sf-36 (v1) form-month 0 - Rare Diseases Clinical Research Network

SF-36 (V1) FORM-MONTH 0
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/
/
/
/
Section to be completed by the RITAZAREM Participant
ISTRUZIONI: Ouesto questionario intende valutare cosa Lei pensa della Sua salute. Le informazioni
raccolte permetteranno di essere sempre aggiornati su come si sente e su come riesce a svolgere le
Sue attivita' consuete. Risponda a ciascuna domanda del questionario indicando la Sua risposta come
mostrato di volta in volta' se non si sente certo della risposta, effettui la scelta che comunque Le
sembra migliore.
1. ln generaled, direbbe che la Suas aluted:
1. Eccellente
2. Molto buona
3. Buona
4. Passabile
5. Scadente
2. Rispetto ad un anno fa, come giudicherebbe, ora, la Sua salute in generale?
1. Decisamente migliore adesso rispetto ad un anno fa
2. Un po' migliore adesso rispetto ad un anno fa
3. Più o meno uguale rispetto ad un anno fa
4. Un po' peggiore adesso rispetto ad unanno fa
5.Decisamente peggiore adesso rispetto ad un anno fa
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 0
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
3. Le seguenti domande riguardano alcune attivita' che potrebbe svolgere nel corso di
una qualsiasi giornata. La Sua salute La limita attualmente nello svolgimento di queste
attivita?
Sl,
mi limita
parecchio
A.
Attivita' fisicamente impegnative, come correre,
sollevare oggetti pesanti, praticare sport faticosi
B.
Attivita’ di moderato impegno fisico, come spostare un
tavolo, usare l’aspirapolvere, giocare a bocce o fare un
giretto in bicicletta
C.
Sollevare o portare le borse della spesa
D.
Salire qualche piano di scale
E.
Salire un piano di scale
F.
Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi
G.
Camminare per un chilometro
H.
Camminare per qualche centinaia di metri
I.
Camminare per circa cento metri
J.
Fare il bagno o vestirsi da soli
SI, mi limita NO, non mi
parzialmente Limita per
nulla
4. Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato I seguenti problemi sul lavoro o nelle altre
Attivita quotidiane, a causa della Sua salute fisica?
SI
A.
Ha ridotta il tempo dedicato al lavoro o adaltre attività
B.
Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
C
Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attivita’
D.
Ha avuto difficolta’ nell’ eseguire il lavoro o altre attività
(ad esempio, ha fatto più fatica)
NO
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 0
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
5. Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato iseguenti problemi sul lavoro o nelle attivita'
quotidiane, a causa del Suo stato emotivo (quale il sentirsi depresso o ansioso)?
SI
A.
Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attivite
B.
Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
C.
Ha avuto un calo di concenttaziones ul lavoro o in altre attivita
NO
6. Nelle ultime 4 settimane, in che misura la sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno
interferito con le normali attivita sociali con la famiglia, gli amici, I vicini di casa, I gruppi
di cui fa parte
Per nulla
Leggermente
Un po’
Molto
Moltissimo
7. Quanto dolore fuipq ha provato nelle ultime 4 settimane?
Nessuno
Molto lieve
Lieve
Moderato
Forte
Molto forte
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 3 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 0
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
8. Nelle ultime 4 settimane, in che misura il dolore L’ha ostacolata nel lavoro che svolge
abitualmenta (sia in casa sia fuori casa)?
Per nulla
Leggermente
Un po’
Molto
Moltissimo
9. Le seguenti domande si riferiscono a come si 6 sentito nelle ultime 4 settimane.
Risponda a ciascuna domanda scegliendo la risposta che piu'si avvicina al Suo caso.
Per quanto tempo nelle ultime 4 settimane si 6 sentito...
Sempre
A.
Vivace e brillante?
B.
Molto agitato?
C.
D.
Cosi gid di morale che niente avrebba
potuto tirarLa su?
Calmo e sereno?
E.
Pieno di energia?
F.
Scoraggiato e triste?
G.
Sfinito?
H.
Felice?
I.
Stanco?
Quasi Molto temSempre
po
Una
parte
del
tempo
Quasi
mai
Mai
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 4 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 0
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
10. Nelle ultime quattro settimane, per quanto tempo la sua saluta fisica o il suo stato
emotivo hanno interferito nelle Sue attività sociali, in famiglia, con gli amici?
