Trapianto di midollo osseo

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Trapianto di midollo osseo
Il trapianto di midollo osseo (TMO) consiste nel sostituire un midollo malato o irreversibilmente danneggiato (per es. da
farmaci, da sostanze tossiche o da radiazioni ionizzanti) con un midollo osseo sano.
Questo deve essere capace di (1) riprodurre l’intero patrimonio cellulare del midollo osseo, del sangue e del
sistema immunitario dei tessuti e degli organi linfatici (milza, linfonodi); (2) ripristinare normali funzioni ematologiche e
immunologiche. Il TMO può essere autologo (midollo osseo dello stesso paziente) o allogenico (midollo di un donatore
sano). In entrambi i casi il TMO si esegue infondendo il midollo osseo al paziente in una vena centrale.
Il TMO autologo è riservato a casi particolari in cui sia possibile ottenere dal paziente del midollo osseo sano o ripulito
dalle cellule malate, o ancora quando non sia disponibile alcun donatore idoneo. Oggi viene generalmente sostituito col
trapianto di CSE autologhe prelevate dal sangue periferico dopo mobilizzazione.
Il trapianto autologo di midollo osseo, ha un indicazione elettiva nel trattamento chemioterapico e/o radiante di tumori
solidi in cui di debbano raggiungere livelli di tossicità midollare (mielotossicità) tali da comportare la distruzione o il
danneggiamento irreversibile delle cellule staminali e dei progenitori emopoietici. In questi casi il midollo osseo del
paziente (oppure le CSE da sangue periferico) viene prelevato e criocongelato, in azoto liquido, mediante
criocongelatore programmato (v.par. 4.4) prima di iniziare il trattamento antitumorale del paziente. Al termine del
trattamento antitumorale, la sospensione di midollo osseo o di CSE da sangue periferico viene scongelata (v. par.5.3 e
tab.8) e rinfusa per una vena centrale nel paziente (autotrapianto). La quantità ottimale di progenitori CD34+ da infondere
è ≥ 5 x 106/kg. L’autotrapianto è chiaramente proponibile in campo oncologico a condizione che il tumore sia
sensibile al trattamento antiblastico, chemioterapico e/o radioterapico, e che le CSE prelevate al paziente non siano
contaminate da cellule neoplastiche. Questa condizione non è facile da realizzare nei pazienti con malattie
oncoematologiche, come le leucemie, i linfomi e i mielomi. In questi casi bisogna trattare prima il paziente con protocolli
di induzione della remissione, ottenere la remissione completa della malattia, e prelevare le CSE del paziente in questa
fase. La sospensione di CSE può tuttavia contenere ancora piccole quantità di cellule tumorali in grado di riprodurre la
malattia dopo il trapianto.
Vengono perciò proposte delle procedure di decontaminazione (purging) per eliminare le cellule maligne dalla
sospensione di CSE, prima di reinfonderle al paziente. La reale utilità di tali procedure
rimane però dubbia. Il trapianto autologo non è ovviamente proponibile per nessuna malattia che coinvolga direttamente
le cellule staminali, sia qualitativamente (come la β-talassemia, l’anemia falciforme, la leucemia mieloide
cronica, le immunodeficienze primitive, etc), sia quantitativamente (come le aplasie midollari gravi costituzionali ed
acquisite).
Solamente il trapianto allogenico di CSE è proponibile in questi casi. La quantità di midollo osseo da trapiantare viene
valutata in base al numero di cellule nucleate e di cellule staminali presenti nel midollo. In generale si trapianta una
quantità di midollo pari a 200-400 milioni di cellule nucleate per kg di peso del paziente. Questo corrisponde a 3-6 milioni
di CSE e progenitori per kg di peso ed equivale mediamente a 500-600 ml di sangue midollare per un ricevente di 50 kg.
Nel caso di incompatibilità ABO tra donatore e ricevente in cui il ricevente ha anticorpi nel siero rivolti contro gli antigeni A
e/o B del donatore, si procede alla rimozione dei globuli rossi dalla sospensione di CSE da trapiantare.
L’infusione del midollo osseo (e delle altre sospensioni di CSE) viene fatta in una camera sterile, in una vena
centrale, molto lentamente . Generalmente non comporta alcun disturbo per il paziente. L’attecchimento delle
CSE trapiantate è dimostrabile di solito dopo 2 settimane circa dal trapianto, attraverso l’aumento del numero di
granulociti neutrofili per 3 giorni consecutivi oltre 500/mm3 o attraverso l’analisi molecolare di marcatori genetici
polimorfici (microsatelliti) che hanno nel donatore genotipi diversi da quelli del ricevente. Lo sviluppo delle CSE dopo
l’attecchimento avviene progressivamente nelle settimane successive e raggiunge livelli compatibili con la
dimissione del paziente, dopo 5-6 settimane.
Per raggiungere questo obiettivo è necessario:
1) Selezionare un donatore di midollo osseo sano che abbia il massimo grado di compatibilità HLA con il paziente;
2) Valutare attentamente l’esistenza di un’indicazione al trapianto (v.paragrafo 6) e dell’idoneità
clinica al trapianto del paziente (v. tabella 7) e del donatore (v.par. 5.4);
3) Nel caso di malattia oncoematologica, indurre preliminarmente la remissione completa della malattia;
4) Preparare adeguatamente il paziente al trapianto, provvedendo a :
- distruggere completamente, o in gran parte le cellule midollari (mieloablazione);
- sopprimere le difese immunitarie del paziente;
- prevenire la GVHD e controllarla quando insorge;
- proteggere il paziente da infezioni, emorragie e/o anemizzazione
5) Prelevare e trapiantare una quantità adeguata di CSE
Tab.7 - Valutazione dell’idoneità clinica del paziente al TMO
• Anamnesi e visita medica;
• Es. emocromo completo, VES;
• Es. ematochimici (come per il donatore v. tab. 2);
• Test della coagulazione (come per il donatore);
• Virologia, toxotest, sierodiagnosi, sierologia per epatite, per HIV e CMV (come per il donatore);
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• Es. urine;
• Prove imunoematologiche;
• Rx torace;
• Visita cardiologica con ECG e Ecocardiogramma;
• Emogasanalisi e funzionalità respiratorie;
• TAC total body con contrasto;
• Eco epatosplenica;
• Se donna: visita ginecologica con PAP/test e eventuali test di gravidanza;
• Valutazione psicologica.
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