LIVELLI DI EVIDENZA E GRADO DELLE RACCOMANDAZIONI.

Transcript

GESTIONE DELL'OSTEOPOROSI
LIVELLI DI EVIDENZA E GRADO DELLE RACCOMANDAZIONI.
LIVELLO DI EVIDENZA
1++
Metanalisi e revisioni sistematiche di studi randomizzati e controllati (RCTs) di
elevata qualità, o RCTs a minimo rischio di bias.
1+
Metanalisi e revisioni sistematiche di studi randomizzati e controllati (RCTs)
ben condotti, o RCTs a basso ischio di bias.
1-
Metanalisi e revisioni sistematiche di RCTs, o RCTs ad alto rischio di bias.
Revisioni sistematiche di alta qualità relative a studi di coorte o caso-controllo.
2++ Studi di coorte o caso controllo di elevata qualità con minimo rischio di
confondimento o bias e con alta probabilità di rapporto di causalità.
2+
Studi di coorte o caso controllo ben condotti con basso rischio
confondimento o bias e con discreta probabilità di rapporto di causalità.
di
2-
Studi di coorte o caso controllo con alto rischio di confondimento o bias e con
significativo rischio di assenza di rapporto di causalità.
3
Studi non analitici, per esempio relazioni su singolo caso o serie di casi.
4
Opinione degli esperti.
GRADO DELLE RACCOMANDAZIONI
Nota: il grado delle raccomandazioni riflette la forza dell'evidenza su cui la
raccomandazione è basata e non la sua rilevanza clinica.
Almeno una metanalisi o revisione sistematica di RCTs, o un RCTs valutati 1
e direttamente applicabili alla popolazione target,
oppure
+
• Un insieme di evidenze consistenti principalmente in studi valutati 1 ,
direttamente applicabili alla popolazione target ed in grado di dimostrare
complessivamente la consistenza dei risultati.
A
•
B
•
C
•
D
•
++
Un insieme di evidenze che includa studi valutati 2 , direttamente applicabili
alla popolazione target ed in grado di dimostrare complessivamente la
consistenza dei risultati.
oppure
++
+
• Evidenze estrapolate da studi valutati 1 o 1 .
++
Un insieme di evidenze che includa studi valutati 2 , direttamente applicabili
alla popolazione target ed in grado di dimostrare complessivamente la
consistenza dei risultati.
oppure
++
• Evidenze estrapolate da studi valutati 2 .
Evidenze di grado 3 o 4
+
• Evidenze estrapolate da studi valutati 2 .
+
oppure
ELEMENTI DI BUONA PRATICA CLINICA
✔ Consigli basati sulla migliore pratica derivante dall’esperienza clinica
degli elaboratori della linea guida
1
INTRODUZIONE
1
1.1
Introduzione
LA NECESSITÀ DI UNA LINEA GUIDA.
L'osteoporosi affligge sia gli uomini che le donne. La sua prevalenza cresce con
l'età ed è particolarmente frequente nelle donne in post- menopausa. Una donna
su tre e un uomo su dodici sopra i 50 aa. soffriranno di una frattura osteoporotica,
il che vuol dire circa 200.000 donne e 40.000 uomini in Scozia. A causa
dell’aumentato stile di vita sedentario di molte persone in particolare bambini e di
un aumento dell’età media della popolazione, il numero di donne e uomini affetti
da fratture osteoporotiche è in crescita.
Il significato dell’osteoporosi è nell’aumento del rischio di frattura man mano che
la patologia riduce progressivamente la BMD. In Scozia ci sono oltre 20.000 casi di
frattura osteoporotica ogni anno. Più del 20% delle degenze ortopediche sono
dovute a fratture dell’anca. C’è un costo personale per ogni paziente in aggiunta
agli 1,7 miliardi di sterline annue che costa all’UK il trattamento delle fratture
osteoporotiche. Il 50% di pz. con frattura di anca non sono più capaci di vita
autonoma e il 20% muore entro sei mesi. Inoltre ci sono il dolore, le deformità e
le disabilità associate con le fratture vertebrali.
E’ difficile distinguere i fattori di rischio per osteoporosi, cadute e fratture.
L’osteoporosi è essa stessa un fattore di rischio per le fratture, mentre per
esempio una vita sedentaria contribuisce al rischio di osteoporosi e al rischio di
cadute. Tutte e tre sono strettamente legate e questo complica la revisione delle
evidenze.
Abbiamo a disposizione un’ampia gamma di procedure diagnostiche
e di
monitoraggio per identificare i pz a rischio o già affetti da osteoporosi, ed è
importante identificare le più importanti tra queste. In Scozia c’è una distribuzione
molto disomogenea di medici esperti di osteoporosi, di disponibilità di procedure
diagnostiche e di trattamenti. E’ quindi necessaria per minimizzare questa
disomogeneità una linea guida che informi il pubblico, i medici e coloro che
distribuiscono fondi sanitari al fine anche di fornire una base di evidenza per
programmare i servizi.
1.2
COMPETENZA DELLA LINEA GUIDA.
Questa linea guida studia come selezionare i pz da inviare ai centri di riferimento o
da studiare e monitorare e le opzioni terapeutiche. L’obiettivo è di assicurare una
tempestiva identificazione dei pz a più alto rischio di osteoporosi o di quelli già
affetti. I pz che hanno già avuto una frattura non traumatica, compresi quelli
appena ospedalizzati per tale motivo sono a più alto rischio.
Uomini e donne sopra i 50 aa. che abbiano fratture in assenza di un trauma
maggiore come un incidente automobilistico, hanno un’alta
prevalenza di
osteoporosi che può essere prontamente identificata e trattata o in ambito
ortopedico o congiuntamente con altri servizi. Il NHS ha stabilito un monitoraggio
sui modelli di cura esistenti per la prevenzione secondaria di fratture
osteoporotiche. I dati saranno disponibili nel 2004 e ciò potrà dare informazioni
utili per i futuri sviluppi di questi servizi.
Questa linea guida esamina in particolare le opzioni terapeutiche per questi pz
che riducano il loro rischio di ulteriori fratture con lo scopo quindi di raggiungere
una prevenzione secondarie delle fratture. Ulteriori informazioni sul trattamento
specifico della frattura dell’anca si può trovare su SIGN LG 56 .
E’ escluso da questa competenza lo screening sulla popolazione, la prevenzione
primaria dell’osteoporosi e l’osteoporosi in infanzia e adolescenza.
2
INTRODUZIONE
1.3
DEFINIZIONI.
Il gruppo di lavoro del WHO e la consensus conference hanno definito la
osteoporosi come “una patologia caratterizzata da ridotta massa ossea e
alterazioni nella microarchitettura ossea, che porti ad aumentata fragilità ossea e
quindi ad un aumentato rischio di frattura.”
L’osteoporosi è una patologia scheletrica sistemica e le fratture possono avvenire
in ogni sede. Tuttavia quelle più tipiche sono quelle della colonna dorsale e
lombare, del radio distale e prossimale del femore. La definizione non implica che
ogni frattura in uno di questi distretti sia dovuta all’osteoporosi.
