dell’assegnazione annua regionale con consequenziali
ricadute sul giusto incremento della forza
lavoro. Poi c’è la questione del miglioramento qualitativo delle prestazioni sanitarie con indici di migliore redditività (Trapianti, Cardiochirurgia, Chirurgia
vascolare, Oncologia, Angiografia
interventistica, Radioterapia ecc.) che una
volta acquisito qualificherà ed indicherà
la vera vocazione degli OO.RR. e della facoltà di Medicina e Chirurgia di Foggia.
La vicenda dei precari comunque è in via
di soluzione così come quella della dirigenza amministrativa. Questa Azienda
non ha a tutt’oggi una struttura dirigenziale adeguata alle complesse competenze gestionali ed organizzative e, ciò, è frutto di tante circostanze. Si sta provvedendo a sanare tale anomalia e nel frattempo
per le situazioni di emergenza ci si è rivolto a professionisti e ad altre Aziende sanitarie per stipulare convenzioni con qualificati dirigenti. Tre convenzioni sono state stipulate: con il Dott. Nicola Rosato,
con il Dott. Gino Muci e con il Dott. Pasquale Minore. Hanno svolto un lavoro
enorme per riportare ordine e legalità negli atti amministrativi. C’è chi critica tali
scelte per ignoranza dei fatti e c’è chi critica perché non si rassegna al semplice
ritorno dell’imparzialità della Pubblica
Amministrazione.
5. Infine, il Risk management. Sono
sempre più numerose le proteste per la
cosiddetta malasanità, che sempre più
spesso sfociano in procedimenti
giudiziari, civili e penali, a carico di medici e operatori delle strutture pubbliche.
Qual è la situazione al Policlinico di Foggia?
Credo, nella media. Il fenomeno, però,
è in crescendo. Per una vera svolta necessitano strutture nuove, tecnologie
avanzate, addetti maggiormente professionali ma anche spirito di servizio e “cultura dell’anima” da parte di tutti gli operaCASA DI CURA
POLISPECIALISTICA
tori medici e di assistenza. La buona organizzazione, la ingegnerizzazione dei processi di produzione e di gestione, la tecnologia più moderna, non conferiscono
alcun valore aggiunto reale ad un servizio sanitario se manca il coinvolgimento
emotivo del personale e se coloro che ne
sono preposti, donne o uomini che siano,
non lascino liberalmente fluttuare quella
componente di “femminilità”, di disponibilità affettiva alla protezione e alla
rassicurazione che crea fiducia, facilita la
comunicazione interna ed esterna e rende
soddisfacente il rapporto con chi ha bisogno. Cioè tutto ciò che comunemente
si semplifica con l’espressione “umanizzazione”. Ma la sola umanizza-zione non
può essere bastevole per migliorare significativamente la relazione tra operatori
della sanità ed utenti. Occorrono anche
linee guida, protocolli diagnosticoterapeutici, verifiche continue della qualità delle prestazioni, progettualità interna volta al perfezionamento organiz-zativo
dei processi e costante monito-raggio
degli stessi. In tal senso questa Azienda
ospedaliero-universitaria, con delibera n.
1306 del 6.12.2006, si è attivata, in linea
con il progetto regionale che vede come
referente l’A.Re.S., alla realizzazione di un
programma di Risk Management che coinvolge la Direzione sanitaria aziendale e di
presidio, la Struttura legale e quella Medico-legale, in funzione dell’obiettivo della
prevenzione stragiudiziale del contenzioso
e della sicurezza del paziente attraverso il
perfezionamento e la revisione delle procedure sanitarie unitamente alla formazione costante del personale medico e di assistenza.
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Quaderni di diagnostica per immagini/5
Radiologia tradizionale, quale futuro?
Vito De Mitri*
Wilhelm Conrad Roentgen, nel 1995, dimostrò le proprietà di attraversamento dei corpi da parte di radiazioni generate da
un tubo di Crookes; erano stati scoperti i “Raggi X”, era nata la Radiologia.
L’uso più intuitivo ed immediato fu quello per scopi diagnostici, a cui seguì, una volta resi evidenti i danni tissutali arrecati
dalle radiazioni(in particolare sulle mani dei medici radiologi), l’utilizzo anche per procedure terapeutiche (e i primi sistemi
furono, per l’appunto, dedicati al trattamento di patologie della pelle).
Innumerevoli sono i vantaggi che la possibilità di diagnosi permesse dai raggi X ha apportato all’umanità, nonostante le
radiazioni non fossero innocue per l’organismo. Basti ricordare come un semplice esame del torace, effettuato su vasta scala
nel dopoguerra (la schermografia) abbia pressochè debellato, nei paesi occidentali, il flagello della tubercolosi e determinato,
in Italia, la chiusura definitiva dei Centri Provinciali Antitubercolari.
L’adozione per uso clinico di un sistema proveniente dalla tecnologia militare, e che non solo convertiva la radiazione x in
luce visibile, ma ne amplificava la luminosità in maniera incredibile, cambiò negli anni ‘60 la Radiologia, consentendo l’ottenimento
di due risultati notevolissimi:
€ riduzione drastica della dose ai pazienti, e azzeramento di quella assorbita dagli operatori;
€ possibilità (impiegando sistemi ottici e di documentazione delle immagini) di visualizzare scene prolungate, peraltro alla
luce del giorno e non al buio come in precedenza;
L’irrompere sul mercato di strumentari di diagnostica per immagini tecnologicamente innovativi (Ultrasuoni, TAC, RMN,
PET), apre nuove frontiere per le Scienze Mediche; per la Radiologia, ormai definita “tradizionale”per distinguerla dai nuovi e
più evoluti sistemi, viene pronosticata una rapida fuoriuscita dal mercato.
Tutto ciò non si è dimostrato vero.
In soccorso della diagnostica a raggi X interviene ancora una volta la tecnologia, nella veste dei nuovi detettori digitali (i
cosiddetti “flat panel”).
Per la verità i primi sistemi di detezione apparsi sul mercato (fine degli anni ‘90) erano di tipo statico, in grado cioè di
visualizzare una sola immagine per volta, ciò che ha costretto gli utilizzatori all’adozione contemporanea, a volte sulla stessa
attrezzatura, di due tecnologie diverse.
Ove, infatti, era necessario visualizzare e documentare fenomeni dinamici, non si poteva fare a meno dell’ormai datato
amplificatore di brillanza, col quale si ottenevano fluoroscopie chiamate sì digitali, ma solo per una conversione in digitale di
immagini originariamente analogiche; quando si doveva operare in grafia, invece, si ricorreva ai detettori digitali (di tipo
statico). La coesistenza delle due tecnologie creava complicazioni facilmente immaginabili.
Ebbene, il processo evolutivo della tecnologia “flat panel” si è praticamente concluso, al punto che sono ormai disponibili
(ampliamente “ingegnerizzati” e sperimentati con successo nelle sezioni angiografiche) i detettori dinamici in grado di visualizzare
30 immagini al secondo, ma con qualità enormemente superiore agli amplificatori di brillanza, ormai senza alcun futuro.
In pratica non c’è più un sistema di detezione per la scopia e uno diverso per la grafia, ma lo stesso pannello effettua
indifferentemente le due prestazioni. È evidente che la versatilità, la facilità d’uso, la velocità, la connettività propria dei sistemi
digitali, fanno si che i nuovi apparecchi radiologici dotati di sistemi di questo tipo, decretando l’obsolescenza rapidissima degli
apparati esistenti, siano destinati ad imporsi con grande rapidità.
Ulteriori (e non trascurabili) vantaggi sono la drastica riduzione di dose di radiazioni assorbita dai pazienti e l’ottimale
distribuzione di spazi nei reparti (basti pensare che 1 o 2 sale diagnostiche così configurate risolvono i problemi di produttività
di Ospedali anche importanti).
In conclusione,il futuro della radiologia cosiddetta “tradizionale” è già presente, e l’utilità della branca della Diagnostica strumentale che adopera i raggi X non si è ancora esaurita; un po’ frettolosamente e con troppa superficialità è
stata ipotizzata vicina alla pensione.
* Dirigente d’Azienda
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SISMED
LECCE
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Dalle Aziende
La sanità dalla parte dei cittadini: il percorso della ASL BA
Luciano Lovecchio *
Un’Azienda Sanitaria, che si vuole
adeguata ai livelli di complessità e alle richieste che le rivolge la popolazione di
riferimento, nelle sue forme organizzate e
istituzionali, fino ad arrivare alla definizione dell’assistenza individuale, deve essere in grado di leggere non soltanto le
normative, i piani, le linee guida, ma anche il contesto sociale nel quale opera. In
modo da individuare il contributo specifico che può dare al miglioramento dello
stato di salute complessivo e quale parte
può avere nel più generale contesto dei
servizi della Regione.
Il termine “azienda” può però indurre
facilmente in errori operativi e far correre
il rischio che sia sufficiente focalizzare
l’attenzione su alcuni aspetti organizzativi o utilizzare gli strumenti della gestione
aziendale per ottenere la responsabilizzazione degli operatori ed un sistema più
efficace ed efficiente.
Porsi obiettivi prestazionali e quantificare l’uso delle risorse in un determinato periodo temporale è una cosa usuale
nelle nostre organizzazioni sanitarie, anzi
è proprio il sistema autorizzatorio dell’ente pubblico che richiede un processo
esplicito di pianificazione degli obiettivi e
di programmazione delle risorse.
Va tenuto comunque in debito conto
che non è più possibile fare affidamento
unicamente su un aumento delle risorse
per l’assistenza sanitaria, perché la richiesta di tali risorse sarà sempre maggiore
delle risorse disponibili e che la relazione
tra benefici e spesa sanitaria è descritta
da una curva che mostra un andamento
in cui, se si incrementasse l’impiego di
risorse oltre un certo valore, i benefici
generati sarebbero nulli: si ingenererebbe
cioè uno spreco di risorse in cui ogni spesa addizionale sarebbe improduttiva in
termini di benefici sanitari addizionali.
Sono queste le ragioni che ci hanno
indotto ad abbracciare le tesi e gli obiettivi esposti dal Ministro della Salute, On.le
Livia Turco, che mirano a “….contrarre
un nuovo Patto per la salute, un vero e
proprio “New Deal” per la sanità italiana che sappia raggiungere e coinvolgere tutte le componenti del sistema finalizzandone l’operato verso un unico
grande obiettivo: ridefinire modi e forme del sistema perché esso sia finalmente orientato verso i bisogni e le esigenze
dei cittadini. Ma che sappia anche considerare la produzione del benessere e
della salute come il principale
baricentro delle nostre politiche. A bisogni di salute sempre più crescenti devono infatti corrispondere investimenti
adeguati sull’insieme delle strategie
comprese tra la prevenzione della malattia, la responsabilizzazione dei cittadini e il controllo complessivo dei diversi “determinanti della salute” (stili di
vita, ambiente, lavoro, condizioni sociali
ed economiche)”.
In attuazione dell’art. 14 della legge
regionale 3 agosto 2006, n. 25 (Principi e
organizzazione del Servizio sanitario regionale), le Aziende sanitarie locali (ASL)
della Regione Puglia sono state ridotte a
una per ciascuna delle province di Bari,
Barletta-Andria-Trani, Brindisi, Foggia,
Lecce e Taranto.
Si tratta di una nuova disposizione
inserita nella legge regionale 28 dicembre
2006, n. 39 sull’esercizio provvisorio del
bilancio per l’anno finanziario 2007 e precisamente nel Titolo II – Norme per il
contenimento della spesa sanitaria - all’
art. 5.
Lo stesso articolo 5 della citata legge
n. 39/06 prevede la nomina da parte della
Giunta regionale, per ciascuna delle ASL
provinciali di Bari, Foggia e Lecce, di un
Commissario straordinario che provveda
alla gestione transitoria ed agli
adempimenti relativi alle operazioni di fusione.
Per quanto riguarda il nostro territorio, la L.R. 39/06 ha sancito la fusione
delle 4 AUSL (BA/2, BA/3, BA/4 e BA/5)
in una unica Azienda Sanitaria della Provincia di Bari: la ASL BA.
Questo nuovo soggetto conta:
Personale Dipendente
Comuni
Distretti
Popolazione Residente
Pop. Straniera Residente
Presidi Ospedalieri
Posti Letto
n. 12.0200
n. 41
n. 14
1.250.000
20.000
n. 15
n.1.800
La creazione di questo nuovo soggetto è stato effettuata nell’intento di:
- inserire, nelle regole del suo funzionamento, precisi elementi di responsabilizzazione nell’erogazione dei servizi
sanitari e di razionalizzazione dell’assistenza sanitaria;.
- Avviare la distrettualizzazione, che
dovrà partire nel 2007, in una regione
“che ha vissuto un processo di
desertificazione del territorio; il ricorso
improprio al circuito ospedaliero è uno
dei più importanti indici di
appesantimento della spesa sanitaria”
(rif. VENDOLA).
- indurre vantaggi economici derivati
da:
- riduzione managers,
- centralità negli acquisti (economie
di scala);
- razionalizzazione funzioni;
- eliminazione duplicazioni attività;
- pianificazione unica;
- riduzione mobilità tra AUSL;
- controllo della spesa farmaceutica;
- ecc.
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In questi termini, per le Direzioni delle
ASL, il must non può che essere quello di
identificare il Piano Strategico di fusione
e riorganizzazione con un Piano di ri– qualificazione dei servizi e delle attività, rispettando canoni di estremo rigore.
Non si ci si pone così obiettivi nuovi,
di tipo economico, ma l’obiettivo è il miglioramento delle performance operative,
nella consapevolezza che il tempo e il
trend con cui viene realizzato costituisce
la discriminante per avere successo o fallire. Solo in questo senso la dirigenza di
questa azienda condivide le sfide del management di qualunque impresa privata o
pubblica di altri settori.
Ma è opportuno, per affrontare il problema con la responsabilità che il caso
richiede, non trascurare evidenti elementi
di criticità nella componente gestionale
del sistema.
1. Un fattore critico nella strategia va
individuato nella costante “incapacità” di
stima delle risorse finanziarie necessarie
e che oggi è giunta ad un punto tale da far
emergere un rischio reale di “non
governabilità” del sistema. Tutto ciò anche in considerazione sia della difficoltà
di fare fronte alla debitoria proveniente
dalla acquisizione delle situazioni
patrimoniali delle vecchie AUSL confluite (il passivo di bilancio accertato è di
106 milioni di Euro), sia della difficoltà di
determinare un piano di rientro che possa
avere caratteristiche strutturali e non legato a provvedimenti estemporanei dagli
effetti limitati nel tempo e dalle conseguenze non sempre prevedibili.
2. Altro elemento di criticità da affrontare in termini di risorse è quello delle diverse professionalità impiegate nel sistema, oggi attraversate da una profonda crisi
in termini di ruolo, potenzialità di innovazione, assunzione di responsabilità e garanzia di autonomia nell’esercizio del proprio lavoro, nonché da conflittualità legate alla applicazione degli istituti contrattuali, che risulta differente in funzione
della vecchia AUSL di provenienza.
3. Altra criticità è la cura delle priorità
da assegnare allo sviluppo lo sviluppo
del governo clinico e assistenziale inteso
come “sistema” di governo partecipato
dell’azienda sanitaria, prevedendo forme
specifiche e garantite di governance, stan-
te la ampiezza del territorio e la corrispondente varietà di situazioni dettate da fattori ambientali variegati. Il fine è quindi
quello di valorizzare e responsabilizzare
l’esperienza clinica e assistenziale, omogeneizzando le metodologie applicative,
allo scopo di orientare il sistema verso
l’obiettivo prioritario della soddisfazione
dei bisogni del cittadino, attraverso modalità di intervento basate sulla qualità e
l’appropriatezza nelle prestazioni.
4. Ulteriore ragione di criticità è espressa dalla garanzia di fornitura delle prestazioni e dalla gestione delle liste di attesa,
in presenza di strutture assistenziali, in
un territorio molto ampio, non sempre
dotate di uguali capacità operative. La riduzione dei tempi di attesa si può ottenere solo attuando appieno quelle pratiche
di buon governo che devono finalmente
diventare patrimonio universale della cultura aziendale. Bisognerà lavorare intensamente per assicurare soluzioni stabili
che incidano strutturalmente sul sistema
e assicurino, anche grazie a questo approccio, risposte durature e non episodiche ai cittadini. Uno degli elementi di
successo risiede nella già avviata opera
di attivazione di un sistema informativo
adeguato, che consenta di disporre in tempo reale del polso della situazione e di
assumere decisioni basandole su elementi
oggettivi.
Ma non basta enunciare gli elementi
di difficoltà. Il nostro impegno è stato rivolto alla soluzione di essi. Come?
Abbiamo già attivato:
- Investimenti immobiliari: presso
quasi tutti gli ospedali sono stati
cantierizzati interventi strutturali di
adeguamento e/o ammodernamento strutturale;
- Investimenti in attrezzature sanitarie
e per l’aumento della produttività e delle
tecnologie: sono state acquistate attrezzature e strumentazioni per sostituire
quelle ormai obsolete ed per attivare nuovi servizi;
- Investimenti per il miglioramento
della sicurezza e applicazione della 626: è
stata
avviata
un’attività
di
riorganizzazione complessiva che tenga
conto della necessità di facilitare l’accesso alle strutture e tutelare la sicurezza degli operatori anche attraverso il
coinvolgimento delle Forze dell’Ordine.
In considerazione della fusione delle
4 vecchie AUSL, abbiamo attivato procedure:
- per la razionalizzazione dei processi
di supporto: Gestione risorse umane Accentramento sedi amministrative;
- per la riduzione dei costi dei beni e
servizi: Sviluppo sistema informativo
aziendale - Verifica e controllo prestazioni;.
- più in generale, per la razionalizzazione della spesa, al fine di realizzare
economie stimabili intorno ai 10 milioni di
euro.
Con questi interventi programmatori,
si stima di portare il bilancio 2007 a segnare un passivo di 96 milioni di euro:
chiusura migliorativa rispetto alla attuale
situazione, sia se si considera che il passivo della sola AUSL BA/4 ammontava a
90 milioni di Euro, sia in considerazione
dei trasferimenti del fondo, provenienti
dal Ministero della Salute, e valutati in 75
milioni di Euro.
La ASL BA è stata la prima in Puglia
ad aver unificato i sistemi informatici
aziendali, ricorrendo alla costituzione di
una apposita ATI tra le società fornitrici
già presenti nelle quattro AUSL e realizzando con prontezza un ripristino dei servizi inimmaginabile con il ricorso a soluzioni di altra natura.
Per tutto il territorio della nuova ASL
sono state unificate, messe in rete ed ampliate le fasce orarie di apertura degli sportelli CUP - Anagrafe Sanitaria e sono in
fase di allestimento guide multilingue di
accesso ai servizi.
Per aumentare l’accessibiltà e ridurre i
tempi di attesa, si sta estendendo a tutta
la nuova AUSL la distrettualizzazione
delle Commissioni di Invalidità.
Per la ex AUSL BA/4 l’unica segreteria centrale è stata delocalizzata in segreterie autonome, una per ciascun distretto
e sono state istituite altrettante Commissioni Invalidi Civili di prima istanza titolari, ciascuna in grado di lavorare autonomamente. Le Commissioni Provinciali Ciechi e Sordomuti sono state dotate anch’esse di autonoma segreteria ed è stata istituita e resa operante la Commissione per le cause di servizio dei dipendenti
degli Enti non economici (INPS, INAIL,
INPDAP,…): analogo provvedimento dovrà essere esteso a tutto il territorio della
ASL BA.
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È stato avviato un programma di
potenziamento delle cure domiciliari.
È stato avviato un piano di redistribuzione territoriale delle strutture sanitarie che prevede un potenziamento delle
aree periferiche dell’Azienda meno dotate, ed una modifica delle caratteristiche
strutturali e organizzative delle medesime
strutture sanitarie.
È stato predisposto il coinvolgimento
attivo dei medici di famiglia nella
sensibilizzazione e nell’invito della popolazione da sottoporre alle pratiche di
screening.
L’adozione del Piano Regionale della
Prevenzione ha comportato l’esigenza di
elaborare le strategie di avvio e quindi di
chiamata attiva della popolazione interessata e strutturare la rete di supporto degli
screening oncologici con il coinvolgimento di tutte le figure professionali, compresi i MMG, e tutte le strutture interessate al processo di attivazione sia dello
screening mammario sia del carcinoma del
collo dell’utero.
Su tutto il territorio della nuova ASL
sarà attuata la distribuzione diretta dei
farmaci inclusi nel PHT, da effettuarsi, da
parte del Sistema distributivo territoriale,
per conto del SSR, attivando così un unico centro d’acquisto; questo, unitamente
all’accordo stipulato tra ARES e
FEDERFARMA sulla scontistica applicata ai farmaci ed all’intesa raggiunta con le
case di cura private, indurrà ulteriori economie e quindi contribuirà alla riduzione
del deficit.
Per aumentare l’efficacia e la trasparenza della gestione è stato:
- esteso a tutto il territorio della nuova ASL il Protocollo Informatico;
- proposto un nuovo regolamento, più
snello, per gli acquisti in economia, che
prevede una maggior delega alle strutture periferiche.
Sono state redatte linee guida aziendali
che regolamentano la liquidazione delle
spese di trasporto degli emodializzati.
Si sta procedendo alla estensione alla
ASL BA della convenzione, già sottoscritta tra la AUSL BA/4 e l’Agenzia delle Entrate, per il controllo delle autocertificazioni finalizzate alla fruizione delle esenzioni ticket.
Sono in avanzato stato di elaborazione i Documenti Programmatici della Sicurezza ( Privacy).
Grande impulso ed ampio spazio, in
sede concertativa, è stato dato alla relazione dell’Azienda con le Organizzazioni
sindacali espressione del Comparto e delle
due Dirigenze per il riequilibrio delle risorse.
Sono all’attenzione delle OO.SS. per il
tavolo tecnico:
- Regolamento di istituzione del Servizio Infermieristico, Tecnico e della Riabilitazione;
- Regolamento per il conferimento di
incarichi di coordinamento delle Professioni sanitarie non mediche;
- Regolamento per l’applicazione dell’istituto della mobilità interna.
cina del territorio attraverso la promozione della Casa della salute, così come indicata dal Ministro della Salute, che troverà
un prima realizzazione nella attivazione,
in collaborazione con i Comuni del territorio della ASL, di uno Sportello Unico
dei Servizi Socio Sanitari.
La Casa della salute, per la attivazione della quale stiamo lavorando, deve diventare la struttura polivalente e funzionale in grado di erogare materialmente l’insieme delle cure primarie e di garantire la
continuità assistenziale con l’ospedale e
le attività di prevenzione.
Consideriamo i cittadini come risorsa
strutturale e non quali meri destinatari di
servizi e prestazioni. Valorizziamo il tanto
che essi fanno, ai diversi livelli, per la
cura della sanità, come bene comune.
L’introduzione crescente di modalità
e metodologie di rendicontazione nei confronti dei cittadini deve diventare un vero
e proprio asse strategico della nostra azione nel processo di riqualificazione delle
attività e servizi della nuova ASL.
Ed a queste risultanze è fortemente
connessa la convinzione che l’integrazione socio-sanitaria richiede un forte sviluppo delle politiche sociali.
L’obiettivo è quello di coinvolgere
tutti i soggetti della medicina del territorio, di conoscere, confrontare e valutare
le esperienze che si sono realizzate, i successi ottenuti e le criticità emerse per definire un progetto di medicina del territorio che possa essere apprezzato dai cittadini perché reale, vicino ed anche visibile.
Per far questo, siamo partiti dall’esperienza dei distretti, rilevando e tenendo a
mente che la presenza dei Medici di Medicina Generale è elemento fondamentale
e portante.
Essi giocano un ruolo cruciale per promuovere la continuità assistenziale e offrire al cittadino un punto di riferimento
che lo guidi nel suo percorso di formazione, cura e riabilitazione.
La figura rinnovata del Medico di
Medicina Generale e di quello ambulatoriale, il ruolo forte delle professioni sanitarie e sociali impegnate anche a garantire le cure domiciliari, possono portare alla
definizione di un nuovo progetto di medi-
La fiducia. Vale a dire, avere come
inderogabile punto di riferimento il cittadino, la sua dignità, la sua concreta condizione di vita. Il cittadino come portatore
di diritti e doveri, come protagonista del
suo benessere, che ha il diritto alle prestazioni essenziali ma anche il “dovere”
di partecipare attivamente ai programmi
di prevenzione primaria e secondaria.
Obiettivi e mission della ASL BA
La qualità. Principio che non deve riguardare solo gli aspetti squisitamente
clinici ma anche quelli connessi ad una
organizzazione e ad una catena di governo efficienti e in linea con gli obiettivi di
salute prefissati.
L’umanizzazione. I luoghi di cura e le
pratiche medico assistenziali si devono
rendere “aperti, sicuri e senza dolore”,
conciliando politiche di accoglienza, informazione e comfort con percorsi assistenziali il più possibile condivisi e partecipati con il cittadino.
L’unitarietà del sistema. E’ indispensabile per promuovere diritti esigibili su
tutto il territorio, superando le attuali
disuguaglianze.
La responsabilità. Riguarda tutti gli
attori, una sorta di “dovere di non ammalarsi” ma anche appropriatezza e lotta agli
sprechi.
La legalità. Intesa come principio
guida universale nei comportamenti individuali e collettivi.
La cultura dei risultati. Con una robusta iniezione di strumenti di valutazione e misurazione di ciò che garantiamo ai
cittadini in termini di esiti e di risultati di
salute, introducendo un cambiamento di
cultura, di pratica e l’adozione di adegua-
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ti indicatori e standard per il monitoraggio,
che possano dare informazioni in tempo
reale sull’appropriatezza, la qualità e il rispetto di un corretto rapporto costi-beneficio.
La politica delle alleanze. E’ indispensabile, per tutelare un bene prezioso, come la salute, costruire un nuovo
assetto che coinvolga, insieme alla
unitarietà del soggetto istituzionale, le
strutture private, le professioni mediche
e sanitarie, i cittadini attraverso le loro
associazioni di tutela, gli attori economici
e sociali.
In altre parole, la nostra sanità deve
essere considerata come un sistema organizzato e strutturato per rispondere ad
un interesse universale di “tutti” i cittadini, senza alcuna distinzione di età, condizione sociale, sesso, residenza.
Per questi motivi la Direzione dell’Azienda Sanitaria di Bari è responsabile
dello stato di salute di una popolazione
così numerosa, ma è conscia che le scelte
che devono essere compiute, per quanto
determinate nel loro profilo fondamentale da ragioni tecniche, possono essere
adeguatamente modulate, e possono trovare le condizioni della realizzabilità, solo
attraverso il concorso degli organi competenti di tutti i livelli istituzionali.
L’obiettivo è quello di dotare la Sanità
di strumenti in grado di governare i cambiamenti in atto, promuovendo un modello organizzativo diffuso sul territorio, ispirato all’efficienza e alla qualità delle prestazioni.
“Ottimizzare e organizzare la rete
sanitaria - ha chiarito il Presidente della
Regione - significa specializzare il sistema e far crescere la capacità di risposta
alle comunità. Una strada che va percorsa attingendo alle potenzialità offerte dalla tecnologia e dall’informatizzazione, incrementando la dotazione
del nostro sistema e mettendo in rete le
strutture sanitarie esistenti. L’impiego di
queste tecnologie rappresenta, infatti, un
elemento strategico per realizzare un
modello di Sanità compatibile con le risorse economiche disponibili e di maggiore efficacia nelle risposte ai bisogni
di salute della popolazione”.
