modello richiesta nuova tabella

COMUNE DI COMACCHIO
Provincia di Ferrara
Settore IV – Territorio e Sviluppo Economico
Servizio Attività Produttive .
Protocollo Generale del Comune
SOSTITUZIONE TABELLA GIOCHI PROIBITI
Al Sig. Sindaco del Comune di Comacchio
OGGETTO:Installazione apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed
elettronici da trattenimento o da gioco di abilità (art. 110 del T.U.L.P.S.)
e di altri giochi leciti (art. 86 del T.U.L.P.S.).
Sostituzione tabella giochi proibiti
Il sottoscritto Cognome _______________________ Nome _______________________
nato a _____________________________________ Prov. (_____) il_____/_____/_____
residente a _________________________________ Prov. (_____)
Via _______________________________________ n. _____ CAP __________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tel. n. _____ / _______________
Cell. _____ / _________________
In qualità di:
Impresa individuale
Legale rappresentante della Società/Associazione
Denominazione o Ragione Sociale ____________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Con sede a _________________________________ Prov. (_____)
Via _______________________________________ n. _____ CAP __________
N. di iscrizione al Registro Imprese __________________ CCIAA di _________________
Tel. n. _____ / _______________
Cell. _____ / _________________
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Esercente l’attività di
bar, caffè ed esercizi assimilabili, che hanno come attività prevalente la vendita
al minuto e la somministrazione di cibi e bevande;
ristoranti, fast-food, osterie, trattorie ed esercizi assimilabili, che hanno come
attività prevalente la somministrazione di pasti;
circoli privati, organizzazioni, associazioni ed enti collettivi assimilabili, di cui
al DPR n. 235 del 04.04.2001, che svolgono attività sociali e ricreative riservate ai
soli soci, purché in possesso della licenza per la somministrazione di cibi e
bevande;
SUPERFICIE DI SOMMINISTRAZIONE MQ.___________
stabilimenti balneari, che hanno come attività prevalente la messa a disposizione
di servizi per la balneazione.
SUPERFICIE DI CONCESSIONE DEMANIALE MQ. _________
sale pubbliche da gioco chiamate, convenzionalmente “Sale Giochi”, ovvero
locali allestiti specificatamente per lo svolgimento del gioco lecito e dotati di
apparecchi da divertimento ed intrattenimento automatici, semiautomatici od
elettronici, oltre ad eventuali altri apparecchi meccanici quali, ad esempio, bigliardi,
bigliardini, flipper o juke-box.
SUPERFICIE DEL LOCALE MQ. _______
alberghi, locande ed esercizi assimilabili, che hanno come attività prevalente
l'offerta di ospitalità
NUMERO CAMERE ______
agenzie di raccolta delle scommesse ippiche e sportive ed altri esercizi titolari di
autorizzazione ai sensi dell'art. 88 del T.U.L.P.S.
esercizi che raccolgono scommesse su incarico di concessionari di giochi, titolari
di autorizzazione ai sensi dell'art. 88 del T.U.L.P.S.
SUPERFICIE DEL LOCALE MQ. _______
di essere in possesso di autorizzazione o di denuncia di inizio attività, relativa a:
COMMERCIO IN SEDE FISSA
ATTIVITA’ ARTIGIANALE (tipo) ______________________________________
ALTRO (indicare) ____________________________________________________
Nel locale all’insegna ______________________________________________, sito in
Comacchio,
Via/Piazza
località
___________________________________________,
__________________________________________________n.
______, in possesso di titolo abilitativo n./prot. n. ___________ del ___________
già in possesso di tabella giochi proibiti rilasciata da codesto Ente in data
-2-
______________ai sensi e per gli effetti dell’art. 110 T.U.L.P.S. , approvato con
R.D. 773/31, come modificato dall’art. 195 della L. n. 266/05 e relativo regolamento
esecutivo
CHIEDE
La sostituzione della predetta tabella giochi proibiti, con la nuova vidimata dal Questore in
data 24/10/2013.
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano
l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 e la
decadenza dai benefici conseguenti.
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA
(compilare l’opzione che interessa)
Solo per le imprese individuali
Di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 11, 92, 131 del T.U.L.P.S. approvato
con R.D. 18.06.1931 n. 773.
Che non sussistono nei propri confronti, cause di divieto, decadenza o di sospensione
di cui all’art. 67 del D.lgs 159/2011 (antimafia).
Solo per le società
Di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 11, 92, 131 del T.U.L.P.S. approvato
con R.D. 18.06.1931 n. 773.
Che non sussistono nei propri confronti e nei confronti della società di cui meglio in
epigrafe e di cui è legale rappresentante, cause di divieto, decadenza o di sospensione
di cui all’art. 67 del D.lgs. 159/2011 (antimafia) .
Nota: compilare anche l’allegato “A” – Dichiarazione di altre persone (amministratori, soci) indicate
dagli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136, allegando copia del documento di
riconoscimento in corso di validità dei soci relativi.
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DICHIARA ALTRESI’
Di essere a conoscenza di quanto previsto dalla vigente normativa in merito all’attività
di installazione e gestione degli apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici
per il gioco lecito;
Che i giochi sono omologati e conformi alle prescrizioni della vigente normativa e che
per ciascuno di essi è stato rilasciato il nulla-osta di cui all’art. 14 – bis comma 1 del
D.P.R. n. 640/72 e successive modificazioni e sono state assolte le relative imposte;
Che ai giochi installati corrisponde una delle modalità di vincita previste dall’art. 110
T.U.L.P.S. e successive modifiche;
Che sarà rispettata l’osservanza della vigente tabella dei giochi proibiti di cui all’art. 110
comma 1 del T.U.L.P.S. ed esposta in luogo ben visibile e leggibile nell’esercizio.
Di essere a conoscenza del divieto di utilizzo ai minori di 18 anni degli apparecchi di
cui all’art. 110 comma 6 del T.U.L.P.S. (L. 289/02)
Di impegnarsi a restituire la vecchia tabella giochi proibiti, all’atto del ritiro della nuova.
data ________________
Firma
___________________________________
Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in
presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia non
autenticata di un documento di identità via fax, tramite incaricato o tramite posta.
Informativa ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle
disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati
esclusivamente per tale scopo.
ALLEGA
attestazione pagamento bollo virtuale sul conto corrente postale n. 11231446
intestato a COMUNE DI COMACCHIO-TESORERIA, causale SUAP BOLLO
VIRTUALE - AUTORIZZAZIONE AGENZIA DELLE ENTRATE N. 2011/96307.
copia del documento di identità, in corso di validità (in applicazione al DPR. 445/00 art. 38)
del proponente;
copia del documento di identità in corso di validità degli altri soggetti tenuti a
presentare la dichiarazione di cui all’allegato “A” (in applicazione al DPR. 445/00 art. 38)
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