Sempre
Quasi sempre
Una parte del tempo
Quasi mai
Mai
11. Scelga la risposta che meglio descrive quanto siano VERE o FALSE le seguenti
affermazioni.
Certamente vero
A.
B.
C.
D.
In gran
parte vero
Non so
In gran
parte falso
Certamente
falso
Mi pare di ammalarmi un po’ più
facilmente degli
La mia salute é come quella degli
altri
Mi aspetto che la mia salute
Andrà peggiorando
Godo di ottima salute
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 5 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 4
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/
/
/
/
Section to be completed by the RITAZAREM Participant
ISTRUZIONI: Ouesto questionario intende valutare cosa Lei pensa della Sua salute. Le informazioni
raccolte permetteranno di essere sempre aggiornati su come si sente e su come riesce a svolgere le
Sue attivita' consuete. Risponda a ciascuna domanda del questionario indicando la Sua risposta come
mostrato di volta in volta' se non si sente certo della risposta, effettui la scelta che comunque Le
sembra migliore.
1. ln generaled, direbbe che la Suas aluted:
1. Eccellente
2. Molto buona
3. Buona
4. Passabile
5. Scadente
2. Rispetto ad un anno fa, come giudicherebbe, ora, la Sua salute in generale?
1. Decisamente migliore adesso rispetto ad un anno fa
2. Un po' migliore adesso rispetto ad un anno fa
3. Più o meno uguale rispetto ad un anno fa
4. Un po' peggiore adesso rispetto ad unanno fa
5.Decisamente peggiore adesso rispetto ad un anno fa
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 4
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
3. Le seguenti domande riguardano alcune attivita' che potrebbe svolgere nel corso di
una qualsiasi giornata. La Sua salute La limita attualmente nello svolgimento di queste
attivita?
Sl,
mi limita
parecchio
A.
Attivita' fisicamente impegnative, come correre,
sollevare oggetti pesanti, praticare sport faticosi
B.
Attivita’ di moderato impegno fisico, come spostare un
tavolo, usare l’aspirapolvere, giocare a bocce o fare un
giretto in bicicletta
C.
Sollevare o portare le borse della spesa
D.
Salire qualche piano di scale
E.
Salire un piano di scale
F.
Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi
G.
Camminare per un chilometro
H.
Camminare per qualche centinaia di metri
I.
Camminare per circa cento metri
J.
Fare il bagno o vestirsi da soli
SI, mi limita NO, non mi
parzialmente Limita per
nulla
4. Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato I seguenti problemi sul lavoro o nelle altre
Attivita quotidiane, a causa della Sua salute fisica?
SI
A.
Ha ridotta il tempo dedicato al lavoro o adaltre attività
B.
Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
C
Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attivita’
D.
Ha avuto difficolta’ nell’ eseguire il lavoro o altre attività
(ad esempio, ha fatto più fatica)
NO
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 4
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
5. Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato iseguenti problemi sul lavoro o nelle attivita'
quotidiane, a causa del Suo stato emotivo (quale il sentirsi depresso o ansioso)?
SI
A.
Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attivite
B.
Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
C.
Ha avuto un calo di concenttaziones ul lavoro o in altre attivita
NO
6. Nelle ultime 4 settimane, in che misura la sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno
interferito con le normali attivita sociali con la famiglia, gli amici, I vicini di casa, I gruppi
di cui fa parte
Per nulla
Leggermente
Un po’
Molto
Moltissimo
7. Quanto dolore fuipq ha provato nelle ultime 4 settimane?
Nessuno
Molto lieve
Lieve
Moderato
Forte
Molto forte
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 3 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 4
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
8. Nelle ultime 4 settimane, in che misura il dolore L’ha ostacolata nel lavoro che svolge
abitualmenta (sia in casa sia fuori casa)?
Per nulla
Leggermente
Un po’
Molto
Moltissimo
9. Le seguenti domande si riferiscono a come si 6 sentito nelle ultime 4 settimane.
Risponda a ciascuna domanda scegliendo la risposta che piu'si avvicina al Suo caso.
Per quanto tempo nelle ultime 4 settimane si 6 sentito...