* Direttore Amministrativo ASL Bari
Nuovo codice dei contratti:
tavolo regionale
Nel Sistema Sanitario Regionale avrà luogo la sperimentazione di un centro
territoriale per l’aggregazione dei processi di acquisto. Il provvedimento della
giunta dà attuazione in particolare all’articolo 20 della L.R. n. 26/06 che ha previsto la possibilità per le aziende sanitarie di promuovere o partecipare a unioni di
acquisto per prodotti sanitari o economali per i quali sia possibile standardizzare
comunemente le specifiche tecniche, ovvero servizi di comune utilizzazione. Il
provvedimento, inoltre, mira ad articolare uno specifico piano in grado di individuare competenze e gerarchie operative al fine di supportare concretamente
l’onerosa attività negoziale delle aziende e degli istituti del Sistema Sanitario
Regionale connessa con l’applicazione del Codice dei Contratti e con la nuova
modulazione dell’assetto territoriale delle AUSL. Il provvedimento risponde all’esigenza di realizzare un tavolo di confronto regionale che veda coinvolti i
fornitori locali del Sistema Sanitario Regionale al fine di rilevare, a mezzo di un
equidistante contraddittorio, le complessive criticità nei rapporti tra la parte pubblica e privata, legate in ogni caso, alla realizzazione degli obiettivi di efficienza,
efficacia ed economicità nella gestione degli acquisti di beni e servizi, con particolare riferimento agli acquisti sul mercato elettronico ed a quelli su in economia
previsti dall’articolo 125 del D.Lgs. 163/05. L’Associazione Fornitori Ospedalieri
della Regione Puglia (A.F.O.R.P.), presieduta da Vittorio Carabellese, anche presidente della Federazione Italiana Fornitori Ospedalieri (F.I.F.O.), ha rappresentato l’esigenza di porsi quale attiva controparte nel confronto sulle problematiche
specificate. A tal fine l’esecutivo ha costituito un tavolo di confronto regionale
del quale fanno parte Licia Buonamico, in rappresentanza della Regione Puglia,
Gianni Molinari, per l’A.Re.S., Vittorio Nisio, dirigente Farmacia, e Felice De
Pietro, dirigente dell’Area Gestione del Patrimonio. L’A.F.O.R.P., a sua volta,
designerà un pari numero di rappresentanti.
A. C.
TuttoSanità
L’informazione Sanitaria in Puglia
TuttoSanità, periodico bimestrale
TuttoSanitàNews, quindicinale
TuttoSanità on line,
la banca dati multimediale
http://www.tuttosanita.it
e-mail: [email protected]
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SISMED BA
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tre Fiammelle
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Unione Europea
Progetto Interreg: 7 milioni di euro per far decollare la sanità albanese
Presentato a Roma presso la sede della Regione Puglia ed alla rassegna specializzata SANIT 2007
L’Albania si è candidata all’ingresso
nella Comunità Europea e il 2014 è stato
proposto quale termine ultimo per
l’adeguamento dei modelli socio-economici del Paese agli standard minimi richiesti dalla U.E. per divenirne stato membro.
In questa prospettiva si rende necessario, quindi, introdurre nella sanità
albanese le condizioni indispensabili per
cominciare ad allinearla alle realtà degli
altri Paesi europei.
Sono questi gli intendimenti del programma di iniziativa comunitaria Interreg
III A Italia-Albania - Asse II - Ambiente e
Sanità - Misura 2.2. - Sistema sanitario,
che è stato presentato a Roma il 18 aprile
scorso in una conferenza stampa presso
la sede romana della Regione Puglia, alla
presenza delle massime autorità politiche
regionali e della Sanità albanese, oltre che
di diversi operatori medici dell’A.O. Policlinico e dell’Università di Bari, dove si
sta svolgendo un percorso di formazione
del personale sanitario del paese delle
aquile.
Sempre il 18 aprile, ma nel pomeriggio,
ha avuto luogo, presso la nuova Fiera di
Roma, un convegno sul tema “Albania e
Puglia: oltre la Sanità, percorsi di pace e
di sviluppo del Balcani” che ha visto la
partecipazione del Ministro della sanità
albanese, Nard Ndoka, del Presidente della Regione Nicki Vendola e degli Assessori al Mediteraneo e alle politiche della
salute, Silvia Godelli e Alberto Tedesco.
L’Agenzia Regionale Sanitaria (Ares) è
stata delegata dalla Regione Puglia per la
definizione degli interventi e per la concreta attuazione del programma in un’ottica di stretta condivisione con la autorità
albanesi. Ne è venuto fuori un progetto
in fase di realizzazione che mira al
potenziamento e alla qualificazione dell’offerta dei servizi sanitari attraverso
un’articolazione su tre livelli: l’attivazio-
ne di un Osservatorio Epidemiologico per
il monitoraggio delle patologie maggiormente diffuse nella popolazione; un programma di diagnosi precoce dei tumori
della sfera genitale femminile con particolare riferimento all’apparato genitale femminile e della mammella e l’avvio di un
programma di trapianto di rene da donatore vivente. Infine lo sviluppo di relazioni organiche Puglia-Albania in materia di
cooperazione scientifica, tecnica e manageriale nell’ambito socio sanitario.
Per questi progetti, la Comunità Europea
e la Regione Puglia (cofinanziamento) hanno stanziato 7 milioni di euro, (cui l’Albania di suo ha aggiunto 1 milione di euro)
da investire totalmente per l’acquisto delle
apparecchiature mediche, per la realizzazione degli screening delle malattie
tumorali, per la realizzazione dell’infrastruttura tecnologica per l’Osservatorio
Epidemiologico Nazionale e per lo sviluppo di capacità di gestione manageriale dei
dati delle attività sanitarie albanesi. Entro
i primi mesi del prossimo anno saranno
disponibili le apparecchiature tecniche
installate presso gli ospedali albanesi dove
si realizzeranno gli screening, saranno
completate le attività di formazione e si
avvierà l’attività di implementazione del
nuovo sistema informativo e dell’Osservatorio Epidemiologico Nazionale,
unitamente ad un programma di formazione manageriale che possa contribuire alla
creazione di team di professionalità
multidisciplinari in grado di esercitare una
vera e propria governance del Servizio
Sanitario.
In particolare il Progetto si articola in
tre Azioni, coordinate per parte italiana da:
€ Ambrogio Aquilino (Azione 1: Programma di attivazione di un Osservatorio Epidemiologico peril monitoraggio
delle affezioni maggiormente diffuse
nella popolazione);
€ Vincenzo Pomo (Azione 2: Programma di Diagnosi Precoce del CA Cervicale;
Programma di Diagnosi Precoce del CA
Mammario; Programma di avvio del Trapianto di rene da vivente)
€ Leonardo Volpicella (Azione 3: Cooperazione scientifica, tecnica e manageriale in ambito socio sanitario).
In Albania I coordinatori di progetto
sono Gianfranco Liuzzi incaricato da Ares
e Bardh Spahia e Mentor Petrela incaricati dal Ministero albanese.
AZIONE 1 - Programma di attivazione di un Osservatorio Epidemiologico
per il monitoraggio delle affezioni maggiormente diffuse nella popolazione
Il progetto identificato come Azione 1
prevede l’istituzione di un Osservatorio
Epidemiologico in Albania a partire dall’esperienza pregressa della Regione
Puglia che dal 1998 ha realizzato una simile struttura. Essa rappresenterebbe anche
per l’Albania uno strumento indispensabile per raccogliere informazioni preziose
sulla domanda e l’offerta di salute, in
quanto fornirebbe un sistema di sorveglianza e monitoraggio dei bisogni di salute collettiva attraverso meccanismi avanzati di gestione integrata dei flussi informativi.
Referenti scientifici:
- per parte italiana: Osservatorio
Epidemiologico Regionale; responsabili:
prof. Salvatore Barbuti, prof. Cinzia
Germinario, prof. Pierluigi Lopalco, prof.
Michele Quarto;
- per parte albanese: Istituto di Sanità
Pubblica; responsabile: dott. Eduard
Kakarriqi
Ambiti di intervento: Distretti di
Tirana, Scutari, Valona
Obiettivi
€ Conoscere l’andamento e la distribuzione dei determinanti dello stato di sa-
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TuttoSanità
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lute e degli eventi sanitari nella popolazione albanese, allo scopo di migliorare
l’appropriatezza della programmazione sanitaria in relazione ai bisogni di salute della
popolazione
€ Sviluppare le conoscenze cliniche e
gli studi di valutazione dei servizi sanitari.
Attività
€ Informatizzazione dei flussi relativi
al sistema di sorveglianza delle malattie
infettive
€ Informatizzazione dei flussi relativi
alle attività vaccinali
€ Miglioramento del sistema di registrazione delle schede di morte
€ Monitoraggio delle malattie cronico
degenerative, attraverso la rilevazione
della prevalenza delle principali patologie
€ Avvio, nei principali ospedali
albanesi, di una metodologia sistematica
di registrazione dei ricoveri ospedalieri in
grado di rilevare informazioni complete
sulle motivazioni del ricovero, sulle principali procedure praticate durante la
degenza, con particolare riferimento a
quelle chirurgiche, e sulle diagnosi alla
dimissione, secondo il sistema internazionale di codifica ICD-9
€ Realizzazione di un Registro
informatizzato delle malattie uremizzanti
per la sorveglianza delle nefropatie croniche evolutive, al fine di garantire la selezione dei pazienti idonei al trapianto da
donatore vivente consanguineo
€ Attivazione del monitoraggio dei consumi farmaceutici.
Benefici
€ Introduzione di metodiche standardizzate per la rilevazione e la trasmissione
dei flussi informativi, in particolare di quelli relativi alle attività di ricovero
ospedaliero
€ Introduzione e addestramento all’uso
di nuovi software per l’archiviazione, il
controllo di qualità e la trasmissione di
dati su supporto magnetico
€ Costituzione di banche dati centrali
per la produzione di statistiche descrittive, studi analitici e di valutazione.
AZIONE 2: Programma di diagnosi
precoce del CA Cervicale; Programma
di diagnosi precoce del CA Mammario;
Programma di avvio del trapianto di
rene da vivente
Il Progetto identificato come Azione 2
punta a rafforzare la cooperazione italoalbanese nel settore della diagnosi precoce dei tumori, con particolare riferimento ai tumori della sfera genitale femminile
(CA Cervicale e CA Mammario). Il target
di riferimento è quello relativo alla fascia
di età 40-69 anni. Dal confronto tra tecnici
albanesi ed italiani è emersa anche la necessità di avviare un programma di trapianto di rene da donatore vivente, articolato in tre fasi: pre-trapianto (valutazione di compatibilità); trapianto: trapianto
vero e proprio; post-trapianto (assistenza post operatoria e di follow-up).
Referenti scientifici
- per parte italiana: Coordinamento
Trapianti Regione Puglia; Centro Trapianti del rene (Università di Bari); Clinica
Ostetrica II Università di Bari; Unità operativa di Ginecologia e Ostetrica ASL BA;
Istituto di Anatomia patologica Università di Bari; Servizio autonomo senologico
regionale – Policlinico di Bari; responsabili: prof. Luigi Selvaggi, dott. Filippo
Boscia, prof. Rosalia Ricco, prof. Enzo
Lattanzio, prof. F.P Schena, prof. F.P Selvaggi, dott. Biagio Favoino
- per parte albanese: Ospedale Ginecologia I di Tirana; Istituto Oncologico di
Tirana; Ospedale Madre Teresa di Tirana;
responsabili: dott. Gjoni Maksim, dott.
Sallaku Agim, dott. Shahin Kadare, dott.
Sulejman Kodra, dott. Nestor Thereska,
dott. Mustafa Xhani, dott. Genc Sulcebe
Ambiti di intervento: territori di Tirana,
Scutari, Valona, Durazzo
Dotazioni tecnologiche: mammografi,
ecografi, colposcopi, microscopi, attrezzature di sala operatoria per trapianti di
rene; attrezzature per laboratorio di
tipizzazione.
Programma di
prevenzione oncologica
Obiettivi:
€ Collegamento in rete dei servizi territoriali dedicati alla prevenzione
€ Standardizzazione delle tecniche di
diagnostica radiologica e di diagnostica
citologica nell’ambito della prevenzione
del CA cervicale
€ Standardizzazione delle tecniche di
diagnostica radiologica e di diagnostica
citologica nell’ambito della prevenzione
del CA mammario
€ Diffusione di pratiche condivise, che
garantiscano efficienza ed efficacia agli
interventi, attraverso la formazione degli
operatori, l’adozione di linee guida e Protocolli assistenziali comuni.
Attività
€ Individuazione di una rete di servizi
territoriali per l’esecuzione del pap-test
€ Formazione degli operatori per la
standardizzazione di tecniche di prelievo
e di diagnostica citologica nell’ambito del
CA cervicale e mammario
€ Formazione dei ginecologi sulla corretta esecuzione della colposcopia e trattamento delle lesioni
€ Collegamento in rete dei servizi territoriali di diagnostica senologica con il centro pugliese SARIS.
€ Site visits finalizzate a garantire la
corretta esecuzione degli esami
diagnostici.
Benefici
€ Estendere a tutto il territorio albanese
l’intervento di diagnosi precoce
€ Migliorare la capacità di intervento,
sia in termini quantitativi che qualitativi,
nell’ambito dei tumori della sfera genitale
femminile
€ Definire un modello assistenziale di
integrazione di servizi e di procedure operative.
Programma di avvio
del trapianto del rene
Obiettivi
€ Trattamento dei pazienti in fase di
uremia terminale con trapianto di rene in
alternativa ai programmi di dialisi
€ Miglioramento delle condizioni
organizzative ospedaliere.
Attività
€ Attivazione di una lista di attesa per
il trapianto di rene
€ Attività di formazione teorico pratica
degli operatori, sia sulle tecniche operatorie che di tipizzazione tissutale preliminare.
€ Avvio dell’attività di trapianto da vivente con affiancamento, in fase iniziale,
di operatori italiani.
Benefici
€ Aumento del numero di pazienti
trattati con metodiche sostitutive
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dell’uremia terminale
€ Riduzione del numero di pazienti che
si recano all’estero per l’esecuzione del
trapianto da donatore vivente.
AZIONE 3: Cooperazione scientifica, tecnica e manageriale in ambito socio-sanitario
Il Progetto identificato come Azione 3
intende sostenere progetti integrati, che
vanno dallo sviluppo organizzativo, agli
aspetti manageriali e gestionali, ai modelli
e sistemi di contabilità della spesa pubblica destinati ai centri socio-sanitari, al
trasferimento di know-how e all’affiancamento di personale locale.
Referenti scientifici:
- per parte italiana: A.Re.S. Agenzia
Regionale Sanitaria; responsabile: dott.
Leonardo Volpicella
- per parte albanese: Ministero della
Sanità; Centro Nazionale di Controllo farmaci, Tirana; responsabili: Dott. Bardh
Spahia, Dott. Vladimir Margjeka.
Ambito di intervento: tutto il territorio albanese.
Obiettivi:
€ Sviluppare un efficace ed efficiente
sistema di governance del Servizio Sanitario;
€ Definire una ipotesi di riorganizzazione delle strutture di erogazione sia
in termini numerici che di riqualificazione
degli strumenti di gestione;
€ Avviare un progetto sperimentale di
controllo della spesa farmaceutica,
informatizzando il processo di acquisto e
consumo dei farmaci nel territorio di
Tirana.
Attività
€ Formulare una ipotesi di
riorganizzazione della struttura degli enti
erogatori
€ Informare/Formare il personale amministrativo sull’utilizzo di strumenti
gestionali innovativi (contabilità economica e per centri di costo, controllo di
gestione)
€ Definizione dei report periodici che
le strutture devono produrre e relativa
tempistica di consegna
€ Informatizzazione e gestione centralizzata degli acquisti e dei consumi di farmaci in territorio albanese
€ Avvio, nel territorio di Tirana, delle
attività di controllo del farmaco dal loro
ingresso in territorio albanese (Grandi Di-
stributori) al loro consumo (Farmacie territoriali)
€ Progettazione e realizzazione di un
vero e proprio Sistema Informativo Sanitario.
Benefici
€ Definizione di un modello organizzativo contabile moderno ed adeguato alle
necessità di analisi e di gestione dei fenomeni sanitari.
ANTHEA
HOSPITAL
Autorizzata dalla Regione Puglia con Det. Dir. n.202 del 09/01/1996
Direttore Sanitario: Dott. Francesco Casulli
70124 Bari € Via Camillo Rosalba, 35-37 € tel. 080/5644111 € fax 080/5644678/5042487
e-mail: [email protected] € www.gruppovillamaria.it
CITTA' DI LECCE
HOSPITAL
Autorizzata dalla Regione Puglia con Det. Dir. n. 6 del 01/02/99
Direttore Sanitario: Prof. Giuseppe Martines
73100 Lecce € Via Provinciale per Arnesano, Km 4 €
tel. 0832/229111 € fax 0832/229819 € www.gruppovillamaria.it
Sede Legale: Piazza Trisi, 16 € 48022 Lugo (RA) € Tel. 0545/909711 € fax 0545/27510
S. Raffaele
Cittadella
della Carità
Fondazione eretta in Ente Morale
Autorizzazione comunale
n° 09/03 del 29/10/2003
Casa di Cura ad indirizzo Riabilitativo:
Neuromotorio, Cardiologico, Respiratorio
Direttore Sanitario: Dott.ssa Grazia Maria Sponselli
Specialista in Igiene e Medicina Preventiva
Resp. Cardio-respiratoria:
Resp. Neuromotoria:
Resp. RSA e Casa Protetta:
Labor. di Analisi Cliniche:
Ambulatorio di Radiologia:
Ambulatorio di FKT:
Poliambulatorio:
Medicina del Lavoro
Dott. M. Orlando,
Dott. V.A. Mancini,
Dott. R. Semeraro,
Dott.ssa A. Coppola,
Dott. G. D’Onghia,
Dott. V.A. Mancini,
Dott.ssa G.M. Sponselli,
Dott. G. Saltalamacchia
Specialista
Specialista
Specialista
Biologa
Radiologo
Specialista
Specialista
in Cardiologia
in Ortopedia
in Geriatria
in Ortopedia
in Igiene
Piazzale Cittadella della Carità, 1 - 74100Taranto -Tel. 099/4732111/214 - Fax 099/4732250
http:// www.cittadelladellacarita.it - e-mail [email protected]
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SVED
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Pagina pubblicitaria
Un corretto controllo di gestione per gestire al meglio le scarse
risorse disponibili mantenendo elevata la qualità dei servizi erogati
Un work shop di approfondimento presso il Policlinico di Bari
Il nodo fondamentale della sanità
italiana è quello della insufficienza delle risorse finanziarie rispetto all’evoluzione della situazione socio-sanitariademografica della popolazione: l’età
media che tende costantemente ad allungarsi, nuove malattie che subentrano in un contesto sempre più
globalizzato, nuove metodologie di
cure e terapie sofisticate e costose. In
un contesto di questo genere, destinato a consolidarsi progressivamente
nei prossimi anni, assume un grande
rilievo nelle Aziende sanitarie disporre
delle informazioni giuste nei tempi e
modi opportuni per migliorare
l’appropriatezza delle cure e ottimizzare
la gestione delle risorse economiche e
finanziarie cercando di farsele bastare.
È stata questa una delle finalità principali del workshop “Strumenti di governo clinico e management delle aziende sanitarie”, svoltosi il 16 marzo scorso presso
l’Aula De Benedictis del Centro polifunzionale del “Consorziale-Policlinico” di Bari, su iniziativa della ENCO S.p.A., una società
veronese che fornisce soluzioni informatiche e strumenti operativi di ausilio al governo clinico ed al management sanitario e che,
oltre ad essere presente in gran parte d’Italia, opera in Puglia già da diversi anni. All’affollato workshop hanno dato il loro
contributo, dopo il saluto dal Direttore generale del Policlinico, Antonio Castorani; Ferdinando Canaletti, docente dell’Università di Bari e Matteo Pizzini, presidente della ENCO, che hanno introdotto l’evento; Ugo De Marco, direttore
PriceWaterhouseCoopersAdvisory, Luca Zanini e Andrea Temporin, consulenti ENCO (sanità elettronica: il ruolo della Information
Technology quale strumento di informazione “sistemica” per avere disponibilità di informazioni essenziali per il governo del
sistema sanità); Maria Pia Trisorio Liuzzi, dirigente medico U.O. gestione del rischio del Policlinico di Bari (risk management
come opportunità di sviluppo); Duilia Martellucci, responsabile Settore economico-finanziario A.O. “V. Cervello” di Palermo
(Le aziende sanitarie: dal bilancio di missione al bilancio sociale); Daniela Balconi Manager della Trak Health Italia, società in
partnership con ENCO (governo clinico – insieme di strumenti e metodologie per la gestione dei processi sanitari); Carlo Fiorin
e Laura Ottavini, responsabili produzione ENCO (Le nuove frontiere della gestione territoriale); Vincenzo Moschetta, responsabile Area farmaceutica ASL BA (l’esperienza della Regione Puglia nel progetto gestione farmaci PHT); Giovanni Andrighetti,
consulente ENCO (la soluzione ENCO) e Vito Montanaro, dirigente responsabile Area gestione risorse finanziarie Policlinico
Bari (controllo di gestione per un governo efficace).
La ENCO S.p.A. – come ha detto il presidente Matteo Pizzini – è presente da parecchi anni in diverse realtà pugliesi
(AA.SS.LL. BA e BR., IRCCS Oncologico di Bari, ARPA Puglia) e mira a consolidare ulteriormente la sua presenza, sia in
termini di aumento delle risorse umane utilizzate che di incremento utenti, per offrire un servizio sempre migliore. In questa
ottica è prevista l’apertura di una sede a Bari con l’utilizzo di risorse professionali locali; del resto già il 16 % delle risorse
umane che lavorano presso la sede di Verona è di origine pugliese e da oltre un anno la società ha un proprio Area Manager
per la Puglia nella persona di Flavio Maria Roseto, anch’egli pugliese. Nel corso del work shop sono state presentate le
continua alla pag. seg.
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TuttoSanità
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seguenti soluzioni: “Teseo”, uno strumento di business intelligence e di
supporto alle decisioni che il management delle Aziende sanitarie deve
andare ad adottare.
L’unicità dello strumento è data
dal fatto che propone in modo nativo
una struttura per tutti gli archivi di
base e di aggregazione necessari per
le elaborazioni, reports e viste
predefinite standard.
La specificità dello strumento sta
altresì nelle sue funzioni innovative
(ad esempio, gestione degli obiettivi,
formulazione dei budget economici,
finanziari, investimenti, indicatori,
prestazioni) e nella sua adattabilità
alle esigenze personalizzate delle
Aziende sanitarie per le quali è stato
progettato; la soluzione “SISTE”
(sistema informativo sanitario territoriale – ADI, consultori ecc..) che
permette di gestire la cartella unica
territoriale ed ospedaliera con la
completa visione dei progetti assegnati e con la gestione univoca dei
soggetti coinvolti nel processo sanitario.
Non dimenticando che “… bisogna adottare una visione che consideri i cittadini e le famiglie soggetti
protagonisti della rete degli interventi e servizi sociali, non “casi” oggetto di prestazioni”.
La soluzione è facilmente
integrabile con altri base dati esistenti utilizzando protocolli di comunicazione standard internazionali (HL7);
per ultima la soluzione ospedaliera
“TrakCare” progettata con una visione olistica ed integrata, che riconcilia le diverse necessità dei singoli
reparti e dell’organizzazione ospedaliera in generale per un miglioramento globale dell’efficienza, dell’efficacia e dell’affidabilità in un sistema informativo orientato al paziente.
È in questa maniera, in sintesi, che
con le soluzioni ENCO viene consentito alle Aziende sanitarie di arrivare
concretamente all’applicazione di un
corretto sistema di controllo di gestione che costituisce il presupposto
indispensabile per assumere le giuste
decisioni a tutti i livelli, permettendo
di erogare le prestazioni gestendo il
corretto rapporto costo – qualità.
Associazioni professionali
Una sentenza da 34 milioni di euro
Il Tribunale di Roma condanna lo Stato al risarcimento in favore degli oltre 750
medici specializzati tra il 1983 e il 1991 in attesa di retribuzione
Sono 15 su oltre 750 in tutta Italia i medici specializzati pugliesi interessati alla
recente sentenza del Tribunale di Roma che ha condannato lo Stato al risarcimento a
favore degli stessi specializzati che tra il 1983 e il 1991 che non hanno percepito alcuna
remunerazione per l’attività di formazione effettuata.
Il giudizio contro lo Stato Italiano ed alcuni Ministeri è stato introdotto dai medici
interessati rappresentati da Consulcesi, associazione attiva da anni per la tutela dei
diritti dei medici, anche attraverso la promozione di azioni legali collettive e individuali,
per il mancato adempimento delle direttive CEE 16.6.1975 n. 363 e 26.1.1982 n. 76, con le
quali, già dal 1982, la Comunità Europea aveva disciplinato che il periodo di
specializzazione dei medici, sia a tempo pieno che a tempo ridotto, dovesse essere
“oggetto di adeguata remunerazione” in tutti gli stati membri.
Nonostante i termini fissati dalla Comunità Europea per l’adeguamento alle proprie
direttive, lo Stato Italiano è rimasto inerte fino al 1991, e solamente con il Decreto
Legislativo n.257 ha istituito una borsa di studio annuale di 21,5 milioni di vecchie lire
per ciascuno specializzando, ma esclusivamente in favore dei medici ammessi alle
relative scuole a decorrere dall’anno accademico 1991-1992. Nessun provvedimento o
rimborso quindi per gli specializzandi degli anni precedenti.
Nel 1999 e nel 2000 la Corte di Giustizia Europea è intervenuta con due sentenze,
riconoscendo nuovamente il diritto degli specializzandi delle classi 1983-1991 ad essere
retribuiti adeguatamente per i periodi di formazione rispettivamente svolti, sollecitando
lo Stato Italiano a intervenire, ma le istituzioni italiane non si sono mosse, nonostante i
molteplici disegni di legge presentati dalle diverse parti politiche in questi decenni.
Agli oltre 750 medici interessati è stata riconosciuta la borsa di studio in base alle
direttive comunitarie per un valore complessivo di circa 34 milioni di euro, che equivalgono a circa 45.000 euro a testa.
La cronistoria
1982 - La Comunità Europea ha stabilito che il periodo di specializzazione dei medici,
sia a tempo pieno che a tempo ridotto, debba essere “oggetto di adeguata remunerazione”
in tutti gli stati membri, con direttiva CEE 16.6.1975 n. 363 e 26.1.1982 n. 76.
1983-1991 - Nonostante i termini fissati dalla Comunità Europea per l’adeguamento
alle proprie direttive, lo Stato Italiano rimane inerte.
1991 - Con il Decreto Legislativo n.257, lo Stato Italiano istituisce una borsa di
studio annuale di 21,5 milioni di vecchie lire per ciascun specializzando, ma esclusivamente a favore dei medici ammessi alle relative scuole a decorrere dall’anno accademico 1991-1992. Nessun provvedimento o rimborso quindi per gli specializzandi degli
anni precedenti.
1997 - Consulcesi Associazione inizia ad avviare più cause collettive che coinvolgono e raggruppano le voci di tutti gli specializzandi aventi diritti di rimborso per
ottenere la retribuzione mancata.
2000 - La Corte di Giustizia Europea interviene nuovamente per sollecitare lo Stato
Italiano a retribuire adeguatamente i periodi di formazione degli specializzanti delle
classi 1983-1991, ma le istituzioni italiane rimangono ferme sulle loro resistenze.
2003 - Il Senatore Roberto Manzione (Margherita) presenta un disegno di legge
che viene sostenuto da tutti gli schieramenti politici, compreso il Governo di allora, che
riconosce in favore dei medici la somma di 7.000 euro, per ogni anno del corso, da
corrispondersi in quattro anni.
2006 - Il Tribunale di Messina condanna le Amministrazioni a corrispondere ai
medici aventi diritto la somma di 6.713,94 euro per ogni anno della durata del corso di
specializzazione, oltre agli interessi legali.
Anche il Tribunale di Roma, con più sentenze, condanna le Amministrazioni a
corrispondere in favore dei medici la somma di circa 11.000 euro per ogni anno della
durata del corso di specializzazione, oltre agli interessi legali.
In una di tali sentenze la condanna a carico dello Stato ammonta ad oltre 34 milioni di euro.
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Politica sanitaria
Il governo clinico delle aziende sanitarie pubbliche
Necessaria l’integrazione con la gestione economica e il controllo sociale
Vincenzo Lorenzini * Nicola Rosato **
Alla ricerca delle regole
Il dibattito italiano sulla necessità di
correggere le tendenze economicistiche
nella gestione delle aziende sanitarie pubbliche con una rivalutazione del governo
clinico, si è riacceso nel 2003/2004 ed il
termine clinical governance è stato usato
per cercare di sovvertire la riforma che
dieci anni prima aveva dato regole di gestione aziendale alle unità sanitarie locali,
agli ospedali maggiori, agli istituti di ricerca e cura a carattere scientifico.
L’economicismo, ossia quella dottrina che assegna all’economia un posto
preponderante nell’insieme delle attività
umane, in realtà era nella maggior parte
dei casi, viste le tante aziende dai conti
disastrati, un pretesto, sbandierato dai
medici che, fin dal principio della riforma,
sentivano minacciata la loro autonomia
professionale anche dalle semplici ordinarie regole di pianificazione strategica,
programmazione operativa e controllo direzionale. Nacquero così diverse proposte, alcune anche stravaganti, di acuto
sentore corporativo, per arginare – questo era l’obiettivo dichiarato - il potere
monocratico del direttore generale.
