Percorso Dolore Toracico (PDT) per il territorio della

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Percorso Dolore Toracico (PDT) per il territorio della
Montagna Pistoiese e del Presidio Ospedaliero di S.
Marcello P.se.
OBIETTIVI ED ORGANIZZAZIONE DEL PERCORSO
Il presente lavoro si propone di definire un percorso da attuare per la popolazione della Montagna
Pistoiese che si rivolge all’Unità operativa del 118 o al Pronto Soccorso dell’Ospedale di San
Marcello Pistoiese accusando il sintomo “dolore toracico”
Definizione dolore toracico: si definisce dolore toracico qualsiasi dolore, dalla base del naso
all’ombelico anteriormente e dalla nuca alla 12° vertebra posteriormente, che non abbia causa
traumatica o chiaramente identificabile che lo sottenda.
Partendo dalla consapevolezza, basata sull’evidenza, che le varie forme di sindrome coronarica
acuta (SCA) sono nettamente prevalenti rispetto alle altre patologie cardiovascolari gravi
(dissezione aortica, embolia polmonare), è ragionevole strutturare il PDT secondo le seguenti
finalità:
1. Identificare i pazienti con SCA con ST sopra persistente (STEMI) allo scopo di intraprendere
il più precocemente possibile il trattamento riperfusivo più adeguato (farmacologico o
meccanico).
2. Identificare i pazienti ad elevata probabilità di SCA senza ST sopra persistente (NSTE) con
l’obiettivo di iniziare il trattamento più adeguato (trasferimento in sala di emodinamica o in
UTIC o ricovero in Medicina III S. Marcello P.se)
3. Valutare la probabilità di SCA in pazienti con ECG12D non diagnostico o normale ed
impostare la diagnostica differenziale con patologie di origine non coronarica (dissezione
aortica, tromboembolia polmonare, pericardite, pnx).
La prima valutazione del paziente con dolore toracico può avvenire sul territorio o in pronto
soccorso. Tuttavia gli strumenti a disposizione sull’ambulanza medicalizzata per la valutazione e le
prime cure mediche di questa tipologia di pazienti, sono assimilabili a quelli presenti in Pronto
Soccorso.
Per tale motivo abbiamo strutturato la prima parte del percorso in modo tale da poter essere
applicato sia che ci troviamo sul territorio che in pronto soccorso mentre la seconda parte del
percorso riguarda i pazienti ricoverati nell’U.O. Medicina dell’Ospedale di San Marcello P.se.
Abbiamo individuato 5 steps o passaggi per la valutazione del paziente con dolore toracico per i
quali deve sussistere una complementarità dei compiti fra medici ed infermieri (le mansioni affidate
al personale infermieristico saranno espresse in corsivo)
Step1: Triage
Step2: Valutazione iniziale (ECG, anamnesi, esame obiettivo)
Step3: Orientamento diagnostico
Step4: Trattamento d’urgenza da effettuare sul territorio o in Pronto Soccorso ed inserimento
del paziente nel percorso ospedaliero più appropriato
Step5: Definizione del percorso da effettuare durante la degenza in caso di ricovero in Medicina
III
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STEP 1
Triage
Alla ricezione della prima telefonata alla C.O. 118 si esegue Triage telefonico secondo i seguenti
criteri:
a) Codice rosso: perdita di una delle funzioni vitali;
b) Codice giallo: funzioni vitali in probabile peggioramento;
c) Codice verde: funzioni vitali stabili.
Nel triage di pronto soccorso viene coinvolto il personale infermieristico che inquadra il problema
clinico riferito dal paziente. Al termine della valutazione al paziente viene assegnato un codice
colore che determina la gravità e quindi i tempi di visita:
a) Codice rosso (accesso immediato): Dolore toracico con alterazioni o perdita di una delle
funzioni vitali: - segni di instabilità emodinamica – segni di “di stress” respiratorio – profusa
sudorazione.
b) Codice giallo (accesso immediato o entro pochi minuti) : - Dolore tipico in atto o di recente
insorgenza - dolore toracico in paziente con storia di cardiopatia ischemica nota – dolore toracico
in paziente con fattori di rischio per cardiopatia ischemica – dispnea riferita – recente instabilità
emodinamica.
c) Codice verde: Dolore con caratteristiche di atipicità in persona con <30 anni senza fattori di
rischio ed insorgenza da oltre 6 ore.
N.B.: Un paziente con dolore toracico suggestivo per SCA deve essere valutato il più presto
possibile,con la possibilità di effettuare un ECG a 12 derivazioni entro 10 minuti dall’arrivo.
STEP 2
VALUTAZIONE INIZIALE
Inizialmente si deve:
- rassicurare il paziente.
-collegarlo al Monitor Life Pack che rileva – pressione arteriosa – frequenza cardiaca –
saturazione ossigeno
- rilevare frequenza respiratoria e temperatura corporea
- annotare tutti i parametri vitali
-Applicare ossigeno terapia se occorre (se saturazione O2 inferiore al 95% mettere O2 a4
l/min.)
- eseguire ECG 12 derivazioni (con identificazione del paziente sul Monitor life Pack), da far
visionare subito al medico insieme ai parametri vitali rilevati.