Sempre
A.
Vivace e brillante?
B.
Molto agitato?
C.
D.
Cosi gid di morale che niente avrebba
potuto tirarLa su?
Calmo e sereno?
E.
Pieno di energia?
F.
Scoraggiato e triste?
G.
Sfinito?
H.
Felice?
I.
Stanco?
Quasi Molto temSempre
po
Una
parte
del
tempo
Quasi
mai
Mai
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 4 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 4
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
10. Nelle ultime quattro settimane, per quanto tempo la sua saluta fisica o il suo stato
emotivo hanno interferito nelle Sue attività sociali, in famiglia, con gli amici?
Sempre
Quasi sempre
Una parte del tempo
Quasi mai
Mai
11. Scelga la risposta che meglio descrive quanto siano VERE o FALSE le seguenti
affermazioni.
Certamente vero
A.
B.
C.
D.
In gran
parte vero
Non so
In gran
parte falso
Certamente
falso
Mi pare di ammalarmi un po’ più
facilmente degli
La mia salute é come quella degli
altri
Mi aspetto che la mia salute
Andrà peggiorando
Godo di ottima salute
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 5 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 12
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/
/
/
/
Section to be completed by the RITAZAREM Participant
ISTRUZIONI: Ouesto questionario intende valutare cosa Lei pensa della Sua salute. Le informazioni
raccolte permetteranno di essere sempre aggiornati su come si sente e su come riesce a svolgere le
Sue attivita' consuete. Risponda a ciascuna domanda del questionario indicando la Sua risposta come
mostrato di volta in volta' se non si sente certo della risposta, effettui la scelta che comunque Le
sembra migliore.
1. ln generaled, direbbe che la Suas aluted:
1. Eccellente
2. Molto buona
3. Buona
4. Passabile
5. Scadente
2. Rispetto ad un anno fa, come giudicherebbe, ora, la Sua salute in generale?
1. Decisamente migliore adesso rispetto ad un anno fa
2. Un po' migliore adesso rispetto ad un anno fa
3. Più o meno uguale rispetto ad un anno fa
4. Un po' peggiore adesso rispetto ad unanno fa
5.Decisamente peggiore adesso rispetto ad un anno fa
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 12
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
3. Le seguenti domande riguardano alcune attivita' che potrebbe svolgere nel corso di
una qualsiasi giornata. La Sua salute La limita attualmente nello svolgimento di queste
attivita?
Sl,
mi limita
parecchio
A.
Attivita' fisicamente impegnative, come correre,
sollevare oggetti pesanti, praticare sport faticosi
B.
Attivita’ di moderato impegno fisico, come spostare un
tavolo, usare l’aspirapolvere, giocare a bocce o fare un
giretto in bicicletta
C.
Sollevare o portare le borse della spesa
D.
Salire qualche piano di scale
E.
Salire un piano di scale
F.
Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi
G.
Camminare per un chilometro
H.
Camminare per qualche centinaia di metri
I.
Camminare per circa cento metri
J.
Fare il bagno o vestirsi da soli
SI, mi limita NO, non mi
parzialmente Limita per
nulla
4. Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato I seguenti problemi sul lavoro o nelle altre
Attivita quotidiane, a causa della Sua salute fisica?
SI
A.
Ha ridotta il tempo dedicato al lavoro o adaltre attività
B.
Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
C
Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attivita’
D.
Ha avuto difficolta’ nell’ eseguire il lavoro o altre attività
(ad esempio, ha fatto più fatica)
NO
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 12
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
5. Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato iseguenti problemi sul lavoro o nelle attivita'
quotidiane, a causa del Suo stato emotivo (quale il sentirsi depresso o ansioso)?
SI
A.
Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attivite
B.
Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
C.
Ha avuto un calo di concenttaziones ul lavoro o in altre attivita
NO
6. Nelle ultime 4 settimane, in che misura la sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno
interferito con le normali attivita sociali con la famiglia, gli amici, I vicini di casa, I gruppi
di cui fa parte
Per nulla
Leggermente
Un po’
Molto
Moltissimo
7. Quanto dolore fuipq ha provato nelle ultime 4 settimane?
Nessuno
Molto lieve
Lieve
Moderato
Forte
Molto forte
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 3 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 12
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
8. Nelle ultime 4 settimane, in che misura il dolore L’ha ostacolata nel lavoro che svolge
abitualmenta (sia in casa sia fuori casa)?