Una prima proposta suggeriva l’istituzione di un ufficio del Coordinatore clinico, designato dai suoi stessi colleghi
direttori delle principali unità operative
(strutture complesse, si dice in linguaggio burocratico) dell’ospedale o dell’unità sanitaria locale. Non era chiaro, nei disegni di legge, verso chi sarebbe stato
responsabile il coordinatore clinico; se
verso il direttore generale che rimaneva il
capo dell’amministrazione, o verso i colleghi che lo avevano designato. Nulla inoltre si disponeva per dirimere eventuali
conflitti sugli indirizzi di gestione
aziendale che fossero insorti tra il direttore generale e il coordinatore clinico, né
per chiarire come quest’ultimo potesse
presiedere con serena imparzialità gli organismi o collegi tecnici di valutazione
periodica dei direttori che lo avevano designato e che avevano il potere di confermarlo in futuro.
Una seconda proposta esautorava il
direttore generale dalla scelta dei dirigenti
apicali, facendo strame di un principio
fondamentale di management: chi risponde dei risultati della gestione aziendale ed
ha la responsabilità di renderne conto alla
Giunta regionale, ha il diritto di scegliere,
solo lui, con le procedure di evidenza pubblica che la legge prescrive, i dirigenti che
saranno i suoi principali collaboratori nell’attuazione dei programmi. A sostegno
di quest’elementare principio ci soccorre
l’aforisma di Bob Briner nel suo bellissimo libretto “Gesù come manager”
(Mondatori). Gesù, dice Briner, per perseguire i suoi obiettivi scelse lui, e non altri,
i suoi discepoli “ed è vero che uno lo tradì, ma vorrei essere riuscito io (soggiunge
Briner) a scegliere i giusti collaboratori 11
volte su 12”. Morale, per un manager le
persone che devono lavorare per lui sono
i “suoi” strumenti più importanti.
Per fortuna del servizio sanitario nazionale quelle proposte estemporanee
sono state accantonate a favore di una
maggiore ponderazione sul da farsi, non
per scardinare, bensì per rafforzare il sistema aziendale che, vale la pena ricordarlo, è il prerequisito (così dice il piano
sanitario nazionale 1998-2000) per realizzare un’attività clinica e d’assistenza efficiente, efficace, ed economica: ovvero,
un’attività di qualità. D’altronde, alla base
del nostro sistema di qualità vi è
l’accreditamento istituzionale di tutte le
organizzazioni che erogano prestazioni
sanitarie, ispirato dalla medesima filosofia. L’accreditamento è basato su un principio tanto semplice quanto efficace: se
le strutture fisiche sono costruite secondo standard predefiniti, se queste strutture sono dotate di tecnologie d’avanguardia, se il loro uso supporta le competenze di operatori formati professionalmente in modo adeguato, se le procedure
operative garantiscono un’attività efficiente, è verosimile che le prestazioni erogate siano di qualità, e ciò vale sia per
livello di aderenza alle prove scientifiche
che di sicurezza, di specializzazione e di
economicità del servizio.
Il prerequisito dell’azienda sanitaria
pubblica che funziona, implica che la gestione si avvalga di competenze manageriali di alto profilo, che non derivano soltanto dalla formazione accademica, giuridica, economica o medica di chi è chiamato a gestirla.
Esse derivano, in presenza della necessaria formazione di base e specialistica, da una particolare attitudine dei soggetti chiamati in causa che si caratterizza
per la capacità di integrare saperi diversi
e di gestire la complessità. Meglio se quest’attitudine, almeno nelle aziende sanitarie, l’hanno i medici; ma l’essere medici
(come essere giuristi o economisti) non è
garanzia di possederla. A tal proposito val
la pena di aggiungere che non è stata una
bella pagina di governo clinico neppure
quella, scritta e repentinamente cancellata dal Parlamento per resipiscenza, che
aprendo le porte delle direzioni generali
di Asl e ospedali agli ex parlamentari o
consiglieri regionali, li qualificava
assiomaticamente come persone esperte
di gestione e organizzazione aziendale
pronte per essere impiegata nel governo
della sanità.
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Il new deal della salute
Nelle linee del programma di Governo
illustrate dal Ministro alla Commissione
affari sociali della Camera dei Deputati il
27 giugno 2006, la questione è riportata
su binari più sicuri. Le linee
programmatiche ministeriali, premesso che
il “rispetto di un corretto rapporto costi
benefici” è parte integrante della gestione e della valutazione e misurazione della
performance delle aziende del servizio
sanitario nazionale, considerano fondamentale lo “sviluppo del governo clinico
e assistenziale quale sistema di governo
partecipato dell’azienda sanitaria locale,
ospedaliera e territoriale, prevedendo forme specifiche e garantite di governance
che si articolino nelle diverse strutture del
Ssn. Il fine è quello di valorizzare e responsabilizzare l’esperienza clinica e assistenziale allo scopo di orientare il sistema verso l’obiettivo prioritario della soddisfazione dei bisogni del cittadino, attraverso modalità di intervento basate sulla
qualità e l’appropriatezza nelle prestazioni e nei percorsi terapeutici assistenziali”.
Le finalità, dunque, sono meglio definite; si torna alle definizioni di governo
clinico elaborata nel 1983 dalla World
Health Organization (metodologia per il
miglioramento della qualità delle cure, per
lo sviluppo delle capacità complessive dei
capitali del servizio sanitario, per il miglioramento della performance professionale
del personale) e nel 1998 dal London Dept
of Health (il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e mantengono elevati i livelli di
prestazioni, creando un ambiente che favorisce l’espressione dell’eccellenza clinica). In tal modo il governo clinico è, allo
stesso tempo, parte sostanziale della missione aziendale ed argine per ogni possibile deviazione economicistica della direzione generale.
Nel programma del Governo, la parola
chiave per lo sviluppo del governo clinico è appropriatezza, termine dalla doppia
accezione che, a contrario, desumiamo
dalla risoluzione n. 2 del 6 luglio 1993 del
Consiglio sanitario nazionale sulla
ospedalizzazione degli anziani che classifica come improprie quelle prestazioni di
degenza ospedaliera che sono determinate da una patologia che avrebbe potuto
essere gestita anche in ambito ambulatoriale o domiciliare, e come incongrue, le
prestazioni non giustificate da esigenze
di approfondimento diagnostico o da particolari necessità assistenziali, ma determinate esclusivamente da fattori socioeconomici non sanitari.
L’appropriatezza così definita non è
responsabilità di qualcuno soltanto,
esclusiva di un coordinatore, ma di tutti i
medici e degli altri operatori coinvolti nel
processo d’assistenza ed ha un significato economico rilevante. Se una prestazione è erogata con modalità inefficienti, o
addirittura in assenza di una reale necessità sanitaria, le risorse sono sprecate e
uno spreco non può mai essere un fattore
di qualità. Il Codice deontologico dei medici, infatti, all’art. 6 intitolato alla qualità
professionale e gestionale (sottolineato:
gestionale), afferma che “il medico agisce
secondo il principio di efficacia delle
cure… tenendo conto dell’uso appropriato delle risorse”.
L’analisi economica strumento dei
processi decisionali clinici
Non si può che essere d’accordo col
Codice deontologico dei medici, che è
strumento di governo clinico per
antonomasia. L’analisi economica, infatti, è uno strumento ausiliario dei processi
decisionali clinici e ricerca l’efficienza
identificando le soluzioni operative che
minimizzano i costi associati al
perseguimento di un determinato obiettivo, o, al contrario, massimizzano i risultati, fissata una certa disponibilità di risorse, come accade col fondo sanitario italiano. Così intesa, l’analisi economica, fatta sia a livello nazionale che regionale o
aziendale, non si sostituisce ma si
sovrappone all’attività di programmazione, in genere assai complessa, che mira
ad individuare il bisogno da soddisfare in
un determinato territorio e a predisporre i
mezzi ritenuti efficaci per poterlo soddisfare.
L’analisi clinica e tecnica, che permettono di indicare le diverse tipologie di trattamento terapeutico e, in modo complementare, le modalità organizzative attraverso le quali le prestazioni sono rese di-
sponibili, costituiscono, quindi, un presupposto imprescindibile dell’analisi economica, la quale, altrimenti, sarebbe priva
di supporto e di contenuto. La clinica e la
tecnica sanitaria, perciò, sono il cuore che
fa muovere in modo armonico il corpo del
sistema, ossia i mezzi organizzati per conseguire il fine prestabilito del Servizio sanitario nazionale.
È intuitivo,però il fatto che, nelle sue
concrete manifestazioni operative, l’attività clinica si traduce, sotto l’aspetto economico, in produzione di benefici ed in
consumo di risorse. Ciò vuol dire che in
ogni decisione clinica è implicita la valutazione che il beneficio associato ad una
cura è stato stimato da chi l’ha prescritta
di valore almeno equivalente al costo sostenuto dal singolo o dalla collettività.
L’analisi economica, quindi, è lo strumento attraverso il quale si rende esplicito ciò
che è implicito nelle decisioni cliniche e
tecniche, compresi i giudizi di valore connessi alla valutazione dei servizi sociali
assicurati nel contesto locale sotto esame. Siccome un trattamento efficace richiede il sacrificio di risorse normalmente
scarse, il valore di una cura dipende, in
parte, dal valore dei possibili impieghi alternativi delle risorse da consumare. Gli
impieghi alternativi possono riguardare
differenti gruppi di pazienti (priorità), la
presa in carico con diverse modalità
organizzative (ospedale, day hospital,
ambulatorio, domicilio, residenze assistenziali), ovvero la convenienza ad intervenire in altri settori dell’economia (ambiente, innovazioni di prodotto, di procedure tecnologiche, educazione) che abbiano un più efficace impatto diretto o
indiretto sullo stato di salute. In sostanza, va sfatato l’assunto che spesso le situazioni sono senza alternativa. In ogni
situazione, invece, esiste sempre un’alternativa: al limite, anche quando vi è un
solo modo per intervenire, l’alternativa più
corretta potrebbe essere non intervenire,
se le risorse possono dare risultati socialmente migliori in un altro campo dell’azione pubblica.
Mettere in comunicazione clinica ed
economia
La buona governace delle aziende sanitarie dipende dalla capacità di mettere
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29
TuttoSanità
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in comunicazione la competenza clinica e
la competenza economica, che talora sono
viste come elementi separati da un burrone insormontabile. Occorre un ponte per
integrare la buona pratica medica e l’efficacia clinica, i diritti dei pazienti e l’equilibrio economico aziendale. Governance,
infatti, è il complesso di regole, di strumenti, di capacità che permettono di orientare gli operatori verso gli obiettivi di
un’azienda e verso i fini dell’istituzione
che sottostà all’azienda. Un insieme di
processi, quindi, che garantisce un comportamento dell’azienda che, attraverso
la realizzazione dei suoi programmi e la
professionalità delle donne e degli uomini che vi lavorano, è capace di dimostrarsi coerente con le aspettative dei portatori di interesse circa il raggiungimento dei
risultati, la trasparenza dell’attività di cui
gli operatori devono rendere conto, la
salvaguardia e l’incremento nel tempo del
valore che l’azienda è chiamata a generare in termini di salvaguardia dello stato di
salute della popolazione assistita.
Adattando questa definizione alle
aziende sanitarie pubbliche possiamo definire la clinical governance come il complesso di regole, di strumenti, di capacità
d’intervento tramite cui si riconoscono,
si rispettano, si valorizzano le conoscenze e la professionalità dei medici e di tutti
coloro che hanno la responsabilità dei
processi assistenziali tipici dell’azienda
(prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione) e si esercita l’autonomia professionale nel rispetto di condizioni interne ed
esterne che garantiscano la continuità
dell’azienda e del sistema generale di tutela della salute.
ne interna e verso i pazienti, con attenta
gestione dei reclami; gestione e sviluppo
dell’organizzazione per adattarla alla dinamica dei cambiamenti scientifici e tecnici; programmazione e budgeting; audit
e valutazione degli esiti.
Che cosa occorra per creare la necessaria coerenza tra conoscenze scientifiche, leggi, disponibilità di risorse economiche, diritti e valori di chi esprime i bisogni di salute, lo dice il Piano sanitario nazionale 2006-2008, secondo cui la politica
di attuazione del governo clinico richiede
un approccio di sistema che integri: medicina basata sulle prove, linee guida e percorsi assistenziali; ricerca e sviluppo; gestione del rischio clinico; formazione continua specialistica, organizzativa e per la
qualità; collaborazione multidisciplinare,
a cominciare dal funzionamento effettivo
dei dipartimenti; gestione valorizzante le
potenzialità del personale; comunicazio-
La gestione dei presidi ospedalieri è
ugualmente improntata ad una larga partecipazione dei professionisti, perché il direttore dell’ospedale è affiancato dai Comitati di dipartimento con i quali decide i
programmi operativi (budget, formazione
e sviluppo professionale del personale,
innovazione di prodotti e procedure).
Un altro tassello al governo clinico è
stato apportato dal decreto legislativo 229
del 1999, che ha disegnato quello che
possiamo definire il distretto forte. Fino
ad allora, l’enfasi sull’importanza dei servizi territoriali, almeno equivalente agli
ospedalieri, permaneva, infatti, l’anomalia di una programmazione zoppa, sempre
Gli organismi deputati alla clinical
governance
Si è sempre ragionato come se la normativa per strutturare nelle aziende la funzione di governo clinico fosse assente.
Anche questo argomento è viziato di un
pregiudizio in tutto simile a quello sul presunto dilagante economicismo. Invece la
legge di riforma ha delineato una struttura organica ed equilibrata che gli atti
aziendali possono migliorare o adattare
alle specifiche esigenze locali. A creare
l’equivoco è stata, per una parte, la qualificazione del legale rappresentante dell’azienda come direttore generale, mentre
le sue funzioni sono piuttosto quelle che
il codice civile attribuisce all’amministratore unico. Se correggiamo le accezioni, è
il direttore sanitario dell’azienda ad essere responsabile della direzione generale,
perché tocca a lui il coordinamento della
produzione. Comunque sia, sorvolando
sulle questioni nominalistiche, il vertice
aziendale è affiancato da un Comitato di
direzione composto prevalentemente da
medici, che partecipa alla formulazione del
piano strategico aziendale e imposta la
programmazione operativa, e dal Consiglio dei sanitari, per l’organizzazione delle attività sotto il profilo tecnico sanitario
e per pianificare gli investimenti attinenti
alle attività.
e soltanto concentrata sull’offerta di prestazioni e servizi (quanti posti letto, quanti
ospedali, e così via), sottovalutando la
funzione di programmazione e governo
della domanda sanitaria. Il decreto del 1999
demanda al distretto il compito di programmare e governare la domanda. Il direttore del distretto, quindi, assume così
un ruolo di responsabile finale rispetto
all’utenza, attraverso il programma delle
attività territoriali nel quale vi è, sì, il supporto organizzato all’assistenza sanitaria
primaria, (specialistica ambulatoriale,
nursing e riabilitazione domiciliare, integrazione socio sanitaria, ospedale di comunità, altre forme di assistenza residenziale o semiresidenziale, servizi di prevenzione), ma vi è in primo luogo, sulla base
della rilevazione dei bisogni, la programmazione e il coordinamento delle attività
distrettuali con quelle degli altri servizi
dell’azienda, anche ospedalieri, e - addirittura - la localizzazione dei servizi per facilitarne l’accesso e la fruibilità da parte degli
utenti. In quest’attività il direttore del distretto è coadiuvato da un Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali composto da vari operatori e da un medico di
famiglia e un pediatra di libera scelta.
Il ruolo, il coinvolgimento profondo
del medico di famiglia è essenziale per
determinare i programmi d’assistenza, per
monitorare i percorsi di cura e per l’equilibrio di domanda e offerta, la cui
compromissione porta ad un raziona-mento implicito delle prestazioni e all’abbassamento dei livelli di qualità.
Per comprendere questa centralità del
medico di famiglia nel governo delle organizzazioni sanitarie soccorre la definizione di primary health care secondo la
Sezione europea dell’associazione mondiale dei medici di famiglia (Wonca Europa 2002): il medico di famiglia è il tutor
degli interessi del paziente, educa alla salute, individua i bisogni, prende in carico,
sceglie i percorsi di cura, assicura la continuità assistenziale, valuta i risultati dei
processi diagnostico terapeutici, usa in
modo efficiente ed appropriato le risorse
sanitarie, instaura un rapporto duraturo
col cliente fondato sulla comunicazione.
La norma sul distretto forte riprende e
pone l’accento sul ruolo dei Comuni che
partecipano alla programmazione e alla
localizzazione dei servizi e procedono alla
verifica dei risultati.
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Il controllo sociale dei portatori d’interesse
Con i Comuni ci accostiamo al terzo
pilastro, insieme al governo clinico e all’equilibrio economico, del governo del
servizio sanitario e delle sue aziende: il
controllo sociale.
Nella gestione del servizio sanitario,
che è potente elemento di coesione di una
comunità, non si può prescindere dalla
partecipazione dei corpi sociali, che nell’ordinamento italiano è imperniata su
quattro istituti: la Conferenza regionale
permanente per la programmazione sanitaria, la Conferenza dei sindaci per ciascuna unità sanitaria locale, che il sensore
più prossimo ai bisogni diffusi dei cittadini, la Contrattazione collettiva, con cui gli
operatori hanno possibilità di incidere su
alcuni aspetti dell’organizzazione dell’azienda e, quindi, sulla sua capacità di
rispondere alla domanda di prestazioni, la
Conferenza annuale dei servizi, nella quale hanno voce principalmente le associazioni di tutela dei diritti di cittadinanza,
ma anche ciascun operatore e singoli cittadini. In tre di questi quattro istituti è
rilevante la rappresentanza di operatori
sanitari, che può ulteriormente concorre
a mettere a punto il governo clinico.
degli strumenti di misurazione delle attività e delle professionalità; in seconda
luogo la scarsa comunicazione, una catena che oggi si interrompe alle posizioni
apicali di direzione delle strutture
aziendali; a seguire, le condizioni organizzative, sotto il profilo strutturale, tecnologico, procedurale, delle aziende, che
quando sono precarie condizionano il
rendimento del lavoro; la scarsa collaborazione tra medici ospedalieri e medici
di famiglia; la persistente pressione dell’offerta sulla domanda. Per ultimo, creano difficoltà alcune tipologie di rapporti
di lavoro che non appaiono in sintonia
con la logica di gestione aziendale, come
il cumulo d’incarichi di direttore di dipartimento e d’unità operativa e la facoltà di scelta da parte del medico del rapporto esclusivo/ non esclusivo non
negoziabile dall’azienda.
La clinical governance è, in conclu-
sione, una componente della funzione
manageriale e non un elemento ad essa
antagonistico. Si tratta di una modalità di
gestione in cui ognuno degli attori chiamati in causa svolge un ruolo proattivo
nel delineare gli obiettivi aziendali ed assume una precisa responsabilità per realizzarli. I vincoli economici fanno parte
della clinical governance, la cui struttura,
già delineata dalla vigente legislazione,
può essere emendata per renderne più
efficiente, non per stravolgere, il modello
che con tanta fatica siamo riusciti a sviluppare in oltre dieci anni di duro abbrivio.
Il sistema di governo delle aziende sanitarie non può infine prescindere dal controllo sociale, secondo le regole
ordinamentali.
* Direttore scientifico Istituto di Studi Sociali e Sanitari
** Consulente di direzione aziendale
CASE DI CURA RIUNITE
VILLA SERENA E
NUOVA SAN FRANCESCO SRL
Sede operativa
Villa Serena
Il movente e gli ostacoli
Direttore Sanitario dott. Michele Rampino
La partecipazione dei professionisti
alla programmazione delle attività, largamente prevista dalle norme vigenti, riduce le incertezze e facilita l’adattamento ai
cambiamenti, valorizza e non riduce gli
spazi di autonomia, migliora la qualità della
risposta ai bisogni. Il vero problema è di
coniugare la partecipazione con la
responsabilizzazione sull’uso delle risorse e sui risultati; fondere, cioè, responsabilità del management e specializzazione
professionale.
Sono di ostacolo al buon funzionamento del modello di governance fin qui
evocato , fatto di autonomia clinica, coordinamento organizzativo, distribuzione
delle responsabilità, controllo professionale e sociale della qualità dei programmi
di attività e delle prestazioni, in prima battuta l’autoreferenzialità dei medici, che li
porta a non accettare pacificamente l’uso
(Aut. n. 261 del 13.12.96)
Viale Europa, 12 - 71100 Foggia
Tel. 0881.309911 - Fax 0881.309957
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Certiquality - Certificato n. 3762/1
Sede operativa
Nuova San Francesco
Direttore Sanitario dott. Gerardo Di Miscio
(Aut. n. 170bis del 9.11.95)
Viale degli Aviatori, 128 - 71100 Foggia
Tel. 0881.659211 - Fax 0881.659206
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Sistema qualità certificato UNI EN ISO 9001:2000
Certiquality - Certificato n. 5519
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Assistenza farmaceutica
Legge Regionale 39/06 ed inibitori di pompa.
Tagli di spesa o opportunità per i cittadini?
I.I. Angrisani , R.A.Sardaro , M. Dell’Aera , M. Lattarulo *
La spesa farmaceutica dovrebbe essere proporzionale ai bisogni di salute
della popolazione. Nella realtà non è sempre così in quanto esistono variabili come
il mercato, i mass media o l’informazione
medico scientifica che riescono quasi sempre a influenzare l’utilizzo del farmaco. La
Dose Definita Die (DDD) è un indicatore
farmaco-economico internazionale: esprime la dose teorica media di un farmaco
assunta giornalmente da un paziente adulto con riferimento alla sua indicazione
terapeutica principale [1].
Le Regioni hanno l’obbligo di contenere la spesa per la quota a loro carico
(Legge n. 405/01). In particolare nel 2005
la spesa farmaceutica della Regione Puglia
è stata di 890 milioni di euro, con un
superamento del tetto del 13% del Fondo
attribuito al SSR e nei primi 9 mesi del 2006
la spesa farmaceutica ha subito un aumento netto del 18% rispetto al 10.8% della
media nazionale. Dai dati di consumo della Regione Puglia, in particolare dall’analisi dell’effetto mix, è emerso che si prescrivono più farmaci e di più costosi rispetto all’andamento nazionale [3]. Dal
rapporto dell’OSMED [2] nei primi 9 mesi
del 2006 risulta un aumento molto elevato corrispondente a +23 % in termini di
DDD per la categoria terapeutica dell’apparato gastrointestinale e del metabolismo.
Gli inibitori della pompa protonica
(PPI) costituiscono i farmaci più prescritti
nella malattia da reflusso gastro-esofageo
con o senza esofagite, nell’ulcera gastrica o duodenale associata o meno ad infezione da Helicobacter Pylori , nella sindrome di Zollinger-Ellisonin in base alla
nota AIFA 48 e, recentemente, con la nota
1 nella prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore
durante il trattamento cronico con FANS
(eccetto i coxib) o con ASA a basse dosi.
I benzimidazoli sostituiti, classe chimica
dei PPI, sono inibitori irreversibili
dell’ATPasi H+/ K+, la pompa protonica
della membrana apicale delle cellule
parietali e mediatore finale della secrezione acida. Nell’ambiente acido dello stomaco si genera un intermedio cationico
La prescrivibilità dei PPI è regolata
dalle due note AIFA (1 e 48) su citate. Per
la nota 1 forse è il caso di evidenziare quanto sottolineato nel commento della stessa da parte dell’AIFA e più precisamente
i limiti metodologici rilevati negli studi
L’uso dei farmaci in Italia
Principio attivo
DDD/1000 ab.die
Omeprazolo
9,6
Esomeprazolo
8,7
Lansoprazolo
6,7
Tab.I - Rapporto OSMED Settembre 2006 [2]
Primi 8 sottogruppi a maggior spesa
Inibitori di pompa
Statine
Calcio antagonisti (diidro)
ACE inibitori
Angio II antagonisti + diuretici
Angiotensina II antagonisti
ACE inibitori + diuretico
Antidepressivi SSRI
Spesa Lorda
(milioni di euro)
Tutto il Primi nove
2005
mesi 2006
1.053
850
986
833
586
440
584
335
477
417
475
400
461
335
377
235
Tab.II - Rapporti OSMED 2005 e Gennaio-settembre 2006 [2]
che a sua volta subisce un riarrangiamento per formare un acido solfenico o
una solfenammide che reagisce con i residui di cisteina dell’enzima cui si lega in
modo irreversibile [4] per omeprazolo,
lansoprazolo, pantoprazolo e reversibile
(in vitro) per rabeprazolo con conseguente
inibizione dose-dipendente della secrezione acida dello stomaco[5-7]
che hanno dimostrato la superiorità dei
PPI rispetto a ranitidina e misoprostolo
tra cui quelli relativi agli end-point: quest’ultimi sono stati la riduzione del numero di ulcere rilevate con endoscopia e
dei sintomi dispeptici e non la riduzione
delle complicanze gravi che sono il parametro clinico più rilevante cui deve tendere la profilassi farmacologia.
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Nonostante nel 2006 sia scaduto il
brevetto del lansoprazolo, questo risulta
meno prescritto dell’omeprazolo ed
esomeprazolo (tab. I). I farmaci con nota
registrano un aumento del 4% in termini
di spesa e del 10,7% per le DDD. La spesa
relativa a questi farmaci rappresenta circa
un terzo della spesa totale. Il peso maggiore, come atteso, è stato registrato proprio per i farmaci regolati dalle note 01 e
48, seguiti da quelli per le dislipedemie,
regolati dalla nota 13 (Tab.II[3]). L’incremento della spesa è risultato dipendere
prevalentemente dall’aumento delle prescrizioni piuttosto che dall’aumento dei
prezzi. Il consumo ingente di risorse sanitarie, legato a tali farmaci ha determinato
per la nostra Regione la necessità di effettuare scelte di contenimento della spesa farmaceutica. Tra i vari interventi (meccanismi di distribuzione dei farmaci, quote di compartecipazione dei cittadini alla
spesa etc.), ultimo è stato quello di stabilire il prezzo minimo di rimborsabilità di
0.90 euro, espresso per DDD per la classe
di farmaci ATC A02BC, ponendo l’eventuale differenza a carico del paziente salvo eccezione motivata da parte del medico. Questo provvedimento è stato inserito nella Legge Regionale n. 39 del
28.12.2006 che ha previsto altresì alcune
limitate eccezioni per le quali sarà redatto
un piano terapeutico da parte del medico
specialista e l’annotazione sulla scheda
paziente da parte del medico curante. In
tali casi, il medico curante segnalerà, con
una particolare codifica sulla ricetta medica, il diritto da parte del paziente all’esonero del pagamento della differenza rispetto al prezzo di riferimento. Ciò ha comportato ovvie reazioni da parte delle aziende
farmaceutiche alle quali si sono aggiunte
quelle dei medici prescrittori generando
varie correnti di opinione pro e contro il
provvedimento, peraltro in linea con
quanto già avvenuto in altre Regioni.
Obiettivi
Con questo lavoro, nell’ambito di un
percorso formativo per specializzandi in
Farmacia Ospedaliera, si è voluto valutare l’ appropriatezza dell’intervento regionale attraverso una rilettura critica delle
attuali conoscenze disponibili in letteratura sull’efficacia clinica, la sicurezza e il
rapporto costo-beneficio dei vari PPI.
PARAMETRI
FARMACOCINETICI
OMEPRAZOLO
LANSOPRAZOLO
PANTOPRAZOLO
RABEPRAZOLO
ESOMEPRAZOLO
Biodisponibilità
Emivita
Durata effetto
Legame proteico
Escrezione urinaria dose orale
30 – 40%
0.7 h
24 – 72 h
95%
77%
80%
2h
>24 h
97%
35%
77%
1h
24 – 72 h
98%
71%
52%
1h
24 h
95%
90%
64%
1,3 h
24 – 72 h
97%
80%
Tab. III - Dialogo sui Farmaci 5/2006 [10]
Guarigione GERD all’8a settimana percentuale
Esomeprazolo 40 mg
93.7
Omeprazolo 20 mg
84.2
Tab. IV - Richter et al.
