veicolo per la mobilità limitata

CONTRASSEGNO PER DISABILI
n. ___________/20____
DOMANDA PER IL RILASCIO DI “CONTRASSEGNO DI PARCHEGGIO PER DISABILI”
Il/la sottoscritto/a ______________________________________ ________________________________________
cognome
nome
nato/a il _____/_______/_______ a ___________________________ C.F.__________________________________
giorno
mese
anno
località
residente in ________________________ ____________________________________________________ _______
località
via
n° civ.
Tel. ____________________ cell._________________________ e-mail _____________________________
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo quanto previsto
dall’art. 76 D.P.R. n.445/2000 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione
amministrativa”, e che, qualora da controlli effettuati emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni
rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non
veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/2000),
CHIEDE
(barrare le caselle e compilare)
a favore
[__] di sé stesso
1
[__] in qualità di [__] esercente la patria potestà del minore [__] tutore [__] altro
2
____________________________________
3
In nome e per conto di ______________________________________ _____________________________________
cognome
nome
nato/a il _____/_______/_________ a ______________________________________________________________
giorno
mese
anno
località
residente in ________________________ ____________________________________________________ _______
località
via
n° civ.
Tel. ____________________ cell._________________________ e-mail _____________________________
[__]
IL RILASCIO
del contrassegno di parcheggio per disabili, ai sensi dell’articolo 381 del Regolamento di esecuzione del Codice della
Strada, per la circolazione e la sosta dei veicoli al proprio servizio con validità:
[__] PERMANENTE (massimo 5 anni)
[__] TEMPORANEA
fino al ____________________
Allega:
[__] Certificato medico, in originale, rilasciato dall’ufficio medico legale dell’Azienda Sanitaria Locale, attestante la
effettiva capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta (l’ufficio tratterrà il certificato originale).
[__] Certificato, in originale, della Commissione per l’accertamento di invalidità, attestante la effettiva capacità di
deambulazione impedita o sensibilmente ridotta. (rientrano nella categoria anche i “non vedenti”) (l’ufficio tratterrà
una fotocopia del certificato, restituendo l’originale)
[__] Fotocopia del documento d’identità.
[__] N. 1 Fototessera a colori del titolare del contrassegno
****************************************
1
Produrre documenti comprovanti la tutela
Specificare e allegare la documentazione attestante la legittimazione alla richiesta in nome e per conto
dell’interessato
3
Allegare copia del documento di identità o equipollente dell’interessato se diverso dal richiedente
2
D0010
Servizio Pass
Contrassegno per disabili
Rev. 1
05/12/2012
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[__]
IL RINNOVO del contrassegno di parcheggio per disabili n. ______________
Allega, a seconda della tipologia di contrassegno rilasciato in prima istanza o già rinnovato in precedenza:
[__] Certificato, in originale, della Commissione per l’accertamento di invalidità, attestante la effettiva capacità di
deambulazione impedita o sensibilmente ridotta. (rientrano nella categoria anche i “non vedenti”) (l’ufficio tratterrà
una fotocopia del certificato, restituendo l’originale)
[__] Certificato medico, in originale, rilasciato dal proprio medico curante che confermi il persistere delle condizioni
sanitarie che hanno dato luogo al rilascio del contrassegno (l’ufficio tratterrà il certificato originale).
[__] Certificato medico, in originale, rilasciato dall’ufficio medico legale dell’Unità Sanitaria Locale di competenza, in
caso di rinnovo di contrassegno avente validità inferiore a 5 anni, recante l’indicazione del periodo di proroga da
applicare per il rinnovo del contrassegno (l’ufficio tratterrà il certificato originale).
[__] Il contrassegno scaduto di validità.
[__] Fotocopia del documento d’identità.
[__] N. 1 Fototessera a colori del titolare del contrassegno
[__]
IL DUPLICATO del contrassegno di parcheggio per disabili n. ________ per:
[__] furto
[__] smarrimento
[__] deterioramento
[__] pass europeo
Allega:
[__] denuncia di furto o smarrimento
[__] in caso di deterioramento: il contrassegno deteriorato
[__] N. 1 Fototessera a colori del titolare del contrassegno
***********************************************************
Per ogni contatto relativo alla presente pratica o per ogni necessità che in futuro si dovesse manifestare, si
forniscono le seguenti utenze telefoniche:
1) ____________________________________________ tel. cell. _____________________________
cognome
nome
2) ____________________________________________ tel. cell. _____________________________
cognome
nome
3) ____________________________________________ tel. cell. _____________________________
cognome
D0010
Servizio Pass
nome
Contrassegno per disabili
Rev. 1
05/12/2012
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Comunica i dati dei veicoli prevalentemente utilizzati per accedere alle Zone a Traffico Limitato
Targa ______________________ intestata a _________________________________________________________
Targa ______________________ intestata a _________________________________________________________
Dalla III^ targa, la dichiarazione dovrà essere comunicata alla Polizia Locale al N. VERDE 800-505454 o consegnata al
Comando Polizia Locale – Ufficio Verbali oppure fatta pervenire a mezzo posta o a mezzo fax (0376/379318 - 338845).