Per nulla
Leggermente
Un po’
Molto
Moltissimo
9. Le seguenti domande si riferiscono a come si 6 sentito nelle ultime 4 settimane.
Risponda a ciascuna domanda scegliendo la risposta che piu'si avvicina al Suo caso.
Per quanto tempo nelle ultime 4 settimane si 6 sentito...
Sempre
A.
Vivace e brillante?
B.
Molto agitato?
C.
D.
Cosi gid di morale che niente avrebba
potuto tirarLa su?
Calmo e sereno?
E.
Pieno di energia?
F.
Scoraggiato e triste?
G.
Sfinito?
H.
Felice?
I.
Stanco?
Quasi Molto temSempre
po
Una
parte
del
tempo
Quasi
mai
Mai
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 4 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 12
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
10. Nelle ultime quattro settimane, per quanto tempo la sua saluta fisica o il suo stato
emotivo hanno interferito nelle Sue attività sociali, in famiglia, con gli amici?
Sempre
Quasi sempre
Una parte del tempo
Quasi mai
Mai
11. Scelga la risposta che meglio descrive quanto siano VERE o FALSE le seguenti
affermazioni.
Certamente vero
A.
B.
C.
D.
In gran
parte vero
Non so
In gran
parte falso
Certamente
falso
Mi pare di ammalarmi un po’ più
facilmente degli
La mia salute é come quella degli
altri
Mi aspetto che la mia salute
Andrà peggiorando
Godo di ottima salute
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 5 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 24
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/
/
/
/
Section to be completed by the RITAZAREM Participant
ISTRUZIONI: Ouesto questionario intende valutare cosa Lei pensa della Sua salute. Le informazioni
raccolte permetteranno di essere sempre aggiornati su come si sente e su come riesce a svolgere le
Sue attivita' consuete. Risponda a ciascuna domanda del questionario indicando la Sua risposta come
mostrato di volta in volta' se non si sente certo della risposta, effettui la scelta che comunque Le
sembra migliore.
1. ln generaled, direbbe che la Suas aluted:
1. Eccellente
2. Molto buona
3. Buona
4. Passabile
5. Scadente
2. Rispetto ad un anno fa, come giudicherebbe, ora, la Sua salute in generale?
1. Decisamente migliore adesso rispetto ad un anno fa
2. Un po' migliore adesso rispetto ad un anno fa
3. Più o meno uguale rispetto ad un anno fa
4. Un po' peggiore adesso rispetto ad unanno fa
5.Decisamente peggiore adesso rispetto ad un anno fa
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 24
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
3. Le seguenti domande riguardano alcune attivita' che potrebbe svolgere nel corso di
una qualsiasi giornata. La Sua salute La limita attualmente nello svolgimento di queste
attivita?
Sl,
mi limita
parecchio
A.
Attivita' fisicamente impegnative, come correre,
sollevare oggetti pesanti, praticare sport faticosi
B.
Attivita’ di moderato impegno fisico, come spostare un
tavolo, usare l’aspirapolvere, giocare a bocce o fare un
giretto in bicicletta
C.
Sollevare o portare le borse della spesa
D.
Salire qualche piano di scale
E.
Salire un piano di scale
F.
Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi
G.
Camminare per un chilometro
H.
Camminare per qualche centinaia di metri
I.
Camminare per circa cento metri
J.
Fare il bagno o vestirsi da soli
SI, mi limita NO, non mi
parzialmente Limita per
nulla
4. Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato I seguenti problemi sul lavoro o nelle altre
Attivita quotidiane, a causa della Sua salute fisica?
SI
A.
Ha ridotta il tempo dedicato al lavoro o adaltre attività
B.
Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
C
Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attivita’
D.
Ha avuto difficolta’ nell’ eseguire il lavoro o altre attività
(ad esempio, ha fatto più fatica)
NO
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 24
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
5. Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato iseguenti problemi sul lavoro o nelle attivita'
quotidiane, a causa del Suo stato emotivo (quale il sentirsi depresso o ansioso)?