-Posizionamento di cannula venosa
-Prelievo esami ematici di routine + triage cardiaco
Valutazione da parte del medico dell’ECG e dei parametri sopra acquisiti
Eventuale registrazione di derivazioni aggiuntive (V3R e V4R, V7-V9)
Se dolore in atto somministrare nitroderivato s.l (escluso se paz ipoteso o se sospetto infarto del
ventricolo destro o se il paz ha recentemente assunto Sildenafil) con rivalutazione del paziente entro
10 minuti: ECG, pressione arteriosa, dolore.
Eseguire esami ematici al POCT
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Monitoraggio continuo dei parametri vitali
Prendere secondo accesso venoso
RICERCARE EVENTUALI SEGNI D’ INSTABILITA’ EMODINAMICA:
- Sudorazione, pallore, cianosi
- FC > 100 / minuto
- PA Sistolica < 90 mmHg
- Saturazione O2 <90%
- Stasi Polmonare
- Terzo o Quarto Tono
- Rigurgito Mitralico
- Stato di coscienza
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
Classificazione del dolore in “Tipico” ed “atipico” (Chest Pain Score, sigla CPS)
punti
Localizzazione
Retrosternale, precordiale
+3
Emitorace sn, collo, mandibola, epigastrio
+2
Apex
-1
Carattere
Oppressivo, strappamento, morsa
+3
Pesantezza, ristringimento
+2
Puntorio, pleuritico, pinzettante
-1
Irradiazione
Braccia, spalla, posteriore, mandibola
+1
Sintomi associati
Dispnea, nausea, sudorazione
+2
Risultato: SCORE <4: dolore “atipico”, bassa probabilità di sindrome coronarica acuta
SCORE ≥ 4 dolore “tipico”, alta probabilità di sindrome coronarica acuta.
Questionario anamnestico
DOLORE
- Sede:
retrosternale,
precordiale, sottomammario
- Tipo:
oppressivo (“peso”), bruciore, trafittivo
- Irradiazione: no irradiazione; braccio sn, braccio dx, mandibola, interscapolare
- Eventi scatenanti: no (insorto a riposo); si (sforzo, emozione, pasto, freddo, etc.)
- Durata: secondi, <10 min, 10-20;
> 20 min (un dolore tipico che dura > 20 min
rende più probabile una diagnosi di IMA).
- Sensibilità ai nitrati ( si, no)
- CPS: ……..
SINTOMATOLOGIA ASSOCIATA (Valutare equivalenti anginosi)
- Sudorazione
- Pallore
- Nausea
- Lipotimia o sincope
- Dispnea
TIMING DEL DOLORE
- Presente durante la visita in DEA:
da < 3 ore; da 3 a 12 ore; >12 ore.
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- Assente durante la visita in DEA:
- Numero episodi nelle ultime 48 ore:
……
- Numero degli episodi nelle ultime 2 settimane:
……
PRECEDENTI DI CARDIOPATIA ISCHEMICA
- Cardiopatia Ischemica documentata ( si, no)
Se si:
- IMA (annotare l’epoca): anno_ _ _ _
- PTCA : anno_ _ _ _
- CABG : anno_ _ _ _
VASCULOPATIA
- Ictus
- Arteriopatia obliterante
- Pregressa TEA o intervento di chirurgia vascolare
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
- Creatinina: > 1,5 e < 3 ; Creatinina > 3
- Clearance creatinina:
compresa fra 30 e 60 ml/min;
< 30 ml/min
FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARI
- Diabete
- Ipercolesterolemia
- Ipertensione
- Fumo
- Familiarità
(eventi cardiovascolari maggiori – morte improvvisa, infarto del miocardico - in parenti di
primo grado< di 55 anni se di sesso maschile, < 65 anni se di sesso femminile)
Esame obiettivo
- COLLO: presenza di turgore giugulare
- TORACE: presenza di rantoli, versamenti, sfregamenti
- CUORE: validità e ritmicità dei toni - III e IV tono - presenza di soffi.
- ADDOME: congestione epatica - soffi vascolari
- ARTI INFERIORI: edemi, flebopatia
- RICERCA DI SEGNI DI PATOLOGIA VASCOLARE PERIFERICA (polsi periferici, soffi
vascolari)
- SISTEMA NERVOSO: ricerca di segni di ictus pregresso o recente
STEP 3
Orientamento diagnostico
L’orientamento diagnostico è volto a definire la probabilità di SCA come causa determinante dei
sintomi lamentati dal paziente, rispetto alla possibilità di altra patologia cardiovascolare grave o di
patologia non cardiovascolare.
Momento cruciale è la valutazione dell’ECG12D da parte del medico
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caratteristiche elettrocardiografiche indicative di ischemia miocardica acuta
MODIFICAZIONI TRATTO S-T (Sovra o sottoslivellamento)
Sono considerati significativi:
- A) nuovi ST sopra, al punto J, in 2 derivazioni contigue, con i seguenti punti di cut-off: 0.2
mV (2 mm) negli uomini o 0.15 mV (1.5 mm) nelle donne nelle derivazioni V2-V6 e/o
0.1 mV (1 mm) nelle restanti derivazioni.
