Allan S. Deutsch - Studio Castellucci

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 8 n° 1, 2005
Morfologia della camera pulpare
Dalla ricerca di base alla metodologia clinica
ALLAN S. DEUTSCH, DMD
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Morfologia
della camera pulpare
Dalla ricerca di base alla metodologia clinica
Allan S. Deutsch, DMD
L’accesso alla camera pulpare è sempre
stato una procedura qualitativa. Si è
sempre pensato che, essendo l’altezza
della camera pulpare e le dimensioni
complessive del dente estremamente
variabili, niente che riguardasse la morfologia della camera pulpare fosse da
considerarsi costante.
Una revisione della letteratura endodontica riguardante la morfologia della
camera pulpare fa emergere scarse informazioni. Solo due studi hanno misurato
la distanza tra il pavimento della camera
pulpare e la biforcazione, ed entrambi
Figura 1
Lunghezza standard di 6,5 mm per
tutte le frese a rosetta.
Figura 2
Molari allineati. Le radici sono di
diversa lunghezza ma le corone hanno
all’incirca la stessa altezza dalla sommità della cuspide alla giunzione amelocementizia.
Pag. - 16
1a
2
arrivano alla conclusione che, nella maggior parte dei casi, tale distanza misura
circa 3 mm sia nei molari mascellari che
in quelli mandibolari.1,2
Fin dall’inizio del mio lavoro di endodontista, mi sono reso conto che, usando
un approccio qualitativo, sarebbe stato
molto più facile perforare la biforcazione
nella fase di preparazione della cavità
di accesso. Mentre cercavo un approccio
standardizzato, ho capito che la lunghezza del gambo della fresa a rosetta
n° 4 era la giusta risposta. Per i successivi 25 anni della mia carriera, la distanza
“L” corrispondente a 6,5 mm mi avrebbe
quasi sempre consentito di raggiungere
il tetto della camera pulpare di un molare (Fig. 1).
Svariati anni fa, mentre osservavamo
l’anatomia dei molari, rimanemmo col-
1b
piti dal fatto che, sebbene le dimensioni
delle radici variassero considerevolmente
da dente a dente, le corone erano pressoché della stessa grandezza (Fig. 2).
Tale scoperta ci indusse a ipotizzare che
anche l’anatomia della camera pulpare
poteva essere era la medesima in tutti i
molari.
Abbiamo perciò individuato i principali
punti di riferimento relativi all’anatomia
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 1
2005
della camera pulpare dei molari mascellari e mandibolari e li abbiamo misurati.
Queste misure morfologiche sono visibili nella figura 3. Le misurazioni sono
state effettuate su 100 molari mascellari
e 100 molari mandibolari e i risultati
sono riportati nella Tabella I.
Abbiamo inoltre preso nota di varie
misure importanti relative alla morfologia della camera pulpare.
La distanza tra il pavimento della camera pulpare e la biforcazione era in media
3.0 mm sia nei molari mascellari che
nei molari mandibolari. Ciò confermava
i risultati cui erano giunti i due studi
sopra citati.1,2 Ciò significa che abbiamo meno di 3 mm su cui intervenire
prima di provocare un danno irreparabile. Per quanto riguarda il tetto della
camera pulpare, abbiamo scoperto due
fatti importanti. Il tetto si trova al livello della congiunzione amelocementizia
nel il 98% dei casi (Figg. 4a e 4b) e l’altezza di una camera pulpare è compresa
tra 1,5 e 2mm (Fig. 5a). Quest’ultima è
la misura più variabile a causa delle calcificazioni dovute all’età, alla carie e ai
precedenti interventi di restauro.
Infine, la scoperta più sorprendente è
3
stata che la distanza tra la sommità di
qualsiasi cuspide e il tetto di un molare
era estremamente costante e si aggirava
intorno ai 6,3 mm (Fig. 5b). Ciò concordava felicemente con la lunghezza di
6,5 mm della fresa che avevo misurato
empiricamente 25 anni fa. Le misure
riportate in questa pubblicazione aprivano la strada ad una tecnica di preparazione di cavità d’accesso clinicamente
più sicura ed efficace.3
Figura 3
Misure morfologiche chiave per i
molari e loro posizione anatomica nel
dente.
