La Malattia di Adamantiades

La Malattia di Adamantiades - Behçet
INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE
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UNA LUNGA STORIA DA IPPOCRATE AD OGGI
Storicamente la prima descrizione del quadro clinico di questa
malattia risale al 550 a.C. da parte di Hippocrates, nell’antica
Grecia, nel suo terzo libro di epidemiologia.
Qui di seguito riportiamo la traduzione del testo della descrizione
della malattia “della via della seta”.
”Vi sono altre febbri, che descriverò in seguito.
Molti hanno afte e piaghe nella bocca. Le
flussioni attorno ai genitali sono abbondanti:
piaghe,
escrescenze
esterne
ed
interne,
gonfiori a livello inguinale. Una infiammazione
acquosa negli occhi, cronica
e dolente:
escrescenze sulle palpebre esterne ed interne
chiamate "fichi" che in molti casi distruggono la
vista. Vi sono anche escrescenze su altre
piaghe particolarmente ai genitali. Molti antraci
in
estate
"marciume".
ed
altre
Larghe
affezioni
pustole.
chiamate
Molti
hanno
larghe vescicole.”
La prima descrizione di questa malattia, dopo
Hippocrates, nel periodo contemporaneo è
dell’oculista
Benedictos
Adamantiades
(1875–1962) nel 1931. Egli ha descritto il caso
di un giovane di 20 anni, seguito per tre anni,
con episodi ricorrenti di coinvolgimento oculare
(hypopyon
iritis),
stomatite
aftosa
ed
ulcerazioni scrotali e manifestazioni cutanee
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ricorrenti
(perifollicoliti).
Nell’immagine
a
destra: «Medical Society of Athens» il 15
Novembre 1930 viene confermata questa
nuova entità clinica.
Hulusi Behçet.
Sei anni dopo, nel 1937, questa malattia viene
segnalata,
indipendentemente
da
Adamantiades da un dermatologo turco, Hulusi
Behçet (1889-1948), che descrisse la curiosa
associazione tra ulcere aftose orali e genitali,
ed uveite. Aperta la strada, dal 1938 in tutta
Europa si moltiplicarono le registrazioni di
pazienti che presentavano gli stessi sintomi.
Nel 1947 durante il Congresso Internazionale
Medico di Genova venne dato alla patologia il
nome di sindrome di Behçet. Secondo i criteri
di classificazione della malattia di Behçet i
sintomi vengono catalogati in sintomi primari e
secondari.
Per
effettuare
la
diagnosi
e'
necessaria la presenza di un sintomo primario
e almeno due sintomi secondari. I sintomi
primari sono le afte orali ricorrenti. I sintomi
secondari sono aftosi genitale, infiammazioni
oculari (Uveiti anteriori o posteriori, cellule nel
vitreo,vasculite retinica, neuriti ottiche, iriti),
manifestazioni
cutanee
pseudo follicolite), artralgie.
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(eritema
nodoso,
LA MALATTIA DI ADAMANTIADES BEHCET OGGI:
International Study Group for Behçet Disease
Poiché non vi sono criteri di laboratorio o sintomi clinici specifici della
malattia, la diagnosi è fatta sulla base dei criteri proposti nel 1990
dall'International Study Group for Behçet Dise-ase.
ULCERE
ORALI
RICORRENTI
AFTOSE
MINORI,
AFTOSI
MAGGIORI, ERPETIFORMI CHE RECIDIVANO ALMENO 3 VOLTE
IN 1 ANNO
+ 2 DELLE SEGUENTI
a. ULCERE GENITALI RICORRENTI - ulcere o esiti cicatriziali
b. LESIONI OCULARI - uveite anteriore, uveite poste-riore, o cellule
nel corpo vi-treo all’esame con lampada a fessura; vasculite retinica
os-servata da un oculista
c. LESIONI CUTANEE - eritema nodoso, pseudofollico-lite, lesioni
papulopustolose, o noduli acneiformi in pazienti postadolescenti non
in tratta-mento steroideo
d. PATERGY TEST POSITIVO - lettura effettuata da un medico
dopo 24/48 h
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COME SI MANIFESTA?