- B) nuovi ST sotto orizzontali o discendenti ≥0.05 mV (0.5 mm) in almeno 2 derivazioni
contigue.
MODIFICAZIONI ONDA T
- Onde T negative
- Onde T appuntite, giganti (fasi precoci dell’ischemia).
- Positivizzazione di onde T precedentemente negative (necessario ECG12D precedente di
comparazione)
BBsn DI NUOVA INSORGENZA
.
Il medico potrà usufruire del consulto del cardiologo per l’interpretazione del tracciato ECG.
L’ECG del paziente viene inviato per via telematica alla centrale operativa del 118 che a sua volta
lo trasmetterà all’UTIC di Pescia.
I biomarcatori (Troponina I e CKMB massa) eseguiti al POCT in pronto soccorso sono disponibili a
circa 30 min dal prelievo. Sul territorio è disponibile il Trop-test.
N.B. in caso di SCA-STEMI non si dovrà assolutamente attendere l’esito del Triage, ma dovrà
essere immediatamente avviato il percorso appropriato.
In generale al termine di tale processo valutativo svolto in area di PS, sulla base degli elementi
anamnestici, clinici e strumentali (ECG 12D e biomarcatori) raccolti si potranno delineare i 3
seguenti scenari:
- SCA STEMI
- SCA NSTE (elevata probabilità)
- Dolore toracico tipico o atipico con ECG normale o non diagnostico per ischemia
acuta.
STEP 4
Trattamento d’urgenza da effettuare in Pronto Soccorso o sul territorio ed inserimento del
paziente nel percorso ospedaliero più appropriato in rapporto alla probabilità di SCA.
Analizzeremo pertanto, uno alla volta, i seguenti 3 scenari:
- SCA-STEMI
- SCA-NSTE
- Dolore toracico con ECG non diagnostico
SCA-STEMI
ST elevato persistente (2 mm su almeno 2 derivazioni precordiali contigue o 1 mm su 2 derivazioni
periferiche) o BB sn di nuova insorgenza
MISURE GENERALI
Monitoraggio continuo
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Trasmissione ECG UTIC Pescia tramite centrale operativa 118 PT
Consulto telefonico con il cardiologo dell’UTIC di Pescia
ASA (150-325 mg)
Nitrati (se non controindicazioni)
Ossigeno
In base al “Timing” dell’insorgenza dei sintomi (<2 ore; 2-12 ore; >12 ore) si effettueranno 3
differenti percorsi:
PERCORSO 1: trombolisi sistemica
PERCORSO 2: PCI primaria
PERCORSO 3: non si effettua trattamento riperfusivo ed il paziente viene trasferito in UTIC
a Pistoia.
Se insorgenza dei sintomi < 2 ore:
PCI primaria se tempo door to balloon < 120 min
Trombolisi sistemica se tempo door to balloon >120min
Sia per il PS di San Marcello che per tutto il territorio della montagna P.se è obiettivo generalmente
raggiungibile il tempo door to balloon di 120 min. quindi la trombolisi sistemica viene effettuata
solo in situazioni eccezionali ( esempio non disponibilità Medico PET perché impegnato in altra
emergenza)
Se insorgenza dei sintomi fra 2 e 12 ore:
PCI primaria da effettuare nel minor tempo possibile, pertanto il paziente sarà immediatamente
trasportato in sala di emodinamica di Pistoia o Pescia
Se insorgenza dei sintomi > 12 ore:
Se entro le 24 ore possibile sia l’opzione PCI primaria sia l’opzione ricovero in UTIC ed eventuale
coronarografia in elezione.
Se >24 ore trasferimento del paz in UTIC pistoia
STEMI - PERCORSO 1: TROMBOLISI SISTEMICA E TRASFERIMENTO
IMMEDIATO DEL PAZIENTE IN UTIC CON EMODINAMICA ATTIVA (PIASTOIA O
PESCIA)
(Esordio di sintomi < 2 ore e non ottenibile il tempo door to balloon <120 min)
Controindicazioni alla terapia fibrinolitica.
Controindicazioni assolute
Ictus emorragico o ictus a eziologia ignota in qualsiasi momento
Ictus ischemico nei 6 mesi precedenti
Patologia o neoplasia del sistema nervoso centrale
Recenti traumi maggiori/chirurgia/traumi cranici (nelle 3 settimane precedenti)
Sanguinamenti gastrointestinali nell’ultimo mese
Alterazioni della coagulazione note
Dissecazione aortica
Controindicazioni relative
Attacco ischemico transitorio nei precedenti 6 mesi
Terapia anticoagulante orale
Gravidanza o parto recente (nell’ultima settimana)
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Punture in sedi in cui non è possibile una compressione
Rianimazione traumatica
Ipertensione refrattaria (pressione arteriosa sistolica > 180 mmHg)
Patologia epatica avanzata
Endocardite infettiva
Ulcera peptica attiva
Schema trattamento:
- ASA (150-325 mg per os o 250 mg ev)
- Morfina (bolo di 4-8 mg ev da ripetere 2 mg ogni 5-15 min in base alla risposta
clinica)
- Ossigenoterapia (28%-60%)
- Nitrati e.v. se non contro-indicazioni (1 fiale da 5 mg di nitroglicerina in 100 cc SF
con velocità da 10 a 60 ml/h - cioè da 0,50 a 3 mg di nitroglicerina/ora - in
relazione alla pressione ed alla risposta clinica)
- Eparina sodica (bolo 60 U.I./Kg – max 4.000 U.I. = 0,8 cc, seguita da infusione 1000
U.I./h ossia 5 cc di eparina sodica in 500 cc di S.F. con velocità di infusione 20
ml/h).
