TRE CASI DI SHUNT PORTOSISTEMICO TRATTATI CON

TRE CASI DI SHUNT PORTOSISTEMICO TRATTATI CON CHIUSURA PROGRESSIVA
MEDIANTE CELLOPHANE BANDING
Stefano Patroncini DVM, Clinica Veterinaria M.E. Miller – Cavriago (RE)
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Introduzione: si descrivono tre casi di shunts porto sistemici trattati con la tecnica di chiusura
progressiva tramite cellophane banding.
Descrizione casi clinici:
1) Caso 1: Westhigland White Terrier maschio di 6 mesi. Il soggetto, sottoposto a valutazione
clinica per la comparsa di crisi convulsive., All’esame obbiettivo generale si evidenziava
unicamente uno scadente stato di nutrizione, mentre la valutazione neurologica risultava
essere nella norma. Le analisi ematochimiche presentavano innalzamento delle AST (86UI/L
norm. 10-50), ALT (136 UI/L norm. 10-85), ALKP (493 UI/L norm. <220) ed una riduzione
della colesterolemia (90 mg/dl norm. 100-300). Il cane veniva sottoposto all’esame
ecotomografico dell’addome, che metteva in evidenza microepatia e un vaso anomalo in
partenza dalla porta e sfociante nella cava. Venivano quindi aggiunti all’esame ematochimico
la valutazione degli acidi biliari pre e post prandiali con esiti notevolmente alterati. Veniva
emessa diagnosi di anomalia vascolare (shunt porto-cavale).
Si decideva di eseguire celiotomia per ricercare il vaso ed effettuare la sua attenuazione
progressiva tramite la tecnica del cellophane-banding. Evidenziato quindi il vaso ed isolato,
si è optato per la chiusura di circa il 60% del lume dello shunt . Dopo un’attenta osservazione
visiva della perfusione pancreatica e della peristalsi intestinale, il cellophane è stato bloccato
con due emoclip. Chiusura della breccia celiotomica more solito.
2) Caso 2: Bolognese maschio 24 mesi riferito da colleghi con diagnosi già emessa di shunt
porto-sistemico. Soggetto già trattato con terapia medica da circa un anno. Il cane presentava
sintomatologia neurologica (crisi convulsive) e presenza di
calcoli vescicali (urati
d’ammonio). All’esame ematochimico si evidenziava un innalzamento delle AST, ALT,
ALKP e una diminuzione della colesterolemia. L’esame ecotomografico (eseguito altrove)
descriveva un fegato di dimensioni molto ridotte e la presenza di un vaso anomalo originante
dalla vena porta (diam. 0,6 cm) in posizione immediatamente caudale alla porta hepatis. Il
vaso si portava verso sinistra lungo la piccola curvatura dello stomaco e si connetteva con il
lato mediale della cava caudale cranialmente al tronco celiaco. Diagnosi di shunt congenito
extraepatico (gastroduodenale).
Dopo accesso celiotomico mediano il vaso anomalo, veniva isolato e poi aggredito attraverso
cellophane banding. Anche in questo caso l’entità dell’attenuazione è stata decisa valutando
visivamente, dopo alcune prove, le variazioni di perfusione del pancreas e la peristalsi
intestinale. Chiusura della breccia celiotomica more solito.
3) Caso 3: Border Collie femmina 4 mesi riferito da colleghi. All’esame obbiettivo generale il
cane presentava stentata crescita, presenza di crisi convulsive ed apatia. L’esame
ematochimico rivelava aumento della AST (119 UI/L) e ALKP (1022 UI/L). Eseguito esame
ecotomografico, si reperiva la presenza di un vaso anomalo originante dalla branca destra
della vena porta. Vista la complessità nel definirne l’esatto decorso veniva eseguito esame CT
con contrasto al fegato e cranio. Si metteva così in evidenza un fegato marcatamente
diminuito di volume e la presenza di un vaso anomalo porto-cavale originante dalla branca
destra della vena porta a livello dell’ilo epatico. Tale vaso decorreva dorso lateralmente a
destra in direzione del diaframma e ruotava poi cranialmente per terminare nella cava caudale,
a livello di cupola diaframmatica. A livello encefalico si evidenziava un lieve accentuazione
dei solchi cerebrali e nessun’altra anomalia.
