Modulo uscita alunni età inferiore 8 anni

ISTITUTO COMPRENSIVO ALTA VALLAGARINA
Via Stazione, 30 - 38060 Volano (Trento)
Tel. 0464 410475 - Fax 0464 490699
e-mail: [email protected]
Codice fiscale 94033430227
Alla Dirigente Scolastica
Istituto Comprensivo “Alta Vallagarina”
Agli insegnanti della classe_______________
Scuola Primaria - Plesso ____________________
Oggetto: Dichiarazione di responsabilità per il ritorno a casa del /la figlio/a al termine dell’orario
scolastico in assenza di un genitore. (Il modulo è OBBLIGATORIO per studenti di età
inferiore agli OTTO anni i cui genitori non possano venire a prendere il/la figlio/a).
I sottoscritti___________________________________________________________ genitori/tutori
dell'alunno/a___________________________________ frequentante la classe ___________ Plesso di
__________________ dell’I.C. “Alta Vallagarina” nell'anno scolastico 2016/2017
CHIEDONO
che in assenza di un genitore, per il rientro a casa al termine delle lezioni il proprio figlio/a sia
affidato a:
(indicare nome e cognome dell'adulto che prende in consegna il figlio e allegare fotocopia carta identità)
1. ____________________________________
identificato
con
il
documento
(tipo)
____________________ n. _____________ rilasciato da ___________________________
2. ____________________________________
identificato
con
il
documento
(tipo)
____________________ n. _____________ rilasciato da ___________________________
3. ____________________________________
identificato
con
il
documento
(tipo)
____________________ n. _____________ rilasciato da ___________________________
Dichiarano inoltre di esonerare la dirigente, i docenti e il personale della scuola da qualsiasi
responsabilità in ordine al percorso scuola-casa e di essere consapevoli che, al di fuori dell'ambito
scolastico, gli spazi di pertinenza della scuola, in orari antecedenti i cinque minuti che precedono
l'inizio delle lezioni e in orari successivi al termine delle lezioni, non sono sorvegliati dal personale
della scuola e che pertanto la responsabilità di vigilanza è della famiglia.

l’alunno utilizza il pulmino
La presente richiesta è valida fino alla classe quinta.
Data___________________
Firma di entrambi i genitori
___________________________________
____________________________________
La Dirigente Scolastica, vista la richiesta, autorizza.
LA DIRIGENTE SCOLASTICA
Prof.ssa Daniela Depentori
Agli Atti, ai Genitori, agli insegnanti di classe
T:\GIULY\ANNO SCOLASTICO CORRENTE\MODULISTICA GENERALE\1 - Modulo uscita inf 8 anni senza genitore.doc