Sono infatti importanti i fattori causali della frattura la interazione tra la geometria
ossea e le dinamiche della caduta o del trauma. Tutto ciò può avvenire
indipendentemente o in associazione con una bassa densità ossea.
1.3.1
DENSITÀ MINERALE OSSEA: BMD.
Il rischio di cadute e il conseguente trauma sono difficili da valutare e prevedere.
La definizione del WHO per l’osteoporosi quindi comprende solo la stima
osso,specifica del rischio di frattura. Questa è resa meglio dalla BMD. Il gruppo di
lavoro del WHO ha definito il rischio come segue:
Normale:
BMD meno di una deviazione standard sotto la media dell’età
giovanile (T> -1)
Osteopenia:
BMD compreso tra 1 e 2,5 ds sotto la media dell’età giovanile
(-2,5 < T < -1)
Osteoporosi:
BMD più di 2,5 ds sotto la media per l’età giovanile (T <-2,5).
Questa definizione riguarda solo le donne. Recenti revisioni suggeriscono che
applicare la medesima definizione agli uomini basandosi su un range maschile
avrebbe la stessa utilità, tuttavia ciò non è universalmente accettato.
1.3.2
T - SCORE E Z – SCORE.
La misura della BMD è spesso definita in termini di T – score che è il numero di ds
per cui la BMD del pz si discosta dal picco medio di BMD per soggetti sani e
giovani dello stesso sesso. Un’altra misura del BMD è il Z – score che è il numero
di ds per cui il BMD del pz si discosta dal BMD medio per soggetti della stessa età.
1.4
PREOCCUPAZIONI DEL PZ E COME ESSE INFLUENZANO LA LINEA GUIDA.
Le preoccupazioni del pz circa l’osteoporosi sono state studiate attraverso il
contatto con gli stessi e la letteratura pubblicata. Una revisione della letteratura ha
messo in luce i fattori che preoccupano coloro che soffrono di osteoporosi o che si
considerano a rischio. Le stesse preoccupazioni furono riportate attraverso le
chiamate ricevute da una help line della società nazionale di osteoporosi. I dubbi
sollevati dai pazienti sono riassunti di seguito.
1.4.1
SONO A RISCHIO DI OSTEOPOROSI?
La scarsa conoscenza dei fattori di rischio e la scarsa visibilità dell’osteoporosi
come un problema di salute significa che le donne possono non considerarsi a
rischio di sviluppare questa patologia.
I pz possono conoscere l’importanza di alcuni fattori di rischio come la storia
familiare e cercare quindi consigli e terapie. Gli uomini tendono a essere meno
consapevoli del rischio e di cosa esso implichi per la loro salute e stile di vita.
“So di essere a rischio perché mia madre e mia zia la avevano…..ma sto bene
3
INTRODUZIONE
adesso con la mia terapia sostitutiva e facendo molto moto.”
I fattori di rischio sono discussi nella sessione 2
1.4.2
HO BISOGNO DI INDAGINI SULLE OSSA?
I pz sono preoccupati di non avere accesso ad accertamenti ossei.
In Scozia l’attuale disponibilità è variabile.
Alcuni pz riferiscono ansia se non gli viene offerto un ulteriore accertamento osseo
dopo il trattamento.
“Sarebbe utile avere una DEXA ogni tanto perché sento che sto facendo la giusta
terapia, le mie ossa non sono peggiorate, non voglio finire come mia madre ha
sofferto veramente tanto.”
La DEXA è discussa nelle sessioni 3 e 6.
1.4.3
COSA POSSO FARE PER MIGLIORARE LE COSE?
La maggioranza dei pz con osteoporosi se forniti di informazioni corrette, sono
molto volenterosi di fare ciò che possono per migliorare le loro ossa e proteggersi
da ulteriori fratture. Ciò significa non solo assumere farmaci ma anche avere una
dieta ricca di calcio ed essere capaci di fare regolare esercizio senza timore di
cadute e fratture.
“Quanto calcio devo prendere? Devo prendere pillole o mi fido degli alimenti ricchi
di calcio?”
“Mi hanno detto di prender pochi grassi per i miei problemi cardiaci; cosa mangio
quindi se non posso prendere latte formaggi?”
“Negli ultimi tre mesi ho fatto ginnastica due volte a settimana e adesso seguo un
mantenimento che trovo molto utile… ero così spaventata prima di fare troppo se
facevo da sola…..continuavo a pensare che potevo farmi male.”
“Fare esercizio mi ha aiutato a sentirmi più sicura.”
La dieta e gli esercizi sono discussi nella sessione 4.
1.4.4
CI SONO RISCHI ASSOCIATI CON LA TERAPIA?
Molti pazienti riferiscono confusione e ansia circa la terapia che seguono. Le donne
manifestano preoccupazione per la terapia ormonale sostitutiva e il timore per il
tumore al seno è molto reale.
Effetti indesiderati possono portare a una sospensione della terapia da parte dei
pazienti.
Alcuni segnalano disturbi gastrici che attribuiscono ai bifosfonati.
La terapia farmacologica è discussa nella sessione 6.
1.4.5
COME POSSO GESTIRE QUESTO DOLORE?
I pz riferiscono il dolore successivo ad una frattura vertebrale come atroce. Le
attività quotidiane come andare dal parrucchiere, al teatro, al cinema possono
essere molto dolorose e molte donne sono depresse per la difficoltà di trovare i
vestiti comodi e gradevoli alla vista.
Sarebbe di grande aiuto sapere che il personale sanitario capisce questi problemi e
li prende in considerazione nel valutare gli effetti sui pz e i loro familiari.
“Ho dormito sulla sedia per tre mesi…..o mi trascinavo sul pavimento…..non mi
potevo neanche lavare i capelli…..il dolore non finiva mai…gli analgesici non
funzionavano…….ero molto depressa mi sentivo insicura.”
4
INTRODUZIONE
Il trattamento del dolore è discusso nella sezione 6.11
1.4.6
ALTRE PREOCCUPAZIONI.
Le chiamate ricevute dalla help line indicano che molti pz con diagnosi di
osteoporosi non ricevono sufficienti informazioni e appoggio da l personale che li
ha in cura. I pz vengono informati di essere affetti da osteoporosi ma non viene
adeguatamente spiegato il significato di questa diagnosi e le sue implicazioni e ciò
li può spaventare e rendere ansiosi.
Gli studi suggeriscono che è importante una buona comunicazione, appoggio e
spiegazioni durante il percorso tra l’essere identificati a rischio di osteoporosi fino
ad arrivare alla diagnosi e alla terapia.
Una buona comunicazione tra pz, famiglie e operatori sanitari riduce l’ansia e le
preoccupazioni e migliora la compliance per trattamenti a lungo termine.
Informazioni pratiche su argomenti come la dieta, l’esercizio fisico, i metodi
alternativi per alleviare il dolore permettono al pz di contribuire alla gestione della
patologia.
