AVVISO PER L`AFFIDAMENTO DELLA GESTIONE IN

(modello istanza da compilare – sottoscrivere in originale ed a cui allegare copia di un valido
documento di identità)
ISTANZA
PER LA CONCESSIONE, IN COMODATO, DELL’ALLOGGIO DI SERVIZIO DELLA PALESTRA
COMUNALE DI VIA IV NOVEMBRE PER L’ESPLETAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA,
MANUTENZIONE, VIGILANZA E CUSTODIA.
Comune di Nuvolento
Piazza Roma, 19, 25080 Nuvolento
Io sottoscritto _____________________________nato/a a ______________________
il ______________________________residente in _____________________________
via ______________________________________ c.fiscale ______________________
tel/cell. _________________________ e-mail ________________________________
con la presente sono a presentare
ISTANZA
DI ASSEGNAZIONE dell’alloggio di servizio della palestra comunale di Via IV Novembre
destinato al nucleo familiare che svolgerà il servizio di pulizia, manutenzione, vigilanza e
custodia di tale impianto sportivo.
A tal fine, consapevole della responsabilità penale per falsità in atti e dichiarazioni mendaci e
delle relative sanzioni, ai sensi dell’articolo 76 del DPR 445 del 28.12.2000, nonché delle
conseguenze amministrative di decadenza dei benefici eventualmente conseguiti,
DICHIARO:
1. di essere, alla data di pubblicazione dell’avviso pubblico di assegnazione dell’alloggio di via
IV novembre, residente nel Comune di Nuvolento;
2. che il mio nucleo familiare è composto da:
2 componenti,
3 componenti,
4 componenti,
altro;
3. di essere in possesso di comprovati requisiti di idoneità fisica allo svolgimento del servizio
di pulizia, manutenzione, vigilanza e custodia;
4. che nessun componente maggiorenne del mio nucleo familiare è titolare, alla data odierna,
di diritti reali di godimento su immobili adibiti ad abitazione ubicati nella provincia di Brescia;
5. che nessuno dei componenti maggiorenni del mio nucleo familiare si trova in una delle
seguenti situazioni:
 con procedimento penale pendente per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di
cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956 n. 1423 o di una delle cause ostative
previste dagli articoli 67 e 76 del D. Lgs. n. 159/2011;
(modello istanza da compilare – sottoscrivere in originale ed a cui allegare copia di un valido
documento di identità)
 pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di
condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai
sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato
o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, nonché sentenza passata in
giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione,
frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’articolo 45, paragrafo 1,
direttiva CE 2004/18;
 commissione di violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al
pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana;
 sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8
giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica
amministrazione;
6. che i soggetti maggiorenni del mio nucleo familiare che svolgeranno il servizio di pulizia,
manutenzione, vigilanza e custodia della palestra comunale di via IV Novembre, sono in
possesso di una sufficiente conoscenza della lingua italiana;
7. di aver preso visione ed accettare - integralmente - le clausole riportate nell’avviso
pubblico “per la concessione, in comodato, dell’alloggio di servizio della palestra comunale
di via IV Novembre per l’espletamento del servizio di pulizia, manutenzione, vigilanza e
custodia”;
8. di aver preso visione ed accettare – integralmente – le clausole riportate nello schema di
convenzione per la concessione in comodato gratuito dell’appartamento di servizio della
palestra comunale di via IV novembre.
9. di allegare alla presente istanza il modello “A” compilato, sottoscritto in originale ed a cui
è allegata copia di un mio valido documento di identità.
Lì, _________________________
______________________________
(Firma per esteso)