- Tenecteplase (TNK) in bolo e.v. se peso corporeo <60 Kg: 30 mg, per 60-69 Kg: 35
mg, per 70-79 kg: 40 mg, per 80-89 kg: 45 mg, per >90 kg: 50 mg (la siringa
contenente il TNK è comunque graduata anche con i Kg del paziente). N.B. prima
di somministrare il TNK eseguire ECG e annotare l’orario della somministrazione.
- Plavix (600mg).
- Beta-bloccante se non controindicato Atenololo 50-100 mg per os o infusione lenta
ev di bolo di 2,5-5 mg, quindi valutare la risposta ed eventualmente ripetere un
secondo bolo dopo 10 min.
Attivare la centrale operativa del 118 sulla necessità di trasferimento il prima possibile (Medico
PET, Elisoccorso) del paziente presso l’UTIC dove attiva emodinamica.
STEMI – PERCORSO 2: PCI PRIMARIA, IL PAZIENTE VIENE TRASFERITO
IMMEDIATAMENTE PRESSO LA SALA DI EMODINAMICA DI PISTOIA O PESCIA
Il paziente deve essere trasferito nel minor tempo possibile (e comunque < 120 min) presso la sala
di emodinamica dell’ospedale di Pistoia o Pescia per PCI primaria.
Schema trattamento medico di preparazione alla PCI :
- ASA (150-325 mg per os o 250 mg ev)
- Morfina (bolo di 4-8 mg ev da ripetere 2 mg ogni 5-15 min in base alla risposta clinica)
- Ossigenoterapia (28%-60%)
- Nitrati e.v. se non contro-indicazioni (1 fiale da 5 mg di nitroglicerina in 100 cc SF con
velocità da 10 a 60 ml/h - cioè da 0,50 a 3 mg di nitroglicerina/ora - in relazione alla
pressione ed alla risposta clinica)
- Eparina sodica (bolo 60 U.I./Kg – max 4.000 U.I. = 0,8 cc, seguita da infusione 1000 U.I./h
ossia 5 cc di eparina sodica in 500 cc di S.F. con velocità di infusione 20 ml/h). NB: in caso
di associazione con il ReoPro l’eparina deve essere infusa a metà dosaggio.
- Plavix 600mg
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- Beta-bloccante se non controindicato Atenololo 50-100 mg per os o infusione lenta ev di
bolo di 2,5-5 mg, quindi valutare la risposta ed eventualmente ripetere un secondo bolo
dopo 10 min.
- Abicximab quando indicato (Fiale 10 ml, 5 mg. bolo 0,25 mg/Kg in bolo seguito da
infusione ev continua 0,125 g/Kg/min.
v. nomogramma allegato). NB: deve essere
associata infusione di Eparina ma a metà dosaggio.
Nota – indicazione all’uso di Abicximab: l’uso è indicato soprattutto nei pazienti a rischio più
elevato (diabetici, precedenti per cardiopatia ischemica, IMA anteriore, Killip>1, PAS>100 mmHg,
FC >100) e comunque da concordare con il Cardiologo emodinamista coinvolto.
Attivare la centrale operativa del 118 sulla necessità di trasferimento il prima possibile (Medico
PET, Elisoccorso) del paziente presso la sala di emodinamica di Pescia.
STEMI – PERCORSO 3: TRASFERIMENTO DEL PAZ. IN UTIC PISTOIA
IMA subacuto (esordio dei sintomi >12-24 ore)
In tal caso non c’è più indicazione alla PCI primaria ed il Paz viene trasferito presso l’UTIC di
Pistoia.
Schema trattamento medico da effettuare:
- ASA (150-325 mg per os o 250 mg ev)
- Morfina (bolo di 4 mg ev da ripetere 2 mg ogni 5 min in base alla risposta clinica)
- Ossigenoterapia (28%-60%)
- Nitrati e.v. se non contro-indicazioni (1 fiale da 5 mg di nitroglicerina in 100 cc SF
con velocità da 10 a 60 ml/h - cioè da 0,50 a 3 mg di nitroglicerina/ora - in
relazione alla pressione ed alla risposta clinica)
- Eparina sodica (bolo 60 U.I./Kg – max 4.000 U.I. = 0,8 cc, seguita da infusione 1000
U.I./h ossia 5 cc di eparina sodica in 500 cc di S.F. con velocità di infusione 20
ml/h).
- Plavix (600mg).