Essere ospedalizzati per qualsiasi motivo può essere motivo di ansia per pz con
osteoporosi, soprattutto se la condizione è severa e ci sono state esperienze
precedenti di fratture.
“Avevo un terribile mal di denti…un ascesso… avevo bisogno di terapia e mi
volevano mandare in ospedale per una anestesia generale ma non me la sentivo…
potevo fratturarmi nel sonno”
1.5
DICHIARAZIONE DI INTENTI
Questa linea guida non deve essere intesa o servire come standard di terapie
mediche. Gli standard di terapia sono determinati sulla base dei dati clinici
disponibili per il singolo caso e sono soggetti a modificarsi col progredire delle
conoscenze scientifiche, della tecnologia e degli schemi terapeutici.
Questi parametri di pratica medica dovrebbero essere considerati unicamente linee
guida. Il seguirle non assicurerà un successo terapeutico in tutti i casi, né si deve
intendere che includano tutti i metodi di cura appropriati o che escludano altri
accettabili metodi di cura che abbiano lo stesso scopo.
Il giudizio ultimo circa una particolare procedura clinica o terapeutica deve essere
dato dal medico che conosce i dati clinici di quel pz e le opzioni diagnostiche e
terapeutiche disponibili .
Tuttavia si raccomanda che significative variazioni rispetto alle linee guida
nazionali o locali siano accuratamente documentate nella cartella del pz al
momento che una decisione significativa sia presa.
1.6
REVISIONE E AGGIORNAMENTI
Questa linea guida è stata formulata nel 2003 e sarà aggiornabile nel 2007, o
prima se nuovi dati saranno disponibili. Ogni aggiornamento della linea guida nel
periodo intermedio sarà annotata sul sito del SIGN: www.sign.ac.uk
5
F ATTORI DI RISC HIO PER OSTEOPOROSI
2
2.1
Fattori di rischio per osteoporosi
INTRODUZIONE
Questo capitolo riassume le evidenze per i maggiori fattori di rischio predittivi di
osteoporosi. Numerosi altri fattori sono stati proposti come favorenti il rischio di
osteoporosi ma non esistono evidenze significative per nessun altro fattore oltre a
quelli che discuteremo qui di seguito.
2.2
CADUTE
Non tutte le fratture sono associate con osteoporosi. I fattori di rischio clinici
correlati alle capacità fisiche non sono un fattore di rischio per l’osteoporosi per se,
ma sono potenti predittivi del rischio di frattura.
Questa linea guida tuttavia non si rivolge alle cadute e alla loro prevenzione.
SIGN 56 sulla frattura dell’anca esamina brevemente i fattori di rischio per le
cadute e il NHS Scozzese ha condotto una ricerca qualitativa sulle modalità e sulle
attitudini professionali sulle cadute e come ciò possa influenzare i programmi di
prevenzione sulle cadute. Una revisione più approfondita di questo argomento si
può trovare sulle LG sviluppare dalle società di geriatria americane e inglesi.
2.3
STORIA DI PREGRESSE FRATTURE
Donne che abbiano sofferto di una precedente frattura non traumatica (definita
come una frattura che avviene da una altezza pari alla stazione eretta o minore)
sono ad aumentato rischio di ulteriori fratture, indipendentemente dal BMD. Donne
che presentano una frattura vertebrale hanno un rischio del 19,2% (95% CI
13-6-24,8%) di ulteriori fratture entro un anno. Uomini e donne di 65 aa o più con
una frattura vertebrale hanno rispettivamente un rischio di 6,7% e 13,3% di
frattura del femore o dell’anca entro cinque anni. Nelle donne la presenza di una o
due fratture vertebrali aumenta il rischio di ulteriori fratture di 7,4 volte.
2++
Sono considerati a maggior rischio di frattura coloro che si siano già fratturati
compresi quelli con perdita di peso o cifosi che possono essere indicativi di fratture
vertebrali (passate inosservate)
1++
B
Pazienti che hanno presentato una o più fratture non traumatiche
dovrebbero costituire l'obiettivo primario per indagini e trattamento
dell'osteoporosi.
2.4
FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI
2.4.1
ETÀ.
Il BMD decresce con l’età e di conseguenza il fattore di rischio per osteoporosi
aumenta. Un significativo incremento nella prevalenza per ogni decade dopo i 60 è
stato dimostrato.
Il NHANAS (United States National Healt and Nutrition Survey) esaminando le
donne in postmenopausa ha dimostrato che la prevalenza dell’osteoporosi nelle
donne americane bianche non ispaniche era del 27% (50-59 aa), 32% (60-69) ,
41% (oltre i 70). Una precedente stima basate sui dati di Rochester, Minnesota,
indicava un prevalenza minore ma ancora alta: 14,8% (50-59 anni) 21,6%
(60-69aa) 38,5% (70-79 anni) e 70% (sopra gli 80). Uno studio effettuato nello
Yorkshire mostrava una prevalenza del 24% nelle donne tra 60 e 69 anni.
6
2.4.2
SESSO.
Le donne sono a maggior rischio di osteoporosi perché hanno ossa più piccole e
quindi una massa totale ossea minore. Inoltre le donne perdono massa ossea più
rapidamente dopo la menopausa e in genere vivono di più. L’osteoporosi è più rara
negli uomini ma ugualmente un problema rilevante.
La perdita di massa ossea negli uomini è minore che nelle donne.
Nello studio dell’osteoporosi di Framingham la percentuale di perdita ossea
annuale per le donne variava da 0.86% a 1,21% nelle differenti regioni e per gli
uomini da 0.04% a 0,9%. Le cause di osteoporosi secondaria sono tuttavia più
frequenti negli uomini interessando circa il 40% dei casi
Escludendo i fattori riproduttivi e tenendo conto della maggiore importanza dei
fattori secondari negli uomini, i fattori di rischio delle donne sono applicabili anche
agli uomini.
2.4.3
ETNIA.
Le donne Afro-Caraibiche hanno un BMD maggiore delle donne bianche in tutte le
età a causa di un maggiore picco di massa ossea e di un tasso di perdita più lento.
Le donne bianche hanno un rischio 2,5 volte più grande di presentare osteoporosi.
2.4.4
FATTORI RIPRODUTTIVI.
Una menopausa tardiva o un intervallo breve tra la menopausa e la misurazione
del BMD, sono associati ad un BMD maggiore. Esiste una evidenza significativa che
un BMD più basso è associato con una menopausa precoce. Di conseguenza, le
donne con menopausa precoce dovrebbero essere considerate a maggior rischio
per osteoporosi rispetto ad altre della stessa età.
Il BMD decresce con maggiore velocità nei primi anni dopo la menopausa.
Non c’è evidenza significativa che la legatura delle tube, il numero di parti, il
numero di aborti o l’allattamento al seno influenzino il BMD.
