l E)(i(J - Studio Radiologico Perri

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RADIOLOGIA
l E)(i(J
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STuDIO RADIOLCGICO D01T. GIOVANNI PERRI Be c. G.A.s.
VIA GIOVANNI a FRANCBSCA FALCONE. 202 l 87100 COSBNZA
TBL 0984 339371 P.AX 0984 361915IINP'O&RADroLOGIAPI!RRI.IT
DIRETTORE MEDICO: DOTT. GIOVANNI PERRI
SPKCIAUBTA IN RADIOLOGIA DIAGNOSTICA rtD ECOGRAPIA
ESPRESSIONE ED ACQUISIZIONE DELL'INFORMAZIONE PER IL CONSENSO/DISSENSO
ALL'ESECUZIONE DELL'INDAGINE DI RISONANZA MAGNETICA SENZA MDC c:on TOMOGRAFO a
RISONANZA MAGNETICA DEDICATA (settoriale), da 0.25 T Esaote S..Sc:an 900020015 versione Performa
per uso diagnostico
Dichiarante
lilla sottoscritto/a ................................................... nato/a ...........................................
il ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... residente in ....................................................................
Via .................................................................................................·· · ·· · · · · ·· ··· · ··
(1) in quaiHà di esercente la potestà sul minore .........................................................
(2) in qualità di tutore del paziente ..........................................................................
Informato/a dal Prof./Dott.....................................................................................
-sul tipo di indagine diagnostica da eseguire e precisamente Risonanza Magnetica,
Reso/a consapevole:
- sul parere del Sanitario che il trattamento proposto è quello che offre il miglior rapporto rischio/beneficio
sulla base delle conoscenze attuali;
- della possibilità che l'indagine. una volta awiata. possa essere interrotta a mia richiesta. senza
pregiudicare l'attività assistenziale. ma senza ottenere con certezza l'informazione ricercata con questo
esame.;
- dei rischi relativi di eventuali danni per la salute (temporanei e permanenti) e per la vita.
Presa visione delle informazioni relative all' indagine/procedura in oggetto,
valutate re informazioni ricevute ed i chiarimenti su mia richiesta che mi sono stati fomiti, avendo compreso
quanto sopra sinteticamente riportato:
o accetto l'indagine proposta o rifiuto l'indagine proposta dal Medico radiologo
Eventuale interprete
D a t a - - - - - - - - - Firma del p a z i e n t e - - - - - - - - - - - - DICHIARAZIONE di STATO DI GRAVIDANZA CERTA O PRESUNTA
D SID NO
D a t a - - - - - - - - - Firma del p a z i e n t e - - - - - - - - - - - - POSSO CAMBIARE LA MIA DECISIONE RIGUARDO ALL'EFFETTUAZIONE DELL'ESAME?
Lei non è assolutamente obbligata/o ad effettuare l'esame; alternativamente il medico utilizzerà altre
procedure che sono attualmente disponibili per l'effettuazione delle quali verrà comunque richiesto il suo
consenso, previa informazione.
Tutte le informazioni raccolte, ed in particolare le informazioni personali. sono tutelate dal D. Lgs 196/2003
concernente la "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali".
La ringraziamo per l'attenzione avuta nel leggere queste note e la preghiamo di datare e firmare il presente
modulo per presa visione.
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Firma .................................................................... · ·
STUDIO RADIOLOGICO l DOlT. GIOVANNI PERR18: c. S.A.S.
VIA GIOVANNI E FRANCESCA FALCONS. 2021 87!00 COSDIZA
1UL0984 339371 FAX 0984 38195lrNP'08RADioLOGIAPERRI.rr
DIRETTORE MEDICO: DOTT. GIOVANNI PERRI
SPECIAUBTA IN RADIOLOGIA DIAGNOSTICA ED ECOGRAFIA
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MODULO INFORMATIVO ESAME RM
con TOMOGRAFO a RISONANZA MAGNETICA DEDICATA (settoriale), da 0.25 T
Esaote S-scan 900020015 versione Perjorma per uso diagnostico
CHE COS'E'
La Risonanza Magnetica (RM) è una tecnica diagnostica che non utilizza radiazioni ionizzanti o
sostanze radioattive. La diagnostica mediante RM utilizza campi statici di induzione magnetica e onde
elettromagnetiche a radiofrequenza (RF), simili alle onde radiotelevisive. La Risonanza Magnetica di
base si configura come un esame diagnostico non invasivo e in base alle conoscenze attuali, non comporta
effetti biologici rilevanti su pazienti privi di controindicazioni e viene svolto in accordo alle nonne e agli
standard di sicurezza.
