Anestesia pulpare intraossea - Dental Tribune International
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Anestesia pulpare intraossea - Dental Tribune International
ENDO TRIBUNE 1 Anno III n. 2 - Giugno 2009 Italian Edition Anno III, n. 2 Supplemento n. 1 di Dental Tribune Italian Edition Anno V, n. 6 – giugno 2009 Fatti & Opinioni Clinica & Pratica Clinica & Pratica Giugno 2009 News dalle Aziende All’interno newsletter A Orlando la riunione annuale dell’AAE Si è tenuta dal 29 aprile al 2 maggio a Orlando, in Florida, la sessione annuale dell’American Association of Endodontists 2009 dal titolo “Engage, Energize, Educate”. > pagina 2 Malattie infiammatorie del cavo orale legate al virus di Epstein–Barr S econdo una nuova ricerca, una significativa percentuale di pazienti affetti da pulpiti e parodontiti apicali sarebbero colpiti anche dal virus di EpsteinBarr. Pubblicata sul Journal of Endodontics di gennaio, i ricercatori della Oregon Health & Science University’s School of Dentistry hanno rilevato la presenza del citomegalovirus umano (HCMV) e dei virus Epstein-Barr (EPV), herpes simplex (HSV-1) e varicellazoster (VZV) in 82 pazienti endodontici, inclusi in quelli con pulpiti irreversibili e parodontiti apicali, e li hanno comparati con 19 pazienti sani. Scopo dello studio era determinare il possibile legame tra gli herpes virus con i sintomi clinici. Il virus di Epstein-Barr è un importante patogeno umano che si trova in più del 90 per cento della popolazione mondiale. È associato a molte malattie, mononucleosi, linfomi maligni e carcinomi nasofaringei inclusi. Usando diversi metodi, il team della Oregon Health & Science University ha trovato DNA e RNA del virus di Epstein-Barr in percentuali significativamente alte (rispettivamente 43,9 e 25,6 per cento) comparate ai pazienti sani (0 per cento). DNA e RNA del citomegalovirus umano è stato rilevato sia in pazienti endodontici (rispettivamente 15,9 e 29,3 per cento) che sani (rispettivamente 42,1 e 10,5 per cento). DNA dell’herpes simplex è stato trovato in basse percentuali di pazienti endodontici (13,4 per cento) e uno solo mostrava la presenza del virus varicella-zoster. Mentre un precedente studio aveva esaminato l’incidenza degli herpes virus nelle parodontiti apicali, Curt Machida, capo ricercatore e professore di bioscienze integrative, riferisce: “Questa è la prima volta che pulpiti irreversibili sono state analizzate per la presenza di herpes virus e associate a quello di EpsteinBarr. L’incidenza di pulpiti irreversibili e parodontiti apicali, causate da batteri e herpes virus latenti, è dolorosa e può gravemente danneggiare il naturale sistema immunitario. Studi come il nostro potranno un giorno portare a trattamenti più efficaci delle malattie infiammatorie del cavo orale”. Fonte: Smile-on.com Sigillo a base resinosa dei canali radicolari Lo studio qui presentato ha valutato l’effetto della tecnica di otturazione sull’infiltrazione, che può essere una delle cause primarie del fallimento del trattamento endodontico. > pagina 5 Incappucciamento pulpare diretto: i vantaggi dell’MTA Molto è stato scritto sul mantenimento della vitalità della polpa esposta. A questo proposito, per l’incappucciamento pulpare il cemento MTA risulta estremamente biocompatibile. > pagina 11 Congresso di sull’Amerigo Odontoiatria Vespucci Un proscenio d’eccezione per un congresso davvero particolare: “Sulle Rotte del’Odontoiatria” si è svolto infatti il 23 maggio a bordo della Nave Scuola Amerigo Vespucci. > pagina 15 Anestesia pulpare intraossea Stephen F. Schwartz, Usa U no degli eventi più stressanti del trattamento endodontico è l’incapacità di ottenere l’anestesia totale della polpa. Questo vale non solo per il paziente, ma anche per il dentista. L’insuccesso nell’ottenere i livelli di anestesia desiderati ha un effetto negativo a casca- ta sulla procedura, sul paziente, sul dentista, sull’efficienza dello studio e sulla produttività. In uno studio che si dedica solo all’endodonzia, tutti questi eventi sono addirittura amplificati. Quando pensiamo all’incapacità di ottenere i livelli di anestesia desiderati, solitamente abbiamo a che fare con i molari mandibolari. La normale catena degli eventi è in genere la seguente: • Applicazione di anestetico topico nella zona di penetrazione per un blocco mandibolare tradizionale per 2 –3 minuti. ET pagina 3 2 ENDO TRIBUNE Fatti & Opinioni Italian Edition Anno III n. 2 - Giugno 2009 A Orlando la riunione annuale dell’American Association of Endodontists ORLANDO, Florida, Usa: Quasi 4.000 professionisti si sono incontrati al Gaylord Palms per la sessione annuale 2009 dell’American Association of Endodontists. Il meeting, tenutosi dal 29 aprile al 2 maggio, ha dato sia a specialisti che a dentisti