L’uso corrente di terapia sostitutiva a base di estrogeni è associato con un
maggiore BMD. Le donne che assumano terapia estrogenica dovrebbero quindi
essere considerate a minor rischio di osteoporosi rispetto ad altre donne della
stessa età, a meno che la terapia non sia stata prescritta per l’osteoporosi.
2.4.5
STORIA FAMILIARE DI OSTEOPOROSI.
Uomini e donne con familiarità per osteoporosi presentano un ridotto BMD; si
definisce familiarità una storia di osteoporosi o ossa fragili, cifosi o fratture non
traumatiche dopo i 50 anni riferiti nei familiari.
Il BMD individuale decresce con l’aumentare del numero di familiari affetti da
osteoporosi. Una storia familiare allargata è un fattore predittivo più significativo
che una familiarità unicamente paterna o materna. La prevalenza di una storia
positiva nelle sorelle è simile alla prevalenza riscontrata nelle madri.
In uno studio epidemiologico il maggior fattore di rischio assoluto per osteoporosi
era nei pz il cui padre aveva una storia di osteoporosi (RR 2.16, CI = 1,38-3,37).
C La valutazione del rischio di osteoporosi attraverso la familiarità
deve includere un'anamnesi paterna, materna e delle sorelle..
C La storia familiare non dovrebbe includere solo una diagnosi
certa di osteoporosi, ma anche cifosi e fratture non traumatiche
dopo i 50 anni.
7
2+
2.5
FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI
2.5.1
PESO.
La perdita di peso o un basso indice di massa corporea ( BMI) è indicativo di
ridotto BMD. Inoltre coloro che si trovino nel più basso percentile di BMI hanno
una perdita di massa ossea entro due anni, due volte maggiore di quelli nel più
alto percentile. Le donne in menopausa con basso BMI dovrebbero essere
considerate ad aumentato rischio di osteoporosi.
2.5.2
FUMO.
Una metanalisi degli studi sugli effetti del fumo ha evidenziato che il BMD nei
fumatori è del 2% ridotto rispetto ai non fumatori
per ogni decade
progressivamente, con una differenza del 6% a 80 anni. I maschi fumatori hanno
una maggiore perdita di massa ossea al trocantere. Le donne fumatrici sono a
maggior rischio per le fratture dell’anca rispetto alle non fumatrici, con un
aumento del rischio proporzionale al consumo di sigarette. Il livello di rischio si
riduce eliminando il fumo ma non in misura significativa se non 10 anni dopo la
sospensione.
B
2.5.3
I fumatori devono essere considerati a maggior rischio per
osteoporosi rispetto ai non fumatori e dovrebbe essere loro
consigliato di smettere, per questa ed altre ragioni.
ALCOL.
Non esistono evidenze significative per l’alcol come un fattore di rischio per ridotto
BMD poiché la maggior parte degli studi non includono soggetti che assumano
alcol in maniera eccessiva.
2.5.4
ESERCIZIO.
Nelle giovani donne Canadesi (18-35 aa) e nelle donne Italiane di mezza età è
stata dimostrata una relazione positiva tra attività fisica attuale, attività fisica
nell’adolescenza e BMD. Un esercizio fisico continuato è stato associato con una
maggiore densità ossea nelle donne inglesi postmenopausa e nelle donne
norvegesi di 50-75 aa con fratture. Tuttavia uno studio sulla popolazione
australiana ha mostrato che l’esercizio fisico era associato positivamente al BMD
ma che , dopo un aggiustamento per età, BMI apporto di calcio e tono muscolare,
tale relazione non rimaneva statisticamente significativa. Di conseguenza individui
con uno stile di vita sedentario durante l’adolescenza sono da considerare a
maggior rischio di osteoporosi. Anche coloro che mantengono durante la vita
adulta uno stile di vita sedentario potrebbero essere a più alto rischio.
2.5.5
DIETA.
Una storia di dieta ricca di latte è stata associata positivamente con il BMD in
donne in pre-menopausa (45-49 aa). E’ invece poco significativa l’associazione tra
attuale assunzione di calcio e BMD. In uno studi svolto a Stoccolma i livelli di
vitamina D sono stati positivamente correlati al BMD in uomini e donne capaci di
vita autonoma di oltre 80 aa.. Non sono state trovate altre associazioni positive tra
fattori dietetici e BMD.
2.6
CAUSE SECONDARIE DI OSTEOPOROSI
Numerose condizioni cliniche e alcune categorie di farmaci sono state associate ad
osteoporosi nell’adulto. Le più comuni sono:
8
2+
• anoressia nervosa,
• ipogonadismo maschile,
• epatopatie croniche,
• nefropatie,
• malattia celiaca,
• artrite reumatoide,
• iperparatiroidismo,
• terapie corticosteroidee protratte,
• malattie infiammatorie croniche
• deficit di vitamina D.
dell’intestino,
✔ la possibilità di osteoporosi deve essere considerata nei pazienti affetti
dalle precedenti condizioni.
L’osteoporosi è anche associata al contraccettivo DEPO Provera. Attualmente non
c’è una risposta EBM alle preoccupazioni circa gli effetti collaterali di questo
farmaco sulla densità ossea perché i dati disponibili sono contrastanti.
2.7
VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI OSTEOPOROSI
2.7.1
SCALE DI RISCHIO.
I tentativi di elaborare delle scale del rischio osteoporotico sono stati non
soddisfacenti e non sono quindi stati validati. Un metodo fu testato in 1013 donne
americane bianche e aveva una sensibilità del 98% e una specificità del 12%. Il
valore predittivo positivo era 69% e quello negativo 75% . Altre scale per valutare
il rischio hanno studiato il rischio di frattura. La migliore aveva una curva ROC di
0,88 (valori > a 0,8 sono in genere indicativi di efficacia del test) ma non è stata
validata in una popolazione specifica.
Lo sviluppo di un valido strumento di questo tipo sarebbe un utile contributo alla
diagnosi di osteoporosi.
2.7.2
CHI È A MAGGIOR RISCHIO?
Dobbiamo chiarire quale rischio stiamo considerando: il rischio di osteoporosi,
quello di cadere o di fratturarsi. Ognuno di essi è correlato e l’osteoporosi è solo
uno dei fattori di rischio per fratture.
La priorità dovrebbe essere identificare trattare pz a maggior rischio di cadute o
già fratturati. Coloro che hanno già avuto una frattura sono a maggior rischio per
ulteriori. I pz con pregressa frattura sono il principale gruppo bersaglio.
L’altro gruppo da selezionare è composto da pz affetti da osteoporosi ma che non
abbiano ancora avuto fratture. I fattori di rischio più significativi nell’aumentare il
rischio in questi pz sono illustrati nella tabella 1.
Malgrado molti di questi fattori non siano modificabili essi contribuiscono a definire
la soglia per indagini diagnostiche e quindi ad identificare quali pz debbano avere
la priorità per una DEXA.
