Apcoa Parking Italia S

PERMESSO DI SOSTA A PAGAMENTO AGEVOLATO
RICHIESTO DA
Cognome
Nome
PER (barrare casella di interesse)
RESIDENTE / DIMORANTE
TITOLARE DI ATTIVITA’ COMMERCIALI ED ECONOMICHE
DIPENDENTE DI ATTIVITA’ COMMERCIALI ED ECONOMICHE
Spazio riservato al gestore della sosta
VALIDO (barrare la casella di interesse)
NELLA ZONA N. ____________
NEGLI
SPAZI
IDENTIFICATI
CON
LA
LETTERA
“D”
APPOSTA
SEGNALETICA VERTICALE
PERMESSO DI CATEGORIA (barrare la casella di interesse)
R
F
T
D
SULLA
Cognome
____________________________________
Nome
____________________________________
Nato a
____________________________________
Il
____________________________________
Residente / Dimorante a ________________________ CAP __________________
Via ______________________________________________ n. _______________
Codice Fiscale _______________________________
Tel. ________________________________________
E- Mail _____________________________________
CHIEDE
Il RILASCIO del contrassegno di sosta a tariffa agevolata nelle aree sulle quali la stessa è
subordinata al pagamento di una somma da riscuotere mediante dispositivi di controllo e dichiara
(barrare la categoria di appartenenza):
Che non usufruisce di nessun garage o posto auto;
Che usufruisce di n. 1 garage o posto auto;
DICHIARA (barrare la casella di interesse)
Che non usufruisce di nessun garage o posto auto;
Che usufruisce di n. 1 garage o posto auto;
NOTA: la categoria residenti / dimoranti non ha diritto ad alcun permesso agevolato se: 1) usufruisce di un solo garage o
posto auto e possiede un solo veicolo 2) usufruisce di due o più garage o posti auto, indipendentemente dal numero di
veicoli posseduti.
Per i seguenti veicoli
Tipo di
Targa
veicolo
In proprietà
E in uso a
In proprietà
E in uso a
Dichiara che il nucleo familiare è così composto (tutti i campi da compilarsi
obbligatoriamente)
Cognome
Nome
Grado di parentela
Patente
1
Sì
No
2
Sì
No
3
Sì
No
4
Sì
No
5
Sì
No
6
Sì
No
7
Sì
No
Note __________________________________________________________________________
Il sottoscritto dichiara di
-
Essere consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione
procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza del beneficio
ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 D.P.R. n. 445/2000):
-
Essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali di cui al D. L.vo 30 giugno 2003
n. 196 (Legge sulla Privacy), avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di Legge (D. L.vo
30 giugno 2003 n. 196);
-
Essere sin d’ora e per il futuro disponibile a fornire l’eventuale documentazione mancante a
completamento della pratica di rinnovo di cui alla presente domanda su esclusiva richiesta
di APCOA Parking Italia S.p.A., titolare del procedimento.
In ordine all’autenticità della firma, allego fotocopia del documento d’identità (barrare la tipologia di
documento alegato
Patente
Cartà d’identità
Rilasciata da __________________________________ il ________________________
Letto, confermato e sottoscritto il
Firma del dichiarante
__________________________
________________________
La firma non deve essere autenticata
(Art. 38, 3° comma e art. 46 D.P.R. n. 445/2000
COMUNICAZIONI DI VARIAZIONE
NUOVA TARGA
Tipo di veicolo
(Restituzione obbligatoria del precedente permesso)
PRECEDNTE TARGA ___________________
NOTE _________________________________________________________________________
Firma del richiedente _________________________________
Documento _________________________________________
Data ________________
Firma del responsabile del procedimento_______________________
VARIAZIONE RESIDENZA O DIMORA DEL NUCLEO FAMILIARE
INDIRIZZO _________________________________________________ n. _________________
NOTE _________________________________________________________________________
Firma del richiedente _________________________________
Documento _________________________________________
Data ________________
Firma del responsabile del procedimento_______________________
SMARRIMENTO O FURTO DEL CONTRASSEGNO / PERMESSO (occorre denuncia)
NOTE _________________________________________________________________________
Firma del richiedente _________________________________
Documento _________________________________________
Data ________________
Firma del responsabile del procedimento_______________________
DOCUMENTI ALLEGATI
(barrare le caselle di interesse)
PREVISTI PER TUTTI I TIPI DI AGEVOLAZIONE (R, F, T e D)
Fotocopia di valido documento d’identità;
Fotocopia della carta di circolazione del/dei veicoli;
Originale della dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà su carta intestata della Società/Ditta, per il veicolo
non di proprietà e concesso in uso al dipendente dell’azienda attestante lo status di dipendente e l’utilizzo
stabile e permanente da parte del richiedente;
Originale della dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà da parte del proprietario, per il veicolo non di
proprietà e concesso in uso da un componente del nucleo familiare di origine / derivazione (padre,
madre, fratello / sorella), attestante l’utilizzo stabile e permanente da parte del richiedente;
PREVISTI PER LE AGEVOLAZIONI RESIDENTI E DIMORANTI (R e F)
Fotocopia della ricevuta, rilasciata dal Comune di Piacenza, della domanda di trasferimento della residenza;
Fotocopia del contratto di locazione e della comunicazione di cessione del fabbricato fatta dal proprietario
alla Questura e,
Per i contratti scaduti e rinnovati tacitamente dichiarazione dell’avvenuto rinnovo
tramite il modulo “dichiarazione del locatore”.
