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CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
LA MEDICINA DELLA COPPIA
NEL SETTING DELLA MEDICINA GENERALE
Focus
N
DISTURBI DELL’ECCITAZIONE
Programma di Formazione a Distanza reso possibile
grazie al supporto non condizionante di
A. MENARINI Industrie Farmaceutiche Riunite s.r.l.
TUTTI I DIRITTI RISERVATI
Edizione fuori commercio. Omaggio ai Sigg. Medici
È vietata la riproduzione di questo Corso o di parte di esso con qualsiasi mezzo,
elettronico, meccanico, per mezzo fotocopie, microfilm, registrazioni o altro,
senza l’autorizzazione di Metis
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
LA MEDICINA DELLA COPPIA
NEL SETTING DELLA MEDICINA GENERALE
FOCUS ON:
DISTURBI DELL'ECCITAZIONE
ORE DI FORMAZIONE - 25 / CREDITI ECM EROGATI – 25
PERIODO FORMATIVO 15 MARZO 2015 – 15 MARZO 2016
MATERIALE DIDATTICO - fascicolo di studio in forma cartacea
L’accreditamento ECM (Educazione Continua in Medicina)
è stato effettuato dal Provider Metis srl – ID Agenas 247
Codice identificativo evento: 114702
PROCEDURA DI VALUTAZIONE DELL’APPRENDIMENTO ECM
Questionario on-line con domande randomizzate a risposta multipla.
MODALITÀ DI FRUIZIONE CARATTERISTICHE
Il corso è accreditato come progetto di Formazione a Distanza (FAD) con
erogazione di crediti ECM validi sul territorio nazionale. Dopo aver approfondito
i contenuti erogati tramite il fascicolo di studio, sarà possibile ottenere i crediti
ECM collegandosi alla piattaforma FAD del provider Metis Srl secondo le modalità
illustrate di seguito.
REGISTRAZIONE SULLA PIATTAFORMA FAD
La prima volta che si accede alla piattaforma www.fadmetis.it è necessario
registrarsi. Completata la procedura di registrazione sarà possibile iscriversi al
corso. Sul link http:// www.fadmetis.it/course/view.php?id=11 verrà messa a
disposizione la documentazione necessaria all’apprendimento.
OTTENIMENTO DEI CREDITI ECM
Per ottenere i crediti è necessario:
• Rispondere esattamente al 75% (soglia minima) delle domande del questionario
di valutazione randomizzato;
• Compilare il test di valutazione della qualità percipita del corso (test “Customer
satisfaction”).
ll completamento di tutte le attività sopra riportate consentirà di conseguire
l'attestato di frequenza al corso con i relativi crediti ECM in formato .pdf.
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CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
FACULTY
Emmanuele A. Jannini
Professore di endocrinologia Università degli Studi di Tor Vergata
Donatella Alesso
Responsabile divisione formazione Fimmg Metis
Salvatore Scotto Di Fasano
Medico di medicina generale – Presidente Fimmg Roma
Specializzazione in ginecologia e ostetricia
con la collaborazione di
Maria Laura Luchetta
Medico di medicina generale
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
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LA MEDICINA DELLA COPPIA
NEL SETTING DELLA MEDICINA GENERALE
FOCUS ON:
DISTURBI DELL'ECCITAZIONE
La FAD “La medicina della coppia nel setting della Medicina Generale. Focus
on: disturbi dell’eccitazione” è stata redatta a cura di diversi autori:
Introduzione.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
Il ciclo della risposta sessuale.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso
Inquadramento nosografico delle disfunzioni sessuali maschili e femminili.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
Fisiologia dell’erezione.
Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano
Anatomia, vascolarizzazione ed innervazione peniena.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
La regolazione centrale dell’erezione. Le fasi del processo di erezione.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso
Disturbo di eccitazione sessuale nell’uomo: la disfunzione erettile.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
Epidemiologia della disfunzione erettile.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
Fattori di rischio e fisiopatologia della disfunzione erettile.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr. Salvatore Scotto di Fasano
Le principali cause/fattori di rischio di disfunzione erettile.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
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Diagnosi di disfunzione erettile. Il ruolo dell’esame obiettivo. L’utilità del
laboratorio. Le indagini strumentali.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso
L’approccio terapeutico alla disfunzione erettile. Gli inibitori della
fosfodiesterasi 5.
Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano
Il ritardo scientifico della ricerca nel campo della sessualità femminile.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso
Fisiologia della risposta sessuale femminile: la fase di eccitazione. Fisiologia
della congestione e lubrificazione vaginale.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
Disturbo di eccitazione sessuale nella donna. Epidemiologia e fattori di
rischio.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr. Salvatore Scotto di Fasano
Fisiopatologia del disturbo di eccitazione sessuale femminile.
Cause/condizioni biologiche.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
Diagnosi del disturbo di eccitazione sessuale femminile.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
L’approccio terapeutico al disturbo di eccitazione sessuale femminile.
Dr. Salvatore Scotto di Fasano, Dr.ssa Donatella Alesso
La partnership con lo specialista: una solida e continuativa alleanza con
l’obiettivo di un inquadramento corretto e di una gestione appropriata ai
pazienti con disturbo dell’eccitazione.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
Conclusioni.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
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Introduzione
Fin dal 1974 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) si è interessata
della salute sessuale della persona sostenendo che “la salute sessuale è parte
integrante della salute e del benessere dell’individuo”. Oltre all’innegabile
interdipendenza tra salute sessuale e benessere psicofisico, molte sono le malattie correlabili ai problemi della sfera sessuale e, spesso, i sintomi di disfunzione sessuale sono sintomi di allarme precoci e predittivi di patologie
complesse. Inoltre tali disturbi hanno un’elevata prevalenza. Di conseguenza
si tratta di un problema di salute di cui la Medicina Generale deve farsi carico:
in primo luogo perché riguarda una parte considerevole degli assistiti, in secondo luogo perché si tratta di patologie croniche complesse e multifattoriali,
in grado di incidere sulla qualità di vita delle persone che affidano al Medico
di Medicina Generale (MMG) la loro salute ed infine, perché una larga maggioranza di tali persone vede nel Medico di Medicina Generale l’interlocutore
ideale con il quale affrontare queste problematiche.
In questa ottica FIMMG – Metis si è posta l’obiettivo di sviluppare una serie
di iniziative volte a promuovere l’attenzione e ad approfondire le conoscenze
dei medici di famiglia in questo campo.
Tra le varie iniziative è stata già elaborata una FAD dal titolo “La medicina
della coppia nel setting della Medicina Generale” nella quale sono stati affrontati in maniera generale i differenti aspetti (definizione, epidemiologia,
fisiopatologia, inquadramento diagnostico e trattamento) delle disfunzioni
sessuali maschili e femminili.
Questa nuova FAD si propone l’obiettivo di approfondire le conoscenze sui
disturbi dell’eccitazione femminile e maschile.
I disturbi dell’eccitazione costituiscono una problematica estremamente frequente, in particolare la disfunzione erettile (DE) rappresenta sicuramente il
più studiato e conosciuto disturbo della sfera sessuale, ed è importante sottolineare che la DE può essere un sintomo di allarme o un sintomo sentinella
di una coronaropatia o di un’arteriopatia ostruttiva periferica. L’approfondimento di conoscenze relative a tale disturbo è essenziale se si pensa che proprio per quello che riguarda la disfunzione erettile il 30,7% dei prodotti nelle
farmacie è acquistato senza ricetta e il 10% on line, con le conseguenze ben
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note sulla possibile interazione con altri farmaci, su potenziali diagnosi falsate dall’assunzione di medicinali non noti al medico e sul possibile utilizzo
di farmaci non garantiti, nel caso di canali di acquisto non ufficiali. Per quanto
riguarda il disturbo di eccitazione femminile si tratta di un disturbo diffuso
e comune, che però, come le altre disfunzioni sessuali femminili è stato poco
studiato, sottovalutato e, soprattutto, considerato per tanti anni dalla comunità scientifica internazionale come un disturbo psicogeno o comunque a genesi relazionale con scarsa o assente componente organica. Tutta la
sessuologia medica femminile deve fare i conti con un importante ritardo
culturale e scientifico nello studio e nella gestione di queste patologie.
Questo ha comportato una limitazione notevole ad un rigoroso approccio
scientifico e, di conseguenza ad un importante gap di conoscenze, rispetto alle
disfunzioni sessuali maschili. Solo negli ultimi anni la ricerca scientifica ha posto
crescente attenzione ai fattori biologici alla base di queste patologie con lo
sviluppo di conoscenze maggiori in campo fisiopatologico, diagnostico e terapeutico. Dati crescenti della letteratura, inoltre, hanno evidenziato che molte
donne vorrebbero parlare con il proprio medico dei loro problemi relativi alla
sfera sessuale, ma auspicherebbero che fosse il medico ad iniziare la discussione. Dall’altro lato il medico, pur essendo consapevole del suo ruolo in questo
campo, spesso per motivazioni differenti (poco tempo, mancanza di capacità
di comunicazione e di un training adeguato sulla gestione della salute sessuale,
paura di problematiche medico-legali) non affronta l’argomento.
Un obiettivo estremamente importante da raggiungere sarebbe la sensibilizzazione dei medici, in particolare degli MMG, nei confronti di queste problematiche, affinché, esse vengano gestite con rigore scientifico, ponendo
attenzione alla componente organica che molto spesso è alla base di tali patologie. In questo senso, un ruolo chiave lo ha, e sempre di più lo avrà, il medico di famiglia, interlocutore privilegiato per i suoi pazienti.
Il ciclo della risposta sessuale
Il ciclo di risposta sessuale viene suddiviso schematicamente in quattro fasi:
eccitazione, plateau, orgasmo e risoluzione. Le varie fasi corrispondono a differenti momenti della risposta sessuale che avvengono in progressione li-
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neare, in ogni fase si verificano modifiche psichiche che si accompagnano a
cambiamenti fisici.
Questa descrizione risale al 1960 ed è dovuta a William Masters e Virginia
Johnson che divennero famosi proprio per le loro ricerche pionieristiche e
rivoluzionarie sulla fisiologia della sessualità umana (figura 1). Un’equipe medica, da loro coordinata, ha valutato le reazioni fisiologiche di uomini e
donne volontari durante il rapporto sessuale.
La fase dell’eccitazione è la prima fase della risposta sessuale, in essa si verificano diverse modifiche del corpo che servono a preparare le aree genitali
e non al rapporto sessuale. Questa fase è innescata da eventi che possono
avvenire inizialmente a livello cerebrale (indotti da un’immagine, un’idea,
una fantasia, un profumo, un ricordo o qualunque stimolo psicosensoriale)
o a livello periferico attraverso la stimolazione di aree erogene (area genitale,
capezzoli) risultando in una condizione non solo soggettiva, ma anche og-
Intensità dell’eccitazione
Orgasmo
Plateau
Stimoli sessuali
e contesto
appropriato
Eccitazione
soggettiva
e obiettiva
Desiderio
Periodo
di risoluzione
Periodo refrettario
(uomo)
Durata
Motivazione: incentivi a stimolare
e accettare il sesso
Figura 1: Fasi della risposta sessuale nell’uomo e nella donna. Modificato da
Jannini EA. Trattato di psicosessuologia e medicina della sessualità. Edizione
Edra Masson 2007
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gettiva di eccitazione, che nell’uomo corrisponde all’erezione peniena e nella
donna ha il corrispettivo nella lubrificazione vaginale e in alcuni casi nell’erezione clitoridea e nella tumescenza delle piccole labbra. Nella fase di plateau
aumenta il livello di eccitamento, fino al raggiungimento della terza fase ovvero l’orgasmo, attraverso il quale l’eccitamento raggiunge il suo culmine.
L’orgasmo è una fase in cui si ha una completa esclusione di tutte le influenze
esterne, si manifesta con un acme di piacere intenso e involontario. Compaiono
contrazioni involontarie della muscolatura genitale e del pavimento pelvico,
l’eccitazione cresce rapidamente fino all’acme che coincide nell’uomo con la
prima contrazione eiaculatoria e nella donna, anche se in maniera meno definibile, con contrazioni ritmiche riflesse a intervalli di 0.8 secondi, che coinvolgono i muscoli circumvaginali e del perineo, ed i tessuti inturgiditi della
piattaforma orgasmica. Nella fase di risoluzione vi è una progressiva e rapida
riduzione della tensione sessuale con ritorno del corpo allo stato iniziale di non
eccitazione. In questa fase esistono delle diversità sostanziali tra uomo e donna,
nell’uomo essa coincide con un periodo refrattario: dopo l’orgasmo, l’uomo è
completamente insensibile a qualsiasi tipo di stimolo, con tempi di latenza differenti in base all’età. La donna, invece, non ha nessun periodo refrattario e
se adeguatamente stimolata può raggiungere subito un altro orgasmo.
Questa suddivisione se da un lato è molto utile da un punto di vista didattico,
ha, dall’altro lato dei limiti importanti: in primo luogo manca in questa descrizione la fase del desiderio, il rapporto sessuale non può esistere senza il
desiderio sessuale. In aggiunta il suo più grande limite è legato al fatto che
in realtà il ciclo di risposta sessuale è un processo unico, continuo e in crescendo. Infine, l’eccessiva semplificazione e schematizzazione del ciclo di risposta sessuale mal caratterizza la complessità e variabilità della risposta
sessuale, soprattutto femminile.
Inquadramento nosografico delle disfunzioni sessuali
maschili e femminili
Le disfunzioni sessuali costituiscono un gruppo eterogeneo di disordini, caratterizzati da un disturbo clinicamente significativo della fase del desiderio
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e/o dei cambiamenti fisico/psicologici che caratterizzano il ciclo completo
della risposta sessuale. Un individuo può presentare nello stesso momento
due o più disfunzioni sessuali. Si definiscono generalizzate quando non sono
limitate a certi tipi di situazioni, stimolazioni o partner; situazionali quelle
disfunzioni sessuali che si verificano solo in presenza di certe situazioni, stimolazioni o partner. Lo studio delle disfunzioni sessuali è reso difficile dal
fatto che non c’è un’univoca definizione delle problematiche.
Nel tentativo di fare chiarezza in questo campo il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali nel 1994 (DSM IV) ha suddiviso le disfunzioni sessuali in 4 categorie: disturbi del desiderio (desiderio ipoattivo e avversione
sessuale), disturbi dell’eccitazione, dell’orgasmo e da dolore sessuale. La
nuova versione del DSM, ovvero la V (versione Inglese), ha aggiornato la classificazione delle disfunzioni sessuali identificando i seguenti sottotipi:
disturbo di interesse e di eccitazione sessuale nelle donne, che comprende il
disturbo da desiderio sessuale ipoattivo e il disturbo da eccitazione sessuale
riportati nella precedente versione del DSM e il disturbo di interesse sessuale
e di eccitazione sessuale nell’uomo (ovvero la disfunzione erettile);
disturbi dell’orgasmo femminile (anorgasmia) e maschile (eiaculazione precoce, eiaculazione ritardata);
disturbi di penetrazione genito-pelvica dolorosa (vaginismo e dispareunia).
Come abbiamo già detto in questa FAD verrà analizzato il disturbo di eccitazione sessuale maschile e femminile.
Fisiologia dell’erezione
L’erezione peniena è il primo segno dell’eccitazione sessuale maschile. Si
tratta di un fenomeno neurovascolare complesso nel quale sono coinvolte
varie strutture peniene come i nervi, l’endotelio dei sinusoidi e delle pareti
dei vasi sanguigni e, infine, le cellule muscolari lisce. Molti neurotrasmettitori
centrali e periferici partecipano al processo. I dettagli della neurotrasmissione, della propagazione dell’impulso, e della trasduzione del segnale neurale nelle cellule muscolari lisce peniene sono noti solo in parte. Comunque
è ampiamente documentato che il bilancio tra i mediatori che determinano
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la contrazione e quelli che inducono il rilasciamento influenza il tono della
muscolatura liscia e dei vasi dei corpi cavernosi penieni, di conseguenza è responsabile dello stato funzionale del pene: detumescenza e flaccidità, tumescenza ed erezione.
Anatomia, vascolarizzazione e innervazione peniena
Da un punto di vista anatomico il pene è costituito da tre strutture (figura 2):
• la radice, ovvero la parte di tessuto erettile che si trova al di sotto del
pube, situata profondamente nel perineo anteriore
• il corpo o asta formato ventralmente dal corpo spongioso, che circonda
l’uretra ed è connesso al trigono uro-genitale e, dorsalmente, da due
corpi cavernosi, che si fissano alle branche ischio-pubiche. Queste tre
strutture cilindriche sono rivestite da tre involucri connettivali: la tunica albuginea (guaina fibro-elastica), la fascia di Buck e la fascia di Colles.
Queste ultime due fasce circondano l’albuginea.
Figura 2: Anatomia normale del pene. Sezione trasversale. CC corpi cavernosi
del pene, CS corpo spongioso, U uretra, AD arterie dorsali, VDP vena dorsale
profonda, VDS vena dorsale superficiale, AC arterie cavernose. Modificato
da Bertolotto M et al 2005
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• il glande, estremità distale del pene, continuazione del corpo spongioso,
in condizione di flaccidità è ricoperto dal prepuzio.