generici la possibilità di conoscere le ultime tecniche e i nuovi prodotti. Dall’apertura, quando un istruttore militare ha motivato i partecipanti ad alzarsi in piedi e raggiungere nuove vette, alla cerimonia di chiusura, con una performance dei Beach Boys, i congressisti hanno colto l’opportunità di rivitalizzarsi. Il presidente AAE, Louis E. Rossman, ha ufficialmente aperto il congresso giovedì mattina con un vigoroso e sincero discorso che si adattava perfettamente al tema dell’evento: “Engage, Energize, Educate”. Il suo messaggio agli endodontisti è stato chiaro: è tutta questione di fiducia. “Non tutti in odontoiatria riconoscono i passi avanti della nostra specialità, e molti denti che potrebbero essere salvati sono invece semplicemente estratti”, dice Rossman. “È nostro dovere prendere posizione e diffondere un messaggio di fiducia”. È responsabilità degli endodontisti, dice, enfatizzare i benefici del salvare il dente naturale e proclamare i passi avanti che continuano a rendere la terapia canalare sempre più benefica per il paziente. Allo stesso tempo, continua, gli endodontisti dovrebbero immergersi nell’apprendimento dell’implantologia in modo tale che, quando ci si trova a scegliere tra terapia canalare e impianto, l’endodontista possa offrire un’opinione basata su una L’endodonzia vista dal dentista generico La 9° Giornata Endodontica Piemontese si terrà il giorno 19 settembre 2009 presso la Dental School di Torino, centro di eccellenza per la didattica e l’assistenza, nonché nuovo punto di riferimento per la ricerca in campo odontostomatologico di livello nazionale e internazionale. Proprio grazie a questa struttura, l’incontro potrà essere proposto in una formula nuova: sei gruppi di relatori tratterranno sei argomenti diversi ripetendoli più volte durante la giornata. I partecipanti avranno così la possibilità di scegliere quelli più interessanti, ma soprattutto ci sarà un più diretto contatto con i relatori che stimolerà la discussione e l’apprendimento. Il tema della giornata è “L’endodonzia vista dal dentista generico: esigenze e risoluzioni dei problemi”. Lo studio mono professionale si propone come valida alternativa alle grandi strutture in questo periodo di crisi economica mondiale; ecco allora che il dentista generico si trova a dover affrontare i più svariati enigmi nella pratica odontoiatrica giornaliera. Questa giornata si prefigge di portare un aiuto e un chiarimento riguardante le diverse problematiche presenti in endodonzia. Non solo la teoria verrà illustrata, ma in alcune sale ci sarà la possibilità di accedere a esercitazioni pratiche, provando nuove tecniche e nuovi materiali. Per ulteriori informazioni: Segreteria Organizzativa, Centro Congressi Internazionale Srl, tel. 011 2446918. Roberto Beccio Segretario Culturale SPE conoscenza credibile. In fondo, quello che conta è ciò che è meglio per il paziente. I partecipanti hanno poi affollato la fiera che mostrava le ultime novità delle aziende espositrici. Discus Dental Smart Endodontics ha presentato i nuovi strumenti LightSpeedCRX e LightSpeedMRX, progettati per pulire e sagomare il terzo coronale e il terzo medio. Questi nuovi file completano i LightSpeedLSX, che sono usati per il terzo apicale. Discus ha anche svelato il nuovo dispositivo cordless HotTip per compattazioni verticali a caldo, da usare insieme a HotShot per l’otturazione del canale. Molti partecipanti hanno visitato lo stand della SybronEndo per vedere gli ultimi Twisted Files, ora disponibili in nuove dimensioni. Grande interesse anche per RealSeal One, sistema di otturazione canalare. Ovviamente, prima di pulire, sagomare e riempire il canale, il dentista ha bisogno di vedere a cosa va incontro. A questo proposito, varie aziende hanno mostrato gli ultimi ritrovati in merito a microscopi e lenti ingrandenti. Un nuovo strumento per anestesia, Anesto, è stato presentato da Innovadontics, distributore dei prodotti W&H. Progettato per essere facile e veloce, Anesto permette di iniettare l’anestetico prima ai tessuti molli e poi a quelli duri. Hamid Richard E. Mounce durante la sua relazione al Master Clinician Series presentation. (DTI/Foto Fred Michmershuizen) Abedi, sviluppatore dello strumento, era a disposizione per offrire dimostrazioni. In questa edizione c’erano anche molte offerte per la formazione professionale. Per la prima volta, l’AAE ha presentato il Master Clinician Series, in cui si mostravano tecniche endodontiche non chirurgiche dal vivo. Tra i relatori, James K. Bahcall, Stephen L. Buchanan, Giuseppe Cantatore, Richard E. Mounce, Ali A. Nasseh, Clifford J. Ruddle e G. John Schoeffel. In tutto, sono state offerte più di 100 sessioni e oltre 197 ore di Ecm. L’intera giornata di mercoledì è stata dedicata al Simposio