Percentuale di Successi
a 8 settimane
a 4 settimane
nell’esofagite da reflusso
Esomeprazolo 40 mg
94.1
risultati equivalenti
Esomeprazolo 20 mg
89.8
„
Omeprazolo 20 mg
86.9
„
Tab. V - Kahrilas et al. [12]
Materiali e metodi
La strategia di ricerca si è basata sull’utilizzo di MicromedexÒ e banche dati
su Internet (Pubmed, Cochrane Library) e
sulla selezione e lettura critica delle evidenze di più alto livello quali le revisioni
sistematiche ed i trials clinici randomizzati
e controllati. Si è provveduto, quindi, a
consultare i principali bollettini indipendenti sui farmaci aderenti al’ISDB quali:
Bollettino di Informazione sui Farmaci,
Dialogo sui Farmaci, Pacchetti Informativi CeVEAS, Drug and Therapeutics
Bullettin, BIF, Therapeutics Letter e
Medical Letter oltre che il periodico
Farmeconomia e Percorsi Farmaceutici ed
altri periodici d’opinione. Sono stati valutati i costi in base agli schemi terapeutici
con i vari PPI, in riferimento al provvedimento regionale.
Risultati
Dai risultati della ricerca bibliografica
effettuata sono state estrapolate tre
metanalisi (16, 21 e 22) e sei RCT (8, 11, 12,
13, 18, 19) perché ritenuti pertinenti e più
appropriati agli obiettivi proposti. Nelle
tabelle IV, V, VII e VIII vengono riportati i
principali risultati della ricerca. Dai dati
OSMED sono state estrapolate le tabelle
I e II e dal compendio Farmaceutico
Telematico la tabella VI sulla base della
quale è stato elaborato il relativo grafico.
Dalla ricerca sui bollettini indipendenti
sono state ricavate le tabelle III e IX. Infine dalla review di cui alla referenza n.23 è
stata ottenuta la tabella X. Dall’analisi di
tutta questa documentazione sono emerse alcune considerazioni di fondo.
Il lansoprazolo ha una biodisponibilità
pari all’ 81-91%, si lega reversibilmente alle
proteine plasmatiche per il 97%. Soltanto
il 35% del farmaco somministrato viene
eliminato con le urine ed il resto viene
metabolizzato nel fegato a sulfide, solfone
e 5-OH solfone eliminati con la bile e con
le urine [9]. Nella tab. III sono riportati i
parametri farmacocinetici dei vari PPI [10].
L’esomeprazolo, autorizzato all’immissione in commercio in Svezia all’inizio del
2000, è il primo PPI sviluppato come singolo isomero ottico. Dato che gli organismi biologici producono solitamente la
forma levogira delle molecole è certamente importante che, in caso di farmaci costituiti da miscela racemica, l’industria valuti l’efficacia dei singoli enantiomeri. La
farmacodinamica dei due enantiomeri può
risultare completamente diversa, in quanto l’interazione tra la molecola e le proteine che ne mediano gli effetti terapeutici e/
o avversi è stereospecifica. Secondo
l’azienda produttrice l’esomeprazolo (Someprazolo) ha dimostrato una più elevata biodisponibilità, una maggiore Area
Sotto la Curva (AUC) ed una minore va-
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pantoprazolo
pantoprazolo
lansoprazolo
lansoprazolo
lansoprazolo
lansoprazolo
rabeprazolo
rabeprazolo
omeprazolo
40
20
30
15
30
30
20
10
20
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
vs.
vs.
vs.
vs.
vs.
vs.
vs.
vs.
vs.
omeprazolo 20
omeprazolo 20
omeprazolo 20
omeprazolo 20
omeprazolo 40
pantoprazolo 40
omeprazolo 20
omeprazolo 20
esomeprazolo20
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
siderando il trial riportato in TAB. VII (tra
quelli di buona qualità metodologica), per
guarire da GERD con esomeprazolo un paziente in più rispetto al n° di pazienti che
Tab. VI - Costi Terapeutici degli IPP
2,5
2
Valori in Euro
riabilità nel profilo farmacocinetico individuale rispetto ad omeprazolo ed una
migliore efficacia nel mantenere il pH
intragastrico > 4 rispetto ad altri PPI. Tali
dati sono riportati nelle tabelle IV, V e VII.
[11-14]
Va considerato che entrambi gli
isomeri di qualsiasi PPI sono attivati, in
modo pH dipendente, attraverso la trasformazione in un’identica forma ciclica
sulfenammidica che non è più otticamente
attiva. Il minore metabolismo della forma
(S) garantisce però a monte livelli plasmatici di farmaco più elevati con conseguente
maggiore formazione di sulfenamide
ciclica. Usualmente ciò porterebbe ad una
diminuzione delle dosi; in questo studio[11] al contrario è stato attuato un aumento delle dosi atto a dimostrare una
maggiore efficacia terapeutica
dell’esomeprazolo. La stessa differenza
nella percentuale di guarigione è stata riscontrata quando sono stati confrontati
l’omeprazolo 40 e 20 mg [15]. Pertanto,
possiamo affermare che sono stati confrontati dosaggi farmacodinamicamente
non equivalenti.
A sostegno della considerazione di
equiefficacia vi sono anche i dati di una
metanalisi condotta nel 2003 da 4 ricercatori dell’Università di Groningen [16]. In
quest’ultima sono stati selezionati gli RCT
in doppio cieco in cui un PPI è stato confrontato con un altro PPI nel trattamento
della malattia da reflusso gastro-esofageo
(GERD). L’end-point usato negli studi per
definire il successo del trattamento era la
guarigione endoscopica. La revisione ha
analizzato 19 studi per un totale di oltre
9.000 pazienti. Nessuna differenza si è
notata per i seguenti confronti:
Analizzando l’aspetto farmaco-economico (in tab. VI sono riportati i costi attuali per DDD e per dose galenica) e con-
1,5
1
0,5
0
Omepraz Omepraz Pantopra Pantopra Lanzopr Lansopr Rabepra Rabepra Esomepr Esomepr
olo 10
olo 20 zolo 20 zolo 40 azolo 15 azolo 30 zolo 10 zolo 20 azolo 20 azolo 40
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
Costo per compressa
0,81
1,71
0,75
1,52
0,41
0,76
0,72
1,32
1,32
1,71
Costo per DDD
1,61
1,71
1,5
1,52
0,82
0,76
1,43
1,32
1,28
1,97
esofagite erosiva
Guarigione a 8 settimane
end point primario P<0.01
Esomeprazolo 40 mg
Lansoprazolo 30mg
92.6
88.8
NNT = 19-46
Tab.VII - Castell et al. [13]
trattamento GERD
settimane
Lansoprazolo 30 mg
Lansoprazolo 15 mg
Omeprazolo 20 mg
placebo
II
65.3
56.3
60.9
23.9
% guarigione
IV
VI
83.3 89.4
74.6 80.3
82.0 89.7
32.8 36.6
VIII
90.0
78.8
90.7
40.0
Tab. VIII - Castell et al. [18]
Costi medi per sei mesi di trattamento Euro
Esomeprazolo 20 mg - terapia on demand 74.8
Lansoprazolo 15 mg - dose fissa
62.7
TAB. IX - Studio COMMAND [26]
Patologia
Target pH
durata
> o = a 16 h
Ulcera peptica > o = a 3
GERD
>o=a4
“
TAB. X - Klotz [23]
si guarirebbero con il lansoprazolo, è necessario trattare per 8 settimane un numero di pazienti non noto, ma variabile da
19 a 46 (NNT). Questo costa una cifra non
nota, ma compresa tra euro 500 e 1210 [10].
Nello studio riportato in tab. VIII il
lansoprazolo 30 mg paragonato a
omeprazolo 20 mg è risultato equiefficace
procurando un sollievo dei sintomi superiore nelle fasi più precoci del trattamento[18].
Negli studi relativi all’ulcera associa-
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ta ad infezione daHP i PPI sono considerati equiefficaci [19-21]. L’ipotetica superiorità dell’esomeprazolo nel risolvere l’ulcera duodenale unitamente all’eradicazione dell’HP in soli 7 giorni senza la
necessità di ulteriori 2-3 settimane di trattamento riportate nelle indicazioni degli
altri PPI, non è confermata dalla
Consensus Conference Maastricht 2 del
2000. Infatti, nella stessa è stato affermato che tale prolungamento del trattamento, indipendentemente dal PPI impiegato,
non influisce sulla percentuale di guarigione dell’ulcera duodenale.
Nei pazienti con NERD (reflusso
gastroesofageo senza lesioni) per il trattamento “on demand” (in scheda tecnica
solo per esomeprazolo, pantoprazolo e
rabeprazolo) vanno attentamente valutati i pazienti idonei dato il minor controllo
dei sintomi dimostrato in alcuni studi [14].
Nello studio COMMAND[26], riportato in Tab.IX, sono stati confrontati il
costo farmacologico di esomeprazolo assunto al bisogno (dose media: 0,3 cpr/die)
e il costo farmacologico di lansoprazolo
in dose fissa, sia in base al reale consumo
medio di farmaco (0,8 cpr/die) che in base
a quanto indicato in scheda tecnica (1 cpr/
die); attualizzando tali costi in base ai prezzi vigenti in Italia a partire dal 15 luglio
2006, il costo associato alla terapia
farmacologica “on –demand” è risultato
di 74,8 euro e quello associato alla terapia
con lansoprazolo a dosi fisse (in base al
prezzo di riferimento) è risultato di 62,7
euro, considerando il reale consumo del
farmaco (il bruciore retro-sternale è stato
riportato più frequentemente fra i pazienti
trattati con il farmaco “on demand”[14]).
Sono necessari ulteriori studi per indagare su questa tipologia di trattamento. Va
evidenziato, peraltro, che il trattamento on
demand non è ricompreso nelle note 1 e
48 e, pertanto, non è erogabile da parte
del SSN.
Per quanto attiene alle eccezioni previste dalla Legge Regionale 39/06 della
Regione Puglia, che possono giustificare
la prescrizione di PPI ad un costo maggiore di 0,90 €, le stesse possono essere
riferibili a problematiche metaboliche. I PPI
sono metabolizzati da 2 enzimi del sistema citocromo P450: mefentoina idrossilasi
(CYP2C19) e nifedipina idrossilasi
(CYP3A4).
Il pantoprazolo è metabolizzato anche
da una solfotransferasi citosolica e questo spiegherebbe una minore interazione
con farmaci che utilizzano il CYP per la
metabolizzazione. Sono stati identificati 3
fenotipi : homEM (metabolizzatori
estensivi), PM (metabolizzatori lenti) e
hetEM (individui che portano una mutazione su un allele). Circa l’1 – 2% della
popolazione (13% per quella asiatica) è
composta da “lenti metabolizzatori”,
carenti dell’enzima CYP2C19 e particolarmente predisposti alle interazioni
farmacologiche. Questa variabilità porta
a differenze nelle AUC (es.le AUC
dell’omeprazolo, lansoprazolo e
rabeprazolo sono circa 7.5, 4.5 e 4 volte
relativamente più ampie nei PM rispetto
agli homEM).
Dato che la risposta farmacodinamica
è direttamente proporzionale all’AUC:
anche il pH intragastrico sarà più elevato
nei PM (6) e hetEM (4-5) rispetto agli
homEM(3-4). Ciò potrebbe avere rilevanza
sulle conseguenze cliniche, in quanto le
% di guarigione dipendono dal pH e dal
tempo di inibizione della secrezione acida
(TAB. X).[23]
L’esomeprazolo (meno suscettibile alla
metabolizzazione epatica rispetto alla forma R [17]) è metabolizzato principalmente
dal CYP2C19 (metabolita = 5OHesomeprazolo), l’omeprazolo dal
CYP3A4 (metabolita = omeprazolo
solfone) [23]. L’uso dell’esomeprazolo
dovrebbe in teoria comportare una minore variabilità interindividuale nell’efficacia [17], ma ciò allo stato attuale non risulta confermato a livello clinico da studi
clinici controllati
Le interazioni farmacologiche dipendono: dall’aumento stesso del pH
intragastrico (e quindi indipendentemente dal tipo di PPI) che può influire sul rilascio a livello gastrico di alcuni farmaci
come il ketoconazolo; dall’inibizione
competitiva a livello del citocromo P450
(es. diminuisce il metabolismo della
simvastatina); dall’interazione con la
glicoproteina-P ATP dipendente.
Alcuni studi hanno mostrato che
l’omeprazolo comporta un potenziale maggiore di interazioni farmacologiche data
l’alta affinità per il CYP2C19 e minore affinità per CYP3A4. Lansoprazolo e
rabeprazolo sembrano avere una minore
interazione potenziale rispetto ad
omeprazolo (sebbene siano riportati ad
ora solo pochi casi di interazione rilevanti
dal punto di vista clinico).
L’esomeprazolo ha un profilo potenzialmente simile all’omeprazolo [17]. L’inibizione del CYP2C19 da parte di
esomeprazolo e omeprazolo d’altra parte
genera una riduzione della variabilità individuale del farmaco.
La possibilità di interazione va presa
in considerazione soprattutto nei pazienti più anziani per i quali è comune la
politerapia o per coloro che utilizzano in
concomitanza farmaci con indice
terapeutico ristretto [24]. Per es.
l’omeprazolo aumenta l’assorbimento della digossina (10%), della nifedipina (1020%) e del bismuto. L’uso contemporaneo di esomeprazolo ed omeprazolo con
fenitoina determina un aumento della concentrazione plasmatica di quest’ultima
(necessario il monitoraggio in pazienti
epilettici).
La contemporanea somministra-zione
di esomeprazolo con diazepam determina
una diminuzione della clearance di quest’ultimo pari al 45% dei livelli plasmatici
di diazepam (non rilevanti dal punto di
vista clinico sulla base delle attuali conoscenze)[25].
Sono necessari ulteriori studi di confronto dell’efficacia farmacodinamica dei
differenti PPI nel controllare l’acidità
intragastrica in pazienti trattati con FANS;
nella profilassi del sanguinamento in corso di terapia con FANS esistono dati solo
nelle prime 24 h [8]
Conclusioni
Le molecole hanno tra loro differenze
farmacocinetiche, farmacodinamiche e
metaboliche: ciò determina una variazione nel tempo di insorgenza dell’effetto,
ma non della potenza e dell’efficacia che
risultano sovrapponibili per i vari PPI
quando usati a dosaggi equivalenti.
Nonostante le lievi differenze su riportate, per le indicazioni cliniche previste dalle note 1 e 48, non ci sono differenze di efficacia clinica tra le varie molecole
poiché sugli outcome clinici non è stata
dimostrata in modo significativo dal punto di vista statistico e con studi di elevata
qualità metodologica la superiorità di una
molecola vs un’altra.
Mentre si sono riscontrate minime differenze del profilo farmacologico dei vari
PPI, è oggettiva ed evidente la differenza
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di prezzo di tali farmaci. Pertanto, a parità
di efficacia la prescrizione dovrebbe orientarsi verso il PPI più vantaggioso dal punto di vista economico ad eccezione dei
casi di intolleranza, insufficiente risposta
clinica o possibili interazioni farmacologiche.
Tali situazioni, che giustificano il ricorso a farmaci con prezzo superiore al
minimo di riferimento pari a 0.90 euro, sono
già previste nella citata legge della Regione Puglia con opportuno piano terapeutico/scheda individuale.
Esistono, quindi, elementi concreti per
affermare che il generico lansoprazolo, a
dosi appropriate, è un farmaco di prima
scelta con il miglior rapporto costo-beneficio. Pertanto, si ritiene di poter concordare con le disposizioni regionali alla luce
anche delle eccezioni previste e nella considerazione che, in base al concetto di
costo-opportunità, le conseguenze in termini di spesa rappresenteranno non solo
un risparmio, ma soprattutto quello che
dovrebbe stare maggiormente a cuore ai
cittadini e cioè un recupero di risorse economiche da reinvestire più appropriatamente in altri interventi sanitari.
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Annotazioni:
- Alla stesura iniziale hanno collaborato anche i Dott.ri M.Antuofermo, G.Cannarile e
P.Pastore
Nessuno degli autori presenta un conflitto
di interessi con gli argomenti trattati.
* Scuola di Specializzazione in Farmacia
Ospedaliera - Università degli Studi di Bari Corso di Farmacia Clinica
Centro di Informazione sul Farmaco
dell’U.O.s di Farmacia Clinica - U.O.c. di Farmacia del Policlinico di Bari
Centro Bio-Medico
di Analisi Cliniche
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Autorizzazione pubblicitaria: n.87 del 21/06/1995
Via De Cuneo , 54 - 70059 TRANI (BA)
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Assistenza territoriale
Un progetto per la prevenzione e la cura sul
territorio della malattia renale cronica nella ASL TA
I soggetti di questo studio saranno identificati fra coloro che in condizioni di routine nel
corso di sei mesi si rivolgeranno al laboratorio di analisi del Presidio Ospedaliero Valle d’Itria
(Martina Franca, Crispiano, Locorotondo e Cisternino)
G.. Colucci *, F. Pavone* , P. Iacovazzo *, V. Contursi *, G. Tognoni °, V. Lepore °, A. Nicolucci°,
G. Strippoli °, G. Loreto **, E. Colucci**, L. Sperti ^ , M. Mariella ^, A. Aquaro ^, M. Pupino +
L’insufficienza renale cronica e un problema di salute pubblica, la cui prevalenza è in continuo incremento (1,2). La presenza di insufficienza renale cronica si
associa ad un significativo incremento
del rischio cardio-cerebrovascolare, e gli
eventi cardio cerebrovascolari sono la
principale causa di morte in soggetti affetti da nefropatie croniche (3). Inoltre, le
anomalie della funzionalità renale si associano spesso alla presenza di altri importanti fattori di rischio cardio-vascolare
(ipertensione, diabete, obesità,
dislipidemia) che rientrano nel quadro
della sindrome metabolica (4). L’insufficienza renale cronica e una condizione
inesorabilmente progressiva e può determinare, in un arco di tempo di 20-40
anni dalla data di esordio, la progressione verso l’insufficienza renale terminale
che necessita di terapia sostitutiva
(emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto). La principale causa di decesso in questi soggetti sono gli eventi cardiocerebrovascolari. In molti casi, questi
eventi si verificano prima che la malattia
renale progredisca a livelli avanzati, mascherandone la diagnosi.
La diagnosi precoce di anomalie della funzionalità renale si basa sulla valutazione della creatininemia sierica (insufficienza renale definita come creatininemia
> 1.1- 1.3 mg/dL), del filtrato glomerulare
(insufficienza renale lieve definita come
filtrato glomerulare (GFR) < 90 mLmin/1.73
m2 secondo la classificazione K/DOQI (5)
dell’insufficienza renale in stadi da 1 a 5,
riportata in tabella e dell’escrezione
urinaria di albumina (microalbuminuria
definita come rapporto albumina/
creatinina (ACR) pari a 30/299 mg/g su
STADIO
GFR (mL/min/1.73 m2)
DESCRIZIONE
1
Danno renale con GFR normale o aumentato
≥90
2
Danno renale con lieve diminuzione del GFR
60-89
3
Riduzione moderata del GFR
30-59
4
Grave riduzione del GFR
5
Uremia
spot urinario del mattino). Queste alterazioni possono essere presenti in
concomitanza o isolatamente, ed è dibattuto se e quale sia la metodologia ottimale
per l’individuazione precoce dei soggetti
a rischio cardio-renale. Strategie di
screening di massa per l’individuazione
di queste anomali potrebbero rappresentare un efficace strumento di prevenzione
del rischio cardio-renale poiché i soggetti
a rischio sarebbero prontamente trattati
con farmaci che agiscono sul sistema
renina- angiotensiana rallentando la progressione del danno renale e riducendo il
rischio cardio-vascolare.
L’importanza della diagnosi precoce
dell’insufficienza renale è stata pertanto
oggetto di numerosi studi, ma è dibattuto
se si debba procedere allo screening di
massa o allo screening di popolazioni selezionate sulla base del profilo di rischio,
e se debbano essere misurati tutti o solo
alcuni di questi parametri. Un recente studio condotto in Norvegia ( m=65604 soggetti) ha dimostrato che lo screening
selettivo con il ricorso alla valutazione del
GFR nei soli soggetti affetti da diabete,
ipertensione arteriosa o di età > 55 anni e
più efficace nell’individuazione di soggetti con insufficienza renale cronica rispetto allo screening di massa (6).
Anche la misurazione isolata della
15-29
<15 o dialisi
microalbuminuria è stata oggetto di numerosi studi di screening di popolazione,
finalizzati ad individuare soggetti a rischio
di sviluppare insufficienza renale cronica, molti dei quali non presentano ancora
nelle fasi precoci anomalie del GFR. La
microalbuminuria rientra tra i fattori predittivi di malattia cardio-cerebrovascolare
e di rischio di progressione del danno
renale, e ciò è dimostrato non solo in soggetti diabetici e ipertesi, in cui le linee giuda
esplicitamente raccomandano il
monitoraggio di entrambi i parametri GFR
e ACR, ma anche nella popolazione generale. Studi recenti documentano lo stato
di microalbuminuria rispetto alla presenza di normoalbuminuria si associa in maniera indipendente rispetto ad altri fattori
di rischio cardio-vascolare (fumo, diabete, ipertensione, età, obesità, dislipidemia),
ad un incremento di circa il 40% del rischio di sviluppare una cardiopatia
coronarica (7).
Sulla base di queste osservazioni, il
monitoraggio della funzione renale con il
ricorso alla valutazione combinata del GFR
e dell’albuminuria rappresenta una strategia potenzialmente superiore rispetto
alla sola valutazione del GFR nell’ambito
di programmi di screening in medicina
generale per l’individuazione dei soggetti a rischio cardio-renale.
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In linea con queste osservazioni, le
linee guida americane della Kidney
Disease Outcome Quality Initiative (K/
DOQI) (5) suggeriscono che in soggetti a
rischio insufficienza renale cronica (presenza di diabete, ipertensione, età > 60
anni) si proceda a valutare non solo il GFR
mediante la formula di Cockroft-Gault e la
formula del MDRD modificata (riportate
qui di seguito), ma anche alla rilevazione
dell’eventuale presenza di micro/macro
albuminuria mediante la misurazione
dell’albumin:creatinine ratio (ACR) in uno
spot urinario del mattino, indagine di facile esecuzione in ambienti ambulatoriali.
Formula di Cockroft-Gault = (140 - età)
x (peso in Kg) x 0,85 (se donna) / 72 x
creatininemia
Formula MDRD modificata = 186 x
(SCr)-1,154 x (età)-0,203 x (0,742 se donna) x
(1,212 se nero)
Obiettivi
Questo studio si propone i seguenti
obiettivi:
1. Valutare la prevalenza di malattia
renale cronica in fase iniziale (insufficienza renale cronica lieve/moderata stadio K/
DOQI 2-3) e di microalbuminuria (ACR =
30-299 mg/g) o macroalbuminuria (ACR =
300 mg/g) in una popolazione a rischio
cardio-renale, afferente alla medicina generale;
2. Valutare i fattori di rischio associati
alle fasi iniziali di compromissione della
funzionalità renale, con particolare riguardo alle componenti della sindrome metabolica;
3. Valutare la strategia di screening,
attraverso l’individuazione sistematica di
soggetti di rischio cardio-renale determina un aumento sostenibile del livello di
attenzione e trattamento dei fattori di rischio cardio-renale;
4. Nei soggetti con microalbuminuria,
valutare l’efficacia comparativa (in riferimento alla prevenzione della progressione
dell’albuminuria stessa ed al rischio di
eventi cardio-cerebrovascolari) di strategie terapeutiche basate sull’uso di ACEinibitori e Sartani da soli o in associazione;
5. Valutare longitudinalmente il tasso
di progressione del danno renale e l’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori
in relazione al livello di rischio cardiorenale all’ingresso nello studio.
Disegno dello studio
Lo studio, che combina un approccio
osservazionale ed uno sperimentale, prevede una prima fase di rilevazione trasversale, seguita da una fase valutativa
longitudinale.
Durante la prima fase, verrà identificata una coorte di soggetti che presentino una riduzione del GFR (GFR<90 ml/min/
1.73 m2) e/o microalbuminuria. I soggetti
di questo studio saranno identificati fra
coloro che in condizioni di routine
afferiscono nel corso di sei mesi al laboratorio di analisi del Presidio Ospedaliero
Valle d’Itria (Martina Franca, Crispiano,
Locorotondo e Cisternino) per la misurazione della creatinina sierica e della
microalbuminuria, sulla base dei seguenti
criteri di inclusione: presenza di fattori di
rischio per malattie renali e cardiovascolari (ipertensione, diabete mellito,
fumo di sigarette) in soggetti di = 50 anni.
La prescrizione dei suddetti esami non
deve essere intesa come finalizzata allo
studio, ma come parte integrante di una
buona pratica clinica rivolta alla prevenzione cardio-renale nei soggetti a rischio,
così come indicato dalle esistenti linee
guida in materia (5).
Per tutti questi soggetti verrà raccolto un set minimo di dati clinici, che consentiranno una prima valutazione trasversale. Tale valutazione permetterà di stabilire quali siano i sottogruppi di soggetti a
rischio più elevato di iniziale
compromissione della funzionalità renale,
intesa come riduzione del GFR o presenza
di micro/macro albuminuria. Tale fase sarà
particolarmente importante per indirizzare le successive strategie di prevenzione,
da attivare in ambito di medicina generale, alle popolazioni che presentino un più
elevato profilo di rischio.
Alla identificazione dei soggetti a rischio seguirà una fase di intervento da
parte della medicina generale, rivolta sia
alla ricerca attiva degli altri fattori di rischio cardiovascolare spesso misconosciuti (ipertensione, diabete, fumo,
dislipidemia), sia al loro controllo attraverso sugli stili di vita e/o di tipo
farmacologico, in base alle linee guida
esistenti ed in linea con la normale pratica
clinica. A questo proposito, per i soggetti
con micro/macro albuminuria sarà possibile l’inserimento in una sperimentazione
clinica controllata finanziata dall’ Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e coordinata dal Consorzio Mario Negri Sud (Studio LIRICO), che testa l’efficacia comparativa di ACE-inibitori e Sartani, singolarmente o in associazione. Infatti, entrambe
queste classi di farmaci sono raccomandate per la prevenzione cardiovascolare e
per ridurre il rischio di progressione del
danno renale, ma a tutto oggi non è ancora chiaro il beneficio ottenibile dalla
combinazione delle due classi rispetto ad
ognuna di esse singolarmente.
Per tutti i soggetti inviati al laboratorio di analisi del Presidio Ospedaliero Valle d’Itria nel periodo dello studio, a prescindere dalla loro eventuale inclusione
nella sperimentazione clinica LIRICO, e
inoltre previsto un follow-up annuale per
rivalutare la funzionalità renale, il profilo
di rischio cardiovascolare, e l’eventuale
incidenza di eventi cardiovascolare maggiore. Sarà quindi possibile stimare il rischio di progressione del danno renale e
il rischio di malattie cardiovascolare in
relazione alle caratteristiche dei soggetti
all’ingresso nello studio (ad esempio livelli di GFR, livelli di albumina urinaria,
presenza e severità delle diverse componenti della sindrome metabolica).
Raccolta dei dati
All’ingresso nello studio, i Medici di
Medicina Generale raccoglieranno le informazioni necessarie per l’inquadramento del profilo di rischio del soggetto (età,
sesso, presenza di ipertensione, diabete,
fumo di sigaretta, dislipidemia, pregressi
eventi cardiovascolari, terapie croniche in
corso). Verranno inoltre registrati il peso,
l’altezza, la pressione arteriosa e i risultati
dei test di laboratorio più recentemente
eseguiti (profilo lipidico, glicemia,
emoglobina glicosilata in caso di diabete). Dai dati del laboratorio di analisi del
Presidio Ospedaliero sarà inoltre possibile ottenere i dati relativi alla funzione
renale (creatinina sierica, GFR stimato con
la formula di Cockroft and Gault e quella
del MDRD modificata, e l’ACR sullo spot
urinario del mattino). Le stesse informazioni verranno raccolte a cadenza annuale al fine di valutare in maniera
longitudinale l’andamento della funzionalità renale.
Per i soggetti che saranno arruolati
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nello studio LIRICO è prevista la compilazione di apposite schede, in base a quanto definito nel protocollo dello studio.
Questo progetto che si propone di
prevenire e curare al meglio le malattie
renali per ritardarne la progressione e ridurre l’aggravio di spesa per la ASL/TA/
1, non comporta impegno finanziario ed è
realizzato in collaborazione con il Dipartimento di Farmacologia Clinica ed
Epidemiologia del Consorzio Mario Negri
Sud e con il patrocinio delle Società Scientifiche AIMEF (Associazione Italiana
Medici di Famiglia) e SIN ( Società Italiana di Nefrologia).