I criteri internazionali per la
classificazione della Malattia
identificano le seguenti
manifestazioni:
•
LESIONI OCULARI
•
ULCERE ORALI
•
LESIONI CUTANEE
•
PATERGY TEST
•
ULCERE GENITALI
Altre caratteristiche di malattia
che possono essere importanti
per la diagnosi dei singoli casi
sono:
•
Tromboflebiti superficiali
•
Trombosi venose profonde
•
Epididimite
•
Occlusioni arteriose e/o
aneurismi
•
Interessamento del
sistema nervoso centrale
•
Artrite
•
Interessamento gastro
intestinale
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I SINTOMI
ULCERE ORALI
Tutti i pazienti con la Malattia di
Behçet sviluppano ulcere (o afte)
orali. Solitamente com-paiono in
gruppo e sono dolenti. Richiedono
giorni o settimane per guarire. Le
ulcere posso-no interessare tutte le
parti della bocca, lingua e gola.
Sono simili alle comuni lesioni
aftose e per la diagnosi di Malattia
di Behçet devono essere ricorrenti
(almeno tre episodi in un anno) e
essere associate ad altre
manifestazioni della malattia.
ULCERE GENITALI
Molti pazienti con la Malattia di
Behçet hanno ulcere genitali. Sono
simili come apparenza alle ulcere
orali e compaiono in tutte le aree dei
genitali. Nei maschi si localizzano in
particolare sullo scroto, nelle
femmine sulle grandi labbra, vagina
e/o parte cervicale dell’utero. Di
solito nelle donne sono non dolenti.
Possono guarire (in particolare nei
maschi) con cicatrice.
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LESIONI OCULARI
Una uveite (infiammazione
dell’occhio) anteriore e/o posteriore
è la lesione più frequente. L’uveite
posteriore con l’interessamento
retinico (vasculite) è la lesione più
grave poiché determina la
formazione di cicatrici retiniche. Le
manifestazioni sono rappresentate
da perdita o annebbiamento della
vista, dolore all’interno dell’occhio o
infiammazione o arrossamento
intorno l’iride.
LESIONI CUTANEE
Solitamente prendono la forma di
noduli rossi dolenti, papulo-pustole
o noduli simili ad acne. Possono
comparre in ogni parte del corpo
PATERGY TEST
Il test cutaneo di patergia è una
puntura cu-tanea fatta dal medico
con un ago sterile. E’ letto dopo 24
o 48 ore. Nei pazienti con Malattia di
Behçet tale test è spesso positivo
(formazione di una pustola al sito
dell’agopuntura).
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INTERESSAMENTO DELSISTEMA
NERVOSO CENTRALE
La Malattia di Behçet può causare
infiammazione nelle membrane del
cervello e del midollo spinale. I
sintomi sono rappresentati da
febbre, collo rigido e cefalea.
L’infiammazione dei vasi cerebrali
può essere causa di paralisi o
alterazioni della sensibilità degli arti.
L’interessamento dell’occhio o del
sistema nervoso centrale dovrebbe
essere IMMEDIATAMENTE riferito
al medico, con una terapia precoce
è possibile limitare danni provocati
dalla malattia.
ARTRITE
Molti pazienti sviluppano
infiammazione delle articolazioni.Vi
sono periodi di tumefazione e/o
dolore e sono interessate
preferenzialmente alcune
articolazioni: ginocchia, caviglia,
gomiti e polsi. Fortunatamente,
l’artrite della malattia di Behçet non
è né deformante, né destruente
anche dopo anni di malattia attiva.
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INTERESSAMENTO
GASTROINTESTINALE
Alcune persone con malattia di
Behçet hanno infiammazione
dell’intestino con diarrea, vomito,
stipsi, dolore e dolorabilità nel basso
addome. Vi può anche essere
emissione di sangue con le feci.
LA MALATTIA DI BEHCET IN ETA’ PEDIATRICA
Parecchi autori hanno descritto questa forma di vasculite in pazienti
pediatrici. Sono stati ri-portati addirittura casi neonatali, spesso con
madri portatrici di afte orali e/o ulcerazioni geni-tali presenti durante
la gravidanza. Recentemente è stato riportato un caso di behçet
neonata-le transitorio caratterizzato da una grave manifestazione
vasculitica. In Giappone, l’1.5% di tutti i casi di behçet si
estrinsecano in età pediatrica; tali casi presentano qualche
differenza clinica dai classici casi dell’età adulta. Le aftosi orali per
esempio sono meno frequenti nei bambini (55% dei casi) che negli
adulti; mentre l’uveite è più frequente come prima manife-stazione di
malattia (31% dei casi).