Tabella 1: fattori di rischio per l'osteoporosi (senza storia di pregresse fratture)
Fattori di rischio maggiori
sesso femminile
• età maggiore di 60 anni
• storia familiare di osteoporosi
•
Altri significativi fattori di rischio
•
•
•
•
•
•
origine caucasica
menopausa precoce
basso BMI
fumo
stile di vita sedentario
uso di corticosteroidi per oltre 3 mesi
9
MISURAZIONI, DIAGNOSI E MONITORAGGIO
E’ difficile dare consigli EBM su particolari combinazioni di fattori di rischio che
giustifichino ulteriori indagini poiché non ci sono evidenze, ma sembra ci sia un
effetto additivo dei fattori di rischio- più fattori maggior rischio. Dovrebbe essere
sviluppato un approccio sistematico ad offrire valutazioni per osteoporosi a tutti
questi pz, mentre le risorse più scarse dovrebbero essere riservate a quelli a più
alto rischio per assicurare l’uso più efficace possibile delle risorse stesse.
3
3.1
INTRODUZIONE
La densità minerale ossea (BMD) è il principale criterio per diagnosi e
monitoraggio dell'osteoporosi ed è differente tra le varie zone del corpo ed esiste
solo una modesta correlazione tra le BMD nei diversi siti. La BMD di una specifica
parte è il miglior fattore predittivo di fratture in quel sito particolare. Le tecniche
disponibili per la misurazione sono disponibili nella tabella 2:
Tabella 2: tecniche per la misurazione del BMD
Tecnica
Siti appropriati
•
DEXA (raggi X a Doppio Assorbimento di Energia)
•
Rachide
antero-posteriore,
rachide
laterale,
femore
prossimale, corpo intero,
avambraccio, calcagno
•
QCT (Tomografia Computerizzata Quantitativa)
•
rachide
•
pDEXA (raggi X a Doppio Assorbimento di Energia periferici)
•
avambraccio
•
pQCT (Tomografia Computerizzata Quantitativa periferica)
•
avambraccio
•
SPA (Singolo Assorbimento di Fotoni)
•
avambraccio
•
SEXA (raggi X a Singolo Assorbimento di Energia)
•
avambraccio
•
RA (Assorbimento Radiografico)
•
falangi
Sono disponibili altre tecniche per misurare le caratteristiche correlata alla densità
ossea. L'Ultrasonografia Quantitativa (QUS) può essere utilizzata per misurare le
caratteristiche di qualità ossea e struttura correlate al calcagno, anche se non può
essere usata per la diagnosi di osteoporosi e per definire il trattamento. Markers
biochimici come quelli relativi al riassorbimento possono essere usati per valutare
il turnover osseo.
Questa sezione si occupa delle tecniche DEXA, QCT e QUS e dei markers
biochimici per la diagnosi ed il monitoraggio dell'osteoporosi.
10
3.2
RADIOLOGIA CONVENZIONALE
Un valutazione della densità ossea con radiografie convenzionali non è
appropriata in quanto aperta a considerevoli variazioni osservatore-dipendenti ed
una densità apparentemente normale non esclude realmente una osteoporosi.
Peraltro una severa osteopenia in esami radiografici correla ragionevolmente con
una bassa BMD misurata con la DEXA e questa è un'evidente concordanza. Non si
dovrebbe istituire una terapia in base ai reperti della radiologia convenzionale in
quanto ciò potrebbe portare ad un trattamento non necessario per molti pazienti.
Allo stesso modo potrebbero venire persi molti pazienti con osteoporosi. L'uso
della radiografia digitale, che mostra immagini manipolate elettronicamente, ha
introdotto in grado di incertezza che rende allo stesso modo difficile valutare la
densità ossea in modo affidabile.
B
La radiologia convenzionale non dovrebbe essere utilizzata per la
diagnosi o l'esclusione dell'osteoporosi.
B
Quando un Rx tradizionale riporta “severa osteopenia” è appropriato
proporre una DEXA.
La severità delle fratture vertebrali ed il loro numero avrà influenza sulla gestione.
Una standardizzazione dei referti su fratture vertebrali identificate con Rx semplici
potrebbe essere do aiuto.
Esiste un metodo stabilito su come refertare.
✔ La presenza di fratture vertebrali dovrebbe essere inclusa nei referti
delle radiografia assieme a raccomandazioni per ulteriori interventi
(vedi sez. 6.2)
3.3
TECNICHE PERIFERICHE
La DEXA è l'attuale tecnica standard per la diagnosi dell'osteoporosi grazie alla
sua capacità di misurare la BMD ed alla varietà dei siti (dove può essere
effettuata). Tecniche di imaging periferiche dome la pQCT, la pDEXA, la SXA, la
RA, gli ultrasuoni falangei e l'analisi frattale di Rx periferici sono spesso usati
come metodi di screening con successiva DEXA per la diagnosi dell'osteoporosi o il
monitoraggio della terapia. I loro principali vantaggi rispetto alla DEXA sono i costi
relativamente modesti e la portabilità dell'equipaggiamento. Pochi studi sono stati
condotti per paragonare queste tecniche con l'attuale DEXA standard.
E' stato consigliato che pazienti con T-score agli avambracci inferiore a – 2,5 alla
DEXA dovrebbero cominciare una terapia, mentre quelli con un T-score maggiore
di -1 dovrebbero semplicemente essere rassicurati sul fatto che il rischio
fratturativo è basso. Questo, però, si applica solo alla diagnosi di rischio
fratturativo per donne in post-menopausa. Una significativa quantità di donne con
T-score compreso tra -1 e -2,5 potrebbero essere sottoposte ancora ad una
successiva DEXA assiale. Va anche evidenziato che esiste solo una modesta
correlazione tra BMD degli avambracci o del calcagno e BMD assiale: quindi la
BMD di avambraccio e calcagno non è appropriata per impostare una decisione
terapeutica. Per di più l'avambraccio non è un sito adatto per monitorare la
risposta al trattamento
✔ L'esame di calcagno ed avambraccio non serve per la diagnosi di
osteoporosi o per individuare una terapia per ridurre il rischio
fratturativo. In aree rurali disagiate l'attuazione di un servizio con una
DEXA mobile può essere un'alternativa praticabile.
11
1+
3.3.1
ULTRASONOGRAFIA QUANTITATIVA.
Un equipaggiamento di ultrasonografia quantitativa è disponibile per misurare un
gruppo di parametri utilizzando diversi metodi differenti. La maggior parte dei
sistemi misura la velocità del suono (SOS) e l'attenuazione di ultrasuoni a banda
larga (BUA) nel calcagno. Differenti sistemi producono differenti valori sia in
termini assoluti sia in relazione all'età dei soggetti. Non è possibile estrapolare
quanto trovato con uno strumento od un metodo ed applicarlo ad un altro e
questo limita l'insieme delle evidenze applicabili in generale. Tale complessità si
riflette nella letteratura, dove esiste una considerabile variabilità nei disegni di
studio e nella presentazione delle conclusioni.