Il tessuto erettile dei corpi cavernosi e del corpo spongioso può essere paragonato ad una spugna, esso è formato da lacune vascolari, o cavernule, estese
che comunicano tra loro, rivestite da cellule endoteliali, suddivise tra loro da
setti fibromuscolari che permettono di mantenere una certa elasticità. Le cavernule ricevono il sangue dalle arterie elicine. Nel corpo spongioso dell’uretra sono più sviluppati i setti rispetto alle lacune.
Il tono della muscolatura liscia (arteriosa e trabecolare) è il principale responsabile dei meccanismi vascolari alla base dello stato di flaccidità o di erezione
peniena.
Il flusso arterioso del pene (figura 2 e 3) origina principalmente dall’arteria
pudenda interna che dopo aver perforato la fascia pelvica diventa l’arteria
comune del pene e raggiunge la radice dove dà i suoi rami terminali:
• le arterie cavernose che decorrono nel contesto dei corpi cavernosi e
danno origine alle arterie elicine che irrorano il tessuto erettile
• l’arteria dorsale del pene che decorre tra fascia di Buck e albuginea
• l’arteria bulbare che vascolarizza il bulbo del corso spongioso
• l’arteria uretrale incostante e di lunghezza variabile, irrora il corpo
spongioso e l’uretra.
Le arterie elicine sono contratte e tortuose nel pene in stato di flaccidità, dilatate e dritte nella fase di erezione. Le vene sono rappresentate da un sistema di vene superficiali e uno di vene profonde.
Le differenti componenti anatomiche peniene ricevono un’innervazione autonomica (simpatico e parasimpatico), somatica e sensitiva (figura 3). L’innervazione somatica sensitiva della cute del pene e del glande è veicolata dal
nervo dorsale del pene, ramo terminale del nervo pudendo, che è composto
da fibre sensitive, ma anche da fibre motorie dirette ai muscoli ischiocavernosi
e al muscolo bulbo-cavernoso. I motoneuroni del nervo pudendo sono localizzati a livello del nucleo di Onuf, ovvero in una zona del corno anteriore del
midollo sacrale che partecipa sia alla contrazione della muscolatura durante
l’orgasmo, che al mantenimento della continenza urinaria e fecale.
Il processo di erezione è neurologicamente controllato dal sistema nervoso
simpatico e parasimpatico.
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Ipotalamo
Vena dorsale
profonda
Nervo dorsale
Corpo cavernoso
Arteria dorsale
Terminazioni
nervose
simpatiche
(T12-L2)
Terminazioni
nervose
parasimpatiche
(S2-S4)
Nervo
pudendo
Vena dorsale
profonda
Nervo
Flaccidità
Arteria dorsale
genito
Nervo dorsale
femorale
Vena
circonflessa
Tunica albuginea
Erezione
Sinusoidi
Muscolatura
liscia trabecolare
Corpo
cavernoso
Arterie
cavernose
Arterie elicine
Vene emissarie
compresse)
Sinusoidi dilatati
Uretra
Corpo
spongioso
Figura 3: Antomia e meccanismo dell’erezione peniena. Modificato da Fazio
L and Brock G. 2004
Le fibre efferenti parasimpatiche dal centro erettile sacrale (S2-S4) decorrono
anteriormente e lateralmente al retto come nervi erigendi e raggiungono il
plesso pelvico, da dove si originano le fibre post-gangliari non adrenergiche
non colinergiche (NANC), queste fibre , attraverso i nervi cavernosi, che decorrono postero-lateralmente alla prostata, raggiungono i corpi cavernosi e
il corpo spongioso per regolare il flusso sanguigno durante l’erezione e la detumescenza. I nervi cavernosi sono indispensabili per l’induzione dell’erezione.
La via efferente ortosimpatica origina da neuroni pregangliari provenienti
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dalla sostanza grigia delle corna laterali presenti tra D11-L2 del midollo spinale. Le fibre pregangliari fanno sinapsi a livello dei gangli più caudali della
catena latero-vertebrale dove si originano le fibre post-gangliari che raggiungono i corpi cavernosi attraverso i nervi ipogastrici.
Il sistema nervoso autonomo è coinvolto nell’erezione, nell’orgasmo e nella
detumescenza. Le fibre nervose che afferiscono alle strutture peniene sono
di tipo colinergico, adrenergico e non-adrenergico/non-colinergico (NANC).
La regolazione centrale dell’erezione
Sostanzialmente l’erezione è mediata da un riflesso spinale, che in base al
contesto in cui si verifica coinvolge differenti meccanismi centrali e periferici
neurali e/o umorali. A livello del sistema nervoso centrale avviene la processazione e l’integrazione di stimoli tattili, olfattivi, uditivi e mentali (Figura
4). Molti neurotrasmettitori centrali e periferici partecipano al processo.
Stimoli visivi
Stimoli olfattivi
Stimoli tattili
Fantasie sessuali
Figura 4: L’erezione peniena è un riflesso spinale che può essere iniziato da
stimoli periferici e stimoli centrali. Modificato da Andersson KE 2011
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La risposta sessuale richiede la partecipazione di nervi somatici e autonomici
oltre che l’integrazione di numerosi centri spinali e sovraspinali del sistema
nervoso centrale (SNC). La componente peniena del processo di erezione è
solo uno degli aspetti del fenomeno; lo stato dei nervi periferici, l’integrità
della vascolarizzazione e degli eventi biochimici che si verificano nei corpi cavernosi è essenziale per raggiungere e mantenere l’erezione.
Alcune delle aree anatomiche cerebrali coinvolte nella regolazione della funzione sessuale e in particolare dell’eccitazione sessuale sono state localizzate
nel sistema limbico e nell’ipotalamo da studi effettuati sugli animali. Studi più
recenti eseguiti con la RMN funzionale e con la PET hanno descritto il “pattern” di attivazione cerebrale correlato con le differenti fasi della risposta sessuale. Un complesso circuito neurale è risultato essere coinvolto nella fase di
eccitazione, all’interno, però di questo circuito solo poche aree sono state correlate in maniera specifica con l’erezione: la corteccia cingolata anteriore, l’insula, l’amigdala, l’ipotalamo, la corteccia somato-sensoriale secondaria.
Per quanto riguarda i neurotrasmettitori centrali e i neuropeptidi coinvolti
nel controllo dell’erezione sono stati e, sono tuttora, oggetto di studio. Allo
stato delle attuali conoscenze possiamo affermare che la dopamina, la noradrenalina, l’acetilcolina, l’ossitocina e l’NO hanno una funzione attivante sul
processo di erezione, mentre serotonina, peptidi oppioidi svolgono una funzione inibente.
Queste sostanze interagiscono con differenti aree cerebrali: l’area preottica
mediale, il nucleo paraventricolare, l’area tegmentale ventrale, l’ippocampo,
l’amigdala, il BNST ovvero il bed nucleus of the stria terminalis, il nucleo accumbens, il bulbo e il midollo spinale. L’interazione dei differenti mediatori
con tali aree cerebrali può facilitare o inibire l’erezione. In particolare tra le
varie aree cerebrali coinvolte il nucleo paraventricolare sembra avere un
ruolo centrale, mentre l’NO e l’ossitocina sarebbero i principali mediatori di
tale effetto.
Per quanto riguarda il ruolo degli androgeni, in particolare del testosterone,
nel controllo dell’erezione, nonostante i dati siano controversi, la maggior
parte degli studi sono concordi nel sostenere che questi ormoni, soprattutto
il testosterone agiscano sia a livello centrale che periferico con diversi meccanismi in grado di influenzare l’erezione.
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Possiamo definire tre differenti tipi di erezione a seconda della modalità di
attivazione: riflessa, psicogena, notturna.
Erezione riflessa: innescata dalla stimolazione tattile dei genitali che attiva
l’arco riflesso midollare.
Erezione psicogena: attivata da stimoli tattili, olfattivi, uditivi e mentali
Erezione notturna: generata dal centro erettogeno; nella fase REM del sonno
si verificano erezioni fisiologiche, spontanee non correlate all’attività sessuale.
Comunque, indipendentemente, dall’evento che innesca il processo, il risultato finale dei meccanismi complessi e ancora non completamente definiti
di integrazione ed elaborazione centrale dei differenti stimoli (tattili, visivi,
uditivi olfattori e/o fantasie sessuali) con successiva trasmissione periferica al
midollo spinale e dal midollo ai nervi penieni, è la produzione e il rilascio da
parte delle terminazioni nervose peniene, dall’endotelio dei sinusoidi e dei
vasi penieni di mediatori e/o trasmettitori che controllano lo stato della muscolatura liscia del pene (figura 5).
Stimolazione
sessuale
Cellula
endoteliale
Stimolazione
Inibizione
Nervo
cavernoso
Ossido
Nitrico
Reticolo
endoplasmatico
Cellula
muscolare liscia
Ridotto livello di
CA2+
Guanilato Protein-chinasi
cGMP specifiche
ciclasi
K+
Ca2+
Rilasciamento
della cellula
muscolare
liscia
(erezione)
Sito di azione degli
inibitoridella PDE5
Figura 5: Rappresentazione schematica dei meccanismi intracellulari che
regolano il rilasciamento della cellula muscolare liscia e l’erezione peniena.
Modificato da Fazio L and Brock G. 2004
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Il principale e più studiato mediatore dell’erezione è l’ossido nitrico NO. L’NO
è prodotto dall’enzima NO sintetasi che catalizza la conversione di L-arginina
in NO e L-citrullina. Sono state identificate due forme costitutive di questo
enzima: la nNOS espressa a livello del tessuto neuronale e la eNOS a livello
dell’endotelio delle cavernule del tessuto cavernoso e dei vasi penieni. Queste
forme costitutive dell’enzima richiedono per la loro attività catalitica calmodulina e bassi livelli di NADPH e sono calcio dipendenti. Infine è stata identificata una NOS inducibile calcio-indipendente espressa in maniera non
costitutiva ma in seguito a processi infiammatori. La nNOS è espressa sia nelle
terminazioni NANC che nelle terminazioni parasimpatiche, chiamate anche
nitrergiche. Queste terminazioni devono il loro nome al fatto che oltre a liberare acetilcolina, sono anche in grado di sintetizzare direttamente NO che
agisce, di conseguenza come co-trasmettitore dell’acetilcolina (figura 5). Il
contributo relativo delle differenti forme costitutive di NOS nell’erezione non
è stato completamente definito anche se l’ipotesi più accreditata è che l’enzima nNOS inizi il processo erettile, mentre l’eNOS sia responsabile della produzione sostenuta di NO e, di conseguenza, del mantenimento dell’erezione.
L’ eNOS viene attivato dallo shear stress e dagli stimoli meccanici connessi all’aumento del flusso ematico arterioso e alla dilatazione dei sinusoidi ematici
dei corpi cavernosi. Il continuo shear-stress a livello dell’endotelio e delle arterie cavernose garantisce il mantenimento della produzione di NO a livello
endoteliale, con conseguente mantenimento dell’erezione peniena. L’eNOS
ha un ruolo essenziale nella risposta erettile, la sua attività e la biodisponibilità endoteliale sono regolati da differenti meccanismi molecolari post-traslazionali, come l’eNOS fosforilazione, l’interazione dll’eNOS con proteine
regolatorie e l’azione di specie reattive dell’ossigeno (ROS). Questi meccanismi regolano la risposta mediata dalla eNOS in circostanze fisiologiche e
permettono si spiegare alcuni dei meccanismi attraverso i quali la biodisponibilità endoteliale di NO può essere alterata nella disfunzione erettile di
origine vascolare.
Una volta prodotto l’NO diffonde attraverso la membrana della cellula muscolare liscia vascolare e trabecolare si lega, attivandola, ad una guanilato
ciclasi solubile citoplasmatica. Questo enzima catalizza la formazione di guanosina monofosfato ciclico (CGMP). Il cGMP (figura 5) attiva una protein-
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chinasi cGMP-dipendente, che determina l’apertura dei canali del potassio
(K+) e l’iperpolarizzazione della membrana della cellula muscolare liscia, con
conseguente inattivazione dei canali del Ca2+ tipo L voltaggio-dipendenti;
e successivo rilassamento delle cellule muscolari lisce. Oltre a questa ben
nota azione sulla guanilato ciclasi, in studi recenti è stata riscontrata una
possibile interazione tra NO e i gruppi tiolici delle proteine con la formazione di composti S-nitrosili, in grado di modulare l’attività enzimatica e la
funzione recettoriale.
Esistono anche altri mediatori in grado di indurre il rilassamento della cellula
muscolare lisce peniena: il peptide intestinale vasoattivo, le prostaglandine
E1 ed E2, questi fattori agiscono invece tramite l’attivazione dell’adenilato
ciclasi che converte l’adenosina trifosfato (ATP) in adenosina monofosfato ciclico (cAMP). Anche l’azione del cAMP porta infine alla riduzione della concentrazione intracellulare di calcio e al rilasciamento della muscolatura liscia
con conseguente dilatazione di arterie ed ateriole e aumentato flusso nei
sinusoidi.
Quando lo stimolo sessuale viene meno, finisce il rilascio di NO e i livelli di
cGMP, come quelli di cAMP si riducono in seguito all’intervento delle fosfodiesterasi che catalizzano l’idrolisi dei secondi messaggeri a nucleotidi lineari
che non sono più capaci di mediare il rilasciamento delle cellule muscolari
lisce trabecolari e vascolari. La superfamiglia di enzimi idrolitici delle fosfodiesterasi può essere suddivisa in almeno 11 famiglie. Sono state caratterizzate più di 50 isoforme di fosfodiesterasi, che si differenziano per la struttura
primaria, la specifica selettività verso cAMP e cGMP, la necessità di cofattori,
le proprietà cinetiche, i meccanismi di regolazione e la distribuzione tessutale. Nel tessuto cavernoso umano sono stati identificati almeno 13 isoenzimi,
inclusi la PDE3, laPDE4 (PDE specifica per il cAMP) e la PDE5 (PDE specifica
per il cGMP), comunque solo la PDE5 avrebbe un ruolo centrale nella regolazione dell’erezione.
La detumescenza o flaccidità peniena è mediata dal tono simpatico basale: il
sistema nervoso simpatico (D4-L2), mantiene il pene in stato flaccido grazie
al rilascio costante di noradrenalina dalle terminazioni simpatiche. La NA interagisce con recettori alfa adrenergici presenti a livello della cellula muscolare liscia dei corpi cavernosi, provocando vasocostrizione e contrazione della
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muscolatura liscia trabecolare con basso flusso arterioso. Altri mediatori coinvolti nella contrazione delle cellula muscolare liscia peniena sono le endoteline (ET), in particolare l’ET-1, che è un agente contrattile molto potente,
responsabile della contrazione a lungo termine delle muscolatura liscia dei
corpi cavernosi e dei vasi penieni. Infine anche alcuni prostanoidi (PGH2,
PGF2), il trombossano (TXA2) e l’angiotensina II, che sono sintetizzati dal tessuto penieno, sono stati descritti come mediatori in grado di indurre la contrazione della cellula muscolare liscia peniena. Tutte queste molecole,
interagendo con i loro recettori di membrana accoppiati a proteine leganti
il GTP, determinano l’attivazione della fosfolipasi C (PLC) con incremento dei
livelli intracellulari di inositolo trifosfato e diacilglicerolo . L’accumulo di questi mediatori intracellulari facilita il rilascio di calcio dai depositi e l’apertura
dei canali del calcio a livello delle membrane cellulari. L’aumento delle concentrazioni intracellulari di calcio determina, a sua volta, il legame del calcio
alla calmodulina, con successiva attivazione della chinasi della catena leggera
della miosina e contrattura delle cellule muscolari lisce. L’incremento del calcio intracellulare è transitorio, ma l’attività contrattile della cellula muscolatura liscia peniena è duraturo e garantisce il mantenimento dello stato di
flaccidità peniena. Questo è reso possibile grazie ad un meccanismo di sensibilizzazione al calcio mediato dalla via della RhoA-Rho-chinasi, che permette di mantenere la contrazione indipendentemente dalle concentrazioni
di calcio intracitoplasmatiche.
In conclusione possiamo affermare che il bilancio tra i mediatori che determinano la contrazione e quelli che inducono il rilasciamento influenza il tono
della muscolatura liscia dei vasi e dei corpi cavernosi penieni, di conseguenza
è responsabile dello stato funzionale del pene: detumescenza e flaccidità, tumescenza ed erezione (figura 6).
