Scheda Iscrizione
Transcript
Scheda Iscrizione
ACI NEVE 2017 SCHEDA DI ISCRIZIONE da inviare all’Automobile Club Sondrio o all’Automobile Club della propria provincia Bormio – Pista Stella Alpina 22 gennaio 2017 Cognome Nome Via CAP Città Tel. Fax Cell Email Codice fiscale Socio ACI di Nr. tessera Scadenza tessera si iscrive alla gara di sci organizzata dall’Automobile Club di , accettandone integralmente il regolamento. Gareggerà nella prova di slalom gigante Iscrive alla gara anche i seguenti familiari: Coniuge nato/a il Figlio/a nato/a il Figlio/a nato/a il Figlio/a nato/a il Lo Skipass giornaliero sarà acquistato presso le biglietterie di BormioSki al prezzo convenzionato di euro 34,00 per adulti, euro 30,50 per senior (nati nel 1952 e anni precedenti), euro 30,50 per junior (nati dal 2001 al 2008), euro 19,00 per baby (nati nel 2009 e anni successivi). DICHIARAZIONE DI AMMISSIBILITA’ E RESPONSABILITA’ – SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Il sottoscritto dichiara di aver preso conoscenza del Regolamento in particolare per quanto si riferisce ai capitoli “Ammissibilità” e “Responsabilità” anche per conto dei propri familiari partecipanti alla gara. Art. 46 DPR 445 del 28/12/2000: “Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritieri, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR 445 del 28/12/2000, il sottoscritto dichiara altresì di essere in possesso di idonea certificazione medico-sanitaria attestante i requisiti per partecipare alla gara, anche per conto dei propri familiari partecipanti. Data Firma