Alcuni studi sono basati su popolazioni di pazienti anziani in alloggio protetto o
con supervisione. Le conclusioni di questi studi non possono essere generalizzabili
alla popolazione che vive da sola, in particolare quando prendono in
considerazione lo sviluppo di nuove fratture dove la protezione dalle cadute può
avere influenza sulla incidenza di fratture.
Ci sono evidenze che la QUS al calcagno può essere predittiva del rischio
fratturativo al rachide o all'anca indipendentemente dalla misura della BMD. Ci
sono anche alcune evidenze che la QUS in aggiunta alla valutazione della BMD
con DEXA può fornire una stima migliore del rischio fratturativo rispetto alla sola
DEXA. La precisione della QUS è generalmente modesta e variazioni della QUS al
calcagno possono non corrispondere in variazioni della BMD spinale o femorale.
La conclusione definitiva può essere che, sebbene la QUS possa avere un ruolo
nel migliorare la stima del rischio fratturativo, è al massimo un modo
approssimativo di valutazione della densità ossea. La QUS al calcagno, tuttavia,
non può essere raccomandata per studiare o monitorare i pazienti sospetti o a
rischio di osteoporosi ovvero per giustificare l'inizio di una terapia. Non ci sono
evidenze sufficienti per supportare l'uso di queste tecniche per screening sulla
popolazione o per pre-screening prima di una DEXA.
3.4
TOMOGRAFIA QUANTITATIVA COMPUTERIZZATA
La QCT è stata largamente utilizzata per misurare la BMD, in particolare al
rachide. Può essere effettuata con apparecchi tradizionali, acquistando un SW
speciale. Un suo vantaggio consiste nel fatto che misura separatamente osso
midollare ed osso corticale. Gli svantaggi sono costituiti dalla relativamente alta
dose di radiazioni erogate e dagli alti costi degli apparecchi. Data la limitata
disponibilità di apparecchi CT in Scozia e le richieste pertinenti per il loro utilizzo,
può non essere appropriato l'impiego della QCT per diagnosi e monitoraggio di
routine dell'osteoporosi dal Sistema Sanitario Scozzese.
3.5
RAGGI X A DOPPIO ASSORBIMENTO DI ENERGIA
La DEXA può misurare la BMD al rachide, anca, avambraccio, calcagno ed in tutto
il corpo. La diagnosi di osteoporosi varia grandemente in relazione alla zona
misurata e al numero di zone misurate. Non è possibile escludere una diagnosi di
osteoporosi sulla base di un esame DEXA eseguito in una sola zona. La
misurazione della densità minerale dell’osso all’anca fornisce il miglior indice
predittivo del rischio di frattura dell’anca, ma non esclude la possibilità di
osteoporosi del rachide. Siccome le scansioni non sono analizzate mentre il
paziente è ancora nello scanner, è normale acquisire entrambe le scansioni
dell’anca e del rachide in una unica visita. Il rachide è il sito preferito per
monitorare la risposta al trattamento. Si richiede una attenta valutazione delle
immagini del rachide e del confronto con i T-scores di ogni vertebra, in quanto la
misura della BMD può essere influenzata da fattori come una frattura vertebrale o
alterazioni degenerative
12
Una revisione sistematica ben condotta sulla diagnosi e monitoraggio
dell’osteoporosi in donne in post-menopausa ha dimostrato l’efficacia e l’utilità
della DEXA.
A
3.5.1
1++
La BMD dovrebbe normalmente essere misurata dalla DEXA
eseguendo scansioni su due zone, preferibilmente il rachide anteroposteriore e l’anca.
MONITORAGGIO.
La accuratezza (precisione) della DEXA varia con la BMD e la misurazione del
zona. In questo contesto l’accuratezza (precisione) è una misura di come la BMD
è riproducibile se è misurata molte volte durante la visita dello stesso paziente,
con il paziente riposizionato nello scanner tra le misurazioni. Questo chiarisce
come ci deve essere un sostanziale cambiamento della BMD tra visite successive
del paziente, prima di interpretarlo con sicurezza come vero cambiamento.
L’accuratezza nel rachide può essere influenzata da artefatti associati con
alterazioni degenerative. Quando questi vengono rimossi, si raggiunge una
accuratezza a lungo termine rispettivamente di 1.1, 2.2 e 1.3% per il rachide
lombare, collo femorale ed tutta l’anca. Per scoprire i cambiamenti al 95%
dell’intervallo di confidenza, questi devono essere almeno 2,8 volte l’errore di
precisione. I cambiamenti nella BMD del rachide, collo femorale e di tutto il
femore non possono pertanto essere ricercati con l’intervallo di confidenza a
meno che non siano rispettivamente intorno a 3.6 - 4%.
E' necessaria una attenta valutazione delle immagini DEXA del rachide per
affermare con sicurezza, che i cambiamenti che appaiono nella BMD non sono
dovuti ad artefatti. Cambiamenti ingannevoli sono stati riportati nel monitoraggio
della terapia dell’osteoporosi, dove è stato mostrato che donne che riducono la
BMD durante il primo anno di trattamento, possono aumentare la BMD se lo ++
1
stesso trattamento è continuato per un secondo anno. Non dovrebbero
normalmente essere cambiati trattamenti efficaci per l’osteoporosi per la
riduzione della BMD nel primo anno di terapia. Non ci sono evidenze sufficienti per
stabilire se sia utile ripetere le misurazioni della BMD due anni dopo l’inizio del
trattamento
B
3.5.2
Misurazioni ripetute dovrebbero essere eseguite solo se influenzano il
trattamento.
RISCHI.
La dose di radiazione delle scansioni DEXA varia in relazione a tipo di scanner e
alla zona misurata. L’effettiva dose complessiva delle scansioni del rachide AP e
laterale e dell’anca, è normalmente meno di 30µSv, che corrisponde a soli pochi
giorni di radiazioni naturali ambientali o ad un singolo volo transatlantico.
✔ I pazienti dovrebbero essere rassicurati che le dosi di radiazione della
DEXA sono estremamente basse.
Non ci sono differenze significative in accuratezza o precisione degli scanners
DEXA tra le più vecchie generazioni a raggio lineare o le più giovani a raggio a
ventaglio. I sistemi con raggio a ventaglio offrono tempi di scansione più brevi
portando ad un maggior numero di pazienti esaminati. Alcuni modelli di
apparecchi DEXA con raggio a ventaglio offrono anche un’alta risoluzione delle
immagini del rachide.
La malattia degenerativa del rachide è prevalente tra gli anziani e può risultare in
un aumento artificioso nella BMD del rachide misurata nella proiezione AP.
13
2+
La DEXA in proiezione laterale misura selettivamente la ricca zona trabecolare dei
corpi vertebrali ed è meno influenzata dalla malattia degenerativa del rachide. La
DEXA in proiezione laterale identifica più pazienti osteoporotici ed è molto più
sensibile alla perdita della massa ossea relativa all’età, rispetto alla proiezione
antero-posteriore. La DEXA in proiezione laterale è, comunque, meno precisa e un
maggiore effetto del trattamento per la DEXA del rachide in proiezione laterale
rispetto alla AP può essere controbilanciato dal maggior errore di precisione. La
visione laterale del rachide non è possibile in molti sistemi DEXA
C
3
Se le indagini DEXA vengono ripetute, dovrebbero essere usate le
misurazioni del rachide in AP e di tutta l’anca per la successiva
risposta al trattamento.