Le fasi del processo di erezione
Schematicamente l’erezione si articola in 6 successive fasi:
Fase 0 o flaccida in questa fase la muscolatura liscia trabecolare e vascolare
del pene si trova in uno stato di contrazione tonica, per effetto della modulazione simpatica;
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Vena
circonflessa
Arteria dorsale
del pene
Nervo dorsale del pene
Flaccidità
Erezione
Arteria elicine
Corpo
cavernoso
Arteria
cavernosa
Contrazione
Noradrenalina
Endotelina
Angiotensina II
Serotonina
Prostanoidi
(PGF2a, TXA2)
Fattore di necrosi
tumorale a
Muscolatura liscia
trabecolare
Sinusoidi dilatati
Plesso venoso
Arterie elicine
Rilasciamento
Acetilcolina
Dopamina
ATP
Adenosina
VIP e peptidi correlati
Adrenomedullina,CGRP,
Prostanoidi (PGE1)
Endocannabinoidi
Figura 6: Nei vasi penieni e nella cellula muscolare liscia dei corpi cavernosi,
il bilancio tra mediatori che determinano la contrazioni e quelli che inducono
il rilasciamento è responsabile dello stato funzionale del pene: detumescenza
e flaccidità, tumescenza ed erezione. Modificato da Andersson KE 2011
il flusso ematico del pene è minimo, con drenaggio continuo del sangue da
parte di alcuni rami delle vene peniene;
Fase 1 di latenza o di riempimento, in cui in risposta alla stimolazione sessuale,
riflessa o psicogena, la liberazione da parte delle fibre parasimpatiche che innervano il pene (colinergiche o nitrergiche e non adrenergiche non colinergiche), di sostanze vasoattive, come l’acetilcolina e l’ossido nitrico (NO),
determina il rilassamento della muscolatura liscia della parete dei sinusoidi e
delle arteriole intratrabecolari peniene, con aumento del flusso arterioso a livello dei corpi cavernosi e dei sinusoidi penieni;
Fase 2 di tumescenza, in questa fase si ha un ulteriore rilassamento della muscolatura liscia ed aumenta il flusso ematico nell’arteria pudenda interna, con
riempimento dei corpi cavernosi e modificazioni dimensionali del pene;
Fase 3 di erezione completa. In questa fase si ha la massima dilatazione dei si-
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nusoidi e il pene raggiunge la sua massima espansione; questo determina uno
stiramento della tonaca albuginea e la compressione delle venule periferiche;
la capacità venosa è ridotta al minimo;
Fase 4 di erezione rigida, che si realizza grazie alla contrazione volontaria e
riflessa (riflesso bulbo-cavernoso) dei muscoli ischiocavernoso e bulbocavernoso; il pene raggiunge la massima erezione, la pressione intracavernosa arriva a 200 mm Hg o più. A questi livelli di pressione cessa temporaneamente
sia l’afflusso che il deflusso di sangue.
Fase 5 di detumescenza, nella quale si ha il recupero dello stato di flaccidità
peniena; dopo l’eiaculazione ritorna ad essere predominante il tono simpatico, si riduce l’afflusso arterioso e aumenta il deflusso venoso. In questa fase
la contrazione della muscolatura liscia trabecolare fa si che si riaprano i vasi
venosi, di conseguenza un’elevata quantità di sangue viene espulsa dagli spazi
sinusoidali. La detumescenza si verifica grazie alla cessazione del rilascio dei
neurotrasmettitori, idrolisi dei secondi messaggeri ad opera delle fosfodiesterasi ed eccitazione del sistema nervoso simpatico durante l’eiaculazione.
Disturbo di eccitazione sessuale nell’uomo:
la disfunzione erettile
Il National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Conference on
Impotence nel 1993 ha dato la prima definizione della disfunzione erettile
(DE) come l’incapacità costante a raggiungere e/o a mantenere un’erezione
adeguata per una prestazione soddisfacente. Questi sintomi devono persistere
per una durata minima di 3 mesi (in altre definizioni la durata è di 6 mesi).
Nonostante si tratti della disfunzione sessuale più studiata, spesso questo disturbo viene sottovalutato, pur costituendo un importante problema sociale.
In effetti la DE influisce negativamente sullo stato di salute fisica e psicosociale, con un impatto rilevante sulla qualità di vita della persona affetta del
suo partner e della famiglia. Inoltre è ormai ben documentato dalla letteratura scientifica che la DE può essere una manifestazione precoce di coronaropatia e di arteriopatia periferica, di conseguenza deve essere considerata
come un potenziale segno di allarme di malattia cardiovascolare.
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La disfunzione erettile viene distinta in secondaria o primaria a seconda che
insorga o meno dopo un periodo di funzione sessuale normale.
Epidemiologia della disfunzione erettile
Gli studi epidemiologici sulla disfunzione erettile stimano che dal 5 al 20%
degli uomini soffrono di disfunzione erettile moderata-grave. Questo ampio
range di incidenza è verosimilmente riconducibile alle differenze della metodologia dei singoli studi, ma anche alle notevoli diversità della popolazione studiata sia in termini di età che di stato socio-economico.
Comunque tutti gli studi sono concordi nel sottolineare sia che si tratta di un
disturbo ad alta prevalenza ed incidenza, sia che vi è un incremento della
prevalenza e dell’incidenza con l’età, in particolar modo dopo i 50 anni.
E’ opportuno in questo contesto citare uno dei più importanti studi epidemiologici sulla DE: il Massachusetts Male Aging Study uno studio cross-sectional, population-based condotto nell’area di Boston dal 1986 al 1989 su
uomini sani di età compresa tra 40 e 70 anni. Per valutare la capacità erettile
è stato somministrato un questionario agli uomini intervistati. In questa survey è emersa una prevalenza complessiva di disfunzione erettile del 52% e
una prevalenza specifica per la lieve, moderata e completa rispettivamente
del 17.2%, 25.2% e 9.6%.
La prevalenza di DE completa, definita come incapacità totale di ottenere o
mantenere l’erezione durante la stimolazione sessuale e assenza di erezioni
notturne, triplica dal 5 nei soggetti di 40 anni al 15% in quelli di 70 anni. (figura 7). Parazzini et al, nel 2000, hanno condotto uno studio cross-sectional
con lo scopo di analizzare la prevalenza ed i fattori di rischio della DE nella
popolazione Italiana. Lo studio ha coinvolto 2010 soggetti di età superiore
ai 18 anni, identificati in maniera casuale da 143 Medici di Medicina Generale.
257 degli uomini intervistati, ovvero il 12.8% è risultato affetto da DE, con
una prevalenza che raggiungeva il 15,6% fra i 50 e i 59 anni e saliva fino al
48 % per i soggetti al di sopra dei 70 anni. Il rischio di DE era aumentato nei
pazienti con anamnesi positiva per cardiopatia, diabete, ipertensione, neuropatia, stroke, vasculopatie periferiche, traumi pelvici e/o midollari, chirurgia
e/o radioterapia pelvica.
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L’incidenza stimata di DE è 26 nuovi casi su 1000 uomini all’anno. Le stime
Italiane, basate sui dati di prevalenza degli studi citati, parlano di circa 3 milioni di uomini colpiti.
Grave
Moderata
Lieve
100
90
0
Prevalenza (%)
80
0
70
0
60
0
50
0
40
0
30
0
20
0
10
0
0
40
60
50
70
Età (anni)
Figura 7: Prevalenza della disfunzione erettile con l’età nello studio
Massachusetts Male Aging Study. Modificata da Safarinejad AD and Hosseini
SY 2004
Fattori di rischio e fisiopatologia della disfunzione
erettile
La DE ha un’eziologia multifattoriale e riconosce cause organiche e cause
non organiche o psicologiche e relazionali. Spesso queste cause si associano
tra loro e si influenzano reciprocamente.
In tabella 1 sono riportati i principali fattori di rischio riconosciuti di DE: ovvero vascolari, neurologici, anatomici, ormonali farmacologici e psicogeni.
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CAUSE VASCOLARI
Malattie cardiovascolari
Ipertensione
Diabete mellito
Dislipidemia
Fumo
Chirurgia Maggiore (Prostatectomia radicale) o radioterapia (pelvi e retroperitoneo)
CAUSE NEUROLOGICHE
Centrali
Malattie degenerative (sclerosi multipla, morbo di Parkinson, atrofia multisistemica)
Traumi o malattie del midollo spinale
Stroke
Tumori del sistema nervoso centrale
Periferiche
Diabete mellito tipo 1 e 2
Insufficienza renale cronica
Polineuropatia
Chirurgia (pelvi o retroperitoneo, prostatectomia radicale, chirurgia colorettale ecc)
CAUSE ANATOMICHE O STRUTTURALI
Ipospadia, epispadia
Micropene
Curvatura congenita del pene
Malattia di La Peyronie
CAUSE ORMONALI
Ipogonadismo
Iperprolattinemia
Ipo-ipertiroidismo
Ipo-ipercortisolismo (malattia di Cushing)
INDOTTA DA FARMACI
Antipertensivi (i diuretici sono i farmaci che principalmente causano DE)
Antidepressivi (SSRI, triciclici)
Antipsicogeni (inclusi i neurolettici)
Antiandrogeni, GnRH analoghi ed antagonisti
Sostanze d’abuso (alcol, eroina,cocaina, marijuana, metadone)
CAUSE PSICOGENE
Di tipo generalizzato (perdita dell’eccitazione sessuale e disturbi dell’intimità sessuale)
Di tipo situazionale (legate al partner, correlata all’ansia da prestazione o dovute a distress
TRAUMI
Frattura peniena
Tabella 1: Le principali cause della disfunzione erettile. Tratta da Wespes E et
al Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction and premature
ejaculation. European Association of Urology 2013
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Le principali cause/fattori di rischio di disfunzione
erettile
Fattori di rischio vascolari
Le cause vascolari costituiscono la principale origine di disfunzione erettile di
natura organica. La disfunzione vascolare può essere determinata da differenti
meccanismi patofisiologici: ridotto afflusso arterioso, alterato rilasciamento
della muscolatura liscia vascolare e trabecolare dei corpi cavernosi, ischemia cronica che induce una contrazione della muscolatura liscia dei corpi cavernosi, fibrosi cavernosa, disfunzione veno-occlusiva, ipossiemia cronica o episodica.
E’ importante sottolineare che la DE condivide con le malattie cardiovascolari
numerosi fattori di rischio, alcuni dei quali modificabili: fumo, diabete, dislipidemie, obesità, sindrome metabolica, sedentarietà. Tutti questi fattori di rischio, sia singolarmente che in associazione tra loro, determinando un danno
endoteliale.
La ridotta attività biologica dell’ossido nitrico (NO), o meglio la disfunzione endoteliale, è l’anello di congiunzione tra aterosclerosi e DE. La disfunzione endoteliale costituisce il primo stadio dell’aterosclerosi, nel quale i vasi
anatomicamente indenni mostrano una diminuita capacità vasodilatatoria.
Questa modificazione è riconducibile ad una carenza nella sintesi, nel rilascio e
nell’attività di sostanze vasodilatanti da parte dell’endotelio. Il tessuto penieno
è estremamente sensibile a tale tipo di alterazione dal momento che l’erezione
è un processo neurovascolare nel quale gioca un ruolo chiave l’NO. L’iniziale alterazione della vasodilatazione endotelio-dipendente potrebbe portare ad alterazioni strutturali vascolari, con conseguente aterosclerosi peniena e stenosi
emodinamicamente significativa. Di recente questo concetto è stato ampliato:
è stato ipotizzato che il link tra malattie cardiovascolari e DE risieda nell’interazione tra fattori di rischio cardiovascolari, bassi livelli di androgeni e infiammazione cronica con conseguente disfunzione endoteliale ed aterosclerosi (figura
8). Queste considerazioni originano dal riscontro di un’aumentata espressione
dei markers infiammatori nei pazienti con DE e in quelli con fattori di rischio
cardiovascolare, ciò fa ipotizzare che un basso grado di infiammazione subclinica possa determinare disfunzione endoteliale e innescare uno stato protrombotico nel paziente con ED. Del resto la stessa disfunzione endoteliale
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Fattori di rischio cardiovascolari
Basso livello di androgeni
Disfunzione
endoteliale
Infiammazione
Aterosclerosi
DISFUNZIONE ERETTILE/MALATTIA ARTERIOSA CORONARICA
Figura 8: La relazione tra disfunzione endoteliale, basso grado di
infiammazione cronica e aterosclerosi nella patogenesi della disfunzione
erettile e della coronaropatia. Modificato da Gandaglia G et al 2014
determina l’aumentata produzione ed espressione di molecole di adesione che
inducono l’adesione dei monociti circolanti all’endotelio e l’attivazione del processo infiammatorio e protrombotico. Inoltre di recente è stato evidenziato che
l’ipogonadismo è associato con un aumentato rischio di rimodellamento vascolare aterosclerotico, bassi livelli di androgeni avrebbero un effetto proinfiammatorio e proapoptotico sulle cellule endoteliali, oltre che incrementata
proliferazione delle cellule muscolari lisce vasali.
Oltre a ciò esistono altri meccanismi, al di là della disfunzione endoteliale, che
determinano la ridotta vasodilatazione a livello penieno. Nel diabete mellito
l’iperglicemia induce la formazione delle specie reattive dell’ossigeno (ROS) che
sono in grado di inattivare l’NO. In aggiunta è stato documentato che l’ipertensione, il diabete e l’ipercolesterolemia sarebbero in grado di indurre l’attività
di RhoA e di Rho-chinasi, sensibilizzando al calcio le strutture intracellulari delle
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cellula muscolare liscia peniena e, di conseguenza, determinando un’ipercontrattilità cavernosa. Infine, in pazienti con aterosclerosi conclamata, ma anche
in soggetti ipertesi o ipercolesterolemici, è stato documentato un aumento dei
livelli plasmatici di ET-1.
Un aspetto sul quale vale la pena soffermarsi è che in realtà la DE può essere
un sintomo di allarme o sintomo sentinella, un marker precoce di una coronaropatia o di un’arteriopatia ostruttiva periferica, deve, di conseguenza, indurre
a ricercare e modificare gli eventuali fattori di rischio cardiovascolari. La DE è
indubbiamente una delle espressioni della malattia aterosclerotica in fase iniziale. Una delle ipotesi più sostenute in letteratura per spiegare la precocità di
esordio della DE rispetto alla coronaropatia (anche di tre anni in alcuni studi) è
l’ipotesi anatomica: nel paziente con patologia aterosclerotica tutti i distretti
vascolari sarebbero colpiti da disfunzione endoteliale e/o aterosclerosi, ma
l’esordio dei sintomi dipenderebbe dalle dimensioni del vaso: una riduzione del
lume del 50% delle arteriole peniene, che hanno un calibro di 1-2 mm, si manifesta clinicamente prima dell’ostruzione delle coronarie, che invece hanno un
diametro di 3-4 mm. Anche se probabilmente questo non è il solo meccanismo
in gioco, quello che possiamo affermare con certezza è che la vascolarizzazione
peniena è un indicatore molto sensibile di malattia vascolare sistemica.
Cause neurologiche
La funzione erettile può essere alterata in conseguenza di un evento cerebrovascolare acuto (ictus, emorragia subaracnoidea), nelle malattia demielinizzante, come la sclerosi multipla, nella sindrome di Guillain-Barré e nella
malattia di Alzheimer. Comunque le lesioni a livello del midollo spinale sono la
causa più frequente di DE neurogena. Un’altra causa di DE per lesione dei nervi
è un intervento chirurgico sulla pelvi, in particolare la prostatectomia radicale.
Nonostante l’introduzione delle recenti tecniche di prostatectomia radicale con
nerve sparing una buona percentuale di pazienti sottoposti ad intervento di
prostatectomia radicale per carcinoma della prostata, mostra DE post-chirurgica, verosimilmente per degenerazione dei nervi cavernosi.
Fattori di rischio ormonali
Le endocrinopatie possono alterare la capacità erettile: numerosi ormoni
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sono in grado di influenzare tutto il ciclo della risposta sessuale e in particolare il meccanismo dell’erezione.
La carenza di androgeni è stata osservata in uomini con DE. Sebbene il testosterone e il testosterone libero si riducano con il passare degli anni, nei vari
studi è stato riscontrato che il contributo di questi cambiamenti ormonali
nello sviluppo della DE sia solo minore. La prevalenza di ipogonadismo nei
pazienti con DE varia considerevolmente in base alle casistiche e al livello soglia considerato.
Negli uomini giovani la DE dovuta a bassi livelli di testosterone è rara, anche
se in certi sottogruppi di pazienti, per esempio negli HIV positivi l’ipogonadismo può avere una più elevata prevalenza.
La DE è frequente nei pazienti con disfunzione tiroidea, sia l’ipotiroidismo
che l’ipertiroidismo si associano ad una riduzione della capacità erettile. Il
meccanismo attraverso il quale la disfunzione tiroidea determina una DE
non è ancora del tutto chiarito anche se è ipotizzato che si associ ad una disfunzione endoteliale.
La DE, in associazione alla riduzione del desiderio sessuale, è una frequente
manifestazione clinica dell’acromegalia (eccesso di GH-IGF1).
Il ruolo della prolattina sulla funzione erettile è oggetto di grandi discussione
a livello scientifico. Comunque l’iperprolattinemia, in particolare quella
grave, si associa a DE e ad una riduzione delle erezioni notturne.
Cause psichiatriche di DE
I disturbi mentali, in particolar modo la depressione, ma anche il disturbo
d’ansia, alterano in maniera importante la performance sessuale La De
può indurre depressione. Cosgrove et al, nel 2002 hanno riportato un’alta
percentuale di disfunzioni sessuali in veterani con disordine post-traumatico da stress.
Cause farmacologiche
In alcune circostanze la DE può essere secondaria all’utilizzo di farmaci interferenti con la funzione erettile: beta bloccanti, steroidi anabolizzanti, antidepressivi, inibitori della 5alfa reduttasi (finasteride, dutasteride), antipsicotici e
sostanze d’abuso (marijuana, eroina, cocaina).
