allegato a1 - Comune di Udine

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allegato a1 - Comune di Udine
ALLEGATO A1
FACFAC-SIMILE DI RELAZIONE ILLUSTRATIVA DELL’ATTIVITA’ SPORTIVA SVOLTA O IN CORSO DI
SVOLGIMENTO
_ l _ sottoscritt ______________________________________________ nato/a a____________________
il ____________________________________ residente in ______________________________________
via ______________________________________________ in qualità di Presidente/Rappresentante
legale del ______________________________________________________________________________
DICHIARA
sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dagli articoli 75 e 76
D.P.R. 445 del 28.12.2000 e dall’art. 495 del C.P. quanto segue:
DATI RELATIVI ALL’ASSOCIAZIONE/ENTE CHE PRESENTA L’ISTANZA DI CONTRIBUTO
Denominazione/ragione sociale ___________________________________________________________
Natura giuridica ________________________________________________________________________
C.F. ___________________________________________________________________________________
P. IVA __________________________________________________________________________________
sede in (città/c.a.p.) _____________________________________________________________________
(indirizzo) ______________________________________________________________________________
(tel/fax) ________________________________________________________________________________
indirizzo di posta elettronica _______________________________________________________________
Rappresentante legale
Cognome e Nome _______________________________________________________________________
Data e luogo di nascita ___________________________________________________________________
Posizione nell’ente richiedente ____________________________________________________________
(tel/fax) ________________________________________________________________________________
Persona da contattare quale referente
Sig._______________________________ Tel. ____________________ E-mail _______________________
Modalità di pagamento del contributo eventualmente concesso
Il c/c bancario o postale deve essere intestato all’Ente/Associazione richiedente
Azienda di credito:
PAESE
Agenzia di
CIN EUR CIN
Coordinate IBAN
Ufficio postale di:
PAESE
CIN EUR CIN
CODICE
ABI(banca)
Indirizzo
CODICE
CAB
NUMERO CONTO
CORRENTE
Coordinate BBAN
Agenzia di
Indirizzo
CODICE
CODICE
NUMERO CONTO
ABI(banca)
Coordinate IBAN
CAB
CORRENTE
Coordinate BBAN
1. TIPOLOGIA DELL’ATTIVITÀ OGGETTO DELL’ISTANZA DI CONTRIBUTO
(barrare con una crocetta la casella corrispondente):
 Attività sportiva individuale o di squadra praticata a livello professionistico o dilettantistico;
 Attività sportiva di avviamento allo sport o di tipo amatoriale comunque riconosciuta dalle
Federazioni sportive o dagli Enti di promozione sportiva, specialmente se rivolta a bambini e
ragazzi;
 Attività motoria, ricreativa e sportiva finalizzate al benessere della persona e della comunità;
 Attività formativo-tecnica per lo sport (formazione tecnici, arbitri, giudici di gara, ecc.);
 Attività motorie destinate a soddisfare esigenze di fitness, wellness, terapeutiche e ludicoricreative proprie di soggetti anziani e/o di soggetti con necessità di recupero fisiologico delle
funzioni dei diversi apparati del corpo;
 Attività motorie ricreative e sportive rivolte a tutti e finalizzate al benessere della persona e della
comunità;
 Attività celebrative, di studio, sensibilizzazione e simili, comunque prive di contenuti che
comportino il movimento fisico, finalizzate alla promozione ovvero alla conoscenza storica dello
sport e degli atleti friulani;
Spazio per eventuali ulteriori specificazioni:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. AFFILIAZIONE A FEDERAZIONI SPORTIVE RICONOSCIUTE DAL CONI O AD ENTI DI
PROMOZIONE SPORTIVA RICONOSCIUTI O A DISCIPLINE SPORTIVE ASSOCIATE
 SI
(indicare la/e Federazione/i/EPS/DSA)
__________________________________________________________
 NESSUNA affiliazione
3.
ATTIVITA’ DI CAMPIONATO, ALTRE ATTIVITA’ ED INIZIATIVE SPORTIVE
Impegno diretto in attività di campionato federale (o in tornei) di livello nazionale o internazionale:
(spazio da utilizzare per la descrizione dell’attività)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Impegno diretto in attività di campionato federale (o in tornei) di livello interregionale o regionale:
(spazio da utilizzare per la descrizione dell’attività)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Impegno diretto in attività di campionato federale (o in tornei) di livello provinciale, giovanile o CAS:
(spazio da utilizzare per la descrizione dell’attività)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Impegno diretto in attività di campionato federale (o in tornei) di livello amatoriale ovvero in attività
organizzate da enti di promozione sportiva:
(spazio da utilizzare per la descrizione dell’attività)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Impegno in attività sportive organizzate comunque non identificabili in attività di campionato:
(spazio da utilizzare per la descrizione dell’attività)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4.
ADESIONE ALLA CARTA DEI DIRITTI DELLE RAGAZZE E DEI RAGAZZI CHE FANNO SPORT:
Adesione dichiarata formalmente alla Carta dei Diritti delle Ragazze e dei Ragazzi che fanno sport
(CCR)
SI
NO
(In caso di risposta affermativa: occorre citare il documento dell’organo dell’ente con cui è stata deliberata tale adesione
_______________________________________________________________________________)
5.
LONGEVITA’ E CONTINUITA’ ORGANIZZATIVA:
L’ente svolge attività sportiva nel territorio comunale, senza interruzioni o con interruzioni di
brevissima durata, dall’anno _________________ a tutt’oggi.
6.
CONSISTENZA E COMPLESSITA’
COMPLESSITA’ ORGANIZZATIVA:
ORGANIZZATIVA:
DATO RICHIESTO
Numero totale di atleti praticanti nel 2012
Numero totale di atleti praticanti nel 2013
Numero totale di atleti disabili praticanti nel 2013
Numero totale di atleti praticanti giovani (5-16 anni)
DATO DICHIARATO
Numero di discipline sportive praticate
Elenco discipline sportive praticate e relativo numero di atleti praticanti:
n.
Denominazione disciplina
N. atleti
praticanti anno
in corso
Campionati (o tornei) a cui l’ente richiedente partecipa con le sue squadre o gruppi sportivi
nell’anno in corso:
N.
squadre/
Campionato
Gruppi
sportivi
1
2
3
*
TOTALE
* In caso di più di 3 campionati fornire dichiarazioni aggiuntive.
Numero di squadre o gruppi sportivi presenti all’interno della Società: ______________
7.
SITUAZIONE DI TEMPORANEA DIFFICOLTA’ FINANZIARIA
FINANZIARIA
(barrare con una crocetta la/e casella/e corrispondenti alla propria situazione)
 Maggiori oneri derivanti dall’indisponibilità di impianti comunali
 Mancata erogazione di contributi attesi da parte di altre pubbliche amministrazioni
 Difficoltà di reperimento di risorse finanziarie attraverso i tradizionali canali di sponsorizzazione
o di finanziamento della società sportiva