Dichiara altresì di essere a conoscenza che
il contrassegno di norma è valido 5 anni. Nel caso le capacità di deambulazione impedite o sensibilmente ridotte siano
temporanee il contrassegno ha validità limitata al periodo indicato sullo stesso
l’utilizzo del contrassegno è subordinato esclusivamente all’attività di trasporto del disabile
il contrassegno deve essere esposto, in originale, nella parte anteriore del veicolo, in modo che sia chiaramente visibile per i
controlli. La mancata o irregolare esposizione sarà sanzionata a norma di legge.
è’ previsto il ritiro del contrassegno, nonché eventuali sanzioni amministrative e/o penali se utilizzato impropriamente, scaduto
di validità o contraffatto.
Il contrassegno non potrà essere più utilizzato nel caso vengano a mancare i requisiti sopra dichiarati
Data ___________________
FIRMA* __________________________________________
la firma non va autentica se apposta davanti al funzionario addetto a ricevere la documentazione
o se corredata da copia di un documento di identità dell’interessato
Identificato mediante il seguente documento di identità _____________________________________________________________________________________________________
Il dichiarante chiede che il contrassegno sia consegnato a_______________________ ________________________
cognome
nome
nato/a il _____/_______/_________ a ______________________________________________________________
giorno
mese
anno
località
Data _______________________
FIRMA*
__________________________________________________
la firma non va autentica se apposta davanti al funzionario addetto a ricevere la documentazione
o se corredata da copia di un documento di identità dell’interessato
Identificato mediante il seguente documento di identità _____________________________________________________________________________________________________
==================================PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO===========================
RILASCIATO CONTRASSEGNO N. ______________________ IN DATA ___________________________________
Persona delegata al ritiro del contrassegno
FIRMA* _________________________________________
*la firma non va autentica se apposta davanti al funzionario addetto a ricevere la documentazione o se corredata da copia di un documento di identità dell’interessato
Identificato mediante il seguente documento di identità _________________________________________________________________________________
[__] Inviata comunicazione targhe alla Polizia Locale in data ___________________________________________
L’incaricato
___________________________________________
D0010
Servizio Pass
Contrassegno per disabili
Rev. 1
05/12/2012
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Decreto Presidente della Repubblica 16/12/1992 n. 495 – Regolamento di Esecuzione del Codice della Strada
Modificato con Decreto Legislativo 30/07/2012 n. 151
Art. 381 (Strutture, contrassegno e segnaletica per la mobilita' delle persone invalide)
..........omissis..........
Comma 2° - Per la circolazione e la sosta dei veicoli a servizio delle persone invalide con capacita' di
deambulazione impedita, o sensibilmente ridotta, il comune rilascia apposita autorizzazione in deroga, previo
specifico accertamento sanitario. L'autorizzazione e' resa nota mediante l'apposito contrassegno invalidi
denominato: “contrassegno di parcheggio per disabili” conforme al modello previsto dalla raccomandazione n.
98/376/CE del Consiglio dell’Unione europea del 4 giugno 1998 di cui alla figura V.4. Il contrassegno è
strettamente personale, non è vincolato ad uno specifico veicolo ed ha valore su tutto il territorio nazionale. In caso
di utilizzazione, lo stesso deve essere esposto, in originale, nella parte anteriore del veicolo, in modo che sia
chiaramente visibile per i controlli.
rilasciata dall'ufficio medico-legale dell'Azienda Sanitaria Locale di appartenenza Comma 3° - Per il rilascio della
autorizzazione di cui al comma 2, l'interessato deve presentare domanda al sindaco del comune di residenza, nella
quale, oltre a dichiarare sotto la propria responsabilità i dati personali e gli elementi oggettivi che giustificano la
richiesta, deve presentare la certificazione medica rilasciata dall'ufficio medico-legale dell'Azienda Sanitaria Locale
di appartenenza, dalla quale risulta che nella visita medica e' stato espressamente accertato che la persona per la
quale viene chiesta l'autorizzazione ha effettiva capacita' di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta.
L'autorizzazione ha validità 5 anni. Il rinnovo avviene con la presentazione del certificato del medico curante che
confermi il persistere delle condizioni sanitarie che hanno dato luogo al rilascio.
Comma 4° - Per le persone invalide a tempo determinato in conseguenza di infortunio o per altre cause
patologiche, l'autorizzazione puo' essere rilasciata a tempo determinato con le stesse modalità di cui al comma 3.
In tal caso, la relativa certificazione medica deve specificare il presumibile periodo di durata della invalidità.
Trascorso tale periodo è consentita l’emissione di un nuovo contrassegno a tempo determinato, previa ulteriore
certificazione medica rilasciata rilasciata dall'ufficio medico-legale dell'Azienda Sanitaria Locale di appartenenza
che attesti che le condizioni della persona invalida danno diritto all’ulteriore rilascio.
..........omissis..........
D0010
Servizio Pass
Contrassegno per disabili
Rev. 1
05/12/2012
aster Agenzia Servizi al Territorio srl – Via I. Nagy 2/4/6 – Borgochiesanuova – 46100 MANTOVA
tel. 0376/263370 – fax 0376/265021 – e-mail [email protected] sito internet www.aster.mn.it
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