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Durante il corso della malattia, le ulcerazioni orali e geni-tali si
presentano con una frequenza leggermente inferiore nei soggetti in
età pediatrica. Le flebiti non rappresentano di solito manifestazioini
tipiche del behcet pediatrico, mentre artriti ed uveiti sono
sicuramente più frequenti i questa età. In Turchia è stata riportata
una più bas-sa frequenza di manifestazioni vascolari, neurologiche
ed oculari nel behcet pediatrico. Come nei soggetti adulti, le lesioni
oculari dei bambini con behcet rappresentano un serio problema a
causa della loro tendenza ed esitare in cecità completa.
LA MALATTIA DI BEHÇET IN GRAVIDANZA
Uno studio condotto su donne con malattia di behçet in gravidanza
(59 gravidanze in 54 donne) ha rivelato che il 47% di queste ultime
non presenta alcun cambiamento nell’attività di malattia, il 34% va
incontro ad una significativa esacerbazione delle manifestazioni
cliniche e solo il 26% ad un migliorameto della sintomatologia clinica.
In un recente lavoro comunque si è dimostrato che la malattia non
veniva influenzata significativamente dalla gravidanza e che
l’andamento della gravidanza in corso di malattia di behcet è
generalmente molto soddisfacente; la frequenza di aborti spontanei,
malformazioni congenite e morte perinatale in neonati di madri con
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malattia di behçet non varia significativamente rispetto ai bambini
nati da madri sane.
CHI E DOVE ?
Distribuzione geografica della malattia di Behçet.
La distribuzione della malattia di Behçet indica che le aree ad alto
rischio si trovano lungo una fascia che tra i 30°-4 5° di latitudine Nord
che corrisponde alla vecchia "via della seta". Tale via si estende dal
Giappone, all’estremo Oriente, ai paesi del bacino del Mediterraneo,
fino all’Europa.
EPIDEMIOLOGIA.
Come è noto, la malattia di Behçet ha una distribuzione geografica
molto peculiare; la
prevalenza più elevata sembra aversi in Giappone (1.5/10000) ed in
Turchia (8/10000). La prevalenza è alta anche in paesi del Mediterraneo: Italia, Grecia, Israele, Egitto, Libano, Siria, Giordania ed
Arabia Saudita. Non vi sono dati relati-vi all'Asia Centrale ed al
subcontinente indiano, mentre sappiamo che la malattia è rara e
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comunque sporadi-ca nell'Europa centro-settentrionale e negli Stati
Uniti. Uno studio epidemiologico condotto
in
Inghilterra ha
evidenziato una prevalenza di 1/170000 contro la prevalenza di
1/800000 degli USA.
Sebbene la malattia possa svilupparsi a
qualsiasi età, il più comune inizio è la terza decade. Talvolta si
manifesta con ulcere oro-genitali nell’infanzia seguite da altre
manifestazioni solo più tardi. Il sesso maschile sembrerebbe
maggior-mente colpito anche se il grado di predominanza del sesso
varia nelle diverse regioni (es. 2:1 in Giappone e 9:1 in Medio
Oriente). Da diversi studi è stato evidenziato un certo grado si
associazione familiare ponendo le basi per l’esistenza di influenze
immunogenetiche nell’eziopatogenesi della malattia.
PERCHE’ ?
Le manifestazioni cliniche della malattia di Behçet sono dovute ad
una infiammazione delle pareti dei vasi (vasculite) sia a livello dei
capillari che delle arterie e delle vene. L’infiammazione causa danno
dei vasi con loro ostruzione o rottura. La causa della Malattia di
Behçet è al momento sconosciuta. L’ipotesi più probabile è che una
causa infettiva scateni in un individuo predisposto una esagerata
risposta infiammatoria che ha come bersaglio princi-pale la parete
dei vasi. E’ fondamentale prendere in considerazione nell’eziologia di
questa risposta,fattori genetici e fattori im-munologici.