* Medici di Famiglia – AIMEF,
° Istituto M. Negri Sud Dip. Farmacologia
Clinica ed Epidemiologica,
** Università degli Studi di Foggia- Cattedra di Nefrologia,
^ Laboratorio di Patologia Clinica Presidio Ospedaliero di Martina Franca,
+
Direttore Distretto 5 ASL/TA1
Bibliografia
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Documentazione
Come individuare l’alunno disabile
ai fini dell’integrazione scolastica
Regolamento Regionale 8 marzo 2007, n.6 “Modalità e criteri per
l’individuazione dell’alunno come soggetto in situazione di handicap
ai fini dell’integrazione scolastica” (BUR n. 37 del 14 marzo 2007)
Il Presidente della Giunta Regionale
- Visto l’art. 121 della Costituzione, così
come modificato dalla legge costituzionale
22 novembre 1999 n. 1, nella parte in cui
attribuisce al Presidente della Giunta Regionale l’ emanazione dei regolamenti regionali.
- Visto l’art. 42, comma 2°, lett. c) della
L.R. 12/05/2004,n.7 “ Statuto della Regione Puglia”.
- Visto l’art. 44, comma 3°, della L.R.
del 12/05/2004, n.7 “Statuto della Regione Puglia”.
- Visto il DPCM del 23 febbraio 2006,
n.185 che prevede l’adozione di un regolamento attuativo della legge.
- Vista la Delibera di Giunta Regionale
n.175 del 26/02/2007 di adozione del Regolamento attuativo della succitata legge.
Emana
Il seguente Regolamento:
Art. 1
(declaratoria)
- Il presente regolamento disciplina,
in attuazione del DPCM 23 febbraio 2006,
n. 185, l’attività di accertamento, da parte
delle Aziende Sanitarie Locali per
l’individuazione dell’alunno come soggetto portatore di handicap ai fini dell’integrazione scolastica.
Art. 2
(costituzione collegio)
- Le Aziende Sanitarie Locali, per
l’individuazione dell’alunno come soggetto in situazione di handicap, istituiscono un collegio o più collegi;
- Il numero dei collegi è determinato
dalle singoleAziende Sanitarie Locali sulla
base di valutazioni demografiche e territoriali con un rapporto di un collegio ogni
250/300 mila abitanti.
- Il collegio è composto da componenti,
effettivi e supplenti, con le seguenti figure professionali:
- 1 dirigente di neuropsichiatria infantile, in servizio presso l’Unità Operativa
di Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza Ospedaliera o Territoriale;
- 1 dirigente psicologo, in servizio
presso l’Azienda Sanitaria Locale;
- 1 Assistente sociale, in servizio presso l’Azienda Sanitaria Locale.
- Il collegio può avvalersi, nell’interesse del minore, della consulenza di altre
figure professionali senza diritto di voto.
- I componenti dei collegi effettuano
l’accertamento nell’ambito delle proprie
attività di istituto e pertanto non possono avere con l’Azienda Sanitaria Locale
di appartenenza un rapporto di lavoro libero professionale o a progetto.
Art. 3
(costituzione organismo di riesame)
- Le Aziende Sanitarie Locali nominano, al fine di evitare ricorsi alla Magistratura Ordinaria, un organismo unico di
riesame composto dalle medesime professionalità previste per il collegio con personale dipendente da altra Azienda Sanitaria Locale della Regione.
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- Il genitore/ tutore dovrà essere portato a conoscenza dell’esistenza di tale
organismo con una informativa da consegnare contestualmente al verbale di
accertamento.
Art. 4
(compiti del collegio)
- Il collegio ha titolarità per l’accertamento dei residenti nel territorio dell’Azienda Sanitaria Locale di riferimento.
- In caso di trasferimento di residenza
da altre ASL del territorio regionale, ovvero, da altre Regioni sono ritenuti validi
gli accertamenti già effettuati.
- In caso di ospiti ricoverati in strutture extra territorio di residenza, può essere
attivata la procedura di “visita domiciliare/
visita su delega” analogamente a quanto
previsto dalla normativa della invalidità
civile.
- Il collegio per gli accertamenti di cui
al presente regolamento adotta, quale strumento di classificazione diagnostica, il
sistema ICD-10 multiassiale o in
subordine il sistema ICD9- CM con l’indicazione di patologia stabilizzata o progressiva.
Art. 5
(domanda di accertamento)
- La domanda di accertamento, redatta come da fac simile, allegato A) al presente regolamento, deve essere presentata dal genitore o da chi esercita la potestà parentale al collegio, per il tramite della ASL di residenza, per l’anno scolastico
successivo, nel periodo tra il 1° ottobre
ed il 31 marzo.
- La domanda deve essere corredata
da:
a) certificazione con definizione della
patologia, classificata con il sistema ICD10 multiassiale o in subordine con il sistema ICD9-CM, con l’indicazione di patologia stabilizzata o progressiva, rilasciata da
un medico , in servizio presso Struttura
pubblica, specialista nella branca di pertinenza della patologia rilevata.
b) relazione clinica, rilasciata da Medico , in servizio presso Struttura pubblica, specialista nella branca di pertinenza
della patologia rilevata, contenente i seguenti dati:
- lo stato di gravità della disabilità
- il quadro funzionale sintetico del minore con indicazione dei test utilizzati e
dei risultati ottenuti, che descriva le maggiori problematiche nelle aree: cognitiva
e neuropsicologica, sensoriale, motorioprassica, affettivo-relazionale e comporta-mentale, comunicativa e linguistica,
delle autonomie personali e sociali.
Il richiedente l’accertamento può, inoltre, presentare altra documentazione ritenuta utile ad un maggior approfondimento.
Art. 6
(attività di accertamento)
- L’accertamento ha valenza medicolegale ed è quindi soggetto a possibile
ricorso;
- per l’accertamento è necessaria la
presenza della persona da valutare e del
genitore / tutore stesso.
In presenza di particolari situazioni, e
nell’esclusivo interesse del minore, l’accertamento può essere integrato da visita
diretta, anche domiciliare, del collegio;
- il collegio deve concludere il procedimento entro trenta giorni dalla ricezione della domanda e comunque in tempo
utile alla formazione delle classi e l’inizio
dell’anno scolastico.
Il verbale di accertamento, redatto dal
collegio, come da fac simile allegato B) al
presente regolamento, deve essere sottoscritto da tutti i componenti presenti e
consegnato al richiedente al termine della
valutazione collegiale.
Art. 7
(norma transitoria)
Per l’anno scolastico 2007/2008 le
Aziende Sanitarie Locali costituiscono
entro il 31 marzo 2007 i collegi di cui all’art.
2 e comunicano agli Uffici Scolastici Provinciali il numero dei collegi attivati, le relative sedi ed i componenti nominati.
Per l’anno scolastico 2007/2008 l’attività di accertamento si applica ai bambini
disabili di nuova individuazione, tra i quali,
in particolare, gli alunni iscrivibili al primo
anno della scuola dell’infanzia o della scuola primaria.
La suddetta attività di accertamento
deve concludersi entro il 31 maggio 2007.
L’ospedale “Miulli”
sempre più centro
di eccellenza
Lusinghiero riscontro del
sopralluogo dei NAS
Un lusinghiero riscontro per l’ospedale “F. Miulli” di Acquaviva delle
Fonti dopo l’ispezione effettuata dai
Carabinieri del Nucleo Antisosfisticazioni e sanità di Bari nei giorni scorsi.
“Nessuna eccezione - si legge nel verbale redatto dai NAS, che sono stati
assistiti nel sopralluogo dal Direttore
sanitario, Dott. Alessio Nitti - può oggettivamente muoversi, risultando
l’intera struttura caratterizzata da
elevati standards strutturali contemplati in materia”.
In particolare sono stati visionate
a campione le Unità operative complesse di Otorinolaringoiatria, Chirurgia I e Cardiologia ed i relativi servizi.
“Da un esame degli ambienti - rileva il
verbale - si sono colte positive impressioni relativamente alle condizioni
igienico-sanitarie, all’assistenza ai pazienti ed al rispetto della normativa
vigente in materia del divieto di fumo”.
“Tali conclusioni, peraltro - prosegue
il verbale - tengono conto di un’intervista a campione condotta tra degenti
e loro familiari. Tra le specialità farmaceutiche rinvenute non si sono registrate confezioni con la data di scadenza superata”.
Grossa soddisfazione è stata
espressa dal Delegato del Vescovo,
Rev. Domenico Laddaga “L’esito positivo del controllo - ha detto - sta a
dimostrare la bontà del lavoro svolto, sin da quando si decise a suo tempo con lungimiranza di accorpare
tutte le sedi distribuite in vari plessi
in un monoblocco concepito e realizzato secondo i più moderni e sofisticati standard.
L’obiettivo è quello di consolidare ulteriormente il ruolo di centro di
eccellenza che ha sempre contraddistinto il nostro ospedale”.
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Assistenza ospedaliera
Progettazione e realizzazione di protesi
“custom made” per interventi di cranioplastica
P. Boffi *, S. Campanelli **, E. Pierangeli ***, C. Pizzoni ***, P. Solaro *
Introduzione
La “cranioplastica” è un intervento
chirurgico finalizzato alla riparazione di un
difetto strutturale o morfologico del cranio. All’origine dei difetti cranici possono esservi molteplici cause: traumi con
fratture esposte o comminute, ferite perforanti da arma da fuoco o di altra natura,
incidenti d’auto o sul lavoro, infezioni con
osteomieliti, craniectomie decompressive,
resezioni di tumori ossei o di tumori a carico di tessuti circostanti infiltranti l’osso, riassorbimenti di osso autologo,
patologie degenerative, malformazioni
congenite.
La cranioplastica può essere intesa
come:
a) riposizionamento del tassello osseo asportato durante un precedente intervento neurochirurgico (autoinnesto) e
conservato in differenti modi (nel
sottocute addominale del paziente, presso una banca dell’osso, ecc.), o di tessuto osseo autologo (cioè del paziente stesso) prelevato in altra sede (ad esempio,
dalle costole o mediante la divisione dei
tavolati esterno ed interno di un altro tassello osseo di dimensioni almeno pari al
difetto, tramite un taglio lungo la diploe):
va da sé che il miglior materiale
impiantabile è l’osso stesso del paziente;
b) alloinnesto (innesto di materiale
osseo o cartilagineo prelevato da un individuo della stessa specie): questi tipi di
impianti sono stati praticati intensamente
durante la Prima Guerra Mondiale, con alta
percentuale di infezioni e di riassorbimento;
c) xenoinnesto (trapianto di tessuto
osseo prelevato da animali, come la scapola di pecora): nel 1668 l’olandese J. J.
Van Meckeren descrisse il primo impianto xenoplastico, dove si utilizzò un osso
di cane su un nobile russo, che però fu
scomunicato per essere stato operato
con un osso di canide;
d) ricostruzione di un deficit di sostanza ossea, tramite l’impianto di una
protesi ad hoc in materiale artificiale
biocompatibile.
Le indicazioni a favore della cranioplastica sono essenzialmente dettate da
ragioni estetiche, dalla necessità di proteggere il cervello, nonché come terapia
della cosiddetta “sindrome da craniolacunia” (cefalea, difficoltà di concentrazione, ecc.), legata verosimilmente a variazioni pressorie endocraniche.
Il materiale sintetico ideale per la
cranioplastica deve essere:
1) disponibile ed economico;
2) biocompatibile, con minimo potenziale infettivo;
3) non riassorbibile e facilmente
modellabile (in modo da riprodurre fedelmente il contorno cranico);
4) resistente, rigido, non conduttore;
5) in grado di stimolare l’osteogenesi
e la rivascolarizzazione;
6) radiotrasparente ed RMN compatibile.
La prassi chirurgica tradizionale prevede che la protesi sia realizzata direttamente in sala operatoria, una volta definite la natura e l’estensione della lesione: in
altri termini, è il chirurgo stesso che provvede a modellare, seduta stante, il materiale eteroplastico adatto allo scopo
(polietilene, polimetilmetacrilato, idrossiapatite, reti metalliche). In particolare, il
metilmetacrilato è attualmente il materiale
più usato: nel giro di pochi minuti s’indurisce e viene a costituire la protesi, pronta
per essere impiantata.
È evidente, tuttavia, come il buon esito di una tale procedura dipenda fortemente dall’abilità manuale del chirurgo,
con risultati estetici non sempre confortanti, data l’enorme difficoltà nel conferi-
re alla protesi la dovuta curvatura (anche
per mani esperte). Inoltre, al termine del
processo d’indurimento le protesi così
realizzate presentano sovente numerose
bolle d’aria, rimaste intrappolate durante
la fase di miscelazione dei vari componenti
(matrice di partenza, catalizzatore, additivi) che concorrono alla formazione dell’impasto finale (‘cemento osseo’). Tali
microporosità sono di per sé causa di fragilità meccanica, nonché un ricettacolo di
infezioni batteriche: se la protesi si infetta,
va incontro a rigetto e, pertanto, deve essere rimossa e sostituita ex novo (si stima
che la percentuale di fallimenti di impianti
con protesi eteroplastiche per rigetto sia
pari al 15% circa dei casi trattati).
Un ulteriore svantaggio della preparazione del dispositivo medicale in sede
di intervento chirurgico è rappresentato
dal fatto che la polimerizzazione del materiale protesico avviene tramite reazione
esotermica, ovvero con produzione di
calore: per minimizzare il rischio di necrosi
cellulare conseguente ad un brusco aumento della temperatura all’interfaccia
osso-cemento, le protesi approntate al
momento devono essere allontanate dal
sito chirurgico prima dell’indurimento finale, con il pericolo di deformazioni accidentali a danno della stabilità meccanica
della protesi stessa.
A ciò si aggiunga l’eventualità di infiammazioni locali acute originate dal rilascio di monomeri tossici, a causa del protrarsi del processo di polimerizzazione
ancora per alcune ore dopo l’impianto della
protesi.
Un altro fattore di rischio è costituito
dalla contaminazione del campo operatorio dai residui della lavorazione manuale
della protesi, che può provocare al paziente dermatiti e reazioni allergiche. Infine, bisogna mettere in conto la dilatazione dei tempi chirurgici (e, quindi, della
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durata dell’anestesia), dal momento che
l’intervento dovrà prevedere anche la realizzazione della protesi in concomitanza
con l’intervento stesso.
Alla luce delle suddette considerazioni, si comprende come la cranioplastica
tradizionale possa essere utilmente adoperata solo per la correzione di piccoli difetti di discontinuità ossea.
Allo stato attuale dell’arte, il materiale
più indicato per la cranioplastica è
l’idrossiapatite porosa preconfezionata,
modellata con metodica CAD-CAM
(Computer Aided Design - Computer
Aided Manufacturing), che però ha ancora costi troppo elevati .
Vogliamo, qui, richiamare l’attenzione
su una metodologia alternativa, solo di
recente introdotta nel campo della chirurgia cranio-maxillo-facciale, che si avvale
dell’impiego combinato della Tomografia
Assiale Computerizzata (TAC) con sofisticate tecniche di elaborazione digitale
3D e di Prototipazione Rapida (Stereolitografia), per la progettazione e la realizzazione in tempi ridotti di un dispositivo
protesico su misura, a beneficio di pazienti
affetti da gravi ed estese craniolacunie.
Materiali e metodi
Fig. 1 – Diagramma a blocchi del processo di
progettazione e fabbricazione di una protesi cranica
custom made.
2. Acquisizione ed elaborazione TAC
mediante software dedicato
3. Ricostruzione digitale 3D del
tassello osseo mancante
4. Realizzazione di una replica
stereolitografica del tassello osseo
5. Realizzazione dello stampo per il
confezionamento della protesi
PARAMETRO
Tipo di scan scout
Angolo di scout
Orientazione
Lunghezza dello scout
Dimensioni della matrice di risoluzione
Field of view
Algoritmo di ricostruzione
Gantry tilt
Passo dello slicing
Scan mA
Scan kV
Formato di esportazione su CD-ROM
Il punto di partenza della procedura
consiste nel sottoporre il paziente ad una
scansione TAC completa del cranio, provvedendo preliminarmente a rimuovere ove possibile - ogni oggetto che possa
in qualche modo alterare la qualità dell’immagine tomografica (orecchini,
piercing, capsule dentali). Le immagini
TAC devono essere acquisite secondo un
ben preciso protocollo (cfr. tab. 1), onde
evitare di compromettere la successiva
progettazione della protesi. In particolare, le immagini TAC devono coprire l’intera lacuna cranica e parte del cranio intatto (ad esempio, se la lacuna ossea è in
posizione laterale, la scansione deve partire 1 cm circa sopra il difetto e terminare 1
cm circa sotto il difetto). Inoltre, per essere sicuri che la scansione copra l’intera
lacuna cranica, è necessario effettuare
VALORE
laterale e completo
0°
testa/supina
tale da coprire l’intera testa
512 × 512 pixel
il cranio deve riempire lo schermo
(30 cm circa per adulto)
standard
0°
0,5 – 2 mm
175 (non vincolante)
130 (non vincolante)
DICOM 3
Tab. 1 – Protocollo di acquisizione TAC per cranioplastica.
un’immagine scout laterale della teca
cranica.
Nel diagramma di fig. 1 è riportata la
sequenza di operazioni in cui si articola il
processo di fabbricazione di una protesi
cranica custom made per un intervento
chirurgico ottimale.
1. Scansione TAC del cranio
La scansione TAC così acquisita viene importata all’interno di MIMICS (acronimo di Materialise’s Interactive Medical
Image Control System), un pacchetto
software commerciale specifico per la
visualizzazione e l’interpolazione tridimensionale di immagini monoplanari ottenute
mediante scanner TAC, sviluppato dall’azienda belga Materialiste N. V. (Leuven)
nel 1991, con l’intento di favorire le applicazioni in campo biomedicale delle moderne tecniche di Prototipazione Rapida.
In fig. 2 è riportata la caratteristica
schermata dei fotogrammi TAC, quali risultano previa assegnazione di un opportuno thresholding (tutti i pixel caratterizzati da un valore di grigio superiore al
valore di soglia impostato sono assunti
come parti ossee e, come tali, identificati
da una stessa ‘maschera’ colorata), nel
caso di una paziente affetta da una vistosa craniolacunia (nella parete laterale sinistra della scatola cranica), conseguente all’asportazione di un tumore osseo.
In fig. 3, invece, è possibile vedere il
modello 3D del cranio ricostruito a partire
dal set di immagini TAC acquisite (region
growing).
A questo punto, il modello digitale del
cranio viene esportato, mediante un apposito tool (CT-Modeller System), in un conveniente formato leggibile in ambiente
CAD: per i nostri scopi, il formato “.stl” (solid
to layer), indicato per applicazioni
stereolitografiche. Il passo successivo consiste nel creare digitalmente la copia speculare (mirrored copy) del cranio: a tal fine ci si
può utilmente servire di un altro software
messo a punto dalla Materialise, denominato MAGICS, ovvero di un qualunque altro
software di modellazione solida, purché supporti il formato “.stl” (fig. 4).
La ‘specchiatura’ servirà come guida
di riferimento per ricostruire digitalmente
la parte mancante di teca cranica: basterà,
infatti, importare nel software MIMICS la
copia speculare del cranio e sovrapporre
opportunamente il contorno di quest’ultima sulla ‘maschera’ del cranio originale
(fig. 5).
Apportate le dovute correzioni di
posizionamento per assicurarsi che il profilo della copia speculare combaci il più
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TuttoSanità
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possibile con quello del cranio di partenza, si può procedere ad ‘editare’ la parte
ossea mancante, andando a congiungere
- fotogramma per fotogramma - i lembi che
delimitano la lacuna ossea, attraverso una
vera e propria assegnazione di pixel all’interno dello spazio vuoto compreso tra
le linee perimetrali del cranio ‘specchiato’
(fig. 6). Tale procedura necessita di una
particolare attenzione, in quanto la ‘maschera’ così ottenuta andrà a costituire lo
scheletro su cui costruire il modello solido virtuale del dispositivo protesico, mediante una successiva operazione di
region growing (fig. 7).
Inoltre, il tipo di ricostruzione da effettuarsi dovrà tener conto necessariamente, oltre che della fisionomia del paziente, anche del metodo che sarà impiegato in sede d’intervento per la fissazione della protesi alla teca cranica (filo di
seta, miniplates in titanio, clip in NiTinol
a memoria di forma, craniofix clamps, ecc.),
nonché di ogni altra indicazione fornita a
riguardo dal chirurgo (ad esempio, nel
caso in cui la lacuna ossea interessi la
regione temporo-basale, può essere utile
una riduzione locale della protesi di qualche millimetro, al fine di facilitarne il
posizionamento).
Una volta completata la ricostruzione
virtuale, segue uno step finale di verifica
in cui il modello 3D del tassello osseo
mancante (eventualmente ridimensionato ed opportunamente smussato in superficie) viene assemblato graficamente
con il modello 3D della teca cranica: in
questo modo è possibile controllare il
corretto accoppiamento del tassello con
il resto del cranio, nonché il suo impatto
estetico (fig. 8).
Terminata la fase di progettazione e
modellazione solida, si provvede alla realizzazione di una replica stereolitografica
del tassello in materiale povero (resina
epossidica o similplastica): tale modello
costituirà la base di partenza (master) per
la successiva fabbricazione dello stampo
in silicone, necessario per il
confezionamento della protesi nel materiale finale da impianto.
La Stereolitografia si configura, ad
oggi, come la tecnica di Prototipazione Rapida più diffusa e matura: essa consente
di costruire oggetti di qualsivoglia complessità geometrica, a partire dal loro modello CAD (in formato “.stl”), attraverso
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Fig. 2 – Visualizzazione
multiplanare della TAC
cranica mediante software
MIMICS (a sinistra: vista
transaxiale; in alto a
destra: vista coronale; in
basso a destra: vista
sagittale). La ‘maschera’
di colore giallo identifica
l’involucro osseo.
Fig. 3 – Ricostruzione 3D
della teca cranica ottenuta
per interpolazione delle
immagini TAC.
Fig. 4 – Modelli digitali
della teca cranica ricostruita
a partire dalla TAC (in
giallo) e della sua copia
speculare (in marrone).
TuttoSanità
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un processo di addizione di materiale per
strati successivi (layer by layer
manufacturing). Il principio fisico, sinteticamente descritto in fig. 9, si basa sulla
reazione di fotopolimerizzazione di una
resina liquida, innescata da una radiazione laser di opportuna lunghezza d’onda.
Più precisamente, un fascio laser viene
focalizzato, mediante un sistema ottico di
scansione, sulla superficie di una vasca
contenente il monomero allo stato liquido: la radiazione induce una reazione a
catena di polimerizzazione, che porta alla
solidificazione della zona colpita dal fascio, dando vita così al primo strato del
prototipo che si intende realizzare. Una
piattaforma motorizzata (elevatore) si abbassa di una quantità pari allo spessore
di fotopolimero solidificato ed un sistema
di ricopertura deposita altra resina liquida sulla sezione appena costruita. Il processo riprende con la solidificazione dello strato successivo, che aderisce stabilmente alla sezione sottostante, e prosegue fino alla completa realizzazione del
prototipo, che verrà infine estratto dalla
vasca sollevando completamente
l’elevatore.
Con questa tecnica è possibile riprodurre modelli 3D di qualsivoglia forma
(anche in presenza di cavità, pareti sottili
e sottosquadri), con elevata precisione dimensionale (la risoluzione verticale, in termini di spessore del singolo layer, può
spingersi fino a 0,05 mm) e buona finitura
superficiale.
In fig. 11 è mostrata la copia
stereolitografica del tassello osseo riprodotto in fig. 8, realizzata mediante l’apparato in dotazione presso il Laboratorio di
Prototipazione Rapida del Centro Laser
(fig. 10). In casi particolarmente delicati,
può essere utile realizzare - con la stessa
tecnologia - anche una replica anatomica
della porzione di cranio contenente la lacuna ossea, al fine di consentire al chirurgo di simulare le fasi operatorie di innesto
della protesi ritenute più a rischio, ottenendo così una maggiore confidenza sulla prevedibilità del risultato atteso.
Da ultimo si provvede a ricalcare, sulla copia stereolitografica, lo stampo in
silicone all’interno del quale verrà iniettato, preferibilmente in ‘camera bianca’ (per
evitare la formazione di bolle d’aria), il
materiale alloplastico che – una volta
polimerizzato e rifinito asportando even-
Fig. 5 – Sovrapposizione
del profilo della copia
speculare della teca cranica
(curve
bianche)
sulla
‘maschera’ originale (in
giallo).
Fig. 6 – Editing del
tassello osseo mancante
(‘maschera’ verde), con
l’aiuto
della
copia
speculare del cranio (curve
bianche).
Fig. 7 – Modello 3D del
tassello osseo mancante,
ottenuto per interpolazione
spaziale dei pixel tracciati
secondo la procedura
spiegata nel testo.
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tuali bave in eccesso – andrà a riprodurre
fedelmente la protesi cranica da impiantare (fig. 12). A tutt’oggi il materiale d’elezione per questi scopi, dato il basso costo, le sue eccellenti caratteristiche meccaniche e l’ottima tolleranza biologica, è
una particolare resina acrilica, il
polimetilmetacrilato (PMMA). L’operazione di colata del materiale protesico all’interno dello stampo può essere effettuata, all’occorrenza, direttamente in sala
operatoria, previa sterilizzazione dello
stampo stesso (a mezzo autoclave o gas
plasma).
Fig. 8 – Incastro virtuale del tassello osseo
ricostruito con la teca cranica. Le dimensioni
d’ingombro del tassello mostrato in figura
ammontano a circa 80 mm × 120 mm × 100 mm
(X × Y × Z).
Vista laterale
Conclusioni
A conclusione di questa presentazione, ci preme evidenziare i punti di forza di
un approccio del tipo custom made, rispetto alla prassi usuale di modellazione
manuale della protesi in concomitanza con
l’intervento chirurgico:
- il processo assicura una ricostruzione anatomicamente molto precisa, grazie al processamento tridimensionale delle immagini tomografiche, consentendo
così un ripristino dell’integrità ossea alquanto soddisfacente, non solo dal punto di vista morfologico, ma anche sotto il
profilo estetico, aspetto quest’ultimo tutt’altro che trascurabile nella riparazione
dei difetti di discontinuità ossea a carico
del cranio;
- si riducono drasticamente i tempi
chirurgici (e, conseguentemente, l’eventualità di infezioni da esposizione prolungata), in quanto l’intervento si limita all’impianto di una protesi confezionata prima dell’intervento stesso: si può ragionevolmente prevedere che la durata dell’intervento possa essere portata ad una
media di 30 minuti, contro gli attuali 120150 minuti necessari per la cranioplastica
tradizionale;
- dal punto di vista delle prestazioni meccaniche, si ottiene una protesi più
performante, priva di asimmetrie di spessore o deformazioni, e senza bolle d’aria,
il che elimina di conserva il rischio di reazioni infiammatorie dovute a
colonizzazioni batteriche.
A ciò si aggiunga che i tempi di esecuzione dell’intero ciclo produttivo,
dall’acquisizione della scansione TAC alla
realizzazione dello stampo in silicone,
sono relativamente contenuti (in media
Vista posteriore
Vista frontale
Fig. 9 – Rappresentazione
schematica
del
processo
stereolitografico.
occorrono tra le 48 e le 72 ore), grazie
all’ausilio delle moderne tecniche di
Prototipazione Rapida.
Fatte salve le suddette considerazioni, è opportuno ricordare che l’approccio
custom made trova adeguata giustificazione nelle situazioni, come quella esposta in questa sede, in cui la lacuna ossea
sia particolarmente estesa (superiore a 2025 cm2) o presenti un contorno geometricamente molto frastagliato. Sequestri ossei poco visibili alla TAC o interventi
pregressi di cranioplastica rendono assai
problematica la progettazione di una protesi su misura.
Presso la Struttura Complessa di
Neurochirurgia dell’Ospedale “Ss.
Annunziata” di Taranto si eseguono numerose craniectomie decompressive
salvavita (si rimuove una parte della scatola cranica per diminuire la pressione
intracranica, permettendo al tessuto cerebrale sano di non essere danneggiato
dagli eventi lesivi che incorrono dopo un
trauma grave; fra l’altro, Taranto è uno
dei centri neurochirurgici italiani che partecipano allo studio Rescue ICP sulla
validazione delle craniectomie decompressive, sotto l’egida dell’Università di
Cambridge), ma poche cranioplastiche, per
due motivi fondamentali:
a) grazie alle tecniche mini-invasive ivi
utilizzate, che si avvalgono di un piccolo
accesso osseo e del microscopio, con
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ovvi vantaggi estetici e funzionali, non ci
sono praticamente mai osteomieliti, per cui
l’esigenza di cranioplastica post-chirurgica è praticamente scomparsa;
b) recentemente si è instaurata una
collaborazione con la banca dei tessuti
muscolo-scheletrici degli Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna, per cui gli opercoli
ossei che non si riescono a conservare
nel sottocute addominale del paziente,
come normalmente avviene per le
craniectomie decompressive, vengono
conservati in congelatore per almeno cinque anni in attesa del riposizionamento.