- Beta-bloccante se non controindicato Atenololo 50-100 mg per os o infusione lenta
ev di bolo di 2,5-5 mg, quindi valutare la risposta ed eventualmente ripetere un
secondo bolo dopo 10 min.
Attivare la centrale operativa del 118 sulla necessità di trasferimento urgente con ambulanza
medicalizzata (Medico PET o Elisoccorso se presenti segni di instabilità emodinamica od aritmie
gravi, medico reperibile 118 se paziente stabile) presso l’UTIC di Pistoia.
SCA-NSTE
La probabilità che il paziente con dolore toracico sia affetto da SCA può essere calcolata
utilizzando i criteri di Braunwald ottenendo una suddivisione in 3 gruppi:
Alta probabilità di SCA se presente 1 delle seguenti condizioni:
- Sintomo principale dolore toracico o al braccio sn, riconosciuto dal paz simile a quello
di precedenti episodi ischemici noti
- Insufficienza mitralica transitoria
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- Ipotensione
- Sudorazione algida
- Edema polmonare acuto o rantoli
- Deviazione (nuova o presunta tale) transitoria (≥ 0,5 mm) del tratto ST o inversione
onda T (≥2 mm) con sintomi.
- Troponina I oT o CK-MB elevati.
Probabilità intermedia di SCA se escluse le precedenti condizioni è presente 1 delle seguenti
caratteristiche:
- Sintomo principale dolore toracico o al braccio sn (CPS≥4)
- Età> 70 anni
- Sesso maschile
- Diabete mellito
- Patologia vascolari extracardiache
- Onde Q permanenti
- Alterazioni del tratto ST o delle onde T non recenti.
Bassa probabilità di SCA se escluse le precedenti condizioni è presente 1 delle seguenti
caratteristiche:
- Probabili sintomi ischemici (CPS<4)
- Dolore toracico alla palpazione
- ECG normale o appiattimento o inversione dell’onda T nelle derivazioni con R
dominante.
- Età <70 anni
I pazienti con dolore toracico e probabilità alta o intermedia di ischemia possono essere a loro volta
classificati in pazienti a rischio alto, medio e basso di morte o infarto miocardico non fatale:
Alto rischio se presente 1 qualsiasi delle seguenti caratteristiche:
- Peggioramento nel tempo dei sintomi ischemici durante le precedenti 48 ore
- Dolore prolungato, persistente (>20 min)
- Edema polmonare secondario ad ischemia
- Soffio mitralico di nuova insorgenza o accentuazione di un soffio già presente
- Ipotensione, bradicardia, tachicardia
- Terzo tono o riscontro o peggioramento di rantoli
- Età >75 anni
- Deviazione transitoria del tratto ST (≥ 0,5 mm) con angina a riposo
- BBsn di nova o presumibile nuova insorgenza
- TV sostenuta
- Troponina I o T o CK-MB elevati
Rischio intermedio se assenti le caratteristiche del rischio alto e presente 1 qualsiasi delle seguenti
caratteristiche:
- Precedente IMA o CABG
- Patologia arteriosa periferica
- Malattia cerebrovascolare
- Precedente uso di ASA
- Angina a riposo prolungata attualmente risolta (>20 min)
- Età >70
- Inversione onda T > 2 mm
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- Onde Q o T patologiche già presenti
Basso rischio se assenti le caratteristiche del rischio alto e intermedio, mentre può essere presente:
- Angina funzionale di nuova insorgenza nelle ultime 2 settimane senza dolore
prolungato a riposo
- ECG normale o non modificato durante un episodio di dolore toracico
Altra metodica per la stratificazione del rischio è il TIMI Risk Score costituito da 7 variabili a
ciascuna delle quali se presente viene assegnato 1 punto:
- Età > 65 anni
- 3 o più fattori di rischio per CAD (Familiarità per CAD, ipertensione,
ipercolesterolemia, diabete, tabagismo
- Uso di ASA negli ultimi 7 gg
- Sintomi di angina recenti o gravi (2 o più episodi di angina nelle ultime 24 ore)
- Marcatori cardiaci elevati (CK-MB o troponine)
- Deviazione del tratto ST ≥ 0,5 mm
- Stenosi coronarica ≥ 50% già nota.
Rischio elevato se punteggio ≥ 6
Rischio intermedio se punteggio compreso fra 3 e 5
Rischio basso se punteggio ≤ 2
N.B. La valutazione del rischio individuale è un processo dinamico e, come tale, deve essere
ripetuta al variare del quadro clinico.
In relazione ai dati anamnestici e clinici acquisiti ed alla stratificazione del rischio riteniamo di
inserire il paziente nei seguenti 3 differenti percorsi:
1)Strategia invasiva d’urgenza
2)Strategia invasiva precoce (entro 72 ore)
3)Strategia conservativa
Naturalmente al variare del quadro clinico, dovrà essere rivalutato ed eventualmente modificato il
percorso da attuare.
SCA-NSTE: STRATEGIA INVASIVA D’URGENZA
Sono pazienti a rischio elevato di sviluppare una necrosi miocardica che presentano una delle
seguenti caratteristiche:
- angina refrattaria
- angina ricorrente malgrado terapia antianginosa intensiva, associata a
sottoslivellamento del tratto ST (≥2 mm) o ad onde T negative profonde
- sintomi clinici di scompenso cardiaco o di instabilità emodinamica
- aritmie potenzialmente fatali (fibrillazione o tachicardia ventricolare).