✔ Sebbene l’effetto maggiore del trattamento è spesso osservato nel
rachide, è spesso anche utile monitorare i cambiamenti della BMD
dell’anca perché le immagini del rachide possono essere influenzate
da artefatti.
Un modello di referto DEXA è riportato nell’appendice 2.
3.6
PREDITTIVITÀ FRATTURATIVA
Il rischio annuale di frattura all’anca può essere stimato con l’età, sesso e BMD
del collo femorale. Nella figura 2 viene mostrato un esempio del rischio annuale di
frattura dell’anca in donne, in funzione dell’età e dello Z-score. Per estendere il
rischio annuale di frattura a 10 anni necessita il presupposto che lo Z-score
rimanga costante.
C
Se le indagini DEXA vengono ripetute, dovrebbero essere usate le
misurazioni del rachide in AP e di tutta l’anca per la successiva
risposta al trattamento.
14
2+
2-
La presenza di fratture vertebrali aumenta di 4 volte il rischio di una successiva
frattura vertebrale e di 2 volte il rischio di una successiva frattura dell’anca.
L’identificazione di
fratture vertebrali è, conseguentemente, un importante
fattore nella valutazione di rischio di future fratture. L’esame DEXA del rachide in
proiezione laterale può identificare deformità vertebrali. Un valutazione visiva
delle immagini laterali del rachide attraverso l’esame DEXA ad alta risoluzione a
ventaglio, ha una buona concordanza con la radiografia laterale, cosi come le
radiografie interpretate da differenti radiologi. La DEXA a ventaglio risulta fornire
solo l’1% in dose di radiazioni, rispetto alla dose della radiografia laterale. Inoltre,
per il suo ruolo di identificare le fratture presenti, la DEXA laterale può identificare
gli artefatti come le calcificazioni aortiche e le mutazioni degenerative che
influenzano la BMD misurata in proiezione AP.
3.7
C
Dove sono disponibili le scansioni laterali del rachide acquisite con
DEXA con raggi a ventaglio, dovrebbe essere usata una valutazione
visiva per individuare le comuni fratture vertebrali.
B
La presenza di fratture vertebrali evidenti dovrebbe essere usata per
modificare il rischio di frattura dell’anca stimata con l’età, sesso e
BMD.
COSTI DELLA DEXA
L’a disponibilità e l’accesso agli apparecchi DEXA in Scozia sono variabili. Quindi
non tutti pazienti sospettati di avere l’osteoporosi sono analizzati con questo
esame.
Senza le scansioni i pazienti possono essere trattati in modo inappropriato o non
esserlo affatto. L’appendice 3 propone un esempio dei costi di un servizio DEXA.
Una volta che il servizio è stato istituito il costo per l’esame è relativamente
basso.
Una volta che alcuni costi sono fissati, è chiaro che l’incremento dell’uso dello
scanner riduce il costo unitario. Noi, comunque, non abbiamo sufficienti evidenze
per trarre conclusioni sull’impatto della DEXA sui costi relativi al trattamento, o
l’effetto sulla spesa sanitaria che può risultare dalla riduzione nell’incidenza delle
fratture.
Un esame completo DEXA, che comprende la preparazione del paziente,
l’acquisizione delle immagini, analisi, stampa e formulazione del referto, è
eseguita solitamente in 20-25 minuti, facendo sì che ogni sistema DEXA sia
capace di soddisfare le richieste di circa 4000 pazienti l’anno.
Assumendo come riferimento un incidenza annuale nella popolazione dell’1%,
necessiterebbero un minimo di 13 apparecchi DEXA per la popolazione scozzese.
Tenendo conto dei fattori demografici e della distribuzione della densità della
popolazione, bisognerebbe comunque richiederne un numero più grande, se tutte
le comunità volessero dare un uguale accesso.
✔ La DEXA dovrebbe essere disponibile in tutte le aree di Health Board.
✔ Quando nuovi strumenti DEXA vengono acquistati, questi dovrebbero
essere sistemi ad alta risoluzione con rapidi tempi di acquisizione
Dovrebbe essere preso in considerazione l’acquisto di un sistema
capace di fornire immagini laterali del rachide. Dove questo è
disponibile, un semplice studio consisterebbe nelle misurazioni
quantitative della colonna lombare in AP e dell’anca e la valutazione
visiva del rachide in laterale.
15
2++
2+
4
3.8
MARCATORI BIOCHIMICI
I markers biochimici del turnover dell’osso hanno il potenziale di avere il maggior
impatto clinico per lo studio e la gestione dell’osteoporosi in Scozia. Le analisi di
markers specifici sono semplici, non costose da eseguire e la tecnologia del
laboratorio moderno ha la capacità di far fronte al massimo carico di lavoro
possibile.
Per definizione, la diagnosi di osteoporosi è direttamente legata alla misura della
densità ossea (BMD). Alcuni studi hanno cercato di usare i markers biochimici per
selezionare i pazienti a rischio di una rapida perdita di massa ossea da inviare alla
successiva misurazione della BMD, ma hanno fallito nel dimostrare una
consistente relazione tra i risultati dei markers e la perdita della massa ossea. La
sensibilità e la specificità dell’analisi dei markers ossei è troppo bassa per essere
utilizzata.
A
I markers biochimici del turnover osseo non dovrebbero avere alcun
ruolo nella diagnosi dell’osteoporosi o nella selezione dei pazienti da
inviare alla misurazione della BMD.
Ci sono evidenze da recenti studi che i markers del riassorbimento osseo misurati
nelle urine o più recentemente nel siero, possono predire un aumento del rischio
di frattura (OR~2) indipendentemente dalla BMD. Comunque, non ci sono
evidenze conclusive che abbiano dimostrato il valore di uno o di più markers
specifici, sia da soli che in associazione con altri fattori, nel predire il rischio di
frattura in un particolare paziente. Al momento non si hanno prove che i markers
biochimici del turnover osseo abbiano un valore clinico nel predire il rischio di
frattura in uno specifico soggetto.
Con la terapia mutano le variazioni nelle concentrazioni del marker biochimico e
questi cambiamenti possono essere usati per predire successive modifiche nella
BMD. E’ stato suggerito che il regolare monitoraggio dei markers biochimici può
aumentare la compliance terapeutica del paziente e/o aiutare alle modifiche
terapeutiche per raggiungere l’effetto ottimale per migliorare la BMD. Sebbene
alcuni studi originali supportano questa punto di vista (ipotesi) l’aver usato
markers diversi e protocolli di studio differenti ha condotto a risultati variabili.
Una meta-analisi recente mostra che maggiore è l’incremento nella BMD al
rachide e all’anca, o il decremento nei markers ossei in un anno, maggiore è la
riduzione nel rischio di fratture non vertebrali .