Fig. 10 –
Apparato
sterolitografico Viper si2 (3D
System Inc.) in dotazione
presso il Laboratorio di
prototipazione Rapida del
Centro Laser di Valenzano
(Bari).
(*) Centro Laser S.c.r.l. – Valenzano (Bari)
(**) Politecnico di Bari – Dipartimento di
Ingegneria Meccanica e Gestionale
(***)
Presidio
Ospedaliero
“Ss.
Annunziata” di Taranto – Struttura Complessa
di Neurochirurgia
Bibliografia
- G. Ponti, F. Vitello, C. Rapani, C. Macro,
P. Serafini, Cranioplastica: riparazione chirurgica dei difetti cranici, «Ippocrateios», vol. III,
n. 6, 1992;
- J. K. Th. Haex, H. W. C. Bijvoet, A. H. G.
Dallenga, The Use of Stereolithographic Models
in Patients with Large Cranial Defects, «Phidias
Newsletter», n. 1, December 1998;
C.
Kermer,
Preoperative
Stereolithographic Model Planning in
Craniomaxillofacial Surgery, «Phidias Newsletter», n. 2, June 1999;
- J. S. Bill, Rapid Prototyping in Reconstruction of Large Calvarial Defects, «Phidias
Newsletter», n. 3, December 1999;
- J. Lailaw, Cranioplasty, in: A. H. Kaye, P.
M. Black (editors), Operative Neurosurgery,
Churchill Livingstone/Harcourt Publishers,
London 2000;
- F. Taha, B. Lengele, D. Boscherini, S.
Testelin, Modeling and Design of a Custom
Made Cranium Implant for Large Skull Reconstruction Before a Tumor Removal, «Phidias
Newsletter», n. 6, June 2001;
- V. Dallolio, L. Monolo, La cranioplastica,
Atti del Convegno Nazionale sulle Ricostruzioni
Craniofacciali, Lecco, 15 - 16 giugno 2001;
- V. Dallolio, S. Puricelli, F. Davolio, E. De
Micheli, M. Orsi, L. Monolo, Custom Cranioplasty with PMMA using Rapid Prototyping and
3D CAD, Annual Meeting of the American Association of Neurological Surgeons (AANS),
Chicago, April 6 - 11, 2002;
- V. Dallolio, P. Ferraresi, L. Monolo, Progetto Cranioplastica (Ovvero come ridurre la
durata dell’intervento a 30 minuti), 51° Congresso Nazionale della Società Italiana di
Neurochirurgia (SINCh), Bolzano, 18 - 21 settembre 2002.
Fig.
11
–
Replica
sterolitografica del tassello
osseo mostrato in fig. 8, in
resina bianca tipo ABS (DSM
Somos 14120).
Fig. 12 – Stampo in silicone
per il confezionamento della protesi cranica in PMMA.
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Documentazione
Il regolamento sui nuovi ambiti territoriali delle ASL
Regolamento Regionale 30 marzo 2007, n. 9 “Disposizioni regolamentari ed attuative per l’applicazione
dell’Art. 5 (Modifica ambiti territoriali delle AUSL) del Titolo II della Legge regionale 28 dicembre 2006,
n. 39" (BUR n. 52 del 6 aprile 2007)
- Visto l’art. 42, comma 2°, lett. c) della
- Vista la L.R. 28 dicembre 2006, n. 39
che all’art. 5 prevede l’adozione di un regolamento attuativo della legge.
- Vista la Delibera di Giunta Regionale n.393
del 27/03/2007 di adozione del Regolamento attuativo della succitata legge.
Emana
Art. 1
ASL provinciali:
denominazione, sede, effetti
1. L’art. 5 della L.R. n. 39/06, dal 1 Gennaio 2007, ha istituito 3 nuove ASL provinciali , in cui sono confluite per fusione
le pre-esistenti Aziende USL operanti in
ciascuno degli ambiti amministrativi delle
province di Foggia, Bari e Lecce, come di
seguito riportato:
a) Nella “ASL FG”, con sede in Foggia, sono confluite le A. USL FG/1, FG/2,
FG/3;
b) Nella “ASL BA”, con sede in Bari,
sono confluite leA. USL BA/2, BA/3, BA/
4 e BA/5;
c) Nella “ASL LE”, con sede a Lecce,
sono confluite le A. USL LE/1, LE/2.
2. Le altre Aziende sanitarie locali, che
al momento della pubblicazione della legge, già operavano a livello provinciale,
modificano la loro denominazione, rispettivamente da “BAT/1” a “BAT”, da “BR/
1” a “BR” e da “TA/1” a “TA”.
3. La denominazione estesa di ciascuna delle sei Amministrazioni sanitarie locali è “Azienda Sanitaria Locale di”, seguita dal nome della città capoluogo di
provincia.
4. Con decorrenza dalla stessa data
dell’ 1 Gennaio 2007, sono conseguentemente decaduti gli Organi delle accorpate
Aziende USL.
5. A decorrere dal 1 Gennaio 2007 le
ASL provinciali “ASL BA”, “ASL FG”,
“ASL LE”, così come istituite, subentrano di pieno diritto in tutto il patrimonio
attivo e passivo ed in ogni rapporto, anche processuale, delle fuse ASL BA/
2,BA/3, BA/4, BA/5, LE/1, LE/2, FG/1,FG/
2, FG/3, ed in tutte le loro ragioni, azioni e
diritti come in tutti gli obblighi, impegni e
passività di qualsiasi natura anteriori al 1
Gennaio 2007.
6. Ai direttori generali subentrano i
commissari straordinari, quali legali rappresentanti delle persone giuridiche di
nuova istituzione, incaricati della gestione transitoria nonché di ogni attività finalizzata alle operazioni di fusione.
Art. 2
Commissari Straordinari e
Direttori Generali delle nuove
ASL provinciali ed Atto Aziendale.
1. Per l’esecuzione del proprio mandato, il Commissario Straordinario di cui
all’art. 5 c. 2 della l.r. 39/06 dispone di tutti
i poteri del Direttore Generale nonché
quelli di straordinaria amministrazione per
l’efficace perseguimento degli obiettivi
prioritari di organizzazione della nuova
ASL e di tempestivo consolidamento degli assetti operativi di regime.
2. Il Commissario Straordinario può
deliberare, tra l’altro, sulle trascrizioni ed
annotazioni di ogni specie, sulle azioni
giudiziarie, transazioni, sentita la Conferenza dei Sindaci e, previa informazione
preventiva alle OO.SS., costituire e sciogliere organismi , cui assegnare specifici
incarichi e progetti.
3. Il Commissario Straordinario, in esecuzione dell’art. 5 L.R. n. 39/06, nomina il
direttore amministrativo e sanitario, può
nominare i sub commissari, che, salvo revoca o sostituzione, restano in carica fino
alla nomina del Direttore Generale della
nuova ASL, uno per ciascuna delle Aziende USL accorpate, definendone, modificando o integrando l’atto di nomina, le
funzioni da esercitarsi, nel rispetto delle
indicazioni di cui ai commi e articoli successivi.
4. Il Commissario Straordinario dispone circa specifici rapporti, sia provvisori,
sia di durata pluriennale, per ciò che attiene i servizi di tesoreria e cassa, i sistemi
informativi, di contabilità analitica ed altri
al fine di realizzare il consolidamento, a
livello di nuova ASL, dei dati delle diverse aziende fuse.
5. Gli Atti Aziendali di cui all’art. 3
comma 1bis della L.502/92 delle pre -esi-
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stenti Aziende USL , a seguito della fusione, perdono di efficacia a far data dal 1
gennaio 2007 per la parte non compatibile
con il rinnovato ambito gestionale e col
presente regolamento. Il Commissario
Straordinario della nuova ASL provinciale provvede alla definizione del relativo
Atto Aziendale, da predisporsi, in ogni
caso, non oltre il 31 dicembre 2007, sentita la Conferenza dei Sindaci e previa
concertazione con le OO.SS.
6. Al Commissario Straordinario, per
l’opera prestata, è riconosciuto il compenso previsto per i Direttori Generali delle
ASL.
Art. 3
Gestioni liquidatorie al 31.12.1994
1. Il Commissario Straordinario della
nuova ASL, a far data dal 1 Gennaio 2007,
subentra nella funzione di Commissario
liquidatore delle gestioni liquidatorie degli esercizi anteriori al 1995 delle USL facenti capo agli ambiti territoriali di quelle
accorpate. Il compenso previsto per
l’espletamento della funzione di Commissario Straordinario è omnicomprensivo per
cui non è prevedibile compenso
aggiuntivo per le funzioni di cui al presente comma.
2. Per quanto riguarda le ex USL BA/1
e BA/2, la funzione liquidatoria degli esercizi al 31/12/2005 fa capo al Commissario
Straordinario della ASL provinciale Bari.
Art. 4
Il Sub Commissario
1. Il Sub Commissario è nominato, su
base fiduciaria, dal Commissario straordinario, al quale riferisce, correntemente,
sull’attività svolta ed in tutti i casi in cui
quest’ultimo lo richieda o lo ritenga opportuno.
2. Al Sub Commissario spettano, nell’ambito dell’attività di fusione e
riorganizzazione della nuova ASL, i compiti della analisi organizzativa e della ordinaria amministrazione riguardanti l’ambito di attività allo stesso attribuite dal Commissario straordinario.
Il Sub Commissario:
a) può inoltre formulare proposte di
provvedimenti ed esprimere pareri al Commissario straordinario;
b) su delega del commissario straordinario, collabora con i Direttori Amministrativo e sanitario sull’attuazione dei piani, dei programmi e delle direttive generali
emanate dallo stesso.
3. Il Commissario straordinario può
acquisire pareri del Sub Commissario sulle proposte di deliberazione del governo
aziendale.
4. Il rapporto del Sub Commissario è
rapporto di diritto privato di tipo esclusivo ed il compenso spettante, omnicomprensivo di imposte e contributi, è pari
all’80% di quello del Commissario straordinario.
5. Il Commissario straordinario, i sub
Commissari ed i Direttori amministrativo
e sanitario sono tenuti a presentare
un’autodichiarazione in merito all’insussistenza delle incompatibilità previste dalla
normativa vigente in materia.
Art. 5
Effetti delle operazioni di fusione
1. Ai sensi dell’art. 5, c.1 della L.R. 22
Dicembre 2006, n. 39 la fusione ha efficacia dal 1 Gennaio 2007, data a partire dalla
quale le nuove ASL provinciali subentrano in tutti i rapporti delle pre - esistenti
ASL accorpate. La pubblicazione della
legge regionale n. 39/06 assolve l’obbligo di informativa rispetto ai Terzi, dell’art.
2558 Cod. civ, e titolo per la trascrizione in
capo a ciascuna nuova ASL provinciale
della proprietà e dei diritti reali sui beni
rientranti nelle attività comprese nel patrimonio delle pre - esistenti ASL
accorpate.
2. I Commissari Straordinari delle nuove ASL provinciali per i beni immobili o
mobili registrati, in precedenza iscritti nello
stato patrimoniale delle pre - esistenti
Aziende USL, provvedono alla trascrizione presso i competenti Uffici pubblici entro 90 giorni dalla data di pubblicazione
del presente regolamento.
3. I Commissari Straordinari comunque sono autorizzati ad assicurare qualsiasi atto o formalità, perché la nuova ASL
provinciale subentri nella proprietà e
titolarità di ogni cespite ed attività
patrimoniale dei complessi aziendali delle
pre -esistenti Aziende USL interessate.
4. Tutte le spese e gli oneri connessi
all’esecuzione del presente regolamento,
e degli atti inerenti o conseguenti alla loro
esecuzione, compresi i trasferimenti e le
volture, vanno imputati alla voce ed al
conto patrimoniale per “oneri straordinari di fusione”.
Art. 6
Gestione transitoria, finalità e indirizzi
1. Le nuove ASL provinciali, devono
procedere alle operazioni di accorpamento
e riorganizzazione delle attività originariamente presenti nelle Aziende USL fuse,
anche al fine di creare, durante il periodo
di gestione transitoria, previsto dal comma
2 dell’art. 5 L.R. n. 39/06, le condizioni
strutturali di equilibrio economico delle
stesse, previsto dalla vigente normativa.
2. Le operazioni di fusione devono essere orientate alla rivisitazione degli assetti organizzativi, funzionali ed economici delle articolazioni delle pre - esistenti
aziende in modo da perseguire, nel rispetto dei principi di efficacia, efficienza ed
economicità, una più appropriata integrazione di dette articolazioni ed una
riorganizzazione idonea a garantire, nelle
nuove ASL, più adeguati ed uniformi livelli di assistenza.
3. Al fine di garantire la continuità del
servizio sanitario pubblico, fino
all’adeguamento delle procedure, dei sistemi informatici e della modulistica e, in
ogni caso, fino a diverse determinazioni,
nella gestione dei flussi e delle operazioni, dal punto di vista operativo e funzionale, nulla deve intendersi modificato rispetto alla situazione pre esistente all’1
Gennaio 2007, data quest’ultima, a partire
dalla quale, le attività curate dalle pre esistenti ASL interessate dalle operazioni di
fusione, sono da intendersi compiute, a
tutti gli effetti di legge, della nuova persona giuridica, fatti salvi i coordinamenti
disposti da parte della direzione generale.
4. Per le attività di tesoreria e cassa
delle nuove ASL i Commissari Straordinari sono autorizzati a concordare con gli
Istituti Bancari che curavano la gestione
per le pre esistenti Aziende USL, l’assicurazione di detti servizi, per il periodo transitorio necessario.
5. I competenti Uffici Regionali provvederanno a disporre le previste
assegnazioni mensili, e qualsiasi ulteriore
somma, nelle misure definite dalla Giunta
Regionale, senza soluzione di continuità,
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agli Istituti Bancari individuati delle A.SL
provinciali. I servizi di cassa interessanti i
rami d’azienda costituiti dalla A.USL
accorpate possono essere assicurati dagli istituti che svolgevano il servizio di
tesoreria delle stesse, secondo le intese
realizzate dai Commissari Straordinari.
6. I Commissari Straordinari, nella qualità di legali rappresentanti delle nuove
ASL provinciali assicurano, inoltre, i seguenti adempimenti:
a) Comunicazione all’Agenzia delle
Entrate, all’Agenzia del Territorio,
all’INPDAP, all’INAIL, all’INPS ed agli
altri Enti ed Istituti interessati, della costituzione della nuova persona giuridica di
diritto pubblico, anche ai fini dell’inserimento della stessa nelle relative rispettive anagrafi, definendo con le stesse le
modalità di assicurazione dei previsti
adempimenti periodici.
Art. 7
Adempimenti regionali
di prima attuazione
1. Il competente settore dell’Assessorato alle Politiche della Salute in conseguenza della costituzione delle nuoveASL
provvede:
a. Alle dovute comunicazioni, ai Ministeri competenti ed agli altri soggetti rispetto ai quali è competente la Regione,
definendo con dette Istituzioni, le modalità di relazione ai fini dei previsti
adempimenti periodici, durante il periodo
iniziale della fase transitoria anche al fine
di consentire gli adempimenti previsti da
parte delle nuove ASL provinciali nonché la cessazione, a far data dal 1 Gennaio
2007, degli adempimenti in materia di flussi informativi da parte delle pre-esistenti
Aziende USL.
b. a richiedere al Ministero della Salute ed al Ministero dell’Economia e delle
Finanze, la designazione dei componenti
dei Collegi Sindacali delle nuove ASL.
c. a predisporre entro il 30 aprile 2007
schema di provvedimento da proporre alla
Giunta Regionale, per l’individuazione dei
componenti di emanazione regionale, chiamati a costituire i Collegi Sindacali delle
nuove ASL.
d. ad assicurare l’adeguamento dei
flussi informativi e del Sistema Informativo Regionale (SISR) al modificato asset-
to organizzativo del Servizio Sanitario Regionale, anche per quanto attiene la modificazione e l’integrazione dell’infrastruttura di rete e delle stazioni di lavoro.
e. A corrispondere, dall’ 1.1.07, fino all’approvazione da parte della Giunta Regionale del nuovo documento di indirizzo
economico funzionale in campo sanitario
(per il 2007), relativamente alle Aziende
USL interessate dalle operazioni di fusione, le assegnazioni mensili previste per le
pre-esistenti Aziende USL dalla DGR n.
1621/06 (DIEF 2006), a favore della corrispondente nuova ASL provinciale, disponendo il versamento dei relativi importi,
senza soluzione di continuità, agli Istituti
Bancari individuati dalle nuove ASL provinciali.
Art. 8
Organizzazione - Dotazioni
organiche Reclutamento personale
1. Il Commissario straordinario procede all’organizzazione della nuova ASL
sulla base della salvaguardia dei bisogni
dell’utenza e nel rispetto dei principi dell’efficienza, efficacia ed economicità.
2. Il Commissario straordinario, in applicazione della normativa vigente dispone, previa concertazione con le OO.SS.,
l’accorpamento dei dipartimenti territoriali, delle aree, delle strutture e degli uffici a
staff della direzione generale, aventi competenze omogenee e per i quali è necessario individuare un’unica responsabilità.
3. La dotazione organica delle nuove
aziende è determinata dalla sommatoria
delle dotazioni organiche delle cessate
ASL, approvate dalla Giunta regionale alla
data del 31/12/2006, tenendo conto degli
accorpamenti di cui al comma 2.
4. Il Commissario straordinario nell’approvare la nuova dotazione organica
può apportare modifiche al fine di
ottimizzare le risorse umane ed economiche, per ottemperare all’art. 1 comma 565
della legge 27 dicembre 2006 n. 296 nonché per garantire la corretta attuazione dei
LEA.
5. Il personale che a seguito
dell’accorpamento risulti in esubero deve
essere ricollocato con le procedure rispettivamente previste dai regolamenti regionali nn.9, 10 e 12 del 2003.
6. Il Commissario straordinario proce-
de, altresì, alla ricognizione delle procedure in atto per il reclutamento del personale presso le cessate ASL e valuta il
prosieguo delle stesse sulla base del preminente interesse aziendale, avendo riguardo alla ricollocazione del personale
risultato in esubero in una delle strutture
dell’azienda.
7. Le procedure per la copertura, a tempo indeterminato, di posti soppressi, a seguito degli accorpamenti di cui al comma
2, devono essere revocate.
8. Le procedure per il reclutamento del
personale di uguale profilo professionale
devono essere unificate. Sono fatte salve
le procedure per il reclutamento del personale, a tempo indeterminato, per le quali
sia stata già espletata la 1° prova.
9. Sino alla stipula dei contratti Integrativi Aziendali, da siglare entro e non
oltre il 31/12/2007, al fine di garantire la
continuità amministrativa, organizzativa e
funzionale, continueranno ad essere validi gli accordi già siglati, per le aree di competenza, nelle varie ASL preesistenti.
10. In ogni ASL le OO.SS. e le RSU
con il Commissario Straordinario devono
procedere alla stipula di apposito accordo che disciplini le relazioni sindacali in
coerenza con i protocolli d’intesa sottoscritti dalle OO.SS. e la Regione.
Art. 9
Collegio Sindacale
Dall’1 gennaio 2007 sono decaduti i
Collegi Sindacali delle ASL accorpate.
Il Commissario Straordinario nomina ed
insedia con effetto dall’1.1.2007 il Collegio Sindacale provvisoriamente designato dalla L.R. n°39/2006 determinandone il
compenso ai sensi dell’ art. 3 comma 13
della L. 502/92.
Il Collegio Sindacale oltre alle attività
istituzionali di cui all’art. 12 della legge
regionale n.° 36/1994 ed alla L. 502/1992:
- deve provvedere alla prosecuzione delle attività sospese dai Collegi Sindacali
delle ASL fuse;
- deve redigere la relazione sul bilancio al 31/12/2006 delle ASL fuse, anche in
relazione ai rilievi posti in essere nel corso dell’anno dai rispettivi Collegi Sindacali;
- deve, dopo aver verificato la conformità ai criteri e principi dettati dal regola-
50 ..........................................................................................................................................
TuttoSanità
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mento di fusione, formulare il proprio parere sul bilancio di fusione iniziale delle
ASL provinciali.
Art. 10
Nuclei di Valutazione
1. Al fine di garantire la continuità della
gestione, i Nuclei di Valutazione delle soppresse ASL, continuano a svolgere le loro
funzioni fino al completamento delle operazioni finalizzate alla valutazione e all’attribuzione della quota variabile di
remunerazione prevista dalla contrattazione decentrata di ciascuna ASL accorpate
a tutto il 31 Dicembre 2006 e, comunque,
non oltre il 30.06.07.
2. Ai componenti dei nuclei di valutazione delle soppresse AUSL, per
l’espletamento del relativo incarico, è
mantenuto il diritto al compenso in godimento commisurato alla durata del loro
incarico.
3. Il Commissario Straordinario provvede alla costituzione del Nucleo di Valutazione della nuova ASL entro il termine
del 30 Giugno 2007, fissandone la decorrenza del funzionamento all’1.7.07.
Art. 11
Altre commissioni e organismi
1. Al fine di garantire la continuità della
gestione, il collegio di direzione e gli altri
organismi collegiali, presenti nelle AUSL
accorpate, fino a soppressione, decadenza o modificazione disposta dal Commissario Straordinario, sono costituiti, senza
soluzione di continuità, in specifici Organismi e Commissioni Divisionali della nuova AUSL, in numero e composizione corrispondenti a quelli presenti nelle ASL
accorpate e con le stesse funzioni e compiti.
2. Il Commissario Straordinario provvede alla verifica di detti Organismi e Commissioni ed entro il 30 Giugno 2007 assume, anche gradualmente, le proprie determinazioni con riferimento al definitivo assetto organizzativo e funzionale della nuova ASL.
Art. 12
Conferenza dei Sindaci
1. Con la soppressione delle rispetti-
ve Aziende USL di riferimento, decadono
dalle loro funzioni le relative Conferenze
e Rappresentanze dei Sindaci.
2. Il Sindaco del comune capoluogo
in cui ha sede ciascuna nuova ASL provinciale, entro trenta giorni dalla pubblicazione del presente regolamento, provvede a convocare la riunione di insediamento della rinnovata Conferenza dei Sindaci.
3. Nella riunione di insediamento o in
ogni caso nel termine di 60 giorni dalla
pubblicazione del presente regolamento,
la Conferenza dei Sindaci provvede
all’individuazione del Comitato operativo
deputato a collaborare e supportare, con
funzioni propositive e consultive il Commissario Straordinario o suoi delegati, nel
processo di organizzazione della nuova
ASL, negli ambiti funzionali dallo stesso
indicati.
4. Sino all’emanazione del regolamento di cui alla Legge Regionale n.25/2006,
la Conferenza dei Sindaci, individua la propria Rappresentanza, composta da componenti, eletti tra i Sindaci stessi, in numero non superiore a cinque.
5. Alle riunioni della Rappresentanza,
partecipano, per le materie di rispettiva
competenza, i Sindaci che presiedono gli
altri sottogruppi operativi, qualora costituiti.
6. La Rappresentanza della Conferenza dei Sindaci nomina il componente del
Collegio Sindacale.
Art. 13
Contratti e appalti
1. Le costituite Aziende Sanitarie subentrano alle preesistenti AUSL
accorpate, ai sensi di quanto disposto
dall’art. 5, comma 3 della L.R. 39/2006, nei
contratti posti in essere dalle medesime
sino alla loro scadenza.
2. Le costituite Aziende Sanitarie pongono in essere ogni necessario adempimento inteso all’avviamento di nuove procedure d’acquisto finalizzate ad unificare, entro il più breve termine, i contratti
per l’acquisizione di beni e servizi.
3. Nell’ipotesi in cui tutte le presistenti
AUSL confluite nell’Azienda Sanitaria
Provinciale, alla data del 31 dicembre 2006,
abbiano proceduto all’acquisizione di beni
o servizi in regime di proroga, non previ-
sta nel contratto originariamente stipulato, la costituita Azienda dovrà, in conformità a quanto previsto dal precedente
comma 2, avviare apposita procedura unificata con ogni sollecitudine.
In tale fattispecie, nelle more
dell’espletamento della nuova procedura
contrattuale e nella misura strettamente
necessaria, le costituite Aziende dovranno:
- procedere all’approvvigionamento di
beni a fecondità semplice in favore della
impresa che, per identici prodotti, abbia
praticato, in occasione delle procedure
scadute, il prezzo più basso;
- affidare l’esecuzione dei servizi
appaltati alle imprese che in regime di proroga svolgevano le prestazioni presso le
strutture delle cessate AUSL al 31 dicembre 2006 provvedendo, qualora possibile
in base alla specifica tipologia delle prestazioni originariamente contrattate, ad
uniformare i corrispettivi da applicare.
4. Fermo restando che i contratti validamente posti in essere, diversi da quelli
scaturenti da accordi commerciali in regime di proroga di procedure contrattuali
scadute, dovranno essere onorati sino alla
loro naturale scadenza, le necessità di
approvigionamento di beni e servizi, assicurate precedentemente in regime di proroga, vengono soddisfatte utilizzando i
contratti validi in relazione alle scadenze
temporali espressamente previste nelle
connesse procedure di gara, previa verifica della onerosità.
In tale fattispecie, nelle more
dell’espletamento delle nuove procedure
contrattuali, per far fronte alle necessità
delle strutture aziendali che si avvalevano
di contratti rivenienti da procedure scadute, le costituite Aziende dovranno provvedere, nella misura strettamente necessaria e comunque non oltre i limiti previsti
dall’art. 27 del DM 28/1985, con le seguenti modalità:
- Per l’approvvigionamento di beni a
fecondità semplice applicando, per identici prodotti, il prezzo più basso tra quelli
oggetto dei contratti validi, cosi come
definiti dal primo capoverso del presente
comma.
- Per l’esecuzione dei servizi appaltati
affidando i medesimi alle imprese che già
in regime di proroga svolgevano le prestazioni presso le strutture delle cessate
..........................................................................................................................................
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AUSL al 31 dicembre 2006 provvedendo,
qualora possibile in base alla specifica
tipologia delle prestazioni originariamente contrattate, ad uniformare i corrispettivi
da applicare.
Le costituiteAziende Provinciali, ai fini
dell’unificazione dei contratti di fornitura
di beni e servizi, nelle procedure di gara
prevedono, se del caso, l’avvio di parte
delle prestazioni anche in termini differiti.
5. Nei contratti di fornitura di beni a
fecondità semplice non rientrano i contratti c.d. di “service” per i quali, in caso
di procedure di gare scadute, si dovrà procedere, nelle more dell’avviamento delle
nuove procedure d’acquisto, all’acquisto
ai patti ed alle condizioni precedenti in
vigore presso le cessate AUSL.
6. I Commissari Straordinari in relazione alle procedure d’appalto avviate dalle
AUSL confluite nell’Azienda Sanitaria
Provinciale, con provvedimento motivato, deliberano la revoca o la conferma delle stesse alla luce del nuovo assetto
organizzativo e di quanto previsto nel presente articolo.
7. Per l’affidamento dei servizi di Tesoreria e Cassa valgono le disposizioni
contenute nei commi 4 e 5 dell’art. 6 del
presente regolamento.
8. Gli affidamenti in regime di proroga,
configurandosi come acquisti a trattativa
privata senza pubblicazione di un preliminare bando, vengono effettuati ai sensi e
per gli effetti di quanto previsto dall’art.
57, comma 2, lett. c) del D.Lgs 163/05.
9. Per i contratti di appalto in essere
relativi alla realizzazione di nuove strutture che a seguito della fusione, della
riorganizzazione e accorpamento di alcuni uffici, perdono la progettata originaria
destinazione, devono essere sospesi al
fine di una eventuale riconversione.