precongressuale “Integration of Advanced Surgical Procedures in Your Endodontic Practice”. Sabato, durante il pranzo, Rossman ha passato la leadership dell’AAE al prossimo pre- sidente, Gerald N. ‘Jerry’ Glickman. Prima dell’insediamento ufficiale, Glickman ha riferito a Endo Tribune Usa Edition che non vede l’ora di lavorare con il comitato dell’AAE e i suoi membri per il futuro dell’endodonzia. “In quanto endodontisti, è nostro obiettivo lavorare con i dentisti generici, altri specialisti, le scuole odontoiatriche e il pubblico per parlare continuamente della necessità di preservare la dentizione naturale il più a lungo possibile”, ha detto Glickman. “Il fine è quello di salvare il dente naturale”. Il meeting si è concluso sabato sera con l’evento “Celebrate Orlando!”, con una performance dei Beach Boys all’Hard Rock Live presso gli Universal Studios. L’edizione 2010 dell’AAE si terrà a San Diego il 14-17 aprile. Fred Michmershuizen, DTA International Imprint Licensing by Dental Tribune International Group Editor Managing Editor DT Asia Pacific Daniel Zimmermann [email protected] +49 341 48 474 107 Jeannette Enders Managing Editor German Publications [email protected] Editorial Assistants Claudia Salwiczek [email protected] Anja Worm [email protected] Copy editor Hans Motschmann Sabrina Raaf International Editorial Board Dr. Nasser Barghi, Ceramics, USA Dr. Karl Behr, Endodontics, Germany Dr. George Freedman, Esthetics, Canada Dr. Howard Glazer, Cariology, USA Prof. Dr. I. Krejci, Conservative Dentistry, Switzerland Dr. Edward Lynch, Restorative, Ireland Dr. Ziv Mazor, Implantology, Israel Prof. Dr Georg Meyer, Restorative, Germany Prof. Dr Rudolph Slavicek, Function, Austria Dr. Marius Steigmann, Implantology, Germany Publisher Torsten Oemus President/CEO Director of Finance and Controlling Marketing & Sales Services License Inquiries Accounting Product Manager Executive Producer Ad Production Designer Peter Witteczek Dan Wunderlich Nadine Parczyk Jörg Warschat Manuela Hunger Bernhard Moldenhauer Gernot Meyer Marius Mezger Franziska Dachsel © 2009, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names or claims, or statements made by advertisers. 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Schwartz, Usa l’anestesia viene insegnata nel Una seconda ragione è il livello reparto di chirurgia. di comfort o di paura espresso Per le procedure di endo- dal professionista medio verSomministrazione di 1,8 ml donzia e di conservativa, il pro- so un’iniezione che penetra dell’anestetico prescelto. fessionista non ha virtualmente nell’osso. Sulla base di questo 10-20 minuti perché l’aneste- bisogno dell’anestesia pulpare timore, molti optano per la più tico faccia effetto. ecommercespota4 26-05-2009 12:38 Pagina e trova quindi più comodo e 1tradizionale iniezione intraligaDeterminazione, prima o du- familiare ricorrere alle tecni- mentare o PDL. Da una prospetrante la procedura, dell’inadeguatezza dell’anestesia che di blocco e di infiltrazione. tiva basata sull’evidenza, questa pulpare. Rimozione della diga di gomma ed esecuzione di un secondo blocco mandibolare, oppure una dolorosa iniezione intrapulpare o una iniezione PDL (intraligamentare). ET • • • • pagina 1 Presumendo che il secondo tentativo abbia successo e permetta l’estirpazione della polpa, il tempo richiesto per la procedura è più di 45 minuti, e siamo appena all’inizio. L’inefficienza di questo scenario non considera la perdita di fiducia da parte del paziente, lo stress di quest’ultimo e del dottore, l’interruzione del lavoro alla poltrona e il costo finanziario legato alla diminuzione dell’efficienza. Esaminiamo ora lo stesso scenario utilizzando l’anestesia intraossea (IOA). L’anestesia intraossea comporta una iniezione che penetra attraverso la gengiva, l’osso corticale e la soluzione anestetica è iniettata nel sottostante osso spugnoso (Fig.1). Per facilitare questo tipo di iniezione, sul mercato ci sono diversi dispositivi, come X-tip™, Stabident e IntraFlow™ (Fig. 2). L’IOA, da una prospettiva basata sulla evidenza, ha una entità di successo di oltre l’85% per l’anestesia pulpare totale, come dimostrato da numerosi studi1-5, mentre il blocco mandibolare, usando lo stesso criterio, ha una percentuale di successo statisticamente inferiore6-9. Nel primo scenario, l’iniezione intraossea poteva essere utilizzata come una via di somministrazione primaria o secondaria. Se usata come primaria, le probabilità di un’anestesia di successo sarebbero aumentate10 e la procedura avrebbe potuto iniziare entro cinque minuti dopo l’iniezione, con l’ulteriore vantaggio del non intorpidimento del labbro del paziente. Come iniezione secondaria, praticata subito dopo il blocco mandibolare, i vantaggi ottenuti sarebbero l’anestesia della lingua, probabilità superiori di anestesia pulpare totale e il quasi immediato inizio del trattamento. Il tempo risparmiato sarebbe stato significativo e, cosa più importante, la procedura sarebbe stata meno stressante per il paziente e per il dentista e avrebbe dato come risultato un quasi immediato sollievo dal dolore per i pazienti che presentano una pulpite acuta. Nell’esaminare le ragioni per cui l’anestesia intraossea, che è la scelta ovvia secondo la decisione basata sull’evidenza, non sia più largamente usata, dobbiamo prima di tutto considerare le nostre scuole di odontoiatria. In ambito accademico, via di somministrazione presenta una percentuale di successo inferiore11 e può avere l’effetto negativo di un disagio per il paziente e del potenziale rischio di spingere i batteri e il contenuto delle tasche dentro allo spazio C M Y CM MY CY CMY K ligamentare parodontale, con conseguenze non volute e una bassa probabilità di anestesia pulpare totale. È stato riscontrato che l’IOA ha una durata media di circa 15–20 minuti di massimo effetto anestetico pulpare, mentre la durata dell’effetto anestetico dell’iniezione PDL è ET pagina 4 www.casa-schmidt.com perchè scegliere Casa Schmidt Italia shop-online? e poi per... perchè è comodo, veloce e conveniente... • • L’ACCORDO FEDELTÀ La CREDIT CARD • • La PROGETTAZIONE La RISERVATEZZA Carta di Credito Milleacquisti MasterCard Co-Branded Casa Schmidt Italia e infine perchè... www.casa-schmidt.com propone una vasta gamma di Marchi Esclusivi (Fedesa, KLS Martin, Ivoclar Vivadent, Kodak Dental System, Sybron Endo, DentalX...) ed è intuitivo e facile da usare tramite la ricerca multipla, per marchio, per articolo, per settore (Studio, Laboratorio, Attrezzatura). la nuova era... è iniziata! Sede Operativa: Via delle Costellazioni, 305 - 00144 ROMA - tel. 06 87 44 051 - fax 06 87 44 0579 - [email protected] 4 ENDO TRIBUNE Clinica & Pratica Italian Edition Anno III n. 2 - Giugno 2009 Bibliografia 1. Coggins R, Reader A, Nist R, Beck M, Meyers WJ. Anesthesia efficacy of the intraosseous injection in maxillary and mandibular teeth. Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996; 81: 634-41. Fig. 2: Il dispositivo IntraFlow. Fig. 1: Sezione trasversale della mandibola. ET pagina 3 molto più breve e meno profonda. Recentemente è stato dimostrato che un’ulteriore iniezione intraossea (IO) può estendere l’effetto massimo dell’anestesia di altri 15 minuti12. Se dobbiamo far fronte alle necessità e alle aspettative dei nostri pazienti, operando in un ambito di decisioni prese sulla base dell’evidenza, dobbiamo cambiare tale paradigma ed esplorare i vantaggi dell’anestesia intraossea, che non è limita- Fig. 3: I componenti Stabident. ta a procedure di endodonzia o di trattamento di molari mandibolari. Questa è una tecnica che può essere virtualmente utilizzata per qualsiasi procedura di restauro o di estetica in tutte le aree della mandibola e della mascella dove non è necessaria l’anestesia del tessuto molle. Anche nel caso in cui si desideri quest’ultima, essa può essere ottenuta insieme con l’iniezione IO tramite le tecniche d’infiltrazione. Un chiaro vantaggio della IOA è la mancanza di intorpidimento del labbro quando si eseguono procedure di estetica o quando è opportuno effettuare il trattamento su entrambi i lati dell’arcata in una sola seduta. La mancanza di intorpidimento della lingua e delle labbra può permettere al paziente di sottoporsi a trattamenti restaurativi o endodontici e tornare al lavoro senza i noiosi effetti collaterali. Lo stesso vale per il mantenimento di una linea del sorriso naturale per i pazienti che si sottopongono a trattamenti di estetica dentale. La possibilità di effettuare l’IOA distale sui due canini mascellari in modo da ottenere l’anestesia pulpare di tutti i sei denti anteriori sottoposti a procedura di estetica senza alterazione della linea delle labbra, la rende un’esperienza ben accettata e piacevole per il paziente. Anche se Stabident e X-Tip sono i sistemi di somministrazione dell’IOA più noti, il sistema IntraFlow può presentare il meglio di tutti i requisiti per un’esecuzione più efficiente ed efficace dell’anestesia intraossea. È importante ricordare che questi dispositivi sono solo sistemi di somministrazione per avere l’anestetico dentro l’osso spugnoso. Tale procedura richiede un elemento perforatore, seguito da un dispositivo di dispensazione. Nel caso di Stabident e di X-Tip, la procedura di perforazione e l’iniezione di anestetico è un processo di due fasi: la perforazione e la localizzazione del sito perforato con una siringa con ago, come nel caso di Stabident (Fig. 3), o lasciando che il perforatore rimanga in situ come una cannula (Fig. 4), come nel caso di X-Tip, per l’inserimento dell’ago di una siringa. Il sistema IntraFlow combina queste due procedure in una sola fase di perforazione e iniezione tramite un manipolo dal design sofisticato. Il dispositivo IntraFlow (Fig. 5) è azionato da aria compressa attraverso il manipolo che inizialmente perfora l’osso spugnoso e quindi, rilasciando la pressione sul reostato, passa al modo iniezione e l’anestetico può essere iniettato in quantità variabili a seconda del ri-innesto del reostato. Un recente studio ha dimostrato l’efficacia della IOA usando il dispositivo IntraFlow su pazienti che presentavano una forma acuta di pulpite10. In letteratura è ben documentato che la percentuale di successo dell’anestesia profonda su molari mandibolari che presentano questa diagnosi può essere estremamente variabile. In questo studio, 30 pazienti che presentavano una diagnosi di pulpite irreversibile sono stati assegnati in modo random per essere sottoposti a iniezione intraossea con sistema IntraFlow o blocco alveolare inferiore (IA). L’anestesia pulpare è stata valutata tramite un pulp tester elettrico a intervalli di 4 minuti per 20 minuti. Per determinare l’anestesia pulpare sono state utilizzate due letture 80/80 consecutive. Il blocco IA ha avuto successo nel 60% dei pazienti, mentre il sistema IntraFlow ha esplicato l’anestesia pulpare nell’87% dei casi. Questi risultati dimostrano non solo l’efficacia della IOA per uno dei trattamenti più difficili in endodonzia, ma anche l’uso della IOA come metodo di somministrazione primaria. Conclusioni Un’accurata revisione della letteratura suggerisce che spesso si fa troppo affidamento sul tradizionale blocco mandibolare per ottenere un’anestesia pulpare predicibile. Bisogna invece sottolineare che, da un punto di vista dell’evidenza scientifica, l’anestesia intraossea primaria o supplementare può essere la miglior decisione clinica per ottenere la profondità di anestesia desiderata sia nell’arcata inferiore che in quella superiore. Combinando il fattore di predicibilità con la rapida azione, la mancanza di intorpidimento di labbra e lingua e la facilità di somministrazione mediante dispositivi come il sistema IntraFlow, il clinico ha a disposizione una forte alternativa, soprattutto per quanto riguarda i ripetuti blocchi mandibolari. 2. Dunbar D, A, Nist R, Beck M, Meyers WJ. Anesthetic efficacy of the intraosseous injection after an inferior alveolar nerve block. J Endodon 1966;22(9):481-6. 3. Nusstein J, Reader A, Nist R, Beck M, Meyers WJ. Anesthetic efficacy of the supplemental intraosseous injection of 2% lidocaine with 1:100,000 epinepherine in irreversible pulpitis. J Endod 1998;24:487-91. 4. Yagiela JA. Local anesthetics. In: Dionne RA, Phero JC: Management of pain and Anxiety in dental Practice. New York, Elsevier Science Publishing Co., 1991. 5. Reisman D, Reader A, Nist R, Beck M, Weaver J. Anesthetic efficacy of the supplemental intraosseous injection of 3% mepivicaine in irreversible pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Endod 1997;84:676-82. 6. Bigby J, Reader A, Nusstein J, Beck M. Anesthetic efficacy of lidocaine/meperidine for alveolar blocks in patients with irreversible pulpitis. J Endod 2007;33(1):710. 7. Clark K, Reader A, Beck M, Meyers WJ. Anesthetic efficacy of an infiltration in mandibular anterior teeth following an inferior alveolar nerve block. Anesth Prog. 2002 Spring; 49(2): 49–55. 8. Jung IY, Kim JH, Kim ES, LeeCY, Lee SJ. An evaluation of buccal infiltrations and inferior alveolar nerve blocks in pulpal anesthesia for mandibular first molars. J Endod 2008:34(1):11-13. 9. Lai TN, Lin CP, Koh SH,Yang PJ, Kup YS, Lan WH, Chang HH. Evaluation of mandibular block using standardized method. Oral Surg Oral Patholo Oral Radiol Endod.2006;102(4):462-8. 10. Remmers T, Glickman G, Spears R, He J. the efficacy of intraflow intraosseous injection as a primary anesthesia technique. J Endod 2008;34:280-83. 11. Nusstein J, Claffey E, Reader A, Beck M, Weaver J. Anesthetic effectiveness in the supplemental intraligamentary injection, administered with a computercontrolled local anesthetic delivery system, in patients with irreversible pulpitis. J Endod 2005:31(5):354-8. 