articolo completo in pdf - Giornale Italiano di Diabetologia e

G It Diabetol Metab 2013;33:29-33
Caso clinico
Quando la tecnologia non basta,
è il pilota che fa la differenza
Storia clinica
R. Bonfanti, F. Meschi, A. Rigamonti,
G. Frontino, R. Battaglino, V. Favalli,
C. Bonura, G. Ferro
Istituto Scientifico Universitario Ospedale San Raffaele,
Milano
Corrispondenza: dott. Riccardo Bonfanti,
Istituto Scientifico Universitario Ospedale San Raffaele,
via Olgettina 60, 20132 Milano
e-mail: [email protected]
G It Diabetol Metab 2013;33:29-33
Pervenuto in Redazione il 30-01-2013
Accettato per la pubblicazione il 08-02-2013
Parole chiave: ipoglicemia, sensore continuo
per la glicemia, sensor augmented pump
Key words: hypoglycemia, continuous glucose
monitoring, sensor augmented pump
C.P., 17 anni, esordio di diabete nel 2007 all’età di 13 anni
(screening autoanticorpale positivo per diabete mellito
autoimmune), in cura presso il nostro Centro dal 2008.
La ragazza è in terapia multiniettiva (MDI) con analogo rapido (aspart) ai pasti e analogo lento (glargine) prima di coricarsi. Le visite periodiche effettuate presso gli ambulatori di
Diabetologia Pediatrica evidenziano un controllo caratterizzato da valori di emoglobina glicata buoni (compresi tra 6,1
e 7,8%), ma sempre in presenza di un’elevata variabilità glicemica e di frequenti ipoglicemie, spesso sintomatiche.
A ottobre 2009 una convulsione ipoglicemica. Nel 20092010 riferiti ripetuti episodi caratterizzati da perdita di
coscienza, condizionanti spesso caduta a terra, non associati a sintomi vaso-vagali prodromici, della durata da pochi
secondi fino a pochi minuti, con pronta ripresa dello stato di
coscienza. Vengono quindi effettuati i seguenti accertamenti: RM encefalo, EEG, ECG holter nei limiti di norma.
Viene inoltre effettuato un monitoraggio glicemico continuo
per una settimana che evidenzia una buona media glicemica, una variabilità piuttosto elevata e alcune ipoglicemie distribuite nelle diverse fasce orarie, non di lunga durata (Fig. 1).
Esami di laboratorio
e supporto psicologico
Nell’ambito di ricovero presso altro Centro veniva infine effettuata valutazione neuropsichiatrica infantile che poneva indicazione a intraprendere percorso psicologico presso il servizio di zona.
C. appare come una ragazza con buone risorse, ma che ha
la necessità di essere stimolata e responsabilizzata per
acquisire una maggiore fiducia e ridurre così le sue ansie e
preoccupazioni legate alla gestione della malattia. Segue un
percorso psicologico per circa un anno e mezzo, i cui benefici vengono riconosciuti sia da C. sia dai genitori.
Nel giugno 2011 la paziente frequenta campo scuola per
ragazzi diabetici durante il quale presenta un episodio di per-
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R. Bonfanti et al.
Figura 1 Primo monitoraggio glicemico.
dita di coscienza con documentata ipoglicemia; al controllo
ambulatoriale di luglio 2011 si evidenziano ancora frequenti
ipoglicemie, in particolare al risveglio. La ragazza manifesta
la volontà di posizionare un microinfusore. Si avvia quindi un
percorso di colloqui psicologici e dietistici in vista di un eventuale posizionamento della pompa insulinica abbinata a un
sensore glicemico.
Agli incontri con la psicologa in settembre 2011, C. viene
descritta come una ragazza ben inserita tra i coetanei, con
alcune difficoltà scolastiche, molto motivata all’applicazione
del microinfusore, soprattutto dopo il confronto con altri
ragazzi che lo utilizzavano al campo scuola. Viene quindi
considerata idonea all’applicazione dello strumento, seppure con la necessità di monitorare l’adattamento alla nuova
modalità terapeutica a livello sia medico sia psicologico.