SI
A.
Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attivite
B.
Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
C.
Ha avuto un calo di concenttaziones ul lavoro o in altre attivita
NO
6. Nelle ultime 4 settimane, in che misura la sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno
interferito con le normali attivita sociali con la famiglia, gli amici, I vicini di casa, I gruppi
di cui fa parte
Per nulla
Leggermente
Un po’
Molto
Moltissimo
7. Quanto dolore fuipq ha provato nelle ultime 4 settimane?
Nessuno
Molto lieve
Lieve
Moderato
Forte
Molto forte
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 3 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 24
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
8. Nelle ultime 4 settimane, in che misura il dolore L’ha ostacolata nel lavoro che svolge
abitualmenta (sia in casa sia fuori casa)?
Per nulla
Leggermente
Un po’
Molto
Moltissimo
9. Le seguenti domande si riferiscono a come si 6 sentito nelle ultime 4 settimane.
Risponda a ciascuna domanda scegliendo la risposta che piu'si avvicina al Suo caso.
Per quanto tempo nelle ultime 4 settimane si 6 sentito...
Sempre
A.
Vivace e brillante?
B.
Molto agitato?
C.
D.
Cosi gid di morale che niente avrebba
potuto tirarLa su?
Calmo e sereno?
E.
Pieno di energia?
F.
Scoraggiato e triste?
G.
Sfinito?
H.
Felice?
I.
Stanco?
Quasi Molto temSempre
po
Una
parte
del
tempo
Quasi
mai
Mai
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 4 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 24
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
10. Nelle ultime quattro settimane, per quanto tempo la sua saluta fisica o il suo stato
emotivo hanno interferito nelle Sue attività sociali, in famiglia, con gli amici?
Sempre
Quasi sempre
Una parte del tempo
Quasi mai
Mai
11. Scelga la risposta che meglio descrive quanto siano VERE o FALSE le seguenti
affermazioni.
Certamente vero
A.
B.
C.
D.
In gran
parte vero
Non so
In gran
parte falso
Certamente
falso
Mi pare di ammalarmi un po’ più
facilmente degli
La mia salute é come quella degli
altri
Mi aspetto che la mia salute
Andrà peggiorando
Godo di ottima salute
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 5 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 36
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/
/
/
/
Section to be completed by the RITAZAREM Participant
ISTRUZIONI: Ouesto questionario intende valutare cosa Lei pensa della Sua salute. Le informazioni
raccolte permetteranno di essere sempre aggiornati su come si sente e su come riesce a svolgere le
Sue attivita' consuete. Risponda a ciascuna domanda del questionario indicando la Sua risposta come
mostrato di volta in volta' se non si sente certo della risposta, effettui la scelta che comunque Le
sembra migliore.
1. ln generaled, direbbe che la Suas aluted:
1. Eccellente
2. Molto buona
3. Buona
4. Passabile
5. Scadente
2. Rispetto ad un anno fa, come giudicherebbe, ora, la Sua salute in generale?
1. Decisamente migliore adesso rispetto ad un anno fa
2. Un po' migliore adesso rispetto ad un anno fa
3. Più o meno uguale rispetto ad un anno fa
4. Un po' peggiore adesso rispetto ad unanno fa
5.Decisamente peggiore adesso rispetto ad un anno fa
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 36
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
3. Le seguenti domande riguardano alcune attivita' che potrebbe svolgere nel corso di
una qualsiasi giornata. La Sua salute La limita attualmente nello svolgimento di queste
attivita?
Sl,
mi limita
parecchio
A.
Attivita' fisicamente impegnative, come correre,
sollevare oggetti pesanti, praticare sport faticosi
B.
Attivita’ di moderato impegno fisico, come spostare un
tavolo, usare l’aspirapolvere, giocare a bocce o fare un
giretto in bicicletta
C.
Sollevare o portare le borse della spesa
D.
Salire qualche piano di scale
E.
Salire un piano di scale
F.
Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi
G.
Camminare per un chilometro
H.
Camminare per qualche centinaia di metri
I.
Camminare per circa cento metri
J.
Fare il bagno o vestirsi da soli
SI, mi limita NO, non mi
parzialmente Limita per
nulla
4. Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato I seguenti problemi sul lavoro o nelle altre
Attivita quotidiane, a causa della Sua salute fisica?
