allegato a1 - Comune di Udine
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allegato a1 - Comune di Udine
ALLEGATO A1 FACFAC-SIMILE DI RELAZIONE ILLUSTRATIVA DELL’ATTIVITA’ SPORTIVA SVOLTA O IN CORSO DI SVOLGIMENTO _ l _ sottoscritt ______________________________________________ nato/a a____________________ il ____________________________________ residente in ______________________________________ via ______________________________________________ in qualità di Presidente/Rappresentante legale del ______________________________________________________________________________ DICHIARA sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dagli articoli 75 e 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000 e dall’art. 495 del C.P. quanto segue: DATI RELATIVI ALL’ASSOCIAZIONE/ENTE CHE PRESENTA L’ISTANZA DI CONTRIBUTO Denominazione/ragione sociale ___________________________________________________________ Natura giuridica ________________________________________________________________________ C.F. ___________________________________________________________________________________ P. IVA __________________________________________________________________________________ sede in (città/c.a.p.) _____________________________________________________________________ (indirizzo) ______________________________________________________________________________ (tel/fax) ________________________________________________________________________________ indirizzo di posta elettronica _______________________________________________________________ Rappresentante legale Cognome e Nome _______________________________________________________________________ Data e luogo di nascita ___________________________________________________________________ Posizione nell’ente richiedente ____________________________________________________________ (tel/fax) ________________________________________________________________________________ Persona da contattare quale referente Sig._______________________________ Tel. ____________________ E-mail _______________________ Modalità di pagamento del contributo eventualmente concesso Il c/c bancario o postale deve essere intestato all’Ente/Associazione richiedente Azienda di credito: PAESE Agenzia di CIN EUR CIN Coordinate IBAN Ufficio postale di: PAESE CIN EUR CIN CODICE ABI(banca) Indirizzo CODICE CAB NUMERO CONTO CORRENTE Coordinate BBAN Agenzia di Indirizzo CODICE CODICE NUMERO CONTO ABI(banca) Coordinate IBAN CAB CORRENTE Coordinate BBAN 1. TIPOLOGIA DELL’ATTIVITÀ OGGETTO DELL’ISTANZA DI CONTRIBUTO (barrare con una crocetta la casella corrispondente): Attività sportiva individuale o di squadra praticata a livello professionistico o dilettantistico; Attività sportiva di avviamento allo sport o di tipo amatoriale comunque riconosciuta dalle Federazioni sportive o dagli Enti di promozione sportiva, specialmente se rivolta a bambini e ragazzi; Attività motoria, ricreativa e sportiva finalizzate al benessere della persona e della comunità; Attività formativo-tecnica per lo sport (formazione tecnici, arbitri, giudici di gara, ecc.); Attività motorie destinate a soddisfare esigenze di fitness, wellness, terapeutiche e ludicoricreative proprie di soggetti anziani e/o di soggetti con necessità di recupero fisiologico delle funzioni dei diversi apparati del corpo; Attività motorie ricreative e sportive rivolte a tutti e finalizzate al benessere della persona e della comunità; Attività celebrative, di studio, sensibilizzazione e simili, comunque prive di contenuti che comportino il movimento fisico, finalizzate alla promozione ovvero alla conoscenza storica dello sport e degli atleti friulani; Spazio per eventuali ulteriori specificazioni: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2. AFFILIAZIONE A FEDERAZIONI SPORTIVE RICONOSCIUTE DAL CONI O AD ENTI DI PROMOZIONE SPORTIVA RICONOSCIUTI O A DISCIPLINE SPORTIVE ASSOCIATE SI (indicare la/e Federazione/i/EPS/DSA) __________________________________________________________ NESSUNA affiliazione 3. ATTIVITA’ DI CAMPIONATO, ALTRE ATTIVITA’ ED INIZIATIVE SPORTIVE Impegno diretto in attività di campionato federale (o in tornei) di livello nazionale o internazionale: (spazio da utilizzare per la descrizione dell’attività) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Impegno diretto in attività di campionato federale (o in tornei) di livello interregionale o regionale: (spazio da utilizzare per la descrizione dell’attività) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Impegno diretto in attività di campionato federale (o in tornei) di livello provinciale, giovanile o CAS: (spazio da utilizzare per la descrizione dell’attività) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Impegno diretto in attività di campionato federale (o in tornei) di livello amatoriale ovvero in attività organizzate da enti di promozione sportiva: (spazio da utilizzare per la descrizione dell’attività) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Impegno in attività sportive organizzate comunque non identificabili in attività di campionato: (spazio da utilizzare