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GENETICA
FAMILIARITÀ. La MAB può colpire più di un membro della stessa
famiglia. In uno studio su 64 pazienti, 2 sorelle erano affet-te da
MAB. E’ stata descritta un’altra famiglia in cui due ge-melli
monocoriali HLA-identici avevano presentato una grave forma di
malattia di Adamantia-des-Behçet. La familiarità è pre-sente nel 9 %
dei pazienti Turchi. Il ruolo dell’HLA-B5 è stato estensivamente
studiato negli anni precedenti. In studi più recenti è stata
documentata la presenza dell’allele HLA-B51*01 nel 72% dei
pazienti
con
MAB
ed
è
stato
osservato
che
predispone,
specialmente negli uomini, a presentare una forma più severa di malattia, come uveiti ed eritema nodoso.
IMMUNOLOGIA
Meccanismi autoimmuni sono coinvolti nella patogenesi della
Sebbene non tutti gli autori siano in accordo nel definire la MAB una
malattia autoimmune. L’ aspetto microscopico più frequentemente
nelle sedi di SB in fase attiva è una vasculite immuno-mediata. Nei
tessuti sede di flogosi della MAB è stata i-dentificata la formazione di
immunocomplessi sulla parete vasale.
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AGENTI INFETTIVI
Si possono innescare meccanismi di cross-reazione tra antigeni microbici e quelli delle mucose. L´inoculazione di Herpes Simplex nel
topo induce la MAB. Sembra inoltre che alcuni antigeni dello
Streptococcus sanguinis (HSP 65KD) presentino un`omologia
strutturale con antigeni self della mucosa (HSP 60 KD), per cui in
pazienti venuti a contatto con lo Streptococcus sanguinis si sviluppa
una cross-attivazione dei linfociti T che reagiscono contro gli antigeni
mucosali. Alcuni stu-di indicano inoltre che anche l´Helicobacter
pylori potrebbe essere coinvolto nell´eziopatogenesi del Behçet ma
il tutto resta ancora da chiarire.
CHI SI OCCUPA DEL PAZIENTE?
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DIAGNOSI ED INFORMAZIONE MEDICA
La Malattia di Behçet è una malattia sistemica poco frequente che
interessa diversi distretti del corpo. Molte delle sue manifestazioni
sono comuni ad altre malattie più frequenti, per cui la diagnosi di
Malattia di Behçet è spesso non facile per il medico. Inoltre, non
esiste un test di laboratorio speci-fico per tale malattia, per cui la
diagnosi è clinica. Solitamente, altre possibili diagnosi dovrebbero
essere escluse prima di poter fare una diagnosi di Malattia di Behçet.
Talvolta tale malattia è sovradiagnostricata,
più spesso è però
sottodiagnosticata.
GLI SPECIALISTI
I principali specialisti che vedono il paziente con Malattia di Behçet
sono:
•
DERMATOLOGO per le lesioni cutanee,
•
OCULISTA per le lesioni oculari,
•
STOMATOLOGO per le lesioni orali.
I sintomi che permettono la diagnosi di questa malattia sono infatti
appannaggio di queste specialità.
Importante collaborazione è garantita dal:
•
REUMATOLOGO per l’artrite e la vasculite,
•
GINECOLOGO per le ulcere genitali (donne),
•
GASTROENTEROLOGO per l’interessamento del tratto gastrointestinale
•
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NEUROLOGO per le lesioni del sistema nervoso centrale.
COME SI CURA?
La gestione di un paziente con malattia di Behçet
difficoltosa, in quanto spesso richiede la piena
può
essere
collaborazione tra
differenti specialisti. Essendo la causa della Malattia di Behçet non
cono-sciuta, il trattamento è diretto verso le singole ma-nifestazioni
quando compaiono. La scelta del trattamento dipende dalle
manifestazioni cliniche del paziente. I farmaci hanno lo scopo di
ridurre l’infiammazione.