Art. 14
Procedimento di fusione
1. Ai fini del completamento delle operazioni conseguenti alla fusione, i Commissari Straordinari provvedono alla redazione dei seguenti atti a supporto e specificazione delle voci del bilancio di fusione:
a) elenco analitico del personale confluito nella nuova ASL provinciale, alla
data dell’1.1.07 con evidenziazione delle
singole posizioni giuridiche, economiche
e funzionali e relativi fondi ed accantonamenti specifici;
b) elenco di tutti i contratti di appalto,
di somministrazione, di servizio ivi comprese tutte le forme di personale precario,
di locazione, di utenza e quant’altro relativi a ciascuno dei complessi aziendali di
cui è stata trasferita la relativa titolarità
alla nuova ASL provinciale, dalla data del
1 gennaio 2007, con l’indicazione della durata residua e del terzo contraente;
c) elenco dei progetti degli interventi
di ammodernamento strutturale tecnologico ed organizzativo e relativi finanziamenti per investimenti, con evidenza dell’ammontare del progetto, degli estremi del
provvedimento regionale, dell’ammontare delle relative somme stanziate, delle
quote parte eventualmente già introitate
e dello stato di avanzamento al 31 dicembre 2006;
d) elenco del patrimonio immobiliare
distinto per “disponibile” ed “indisponibile” esposto ai valori risultanti dall’inventario al 31 dicembre 2006 comprensivi
degli interventi di manutenzioni straordinarie;
e) elenco del patrimonio mobiliare
analiticamente specificato secondo le voci
d’inventario ed al valore risultante dallo
stesso al 31 dicembre 2006;
f) elenco analitico dei lavori in corso
esclusi quelli relativi alla lettera (c);
g) elenco analitico delle immobilizzazioni finanziarie;
h) elenco delle rimanenze distinte in
sanitarie e non sanitarie per quantità e
valori al 31 dicembre 2006;
i) elenco dei crediti distinto per soggetto debitore, data di formazione, valore
cartolare, pagamento parziale, residuo,
data di estinzione;
l) elenco analitico dei risconti attivi e
passivi per soggetto,valore e periodo
riscontato
m) elenco analitico dei ratei attivi e
passivi;
n) elenco dei conti d’ordine distinti
per:
1 - canoni leasing per valore originario al netto degli interessi;
2 - canoni leasing ancora da pagare
(nei canoni vanno ricomprese anche le rate
di locazioni per contratti pluriennali vincolanti );
o) elenco analitico dei debiti verso
fornitori così come risulta dalla
circolarizzazione degli stessi;
p) elenco analitico di tutti gli altri debiti distinti per creditore , importo e data
di scadenza.
2. La situazione patrimoniale delle
Aziende Sanitarie accorpate è assunta,
come stato e netto patrimoniale al 1 gennaio 2007, quale consolidamento di quella delle pre - esistenti Aziende USL di cui
al bilancio di esercizio al 31.12.2006 e corrisponderà all’inventario iniziale, da iscrivere nel libro degli inventari ai sensi
dell’art. 50 della L.R.38/94.
La predetta situazione patrimoniale
dovrà essere corredata di una “nota esplicativa” che chiarisca ed illustri i criteri di
valutazione delle attività e passività, le
rettifiche ed eliminazioni di consolidamento.
3. I Commissari Straordinari provvedono a redigere ed approvare, con riferimento al 1 Gennaio 2007 il bilancio di fusione, anche con successivo provvedimento, da deliberarsi, in ogni caso, non
oltre 15 giorni dal termine del 30 giugno
2007.
4. I bilanci di esercizio al 31 dicembre
2006 delle pre - esistenti Aziende USL
sono adottati entro il 30 giugno 2007. Al
conto economico ed allo stato patrimoniale al 31 dicembre 2006 delle stesse,
sono annessi i relativi Mod CE e SP, redatti in conformità ai nuovi modelli
ministeriali.
Indipendentemente dal termine del 30
giugno 2007 previsto per l’approvazione
dei bilanci d’esercizio al 31.12.06, devono
essere garantiti, entro i termini previsti, i
flussi ministeriali sia riguardanti le AUSL
soppresse, sia riguardanti le nuove ASL.
Il presente Regolamento è dichiarato
urgente ai sensi e per gli effetti dell’art. 44
comma 3 e dell’art. 53 dello Statuto ed
entrerà in vigore il giorno stesso della sua
pubblicazione sul Bollettino Ufficiale della Regione Puglia.
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Tumori alle vertebre: il prof. Enrico Pierangeli, direttore della neurochirurgia dell’ospedale “S.S.Annunziata” di Taranto,
ha messo a punto un’innovativa tecnica chirurgica
La neurochirurgia dell’ospedale “S.S.Annunziata” di Taranto, diretta dal prof. Enrico Pierangeli, ha messo a punto una
nuova tecnica per intervenire sulle metastasi alle vertebre: la emilaminectomia a cui viene associata la cifoplastica con
palloncino. Durante il convegno dal titolo “La radioterapia nel trattamento multimodale delle metastasi ossee e cerebrali”
organizzato dal dottor Giovanni Silvano, dirigente della radioterapia oncologica dell’ospedale “Moscati” di Taranto, il professor
Pierangeli e la sua equipe hanno presentato lo studio medico-chirurgico su tali innovative tecniche operatorie. Il prof.
Pierangeli ha esposto, insieme al suo staff medico, due relazioni: la prima sulle metastasi della colonna vertebrale, presentata
dal dottor Nicola Gigante, la seconda dedicata alle metastasi del cervello presentata dal prof. Pierangeli e dal dott. Carlo
Pazzoni che si è oltretutto soffermato ad illustrare un caso clinico. Il prof. Pierangeli ha spiegato al nostro giornale in cosa
consiste questa particolare tecnica e quando può essere utilizzata:«L’emilaminectomia è impiegata quando la metastasi è
cresciuta nel corpo vertebrale fino all’invasione del canale dove passano le vie nervose, con la conseguenza per il
paziente di forti dolori e anche paresi. Per poter intervenire con questo nuovo sistema – ha spiegato il primario – bisogna
necessariamente ricorrere alla decompressione con la tecnica della cifoplastica con palloncino. Una pratica chirurgica
quest’ultima utilizzata per ristabilire la posizione originale delle vertebre in seguito a fratture da osteoporosi, traumi o
tumori: si utilizza, infatti, anche nelle metastasi se c’è un danno solo all’osso del corpo vertebrale. È una procedura miniinvasiva che consiste nella riespansione delle vertebre crollate: il medico farà una piccola incisione di circa un centimetro nella schiena del paziente per creare un passaggio nell’osso fratturato. Attraverso il passaggio viene poi collocato un
piccolo palloncino ortopedico nella vertebra fratturata. Il palloncino sarà poi gonfiato con cura dal medico, sollevando
la vertebra che ha subito il crollo e cercando di ripristinare l’anatomia vertebrale. Questa è una fase cruciale nel processo
di correzione della colonna vertebrale. Il palloncino viene successivamente rimosso, lasciando uno spazio vuoto all’interno della vertebra. Lo spazio viene quindi riempito con un materiale specifico, il polimetilmetalcrilato (PMMA), utilizzato
per sostenere l’osso e prevenire altri cedimenti. Questo processo crea una sorta di ingessatura interna che tiene in
posizione l’osso riparato. Tale resina – ha sottolineato il prof. Pierangeli – ha oltretutto un effetto oncolitico in quanto
quando va in solidificazione sviluppa una temperatura tra i 60° ed i 75° tale da bruciare le cellule intorno e da eliminare
completamente il dolore provocato dalle terminazioni nervose all’interno dell’osso, permettendo al paziente di alzarsi
dopo poche ore e di tornare a casa nelle quarantotto ore successive all’intervento. Se, invece, si tratta di metastasi più
estese, si interviene con la emilaminectomia: dopo aver risollevato e ristabilizzato la vertebra con la cifoplastica, si
pratica un taglietto per scollare il muscolo dalla vertebra e con l’aiuto di un microscopio si rimuove un pezzetto di lamina
vertebrale (emilamina) per chiudere il canale vertebrale che in tal modo viene decompresso. Successivamente, sempre con
il microscopio si procede alla rimozione dei frammenti di metastasi che sono nel canale». Abbiamo chiesto al prof.
Pierangeli quale fosse la novità di questa procedura rispetto alla chirurgia tradizionale:«Rimuoviamo solo mezza lamina e
liberiamo così il canale dall’interno con l’ausilio del microscopio lasciando la spina che rimane collegata alle altre
vertebre senza dover impiegare ausili artificiali, senza togliere l’apofisi spinosa e le due lamine per decomprimere i canali
e senza l’obbligo di applicare barre e viti per stabilizzare tra loro le vertebre come invece richiede l’approccio classico».
Tale tecnica non è stata ancora pubblicata su alcuna rivista medico-scientifica ed è stata sviluppata dopo studi precedenti
sulle stenosi vertebrali e dopo una vasta esperienza: ad oggi, sono stati trattati quarantatre pazienti e sessantanove vertebre.
A sottolineare l’importanza di una diagnostica precoce, il dottor Nicola Gigante:«Grazie alla nuova tecnologia, oggi, è
possibile diagnosticare un numero maggiore di casi: si stima, infatti, che ci sia un 5% in più di casi diagnosticati, ma è
sicuramente un numero inferiore rispetto alla realtà, sia perché la patologia fa il suo decorso per cui il paziente ha un iter
molto veloce, sia perché non viene riconosciuta e viene confusa con altre patologie ed altri sintomi». La emilaminectomia
è preferibilmente impiegata quando il paziente non presenta metastasi multiorgano ed ha una buona aspettativa di vita, anche
se è preferibile intervenire chirurgicamente dove vi è la possibilità di farlo, perché comunque si migliora la qualità di vita delle
persone. «Nel contesto sociale e culturale in cui ci troviamo ad operare – ha concluso il professore – c’è purtroppo ancora
l’idea per la quale quando ci si trova di fronte a metastasi non ci siano soluzioni o che comunque possano essere ricercate
fuori regione, o piuttosto, si preferisce prendere medicine per lunghi periodi rovinando stomaco ed altri organi, piuttosto
che sottoporsi ad un intervento chirurgico, nonostante esso sia del tutto mini-invasivo e si effettui con un semplice ago
come nel caso della cifoplastica».
A. C.
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Documentazione
Legge regionale 16Aprile 2007, n.10 “Disposizioni per la formazione del bilancio
di previsione 2007 e bilancio pluriennale 2007-2009 della Regione Puglia”
Pubblichiamo il testo integrale degli articoli in materia sanitaria (BUR n. 56 del 17 Aprile 2007)
Omissis
Art. 18
(Finanziamento ARPA)
1. L’assegnazione a carico del bilancio
regionale per il finanziamento delle attività
a rilievo sanitario dell’Agenzia regionale
per la protezione ambientale della Puglia
(ARPA) è prevista all’interno del documento annuale di indirizzo economico funzionale del servizio sanitario regionale.
Art. 21
(Modifica alla legge regionale
13 agosto 2001, n. 24)
1. Il comma 2 dell’articolo 8 della legge regionale 13 agosto 2001, n. 24 (Istituzione dell’Agenzia regionale sanitaria
pugliese - A.Re.S.), già abrogato dall’articolo 35 della l.r. 26/2006, è sostituito dal
seguente:
“2. Le aree di direzione sono individuate con riferimento a:
a) programmazione sanitaria;
b) assistenza territoriale;
c) accreditamento qualità, formazione
e ricerca,
d) emergenza sanitaria, fenomeni sanitari di particolare rilievo e collaborazione
alla promozione del governo clinico.”.
2. All’interno del documento di indirizzo economico funzionale alle aziende sanitarie è adeguato il finanziamento dell’Agenzia ai fini dell’attuazione del comma 1.
Art. 22
(Modalità di attuazione dell’articolo 9 della l.r. 24/2001)
1. L’autorizzazione al reclutamento di
personale dirigenziale da parte dell’ARES,
prevista in deroga alle percentuali di cui
all’articolo 15 septies del decreto legislativo 30 dicembre 2002, n. 502 (Riordino
della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre
1992, n. 421) e successive modificazioni,
di cui all’articolo 9 della l.r. 24/2001 e successive modificazioni e integrazioni, deve
intendersi, comunque, entro i limiti della
dotazione organica e dell’equilibrio di bilancio dell’Agenzia.
Art. 23
(Modifica all’articolo 24 della legge
regionale 12 gennaio 2005, n. 1)
1. L’articolo 24 della legge regionale
12 gennaio 2005, n. 1 (Disposizioni per
la formazione del bilancio di previsione
2005 e bilancio pluriennale 2005 – 2007
della Regione Puglia), è sostituito dal
seguente:
alla droga e in materia di personale dei
Servizi per le tossicodipendenze), ai fini giuridici, economici e previdenziali viene riconosciuta l’anzianità del servizio prestato in regime convenzionale con riferimento
all’orario settimanale svolto, secondo i criteri stabiliti nel decreto del Presidente del
Consiglio dei ministri 8 marzo 2001 (Criteri per la valutazione, ai fini dell’inquadramento nei ruoli della dirigenza sanitaria,
del servizio prestato dagli specialisti ambulatoriali, medici e delle altre professionalità sanitarie, dai medici della guardia
medica, dell’emergenza territoriale e della
medicina dei servizi in regime convenzionale) e con effetti retroattivi.”.
Art. 25
(Articolo 3 della l.r. 26/2006 –
Estensione destinatari)
1. Il personale con la qualifica di educatore professionale in servizio presso le
ASL in possesso del diploma di laurea è
equiparato alla figura professionale di
collaboratore professionale esperto.”.
1. Le disposizioni di cui al comma 8
dell’articolo 3 della l.r. 26/2006 si applicano anche al personale medico che abbia
svolto, per almeno tre anni nel periodo tra
il 1° gennaio 2001 e la data di entrata in
vigore della presente legge, servizi a tempo determinato, nella dirigenza medica e
in regime di convenzione nelle strutture
di pronto soccorso o medicina e chirurgia
di accettazione e d’urgenza.
Art. 24
(Modifica all’articolo
6 della l.r. 26/2006)
Art. 26
(Modifica al comma 1 bis
dell’articolo 36 della l.r. 1/2005)
1. Il quinto comma dell’articolo 6 della
l.r. 26/2006 è sostituito dal seguente:
1. Al comma 1 bis dell’articolo 36 della
legge regionale 1/2005, come aggiunto
dall’articolo 32 della l.r. 26/2006, le parole:
“31 ottobre 2006” sono sostituite dalle
seguenti: “30 aprile 2007”.
Art. 24
(Educatori professionali)
5. Per il conseguimento di omogeneità
di trattamento tra le varie figure professionali, al personale dipendente inquadrato
nei ruoli del SSN ai sensi della legge 18
febbraio 1999, n. 45 (Disposizioni per il
Fondo nazionale di intervento per la lotta
Art. 27
(Articolo 33 della l.r. 26/2006 Estensione destinatari)
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1. Le disposizioni di cui all’articolo 33
della l.r. 26/2006, come sostituito dall’articolo 5 della legge regionale 12 dicembre
2006, n. 34 (Modifiche e integrazioni alle
leggi regionali 9 agosto 2006, n. 26 - Interventi in materia sanitaria - e 3 aprile 1995,
n. 12 - Interventi per la tutela degli animali
d’affezione e prevenzione del randagismo), si applicano anche agli educatori
che sono in servizio a far data dal 1° gennaio 1996 ai sensi della legge regionale 9
giugno 1987, n. 16 (Norme organiche per
l’integrazione scolastica degli handicappati).
Art. 28
(Integrazioni all’articolo 5 della legge
regionale 28 dicembre 2006, n. 39)
1. All’articolo 5 della legge regionale
28 dicembre 2006, n. 39 (Norme relative
all’esercizio provvisorio del bilancio di
previsione per l’anno finanziario 2007),
sono apportate le seguenti integrazioni:
a) dopo il comma 2 è inserito il seguente:
“2 bis. I Commissari straordinari di
cui al comma 2 subentrano nelle funzioni di Commissario liquidatore delle liquidazioni coatte amministrative, riguardanti le gestioni degli esercizi 1994 e
precedenti, delle USL soppresse dal 1995
e rientranti negli ambiti territoriali delle rispettive province.”;
b) dopo il comma 4 è inserito il seguente:
“4 bis. Al Commissario straordinario e al sub Commissario sono
applicabili le disposizioni di cui all’articolo 3 bis, comma 11, del d.lgs. 502/
1992 e successive modificazioni.
La posizione di aspettativa senza assegni con la stessa ASL provinciale non
è motivo di incompatibilità con la carica di commissario straordinario e sub
commissario”.
2. Le norme regionali in materia di denominazione delle ASL della regione sono
abrogate e sostituite dal seguente comma:
“Le ASL della regione Puglia sono
indicate numericamente, precedute dalla denominazione ‘ASL Puglia’, secondo una numerazione progressiva dal
numero 1, a partire dalla ASL con popolazione superiore sino a quella con popolazione inferiore.”.
Art. 29
(Modifica all’articolo
12 della l.r. 39/2006)
1. All’articolo 12 (Interventi in materia
di assistenza farmaceutica), comma 1, lettera e), della l.r. 39/2006 la data del “1°
aprile 2007” è sostituita dalla seguente “1°
giugno 2007”.
Art. 30
(Piano di stabilizzazione
del personale)
1. In attuazione della legge 27 dicembre 2006, n. 296 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale
dello Stato – Legge finanziaria 2007), la
Giunta regionale, entro novanta giorni
dalla data di entrata in vigore della presente legge, delibera un piano per la
stabilizzazione del personale in possesso
dei requisiti previsti dalla legge sopra indicata.
Art. 31
(Proroga dei contratti dei precari
del servizio sanitario nazionale)
1. Al fine di dare esecuzione all’articolo 1, comma 565, della l. 296/2006, sono
prorogati al 31 dicembre 2007 i contratti di
lavoro del personale del servizio sanitario nazionale in servizio alla data del 31
dicembre 2006 con rapporto di lavoro a
tempo determinato, con contratto di collaborazione coordinata e continuativa o
con altre forme di lavoro flessibile o con
convenzioni, fermo restando il rispetto del
vincolo della spesa.
Art. 32
(Interventi socio-assistenziali
collegati all’assistenza
psichiatrica - Norma transitoria)
1. Per il corrente esercizio finanziario
e nelle more dell’approvazione del piano
regionale delle politiche sociali 2008-2010,
le ASL della regione assicurano la continuità delle prestazioni socio-assistenziali
in favore delle persone affette da disturbi
psichici, di cui alla legge regionale 7 set-
tembre 1987, n. 26 (Assegnazioni finanziarie alle USL per interventi socio-assistenziali collegati all’ assistenza psichiatrica), abrogata per effetto delle disposizioni di cui alla lettera c) del comma 5 dell’articolo 70 della legge regionale 10 luglio 2006, n. 19 (Disciplina del sistema integrato dei servizi sociali per la dignità e il
benessere delle donne e degli uomini in
Puglia).
2. A tal fine la Regione assegna alle
ASL i fondi necessari a erogare il sussidio terapeutico-riabilitativo ai pazienti in
trattamento, con i criteri e le modalità di
cui alla deliberazione di Giunta regionale
8 marzo 1988, n. 1500, così come integrata
e modificata con successiva deliberazione 24 maggio 1993, n. 1431.
3. La richiesta relativa al fabbisogno
di ciascuna ASL deve pervenire entro il
termine di mesi uno dalla data di entrata
in vigore della presente legge.
4. Per l’anno 2007 alla spesa riveniente
dall’applicazione della presente disposizione si fa fronte mediante risorse autonome allocate sul capitolo di bilancio
783035 – UPB 07.02.01, la cui declaratoria,
varia come segue:
“Capitolo 783035 “Trasferimenti
alle ASL per l’assistenza economica ai
pazienti psichiatrici” • 3.000.000,00 “.
Art. 33
(Tariffe relative alle
prestazioni di laboratorio)
1. Il documento di indirizzo economico e funzionale (DIEF), che definisce l’utilizzazione del fondo sanitario attribuito alla
Regione per l’anno 2007, determina le tariffe relative alle prestazioni di laboratorio
da applicare a far data dalla sua approvazione.
2. Per il periodo compreso tra il 1° gennaio e la data di approvazione del DIEF di
cui al comma 1 le tariffe relative alle suddette prestazioni sono quelle contenute
nel nomenclatore tariffario della Regione
adottato con delibera di Giunta regionale
27 maggio 1997, n. 3006 (DM 22 luglio
1996. Nomenclatore tariffario delle prestazioni specialistiche ambulatoriali erogabili
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dal servizio sanitario nazionale.
Presa d’atto) e successive modificazioni e integra-zioni, ridotte del 20 per
cento.
3. Il maggiore onere riveniente dall’attuazione del comma 2 è posto a carico
del bilancio autonomo della Regione.
Art. 34
(Norme per la prevenzione della
diffusione di malattie infettive)
1. Al fine di prevenire la diffusione di
malattie infettive in soggetti umani, le
strutture sanitarie pubbliche e private di
cui all’articolo 4 del decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997, le
scuole pubbliche e private di ogni ordine
e grado, nonché le strutture penitenziarie,
hanno l’obbligo di provvedere:
a) almeno una volta ogni anno e ogni
qualvolta sia necessario, a proprie spese,
all’ispezione e al controllo igienico-sanitario dei sistemi di condizionamento dell’area e di ventilazione, dei sistemi di distribuzione e raccolta idrica e degli ambienti in generale, ponendo particolare
attenzione all’individuazione di agenti
biologici già classificati dall’allegato XI
al decreto legislativo 19 settembre 1994,
n. 626;
ogni due anni e ogni qualvolta se ne ravvisi l’opportunità; di tali ispezioni deve
essere tenuta apposita registrazione.
4. In caso di violazione delle disposizioni di cui al presente articolo, fatta salva, nei casi di gravi inadempienze comportanti situazioni di pericolo per la salute umana, la trasmissione di informativa di reato all’autorità giudiziaria, la Regione può ordinare, previa diffida, la
chiusura temporanea o la sospensione
dell’attività.
Art. 35
(Tariffe degli enti ecclesiastici,
degli istituti di ricovero e cura
a carattere scientifico, delle aziende
ospedaliere e delle case di cura)
1. Le disposizioni di cui agli articoli
14, commi 4 e 5, 15 e 16 della l.r. 26/2006
sono confermate per l’anno 2007 in deroga a quanto previsto dal decreto del Ministro della salute del 12 settembre 2006
(Ricognizione e primo aggiornamento delle tariffe massime per le remunerazioni delle
prestazioni sanitarie.
Art. 36
(Attuazione dell’ articolo 1, comma
796, lettera s), della l. 296/2006)
2. Tali operazioni devono essere certificate dagli enti preposti, registrate su apposito registro e controfirmate dal responsabile della struttura o suo preposto.
1. In attuazione dell’articolo 1, comma
796, lettera s), della l. 296/2006 e a modifica della legge regionale 28 maggio 2004,
n. 8 (Disciplina in materia di autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio,
all’accreditamento istituzionale e accordi
contrattuali delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private) e successive modificazioni, il termine previsto
per la cessazione del transitorio accreditamento è fissato al 31 dicembre 2007,
mentre quello per la cessazione del provvisorio accreditamento è fissato al 31 dicembre 2009.
3. I dipartimenti di prevenzione delle
ASL, nell’ambito delle proprie competenze in materia di vigilanza e ispezione, esercitano le funzioni di vigilanza sulle istituzioni di cui al comma 1, assicurando che
vengano ispezionate almeno una volta
2. Il termine del 31 dicembre 2004 di
cui al comma 4 dell’articolo 29 (Disposizioni diverse in materia di sanità) della legge regionale 7 gennaio 2004, n. 1 (Disposizioni per la formazione del bilancio di
previsione 2004 e bilancio plutiennale
b) almeno una volta ogni tre mesi e
ogni qualvolta sia necessario, a proprie
spese, alla generale pulizia e alla sanificazione, di certificata efficacia, dell’aria
ambientale e degli arredi nonché, se necessaria, alla sanificazione degli impianti
idrici e aeraulici.
2004-2006 della Regione Puglia), è prorogato in relazione all’attuazione delle procedure di accreditamento e, comunque,
non oltre il 31 dicembre 2007 limitatamente ai posti letto autorizzati al 31 dicembre
2006.
Per ciascuna struttura sanitaria il regime di assistenza indiretta regredisce gradualmente in relazione agli accreditamenti concessi.
3. Le strutture che alla data del 31 dicembre 2007 siano operanti in regime di
transitorio accreditamento ai sensi del
comma 6 dell’articolo 6 della legge 23 dicembre 1994, n. 724 (Misure di
razionalizzazione della finanza pubblica),
accedono a una fase di provvisorio
accreditamento a far data dal 1° gennaio
2008, purché in possesso dei requisiti ulteriori di carattere organizzativo di cui al
regolamento regionale 14 gennaio 2005,
n. 3 (Requisiti per autorizzazione e
accreditamento delle strutture sanitarie).
4. Tali strutture, comprese quelle per
le quali le intese, di cui al regolamento
regionale 16 ottobre 2006, n. 15 (Modifica
dell’articolo 5 (rimodulazione e qualificazione ai fini dell’accreditamento del
fabbisogno di posti letto delle case di cura
private) del regolamento regionale 6 aprile 2005, n. 16 “Legge regionale 28 maggio
2004, n. 8 art. 3: fabbisogno di posti letto
delle strutture private eroganti prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno), hanno confermato posti letto già in transitorio
accreditamento, devono, comunque, garantire l’adeguamento ai requisiti di carattere strutturale e tecnologico entro la
data del 31 dicembre 2009.
5. Le strutture che, nelle intese di cui
al r.r. 15/2006 abbiano avuto conferma di
posti letto già operanti in regime di autorizzazione all’esercizio, ovvero abbiano
avuto una trasformazione di posti letto,
possono fare richiesta di accreditamento
definitivo, ai sensi del comma 4 dell’articolo 21 della l.r. 8/2004, entro la data del
31 dicembre 2009, purché in possesso di
tutti i requisiti di cui al r.r. 3/2005.
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TEA
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Documentazione
I criteri per il funzionamento della Conferenza permanente
per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria
Regolamento regionale 26 febbraio 2007, n. 5 “Modalità di costituzione e funzionamento della conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria regionale, istituita con la legge regionale
3 agosto 2006, n. 25 - artt. 3 e 7” (BUR n. 32 del 2 marzo 2007)
-Visto l’art. 42, comma 2°, lett. c) della
- Vista la L.R. 3/8/2006 , n. 25 che,
all’art.3, comma 2 prevede l’adozione di
un regolamento attuativo della legge.
- Vista la Delibera di Giunta Regionale
n.115 del 15/02/2007 di adozione del Regolamento attuativo della succitata legge.
emana
Art.1
Composizione
1. È istituita la Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria regionale ex art. 2, comma
2bis, del D.L.gs n. 502/92 e successive
modificazioni. La Conferenza permanente
per la programmazione sanitaria e socio
sanitaria regionale, di seguito Conferenza, è composta da:
a) L’Assessore alle Politiche della Salute
b) L’Assessore alle Politiche Sociali
c) L’Assessore alla Trasparenza e Cittadinanza Attiva
d) L’Assessore all’Ambiente
e) L’Assessore al Bilancio
f) L’Assessore alle Politiche Agroalimentari
g) I Presidenti delle Conferenze dei
Sindaci
h) I Sindaci delle città sedi di Aziende
Ospedaliero-Universitarie
i) Un rappresentate dell’ANCI
j) Un rappresentante dell’UPI
k) Un rappresentante dell’UNCEM
l) Tre Consiglieri regionali di cui due
in rappresentanza della maggioranza e uno
della minoranza.
2. Alle sedute della Conferenza possono essere invitati a partecipare, senza
diritto di voto, i Direttori Generali delle
ASL e delle Aziende Ospedaliere e IRCCS
del SSR quando all’ordine del giorno
sono previsti argomenti di loro interesse.
Art. 2
Modalità di costituzione e durata
1. La Conferenza è costituita con decreto del Presidente della Giunta Regionale all’inizio di ciascuna legislatura regionale, entro sessanta giorni dall’insediamento del Consiglio Regionale e dura
in carica per l’intera legislatura.
2. La seduta d’insediamento della
Conferenza è convocata dal Presidente
della Giunta Regionale entro dieci giorni
dalla data della sua costituzione ed è presieduta, sino all’elezione del Presidente,
dall’Assessore alle Politiche della Salute.
Art. 3
Elezione del Presidente e
del Vice Presidente
1. Il Presidente della Conferenza, scelto tra i componenti, è eletto a maggioranza assoluta dei componenti nella seduta
di insediamento. La votazione si svolge a
scrutinio segreto; qualora non sia raggiunta la maggioranza assoluta nella prima votazione, si procede al ballottaggio
tra i due candidati che hanno ottenuto il
maggior numero di voti. Risulta eletto chi
ha conseguito il maggior numero di voti.
In caso di parità di voti risulta eletto il più
anziano di età.
2. la Conferenza elegge con le stesse
modalità e con la medesima votazione il
Vice Presidente che sostituisce il Presidente in caso di assenza o impedimento.