SI
A.
Ha ridotta il tempo dedicato al lavoro o adaltre attività
B.
Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
C
Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attivita’
D.
Ha avuto difficolta’ nell’ eseguire il lavoro o altre attività
(ad esempio, ha fatto più fatica)
NO
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 36
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
5. Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato iseguenti problemi sul lavoro o nelle attivita'
quotidiane, a causa del Suo stato emotivo (quale il sentirsi depresso o ansioso)?
SI
A.
Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attivite
B.
Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
C.
Ha avuto un calo di concenttaziones ul lavoro o in altre attivita
NO
6. Nelle ultime 4 settimane, in che misura la sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno
interferito con le normali attivita sociali con la famiglia, gli amici, I vicini di casa, I gruppi
di cui fa parte
Per nulla
Leggermente
Un po’
Molto
Moltissimo
7. Quanto dolore fuipq ha provato nelle ultime 4 settimane?
Nessuno
Molto lieve
Lieve
Moderato
Forte
Molto forte
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 3 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 36
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
8. Nelle ultime 4 settimane, in che misura il dolore L’ha ostacolata nel lavoro che svolge
abitualmenta (sia in casa sia fuori casa)?
Per nulla
Leggermente
Un po’
Molto
Moltissimo
9. Le seguenti domande si riferiscono a come si 6 sentito nelle ultime 4 settimane.
Risponda a ciascuna domanda scegliendo la risposta che piu'si avvicina al Suo caso.
Per quanto tempo nelle ultime 4 settimane si 6 sentito...
Sempre
A.
Vivace e brillante?
B.
Molto agitato?
C.
D.
Cosi gid di morale che niente avrebba
potuto tirarLa su?
Calmo e sereno?
E.
Pieno di energia?
F.
Scoraggiato e triste?
G.
Sfinito?
H.
Felice?
I.
Stanco?
Quasi Molto temSempre
po
Una
parte
del
tempo
Quasi
mai
Mai
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 4 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 36
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
10. Nelle ultime quattro settimane, per quanto tempo la sua saluta fisica o il suo stato
emotivo hanno interferito nelle Sue attività sociali, in famiglia, con gli amici?
Sempre
Quasi sempre
Una parte del tempo
Quasi mai
Mai
11. Scelga la risposta che meglio descrive quanto siano VERE o FALSE le seguenti
affermazioni.
Certamente vero
A.
B.
C.
D.
In gran
parte vero
Non so
In gran
parte falso
Certamente
falso
Mi pare di ammalarmi un po’ più
facilmente degli
La mia salute é come quella degli
altri
Mi aspetto che la mia salute
Andrà peggiorando
Godo di ottima salute
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 5 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 42
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/
/
/
/
Section to be completed by the RITAZAREM Participant
ISTRUZIONI: Ouesto questionario intende valutare cosa Lei pensa della Sua salute. Le informazioni
raccolte permetteranno di essere sempre aggiornati su come si sente e su come riesce a svolgere le
Sue attivita' consuete. Risponda a ciascuna domanda del questionario indicando la Sua risposta come
mostrato di volta in volta' se non si sente certo della risposta, effettui la scelta che comunque Le
sembra migliore.
1. ln generaled, direbbe che la Suas aluted:
1. Eccellente
2. Molto buona
3. Buona
4. Passabile
5. Scadente
2. Rispetto ad un anno fa, come giudicherebbe, ora, la Sua salute in generale?
1. Decisamente migliore adesso rispetto ad un anno fa
2. Un po' migliore adesso rispetto ad un anno fa
3. Più o meno uguale rispetto ad un anno fa
4. Un po' peggiore adesso rispetto ad unanno fa
5.Decisamente peggiore adesso rispetto ad un anno fa
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 42
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
3. Le seguenti domande riguardano alcune attivita' che potrebbe svolgere nel corso di
una qualsiasi giornata. La Sua salute La limita attualmente nello svolgimento di queste
attivita?
Sl,
mi limita
parecchio
A.
Attivita' fisicamente impegnative, come correre,
sollevare oggetti pesanti, praticare sport faticosi
B.