In tal caso il paz deve essere trasferito nel minor tempo possibile presso la sala di emodinamica
dell’ospedale di Pescia per eseguire angiografia coronarica ed eventuale PCI.
Schema trattamento medico di preparazione alla coronarografia :
- ASA (150-325 mg per os o 250 mg ev)
- Morfina (bolo di 4 mg ev da ripetere 2 mg ogni 5 min in base alla risposta clinica)
- Ossigenoterapia (28%-60%)
- Nitrati e.v. se non contro-indicazioni (1 fiale da 5 mg di nitroglicerina in 100 cc SF con
velocità da 10 a 60 ml/h - cioè da 0,50 a 3 mg di nitroglicerina/ora - in relazione alla
pressione ed alla risposta clinica)
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- Eparina sodica (bolo 60 U.I./Kg – max 4.000 U.I. = 0,8 cc, seguita da infusione 1000 U.I./h
ossia 5 cc di eparina sodica in 500 cc di S.F. con velocità di infusione 20 ml/h).
- Plavix (300mg = 4 cp da 75 mg).
- Beta-bloccante se non controindicato Atenololo 50-100 mg per os o infusione lenta ev di
bolo di 2,5-5 mg, quindi valutare la risposta ed eventualmente ripetere un secondo bolo
dopo 10 min.
Attivare la centrale operativa del 118 sulla necessità di trasferimento il prima possibile (Medico
PET, Elisoccorso) del paziente presso la sala di emodinamica di Pescia.
SCA-NSTE: STRATEGIA INVASIVA PRECOCE
Sono pazienti che rispondono alla terapia antianginosa ma essendo ad aumentato rischio devono
essere sottoposti ad angiografia coronarica rapidamente (entro 72 h)
Le seguenti caratteristiche definiscono i pazienti che devono essere sottoposti ad angiografia
precoce di routine:
- Elevati livelli di troponina
- Modificazioni dinamiche del tratto ST o dell’onda T (sintomatiche o silenti) (≥0.5
mm)
- Diabete mellito,
- Ridotta funzione renale (Clearance creatinina <60 ml/min)
- Ridotta FE ventricolare sinistra (<40%)
- Angina precoce post-IM
- PCI nei 6 mesi precedenti
- Pregresso CABG
- Score di rischio medio-alto (v. stratificazione di Brawnald o TIMI risk score)
Il paziente viene trasferito presso l’UTIC di Pistoia
Schema trattamento medico da attuare in attesa del trasferimento :
- ASA (150-325 mg per os o 250 mg ev)
- Ossigenoterapia (28%-60%)
- Nitrati e.v. se non contro-indicazioni (1 fiale da 5 mg di nitroglicerina in 100 cc SF con
velocità da 10 a 60 ml/h - cioè da 0,50 a 3 mg di nitroglicerina/ora - in relazione alla
pressione ed alla risposta clinica)
- Eparina sodica (bolo 60 U.I./Kg – max 4.000 U.I. = 0,8 cc, seguita da infusione 1000 U.I./h
ossia 5 cc di eparina sodica in 500 cc di S.F. con velocità di infusione 20 ml/h).
- Plavix (600 mg).
- Beta-bloccante se non controindicato per os Atenololo 50-100 mg
Attivare la centrale operativa del 118 sulla necessità di trasferimento urgente con ambulanza
medicalizzata (Medico reperibile 118) presso l’UTIC di Pistoia.
SCA-NSTE: STRATEGIA CONSERVATIVA
I pazienti che soddisfano tutti i criteri riportati qui di seguito possono essere considerati a basso
rischio e non devono essere sottoposti a valutazione invasiva precoce:
- Assenza di dolore toracico ricorrente
- Assenza di segni di scompenso cardiaco
- Assenza di alterazioni elettrocardiografiche di tipo ischemico
- Assenza di elevazione delle troponine
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La classificazione dei pazienti nella categoria a basso rischio sulla base di un punteggio di rischio
può avvalorare un processo decisionale a favore di una strategia conservativa.
Il paziente viene ricoverato presso la Medicina III
Schema trattamento medico da attuare in Pronto soccorso:
- ASA (150-325 mg per os o 250 mg ev)
- Carvasin s.l. se dolore in atto
Il trattamento anticoagulante può essere iniziato in Reparto.
N.B: I pazienti con SCA a rischio elevato od intermedio che presentano età avanzata o co-morbilità
gravi che contro-indicano lo studio angiografico possono essere ricoverati presso la Medicina III.
DOLORE TORACICO CON ECG NON DIAGNOSTICO
Rappresentano il gruppo più numeroso dei paz che accedano al Pronto Soccorso per dolore toracico.
Il 2-4% di questi pazienti svilupperà una sindrome coronarica acuta
Sulla base dei dati clinici e degli esami di laboratorio si potranno configurare i seguenti percorsi:
- Dimissione del paziente
- Ricovero in osservazione U.O. Medicina III
- Attuazione di ulteriori esami diagnostici in urgenza ed eventuale trasferimento ospedale di
Pistoia.