3. Le nomine di cui ai commi 1 e 2 sono
riferite alle persone fisiche che fanno parte della Conferenza; nel caso in cui i componenti eletti Presidente e Vice-Presidente della Conferenza cessino di ricoprire la
carica indicata all’art.1, comma 1, lett. a),
b), c), d), e), f),g), h), i), j), k) e l), si procede a nuove elezioni.
4. A metà legislatura si procede al rinnovo delle cariche di Presidente e VicePresidente. Il Presidente e il Vice-Presidente in carica possono essere confermati. Al rinnovo si procede, altresì, qualora lo richieda la maggioranza dei componenti la Conferenza.
Art. 4
Attribuzioni della Conferenza
1. La Conferenza, sulla base dell’istruttoria assicurata dal Comitato tecnico, verifica il rispetto delle priorità e la
conformità al PRS degli obiettivi e
dell’allocazione delle risorse nel rispetto
della compatibilità finanziaria e propone
alla Regione l’approvazione del PAL presentato da ciascuna Azienda e IRCCS del
Servizio Sanitario regionale e ne propone
l’approvazione o la non approvazione alla
Giunta Regionale; inoltre la Conferenza
esamina il documento annuale contenente lo stato di salute della popolazione.
2. Per l’espletamento delle proprie fun-
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zioni, la Conferenza si avvale di un Comitato tecnico composto da
- Un rappresentante dell’Agenzia Regionale Sanitaria
- Un rappresentante dell’Agenzia Regionale per la protezione ambientale
- Un rappresentante dell’Osservatorio Epidemiologico regionale
- Il Dirigente del competente Settore
degli Assessorati alle Politiche della Salute e delle Politiche Sociali
- Due tecnici nominati dalla Giunta
Regionale
- Un rappresentante della Commissione regionale per l’integrazione socio-sanitaria.
Art. 5
Modalità di esercizio delle attribuzioni
1. La Conferenza esercita le proprie
attribuzioni con le seguenti modalità:
a) la proposta per l’approvazione o la
non approvazione dei Piani Attuativi Locali, avviene con votazione a maggioranza dei presenti entro trenta giorni dal ricevimento della istruttoria da parte del Comitato tecnico. Qualora la Conferenza rappresenti, motivandole, particolari esigenze istruttorie, il termine è interrotto per una
sola volta e la proposta deve essere resa
definitivamente entro trenta giorni
dall’acquisizione degli ulteriori elementi
istruttori.
Gli atti dalla Conferenza relativi ai Piani attuativi Locali, devono essere trasmessi all’Assessorato alle Politiche della Salute - Settore Assistenza Ospedaliera e
Specialistica - Ufficio 3 - per il successivo
inoltro del relativo provvedimento alla
Giunta Regionale.
b) esame del documento annuale contenente lo stato di salute della popolazione.
Art. 6
Convocazione
1. La Conferenza ha sede presso la
Presidenza della Giunta Regionale ed è
convocata, salvo quanto previsto dal
comma 2 dell’art.3, dal proprio Presidente
ogni qualvolta ne ravvisi l’opportunità.
La Conferenza è convocata almeno una
volta l’anno e in ogni caso nelle date necessarie per l’espressione delle osservazioni e pareri previsti dall’art. 5 e quando
ne faccia richiesta almeno un terzo dei
componenti. In quest’ultimo caso la riunione della Conferenza deve aver luogo
entro quindici giorni dalla richiesta.
2. La convocazione è effettuata tramite avviso scritto contenente il luogo, la
data e l’ora della riunione, nonché l’ordine del giorno degli argomenti da porsi in
discussione. La convocazione deve pervenire ai componenti almeno quarantotto
ore prima della riunione, anche a mezzo
fax o posta elettronica. La data e l’ora della riunione devono essere comunicate,
anche telefonicamente, almeno cinque
giorni prima di quello fissato.
3. Al Presidente competono la formazione dell’ordine del giorno e la direzione
della seduta.
Art. 7
Validità delle sedute
1. La Conferenza è validamente riunita quando è presente la metà più uno dei
componenti. Qualora non si raggiunga,
in prima convocazione, il quorum previsto, si intende convocata per il primo giorno successivo non festivo, una seconda
riunione che è ritenuta valida con la presenza di almeno un terzo dei componenti
della Conferenza.
2. I componenti che si astengono dal
voto sono computati nel numero necessario a rendere valida l’adunanza ma non
nel numero dei votanti. Non sono computati nel numero richiesto per la validità
della seduta i componenti che si allontanino dall’aula prima delle votazioni.
3. I casi di astensione obbligatoria
dalle deliberazioni sono disciplinati dalle
leggi vigenti.
4. Qualora nel corso della discussione venga a mancare il numero legale, il
Presidente può sospendere la seduta per
consentire il rientro dei componenti momentaneamente assenti. Nel caso persista la mancanza del numero legale, la seduta è sciolta.
Art. 8
Svolgimento delle sedute - Votazioni
1. Le sedute non sono pubbliche.
2. La Conferenza può discutere solo
su argomenti iscritti all’ordine del giorno,
salvo diversa decisione assunta all’unanimità dei presenti.
3. Su richiesta motivata del Presiden-
te o di un componente, la Conferenza può
decidere di invertire l’ordine della trattazione degli argomenti in discussione.
4. Le deliberazioni sono assunte a
maggioranza dei componenti presenti. In
caso di parità, prevale il voto del Presidente.
5. Non è ammesso il voto per delega.
6. il Presidente, in relazione alla particolare natura degli argomenti trattati, con
specifico riferimento alle decisioni concernenti persone e, altresì quando ne faccia richiesta la metà più uno dei presenti,
può disporre la votazione a scrutinio segreto.
7. la votazione a scrutinio segreto si
effettua a mezzo di schede al cui spoglio
provvedono, sotto la Direzione del Presidente, due scrutatori designati nella stessa seduta tra i componenti la cui identità
viene riportata a verbale. Terminata la votazione, il Presidente ne proclama l’esito.
Art. 9
Funzioni di segreteria
1. La Presidenza della Giunta Regionale organizza le necessarie funzioni di
supporto e di segreteria ivi compresa la
verbalizzazione delle sedute.
Art. 10
Organizzazione dei lavori
1. La Conferenza può invitare a discutere gli argomenti all’esame, qualsiasi dirigente, funzionario o personale dipendente delle ASL, della Regione, della Provincia, del Comune, in relazione a professionalità specifiche ferma restando la loro
esclusione durante la fase di decisione.
Art. 11
Disposizioni di prima attuazione
1. In sede di prima attuazione, la Conferenza è costituita con decreto del Presidente della Giunta Regionale entro trenta
giorni dall’entrata in vigore del presente
regolamento. Per la convocazione si osservano le disposizioni di cui all’art.2.
Il presente Regolamento sarà pubblicato sul Bollettino Ufficiale della Regione
Puglia ai sensi e per gli effetti dell’art. 53
comma 1della L.R. 12/05/2004,n. 7 “ Statuto della Regione Puglia”.
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Politica sanitaria
“Riflessioni su: il federalismo in materia sanitaria e la dirigenza”
In occasione del Convegno su “Il ruolo della dirigenza nella sanità in evoluzione”
Lecce, 25 novembre 2006 – Sala convegni Museo “Sigismondo Castromediano”
Daniele Montinaro*
Il nuovo assetto della competenza legislativa statale e regionale, introdotto con
la riforma del Titolo V della Costituzione,
attuata con la legge costituzionale n. 3
del 2001, presenta non pochi problemi per
ciò che concerne la materia sanità ed in
particolare per quanto riguarda l’organizzazione sanitaria.
Il testo normativo di riferimento in materia sanitaria è ancora il D.Lgs. n. 502/92,
così come modificato dal D.Lgs. n. 229/
99, “Riordino della disciplina in materia
sanitaria”. La c.d. “riforma Bindi”, dal
nome del Ministro della Sanità protempore, attuata appunto con il D.Lgs. n.
229/99, era destinata ad incidere notevolmente sul sistema sanitario così come delineato nel 1992, dettando norme che,
seppur formalmente qualificate come norme di principio, si rilevavano poi di estremo dettaglio.
L’intera riforma fu impugnata da più
Regioni, e dopo circa due anni di discussioni, nel corso dei quali le Regioni avevano nel frattempo costruito svariati modelli sanitari, comunque diversi da quello
del testo Bindi, la Corte Costituzionale,
dichiarava inammissibili i ricorsi presentati1 .
La particolarità della situazione in cui
oggi ci si trova, è data dalla circostanza
per la quale il D.Lgs. n. 229/99 è rimasto
sostanzialmente inattuato ed è evidentemente in gran parte ormai inattuabile.
Venuta sostanzialmente meno la riforma Bindi, a seguito dell’entrata in vigore
della riforma del Titolo V della Costituzione, le Regioni potranno costituire propri
modelli organizzativi; dovranno tuttavia
evidentemente tener conto, oltre che dei
limiti derivanti dalle competenze legislative statali in materie c.d. trasversali e dei
principi fondamentali, anche dell’autonomia professionale degli operatori sanitari,
medici innanzitutto, e del rispetto della libertà di scelta dei pazienti.
Tali limiti derivanti da numerose pronunce della Corte Costituzionale2 hanno
avuto il pregio di delimitare la strada da
seguire, ma lasciando aperti, come vedremo in seguito, numerosi varchi laterali che
rendono la disciplina spesso poco chiara.
Il quadro delle competenze Stato-Regioni alla luce della riforma del Titolo V e
delle successive essenziali pronunce della Corte Costituzionale risulta così completamente rinnovato.
Le Regioni riassumono così una serie
di poteri organizzatori rispetto ai quali la
potestà legislativa e regolamentare diventa piena ed autonoma. In riferimento all’organizzazione del Servizio Sanitario il
passaggio viene significativamente descritto dalla dottrina figurando il cambiamento dal binomio “uguaglianza dei diritti/uniformità organizzativa” al binomio
“uniformità dei diritti essenziali/
differenziazione organizzativa”3 .
Il riconoscimento in capo allo Stato
della competenza esclusiva in materia di
determinazione dei livelli essenziali delle
prestazioni svolge la necessaria funzione
di collante tra le discipline regionali che
possono differenziarsi rispetto alle modalità di erogazione di quelle medesime prestazioni. Tale competenza attribuisce infatti al legislatore statale “un fondamentale strumento per garantire il mantenimento di un’adeguata uniformità di trattamento sul piano dei diritti di tutti i soggetti,
pur in un sistema caratterizzato da un livello di autonomia regionale e locale decisamente accresciuto”4 .
Federalismo, regionalizzazione e
sussidiarietà.
Come già accennato, l’art. 117 della
Costituzione, così come riformulato dalla
L. Cost. n. 3 del 2001, ridistribuisce le competenze legislative e regolamentari tra Stato e Regioni con un criterio diverso rispetto al passato, introducendo la c.d.
competenza residuale delle Regioni, principio di evidente matrice federalista. Vengono individuate analiticamente le materie di competenza esclusiva dello Stato,
mentre alle Regioni viene affidata, accanto alla competenza concorrente nelle materie ivi specificamente indicate, la com-
petenza residuale nelle materie non riservate alla competenza esclusiva dello Stato5.
Ciò detto, sarebbe affrettato ritenere
che lo schema disegnato dalla riforma del
Titolo V, delinei dei rigidi ambiti di competenza. Così non è.
In materia sanitaria il comma 2, lett.
m), dell’art. 117 Cost., riserva alla legislazione esclusiva dello Stato la “determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che
devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale”; il comma 3, prevede che la
“tutela della salute” sia materia di legislazione concorrente, rispetto alla quale lo
Stato non può adottare una normativa di
dettaglio, anche se cedevole, spettando
alle Regioni le leggi di dettaglio e la potestà regolamentare, mentre rimane di competenza esclusiva dello Stato la determinazione dei principi fondamentali; il
comma 4, riconosce alle Regioni anche
una competenza legislativa propria. Una
volta definito quindi ciò che rientra nella
competenza statale, le Regioni dovranno
adottare i provvedimenti normativi necessari per adeguare i loro sistemi sanitari
alle loro realtà socio territoriali6 .
L’art. 118 Cost., costituzionalizza il principio di sussidiarietà7 -8 .
Il comma 1 di tale articolo riguarda il
principio di “sussidiarietà verticale”, secondo cui le funzioni amministrative devono essere il più possibile verticalizzate,
fino ad arrivare alle autorità
territorialmente e funzionalmente più vicine ai cittadini. Il comma 4 introduce nella Costituzione il principio di
“sussidiarietà orizzontale”, che prevede
la partecipazione allo svolgimento di attività di interesse generale sia di soggetti
pubblici che di soggetti privati singoli od
associati, interessati all’erogazione di servizi tradizionalmente assicurati dal sistema pubblico.
Appare importante osservare come, in
riferimento all’art. 118 ed alla sussidiarietà
verticale, il ruolo dei Comuni nella gestio-
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ne delle funzioni attinenti alla salute dovrebbe probabilmente essere molto più
significativo. In realtà ai Comuni sono attribuite effettivamente poche e secondarie funzioni, spesso ispirate dalla c.d. tutela dell’ambiente e legate a fattispecie dal
carattere di necessità ed urgenza, ma certamente lontane dal complessivo quadro
delle funzioni e dell’organizzazione della
sanità.
Gli Enti locali, cui è insita la funzione
di esprimere il c.d. “bisogno sanitario”
delle popolazioni locali, devono necessariamente intervenire non solo sulla valutazione del perseguimento qualitativo e
quantitativo dei livelli essenziali, ma devono intervenire anche sui provvedimenti
regionali di riordino della rete dei presidi.
Si ricordi la “rinomata” conferenza dei
sindaci; spiazzata ormai definitivamente
dall’attivazione di forme di coordinamento interaziendale che, seppur utili, hanno
il loro risvolto negativo, non di poco momento, nello scaricare sul livello aziendale
tensioni politiche improprie per il loro ruolo, non avendo al loro interno alcun
interlocutore politico.
Ed allora si potrebbero percorrere due
strade parallele, e cioè da un lato rinforzare e rinnovare il ruolo delle conferenze di
programmazione sanitaria e socio-sanitaria regionale, e dall’altro sperimentare
nuove forme di coinvolgimento degli Enti
locali nelle scelte sui servizi territoriali,
sanitari e socio-sanitari; un accentramento in capo alla Regione ed alle strutture di
programmazione delle scelte sulla rete dei
presidi, ed un decentramento a livello locale delle scelte di strutturazione dei servizi territoriali.
Due appaiono le prospettive sulle
quali le ASL devono ricercare un punto di
equilibrio per ritrovare le modalità
organizzative idonee a governarsi, e cioè:
il bilanciamento tra la funzione di tutelacommittenza e quella di produzioneerogazione e la fondamentale scelta in
tema di comando e di accentramentodecentramento delle funzioni amministrative9 .
Per il primo aspetto, la soluzione del
potenziale contrasto richiede chiarezza
sulle modalità di esercizio delle due funzioni che risultano vicendevolmente condizionate: la funzione di tutela richiede la
chiara definizione degli obiettivi di produzione-erogazione di tutti i soggetti
erogatori, interni ed esterni; la funzione di
produzione-erogazione, svolta direttamente dalle ASL, richiede la chiara valutazione
della compatibilità degli obiettivi di attività
assegnati con i costi di gestione.
Per il secondo aspetto, l’evoluzione
normativa, invece di produrre uno
snellimento delle strutture organizzative,
ha determinato un aumento dei livelli di
gestione (presidi, distretti, dipartimenti,
strutture complesse, strutture semplici).
Senza timore d’essere smentiti, può
dirsi che ad oggi l’allungamento della catena di comando non è stato accompagnato
dall’adeguamento
della
strumentazione necessaria per gestire tale
catena, che richiede necessariamente l’attivazione del decentramento dei processi
di gestione.
Sugli Organi di vertice e sulla Dirigenza
I riflessi sugli organi di vertice e sulla
dirigenza medico-sanitaria del c.d.
federalismo sanitario, e quindi della riforma del Titolo V della Costituzione, non
sono di poco conto.
Come la Corte Costituzionale ha avuto modo di affermare (sentenza n. 282/
2002), per individuare la competenza legislativa regionale non si deve andare alla
ricerca di norme attributive, dovendosi,
semmai, individuare delle norme espresse che limitino o neghino quella competenza.
Sicchè, volendo applicare il principio
all’ambito della dirigenza, intesa in senso
ampio, deve ritenersi che i rapporti tra organi di vertice e dirigenza medico-sanitaria all’interno del Servizio Sanitario rientrino nella competenza esclusiva delle
Regioni, posto che nessuna norma attribuisce ad un altro livello legislativo questa competenza.
Alla luce di tale quadro costituzionale
di competenze, il problema sorto per la
dirigenza ed i suoi rapporti con gli organi
di vertice, seppure con qualche differenza, è sostanzialmente la riproposizione
della problematica che è stata sollevata in
generale per l’amministrazione pubblica,
ove il principio che reggeva l’organizzazione amministrativa era il principio della
responsabilità ministeriale, giustificato in
base al rapporto di fiducia tra Governo e
Parlamento e che imponeva al Ministro di
governare in modo puntuale e specifico,
così giustificando l’assunzione di responsabilità. Due sono le contestazioni che ha
subìto detto criterio, l’una per la quale l’organizzazione rigidamente gerarchica conduce di per sé ad una amministrazione inefficiente e deresponsabilizzata; e l’altra che
sottolinea il carattere negativo di un modello che impone il predominio dell’elemento politico in tutte le scelte dell’amministrazione, contrastando così con il principio dell’imparzialità.
Si è risposto facendo proprie le due
osservazioni ed affermando, in funzione
della prima, che il decentramento delle
competenze veniva effettivamente ad essere una esigenza di efficienza dell’amministrazione, ed alla luce della seconda, tendendo a separare la politica dall’amministrazione, attribuendo ai funzionari ed ai
dirigenti una competenza propria sia in
ordine alle scelte organizzative che in ordine all’adozione dei puntuali provvedimenti. All’organo politico è rimasto quindi solo il compito di indirizzare e coordinare la struttura amministrativa; ed a garanzia di tale potere è stato introdotto il
sistema del controllo da parte del politico
sul dirigente, con l’attribuzione al politico medesimo della possibilità di revoca
dell’incarico10 .
Venendo al sistema sanità, con le riforme degli anni novanta (D.Lgs. n. 229/
99) la responsabilità di gestione dell’Azienda Sanitaria Locale è stata attribuita ad un soggetto, non istituzionalmente
tecnico, e cioè il direttore generale, qualificato come manager, che risponde alla Regione, alla quale è legato da un rapporto
fiduciario.
Nel quadro di questa “nuova” organizzazione, il ruolo della dirigenza medico-sanitaria non è chiara; si avverte infatti una notevole difficoltà nella ridefinizione
dei rapporti tra la competenza gestionale
attribuita al Direttore generale e le possibilità operative attribuite ai dirigenti.
Se il Direttore generale è considerato
un manager, e perciò un dirigente, il rapporto sarebbe tra dirigenti; se il Direttore
generale è considerato un imprenditore, il
rapporto con i dirigenti sarebbe invece
molto diverso, assimilabile a quello che vi
è tra un politico ed un dirigente, pur con
l’evidenza che in questo caso l’imprenditore-politico dovrebbe essere qualificato
dal punto di vista tecnico-gestionale e
non legittimato dal popolo.
Probabilmente la corretta lettura del
sistema vorrebbe che i rapporti fra Direttore generale e dirigenti debbano essere
ispirati alle regole di carattere generale
(D.Lgs. n. 29/1993); al Direttore generale
spetta la responsabilità della gestione
complessivamente intesa, ai dirigenti spetta invece l’adozione dei singoli atti e l’assunzione della relativa responsabilità.
In materia sanitaria il problema appare
particolarmente delicato proprio per le
caratteristiche della dirigenza; da un lato
una dirigenza amministrativa abituata ad
assumere provvedimenti, ma poco idonea
a valutare le caratteristiche tecniche della
prestazione che il servizio sanitario deve
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fornire, dall’altro lato, la dirigenza medico-sanitaria atta ad affrontare i problemi
tecnici, ma certamente meno abituata a valutare aspetti pubblico-normativi e comunque di carattere amministrativo.
L’elemento risolutorio del sistema è
individuabile nel c.d. atto aziendale.
Rimandando ad altra sede l’approfondimento di detto istituto, basti qui dire
che è l’atto aziendale che ha il compito di
individuare il riparto di competenza, le regole organizzative, le finalità dell’azienda, così dimensionando l’attribuzione
delle responsabilità alle caratteristiche di
ciascuna struttura e alle capacità di ciascun dirigente.
La centralità dell’atto aziendale, che
potrebbe essere effettivamente l’elemento cerniera del sistema, nei fatti viene spesso ridotto ad essere una sterile riproduzione di legislazione e/o regolamenti perdendo la sua principale caratteristica di
flessibilità, essenziale per l’adeguamento
di un sistema organizzativo intrinsecamente dinamico.
Conclusioni
I tentativi di risoluzione della questione sanità in accostamento al c.d.
federalismo, seppur apprezzabili, non rimangono esenti da dubbi. Dubbi fondati
su una imprescindibile considerazione in
materia di sanità, e cioè la pericolosità di
una netta separazione della tutela dei diritti dai profili organizzativi. La questione
ancora irrisolta, e probabilmente
irrisolvibile in astratto, riguarda dunque
l’individuazione di un giusto equilibrio tra
esigenze di uniformità di tutela del diritto
alla salute, costituzionalmente protetto, e
modelli di organizzazione oramai differenziati rispetto ai quali è riconosciuta un’ampia autonomia regionale11 . Se si parte dalla
considerazione che gli intrecci tra potestà legislativa statale e regionale sono
ineliminabili e che ciò è conseguenza del
fatto che gli interessi perseguiti sono tra
loro correlati, la soluzione andrebbe ricercata nel principio della leale collaborazione rimettendo la definizione in concreto
di tale equilibrio alle previste sedi di raccordo12 , prestando però attenzione nel
non affidarsi completamente ad esse considerandole l’unica sede ove ritrovare risposte.
Ed allora sarà necessario riaprire una
discussione collettiva, che partendo dall’idea dell’organizzazione decentrata della sanità, riesca ad unire tutti gli aspetti
connessi alla salute nella definizione di
un nuovo modello. L’alternativa è proseguire a proclamare a gran voce le gravi
difficoltà finanziarie del pianeta sanità che
non potranno mai essere in qualche modo
ridotte se non si inizia a pensare seriamente a nuovi modelli organizzativi.
Sembra potersi affermare che la c.d.
svolta in senso federale dello Stato abbia
salvaguardato i valori di uguaglianza e solidarietà, con il loro prezioso punto di riferimento nei livelli minimi delle prestazioni.
Lo Stato determina, in concertazione con
i Governi territoriali, i livelli minimi di prestazione, investendo tutte le materie sia
di competenza statale che di competenza
regionale; è previsto (art. 120 Cost.) l’intervento sostitutivo dello Stato in caso di
mancato rispetto da parte delle Regioni
dei livelli minimi; i territori meno abbienti
sono aiutati nell’erogazione dei servizi con
il fondo perequativo e gli interventi straordinari (art. 119 Cost.).
Ma se la solida ed intangibile base dei
livelli minimi può essere considerata l’ago
della bilancia nel rapporto federalismouguaglianza, sarà proprio l’intervento del
legislatore regionale a giocare il ruolo decisivo nella formulazione delle strutture
organizzative che avranno, da ultimo, il
compito di gestire l’offerta di salute ai cittadini utenti del sistema sanitario.
Occorrerebbe probabilmente avere più
coraggio nell’individuare e sperimentare,
non solo delle nuove forme e strutture
organizzativo-gestionali sia interne che
esterne alle Aziende sanitarie in funzione
del principio di sussidiarietà, ma soprattutto ridefinire con chiarezza le funzioni
che tali strutture e figure professionali saranno chiamate a svolgere.
*Avvocato amministrativista ed Assegnista
di ricerca in Diritto Amministrativo nell’Università di Lecce
1
E considerava che “…in definitiva nella
vicenda in esame, risulta evidente la sopravvenuta carenza di interesse dei ricorrenti, poiché,
da un lato, fino alla data di entrata in vigore
della legge di modifica del Titolo V della Costituzione, le norme statali impugnate non hanno
prodotto alcun effetto invasivo della sfera di
attribuzioni regionali, mentre, dall’altro lato,
proprio a partire da tale data le medesime norme possono essere sostituite, nei limiti ovviamente
delle rispettive competenze, da un’apposita legislazione regionale” ( Corte Cost. n. 510/02).
2
Si segnalano le più significative: sentenze
n. 282 del 2002 e n. 338 del 2003. Per una
approfondita trattazione dell’insieme delle pronunce della Corte Costituzionale in tema di sanità e competenze: Claudia Tubertini, La giurisprudenza costituzionale in materia di tutela
della salute di fronte alla nuova delimitazione
delle competenze statali e regionali, in
www.grupposanmartino.it.
3
Enrico Menichetti, La tutela della salute
tra competenze divise e interessi concordati. Riflessioni sul destino del servizio sanitario nazio-
nale nel nuovo titolo V della Costituzione, in
www.amministrazioneincammino.it, n. 3/2003;
Ettore Iorio, Diritto Sanitario, Giuffrè, 2005.
4
Corte Cost. n. 88/2003, in Giust. Cost.,
2003,700.
5
E’ necessario fare un breve cenno al tentativo di riforma costituzionale, che non ha avuto
poi seguito alla luce del referendum. Nel disegno
di legge costituzionale (atto Camera n. 4862/
atto Senato n. 2544) approvato dalla Camera
dei Deputati il 15 ottobre 2004, la tutela della
salute non appare più come materia di legislazione concorrente come previsto nell’attuale
art. 117 Cost., comma 3, in quanto la materia
viene articolata diversamente in un sistema che
vede assegnata alla competenza esclusiva statale “le norme generali sulla tutela della salute”,
mentre “l’assistenza o l’organizzazione sanitaria” viene devoluta alla legislazione esclusiva
regionale. Pertanto la dicotomia non intercorre
più tra leggi cornice statale e nome di dettaglio
regionali, ma tra norme generali in materia di
tutela della salute e norme regionali esclusive in
materia di assistenza e organizzazione sanitaria.
Ciò detto, come molti autori sostengono (tra gli
altri: Bruno Calvetta, Sanità e devolution nel
nuovo progetto di riforma al titolo V della costituzione, in Ragiusan, n. 249/250, 2005), non
pare davvero che la riforma possa dare più spazio alle Regioni di quanto già ne abbiano; anzi
sembrerebbe rafforzata la dimensione nazionale
della sanità, ove da un lato la materia della salute passerebbe dalla potestà concorrente a quella
statale esclusiva, dall’altro alla legge dello Stato
sarebbe consentito dettare le norme generali della
materia e non più i soli principi fondamentali.
6
Maria Daniela Cogo, La regionalizzazione
della sanità, in Ragiusan, n. 243/244, 2004.
7
Principio introdotto dalla L. n 59 del 1997
e che è alla base dell’organizzazione dello Stato
finalizzato ad avvicinare la gestione dei servizi
il più possibile ai cittadini, contrapposto ad un
modello centralizzato. Lo Stato deve mantenere tutte quelle funzioni che implicano una dimensione unitaria a garanzia dei principi costituzionali di eguaglianza e giustizia sociale. La
sussidiarietà consiste nel riconoscere a ciascun
livello di governo e a ogni soggetto della società
civile la capacità e la responsabilità di provvedere autonomamente alla gestione dei servizi
essenziali per tutti.
8
Marco Dugato, Sussidiarietà e salute, in
Sanità Pubblica e Privata, n. 2, 2006.
9
Renato Balma, Il governo dei servizi sanitari regionali: attori, regole, strumenti, in
Ragiusan, n. 227/228, 2003.
10
In realtà, sembra che questo meccanismo
abbia portato, nei fatti, nuovamente a un prevalere del politico, posto che il dirigente è sì competente per l’adozione degli atti amministrativi,
ma è estremamente debole nei confronti del politico per ciò che concerne il mantenimento dell’incarico.
11
Sul punto Marika Miglioranza, Sanità e
principi fondamentali: la programmazione regionale, in Foro Amm. CDS, n. 9/2005.
12
Renato Balduzzi, La creazione di nuovi
modelli sanitari regionali e il ruolo della conferenza Stato-regioni (con una digressione sull’attuazione concreta del principio di sussidiarietà
“orizzontale”), in Quad. Reg., 2004, 1.
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TuttoSanità
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P.Medical
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TuttoSanità
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