RELAZIONE ILLUSTRATIVA DELLA SITUAZIONE DI TEMPORANEA
TEMPORANEA DIFFICOLTA’ FINANZIARIA
Barrare la casella in caso di rinvio ad un separato documento
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
8.
PROMOZIONE DEL MOVIMENTO E DELLO SPORT FRA GLI ANZIANI
 Numero di ultrasessantacinquenni iscritti alle attività sportive e motorie
______________
 Numero di attività/iniziative sportive dedicate agli ultrasessantacinquenni nell’anno 2013
______________
9.
TERRITORIALITA’
-
10.
Numero di atleti praticanti residenti a Udine
__________
CAPACITA’ DI PROMUOVERE LO SPORT E LA PRATICA
PRATICA SPORTIVA NELLA CITTADINANZA
- Numero iniziative sportive aperte a tutti:
(specificare la denominazione, il luogo e il periodo di svolgimento dell’iniziativa segnalata)
Quantità
□ n. 1 iniziativa
□ n. 2 iniziative
□ n. 3 o 4 iniziative
□ da 5 iniziative in su
Denominazione
Luogo
Periodo di svolgimento
11.
QUADRO SINTETICO/ANALITICO DELLE SPESE E DELLE ENTRATE PREVENTIVATE PER LO
SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITA’1
A – Elenco sintetico delle spese ammissibili a contributo raggruppate per tipologie omogenee
n. d’ord.
1
Tipologia di spesa
(v. punto 4 dell’Avviso)
Costi relativi all’eventuale ospitalità di atleti, dirigenti, giudici di gara,
ecc. posti a carico del soggetto organizzatore
Importo spesa
preventivata
€
2
Affitto di locali ed impianti per l’attività
€
3
Costi di allestimento della sede dell’attività
€
4
Noleggio e altre spese per mezzi di trasporto
€
5
Noleggio di attrezzature
€
6
Spese organizzative (cancelleria, postali, telefoniche, segreteria)
€
7
Materiale per premiazioni
€
8
Spese promozionali
€
9
Spese per coperture assicurative
€
10
Spese per iscrizione a Federazioni e altre tasse, imposte, ecc.
€
ALTRE .................
€
e
successivi
SPESA GLOBALE PREVENTIVATA
TOTALE
€
B - Quadro sintetico delle entrate preventivate
n.
d’ord.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Tipologia di entrata
Importo
Biglietti di ingresso a gare e/o eventi sportivi
Contributo Comune di Udine (atteso)
Contributo Unione Europea
Contributo CONI Nazionale/Regionale/Provinciale
Contributo dello Stato
Contributo Regione Friuli Venezia Giulia
Contributo Provincia di Udine
Contributo Altro Ente Pubblico (specificare denominazione ente)
Sponsorizzazioni
Autofinanziamenti (quote iscrizione; partecipazione; ecc.)
Introiti per vendita beni e servizi
Erogazioni liberali/donazioni
Altre entrate (specificare natura)
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
TOTALE ENTRATE PREVENTIVATE
€
_____________________
____________________________________
(luogo e data)
(firma leggibile del legale rappresentante)
1 Sono considerate ammissibili le spese di cui al punto 4 dell’Avviso Pubblico per la concessione di contributi annuali per
attività di carattere continuativo in ambito sportivo - anno 2013. Le voci di spesa indicate sono puramente a titolo
esemplificativo; l’Associazione può variarle e integrarle secondo le proprie esigenze.
ELENCO ANALITICO O ANNOTAZIONI ILLUSTRATIVE
NELL’ELENCO SINTETICO
DELLE SPESE E DELLE ENTRATE INDICATE
SPESE:
ENTRATE:
_____________________
(luogo e data)
____________________________________
(firma leggibile del legale rappresentante)

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