TuttaVia è pnldeil~e nc;.n:éffettoareil'esàme ~-iÌl p~eilti ·di sesso femminile durante
il.priDio trimes.re di. gravitblaza.
A COSA SERVE
Il sistema in uso viene utilizzato per la diagnosi di condizioni patologiche a carico di vari distretti osteoarticolari(spalla,ginocchio,mano/polso,gomito,caviglia,rachide
cervicale,rachide
lombosacrale,anca,articolazione/i temporo-mandibolare/i)
COME SI EFFETTUA
L'esame non è doloroso né fastidioso. Il paziente viene straiato su un lettino e in relazione al tipo di
distretto da esaminare sono posizionate all'esterno del corpo le cosiddette "bobine" sagomate in modo
da adattarsi alla regione anatomica da studiare, queste non provocano dolore o fastidio essendo
appoggiate all'esterno del corpo.
Durante l'esame sono udibili dei rumori ritmici di intensità variabile provocati dal nonnale
funzionamento dell'apparecchio.
COSA PUO' SUCCEDERE- EVENTUALI COMPLICANZE
Con il sistema in uso non insorgono episodi di claustrofobia.
Molto raramente possono insorgere disturbi lievi come sensazione di calore, prurito, affanno, palpitazioni
o sensazione di malessere. In questi casi sarà possibile avvertire gli operatori utilizzando un apposito
dispositivo di segnalazione che avrà a portata di mano durante tutto l 'esame.
PREPRARAZIONE NECESSARIA -RACCOMANDAZIONI
I pazienti, prima di essere sottoposti all'esame RM, devono compilare un apposito "questionario
anamnestico", di seguito riportato, al fine di escludere ogni possibile controindicazione ali' esame stesso.
Si raccomanda quanto segue:
- depositare nello spogliatoio o negli appositi armadietti ogni oggetto metallico, ferromagnetico
o di supporto magnetico (telefoni cellulari, monete, orologi, chiavi, orecchini, spille, gioielli,
fennagli per capelli, tessere magnetiche, carte di credito, etc),
- togliere eventuali protesi dentarie e apparecchi per l'udito,
- togliere lenti a contatto o occhiali,
-spogliarsi ed indossare l'apposito camice monouso fornito dal Personale di servizio,
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STUDIO RADIOLOGICO D01T. GIOVANNI PERRI & C. S.A.S.
VIA GIOVANNI e: PRANcaacA FALCONE. 2021 87100 COSDiZA
TBL0984 339371 FAX 0884 38195 IIHP'08RADIOLOGIAPERIU.Ir
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SPBCIAUSTA IN RADIOLOGIA DIAGNOSTICA ED ECOGRAFIA
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- utilizzare la cuffia o gli appositi tappi auricolari forniti dal Personale di servizio.
Si raccomanda di evitare di truccare il viso e di utilizzare la lacca per capelli poiché possono creare
artefatti che riducono la qualità delle immagini.
Durante tutto l'esame è necessario mantenere il massimo grado di immobilità, respirando
regolarmente.
Non è necessario interrompere eventuali terapie farmacologiche in corso (ad es. per l'ipertensione o il
diabete).
QUESTIONARIO ANAMNESTICO ESAME RM
Il "questionario anamnestico" ha lo scopo di accertare l'assenza di controindicazioni all'esame e deve
essere attentamente compilato da ogni paziente o dal tutore legale (ad esempio in caso di minore) e
firmato dal Medico Radiologo .
Ha eseguito in precedenza esami RM?
SI
NO
Ha mai lavorato (o lavora) come saldatore, tornitore, carrozziere ?
SI
NO
Ha mai subito incidenti stradali, incidenti di caccia ?
SI
NO
E' stato vittima di traumi da esplosioni ?
SI
NO
E' in stato di gravidanza certa o presunta?
SI
NO
E' a conoscenza di avere uno o più dispositivi medici o corpi metallici all'interno del corpo?
E' portatore di:
SI
NO
Pace-Maker cardiaco o altri tipi di cateteri cardiaci ?
SI
NO
Schegge o frammenti metallici ?
SI
NO
Clips su aneurismi (vasi sanguigni), aorta, cervello?
SI
NO
Valvo le cardiache ?