Percorso 1: Dimissione del paziente
Può essere attuata quando sono soddisfatte tutte le seguenti condizioni:
- il dolore toracico è atipico (CPS < 4, soprattutto se presente da oltre 5 ore e se accentuato dalla
digitopressione)
- ECG e troponina normali
- paziente giovane (<30 anni se uomo, < 40 anni se donna) senza fattori di rischio per malattie
cardiovascolari.
E’ consigliabile eseguire Rx torace prima della dimissione al fine di escludere diagnosi alternative
(Pnx, Pleurite).
Percorso 2: Ricovero in osservazione U.O. Medicina III
Si attua in caso di:
- Dolore toracico tipico
- Dolore toracico atipico in paz con precedenti eventi cardiovascolari o in paz con almeno 1
fattore di rischio per malattie cardiovascolari o se età > 30 se uomo e > 40 se donna.
È preferibile effettuare, se possibile prima del trasferimento in reparto, Rx torace per diagnosi
differenziale con altre patologie
Percorso 3: Attuazione di ulteriori esami diagnostici in urgenza
Si attua se presente uno dei seguenti segni o sintomi (ed in tutte le situazioni in cui si sospetti una
diagnosi alternativa alla SCA):
- instabilità emodinamica
- segni di attivazione neurovegetativa
- dispnea
- febbre
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- asimmetria dei polsi periferici
- caratteristiche peculiari del dolore (particolarmente intenso, irradiato in regione
interscapolare)
In relazione al quadro clinico eseguire:
- Emogasanalisi (dispnea, sospetta embolia polmonare)
- D-dimero (sospetta embolia polmonare)
- Ecodoppler venoso quando possibile, in alternativa CUS (sospetta embolia polmonare)
- Rx torace (pnx, pleurite, pericardite, aneurisma aortico)
- Ecodoppler cardiaco quando possibile, in alternativa “eco fast cuore” (pericardite, embolia
polmonare, aneurisma aorta)
- Angio TC torace (aneurisma dissecante dell’aorta, embolia polmonare)
N.B.: Se il paz presenta instabilità emodinamica o necessita di ventilazione assistita, necessario
trasferimento Ospedale Pistoia.
GESTIONE DEL PAZIENTE CON DOLORE TORACICO IN REPARTO
(MEDICINA III S. MARCELLO P.SE)
Dobbiamo distinguere due percorsi in base alla diagnosi di ammissione ed all’evoluzione del
quadro clinico:
1) Paziente senza chiara evidenza di SCA con 1° ECG normale/non diagnostico e 1°
troponina negativa
2) Paziente con elevata probabilità di SCA per la quale è stato deciso un trattamento
conservativo o paziente proveniente dal percorso 1 in caso di positivizzazione di
ECG o troponina.
Percorso 1
Paziente senza chiara evidenza di SCA con 1° ECG normale/non diagnostico e 1° troponina
negativa
All’ingresso in Reparto il paziente viene visitato dal medico che effettua una nuova valutazione
della probabilità dell’origine ischemica del dolore secondo i seguenti criteri
ALTA PROBABILITA’:
- CPS ≥ 4 con anamnesi positiva per coronaropatia documentata (pregresso IMA, CABG o
PCI)
- CPS ≥ 4 con 1 dei seguenti elementi: età>70 anni, sesso maschile, diabete mellito, patologia
vascolare extracardiaca.
PROBABILTA’ INTERMEDIA:
- CPS < 4 con anamnesi positiva per coronaropatia documentata (pregresso IMA, CABG o PCI).
- CPS ≥ 4 senza nessuno dei seguenti elementi: età >70 anni, sesso maschile, diabete mellito,
patologia vascolare extracardiaca.
BASSA PROBABILITA’:
- CPS < 4 in soggetti con età <70 anni
(CPS= Chest Pain Score)
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GESTIONE DEL PAZIENTE CON ALTA PROBABILITA’ DI ORIGINE ISCHEMICA
DEL DOLORE
- Paziente non può alzarsi (mobilizzazione attiva nel letto)
- Monitoraggio continuo
- Valutazione periodica parametri vitali
- ECG e Triage a 6 e 12 ore
- Dieta leggera
- Ecocardiogramma
- Rx torace
- ECG da sforzo entro 72 ore (se non modificazioni ECG e troponina) o angiografia
coronarica.
- Se durante la degenza ripresa del dolore eseguire ECG, misurazione pressione
arteriosa, somministrare Carvasin s.l. con rivalutazione della risposta clinica,
dell’ECG e della pressione arteriosa dopo circa 10 minuti.