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Malattie sistemiche come causa di DE
Qualsiasi condizione medica che può causare disabilità generale può potenzialmente ridurre il desiderio e la performance sessuale. Insufficienza renale,
epatopatie croniche, dolore, respiro corto, angina, astenia, debolezza muscolare possono essere responsabili di disfunzioni sessuali.
Stati di malnutrizione e carenza di zinco possono associarsi a DE. Le malattie
ematologiche che possono causare DE sono l’anemia e la leucemia.
Cause urologiche
L’induratio penis plastica (IPP), o malattia di La Peyronie, è dovuta alla comparsa di placche fibrose a livello della tunica albuginea, in particolare a livello
dorsale, con conseguente progressivo incurvamento o accorciamento del
pene (se vi sono ispessimenti diffusi dell’albuginea) e difficoltà nei rapporti
sessuali. L’origine della malattia è sconosciuta. Nel corso degli anni sono state
formulate varie ipotesi per spiegare la sua eziologia: infiammatorie, autoimmuni, degenerative, ma l’ipotesi più sostenuta è che in uomini predisposti
traumi penieni, seppur modesti, possano favorirne lo sviluppo. L’età tipica di
esordio è dopo i 40 anni.
Il ruolo dell’iperplasia prostatica benigna nello sviluppo della DE è controverso, la frequente contemporanea presenza delle due patologie sarebbe riconducibile più al fatto che la prevalenza delle due condizioni aumenta con
l’età che ad un reale nesso di casualità. Di recente è stato evidenziato che la
gravità dei disturbi urinari associati all’IPB correla in modo diretto con la severità della DE e costituisce un fattore di rischio indipendente per la DE. Le
terapie mediche e chirurgiche per la IPB possono essere un fattore di rischio
indipendente per IPB.
Anche la presenza di sintomi delle basse vie urinarie (LUTS), associati all’IPB,
ma anche ad altre cause, è stato individuata come un fattore di rischio indipendente per DE.
Le cause psicogene della DE
Paure, ansie, eventi traumatici sono in grado di incidere in maniera negativa
sulla funzione sessuale.
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Le regole imposte dall’educazione familiare o da una determinata società,
le influenze religiose costituiscono elementi che possono condizionare negativamente la funzione erettile (e sessuale in generale) fin dall’inizio dell’attività sessuale dell’individuo. Eventi specifici o situazioni legate alla partner
possono, invece, condizionare la capacità erettile in soggetti che in precedenza non avevano avuto problemi. In questi casi , la DE si associa spesso ad
altri disturbi come il ridotto desiderio sessuale e l’eiaculazione precoce.
Fattori socioeconomici
La perdita del lavoro, un reddito scarso, un basso grado di istruzione si associano ad un rischio aumentato di ED.
Le ripercussioni della DE sull’individuo e sulla coppia
La disfunzione erettile si associa con un’alta incidenza a sintomi depressivi, ha
un impatto negativo sulla salute fisica, psichica e sociale dell’individuo con un
risvolto significativo sulla qualità di vita del paziente affetto e della partner.
Molto rilevanti sono, in effetti, le ripercussioni della DE sulla persona affetta,
la partner e la coppia.
Spesso la partner riferisce ansia e depressione perché teme che la responsabilità sia sua, sensi di colpa per aver trascurato la relazione, calo dell’autostima, frustrazione e perdita di sicurezza. Inoltre si sviluppano dinamiche tali
per cui il rapporto sessuale viene incentrato sulla performance, con insoddisfazione per entrambi, o con adattamento della partner, perdita di volontà
e interesse nel gestire il problema.
Diagnosi di disfunzione erettile
L’importanza dell’anamnesi generale e sessuologica
L’anamnesi generale del paziente con DE ha un ruolo essenziale. L’obiettivo
principale della stessa è quello di valutare la presenza di fattori di rischio della
DE: fumo, sedentarietà, obesità , l’eventuale presenza di patologie pregresse
o in atto (vascolari, metaboliche, neurologiche, psichiatriche, endocrine) e l’impiego di farmaci o di droghe in grado di interferire sulla funzione erettile.
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Inoltre devono essere valutate eventuali situazioni stressanti sociali o familiari. L’anamnesi sessuologica è essenziale per definire in maniera accurate il
problema specifico del paziente e distinguere la DE vera, dalla riduzione del
desiderio sessuale, e dai disturbi dell’eiaculazione, in particolare l’eiaculazione precoce. Deve essere studiata la modalità di esordio, la durata e la gravità del problema. Al paziente dovrebbe essere espressamente chiesto di
descrivere la percezione della sua funzione erettile, con particolare attenzione alla frequenza, qualità e durata delle erezioni; deve essere indagata,
inoltre, la presenza di erezioni notturne o mattutine, oltre che il raggiungimento o meno della soddisfazione sessuale. In aggiunta devono essere analizzati fattori psicosociali correlati alla DE, come le circostanze specifiche, la
presenza di ansia da prestazione, il tipo di relazioni sessuali, i dettagli sulle
tecniche utilizzate, la presenza di problematiche specifiche con la partner, le
condizioni di salute della partner e infine le aspettative nei confronti del trattamento. Può essere utile ad integrazione dell’anamnesi e della visita la somministrazione al paziente di un questionario per la valutazione della DE,
come ad esempio, il questionario IIEF (Internation Index of Erectile Function)
o il SEP (Sexual Encounter Profile). L’International Index of Erectile Function
(IIEF) è il questionario più utilizzato per la valutazione della funzione sessuale
maschile, utile anche per valutare l’efficacia del trattamento farmacologico
della DE. E’ composto da 15 domande che riguardano 5 aspetti o domini della
sessualità: desiderio sessuale, funzione erettile, funzione orgasmica, soddisfazione del rapporto e soddisfazione generale. (vedi appendice 1)
Un altro questionario molto utile è il SEP che è composto 5 domande, il paziente lo compila dopo ogni tentativo di rapporto sessuale. Lo scopo è quello
di verificare, soprattutto attraverso le risposte date alle domande 2 e 3, se il
soggetto è in grado di avere un’erezione sufficiente a consentirgli di effettuare una penetrazione e/o avere un rapporto sessuale. E’ sufficiente rispondere si o no alle domande, se si risponde no, in particolare alle domande 2 e
3, è probabile che si sia in presenza di una disfunzione erettile.
Il ruolo dell’esame obiettivo
L’esame obiettivo deve essere indirizzato a ricercare i possibili segni di patologie cardiovascolari, neurologiche e genito-urinarie. E’ indispensabile la misu-
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razione della pressione arteriosa, la valutazione dei polsi periferici, la misurazione del peso, dell’altezza, il calcolo dell’indice di massa corporea (BMI), della
circonferenza vita, un esame obiettivo neurologico generale con la valutazione
della sensibilità tattile e dolorifica dei genitali esterni, del perineo e dei riflessi
cremasterico e bulbo-cavernoso. Devono essere, inoltre valutati i genitali
esterni per escludere patologie peniene, come la presenza di eventuali placche
da Induratio Penis Plastica e malattie testicolari come atrofia o flogosi.
L’utilità del laboratorio
Gli esami ematobiochimici da effettuare nel paziente con DE sono l’emocromo (per escludere un’anemia o altre patologie ematologiche),un esame
delle urine (per escludere una glicosuria e patologie renali), glicemia, creatininemia, funzionalità epatica, colesterolo totale e frazionato, trigliceridi, VES.
L’eventuale presenza di un’alterazione endocrina può essere valutata con il
dosaggio del testosterone totale e libero e della prolattina. Nei pazienti
obesi, in quelli di età > 60 anni, nei disendocrinopatici o in terapia con antiepilettici può essere utilmente aggiunta la valutazione della proteina legante
il testosterone sex hormone-binding globulin (SHBG), se i livelli plasmatici
della proteina aumentano si riduce la quota di testosterone libero. Il dosaggio degli ormoni tiroidei deve essere riservato ai casi in cui vi è il sospetto clinico di disfunzione tiroidea. È utile, infine, la valutazione del PSA, antigene
prostatico specifico, in tutti i soggetti al di sopra dei 50 anni con DE. Esistono
poi accertamenti di secondo livello come il dosaggio dell’LH che deve essere
effettuato nei pazienti con bassi livelli di testosterone libero per distinguere
un ipogonadismo primario o secondario.
Indagini strumentali
Il test di iniezione intracavernosa di prostaglandina E1 (PGE1)
Si tratta di un esame di facile e veloce esecuzione e dal basso costo, può essere utile come indagine di primo screening nei pazienti con DE. Permette di
valutare la reattività vascolare peniena del paziente tramite una valutazione
numerica dell’erezione ottenuta in seguito alla somministrazione di PGE1.
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
33
Una buona risposta rende improbabile una genesi vascolare. Il test, però non
è specifico e si associa ad un certo rischio di priapismo.
Ecodoppler penieno
Il flusso nei corpi cavernosi del pene può essere studiato con l’ecodoppler
penieno.
Dopo una valutazione iniziale in condizioni di flaccidità si iniettano 10-20 mcg
di prostaglandina E1 (PGE1). In primo luogo si effettua uno studio morfologico
dei vasi, quindi si passa alle rilevazioni velocimetriche dei flussi nelle arterie cavernose a distanza di 5-10 minuti e 15-20 minuti dalla farmaco-stimolazione.
In condizioni normali la forma e le caratteristiche morfologiche dello spettro
Doppler variano notevolmente, e in maniera caratteristica, durante l’instaurarsi
dell’erezione.
Dallo stato di flaccidità fino all’erezione rigida si riconoscono sei fasi successive
che correlano con un progressivo aumento della pressione intracavernosa.
Il criterio diagnostico principale di DE vascolare è il riscontro di una velocità di
picco sistolico nelle arterie cavernose inferiori a 30 cm/s nella fase di massima
erezione raggiunta dal paziente. Inoltre vengono valutati la velocità telediastolica
e l’indice di resistenza. Sono considerati normali una velocità di picco sistolico
> 30 cm/s, una velocità telediastolica < 3 cm/s e un indice di resistenza > 0,8.
Erettometria notturna
Questa indagine consiste nella misurazione degli episodi di erezione peniena
notturna con un apposito strumento, il Rigiscan. Questo esame è utile per
differenziare pazienti con forme psicogene che hanno, generalmente,
normali erezioni notturne da quelli con forme organiche, in questi pazienti
o non si hanno erezioni notturne o esse sono alterate.
Queste indagini di secondo livello sono da riservare a casi selezionati dopo il
confronto con lo specialista, tenendo in considerazione che nella maggior parte
delle situazioni un buon esame obiettivo e gli esami di primo livello permettono
spesso di completare l’iter diagnostico e di impostare l’approccio terapeutico
adeguato senza dover richiedere esami di secondo livello costosi o invasivi.
Esami diagnostici di terzo livello, come l’arteriografia, la cavernosografia-cavernosometria e la RMN dinamica dei corpi cavernosi, sono usati raramente
34
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
e trovano indicazione in casi estremamente selezionati. Le linee guida Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile Dysfunction and Premature Ejaculation del 2010 hanno definito un basic work-up (minimal diagnostic evaluation) ovvero un livello minimo di indagini che dovrebbe essere eseguito
in tutti i pazienti con DE (figura 9).
Un altro aspetto fondamentale che deve essere valutato nell’inquadramento
diagnostico del paziente con DE è la stratificazione del rischio cardiovascolare
nel singolo paziente; sia in considerazione del potenziale rischio cardiovascolare
associato con l’attività sessuale sia in previsione di un eventuale trattamento
Paziente con disfunzione erettile (self reported)
Anamnesi medica generale e psicosessuale
(uso di questionari validati, es. IIEF)
Identificare altre
eventuali disfunzioni
sessuali associate
alla DE
Ricercare le possibili
cause comuni di
DE
Valutare
lo stato
psicosociale
Identificare fattori
di rischio rimovibili
per DE
Esame obiettivo mirato
Deformità del pene
Malattia prostatica
Segni
di ipogonadismo
Esame obiettivo
neurologico
e cardiovascolare
Esami di laboratorio
Profilo lipidico, glicemia,
se non valutati negli ultimi 12 mesi
Testosterone totale (campione del mattino)
Se disponibile: testosterone libero o biodisponibile
(invece del totale)
Figura 9: Basic work-up (minimal diagnostic evaluation) ovvero livello minimo
di indagini che dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti con DE. Modificato
da Hatzimouratidis et al Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile
Dysfunction and Premature Ejaculation. 2010 European Association of Urology
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
35
farmacologico. Sulla base di queste considerazioni nel corso degli anni sono
state pubblicate 3 Princeton Conference che hanno elaborato delle linee guida
per la valutazione del rischio cardiovascolare nei pazienti con DE. L’ultima la III
Princeton Consensus Conference del 2012 si è posta due obiettivi principali:
• Valutazione e gestione del rischio cardiovascolare negli uomini con DE e
malattia cardiovascolare non nota, con particolare attenzione all’identificazione degli uomini con DE che possono richiedere un approfondimento
diagnostico cardiologico.
• Rivalutazione e modificazione delle precedenti raccomandazioni per la
stima del rischio cardiaco associato con l’attività sessuale negli uomini con
malattia cardiovascolare nota.
I pazienti possono essere stratificati in tre categorie di rischio cardiovascolare
(tabella 2). Sulla base della categoria di rischio viene identificato l’algoritmo
Categoria a basso rischio
Categoria a rischio intermedio
Categoria ad alto rischio
Asintomatico, < di 3 fattori
di rischio per coronaropatia
(escluso il sesso)
3 o più di 3 fattori di rischio
per coronaropatia (escluso il
sesso)
Aritmie ad alto rischio
Angina lieve stabile
(valutata e/o trattata)
Angina moderata stabile
Angina instabile o refrattaria
Infarto miocardico precedente non complicato
Infarto miocardio (>2, < 6 settimane)
Infarto miocardio recente
(< 2 settimane)
Disfunzione ventricolare sinistra/scompenso cardiaco
congestizio (NYHA classe I)
Disfunzione ventricolare sinistra/scompenso cardiaco congestizio (NYHA classe II)
Disfunzione ventricolare sinistra/scompenso cardiaco congestizio (NYHA classe III-IV)
Pregressa rivascolarizzazione coronarica con esito positivo
Sequele non cardiache di malattia aterosclerotica (es. ictus,
arteriopatia ostruttiva periferica)
Cardiomiopatia ipertrofica
ostruttiva e altre miocardiopatie
Ipertensione controllata
Ipertensione non controllata
Valvulopatia lieve
Valvulopatia moderata-grave
NYHA: New York Heart Association
Tabella 2: Stratificazione del rischio cardiovascolare (basato sulla seconda
Princeton Consensus) Tratta da Wespes E et al Guidelines on Male Sexual
Dysfunction: Erectile dysfunction and premature ejaculation. European
Association of Urology 2013
36
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
diagnostico-gestionale del soggetto che vuole ricominciare o continuare la
sua attività sessuale (figura 10). L’obiettivo di questo algoritmo è quello di
stimare il rischio cardiovascolare associato all’attività sessuale in pazienti
con DE e malattia cardiovascolare nota o fattori di rischio cardiovascolari.
Il medico può stimare il rischio dell’attività sessuale della maggior parte dei
suoi pazienti sulla base del livello di tolleranza all’esercizio, individuabile
dall’anamnesi. Questo può essere facilmente realizzato se si considera che le
modificazioni emodinamiche correlate al rapporto sessuale sono analoghe
Anamnesi sessuale
in tutti i pazienti
DE confermata
Capacità di esercizioa
Basso rischio
Rischio intermedio
Alto rischio
Stress testb
Negativo
Basso rischio
Positivo
Alto rischio
Counseling e trattamento DE
Cardiologo
a L’attività sessuale è equivalente ad una passeggiata di un miglio in piano per 20 minuti o salire
due rampe di scale velocemente in 10 minuti
B L’attività sessuale è equivalente a 4 minuti del test da sforzo al tapis roulant secondo il protocollo
di Bruce
Figura 10: Algoritmo gestionale in tutti I pazienti con disfunzione erettile
con malattia cardiovascolare nota o fattori di rischio cardiovascolari.
Modificato da Nehra A et al 2012
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
37
nel cardiopatico e nel soggetto sano considerando che se il rapporto avviene
con partner abituale, distante da pasti abbondanti, in maniera usuale ed in
ambiente domestico, la spesa energetica stimata è all’incirca intorno a 4-5
Mets. La maggioranza delle attività quotidiane , come camminare a passo
veloce, trasportare pesi di 5 Kg, effettuare faccende domestiche, richiedono
una spesa energetica di circa 4 Mets, di conseguenza il rapporto sessuale
non costituisce per il cuore un carico di lavoro maggiore rispetto a quello
della vita quotidiana.
L’approccio terapeutico alla disfunzione erettile
La gestione della DE richiede l’intervento e l’integrazione di diverse figure
professionali che siano in grado di garantire un approccio olistico, centrato
sul paziente affetto da questo tipo di disturbo.
Il primo approccio terapeutico alla DE è la modificazione degli stili di vita:
devono essere incoraggiati l’attività fisica regolare, l’astensione dal fumo di
sigaretta e dal consumo di alcol, il controllo del peso corporeo.