SI
NO
Stents?
SI
NO
Defibrillatori impiantati ?
SI
NO
Distrattoti della colonna vertebrale ?
Sl
NO
Pompa di infusione per insulina o altri farmaci ?
SI
NO
Corpi metallici nelle orecchie o impianti per udito ?
SI
NO
Neurostimolato~,
Sl
NO
SI
NO
Ha subito interventi chirurgici su
TeS'ta. ......•............................ Addome ......................................
Collo ................................... Estremità .....................................
Torace ................................... Occhi .........................................
Altro ...........................................
elettrodi impiantati nel cervello o subdurali ?
Altri tipi di stimolatori ?
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STuDIO RADICLOGICO DO'IT. GIOVANNI PERRJ 8c C. s.A.s.
VIA GIOVANNJ E FR.AHc:lmCA FALCONS. 2021 87tOO COSENZA
1BL0984339S7I FAX09843819S ltNPO@RADIOLOGIAPBRRLir
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DIRBTTORE MEDICO! DOTT. GIOVANNI PERRI
SPBCIALIBTA IN RADIOI.OGIA DIAGNOSTICA BD ECOGRAFIA
Dispositivo intrauterino (IUD)?
SI
NO
Derivazione spinale o ventricolare ?
SI
NO
Protesi dentarie fisse o mobili?
SI
NO
Protesi metalliche per pregresse fratture, interventi correttivi articolari, viti, chiodi, filo, ecc ?
SI
NO
Altre protesi ?
SI
NO
Localizzazione
Nel caso di risposta affermativa ad uno dei quesiti si invita a consegnare al Penonale l'attestazione
di compatibilità con il SISTEMA RM ESAOTE S-SCAN
Ritiene di poter avere protesi/apparecchi o altri corpi metallici all'interno del corpo di cui
potrebbe NON esserne a conoscenza?
E' portatore di protesi del cristallino ?
SI
NO
SI
NO
E' portatore di piercing?
SI
NO
SI
NO
Localizzazione ..•...................................................................
Sta utilizzando cerotti medicali ?
La ringraziamo per l'attenzione awta nel leggere queste note e la preghiamo di datare e firmare il
presente modulo per presa visione.
Data .....................•.................. J:i~a .......................................................•................
Finna del Medico Radiologo ....................................................................... .
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STuDIO RADIOLOGICO DOTr. GIOVANNI PERRI 8c C. S.À.S.
VIA GIOVANNI E FRANCESCA FALCONK, 202
l
87100 COOBNZA
TBLOSB433937I FAX OB843619BIINF'aORADtoi.DGIAPBARJ.rr
DIRETTORE MEDICO: DOTT. GIOVANNI PERRI
SPBCIAUSTA IN RADIOLOGIA DIAGNOSTICA BD ECOGRAFIA
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ESAME DI RISONANZA MAGNETICA
SCHEDA INFORMATIVA
La presente deve essere consegnata al personale sanitario che provvederà all'esecuzione dell'indagine
RM e costituisce parte integrante della proposta di indagine RM che potrà essere inoltrata tramite il
modulo predisposto o attraverso il sistema informatico aziendale
DESCRIZIONE DELL' ESAME
L'esame di Risonanza magnetica (RM) viene effettuato senza impiego di raggi X o sostanze radioattive.
Vengono utilizzati un forte campo magnetico ed onde di radiofrequenza analoghe a quelle delle
trasmissioni radio-televisive.
L'esame non è doloroso. D paziente dovrà rimanere immobile sul lettino per il tempo dell'esame (20 - 30
- 40 minuti circa), per consentire la raccolta di informazioni diagnostiche della migliore qualità: anche il
minimo movimento può pregiudicare il risultato finale.
Durante tutto l'esame, il paziente sentirà un rumore ritmico, provocato dal normale funzionamento
dell'apparecchiatura. Le condizioni di illuminazione, ventilazione e temperatura sono regolate in modo da
assicurare il massimo conforto.
La presenza sul corpo di tatuaggi, in particolare quelli eseguiti con pigmenti a base di metalli, può
provocare irritazione cutanea.
l pazieilti. da sottoporrè ad _iD.dagine. RM dovranno· es~re _informati" sul tipo di indagine a cui saranno
sottoposti.