Opzioni di terapia
A ottobre viene effettuato un day hospital: gli esami generali e di screening per complicanze e patologie autoimmuni
correlate al diabete risultano nella norma. L’emoglobina glicata è pari a 7,2% e si evidenzia un miglioramento nella
gestione con un’apparente riduzione della percentuale di
ipoglicemie. In accordo con la ragazza si decide di programmare ricovero per posizionamento di microinfusore e sensore glicemico (sensor augmented pump, SAP) per il mese
successivo (novembre 2011).
La ragazza durante il primo mese mostra un discreto controllo glicemico: utilizza un sensore in continuo che evidenzia una
tendenza alle ipoglicemie dopo cena e all’iperglicemia al risveglio. Appare ben adattata alla nuova situazione seppure ancora piuttosto in difficoltà ad adeguare correttamente il dosaggio
di boli e insulina basale. Durante il periodo festivo (Natale) si
evidenzia un peggioramento del controllo glicemico, corretto
dalla ragazza dopo invio telematico dei dati e indicazioni del
personale medico. Persiste comunque una elevata variabilità
glicemica (i dati relativi alla prima metà di gennaio mostrano un
HBGI [high blood glucose index] compreso tra 5 e 10 e un
LBGI [low blood glucose index] inferiore a 1).
A febbraio 2012 la paziente invia un’e-mail in cui riferisce episodio di ipoglicemia severa condizionante perdita di coscienza. Allo scarico dei dati si evidenzia che tale evento si è verificato dopo correzione eccessiva di un’iperglicemia rilevata
prima di colazione, con sensore in funzione. Si evidenziano
inoltre nei giorni precedenti e successivi frequenti ipoglicemie
con altrettanto frequenti sospensioni automatiche (low glucose suspend, LGS) sia di giorno sia di notte e giorni con
significative escursioni glicemiche (alternarsi di ipo- e iperglicemie consecutive, Fig. 2).
Nel corso della successiva visita ambulatoriale si visionano
nuovamente i dati del mese precedente insieme a C., si sottolineano i seri rischi a breve e lungo termine di una gestione
non adeguata della terapia insulinica e si decide di non prescrivere microinfusore definitivo alla ragazza, ponendo indicazione a ritornare in terapia multiniettiva.
I due successivi controlli ambulatoriali rilevano una discreta
media glicemica ed emoglobina glicata (HbA1c 6,8% pari a
51 mmol/mol a settembre 2012). Si conferma in parte la tendenza della ragazza a esporsi a numerose fluttuazioni della
glicemia.
Dopo un day hospital la ragazza (18 anni e 7 mesi) è stata
indirizzata agli ambulatori di diabetologia dell’adulto.
Discussione
La paziente è stata selezionata per l’utilizzo del microinfusore secondo i criteri previsti dalle linee guida internazionali e
italiane(1,2): considerando in particolare le indicazioni presenti
nel nostro Paese, si tratta di una paziente in età adolescenziale che presenta una storia di ipoglicemie ricorrenti.
Appare inoltre molto motivata all’utilizzo del microinfusore e
conscia della necessità di eseguire frequenti controlli glicemici per un adeguamento ottimale della terapia, nonché per
gestire in sicurezza il microinfusore. Durante la settimana di
Quando la tecnologia non basta, è il pilota che fa la differenza
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Figura 2 Monitoraggio
glicemico in microinfusore.
ricovero ospedaliero ha ricevuto un’adeguata istruzione da
parte del personale medico, infermieristico e tecnico per un
corretto utilizzo della pompa insulinica (Tab. 1).
Il dato anamnestico di ipoglicemie frequenti ha reso necessario il posizionamento di un sensore glicemico (continuous
glucose monitoring, CGM) unitamente al microinfusore (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII): l’utilizzo di SAP
appare infatti più appropriato per la nostra paziente per favorire la prevenzione di ipoglicemie. Risulta ancora piuttosto
controversa la superiorità della CSII rispetto alla MDI nella
Tabella 1
Indicazioni all’uso del microinfusore - Età puberale adolescenziale
1. Iperglicemia al risveglio (dawn phenomenon)
2. Insulino-resistenza
3. Ipoglicemie ricorrenti
4. Scarso compenso metabolico
5. Miglioramento della qualità della vita
Requisiti del team diabetologico
1. Team diabetologico specializzato nell’uso e nell’insegnamento della terapia con CSII
2. Possibilità di reperibilità telefonica 24/24 h
3. Disponibilità e collaborazione con le strutture
che potrebbero essere coinvolte nella gestione
del paziente portatore di microinfusore (DEA,
reparti di degenza, medico di famiglia)
Requisiti del paziente/famiglia
1. Accettazione dello strumento
2. Motivazione del paziente e della famiglia
3. Educazione alla terapia e all’autocontrollo e
volontà di eseguire frequenti e accurati controlli
glicemici
prevenzione di ipoglicemie minori, ipoglicemie gravi e ipoglicemie notturne(3-5).