12. Jensen J, Nusstein,L Drum M, Reader A, Beck M. Anesthetic efficacy of a repeated intraosseous injection following primary intraosseous injection. J Endod 2008;38(2):126-30. Fig. 4: I componenti X-Tip. Fig. 5: I componenti IntraFlow. Clinica & Pratica ENDO TRIBUNE 5 Anno III n. 2 - Giugno 2009 Italian Edition Sigillo a base resinosa dei canali radicolari nella terapia endodontica Q J. A. von Fraunhofer, Gregori M. Kurtzan, Usa uesto studio ha valutato l’effetto della tecnica di otturazione sull’infiltrazione, che può essere la causa primaria del fallimento nel trattamento endodontico. Il sigillo apicale e il comportamento dell’infiltrazione su denti otturati con un sigillo a base resinosa, in alternativa alla guttaperca, sono stati messi a confronto con quelli di denti otturati convenzionalmente. Premolari Fig. 1: Radiografia delle radici preparate. sani (N=10) sono stati strumentati e trattati con otturazione convenzionale del canale radicolare (Gruppo 1). Un secondo gruppo (N=10) è stato trattato con il sistema Resilon-Epiphany (Gruppo 2) e le restanti 10 radici sono state divise in 2 gruppi (N=5) e otturate senza sigillante (Gruppi 3A e 3B). Un elettrodo rivelatore è stato posizionato coronalmente in ogni radice a contatto con il sistema d’otturazione, sigillato in situ, mentre gli apici sono stati lasciati pervi. I denti sono stati immersi in NaCl allo 0,9% con un contro elettrodo in acciaio inossidabile. Un potenziale di 20 V è stato collegato a turno tra l’acciaio inossidabile e ogni dente, con un flusso di corrente determinato da una caduta di tensione attraverso un resistore standard. L’infiltrazione è stata seguita per 30 giorni e analizzata statisticamente per differenze tra i gruppi. Tutti i denti del Gruppo 1, 3A e 3B hanno mostrato infiltrazione a 30 giorni. Nel Gruppo 2, quattro radici non hanno mostrato alcuna infiltrazione; Gruppo test Fig. 2: Circuito test dell’infiltrazione elettrochimica. Fig. 3: Infiltrazione media vs comportamento nel tempo dei Gruppi 1-3. cinque radici hanno mostrato un’infiltrazione minima e una radice ha mostrato una corrente d’infiltrazione più grande di tutte le altre del gruppo. Una significativa differenza (p > 0,005) è stata rilevata tra i Gruppi 1 e 2, ma non tra il Gruppo 1 e i Gruppi 3A e 3B (p > 0,05), o tra il Gruppo 2 e i Gruppi 3A e 3B. La terapia endodontica di successo comporta la strumentazione del canale radicolare, al fine di produrre una superficie priva di detriti e di materia organica, e l’otturazione per ottenere un canale sigillato ermeticamente. Fattori determinanti di una terapia di successo sono l’anatomia e la fisiologia del canale radicolare, la tecnica di restauro e lo strumentario1,2. Studi precedenti hanno indicato che è difficile ottenere un effettivo sigillo apicale e che la maggioranza dei materiali d’otturazione endodontici sono soggetti a infiltrazione, perfino con una buona strumentazione e una soddisfacente condensazione dei restauri radicolari3-7. Studi più recenti indicano che i nuovi design degli strumenti manuali e la strumentazione rotante consentono una maggiore efficacia nella preparazione del canale e che ciò sembra migliori il sigillo apicale con una concomitante riduzione dell’infiltrazione8-10. Un crescente numero di studi indica che i perni prefabbricati, i nuovi cementi sigillanti e perfino i diversi trattamenti endodontici hanno migliorato la resistenza apicale e il comportamento di infiltrazione in denti monoradicolati estratti di un sigillante a base resinosa e guttaperca sintetica con il sigillo di denti preparati con fresatura manuale e procedure convenzionali di sagomatura endodontica. all’infiltrazione10-11-18. Chiaramente, gli studi sull’infiltrazione endodontica richiedono un’accurata quantificazione dell’infiltrazione che avviene nell’ambito del dente otturato, e a questo scopo sono state largamente utilizzate le tecniche di penetrazione del colore10-16-19-20. Più recentemente, per determinare il comportamento dell’infiltrazione, sono stati utili l’infiltrazione microbica nella camera e la porometria di flusso capillare17-18-21. La maggior parte di questi studi relativi alla penetrazione si basano sull’accertamento visivo della penetrazione di colore o della penetrazione di radio-isotopi che rendono difficili le misurazioni quantitative e la loro analisi statistica. Al contrario, i test di infiltrazione elettrochimica offrono vantaggi in termini di velocità, precisione ed efficacia, permettondo di eseguire studi longitudinali9-22-25. Visto che i dati dell’infiltrazione elettrochimica sono misurazioni quantitative, sono facili da comparare e analizzare. Le valutazioni longitudinali, invece, si ottengono con meno velocità quando si utilizzano le tecniche di infiltrazione di colore. Un recente studio ha però dimostrato una eccellente correlazione tra i metodi di accertamento elettrochimico e quelli di infiltrazione del colore26. E’ stata utilizzata una tecnica elettrochimica per valutare l’effetto della tecnica di otturazione sull’infiltrazione. Questo studio ha messo a confronto il sigillo Corrente di infiltrazione (µA) N° di campioni con infiltrazione Gruppo 1 404,6 +/- 313,7 (77,5%)* 10 (100%)* Gruppo 2 27,7 +/- 60,3 (217,7%) 6 (60%) Gruppo 3A 143,2 +/- 108,2 (75,6%) 5 (100%) Gruppo 3B 138,2 +/- 196,0 (141,8%) 5 (100%) * Media +/- deviazione