E’ evidente che se il disturbo è ascrivibile ad una precisa causa, questa deve
essere individuata e trattata. Per esempio se il paziente ha una disfunzione tiroidea, la correzione della stessa permetterà la risoluzione della DE, se il paziente è ipogonadico la terapia sostitutiva con testosterone è il trattamento di
scelta. Particolare attenzione va fatta per le possibili cause farmacologiche della
DE. Inoltre, deve essere normalizzata la glicemia in pazienti diabetici con scarso
controllo glicemico, ottimizzata la terapia antipertensiva e ipolipidemizzante.
Gli inibitori della fosfodiesterasi 5
La terapia farmacologica con inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5) è il trattamento di scelta della disfunzione erettile. Tutte le linee guida nazionali
ed internazionali considerano gli inibitori della PDE5 la classe farmacologica
di riferimento per la disfunzione erettile, ovvero raccomandano come terapia di prima linea questi farmaci.
Come abbiamo già visto la PDE 5 è l’isoforma dell’enzima presente in concentrazione elevata nella muscolatura liscia dei corpi cavernosi del pene.
38
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Abbiamo già detto che il meccanismo fisiologico dell’erezione, in seguito a
stimolazione sessuale, è mediato dal rilascio di ossido di azoto (NO) a livello
dei corpi cavernosi; l’NO stimola la guanilato-ciclasi nelle cellule muscolari
lisce che circondano i sinusoidi cavernosi, aumentando il contenuto di cGMP
che provoca attraverso differenti vie di trasmissione del segnale il rilasciamento delle cellule muscolari lisce, di conseguenza si ha vasodilatazione,
con aumento del flusso sanguigno nei corpi cavernosi del pene, meccanismo
chiave dell’erezione. La PDE5 idrolizza il mediatore cGMP, terminando,
quindi, l’effetto di tale segnale attivatorio. La PDE5 è un omodimero contenente due subunità, ciascuna subunità contiene un dominio catalitico ed
uno regolatorio. Il dominio catalitico ha un singolo sito di legame per il
cGMP. Gli inibitori della PDE5, essendo strutturalmente analoghi del cGMP,
si legano competitivamente al sito catalitico della PDE5e inibiscono la sua
attività idrolitica. Di conseguenza inibendo la fosfodiesterasi, rallentano la
degradazione del cGMP a livello della cellula muscolare liscia peniena,
quindi gli elevati livelli di cGMP incrementano il flusso sanguigno penieno
e amplificano la trasmissione del segnale neurogeno dell’erezione. Questi
farmaci potenziano l’azione del cGMP, perciò sono efficaci solo quando, a
seguito di eccitazione sessuale, di tipo centrale o riflesso, aumenta la produzione di cGMP nei tessuti penieni (figura 11). Gli inibitori della PDE5non
agiscono sul desiderio sessuale, aumentano la durata e l’entità della risposta erettile, ma non sono in grado di indurre un’erezione in assenza di stimoli adeguati. L’efficacia di questi farmaci è elevata, varia tra il 65% e
l’85% negli studi che coinvolgono una popolazione standard di pazienti
affetti da DE.
I farmaci vengono assunti on demand, ovvero al bisogno, 30-60 minuti
prima del rapporto sessuale. Tadalafil può essere prescritto anche alla dose
giornaliera di 2.5 e 5 mg in pazienti che rispondono al trattamento al bisogno e che utilizzano il prodotto almeno due volte a settimana.
Il primo inibitore della PDE5 ad essere immesso in commercio nel 1998 è
stato il sidenafil, successivamente sono stati commercializzati il tadalafil e
il vardenafil.
Di recente è stato approvato dalle autorità regolatorie Americana ed Europea ed immesso in commercio, anche in Italia un nuovo inibitore della PDE5
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
39
Aree cerebrali coinvolte
nella regolazione
della sessualità
Stimoli erotici
(visivi, tattili, mentali)
Neurotrasmettitori stimolatori
Dopamina, NO, ossitocina,
noradrenalina (parzialmente),
serotonina (parzialmente),
alfa-MSH, vasopressina, ACTH
Nervi
parasimpatici
O2 + L - Arginina
NANC
Nervi
NO + Citrullina
Proteina G
Guanilato ciclasi
Adenilato ciclasi
Inibitori della fosfodiesterasi 5
(sildenafil,tadalafil, vardenafil..,.
Figura 11: Fisiologia dell’erezione e impatto degli inibitori della PDE5
sull’erezione. Modificata da Porst H 2013
l’avanafil disponibile sotto forma di compresse (50, 100 e 200 mg). La dose
raccomandata è 100 mg, da prendere circa 30 minuti prima dell’attività sessuale.
Avanafil è un inibitore della PDE5 molto specifico e selettivo ad azione rapida (Tmax 30-45 minuti) ed emivita terminale di circa 3-5 ore. Avanafil ha
una cross reattività con altri isoenzimi della PDE molto bassa: in studi in
vitro di legame al recettore, su 11 isoenzimi della PDE, l’effetto inibitorio
di avanafil è risultato potente sulla PDE5, ma non è stata riscontrata un’inibizione significativa nei confronti degli altri isoenzimi PDE1 e 3 (presenti a
livello cardiaco), PDE6 (espresso a livello retinico, responsabile della fototrasduzione) e PDE11 (espresso a livello del muscolo scheletrico) tale attività
inibitoria è stata, invece riscontrata per sildenafil, vardenafil e tadalafil.
Queste differenze indicano una maggiore selettività di avanafil, con possibile potenziale riduzione degli eventi avversi correlati al farmaco.
L’efficacia di avanafil è stata valutata in 3 studi randomizzati, in doppio
40
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
cieco, controllati verso placebo, a gruppi paralleli, che hanno coinvolto 3
400 pazienti, della durata massima di 3 mesi in uomini affetti da DE, in pazienti con diabete di tipo 1 o di tipo 2 e DE, e in soggetti con DE in seguito
a prostatectomia radicale nerve-sparing bilaterale. In totale 1 168 pazienti
hanno ricevuto avanafil, al bisogno, a dosi di 50 mg, 100 mg e 200 mg. Il
farmaco in studio veniva assunto circa 30 minuti prima dell’inizio dell’attività sessuale. In questi studi, sono stati osservati miglioramenti statisticamente significativi, per tutte e tre le dosi di avanafil rispetto al placebo, di
tutte le misure di efficacia primaria (percentuale di erezioni di durata sufficiente a permettere un rapporto sessuale completo, percentuale di penetrazioni vaginali e variazioni del punteggio per la valutazione della
funzione erettile). Queste differenze si sono mantenute nel trattamento a
lungo termine.
Nella popolazione generale affetta da DE, la percentuale media di tentativi
risultanti in un rapporto sessuale riuscito è stata all’incirca del 47%, 58% e
59%, rispettivamente nei gruppi trattati con 50 mg, 100 mg e 200 mg di
avanafil, rispetto al 28% circa con placebo. Anche nei diabetici e nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale, pazienti più difficili da trattare
le percentuali di risposta sono state buone.
Infine, un sottogruppo di pazienti è stato arruolato in uno studio di estensione in aperto della durata di 52 settimane (Belkoff et al 2013) nel quale
sono stati inclusi 493 pazienti che hanno assunto avanafil per almeno 6 mesi
e 153 pazienti per almeno 12 mesi. I pazienti erano liberi di modificare la
dose del farmaco in aumento (200 mg) o in riduzione (50 mg) in base alla
risposta individuale. Gli obiettivi primari dello studio erano: la percentuale
di tentativi sessuali conclusi con una penetrazione vaginale efficace valutato
con le scale SEP2 e SEP 3 (Sexual Encounter Profile Question 2 e 3: il SEP 2
indaga la capacità di penetrazione, il 3 la capacità di completare il rapporto
e di conseguenza di avere un rapporto soddisfacente) e con il dominio della
funzione erettile dell’IIEF-EF (International Index of Erectile Function). In
questo studio tutti gli obiettivi primari sono migliorati significativamente:
i punteggi del SEP2 e SEP3 sono migliorati (figura 12) rispettivamente dal
44% all’83% e dal 13% al 68% (nel gruppo trattato con 100 mg), dal 43%
al 79% e dall’11% al 66% (nel gruppo con 100/200 mg). Anche i punteggi
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
41
Basale fine del trattamento
Avanafil 100 mg solo (n =147)
Avanafil 100 mg e 200 mg (n =535)
Tutti i pazienti (N =535)
83,3
79,4
80,2
60
40
44,1
41,0
41,3
20
0
n = 147
535
685
IIEF-EF
30
80
60
67,7
66,3
66,6
40
20
13,3
11,4
11,8
0
n = 147
535
685
Variazione media punteggio dominio IIEF-EF(%)
80
SEP3
100
Risposte positive medie SEP 3 (%)
Risposte positive medie SEP 2 (%)
SEP2
100
25
22,2
22,7
22,6
11,9
12,3
535
685
20
15
10
11,6
5
0
n = 147
Figura 12: Cambiamento nel punteggio del SEP 2 (che valutata la capcità di
penetrazione) e del SEP 3 (che valuta la presenza di un’erezione adeguata
per completare il rapporto sessuale) e del dominio della funzione erettile
dell’IIEF (ITTpopulation). IIEF-EF, International Index of Erectile Function–
Erectile Function domain score; ITT, intent to treat; SEP2, Sexual Encounter
Profile question 2; SEP3, Sexual Encounter Profile question 3. Modificata da
Belkoff et al 2013
dell’IIEF-EF sono migliorati significativamente. Avanafil è risultato efficace
in alcuni pazienti in meno di 15 min e con un effetto prolungato per più di
6 ore dopo l’assunzione (figura 13).
Per valutare l’efficacia di avanafil in un gruppo di pazienti difficili da trattare
Goldestein et al nel 2012 hanno condotto uno studio multicentrico, in doppio
cieco con controllo placebo della durata di 12 settimane, nel quale 390 uomini
affetti da diabete mellito e disfunzione erettile sono stati randomizzati a ricevere nel rapporto 1:1:1 avanafil, 100 mg (n 129), avanafil, 200 mg (n 131), o
placebo (n 130). In confronto al placebo il cambiamento medio dal basale, alla
fine dello studio, dei punteggi di SEP 3, SEP 2 e del dominio della funzione
erettile dell’International Index of Erectile Function sono migliorati in maniera
statisticamente significativa con entrambi i dosaggi di avanafil (figura 14).
42
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Tutti i pazienti
Avanafil 100 mg e 200 mg (n =535)
Avanafil 100 mg solo (n =147)
Tutti i pazienti (N =686)
100
Risposte positive per paziente,
valore percentuale (SEP 3)
100
88
83 83
80
79
98
84 83
83 82
74
77
82 81
82 80 80
78
80 80
74 78
70
74
60
40
20
0
s10
15-30
30-45
45-60
60-120
120-240
240-360
>60
Tempo dopo l’assunzione del farmaco (minuti)
Figura 13: Rapporti sessuali soddisfacenti (SEP3) per paziente ed intervallo di
tempo dall’assunzione della dose (ITT population), %. *Include 3 pazienti che
hanno assunto 100 e 50 mg del farmaco in studio e un paziente che ha
assunto tutte e tre le dosi. ITT, intent to treat; n = number of patients with ‡
1 successful sexual attempt; N = number of patients making sexual attempts;
SEP3, Sexual Encounter Profile question 3 (successful intercourse). Modificata
da Belkoff et al 2013
In tale contesto è importante infine citare la metanalisi recente (2014) di Wang
H et al che ha incluso 5 studi e valutato 2225 pazienti. I risultati della metanalisi
hanno mostrato che avanafil è più efficace del placebo nel migliorare l’IIEF-EF
(differenza media, MD: 4,47; intervallo di confidenza al 95%: 3,51-5,43), SEP2 (MD: 17,41; 95% IC: 14,03-20.79), e SEP-3 (MD: 20,01; IC 95%: 22,98 to 37,22),
con un’evidente relazione dose-risposta e un buon profilo di tollerabilità.
La scelta dell’inibitore della PDE5 dipende dalla frequenza dei rapporti (uso
occasionale o terapia regolare), dalle preferenze del paziente e dall’esperienza personale del paziente con quel farmaco.
Le due principali ragioni di mancata risposta alla terapia con questi farmaci sono:
• uso scorretto del farmaco (mancata stimolazione sessuale, assunzione di
una dose inadeguata del farmaco, mancata attesa del tempo necessario
tra l’assunzione e l’inizio del rapporto sessuale, acquisto del farmaco fuori
dai canali convenzionali)
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
43
• inefficacia.
Il medico dovrebbe indagare tutti questi aspetti nel follow-up del paziente
con DE in trattamento.
40.0*
Placebo (n=127)
Avanafil, 100 mg (n=126)
Avanafil, 200 mg (n=126)
30
25
20.5*
20
15
10
Punteggio medio
del dominio
della funzione erettile
A
34.4*
Tentativi di penetrazione
vaginale riusciti
(valore percentuale)
Rapporti sessuali
soddisfacenti
(valore in percentuale)
40
35
10.0 8.2
8.0
5
0
basale
42.0†
41.5
20
10
0
basale
30
Placebo (n=125)
Avanafil, 100 mg (n=125)
Avanafil, 200 mg (n=125)
20
11.4 11.2 12.0
13.2‡
2%
Grave
15.8* 17.3*
fine del trattamento
Placebo (n=127)
Avanafil, 100 mg (n=126)
Avanafil, 200 mg (n=126)
10%
9%
18%
21%
Moderata
37%
10
25%
5
Lieve
0
basale
C
Rapporti sessuali
soddisfacenti
(valore in percentuale)
36.0 32.5
30
IIEF-EF al basale
25
15
50
40
B
fine del trattamento
Placebo (n=127)
63.5*
Avanafil, 100 mg (n=126)
*
Avanafil, 200 mg (n=126) 54.0
70
60
fine del trattamento
0
D
10
20
Uomini (%)
31%
32%
30
40
70
Placebo
Avanafil, 100 mg
Avanafil, 200 mg
60
50
40
30
20
10
0
E Numero
15
min
di tentativi: 46 53 45
>15- 30
min
>30- 45
min
>45- 60
min
>60- 120
min
719 749 797 722 616 711 369 420 387 331 336 348
>120- 240
min
>240- 360
min
>360
min
62 59 102
13 8 22
21 12 31
Figura 14: Effetto del trattamento: valutato (A) con il quesito 3 del
questionario SEP (popolazione Intention to treat ITT) B con il quesito 2 del
SEP (ITT population) confronto tra il basale e la fine del trattamento. Effetto
del trattamento valutato(C) con il dominio della funzione erettile dell’IIEF(ITT
population) confronto tra il valore basale e la fine del trattamento; D:
normalizzazione del dominio della funzione erettile dell’IIEF (IIEF-EF > 26). E:
Percentuale di risposte positive al SEP 3 in differenti intervalli di tempo
dall’assunzione del farmaco. (ITT last observation carried forward population) (E).
*P.001 vs basale; †P.009 vs basale; ‡P.007 vs basale. Modificato da Goldstein et al 2012
44
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Oltre al trattamento farmacologico sono disponibili dei dispositivi esterni
come il vacuum device (VED) che è costituito da un cilindro di plastica connesso ad un aspiratore manuale in grado di favorire l’afflusso passivo del
sangue nei corpi cavernosi. Un anello di gomma alla base del pene permette
il mantenimento del sangue nei corpi cavernosi. Le erezioni indotte con
questo meccanismo non utilizzano le vie fisiologiche coinvolte nel processo
di erezione.
Le iniezioni intracavernose di farmaco sono considerate, al momento attuale, una seconda linea di trattamento nei pazienti che non rispondono
ai farmaci orali. L’unico farmaco utilizzato in Italia è l’alprostadil, derivato
della prostaglandina E2. Questa terapia non necessita di stimolazione sessuale ed è l’unica efficace in pazienti sottoposti a chirurgia pelvica maggiore
senza risparmio del fascio neuro-vascolare diretto ai corpi cavernosi.
Anche se in percentuale molto bassa, alcuni gruppi di pazienti non trovano
beneficio dall’impiego di queste terapie (pensiamo per esempio ai pazienti
con gravi vasculopatie, con neuropatie periferiche spesso associate al diabete, con malattie degenerative del sistema nervoso, con lesioni spinali
gravi). In questi casi l’unica opzione terapeutica disponibile è l’intervento
chirurgico di impianto di una protesi peniena. Si tratta di una terza linea di
terapia da riservare a paziente che non rispondono alla farmacoterapia o
che preferiscono una soluzione permanente al loro problema.
L’algoritmo di trattamento delle linee guida è riportato in figura 15.
Il ritardo scientifico della ricerca nel campo della
sessualità femminile
Negli ultimi 20 anni, grazie anche alla spinta della ricerca farmaceutica e
all’introduzione in commercio degli inibitori della PDE5 per la disfunzione
erettile e della dapoxetina per l’eiaculazione precoce, sono stati fatti molti
progressi nella comprensione dell’anatomia e della fisiologia della risposta
sessuale maschile, mentre solo più recentemente gli studi si sono indirizzati
all’approfondimento scientifico nel campo della sessualità femminile.