Il CGM permette di avere un’elevata quantità di informazioni
riguardo all’andamento glicemico, alla velocità di modifica
della glicemia, alla frequenza e alla durata delle ipoglicemie.
Tali dati appaiono sostanziali nel caso della nostra paziente,
che presenta da anni un’elevata variabilità glicemica e si è
esposta a frequenti ipoglicemie anche gravi. Nell’anno precedente aveva inoltre riportato alcuni episodi di perdita di
coscienza di dubbia interpretazione: poter correlare
l’andamento della glicemia con i sintomi presentati dalla
ragazza appare il primo passo per capire se vi sia o meno
una ipoglicemia alla base degli episodi.
L’utilizzo di SAP permette a C. e ai medici diabetologi di analizzare e confrontare direttamente i dati relativi alla terapia
insulinica (orari e dosi dei boli, schema insulinico basale), le
glicemie capillari e i valori provenienti dal sensore (andamento glicemico). Questa analisi permette di capire non solo qual
è il controllo glicometabolico della ragazza, ma anche come
ella reagisce ai dati che le vengono forniti da glucometro e
sensore. Nel caso della nostra paziente era particolarmente
evidente la tendenza a ipercorreggere sia le ipo- sia le iperglicemie esponendosi a continue fluttuazioni. L’analisi dei
dati ha permesso per esempio di ricostruire con precisione il
contesto in cui si è verificato l’episodio di ipoglicemia grave,
che appare conseguente a una correzione eccessiva di
un’iperglicemia rilevata prima di colazione. Il sensore, in funzione, ha fornito informazioni riguardo alla rapida discesa
della glicemia e allarmi di ipoglicemia non considerati dalla
ragazza. Da un’analisi più ampia si rileva inoltre che la giornata stessa, le giornate precedenti e seguenti presentavano
significative escursioni glicemiche, frequenti ipoglicemie con
altrettanto frequenti sospensioni automatiche (LGS) sia di
giorno sia di notte (Fig. 3).
Il maggiore vantaggio dell’utilizzo combinato di microinfusore e sensore è risultato nel nostro caso il sistema LGS: i
dati dell’ultimo mese mostrano come in alcuni giorni vi
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R. Bonfanti et al.
Figura 3 Monitoraggio glicemico continuo in SAP (frequenti LGS).
siano state fino a dieci sospensioni di somministrazione
insulinica basale durante le 24 ore, con una durata totale
della sospensione che ha in qualche caso superato le due
ore. Questa “sindrome della LGS frequente”, riducendo il
tempo trascorso dalla ragazza in ipoglicemia, ha verosimilmente evitato la comparsa di altri episodi di ipoglicemia grave oltre a quello descritto. Ricordiamo infatti
come le ipoglicemie gravi siano solitamente conseguenti a
più di due ore trascorse in ipoglicemia, e come la soglia
ipoglicemica in pazienti come C. sia sensibilmente più
bassa a causa della frequenza con cui le ipoglicemie si
verificano(6).
Dal punto di vista della ragazza la possibilità di vedere
l’andamento glicemico in tempo reale le consentirebbe di
adattare in modo più preciso la dose insulinica e di essere
consapevole degli effetti che le sue attività quotidiane hanno
sui valori glicemici.
A un mese dal posizionamento del microinfusore, C. aveva
infatti reagito rapidamente a un periodo di difficile controllo
glicemico inviando i dati al centro diabetologico e ricevendo
consigli sulla gestione. Nelle settimane immediatamente successive i valori glicemici sono risultati migliori.
L’utilizzo della tecnologia apre la possibilità di effettuare telemedicina. C. costituisce un “paziente di cristallo”: le azioni e
i risultati delle stesse sono immediatamente visibili al paziente stesso nonché al medico diabetologo che può quindi
intervenire in modo più immediato e più accurato.
Nonostante gli strumenti a disposizione, la nostra paziente
non è stata però in grado di elaborare i dati e di effettuare le
necessarie modifiche terapeutiche. Le frequenti sospensioni
notturne non sono state seguite da una riduzione dell’insulina basale, il fattore di sensibilità insulinica non è stato modificato nonostante ripetute ipoglicemie dopo correzioni
eccessive, i boli dei pasti non sono stati correttamente calcolati.
C. utilizzava un sensore per oltre il 75% del tempo ed effettuava più di sette glicemie capillari al giorno; non ha però
considerato questa grande quantità di informazioni, e di conseguenza non ha potuto prevenire iperglicemie e ipoglicemie. Si è esposta a valori di glicemia molto bassi o molto elevati anche in occasioni in cui i dati provenienti dal sensore
costituivano un valido campanello d’allarme per prevenire
escursioni glicemiche eccessive.
La capacità di riflettere
Questo sottolinea come non sia sufficiente effettuare controlli
glicemici capillari frequenti e avere l’aiuto della tecnologia,
ma sia altrettanto importante analizzare i dati e modificare di
conseguenza il proprio comportamento. La testa che guida
la terapia è fondamentale: nel caso della nostra paziente i
risultati sul controllo glicemico (convulsioni ipoglicemiche e
Flow-chart diagnostico-terapeutica
Ragazza di 17 anni, con ipoglicemie frequenti e
unawareness
Anamnesi
Ragazza di 17 anni affetta da DMT1 da
quattro anni. Frequenti ipoglicemie, alcuni
episodi di ipoglicemia grave. Ansie e preoccupazioni legate alla gestione del diabete,
per cui segue percorso psicologico
Esame
di laboratorio
Screening autoanticorpale per DMT1 positivo
Non complicanze o patologie associate a
DMT1
HbA1c compresa tra 6,1% e 7,8%, elevata
variabilità glicemica
Motivazione
CSII
Ipoglicemie ricorrenti, forte volontà della
ragazza, non controindicazioni da parte
della psicologa seppur necessità di stretto
monitoraggio. Posizionato anche CGM
Effetti
Dopo iniziale miglioramento in CSII, ripresa
di elevata variabilità glicemica, frequenti
LGS, un episodio di ipoglicemia grave
Decisione
terapeutica
Ritorno a terapia multiniettiva
Follow-up
Discreto controllo glicometabolico, non episodi di ipoglicemia grave durante l’ultimo
anno, dopo la rimozione del microinfusore
Take home
message
La tecnologia da sola non è sufficiente, è
fondamentale analizzare e interpretare i dati
per effettuare le opportune modifiche terapeutiche
Quando la tecnologia non basta, è il pilota che fa la differenza
LBGI elevato) sono stati gli stessi sia in SAP sia in MDI perché il pilota, ovvero la ragazza, non è riuscita a mettersi alla
guida della macchina che aveva in mano e a seguire le istruzioni del navigatore per prendere la giusta direzione.
Leggere e interpretare le informazioni che la tecnologia fornisce risulta, a oggi, ancora un passaggio fondamentale sia
per ottenere un buon controllo glicometabolico sia per evitare l’insorgenza di complicanze acute quali l’ipoglicemia
grave. La nostra paziente non è riuscita a raccogliere
l’enorme bagaglio di dati forniti dal supporto tecnologico e a
utilizzarlo a suo vantaggio.
In ogni caso l’esperienza tecnologica di C. è stata fondamentale per capire quali erano gli errori alla base del suo
comportamento: il fatto di poter analizzare la situazione di
fronte ai dati provenienti da microinfusore e sensore ha permesso a lei e a noi di rendersi conto della effettiva gestione
terapeutica e delle possibilità di miglioramento della stessa.
Nell’ultimo anno, dopo il ritorno alla MDI, il controllo di C.
appare lievemente migliorato, e non si sono più verificati episodi di ipoglicemia grave. È passata agli ambulatori dell’adulto con successo, sicuramente ancora con alcuni limiti, ma
con una maggiore consapevolezza delle norme per una corretta e sicura gestione del diabete.
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