Fotocopia della dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà rilasciata dall’ufficio anagrafe del Comune di
Piacenza per i conviventi proprietari di un veicolo, non residenti e non intestatari di un contratto di locazione in
cui si dichiari: “Il sottoscritto_____________ nato a _____________ e residente a________________ è
domiciliato preso il Sig. ___________________ residente in Piacenza Via __________________, per ragioni di
_______________________________ (lavoro, convivenza, studio…..)”
PREVISTI PER LE AGEVOLAZIONI “TITOLARI DI ATTIVITA’ ECONOMICHE (T)
Certificato di iscrizione alla Camera di Commercio in corso di validità (con data non anteriore ai 3 mesi);
Per le categorie sprovviste del precedente documento, titolo analogo attestante l’esercizio dell’attività
(es.:iscrizione all’albo di categoria, etc…)
Specificare quale: _________________________________________________________
PREVISTI PER LE AGEVOLAZIONI “DIPENDENTI DI ATTIVIT° ECONOMICHE” (D)
Originale della dichiarazione rilasciata dal Legale Rappresentante della Società / Ditta attestante lo status di
dipendente del richiedente (nel caso di lavoratore dipendente di società con sede al di fuori delle zone a
pagamento, distaccato presso altra società situata in tali zone, occorrerà produrre dichiarazioni delle
due ditte attestanti la condizione di del lavoratore distaccato).
DICHIARAZIONE DEL LOCATORE
Spettabile APCOA Parking Italia S.p.A.
Via Chiassi 20/d
46100 - Mantova
Il/la sottoscritto/a
Cognome
____________________________________
Nome
____________________________________
Nato a
____________________________________
Il
____________________________________
Residente / Dimorante a ________________________ CAP __________________
Via ______________________________________________ n. _______________
Codice Fiscale _______________________________
Tel. ________________________________________
E- Mail _____________________________________
PROPRIETARIO
Dell’immobile
sito
in
________________________________________
via_____________________ n._________
DICHIARA
Che il contratto di locazione stipulato tra il dichiarante ed il Sig. ________________________ in
data ________________ registrato al n. _______________________ dell’Ufficio di Registro di
_____________________, prorogabile tacitamente, è ancora vigente ed è stato rinnovato sino
alla data del ________________________;
DICHIARA INOLTRE
Essere consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente
verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza del beneficio ottenuto sulla base
della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 D.P.R. n. 445/2000):
In ordine all’autenticità della firma, allego fotocopia del documento d’identità (barrare la tipologia di
documento alegato
Patente
Cartà d’identità
Rilasciata da __________________________________ il ________________________
Letto, confermato e sottoscritto il
Firma del dichiarante
__________________________
________________________
La firma non deve essere autenticata
(Art. 38, 3° comma e art. 46 D.P.R. n. 445/2000
Spazio riservato al gestore della sosta
Permesso per RESIDENTE / DIMORANTE di categoria
R
_____________________________________________________________
_______________________________________________________
Cognome
Nome
F