Le disfunzioni sessuali femminili sono state poco studiate, sottovalutate e, so-
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
45
Trattamento della disfunzione erettile
Identificare
e trattare le cause
curabili di DE
Cambiamenti degli stili
di vita e modificazione
dei fattori di rischio
Educazione
e counselling
al paziente
e alla partner
Identificare le necessità e le aspettative del paziente
Condividere le decisioni prese
Impostare una terapia medica e offrire un supporto psicosociale
Inibitori
della PDE5
Apomorfina
Iniezione intracavernosa di alprostadil
Iniezione intrauretrale di alprostadil
Vacuum device
Valutazione degli outcome della terapia
• Risposta erettile
• Effetti collaterali
Soddisfazione nei confronti del trattamento
Inadeguata/mancata risposta al trattamento
Valutare se la terapia è utilizzata nella giusta modalità
Dare nuove indicazioni e rinnovare il counselling
Ritestare il trattamento
Modificare la terapia o impostare una terapia di combinazione
Inadeguata/mancata risposta al trattamento
Considerare la possibilità di posizionare una protesi peniena
Figura 15: Algoritmo di trattamento della disfunzione erettile. Modificato da
Hatzimouratidis et al Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile
Dysfunction and Premature Ejaculation. 2010 European Association of Urology
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prattutto, considerate per tanti anni dalla comunità scientifica internazionale
come disturbi psicogeni o comunque a genesi relazionale con scarsa o assente
componente organica. Questo ha comportato una limitazione notevole ad un
rigoroso approccio scientifico rispetto alle disfunzioni sessuali maschili.
Un altro aspetto che ha penalizzato l’approfondimento diagnostico delle disfunzioni sessuali femminili (DSF) è legato al fatto che l’inquadramento nosografico di questi disturbi è stato per anni e, lo è ancora, nel DSMV e nell’ICD
10, speculare a quello delle disfunzioni sessuali maschili, trascurando così in
maniera completa la specificità e l’eterogeneità della sessualità femminile.
Sulla base di queste considerazioni, con l’obiettivo di migliorare l’inquadramento delle DSF sono state organizzate molte consensus conference internazionali, alle quali hanno preso parte numerosi esperti di differenti
discipline. Nel 1998 si è tenuta a Boston la prima Consensus Development
Conference on Female Sexual Dysfunction promossa dal Sexual Function Health Council of the American Foundation for Urologic Disease. Il risultato di
questo incontro internazionale e multidisciplinare è stata la proposta di una
nuova classificazione delle disfunzioni sessuali femminili, che, pur avendo
mantenuto una certa continuità con i criteri diagnostici del DSM-IV e dell’ICD-10, ha introdotto alcune novità importanti. (tabella 3)
Questa classificazione è stata aggiornata e rivista negli anni successivi (2005
e 2010). Uno degli elementi essenziali del nuovo sistema diagnostico è stata
l’introduzione, nella valutazione di tutti i disturbi femminili, del criterio personale di distress, ovvero si è voluto porre l’accento sul fatto che si può parlare di disfunzione sessuale solo quando il vissuto personale relativo al
disturbo è di sofferenza, non può essere trascurato il fatto che non tutte le
donne sono stressate quando hanno un disturbo o una limitazione della risposta sessuale. Deve essere valutata anche la gravità del distress associato
al disturbo.
La ricerca nel campo delle disfunzioni sessuali femminili non si è interessata
solo ad un corretto inquadramento nosografico di questi disturbi, ma anche
alla comprensione delle basi neuroanatomiche e neurochimiche dell’eccitazione e dell’orgasmo. Lo studio della fisiologia della risposta sessuale femminile nel corso degli anni ha evidenziato sempre più la complessità della
stessa, oltre che la forte influenza su di essa delle componenti psicosociali,
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Disturbo del desiderio sessuale (Sexual Desire Disorders):
• Desiderio sessuale ipoattivo (Hypoactive Sexual Desire Disorder):
definito come la persistente o ricorrente carenza o assenza di
fantasie sessuali, e/o desiderio, o recettività per l’attivitàsessuale, che
provochi “personal distress”
• Avversione sessuale (Sexual Aversion Disorder): definita come la
persistente o ricorrente avversione fobica con evitamento del
contatto con un partner sessuale, che causi “personal distress”.
Disturbo dell’eccitamento (Sexual Arousal Disorder):
definito come persistente o ricorrente incapacità ad ottenere o mantenere
un sufficiente eccitamento sessuale, che causa “personal distress”. Può
essere espressa come mancanza di eccitazione soggettiva mentale, di
eccitazione genitale (lubrificazione/congestione) o di altre risposte
somatiche.
Disturbo dell’orgasmo (Orgasmic Disorder):
definito come persistente o ricorrente difficoltà a raggiungere l’orgasmo,
nonostante un adeguato stimolo ed eccitamento, che causa “personal
distress”.
Disturbo caratterizzato da dolore sessuale (Sexual Pain Disorders):
Dispareunia: definita come ricorrente o persistente dolore genitale
associato al rapporto sessuale. Vaginismo: definito come persistente o
ricorrente spasmo involontario della muscolatura vaginale che impedisce
la penetrazione vaginale e che causa “personal distress”.
Dolore sessuale non coitale: definito come ricorrente o persistente dolore
genitale indotto da stimolazioni non coitali.
Tabella 3: Definizione e classificazione delle disfunzioni sessuali femminili.
International Consensus Development Conference sulle disfunzioni sessuali
femminili Basson et al. J Urol 2000
suggerendo un nuovo modello per la risposta sessuale femminile rispetto a
quella maschile. Un contributo importante nel campo della ricerca delle di-
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CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
sfunzioni sessuali femminili è stato quello della Basson R (prima autrice della
pubblicazione della Consensus Conference del 1998 e delle successive revisioni) che ha evidenziato i limiti del modello lineare della risposta sessuale di
Master e Johnson . Vi sono, infatti differenze tra uomo e donna nella risposta
sessuale: l’uomo presenta una chiara e visibile correlazione tra l’eccitazione
soggettiva (mentale) e quella oggettiva (genitale), al contrario nella donna
gli aspetti emozionali e relazionali sono prioritari rispetto a quelli fisici. Le
diverse fasi, anche se sono caratterizzate da precise modifiche fisiologiche,
vengono sperimentate dalla donna non come separate e in progressione lineare, ma piuttosto come un continuum di cambiamenti psichici e fisici. Basson et al. nel 2005 hanno elaborato un modello circolare della sessualità
femminile (figura 16), secondo il quale vi è un’associazione tra la fase fisiologica di risoluzione dell’eccitazione e un processo di valutazione dell’esperienza vissuta in termini di soddisfazione/insoddisfazione. In altri termini
possiamo dire che desiderio ed eccitazione tenderebbero a condizionarsi ed
a rinforzarsi reciprocamente, ottenendo come risultato finale il fatto che
l’esperienza sessuale giudicata positivamente (sia dal punto di vista fisiologico
dell’eccitazione che da quello affettivo del desiderio) determinerebbe un
aumento del desiderio, al contrario quella valutata negativamente comporterebbe un suo calo progressivo.
La circolarità di questo modello sottolinea una nuova dinamica della funzione
sessuale femminile ed evidenzia la forte correlazione tra il desiderio e l’eccitazione sessuale. In effetti nella pratica clinica vi è una frequente comorbilità
tra i disturbi del desiderio e dell’eccitazione. Tale evidenza può essere compresa proprio grazie a questa nuova interpretazione secondo la quale vi è
una stretta interdipendenza tra le varie fasi della risposta sessuale femminile.
Un altro aspetto sottolineato dalla Basson è la totale discontinuità nella risposta sessuale femminile che è tipicamente fluttuante e discontinua, in funzione delle importanti modificazioni ormonali correlate al ciclo mestruale,
alla gravidanza, al post partum, o ad un eventuale aborto ed, infine, alla fase
menopausale, sia per ragioni biologiche, ormonali ma anche per cause psichiche, emozionali, relazionali.
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Soddisfazione non
sessuale, intimità
emotiva, sentirsi bene,
scomparsa degli effetti
negativi che derivano
dall’evitamento
sessuale
Svariate ragioni/
incentivi per
iniziare e/o
apprezzare
la sessualità
Mo
az
tiv
ion
e
Volontà ad essere
recettiva
Desiderio sessuale
innato, spontaneo
Stimolazione sessuale
in un contesto
appropriato
Soddisfazione
sessuale
+/-orgasmo
Fattori biologici
Eccitazione e
desiderio sessuale
Pro
Eccitazione
soggettiva
ces
saz
ion
e
Fattori psicologici
Figura 16: Modello circolare della risposta sessuale femminile, con
sovrapposizione delle differenti fasi in maniera variabile. Basson et al 2004
Fisiologia della risposta sessuale femminile: la fase
di eccitazione
La fase dell’eccitazione è innescata da eventi che possono verificarsi inizialmente a livello cerebrale (indotti da un’immagine, una fantasia, un’idea, un
profumo, un ricordo o qualunque stimolo psicosensoriale) o a livello periferico attraverso la stimolazione di aree erogene (area genitale, capezzoli) risultando in una condizione non solo soggettiva, ma anche oggettiva di
eccitazione, che nell’uomo corrisponde all’erezione peniena e nella donna
ha il corrispettivo nella lubrificazione vaginale e talora nell’erezione clitoridea e nella tumescenza delle piccole labbra. Il tipo di stimolazione, il tempo
richiesto e il contesto sono individuali e influenzati da fattori emotivi e fisici.
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CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
L’eccitazione si associa a manifestazioni somatiche oltre che genitali dovute
all’attivazione del sistema nervoso autonomo (vasodilatazione cutanea, aumento della salivazione, incremento della secrezione sudoripara, erezione
del capezzolo).
L’eccitazione sessuale femminile tende ad essere più diffusa, non limitata all’area genitale, e più difficile da misurare di quella maschile, è un fenomeno
principalmente soggettivo, mentale che non sempre si associa alla consapevolezza delle modificazioni genitali ed extragenitali.
Fisiologia della congestione e lubrificazione vaginale
La risposta eccitatoria genitale femminile è un complesso processo neurofisiologico nel quale componenti centrali e periferiche si integrano in risposta
alla stimolazione sessuale. Le manifestazioni genitali della fase di eccitazione
femminile sono la vasodilatazione, la congestione dei vasi sanguigni della
parete vaginale, dei vasi periuretrali, dei corpi cavernosi del clitoride e bulbovestibolari, con aumento dimensionale del clitoride, turgore delle piccole labbra e lubrificazione vaginale. La risposta eccitatoria implica, inoltre,
l’aumento della sensibilità a livello genitale grazie a una serie di eventi neuromuscolari e vaso-congestizi.
Questi eventi emodinamici sono mediati da diversi neurotrasmettitori (adrenergici, colinergici, non adrenergici, non colinergici) e agenti vasoattivi: adrenalina, acetilcolina, peptide intestinale vasoattivo (VIP), ossido nitrico (NO),
sostanza P, peptide correlato alla calcitonina, polipeptide ipofisario attivante
l’adenilato ciclasi, neuropeptide Y. Comunque il compito esatto svolto da
queste molecole nella fisiologia dell’eccitazione sessuale femminile è ancora
oggetto di studio. In condizioni basali, di non stimolazione, l’adrenalina rilasciata dalle terminazioni nervose simpatiche determina una contrazione
della muscolatura liscia vasale e non vasale negli organi genitali, mantenendo
un basso flusso genitale e un tono di grado elevato della parete vaginale. Il
sistema adrenergico, inoltre è importante nel far cessare lo stato di vasodilatazione, alla fine dell’eccitazione genitale. La stimolazione del nervo ipogastrico determina una marcata riduzione del flusso sanguigno clitorideo e
vaginale. Nella fase di eccitazione un ruolo chiave sarebbe svolto dalle ter-
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minazioni nervose parasimpatiche (S2-S3-S4) che rilascerebbero neurotrasmettitori come NO eacetilcolina.
In effetti studi recenti hanno evidenziato che la via NO/cGMP (figura 17) rap-
Citrullina
NOS
Arginasi
Ornitina + Urea
L-Arg
Guanilato
ciclasi
IP3
Noradrena
VIP
Cellula
epiteliale
Purina
IP3
Adenilato
ciclasi
DAG
Ca2+
Secrezione
muco
Attivazione
dei canali
del Ca2+
cAMP
cGMP
PK-G
5’-GMP
(Inattivo) K+ Hpol & Ca2+
RILASCIAMENTO
DAG
PDE’s
5’-AMP
(Inattivo)
Efflusso del Ca2+
dal reticolo
sarcoplasmatico
Ca2+
CONTRAZIONE
Figura 17: Meccanismi di trasduzione del segnale che regolano la contrattilità
della muscolatura liscia vascolare e non vascolare vaginale. Altre vie
regolatorie come quelle del sistema delle endoteline e dei prostanoidi sono
ancora in studio e quindi non sono state riportate nella figura.
La linea tratteggiata rappresenta la regolazione inibitoria.
Abbreviazioni: AR = recettori adrenergici; 5 -AMP = 5 -adenosina monofosfato;
5 -GMP = 5 -guanosina monofosfato; cAMP = adenosina 3 ,5 -ciclico
monofosfato; cGMP = guanosina 3 ,5 -ciclica monofosfato; Ca 2+ = calcio;
DAG = diacilglicerolo; IP3 = inositolo trifosfato; L-Arg = L-arginina; NO =
ossido nitrico; NOS = ossido nitrico sintetasi; PDE = fosfodiesterasi; PR =
recettore purinico; PK-G = protein Chinasi G; VIP = polipeptide intestinale
vasoattivo; VIP-R = recettore del VIP. Modificata da Traish AM et al 2010
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presenterebbe un importante meccanismo di trasduzione del segnale eccitatorio in grado di modulare il flusso sanguigno clitorideo e vaginale. Di fatto
è stato documentato che nel tessuto clitorideo e vaginale, così come nei corpi
cavernosi del pene, è presente la nNOS ed è espressa la PDE5. In aggiunta è
stato attribuito un ruolo centrale al VIP nella modulazione del flusso ematico
durante l’eccitazione femminile sulla base di alcune osservazioni:
✓ alta concentrazione del VIP nei tessuti dell’apparato genitale;
✓ stretta connessione tra strutture vascolari e fibre nervose contenenti VIP;
✓ l’eccitazione è più spiccata nelle donne con valori di VIP plasmatici più alti;
✓ l’iniezione endovenosa o intraepiteliale di VIP si associa ad un incremento del flusso ematico vaginale.
La lubrificazione vaginale è dovuta alla trasudazione di un fluido che deriva
dalle secrezioni provenienti di diverse strutture dell’apparato genitale, la
componente principale dello stesso è data dal trasudato vaginale. Durante
l’eccitazione sessuale, il flusso ematico all’epitelio vaginale aumenta per l’attivazione del sistema parasimpatico, attraverso il nervo pelvico. L’incrementato flusso ematico determina l’aumento del trasudato presente tra le cellule
epiteliali vaginali, questo fluido di conseguenza si riversa nel lume vaginale.
A differenza dell’uomo, non sempre le donne sono consapevoli, della risposta
eccitatoria genitale, alcune possono trovare fastidiosa la sensazione di lubrificazione vaginale, altre possono essere eccitate, ma non sufficientemente
lubrificate. Comunque le donne non tendono a considerare le manifestazioni
fisiche come una misura del loro eccitamento: donne con carenza di estrogeni, con un normale desiderio sessuale, pur lamentando una certa secchezza
vaginale e dolore o fastidio alla penetrazione, non riferiscono una perdita
dell’eccitazione sessuale. Questa assenza di una forte e costante correlazione
tra eccitazione soggettiva e congestione genitale è stata valutata anche con
tecniche obiettive come la fotopletismografia vaginale: si tratta di un esame
che permette di studiare il microcircolo mediante una valutazione qualitativa
e in parte quantitativa del flusso distrettuale. Recenti studi eseguiti con questa metodica non hanno trovato differenze in termini di vasocongestione tra
donne con diagnosi di disturbo dell’eccitazione e donne con normale funzione sessuale.
Per quanto riguarda la componente di eccitazione centrale, le immagini di
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53
risonanza magnetica in donne volontarie con normale funzione sessuale durante eccitazione sessuale indotta con video erotici ha permesso di evidenziare le aree cerebrali che si attivano nella fase di eccitazione. Nelle donne a
differenza dell’uomo c’è una scarsa correlazione dell’eccitazione soggettiva
con l’attivazione di aree cerebrali che controllano la risposta genitale.
Le aree cerebrali coinvolte nella valutazione cognitiva dell’eccitazione sono:
l’area frontale orbitale e del cingolato anteriore; altre regioni sono coinvolte
nella risposta emozionale all’eccitazione come il rostro del cingolato anteriore, infine altre aree si attivano nella percezione ed organizzazione dei riflessi genitali: l’ipotalamo posteriore e il rostro del cingolato anteriore.