Nel caso esistano dubbi sulla presenza nel corpo di parti metalliche (punti di sutura, clip, protesi, ecc. ) il
paziente dovrà infonnare il Personale della Radiologia, che potrà disporre l'esecuzione preliminare di
radiogrammi, che consentano di verificarne l'effettiva presenza e la sede.
IL PAZIENTE PRIMA DI ACCEDERE ALLA SALA CONTENENTE IL MAGNETE DOVRA':
- spogliarsi dei propri abiti ed indossare solamente la biancheria intima (purché priva di ganci o altre parti
metalliche metalliche [es.: alcune etichette]) ed il camice monouso che troverà nello spogliatoio;
- depositare negli appositi contenitori tutti gli oggetti personali che potrebbero venire danneggiati
dall'azione del campo magnetico: orologi, carte di credito, tessere magnetiche di qualsiasi tipo, telefoni
cellulari;
- lasciare nello spogliatoio o riporre nei contenitori esterni tutti gli oggetti metallici (occhiali, forcine per
capelli, spille, gioielli e anelli, monete, chiavi, fibbie, cinture, bretelle, ganci, protesi dentarie mobili),
che possono essere attratti dal campo magnetico e provocare danni alla apparecchiatura o, comunque,
interferire negativamente sulla qualità dell'esame;
- provvedere a togliere eventuali lenti corneali a contatto, poichè possono deformarsi;
- eliminare il trucco dal viso e dagli occhi, poiché la presenza di questo può interferire negativamente
sulla qualità dell'esame.
l
STUDIO RADIOL.OGtCO DOTT. GIOVANNI PERRI 8c C. S.A.S.
VIA GIOVANNI E FRANCESCA FALCONS. 202 J 87100 COBKNZA
TED.. 0884339371 FAX 088436198 IINF08RADU>LDGIAPERRI.rr
D-IAIETTORB MEDICO: DOTT. GIOVANNI PERRI
SPB:CIAUSTA IN RADIOLOGIA DIAGNOBTICA ED ECOGRAPIA
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PROPOSTA DI INDAGINE DI RISONANZA MAGNEnCA
con TOMOGRAFO a RISONANZA MAGNETICA DEDICATA (settoriale), da 0.25 T
Esaote S-scan 900020015 versione Performa per uso diagnostico
(da compilare da parte del Medico curante)
Sig.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nato Il: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Peso (Kg): _ __
Residente - - - - - - - - - - - - - - - - T e l . del domicilio: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Quesito diagnostico: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Indagini precedenti: ___________________________________________
Pregasi di portare tutte le indagini già effettuate.
Distretto corporeo oggetto di Indagine:._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
N.B.
SI prega di rispondere a tutte le domande Indicate e di firmare il modulo come consenso libero e Informato an-esecuzione
dell'esame. La mancata ottemperanza comporterà la nullità della richiesta.
A:
poiché le seguenti condizioni costituiscono divieto all'esecuzione dell'Indagine RM si dichiara che Il paziente non è:
1) portatore di pace maker o dispositivi endocorporet ad attivazione magnetica (es. elettrodi, neurostimolatori)
2) portatore di protesi ferromagnetiche o di non accertabile compatibilità con i campi magnetici posizionate In sede
endocranica, endoorbitaria, endovascolare o suscettibili di mobilità passiva.
B:
poiché In presenza di elementi endocorporel metallici l'Indagine RM sarà eseguibile solo prevla valutazione dei rischi che
la stessa può comportare, se ne deve dichiarare l'eventuale presenza e la conseguente compatibilità con l campi
magnetici di elevata Intensità.
Presenza NO
o
SI o
Se SI, descrivere e indicare eventuale compatibilità
o
NO o
1) .•..•..•••.••••••.•.••••••••....•••••••••.•••...••••...•••...•••.••••••..• - compatibilità NO
2) .••••.•••••••.••.••••.•••••••••••.•.•.•....•.•••••••••••...............••• - compatibilità
o
SI o
SI
CONSENSO INFORMATO
SI prega di firmare questa dichiarazione di consenso informato all'esecuzione dell'esame, confermando di aver letto Il
documento In ogni sua parte, di averne ben compreso Il contenuto, e di avere compilato attentamente Il questionario Se Il
paziente è ha età minore di anni 18 o è legalmente Interdetto, il cons~nso deve essere rilasciato da un genitore o da una
persona esercitante la potestà o la tutela.
DATA ............................ .
Nome e Cognome Paziente
Firma
Firma
e/o dell'eventuale accompagnatore
Firma
del Medico Radiologo,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __