Mercatino dell`Usato - Comune di Quartu Sant`Elena

ALLEGATO A - Modulo per la richiesta di ammissione alla “Manifestazione - mercatino
dell’usato non professionale e degli artisti”.
Spett.le COMUNE DI QUARTU SANT’ELENA
Comando di POLIZIA MUNICIPALE
Quartu Sant’Elena
RICHIESTA DI AMMISSIONE alla “ Manifestazione - mercatino dell’usato non
professionale e degli artisti”.
Il sottoscritto (cognome e nome) ___________________________________________
nato a _________________________ il _____________________________________
residente a _____________________in via _________________________________
Cap. __________ Città ________________
tel. cell. __________________________________ e-mail _______________________
Cod. Fiscale ___________________________ di nazionalità ____________________
CHIEDE
di poter partecipare alla manifestazione denominata ““Manifestazione - mercatino
dell’usato non professionale e degli artisti” che si terrà il _________________________.
In qualità di:
espositore oggetti di antiquariato
espositore opere di artisti, pittori e scultori
espositore opere del proprio ingegno a carattere creativo
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R.
28.12.2000 n° 445 in caso di dichiarazioni mendaci, di cui all’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000
n° 445, sotto la propria responsabilità.
DICHIARA:
di non svolgere attività commerciale in modo professionale.
di aver preso visione del Regolamento approvato dal Comune di Quartu
Sant’Elena con deliberazione C.C. n. __ del _____;
di sollevare il Comune di Quartu Sant’Elena da ogni responsabilità giuridica,
fiscale, amministrativa, civile e penale.
Data ____________________________ FIRMA ________________________