Attivita’ di moderato impegno fisico, come spostare un
tavolo, usare l’aspirapolvere, giocare a bocce o fare un
giretto in bicicletta
C.
Sollevare o portare le borse della spesa
D.
Salire qualche piano di scale
E.
Salire un piano di scale
F.
Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi
G.
Camminare per un chilometro
H.
Camminare per qualche centinaia di metri
I.
Camminare per circa cento metri
J.
Fare il bagno o vestirsi da soli
SI, mi limita NO, non mi
parzialmente Limita per
nulla
4. Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato I seguenti problemi sul lavoro o nelle altre
Attivita quotidiane, a causa della Sua salute fisica?
SI
A.
Ha ridotta il tempo dedicato al lavoro o adaltre attività
B.
Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
C
Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attivita’
D.
Ha avuto difficolta’ nell’ eseguire il lavoro o altre attività
(ad esempio, ha fatto più fatica)
NO
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 42
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
5. Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato iseguenti problemi sul lavoro o nelle attivita'
quotidiane, a causa del Suo stato emotivo (quale il sentirsi depresso o ansioso)?
SI
A.
Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attivite
B.
Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
C.
Ha avuto un calo di concenttaziones ul lavoro o in altre attivita
NO
6. Nelle ultime 4 settimane, in che misura la sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno
interferito con le normali attivita sociali con la famiglia, gli amici, I vicini di casa, I gruppi
di cui fa parte
Per nulla
Leggermente
Un po’
Molto
Moltissimo
7. Quanto dolore fuipq ha provato nelle ultime 4 settimane?
Nessuno
Molto lieve
Lieve
Moderato
Forte
Molto forte
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 3 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 42
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
8. Nelle ultime 4 settimane, in che misura il dolore L’ha ostacolata nel lavoro che svolge
abitualmenta (sia in casa sia fuori casa)?
Per nulla
Leggermente
Un po’
Molto
Moltissimo
9. Le seguenti domande si riferiscono a come si 6 sentito nelle ultime 4 settimane.
Risponda a ciascuna domanda scegliendo la risposta che piu'si avvicina al Suo caso.
Per quanto tempo nelle ultime 4 settimane si 6 sentito...
Sempre
A.
Vivace e brillante?
B.
Molto agitato?
C.
D.
Cosi gid di morale che niente avrebba
potuto tirarLa su?
Calmo e sereno?
E.
Pieno di energia?
F.
Scoraggiato e triste?
G.
Sfinito?
H.
Felice?
I.
Stanco?
Quasi Molto temSempre
po
Una
parte
del
tempo
Quasi
mai
Mai
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 4 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 42
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
10. Nelle ultime quattro settimane, per quanto tempo la sua saluta fisica o il suo stato
emotivo hanno interferito nelle Sue attività sociali, in famiglia, con gli amici?
Sempre
Quasi sempre
Una parte del tempo
Quasi mai
Mai
11. Scelga la risposta che meglio descrive quanto siano VERE o FALSE le seguenti
affermazioni.
Certamente vero
A.
B.
C.
D.
In gran
parte vero
Non so
In gran
parte falso
Certamente
falso
Mi pare di ammalarmi un po’ più
facilmente degli
La mia salute é come quella degli
altri
Mi aspetto che la mia salute
Andrà peggiorando
Godo di ottima salute
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 5 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 48
Patient Details
Participant Initials:
Date of Birth:
Subject ID:
Evaluation Date:
/
/
/
/
Section to be completed by the RITAZAREM Participant
ISTRUZIONI: Ouesto questionario intende valutare cosa Lei pensa della Sua salute. Le informazioni
raccolte permetteranno di essere sempre aggiornati su come si sente e su come riesce a svolgere le
Sue attivita' consuete. Risponda a ciascuna domanda del questionario indicando la Sua risposta come
mostrato di volta in volta' se non si sente certo della risposta, effettui la scelta che comunque Le
sembra migliore.