standard (coefficiente di variazione, %) **N° di campioni con infiltrazione (% di campioni con infiltrazione) Tab.1: Comportamento dell’infiltrazione (periodo di 30 giorni). Materiali e metodi In questo studio sono stati usati trenta premolari umani sani estratti, con una lunghezza di lavoro media di 20 mm determinata radiograficamente. Le parti coronali dei denti sono state eliminate e le radici sono state preparate per l’otturazione. I canali sono stati strumentati alla dimensione apicale ISO 40 con copiosa irrigazione di NaOCL. A questo punto, i canali sono stati asciugati con punte di carta, sciacquati con 1,0 ml di 17% EDTA e asciugati nuovamente con punte di carta. Il primo gruppo di 10 radici dentali è stato trattato mediante otturazione convenzionale del canale radicolare, con punte di guttaperca e cemento sigillante AH26. Una seconda serie di canali è stata trattata con il sistema Resilon-Epiphany (Resilon-Epiphany, Pentron Clinical Technologies, Wallingford, Conn.). I restanti 10 canali radicolari sono stati divisi in due gruppi di 5 denti e otturati senza l’uso di sigillante. Metodi di otturazione Gruppo 1 Il sigillante è stato applicato con il cono master N. 40 e i canali sono stati riempiti con condensazione laterale della guttaperca (punta master N. 40 e punte accessorie medio fini) con sigillante AH26. La guttaperca coronale in eccesso è stato rimossa con uno strumento caldo. Gruppo 2 Il primer Epiphany è stato applicato nel canale tramite una punta di carta immersa nel primer. Il sigillante Epiphany è stato applicato usando il cono master Resilon N. 40 e i canali sono sta- ti riempiti con punte accessorie medio fini Resilon e sigillante Epiphany usando la condensazione laterale. Il Resilon in eccesso è stato rimosso con uno strumento caldo e i denti sono stati foto-polimerizzati per 40 secondi. La Fig. 1 mostra le radiografie delle radici preparate. Gruppo 3A I canali in queste cinque radici dentali sono stati riempiti tramite condensazione laterale di guttaperca (punta master N. 40 e punte accessorie medio fini), senza usare sigillante. La guttaperca in eccesso è stata rimossa con uno strumento caldo. Gruppo 3B Nei canali radicolari di questo gruppo è stata inserita una punta di carta imbevuta di primer Resilon-Epiphany. I canali sono stati riempiti tramite condensazione laterale, con una punta master Resilon N. 40 e con punte accessorie Resilon medio fini, ma senza usare sigillante. Il Resilon in eccesso è stato rimosso con uno strumento caldo e i denti sono stati fotopolimerizzati per 20 secondi. Tutte le radici dentali sono state preparate presso il Reparto di Endodonzia dell’Università del North Carolina a Chapel Hill, conservate in atmosfera a 100% RH (umidità relativa) e inviate all’Università del Maryland per il test d’infiltrazione. La metodologia del test ha richiesto l’utilizzo di un filo di rame ricoperto con PVC e con un’estremità esposta (cioè quella a cui è stato asportato l’isolamento di PVC) coronalmente, in contatto con il sistema di otturazione con ogni radice dentale. Il filo di rame è stato sigillato in situ con cera collosa e ricoperto con tre strati di smalto per unghie. Tutte le superfici esterne dei denti sono state ricoperte con tre strati di smalto per unghie per avere un isolamento elettrico e impedire la penetrazione ET pagina 6 ENDO TRIBUNE Clinica & Pratica 6 Italian Edition Anno III n. 2 - Giugno 2009 Way ANOVA e Scheffe) hanno mostrato una differenza significativa (p < 0,005 ) tra le correnti d’infiltrazione dei gruppi 1 e 2, ma nessuna differenza (p < 0,05) è stata notata tra il gruppo 1 e i gruppi 3A e 3B, o tra il gruppo 2 e i gruppi 3A e 3B. Se gli estremi (cioè i dati che si trovano fuori della gamma di valore medio, +/- 2.0 SD) vengono omessi (Fig. 5), i coefficienti di variazione sono ridotti. Mentre non c’è ancora alcuna differenza (p < 0,05) tra i gruppi 2, 3A e 3B, tutti e tre i gruppi hanno mostrato un’infiltrazione inferiore rispetto al gruppo 1 (p < 0,007). Fig. 4: Correnti di infiltrazione medie a 30 giorni. Fig. 5: Infiltrazione media vs comportamento nel tempo dei Gruppi 1-3. ET pagina 5 di fluido attraverso il cemento e/o i canali accessori. L’apice della radice dentale trattata è stato lasciato in evidenza e si è fatto in modo che sull’apice non si depositasse lo smalto per unghie. I denti sono stati immersi in un soluzione di NaCI al 0,9% con un contro elettrodo in acciaio inossidabile. Una corrente di 20 volt DC da fonte stabile è stata collegata tra l’acciaio inossidabile e ogni dente ed è stato determinato il flusso di corrente mediante una caduta di tensione attraverso un resistore standard di 100 Ω posizionato nel circuito elettrico (Fig. 2). L’infiltrazione è stata rilevata quando la corrente è passata nel circuito