Trattamento medico:
- ASA 100-325mg
- Fondaparinux 2,5 mg/die s.c. o EBPM (Deltaparina 120 U.I./Kg ogni 12 h, fino ad un
massimo di 10.000 UI ogni 12 h; Enoxiparina 100 U.I./Kg ogni 12 ore) (N.B. se
clearance creatinina <30 ml/min è preferibile l’impiego del’eparina non frazionata
in infusione)
- Nitrati (Carvasin s.l o Nitroglicerina in infusione continua)
- Beta-bloccanti se non controindicati
E’ preferibile completare l’iter diagnostico (ecodoppler cardiaco, ECG da sforzo) prima della
dimissione
GESTIONE DEL PAZIENTE CON PROBABILITA’ INTERMEDIA DI ORIGINE
ISCHEMICA DEL DOLORE
- ECG e Triage a 6 e 12 ore
- Il paz è libero di alzarsi
- Rx torace
- Ecocardiogramma entro 72 ore
- ECG da sforzo entro 72 ore (se non modificazioni ECG e troponina).
- Se durante la degenza ripresa del dolore eseguire ECG, misurazione pressione
arteriosa, somministrare Carvasin s.l. con rivalutazione della risposta clinica,
dell’ECG e della pressione arteriosa dopo circa 10 minuti.
Trattamento medico:
- ASA 100-325mg
- Carvasin s.l se dolore
Il paz può essere dimesso dopo 12-24 h di osservazione, in attesa di eseguire ecodoppler cardiaco
ed ECG da sforzo
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GESTIONE DEL PAZIENTE CON BASSA PROBABILITA’ DI ORIGINE ISCHEMICA
DEL DOLORE
- ECG e Triage a 6 e 12 ore
- Rx torace nel sospetto di patologie alternative
- Se durante la degenza ripresa del dolore eseguire ECG, misurazione pressione
arteriosa, somministrare Carvasin s.l. con rivalutazione della risposta clinica,
dell’ECG e della pressione arteriosa dopo circa 10 minuti.
Trattamento medico:
- Carvasin s.l se dolore
Il paz può essere dimesso dopo 12h di osservazione senza la necessità di eseguire ulteriori
accertamenti
Percorso 2
Paziente con SCA per la quale è stato deciso un trattamento conservativo o paziente
proveniente dal percorso 1 in caso di positivizzazione di ECG o troponina
Provvedimenti da adottare
- Paziente non può alzarsi (mobilizzazione attiva nel letto)
- Monitoraggio continuo
- Valutazione periodica parametri vitali
- ECG e Triage ogni 6-8 ore
- Dieta leggera
- Ecocardiogramma da eseguire il prima possibile
- Rx torace
Trattamento medico:
- Ossigeno terapia (28-60% se sat.O2< 95%)
- ASA 100-325mg
- Clopidogrel: carico 300 mg seguito da 75 mg/die
- Trattamento anticoagulante: Fondaparinux 2,5 mg/die s.c. o EBPM (Deltaparina 120
U.I./Kg ogni 12 h, fino ad un massimo di 10.000 UI ogni 12 h; Enoxiparina 100
U.I./Kg ogni 12 ore) (N.B. se clearance creatinina <30 ml/min è preferibile
l’impiego del’eparina non frazionata in infusione).
- Nitrati e.v. se non contro-indicazioni: 1fiala da 5 mg di nitroglicerina in 100 cc SF (o
5 fiale in 500 cc di SF) con velocità da 10 a 60 ml/h - cioè da 0,50 a 3 mg di
nitroglicerina/ora - in relazione alla pressione ed alla risposta clinica
- Beta-bloccanti se non controindicati
- Morfina 3-5 mg s.c. o ev a seconda della gravità del dolore
Quando si decide per strategia invasiva precoce contattare UTIC di Pistoia per concordare il
percorso da seguire (Trasferimento del paziente in UTIC a Pistoia o permanenza del paziente in
Medicina III in attesa di coronarografia)
Il trasferimento del paz presso l’UTIC di Pistoia dovrà essere effettuato con ambulanza
medicalizzata.
Nota: I pazienti con SCA per i quali si opta per una strategia conservativa a causa dell’età avanzata
o di co-morbilità, dovranno ricevere un trattamento anticoagulante/antiaggregante proporzionato al
rischio emorragico.
Il trattamento anticoagulante gravato da minori complicanze emorragiche è rappresentato dal
Fondaparinux 2,5 mg/die.
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DIMISSIONE
Pazienti percorso 1:
Se esami eseguiti, compreso ECG da sforzo, negativi fornire indicazioni su:
- trattamento farmacologico da seguire in relazione ai fattori di rischio (terapia antiaggregante,
terapia ipolipemizzante, anti-ipertensiva).
- Prossimi controlli medici o strumentali da effettuare
- Educazione sanitaria: alimentazione, attività fisica
Se ECG da sforzo positivo indirizzare il paziente all’esecuzione di coronarografia.
Pazienti percorso 2:
La dimissione diretta dalla Medicina III avverrà nei casi in cui si opti per un strategia conservativa,
in tal caso fornire indicazioni su:
- trattamento farmacologico da seguire
- Prossimi controlli medici o strumentali da effettuare
- Educazione sanitaria: alimentazione, attività fisica, somministrazione terapia farmacologica
BIBLIOGRAFIA
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angina/non-ST elevation myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. (2007); 50: 1-157
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ST-segment elevation. European Heart Journal (2003) 24: 28-66
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ST-segment elevation. European Heart Journal (2008) 29: 2909-2945