Sesso: M E

ELEZIONIEUROPEE
2014
all'esteropermoflvlol tfvoro o?i-ffiG
408/1994).
ll/Lasottoscritto/a:
Cognome:
Cognome
delconiuge(soloperle donneconiugate
o vedove):
Nome:
Comuneltalianoo luogoesterodi nascita:
Provincia
ltalianadi nascita:
Statodi nascita:
Datadi nascita:
Sesso: M E
Indirizzodi dimoraall'estero:
lndirizzodi residenzain ltalia:
CAP:
Gomune:
Comunedi isclizionenelleliste
consapevole
che chiunquerilasciadichiarazioni
meld cj 6 punitoai sensi del codicepenalee delle leggi
specialiin materia,ai sensie per gli effettidell,art.76 D.p.R. n'.44512000.
chiedo
di essere ammesso al voto per le elezioni Europree2014 presso
le sezioni elettorali istituite
dall'Ambasciata/Consolato
di
ed a talfine
dichiara:
E dl esseretemporaneamente
domiciliatoall'esteropor motividi: E lavoroE studiodal ..../...../..,..,
(allegareattestazione
del datoredi lavoro,ente,istitutopressocui svolgetemporaneamente
la suaattivitd,
ovverodichiarazione
sostitutiva
di attodi notorietd1art.+z D.p.R. 44sliooo)relativaa talecircostanza)
! di esserefamiliareconviventedi elettoretemporaneiamente
all'esteroper motivi di:
E lavoro E studio (allegaredichiarazione
sostitutiva
dell'attodi notorietdin ordineallostatodi familiare
convivente
dell'elettore
temporanearnente
allesteroper motividi lavoroo di studio
ll/La sottoscritt'...
autorizz€il trattamentodei dali sopraindicatial solo fine di inoltrarela presentedichiarazione
al
comune competente
peril successivo
nullaostaall'es'ercizio
delvoto presJJtesuddettesezionielettoraliall'estero.
Luogoe data
(firma leggibiledell'elettore)
DA COMPILARE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATTiILLO/ BARRARE
LA CASELLA DI INTERESSE
(ove la presenterlchiestatiL
per posta/fax/posta
elettronica
0ertificata,
la
stessa
dovrd esserecorredalada fotocoplanon
i1ui119.
autentlcata
di un documento
di identitadelsottoscrittire,
comprensiva
dellafirmadeltitolare;allrimentila soltoscrizione
deiladomanda,
In presenza
del dipendente
consolareaddetto,nonsardsoggbttaad autenlicazione
ai Censtdeilanormativa
vigente- DpR 28.12.2000
n.445- art.38 comma3).
AMBASCIATA/CO
NSOLATOdi
Visto:in basealladocumentazione
prodotta,si confermano
i motiviper cui l'elettorerichiedente
si trovanel
territoriodellacircoscrizione
consolare.
Timbroe firmadellAutoritdConsolare