I FARMACI PIU’ UTILIZZATI:
•
STEROIDI PER USO TOPICO - sono applicati direttamente sulle
lesioni della bocca, cute o occhio per ridurre l’infiammazione e il
dolore
•
FARMACI ANTI-INFIAMMATORI NON STEROIDEI COME
L’ASPIRINA, L’IBUPROFEN, IL DICLO-FENAC, ECC.. - servono
per ridurre il dolore e l’infiammazione articolare
•
COLCHICINA - è un farmaco utilizzato nella gotta che riduce
l’infiammazione
•
TALIDOMIDE - è efficace nel prevenire le ulcere orali e genitali e
le lesioni cutanee,
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•
STEROIDI PER VIA ORALE, COME IL PREDNISONE - servono
per ridurre l’infiammazione in tutto il corpo,
•
FARMACI IMMUNODEPRESSORI IN GRADO DI MODIFICARE
LA MALATTIA - sono utilizzati per sopprimere un sistema
immunitario troppo attivo e quindi ridurre l’infiammazione. Sono
efficaci nei pazienti con interessamento oculare o del sistema
nervoso centrale o nei pazienti che hanno una malattia di grado
seve-ra e/o che si mantiene attiva nel tempo.
Tali farmaci includono: methotrexate, azatioprina, clorambucile,
ciclofosfamide e ciclosporina.
•
INTERFERONE-ALFA - si è dimostrato efficace nel trattamento
delle
ulcere
orali
e
genitali,
lesioni
cutanee,
artrite
e
manifestazioni oculari.
•
ANTI INTERFERONE ALPHA - si è rilevato efficace nella
riduzione della produzione di citochine infiammatorie nei pazienti
con sindrome di Beçhet
CONCLUDENDO... QUAL E’ LA PROGNOSI DEL PAZIENTE CON
MALATTIA DI BEHCET?
La maggior parte delle persone con la malattia di Behçet può
condurre una vita normale e controllare i sintomi attraverso un buon
controllo medico. I medici possono usare molti farmaci per alleviare il
dolore, cu-rare la sintomatologia e prevenire le complicanze e
quando il trattamento è efficace, di solito questi diventano meno
frequenti tanto che molti pazienti possono entrare in un periodo di
remissione, in cui la malattia si presenta inattiva o con scarsa attività.
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In alcune persone, però il tratta-mento non lenisce i sintomi che si
fanno talora progressivamente più gravi.
E’ importante tenere a mente che sintomi anche gravi possono
comparire mesi o anni dopo i primi segni della malattia di Behçet.
Ricercatori in tutto il mondo, anche in Italia, sono impegnati nella
ricerca delle cause e di nuove terapie per la Malattia di Behçet. Ed è
proprio grazie all’attività di ricerca che le terapie esistenti sono in
grado di prevenire e controllare le manifestazioni più pericolose per
la vita e la perdita della vista e che la maggior parte dei pazienti con
Malattia di Behçet mantengono una normale qualità di vita per
decenni dopo la diagnosi.
BIBLIOGRAFIA
Sakane, T, et al. Behçet’s Disease. NEJM 1999; 341:1284-1291.
Malattia di Behcet (Dr. Ferrante)
www.geocities.com/HotSprings/8539/behcet.html
SIMBA - Associazione Malattia di Behcet
http://www.behcet.it/malattia.html
SIMBA - Associazione Malattia di Behcet
www.behcet.it/farmaci.html
Behcet Disease, Marjan Yousefi, MD, Department of Dermatology,
Geisinger Medical Center
www.emedicine.com
Behcet Disease Jeffrey R Lisse, MD, FACP, Profes-sor, Department
of Internal Medicine; Chief, Section of Rheumatology, University of
Arizona School of Medicine
www.emedicine.com
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American bechet disease association MOST COM-MON
SYMPTOMS AND SIGNS OF BEHCET'S DISEASE
www.behcets.com
American bechet disease association DIAGNOSIS, TREATMENTS
FOR BEHÇET'S DISEASE
www.behcets.com
Questions and Answers about Behcet Dis-ease.National Institute of
Arthritis and Muscu-loskeletal and Skin Diseases (NIAMS)
Edito dall’Ufficio Comunicazione su testi ed immagini forniti dal Prof.
Giusto Trevisan e dal Dott. Nicola di Meo della Struttura Complessa
Clinica Dermatologica
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Revisione 5 – luglio 2016
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