MISURE MEDIE IN MM PER I MOLARI MASCELLARI E MANDIBOLARI
N=100
A
B
C
D=(C-A)
E=(C-B)
F=(B-A)
Media (max)
3,05
2,96
0,79
0,78
25,80
26,00
4,91
4,57
1,06
0,91
21,60
20,00
11,15
10,90
1,21
1,21
10,90
11,10
8,08
7,95
0,88
0,79
10,9
9,94
6,24
6,36
0,88
0,93
14,11
14,60
1,88
1,57
0,69
0,68
36,50
43,00
(mand)
SD (max)
(mand)
Variazione %
(mand)
Tabella I
Misure medie per i punti di riferimento
relativi alla morfologia.
Pag. - 17
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Deutsch collabora in uno studio di Endodontzia a New
York City. Detiene 18 brevetti come coinventore di prodotti endodontici rivoluzionari per
Essential Dental Systems, un’azienda da lui stesso fondata. È una delle massime autorità
in endodonzia e ha tenuto conferenze e lezioni in oltre 150 diverse località nel mondo. Ha
Dal momento che i molari non sono
gli unici denti provvisti di biforcazioni,
cominciammo a misurare le distanze tra
i punti di riferimento dei premolari. La
Figura 4a
La misura “A” dal pavimento della
camera pulpare alla biforcazione è di
circa 3,0 mm in tutti i molari.
4a
Figura 4b
Il tetto della camera pulpare si trova
in corrispondenza della giunzione
amelocementizia nel 98% dei casi.
4b
Pag. - 18
figura 6 mostra dove sono state effettuate le misurazioni nei premolari con
biforcazioni.
Il nostro secondo articolo sulla mor-
scritto inoltre 200 articoli dentali in collaborazione con altri studiosi. Può essere contattato chiamando EDS al numero (800) 223-5394, oppure inviando un email all’indirizzo
[email protected] o visitando il sito essentialseminars.org.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 1
fologia della camera pulpare è stato
recentemente pubblicato negli abstract
del Journal of Dental Research del 2005.
Siamo stati un po’ più sofisticati in que-
5a
5b
2005
sto studio e abbiamo usato l’apparecchiatura digitale Trophy RVG per effettuare
le radiografie dei premolari. Una volta
eseguite le radiografie, abbiamo effet-
Figura 5a
Nei molari, l’altezza della camera pulpare è compresa tra 1,5 e 2,0 mm.
Figura 5b
La distanza dalla cuspide al tetto della
camera pulpare è costantemente vicina ai 6,5 mm
Pag. - 19
Morfologia della camera pulpare
Dalla ricerca di base alla metodologia clinica
tuato le misurazioni usando la modalità
di misurazione del sistema Trophy. La
distanza media tra il pavimento della
camera pulpare e la biforcazione era di
1,85 mm e l’altezza media della camera era 2,76 mm. Paragonando queste
misure con quelle dei molari scoprimmo
quanto segue: l’unica misura statistica-
Figura 6
Misure morfologiche chiave per
i premolari con biforcazione.
Figura 7a
Si può avvertire la caduta quando il
diametro della pallina è minore rispetto all’altezza della camera pulpare.
Figura 7b
Non si può avvertire la caduta quando
il diametro della pallina è uguale o è
maggiore dell’altezza della camera pulpare, come nelle camere calcificate.
Figura 8a
Uno stop a 7,0 mm posiziona la fresa
nel centro della camera pulpare, se le
dimensioni di quest’ultima rientrano
nella media.
Figura 8b
Uno stop a 7,0 mm posiziona la fresa
là dove, nei casi calcificati, si trovava di
solito il centro della camera.
Ciò consente di orientarsi meglio
durante l’intervento e di localizzare
più facilmente i canali.
7a
6
7b
Pag. - 20
8a
mente costante in tutti e tre i gruppi
(molari mandibolari, molari mascellari e premolari) era la “B” – dal tetto
della camera pulpare alla biforcazione.
Scoprimmo inoltre che la più piccola
variazione percentuale per i premolari
e la seconda più piccola per i molari si
riscontrava nella misura “D”, ovvero la
distanza tra la sommità della cuspide
e il tetto della camera pulpare. Questa
distanza nei premolari corrispondeva a
6,94 mm.4 La misura “D” era mediamente la stessa nei molari, sia mandibolari che mascellari, ma differiva nei
premolari con biforcazione. Sebbene
da un punto di vista statistico questo
numero sia diverso dalla media di 6,3
mm riscontrata per i molari, dal punto
di vista clinico risulta pur sempre molto
vicino. Espressa in numeri, la differenza
tra molari e premolari è pari a circa 0,60
mm.