Veniva così emessa diagnosi di shunt intraepatico (ramo destro vena porta-cava).
Anche in questo caso si è deciso, dopo una attenta valutazione, di intervenire chirurgicamente.
In prima battuta si ipotizzava un accesso celiotomico ed un eventuale allargamento della
breccia con sternotomia caudale ed incisione diaframmatica (per meglio evidenziare la sede
chirurgica). Una volta eseguita la celiotomia preombelicale ci siamo resi conto che grazie alla
marcata micro epatia l’evidenziazione dell’ilo epatico, del lobo destro laterale e del processo
caudato, era possibile senza particolari difficoltà, evitando così la necessità di un approccio
combinato. Grazie alle sue dimensioni e alla sua posizione anche l’individuazione del vaso
anomalo è avvenuta facilmente mediante dissezione del parenchima epatico e senza necessità
di eseguire una portografia.. Scheletrizzato il vaso, si posizionava il cellophane e si bloccava
con due clip vascolari. Anche in questo caso l’attenuazione è stata soggettiva valutando
visivamente, senza l’ausilio di misuratori di pressione portale, la perfusione del pancreas e la
peristalsi intestinale. Chiusura della breccia celiotomica more solito.
Discussione:
Le anomalie vascolari porto-sistemiche sono caratterizzate dalla presenza di uno o più vasi
anomali (strutture venose) attraverso le quali il sangue splancnico si riversa nel circolo
sistemico bypassando il circolo epatico. Da ciò deriva che cataboliti, tossine endogene si
accumulano nel circolo sistemico causando una sintomatologia neurologica (encefalopatia
epatica). Il fegato inoltre viene privato di parte dell’apporto ematico e di ormoni epatotrofici
(insulina e glucagone) con conseguenti fenomeni atrofici.
Tutti i tre soggetti, però, non presentavano alterazione istologica a carico del fegato tale da
sconsigliare un approccio chirurgico, nonostante le ridotte dimensioni dell’organo. Nel caso 3
l’utilizzo della CT con contrasto in corso di diagnostica si è rilevata di notevole aiuto per poter
definire esattamente la posizione del vaso anomalo e per pianificare al meglio il tipo di
intervento da proporre.
Conclusioni:
La tecnica del cellophane banding è ampiamente descritta per l’attenuazione progressiva sia
degli shunt extraepatici che intraepatici. L’attenuazione vascolare prodotta dal cellophane
risulta essere più lenta e spesso incompleta. Con l’ameroid costrictor, invece, la chiusura può
essere influenzata da diversi fattori e spesso risulta essere completa con totale obliterazione
del vaso. Un altro potenziale rischio legato all’uso del constrictor è la chiusura en-bloc del
vaso anomalo determinata dall’inginocchiamento del vaso sul costrictor. Ne consegue che
l’uso del cellophane assicuri la riduzione dei rischi d’ipertensione portale nel periodo
postoperatorio ed il rallentamento nell’obliterazione vasale con un conseguente maggiore
tempo di adattamento del fegato all’aumento del flusso ematico portale. Inoltre il cellophane è
sicuramente di facile reperibilità e più economico rispetto all’ameroide.
I follow-up dei casi trattati (caso 1: 14 mesi; caso 2: 12 mesi; caso 3: 4 mesi) hanno
evidenziato l’efficacia di tale tecnica nell’attenuazione graduale degli shunt porto-sintemici,
mostrando la completa remissione della sintomatologia clinica. Solo nel caso 1 si è verificata
la normalizzazione degli acidi biliari pre e post prandiali.
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