Per quanto riguarda il ruolo degli steroidi sessuali sulla modulazione della risposta eccitatoria genitale studi recenti hanno evidenziato che gli estrogeni
sono considerati fattori permittenti per il VIP, in quanto ne ottimizzerebbero
l’azione a livello dell’endotelio vascolare. Il testosterone, nella donna, in analogia a quello che succede per l’uomo costituirebbe il fattore permittente più
importante per l’NO, in quanto renderebbe ottimale l’azione dell’NO principalmente a livello dei corpi cavernosi bulbo-vestibolari e clitoridei, ma anche
a livello della parete vaginale anteriore, ricca di fibre nitrergiche. Gli androgeni faciliterebbero il rilasciamento della muscolatura liscia vaginale indotto
dalla stimolazione elettrica e dal VIP. Sono, comunque necessari ulteriori ricerche per confermare queste osservazioni, oltre che per analizzare l’effetto
degli ormoni di sintesi sulla lubrificazione vaginale.
E’ importante sottolineare che l’integrità dei vasi, dell’innervazione, dell’assetto ormonale e della risposta emodinamica alla stimolazione sessuale, è il
requisito fondamentale per una appropriata risposta eccitatoria genitale
femminile.
Disturbo di eccitazione sessuale nella donna
La nuova versione del DSM, ovvero la V ha aggiornato la classificazione
delle disfunzioni sessuali femminili accorpando il disturbo da desiderio sessuale ipoattivo e il disturbo da eccitazione sessuale riportati nella precedente
versione (IV) del DSM in un unico disturbo, ovvero il disturbo di interesse e di
eccitazione sessuale nelle donne.
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Il disturbo dell’eccitazione sessuale femminile viene definito come una persistente (durata superiore a 6 mesi) assenza o riduzione di un’adeguata risposta
eccitatoria genitale e non genitale in tutti o quasi tutti (all’incirca 75%-100%)
i rapporti sessuali.
L’anomalia deve causare notevole disagio o difficoltà interpersonale.
Basson et al hanno ampliato questa definizione. In primo luogo è stato mantenuto separato il disturbo dell’interesse e del desiderio sessuale; in secondo
luogo partendo dall’osservazione che l’eccitazione soggettiva non sempre si
correla con la congestione genitale, il disturbo dell’eccitazione sessuale femminile è stato suddiviso in tre differenti tipi:
Disturbo soggettivo dell’eccitazione sessuale: marcata diminuzione o assenza
di eccitazione mentale e di piacere sessuale che derivano da qualsiasi tipo di
stimolazione sessuale. La lubrificazione vaginale o altri segni di eccitazione fisica sono presenti.
Disturbo genitale dell’eccitazione sessuale: assente o diminuita eccitazione
sessuale genitale. I sintomi riferiti comprendono una modesta congestione vulvare o una scarsa lubrificazione vaginale con ogni tipo di stimolazione sessuale
e una ridotta sensazione sessuale derivante dalla stimolazione genitale. L’eccitazione mentale può ancora essere presente in risposta a stimoli non genitali.
Disturbo combinato soggettivo e genitale dell’eccitazione sessuale: riduzione
o assenza di eccitazione mentale e della consapevolezza del piacere sessuale
che deriva da qualsiasi tipo di stimolazione sessuale, con parallela assente o
diminuita eccitazione sessuale genitale (congestione vulvare e/o lubrificazione
vaginale).
Il disturbo combinato è la più comune forma di disturbo dell’eccitazione sessuale e spesso si associa con la mancanza/diminuzione del desiderio sessuale
e con l’anorgasmia. E’ stata, inoltre, inoltre descritta una quarta categoria diagnostica: il disturbo dell’eccitazione sessuale persistente, caratterizzato da eccitazione sessuale spontanea, intrusiva e involontaria (congestione genitale)
in assenza di interesse e desiderio sessuale. Ogni consapevolezza di eccitazione
soggettiva è spiacevole. L’eccitazione non è attenuata da uno o più orgasmi
e la sensazione di sgradevole eccitazione può persistere per giorni o mesi.
Sono necessari ulteriori approfondimenti dal punto di vista epidemiologico,
fisiopatologico e terapeutico del disturbo dell’eccitazione sessuale persistente.
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Epidemiologia e fattori di rischio
I dati epidemiologici relativi alle disfunzioni sessuali femminili sono estremamente incompleti e frammentati. Va sottolineato che sono stati indagati più
spesso i disturbi maschili, con particolare attenzione alla disfunzione erettile
e all’eiaculazione precoce, inoltre i dati disponibili risentono di una variabilità
che rispecchia le differenze nei metodi di valutazione, nelle definizioni delle
patologie e nelle caratteristiche dei campioni di popolazione studiati. Uno dei
più importanti studi internazionali che ha riportato dati epidemiologici riguardo a tale problematica è il GSSAB Global Study of Sexual Attitudes and
Behaviors. Questo ampio studio ha valutato lo stato di salute, le abitudini sessuali, i comportamenti e le aspirazioni sessuali di un’ampia popolazione composta da 13618 uomini e 13882 donne tra i 40 e gli 80 anni in 29 Paesi in
rappresentanza di diverse regioni del mondo, suddivisi per aree geografiche.
I risultati dello studio hanno mostrato una prevalenza complessiva di difficoltà
della lubrificazione del 16% nell’area del sud Europa, nella quale era inclusa
anche l’Italia. Un ulteriore problematica che si incontra, quando si analizzano
i disturbi dell’eccitazione femminile, è legata al fatto che la maggior parte
dei dati ha valutato, come il GSSAB, solo le difficoltà di lubrificazione vaginale.
Gli studi, comunque, sono concordi nel sostenere che la prevalenza di tutte le
disfunzioni sessuali aumenta con l’età, in particolare dopo la menopausa.
Fisiopatologia del disturbo di eccitazione sessuale
femminile
I disturbi dell’eccitazione femminile riconoscono alla loro origine tre principali eziologie/fattori di rischio:
Biologici, psicosessuali, legati al contesto (relazionale e ambientale.
Cause/condizioni biologiche
Componente vascolare
Fumo, ipertensione, diabete, dislipidemia possono associarsi a disfunzione
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sessuale non solo nell’uomo, ma anche nella donna. Analogamente a quello
che succede nel sesso maschile disturbi vascolari legati a malattie sistemiche
sono fattori predittivi di un deficit dell’eccitazione genitale, in particolare il
diabete di lunga durata, a causa delle sue complicanze microangiopatiche e
neuropatiche, si associa spesso a disturbo dell’eccitazione femminile. Recentemente sono state descritte sindromi da insufficienza vascolare vaginale e
clitoridea in pazienti con all’aterosclerosi dell’arteria iliaca- ipogastrica pudenda con riduzione del flusso sanguigno genitale.
Componente neurologica
Patologie neurologiche come malattie del sistema nervoso centrale (sclerosi
multipla) o periferico, traumi completi che interessano il midollo spinale a livello dei segmenti sacrali, possono causare differenti tipi di disfunzioni sessuali femminili, compreso il disturbo di eccitazione.
Componente endocrina o ormonale
La carenza ormonale di androgeni e/o estrogeni è tra le principali cause ormonali che possono associarsi al disturbo di eccitazione, infatti questi ormoni
hanno un importante effetto iniziatore e facilitatore sull’eccitazione grazie
alle loro azioni centrali e periferiche genitali e non.
Bassi livelli di estrogeni si riscontrano in condizioni fisiologiche come il puerperio o la menopausa e in condizioni patologiche mediche come l’amenorrea.
L’iperprolattinemia, per il suo effetto inibitore sulle vie dopaminergiche che
sono coinvolte nel comportamento sessuale può associarsi più frequentemente
ad un disturbo del desiderio sessuale, ma anche al disturbo dell’eccitazione.
L’ipoandrogenismo, secondario a ovariectomia bilaterale o ad una menopausa
iatrogena da radioterapia o chemioterapia, ma anche all’assunzione di farmaci
antiandrogenici, come il ciproterone acetato, il drospirenone o la finasteride
è in grado di determinare disturbi dell’eccitazione.
Disturbi mentali
Negli studi cross-sectional e longitudinali un basso livello di salute mentale è
stato evidenziato come il principale fattore di rischio per disfunzioni sessuali.
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In particolare la depressione è il disturbo mentale più frequentemente associato ai disturbi del desiderio e dell’eccitazione sessuale. Questo dato si ottiene
eliminando il possibile fattore di confondimento legato agli effetti collaterali,
sulla funzione sessuale, dei farmaci utilizzati nel trattamento della depressione.
Analogamente a quanto succede nell’uomo l’ansia da prestazione può essere
uno dei fattori favorenti la ridotta eccitazione genitale, a causa della vasocostrizione determinata dall’ipertono adrenergico. Inoltre donne con disturbo d’ansia generalizzato, disordine post-traumatico da stress, o che nella
loro vita hanno livelli significativi di stress sviluppano frequentemente scarso
desiderio sessuale o difficoltà di eccitazione.
Cause muscolari
L’ipertono del muscolo elevatore dell’ano può causare una riduzione della
lubrificazione e di conseguenza secchezza vaginale perché determina un restringimento meccanico dell’introito vaginale. Il dolore che viene provocato
con la penetrazione è il più forte riflesso inibitorio dell’eccitazione genitale,
proprio per questo motivo i disordini dell’eccitazione genitale con conseguente ipolubrificazione vaginale si associano spesso alla dispareunia.
Cause ginecologiche
Le distrofie vulvovaginali costituiscono un’importante causa di riduzione
della risposta eccitatoria genitale. La principale causa di distrofie vulvo-vaginali è l’età: con il passare degli anni vi è un’involuzione delle strutture bulbocavernose e clitoridee, a causa della diminuzione della percentuale del
tessuto muscolare liscio dei corpi cavernosi.
Malattie sistemiche
Qualsiasi condizione medica che può causare disabilità generale può potenzialmente ridurre il desiderio e la performance sessuale. In particolar modo
l’insufficienza renale e la sindrome di Sjögren possono associarsi al disturbo
di eccitazione femminile. La sindrome di Sjögren dovrebbe essere sospettata
quando la secchezza vaginale si associ a riduzione della lacrimazione e della
salivazione.
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Cause iatrogene
Farmacologica
Il disturbo di eccitazione sessuale può essere il risultato dell’effetto di un farmaco che interferisce con i meccanismi dell’eccitazione sessuale femminile:
• psicofarmaci, litio, antidepressivi (triciclici, inibitori del reuptake della serotonina), chemioterapici, contraccettivi orali. I contraccettivi orali aumentano
i livelli della sex hormone binding globulin, che riduce i livelli di testosterone
libero, alcune donne sono particolarmente sensibili a questo effetto, che
può essere prolungato. Le pillole con un contenuto molto basso di estrogeni
(15mcg di etinilestradiolo) determinano una condizione di ipoestrogenismo
relativo, che può associarsi a difficoltà di eccitazione genitale con secchezza
vaginale. In uno studio prospettico di 1 anno, 19 di 79 donne che ricevevano
contraccettivi orali hanno riferito un declino del desiderio sessuale; 37
hanno sospeso l’uso dei contraccettivi orali entro 12 mesi, per gli effetti
collaterali sulla funzionalità sessuale.
Chirurgica
Tra le cause iatrogene dei disturbi dell’eccitazione vanno considerate anche
quelle chirurgiche:
• Episiotomia episiorrafia con successive cicatrici retraenti spesso causa di
secchezza vaginale e dispareunia nel puerperio;
• colpoplastiche, specie posteriori, chirurgia radicale per carcinomi della
cervice con stenosi e/o restringimenti vaginali secondari;
• emorriodectomie o interventi per ragadi, possono indurre contrazione
riflessa difensiva del muscolo elevatore dell’ano che può associarsi ad
un’ipolubrificazione;
• dilatazioni uretrali, altri interventi sulla vescica;
• l’isterectomia può associarsi a riduzione del desiderio e dell'eccitazione
sessuale, in un terzo delle donne, più frequentemente questo si verifica
nelle donne giovani sottoposte anche a ovariectomia bilaterale.
Cause psicosessuali
Diversi fattori sono associati con riduzione dell’eccitazione soggettiva:
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
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• inibizioni educative: l’eccitazione viene colpevolizzata
• pregresse esperienze negative;
• storia di pregresse molestie, abusi o violenze;
• Mancanza di intimità emotiva;
• Bassa immagine di sé;
• Ansia da prestazione;
• Mancata accettazione della direzione del proprio desiderio (ad esempio
per mancata accettazione della propria omosessualità).
Cause legate al contesto, relazionale e ambientale
Numerosi aspetti legati al contesto relazionale e ambientale possono associarsi ad una ridotta o assente eccitazione mentale e genitale, con conseguente riduzione della lubrificazione e sensazione di secchezza vaginale:
• la qualità della relazione di coppia e il livello di conflittualità;
• i sentimenti provati nei confronti del partner e la qualità della salute fisica
e sessuale del partner;
• eventuali contesti avvertiti come inibenti: per esempio la presenza di
genitori o figli nella stanza accanto;
• scarsa igiene del partner.
Diagnosi del disturbo di eccitazione sessuale femminile
L’importanza dell’anamnesi generale e sessuologica
L’anamnesi generale della paziente con disturbo dell’eccitazione ha un ruolo
fondamentale. L’obiettivo principale della stessa è quello di valutare la presenza di fattori di rischio: fumo, sedentarietà, obesità , l’eventuale presenza
di patologie pregresse o in atto (vascolari, metaboliche, neurologiche, psichiatriche, endocrine) e l’ impiego di farmaci o di droghe in grado di interferire sulla funzione sessuale femminile. Essenziale è anche indagare su
pregressi aborti spontanei, eventuali interruzioni volontarie di gravidanza,
numero di gravidanze e date, durata dell’allattamento. Altrettanto rilevante
è il ruolo dell’anamnesi sessuologica che deve valutare l’insorgenza, la gravità
e la durata dei sintomi attuali, la percezione della donna relativa al suo stato
60
CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
di salute generale e sessuale, le sue sensazioni nei confronti del partner, le
fantasie sessuali, le esperienze sessuali passate personali e di coppia; eventuali traumi, abusi, coercizioni sessuali, le circostanze in cui il sintomo era assente. Vanno indagati anche i tempi e i luoghi della sessualità oltre che il tipo
di stimolazione sessuale e tutti quei possibili fattori di rischio psicosessuali e
legati al contesto che abbiamo precedentemente descritto. L’anamnesi sessuologica ha lo scopo di valutare la difficoltà a ottenere o mantenere una
sufficiente eccitazione sessuale.
Il ruolo del medico di Medicina Generale, primo e valido interlocutore per i
suoi pazienti, è fondamentale in questo contesto, egli dovrebbe indirizzare
l’attenzione verso la descrizione del sintomo, analizzando il linguaggio utilizzato e il vissuto percepito dalle singole donne, importante inoltre è che
egli riesca a differenziare i disturbi dell’eccitazione soggettiva o mentale dal
disturbo dell’eccitazione fisica genitale.
Questo obiettivo può essere raggiunto chiedendo alla paziente se sono presenti stimoli (come, ad esempio, fantasie sessuali) in grado di indurre un’eccitazione sessuale soggettiva.
Se la risposta è affermativa, ovvero, questi stimoli sono presenti, ma non di
origine genitale ci si orienta verso un disturbo genitale dell’eccitazione sessuale. La mancanza di eccitazione genitale, ovvero la ridotta lubrificazione
e scarsa congestione vasale viene riferita prevalentemente come secchezza
vaginale.
Al contrario se la paziente riferisce una difficoltà nel sentirsi mentalmente
eccitata o comunque coinvolta ci si orienta verso un disturbo soggettivo dell’eccitazione o misto a seconda della contemporanea presenza o meno di assente o diminuita eccitazione genitale.
Una volta conclusa l’anamnesi può essere utile far compilare alla paziente un
questionario validato che ha l’obiettivo di valutare la funzione sessuale. Esistono diversi questionari disegnati con questo obiettivo, tra questi citiamo il
Female Sexual Function Index (Indice della funzione sessuale femminile, FSFI)
un questionario autocompilato composto da 19 domande sui diversi aspetti
della sessualità femminile. Questo questionario è stato disegnato con l’obiettivo di valutare alcuni aspetti: eccitazione sessuale, orgasmo, soddisfazione,
dolore. Esso, al momento attuale, costituisce il più potente e utile strumento
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diagnostico per la diagnosi e il monitoraggio del trattamento delle disfunzioni sessuali femminili, anche se non è stato originariamente disegnato
come uno strumento diagnostico. E’ in grado di distinguere qualitativamente
donne con patologia e donne senza disfunzione sessuale, anche se non c’è
un cut-off validato per definire la patologia.
L’FSFI è estremamente adatto per scopi di ricerca negli studi clinici, tuttavia
risulta troppo lungo e sofisticato per essere utilizzato di routine, nella pratica
clinica quotidiana. Sulla base di queste osservazioni Isidori et al . nel 2010
hanno condotto uno studio con l’obiettivo di preparare e validare una forma
ridotta, sintetica di questo importante strumento diagnostico (FSFI-19). Gli
autori hanno costruito e validato il questionario FSFI-6, riportato in tabella
4. Il questionario è composto da 6 semplici domande e richiede non più di 3
minuti per la sua compilazione. Un punteggio inferiore a 19 indica che sono
necessari ulteriori approfondimenti, ovvero la somministrazione del questionario completo FSFI-19 e un approfondimento diagnostico strutturato e dedicato alla paziente.