L’insieme di queste misurazioni ci offre
per la prima volta un approccio quantitativo alla tecnica di preparazione di
cavità d’accesso, in contrapposizione al
nostro approccio standard qualitativo.
Qualitativamente, ci affidiamo alla sensazione di “caduta” che si sperimenta
quando la fresa attraversa il tetto della
camera pulpare entrando nella camera
stessa. È in questo momento che si passa
8b
L’Informatore
Endodontico
Vol. 8, Nr. 1
dal tagliare la dentina a lavorare sul tessuto molle. Possiamo rendercene conto
poiché il diametro di una fresa a rosetta
n° 4 è di 1,35 mm e l’altezza media
della camera pulpare è circa 2 mm.
D’altra parte non possiamo accorgercene
nelle camere pulpari calcificate, quando
il diametro della fresa a rosetta n° 4 è
maggiore dell’altezza della camera pulpare (Figg. 7a, 7b). Dal momento che la
distanza tra il pavimento della camera
pulpare e la biforcazione è di appena 2-3
mm, c’è poco margine di errore.
Possiamo a questo punto trasformare
questa tecnica un tempo qualitativa
in una tecnica quantitativa prevedibile, standardizzando la lunghezza della
fresa in modo che corrisponda all’altezza costante dalla cuspide al tetto della
camera pulpare. Centriamo questo obiettivo quando impostiamo uno stop fisso a
7 millimetri dalla punta del taglio della
fresa. Entrando con una fresa con stop
fisso impostato a 7 mm, ci troviamo
nella camera pulpare sia dei molari che
dei premolari (Fig. 8a). Di conseguenza,
questa operazione viene effettuata senza
alcun rischio di perforare la biforcazione. Nei denti con camere calcificate, la
profondità di 7mm ci porterà nel centro
della camera prima di incontrare la calcificazione. Ciò costituisce un punto di
partenza molto accurato per cominciare
a cercare i canali (Fig. 8b) e comporta
una riduzione significativa del tempo
necessario per trovarli.
Una volta che la profondità corretta è
stata predicibilmente raggiunta, usiamo una fresa diamantata a grana grossa
dalla punta non tagliente per levigare
e sagomare le pareti assiali della cavità
d’accesso (Fig. 9).
Questo modo di procedere offre un
duplice vantaggio anche a chi si dedica
alla pratica endodontica ormai da molti
anni:
1) aumenta la velocità dell’operazione;
2) l’affidabilità e la prevedibilità divengono standard. Reperire i canali
diviene così una semplice operazione
di routine.
Per commentare questo articolo, visitate il
forum di discussione all’indirizzo dentistrytoday.com.
9
Figura 9
Rifinitura e sagomatura della cavità
d’accesso con una fresa cilindrica diamantata a grana extra-grossa, extralunga, che non taglia in testa. Una volta
che le pareti sono levigate, è più facile
trovare i canali.
Traduzione dell’articolo originale:
Pulp Chamber Morphology. Basic Research
Leads to Clinical Technique
Dentistry Today, 24(3):124-127
Copyright © Dentistry Today Inc.
BIBLIOGRAFIA
1) - Sterrett, J.D., Pelletier, H., Rusell, C.M.:
Tooth thickness at the furcation entrance of
lower molars. J. Clin Periodontol, 63:621-627,
1992
2) - Majzoub, Z., Kon, S.: Tooth morphology
following root resection procedures in maxillary first molars, J Periodontol, 63:290-296,
1992
3) - Deutsch, A.S., Musikant, B.L.:
Morphological measurements of anatomic
2005
landmarks in human maxillary and mandibular
molar pulp chambers. J Endod. 30:388-390
2004
4) - Deutsch, A.S., Musikant, B.L., GU S,
Isidro M.: Morphological measurements of
pulp chambers of human maxillary furcated
bicuspids. J Dent Res. 83 (Special Issue): 2005.
Abstract n° 2860. Disponibile anche online
all’indirizzo: www.dentalresearch.org.
Pag. - 21