1. ln generaled, direbbe che la Suas aluted:
1. Eccellente
2. Molto buona
3. Buona
4. Passabile
5. Scadente
2. Rispetto ad un anno fa, come giudicherebbe, ora, la Sua salute in generale?
1. Decisamente migliore adesso rispetto ad un anno fa
2. Un po' migliore adesso rispetto ad un anno fa
3. Più o meno uguale rispetto ad un anno fa
4. Un po' peggiore adesso rispetto ad unanno fa
5.Decisamente peggiore adesso rispetto ad un anno fa
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 1 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 48
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
3. Le seguenti domande riguardano alcune attivita' che potrebbe svolgere nel corso di
una qualsiasi giornata. La Sua salute La limita attualmente nello svolgimento di queste
attivita?
Sl,
mi limita
parecchio
A.
Attivita' fisicamente impegnative, come correre,
sollevare oggetti pesanti, praticare sport faticosi
B.
Attivita’ di moderato impegno fisico, come spostare un
tavolo, usare l’aspirapolvere, giocare a bocce o fare un
giretto in bicicletta
C.
Sollevare o portare le borse della spesa
D.
Salire qualche piano di scale
E.
Salire un piano di scale
F.
Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi
G.
Camminare per un chilometro
H.
Camminare per qualche centinaia di metri
I.
Camminare per circa cento metri
J.
Fare il bagno o vestirsi da soli
SI, mi limita NO, non mi
parzialmente Limita per
nulla
4. Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato I seguenti problemi sul lavoro o nelle altre
Attivita quotidiane, a causa della Sua salute fisica?
SI
A.
Ha ridotta il tempo dedicato al lavoro o adaltre attività
B.
Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
C
Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attivita’
D.
Ha avuto difficolta’ nell’ eseguire il lavoro o altre attività
(ad esempio, ha fatto più fatica)
NO
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 2 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 48
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
5. Nelle ultime 4 settimane, ha riscontrato iseguenti problemi sul lavoro o nelle attivita'
quotidiane, a causa del Suo stato emotivo (quale il sentirsi depresso o ansioso)?
SI
A.
Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attivite
B.
Ha reso meno di quanto avrebbe voluto
C.
Ha avuto un calo di concenttaziones ul lavoro o in altre attivita
NO
6. Nelle ultime 4 settimane, in che misura la sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno
interferito con le normali attivita sociali con la famiglia, gli amici, I vicini di casa, I gruppi
di cui fa parte
Per nulla
Leggermente
Un po’
Molto
Moltissimo
7. Quanto dolore fuipq ha provato nelle ultime 4 settimane?
Nessuno
Molto lieve
Lieve
Moderato
Forte
Molto forte
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 3 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 48
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
8. Nelle ultime 4 settimane, in che misura il dolore L’ha ostacolata nel lavoro che svolge
abitualmenta (sia in casa sia fuori casa)?
Per nulla
Leggermente
Un po’
Molto
Moltissimo
9. Le seguenti domande si riferiscono a come si 6 sentito nelle ultime 4 settimane.
Risponda a ciascuna domanda scegliendo la risposta che piu'si avvicina al Suo caso.
Per quanto tempo nelle ultime 4 settimane si 6 sentito...
Sempre
A.
Vivace e brillante?
B.
Molto agitato?
C.
D.
Cosi gid di morale che niente avrebba
potuto tirarLa su?
Calmo e sereno?
E.
Pieno di energia?
F.
Scoraggiato e triste?
G.
Sfinito?
H.
Felice?
I.
Stanco?
Quasi Molto temSempre
po
Una
parte
del
tempo
Quasi
mai
Mai
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 4 of 5
Version 3.0 16 December 2015
SF-36 (V1) FORM-MONTH 48
Patient Details
Participant Initials:
/
Date of Birth:
/
Subject ID:
10. Nelle ultime quattro settimane, per quanto tempo la sua saluta fisica o il suo stato
emotivo hanno interferito nelle Sue attività sociali, in famiglia, con gli amici?
Sempre
Quasi sempre
Una parte del tempo
Quasi mai
Mai
11. Scelga la risposta che meglio descrive quanto siano VERE o FALSE le seguenti
affermazioni.
Certamente vero
A.
B.
C.
D.
In gran
parte vero
Non so
In gran
parte falso
Certamente
falso
Mi pare di ammalarmi un po’ più
facilmente degli
La mia salute é come quella degli
altri
Mi aspetto che la mia salute
Andrà peggiorando
Godo di ottima salute
Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471)
Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ
Page 5 of 5
Version 3.0 16 December 2015