Questo abridged FSFI costituisce un strumento utile, rapido e semplice di
screening delle disfunzioni sessuali femminile, utilizzabile in ambulatorio, da
qualsiasi medico, nella pratica clinica quotidiana sia come ausilio diagnostico,
sia nella valutazione della risposta al trattamento. Può essere, infine, utilizzabile anche in studi epidemiologici.
Il ruolo dell’esame obiettivo
L’esame obiettivo deve essere indirizzato a ricercare i possibili segni di patologie cardiovascolari, neurologiche e genito-urinarie. Il Medico di Medicina
Generale può valutare la presenza di distrofia vulvovaginale e di involuzione
clitoridea, associata o meno a lichen. Fondamentale è la valutazione ginecologica indirizzata alla ricerca di possibili cause ginecologiche di disturbo dell’eccitazione.
L’utilità del laboratorio e degli esami strumentali
Gli esami strumentali devono essere valutati caso per caso, orientati in base
all’anamnesi.
La diagnostica di laboratorio risulta di grande utilità per indagare l’eventuale
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Nelle ultime 4 settimane
Come valuteresti
il tuo livello
(grado) di
desiderio o
interesse
sessuale?
Molto
alto
Alto
Medio
Basso
Molto
Basso
o assente
5
4
3
2
1
Come valuteresti
il tuo livello di
eccitazione
durante
l’attività/rapporto
sessuale?
Attività
sessuale
assente
Molto
alto
Alto
Medio
Basso
Molto
Basso
o assente
0
5
4
3
2
1
Con quale
frequenza ti sei
lubrificata
bagnata) durante
l’attività/rapporto
sessuale?
Attività
sessuale
assente
Quasi
sempre
o sempre
Spesso
A volte
Raramente
Quasi
mai o mai
0
5
4
3
2
1
In seguito a
Attività
stimolazioni/
sessuale
rapporti sessuali
assente
con quale frequenza
hai raggiunto
l’orgasmo?
0
Quasi
sempre
o sempre
Spesso
A volte
Raramente
Quasi
mai o mai
5
4
3
2
1
Quanto ti ritieni
soddisfatta della
tua vita sessuale
nel suo
complesso?
Molto
Mediamente
Né
Mediamente
Molto
soddisfatta soddisfatta soddisfatta insoddisfatta Insoddisfatta
né
insoddisfatta
5
Con quale
frequenza hai
provato disagio o
dolore in seguito
alla penetrazione
vaginale?
4
Nessun
Mai
Raramente
tentativo o quasi mai
di
rapporto
0
5
4
3
2
1
A volte
Spesso
Sempre o
quasi
sempre
3
2
1
Tabella 4: Questionario FSFI-6. Il punteggio dell'FSFI-6 deriva dalla somma dei
punteggi delle risposte alle 6 domande. Il range è 2-30
presenza di alterazioni ormonali. Gli esami di primo livello comprendono: il
dosaggio dei livelli sierici di estradiolo, testosterone, diidroepiandrosterone
solfato (DHEA-S), prolattina, ormone follicolo-stimolante (FSH) e ormone luteinizzante (LH) con l’obiettivo di ricercare eventuali alterazioni del profilo
ormonale che necessitino di un’adeguata terapia. Lo studio della funzione
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tiroidea per alcuni autori deve essere riservato alle pazienti con sintomi di
disfunzione tiroidea, secondo altri andrebbe comunque eseguito per escludere le non rarissime forme di ipotiroidismo subclinico. Nel sospetto di sindrome di Sjogren è necessaria una valutazione del profilo anticorpale.
La diagnostica strumentale può essere utile per documentare la presenza
di patologie concomitanti come neoplasie (ecografia pelvica), sclerosi multipla, o patologie ipotalamo-ipofisarie (risonanza magnetica dell’encefalo).
E’ importante sottolineare che nella diagnosi dei disturbi dell’eccitazione non
è ancora disponibile nessun metodo in grado di misurare in maniera diretta
l’eventuale presenza di ipolubrificazione. Di conseguenza, per la diagnosi di
questa disfunzione, dopo una dettagliata anamnesi generale e sessuologica
e una visita clinica approfondita, se si vuole avere una valutazione strumentale
del disturbo si può ricorrere ad esami diagnostici che valutino l’integrità vascolare dell’apparato genitale femminile, perché dalla vascolarizzazione dipende un’adeguata lubrificazione durante la fase dell’eccitamento sessuale.
Sono attualmente disponibili metodiche differenti per la valutazione della
vascolarizzazione dell’apparato genitale femminile, la principale è l’ecocolor-Doppler dinamico dei genitali esterni femminili.
Questo esame indaga la vascolarizzazione dei genitali esterni femminili e
permette di identificare possibili modificazioni qualitative o quantitative dei
flussi del clitoride, della vagina e delle grandi labbra. L’esame è condotto in
condizioni di riposo e dinamiche, dopo stimolazione erotica visiva oppure
dopo stimolazione tattile dei genitali. Un’altra metodica in grado di analizzare in maniera indiretta le caratteristiche del letto vascolare è la fotopletismografia vaginale, metodica che studia il microcircolo tramite un
apparecchio a luce infrarossa.
Di recente uno strumento nato per studiare la disfunzione erettile, il Genito
Sensory Analizer (GSA) è stato utilizzato per valutare la sensibilità dei genitali esterni femminili. Questo apparecchio, dotato di una sonda, è in grado
di registrare le risposte a differenti stimoli vibratori e termici (caldo e freddo)
a livello dei genitali esterni femminili: clitoride, piccole e grandi labbra, vagina. Questa metodica non invasiva consente una valutazione oggettiva in
donne che lamentano disturbi dell’eccitazione, anorgasmia e dolore.
Utile è anche la misurazione del pH vaginale realizzabile in ambulatorio, con
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un semplice stick: il pH in condizioni fisiologiche (adeguata estrogenizzazione
e normale ecosistema vaginale) dovrebbe essere all’incirca 4,0.
L’approccio terapeutico al disturbo di eccitazione
sessuale femminile
L’approccio terapeutico alle disfunzioni sessuali femminili richiede un gruppo
di lavoro multidisciplinare. Le terapie possono essere farmacologiche, riabilitative, chirurgiche, sessuologiche, psicoterapiche, individuali e di coppia.
Come in ogni area clinica, il presupposto fondamentale per un adeguato ed
efficace approccio terapeutico è una diagnosi corretta, che conduca sia al riconoscimento delle patologie organiche sottostanti responsabili del disturbo
sessuale in oggetto, sia all’individuazione del trattamento migliore per lo
specifico individuo. E’ evidente che se il disturbo è ascrivibile ad una precisa
causa, questa deve essere individuata e trattata. Particolare attenzione va
fatta per le possibili cause farmacologiche di disfunzioni sessuali. Inoltre, è
importante anche in questo campo la modificazione degli stili di vita, devono
essere incoraggiati l’attività fisica regolare, l’astensione dal fumo di sigaretta
e dal consumo di alcol, il controllo del peso corporeo.
Un aspetto sul quale è importante soffermarsi è la scarsa quantità di dati dagli
studi clinici controllati relativi al trattamento delle disfunzioni sessuali femminili,
in grado di supportare l’uso di un determinato tipo di intervento. Sono necessari trial clinici controllati randomizzati disegnati con l’obiettivo di valutare l'efficacia delle terapie farmacologiche e degli interventi psicologici da soli o in
combinazione.
Terapie farmacologiche
Se si esclude la terapia estrogenica per il trattamento della dispareunia dovuta ad atrofia genito-urinaria, non esistono al giorno d’oggi farmaci approvati per il trattamento delle disfunzioni sessuali femminili. Esistono in
letteratura singoli studi che hanno valutato l’efficacia e la tollerabilità di alcuni farmaci nella terapia di questi disturbi, e diversi farmaci sono utilizzati
off-label nel trattamento delle disfunzioni sessuali femminili. Nel disturbo di
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eccitazione sono stati studiati arginina associata a yohimbina, fentolamina e
sildenafil. Quest’ultimo farmaco è stato testato, con risultati promettenti,
partendo dall’osservazione che la fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5) è stata identificata nel tessuto clitorideo e vaginale.
Interventi psicologici
La terapia cognitivo-comportamentale è indirizzata a identificare e modificare
i fattori che possono contribuire alla disfunzione sessuale come ad esempio insufficiente stimolazione erotica, insufficiente stimolazione fisica non genitale,
attese non ragionevoli…
La psicoterapia breve (o terapia sessuale), trae la sua origine dal sensate focus,
ovvero dalla focalizzazione sensoriale teorizzata da Masters e Johnson e ripresa
ed elaborata dalla Kaplan. Lo psicoterapeuta affida al singolo o, meglio, alla
coppia, una serie di esercizi, compiti (homeworks), mansioni sessuali da svolgere riducendo così l’ansia da prestazione.
La partnership con lo specialista: una solida e continuativa alleanza con
l’obiettivo di un inquadramento corretto e di una gestione appropriata ai pazienti con disturbo dell’eccitazione
Il Medico di Medicina Generale è un interlocutore ideale per i suoi pazienti con
disfunzione sessuale siano essi di sesso maschile che di sesso femminile. L’MMG
costituisce una figura professionale chiave nell’individuare e gestire uomini e
donne affetti da disturbo dell’eccitazione. E’ evidente che, per un approccio
adeguato a questo tipo di disturbi è essenziale la collaborazione e l’integrazione, di volta in volta, con i diversi specialisti che si occupano di queste problematiche (andrologo, ginecologo, sessuologo, urologo, psicologo). Ogni figura
professionale, nella sua peculiarità, si deve porre l’obiettivo dell’identificazione
del sintomo e della sua gestione non perdendo mai di vista il partner, il sintomo
nasce nella coppia: la sua diagnosi e la sua risoluzione non possono prescindere
da un approccio che tenga in considerazione il partner.
La stretta collaborazione tra le diverse figure professionali si deve realizzare a
tutti i livelli: prevenzione, diagnosi e trattamento delle disfunzioni sessuali. L’importanza di questo approccio integrato ha il massimo della sua espressione nella
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donna data la natura multidimensionale e peculiare della sessualità femminile.
In realtà è essenziale ricordare che nonostante via siano notevoli somiglianze
anatomiche e funzionali tra la sessualità maschile e quella femminile, rimangono comunque delle importanti differenze dal punto di vista fisiologico, psicologico e dell’esperienza sessuale che impongono un approccio differente nei
due sessi.
Conclusioni
La disfunzione erettile e il disturbo di eccitazione sessuale femminile sono
due condizioni estremamente frequenti con ripercussioni importanti sul soggetto affetto, il partner e la coppia. I pazienti sia di sesso femminile che maschile individuano nel proprio Medico di Medicina Generale la figura di
riferimento alla quale esporre le problematiche relative alla propria funzione
sessuale. L’MMG ha un ruolo chiave in questo campo, deve essere in grado di
intercettare precocemente e di gestire in maniera adeguata, grazie all’integrazione con differenti figure professionali, questi tipi di patologie. Il requisito fondamentale è un training adeguato sulla gestione della salute sessuale
e delle problematiche ad essa connesse.
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Appendice 1
IIEF (INTERNATIONAL INDEX OF ERECTILE FUNCTION)
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IIEF (INTERNATIONAL INDEX OF ERECTILE FUNCTION)
Queste domande riguardano l’effetto che i suoi problemi di erezione hanno
avuto sulla sua vita sessuale nelle ultime 4 settimane. La preghiamo di rispondere
a queste domande nel modo più sincero e chiaro possibile. Risponda a ogni domanda facendo un segno [X] su una delle caselle. Se è incerto su come rispondere
la preghiamo di dare la riposta che ritiene migliore. Nel rispondere a queste domande vanno tenute presenti le seguenti definizioni: Rapporto sessuale: Viene
definito come la penetrazione (introduzione del pene) vaginale della partner.
Attività sessuale: Include rapporti sessuali, accarezzamenti, preliminari e masturbazione. Eiaculazione: Viene definita come l’emissione di sperma dal pene (o la
sensazione che ciò avvenga). Stimolazione sessuale: Include situazioni come giochi erotici con una partner, guardare immagini erotiche, ecc.
1. Nelle ultime 4 settimane quanto spesso è stato in grado di avere un’erezione durante l’attività sessuale?
Non ho avuto nessuna attività sessuale
Quasi mai o mai
Poche volte (molto meno della metà delle volte)
Qualche volta (circa la metà delle volte)
La maggior parte delle volte (molto più della metà delle volte)
Quasi sempre o sempre
2. Nelle ultime 4 settimane quando ha avuto delle erezioni in seguito a stimolazione sessuale, quanto spesso queste erano tali da permettere la penetrazione?
Non ho avuto nessuna attività sessuale
Quasi mai o mai
Poche volte (molto meno della metà delle volte)
Qualche volta (circa la metà delle volte)
La maggior parte delle volte (molto più della metà delle volte)
Quasi sempre o sempre
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Le prossime 3 domande riguardano le erezioni che lei può avere avuto durante il rapporto sessuale.
3. Nelle ultime 4 settimane quando ha tentato di avere un rapporto sessuale,
quanto spesso è stato in grado di penetrare la sua partner?
Non ho tentato di avere rapporti sessuali
Quasi mai o mai
Poche volte (molto meno della metà delle volte)
Qualche volta (circa la metà delle volte)
La maggior parte delle volte (molto più della metà delle volte)
Quasi sempre o sempre
4. Nelle ultime 4 settimane durante il rapporto sessuale quanto spesso è stato
in grado di mantenere l’erezione dopo aver penetrato la partner?
Non ho tentato di avere rapporti sessuali
Quasi mai o mai
Poche volte (molto meno della metà delle volte)
Qualche volta (circa la metà delle volte)
La maggior parte delle volte (molto più della metà delle volte)
Quasi sempre o sempre
5. Nelle ultime 4 settimane durante il rapporto sessuale quanto difficile è
stato mantenere la sua erezione fino al completamento del rapporto?
Non ho tentato di avere rapporti sessuali
Estremamente difficile
Molto difficile
Difficile
Poco difficile
Per niente difficile
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6. Nelle ultime 4 settimane quante volte ha tentato di avere rapporti sessuali?
Nessun tentativo
1-2 tentativi
3-4 tentativi
5-6 tentativi
7-10 tentativi
Più di 11 tentativi
7. Nelle ultime 4 settimane quando ha tentato di avere un rapporto sessuale,
quanto spesso è stato soddisfacente per lei personalmente?
Non ho avuto nessun tentativo di avere rapporti sessuali
Quasi mai o mai
Poche volte (molto meno della metà delle volte)
Qualche volta (circa la metà delle volte)
La maggior parte delle volte (molto più della metà delle volte)
Quasi sempre o sempre
8. Nelle ultime 4 settimane quanto piacevoli sono stati per lei i suoi rapporti
sessuali?
Non ho avuto nessun rapporto sessuale
Per niente piacevoli
Non molto piacevoli
Abbastanza piacevoli
Molto piacevoli
Estremamente piacevoli
9. Nelle ultime 4 settimane quando ha avuto una stimolazione sessuale
oppure un rapporto sessuale, quanto spesso ha eiaculato?
Non ho avuto nessuna stimolazione sessuale o rapporto sessuale
Quasi mai o mai
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Poche volte (molto meno della metà delle volte)
Qualche volta (circa la metà delle volte)
La maggior parte delle volte (molto più della metà delle volte)
Quasi sempre o sempre
10. Nelle ultime 4 settimane quando ha avuto una stimolazione sessuale
oppure un rapporto sessuale quanto spesso ha provato la sensazione d’orgasmo con o senza eiaculazione?
Non ho avuto nessuna stimolazione sessuale o rapporto sessuale
Quasi mai o mai
Poche volte (molto meno della metà delle volte)
Qualche volta (circa la metà delle volte)
La maggior parte delle volte (molto più della metà delle volte)
Quasi sempre o sempre
Le 2 prossime domande riguardano il desiderio sessuale. Si definisce desiderio sessuale una sensazione che include la voglia di avere un’esperienza sessuale (es. masturbazione o rapporto sessuale), il pensare al sesso, o il sentirsi
frustrati per mancanza di attività sessuale.
11. Nelle ultime 4 settimane quanto spesso ha provato desiderio sessuale?
Quasi mai o mai
Poche volte (per una piccola parte del tempo)
Qualche volta (per una buona parte del tempo)
Spesso (per la maggior parte del tempo)
Molto spesso o sempre
12. Come valuterebbe il suo livello di desiderio sessuale relativo alle ultime
4 settimane ?
Molto basso o del tutto nullo
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Basso
Moderato
Alto
Molto alto
13. Nelle ultime 4 settimane in che misura è stato soddisfatto dalla sua vita
sessuale complessiva?
Molto insoddisfatto
Moderatamente insoddisfatto
Più o meno ugualmente soddisfatto e insoddisfatto
Moderatamente soddisfatto
Molto soddisfatto
14. Nelle ultime 4 settimane in che misura è stato soddisfatto della sua
relazione sessuale con la partner?
Molto insoddisfatto
Moderatamente insoddisfatto
Più o meno ugualmente soddisfatto e insoddisfatto
Moderatamente soddisfatto
Molto soddisfatto
15. Nelle ultime 4 settimane come valuterebbe il suo livello di fiducia nel
poter raggiungere e mantenere un’erezione?
Molto basso
Basso
Moderato
Alto
Molto alto
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