esterno; la presenza della corrente indicava l’inizio dell’infiltrazione, mentre l’entità della corrente indicava il grado dell’infiltrazione. Il flusso di corrente nel circuito è stato osservato per 30 giorni e sono stati usati i test One Way ANOVA e post hoc Scheffe tests per comparare e identificare ogni differenza statisticamente significativa nel comportamento dell’infiltrazione dei gruppi testati. Risultati La Fig. 3 mostra la media del comportamento dell’infiltrazione per i 3 gruppi test per un periodo di 30 giorni. La media delle correnti d’infiltrazione è mostrata nella Fig. 4. I dati rilevati nei 30 giorni (cioè i valori medi e la loro deviazione standard), sono riassunti nella tabella 1. E’ stato notato che tutti i campioni dei gruppi 1, 3A e 3B hanno mostrato infiltrazione a 30 giorni. Per contro, quattro radici del gruppo 2 non hanno mostrato infiltrazione, mentre cinque radici hanno mostrato un’infiltrazione minima (3,0 - 26 µA) e una radice ha mostrato una corrente d’infiltrazione di entità superiore (215 mA) rispetto agli altri nove denti. Una radice del gruppo 3B ha mostrato una infiltrazione più alta (482 µA) rispetto agli altri denti di questo gruppo (3,0 – 96 µA ). I gruppi 1 e 3A hanno mostrato una minor variabilità nei dati d’infiltrazione. Le analisi statistiche (One Discussione Uno studio precedente non pubblicato, eseguito in questo laboratorio su denti otturati con il sistema Epiphany-Resilon ha mostrato un comportamento di infiltrazione decisamente superiore di quello qui riportato. Questa differenza suggerisce che vi è un grado di variabilità inerente nell’ambito del sistema Epiphany-Resilon e che al suo uso per l’otturazione del canale radicolare si associa una curva di apprendimento. I dati di questo studio indicano chiaramente che i canali radicolari otturati con il sistema Epiphany-Resilon mostrano infiltrazione decisamente inferiore rispetto ai canali otturati con l’approccio convenzionale con guttaperca e cemento sigillante. L’infiltrazione dei campioni Reslon-Epiphany è stata di circa un quindicesimo rispetto a quella dei controlli otturati convenzionalmente; però, l’infiltrazione rilevata nei gruppi 3A e 3B era comparabile con entrambi i gruppi che hanno mostrato una minore infiltrazione rispetto a quella delle radici dentali del gruppo 1 otturate convenzionalmente. Questi dati suggeriscono che l’uso di un cemento sigillante ha un effetto avverso su radici dentali otturate con guttaperca; anche se la causa di tale effetto non è chiara. Il comportamento di infiltrazione superiore del gruppo 2 (comparato con quello delle radici dentali del gruppo 3B) può essere ascritto all’uso del sigillante Epiphany. Al contrario che con l’otturazione convenzionale, sembra che un sigillante migliori marcatamente la resistenza all’infiltrazione delle radici dentali otturate con Resilon. Autori Gregori M. Kurtzman, DDS, MAGD, DICOI Esercita la libera professione a Silver Spring, Maryland, ed è stato assistant clinical professor presso la University of Maryland School, Baltimore College of Dental Surgery, Department of Endodontics, Prosthetics and Operative Dentistry. È stato relatore nazionale e internazionale nell’ambito della conservativa, dell’endodonzia, della chirurgia implantare e della protesi. Ha pubblicato oltre 130 articoli concernenti vari argomenti sul dentale ed è consulente di diverse aziende del settore. Per contatti scrivere a: [email protected] J. Anthony von Fraunhofer È professore emerito della University of Maryland School of Dentistry. Ha scritto oltre 400 articoli scientifici, 11 libri e ha contribuito a 12 monografie. Ha tenuto più di 140 presentazioni presso meeting nazionali e internazionali e vari corsi. I suoi campi di interesse includono le proprietà biomeccaniche dei materiali, i dispositivi di chiusura e la guarigione delle ferite, la degradazione, l’usura e la corrosione di materiali nel biosistema e nell’industria. Per contatti scrivere a: [email protected]. Conclusioni I risultati di questo studio indicano che quando i denti sono otturati con Resilon-Epiphany, in condizioni ottimali, il comportamento dell’infiltrazione è di una entità inferiore rispetto a quella rilevata con otturazione convenzionale. Questi dati e i dati precedenti suggeriscono che l’uso del sistema Resilon-Epiphany, in condizioni comuni per l’adesione alla dentina, può migliorare di molto la resistenza all’infiltrazione rispetto alle tecniche con guttaperca. Riconoscimenti Gli Autori desiderano ringraziare il Dr. Blayne Thibodeau del Dipartimento of Endodonzia dell’Università del Nord Carolina, Chaper Hill, N.C. per la preparazione dei campioni di prova. Bibliografia 1. Ingle JI, Himel VT, Hawrish CE, et al. 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