per la descrizione dell’attività) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 4. ADESIONE ALLA CARTA DEI DIRITTI DELLE RAGAZZE E DEI RAGAZZI CHE FANNO SPORT: Adesione dichiarata formalmente alla Carta dei Diritti delle Ragazze e dei Ragazzi che fanno sport (CCR) SI NO (In caso di risposta affermativa: occorre citare il documento dell’organo dell’ente con cui è stata deliberata tale adesione _______________________________________________________________________________) 5. LONGEVITA’ E CONTINUITA’ ORGANIZZATIVA: L’ente svolge attività sportiva nel territorio comunale, senza interruzioni o con interruzioni di brevissima durata, dall’anno _________________ a tutt’oggi. 6. CONSISTENZA E COMPLESSITA’ COMPLESSITA’ ORGANIZZATIVA: ORGANIZZATIVA: DATO RICHIESTO Numero totale di atleti praticanti nel 2012 Numero totale di atleti praticanti nel 2013 Numero totale di atleti disabili praticanti nel 2013 Numero totale di atleti praticanti giovani (5-16 anni) DATO DICHIARATO Numero di discipline sportive praticate Elenco discipline sportive praticate e relativo numero di atleti praticanti: n. Denominazione disciplina N. atleti praticanti anno in corso Campionati (o tornei) a cui l’ente richiedente partecipa con le sue squadre o gruppi sportivi nell’anno in corso: N. squadre/ Campionato Gruppi sportivi 1 2 3 * TOTALE * In caso di più di 3 campionati fornire dichiarazioni aggiuntive. Numero di squadre o gruppi sportivi presenti all’interno della Società: ______________ 7. SITUAZIONE DI TEMPORANEA DIFFICOLTA’ FINANZIARIA FINANZIARIA (barrare con una crocetta la/e casella/e corrispondenti alla propria situazione) Maggiori oneri derivanti dall’indisponibilità di impianti comunali Mancata erogazione di contributi attesi da parte di altre pubbliche amministrazioni Difficoltà di reperimento di risorse finanziarie attraverso i tradizionali canali di sponsorizzazione o di finanziamento della società sportiva RELAZIONE ILLUSTRATIVA DELLA SITUAZIONE DI TEMPORANEA TEMPORANEA DIFFICOLTA’ FINANZIARIA Barrare la casella in caso di rinvio ad un separato documento _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 8. PROMOZIONE DEL MOVIMENTO E DELLO SPORT FRA GLI ANZIANI Numero di ultrasessantacinquenni iscritti alle attività sportive e motorie ______________ Numero di attività/iniziative sportive dedicate agli ultrasessantacinquenni nell’anno 2013 ______________ 9. TERRITORIALITA’ - 10. Numero di atleti praticanti residenti a Udine __________ CAPACITA’ DI PROMUOVERE LO SPORT E LA PRATICA PRATICA SPORTIVA NELLA CITTADINANZA - Numero iniziative sportive aperte a tutti: (specificare la denominazione, il luogo e il periodo di svolgimento dell’iniziativa segnalata) Quantità □ n. 1 iniziativa □ n. 2 iniziative □ n. 3 o 4 iniziative □ da 5 iniziative in su Denominazione Luogo Periodo di svolgimento 11. QUADRO SINTETICO/ANALITICO DELLE SPESE E DELLE ENTRATE PREVENTIVATE PER LO SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITA’1 A – Elenco sintetico delle spese ammissibili a contributo raggruppate per tipologie omogenee n. d’ord. 1 Tipologia di spesa (v. punto 4 dell’Avviso) Costi relativi all’eventuale ospitalità di atleti, dirigenti, giudici di gara, ecc. posti a carico del soggetto organizzatore Importo spesa preventivata € 2 Affitto di locali ed impianti per l’attività € 3 Costi di allestimento della sede dell’attività € 4 Noleggio e altre spese per mezzi di trasporto € 5 Noleggio di attrezzature € 6 Spese organizzative (cancelleria, postali, telefoniche, segreteria) € 7 Materiale per premiazioni € 8 Spese promozionali € 9 Spese per coperture assicurative € 10 Spese per iscrizione a Federazioni e altre tasse, imposte, ecc. € ALTRE ................. € e successivi SPESA GLOBALE PREVENTIVATA TOTALE € B - Quadro sintetico delle entrate preventivate n. d’ord. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tipologia di entrata Importo Biglietti di ingresso a gare e/o eventi sportivi Contributo Comune di Udine (atteso) Contributo Unione Europea Contributo CONI Nazionale/Regionale/Provinciale Contributo dello Stato Contributo Regione Friuli Venezia Giulia Contributo Provincia di Udine Contributo Altro Ente Pubblico (specificare denominazione ente) Sponsorizzazioni Autofinanziamenti (quote iscrizione; partecipazione; ecc.) Introiti per vendita beni e servizi Erogazioni liberali/donazioni Altre entrate (specificare natura) € € € € € € € € € € € € € TOTALE ENTRATE PREVENTIVATE € _____________________ ____________________________________ (luogo e data) (firma leggibile del legale rappresentante) 1 Sono considerate ammissibili le spese di cui al punto 4 dell’Avviso Pubblico per la concessione di contributi annuali per attività di carattere continuativo in ambito sportivo - anno 2013. Le voci di spesa indicate sono puramente a titolo esemplificativo; l’Associazione può variarle e integrarle secondo le proprie esigenze. ELENCO ANALITICO O ANNOTAZIONI ILLUSTRATIVE NELL’ELENCO SINTETICO DELLE SPESE E DELLE ENTRATE INDICATE SPESE: ENTRATE: _____________________ (luogo e data) ____________________________________ (firma leggibile del legale rappresentante)