Attualmente, non c’è accordo sulla scelta dei markers per questa applicazione o
sulla strategia preferita per il loro miglior uso. Attualmente non c’è evidenza
sufficiente a supportare una raccomandazione per l’uso di routine di uno specifico
pannello di markers biochimici del turnover osseo per monitorare e aggiustare il
trattamento prescritto al paziente con osteoporosi. Comunque, è prevedibile che
questa posizione cambierà in un futuro e con ogni probabilità emergerà una
qualche evidenza per stabilire un ruolo definitivo per i markers biochimici in
questa applicazione.
16
1++
INTERVENTI NON F ARMAC OLOGIC I
4
4.1
Interventi non farmacologici.
INTRODUZIONE
Un certo numero di fattori non farmacologici è stato implicato nella prevenzione
delle fratture in pazienti con osteoporosi ciascuno indipendentemente da (o in
combinazione con) effetti positivi sulla densità ossea. Molte opinioni aneddotiche
o non verificate tra pari suggeriscono che svariati fattori dietetici possono avere
un effetto positivo sulla densità ossea. La LG evidenzia che l'esercizio fisico, il
calcio, la fluorizzazione dell'acqua e l'ipriflavone non derivato dalla soia sono
settori dove esistono prove di efficacia.
✔ Tutti gli affetti da osteoporosi trarrebbero beneficio da una buona
assunzione di calcio ed esercizio posturale.
4.2
ESERCIZIO.
Esiste una grande quantità di evidenze che indica come l'esercizio fisco riduca il
rischio di cadute negli anziani. L'educazione alla postura, l'uso appropriato di
strumenti di supporto ed un programma di esercizi con un allenamento equilibrato
sono emersi come elementi chiave di un programma di attività per anziani
residenti in comunità.
Un buon numero di revisioni sistematiche e metanalisi hanno suggerito che un
programma di attività combinato con esercizio di carico attivo ad impatto leggero
ed un esercizio di rinforzo intensivo mantengono la densità ossea negli uomini e
nelle donne in post-menopausa.
B
Un esercizio di rinforzo intensivo è raccomandato come elemento
della strategia di gestione dell'osteoporosi.
B
Un esercizio di carico attivo ad impatto leggero è raccomandato
come elemento della strategia di gestione dell'osteoporosi.
L'esercizio di resistenza riguarda l'allenamento quando è applicata una controresistenza (al movimento). La resistenza può essere bassa, di solito riferita
all'allenamento con contrazione muscolare prolungata, o moderatamente alta,
chiamato esercizio di rinforzo. L'esercizio di rinforzo deve essere ad alta intensità
per produrre vantaggi in robustezza e BMD. Qualsiasi forma di esercizio di rinforzo
dovrebbe essere zona- specifica, per esempio mirata ai muscoli dell'anca, al
quadricipite, ai flessori dorso/plantari, al romboide, agli antero e retro estensori.
L'esercizio da carico attivo è condotto in posizione eretta: Quello ad impatto
leggero è caratterizzato dal fatto che un piede è sempre appoggiato al pavimento.
Saltare (entrambi i piedi staccati dal pavimento) è chiamato esercizio ad impatto
pesante: non è mai consigliabile in pazienti con osteoporosi. Gli esercizi da carico
attivo dovrebbero essere concentrati sui siti di carico osseo affetti da osteoporosi
in modo preponderante, come anca e rachide. Per essere efficaci tutti i programmi
di esercizi devono essere progressivi in termini di impatto ed intensità man mano
che migliorano benessere e forza.
Tali programmi dovrebbero iniziare ad un basso livello che sia confortevole per il
paziente. Pazienti e assistenti professionali possono riferirsi alle LG prodotte dalla
Chartered Society of Physiotherapists per indicazioni sul tipo di esercizio
raccomandabile nei diversi gruppi di pazienti.
✔ Gli assistenti professionali dovrebbero incoraggiare un esercizio
regolare, tipo camminare, per favorire un osso sano e la salute
generale.
17
1+
4.3
CALCIO
4.3.1.
CALCIO ALIMENTARE.
Due revisioni sistematiche indicano che il calcio derivato dalla dieta è altrettanto
efficace di quello derivato da farmaci per mantenere un adeguato bilancio calcico
nelle donne caucasiche in post-menopausa. Una metanalisi ben condotta indica
che 1.000 mg di calcio alimentare al giorno inducono una riduzione fino al 24% le
fratture dell'anca.
A
Le donne in post-menopausa dovrebbero tendere ad assumere con
la dieta mg.1000 di calcio al giorno.
Come trattamento per l'osteoporosi, questo è più elevato rispetto i mg.700
raccomandati come consumo nutritivo secondo la COMA (Commitee on Medical
Aspects of Food and Nutrition Policy) per mantenere una buona salute dell'osso.
Il latte compreso quello scremato o semiscremato, si presenta come un grande
risorsa primaria di calcio senza rischi associati per la maggioranza della
popolazione. Un'assunzione di calcio oltre i mg.2500 al giorno non favorisce
l'ipercalciuria o la formazione di calcoli in assenza di disfunzioni renali. Pazienti
con funzione renale compromesse dovrebbero evitare un'assunzione eccessiva di
calcio (>2500 mg/die) e consultarsi col proprio medico. Un'assunzione media
giornaliera di mg.1000 di calcio può essere più facilmente ottenuta con ml.600 di
latte insieme a g.50 di formaggio secco, o un bicchiere di yogurt, o mg.50 di
sardine.
Esempi di sorgenti di calcio alimentare e del loro contenuto calcico sono riportate
nell'Appendice 4.
4.3.2
SUPPLEMENTO DI CALCIO E VITAMINA D
Un supplemento di calcio in compresse è il mezzo per assicurare un adeguato
apporto di calcio in chi non gradisce o non è in grado di utilizzare la sola dieta. Un
consumo di calcio di mg.1000 o più assunto sotto forma di compresse è probabile
che riduca il rischio di frattura in modo simile a quello che è stato osservato con
alimenti fornitori di calcio. Non ci sono evidenze che un supplemento di vitamina
D sia necessario per la popolazione attiva sotto i 65 anni di età. Invece tutti gli
ultra-sessantacinquenni dovrebbero cercare di assumere 10 microgrammi (400
UI) al giorno di vitamina D. Per la maggioranza della popolazione questo può
essere ottenuto solo con un supplemento di vitamina D. Nel caso il deficit di
vitamina D sia stato confermato o sia probabile, come nel caso delle casalinghe,
la dose raccomandata di vitamina D è di 20 microgrammi (800 UI).
Il ruolo di un supplemento di calcio e vitamina D congiuntamente alla terapia
farmacologica è affrontato nella sezione 6.8.
4.4
FLUORIZZAZIONE DELL'ACQUA
Studi che mettono in relazione la fluorizzazione dell'acqua potabile con il rischio di
fratture in donne con una bassa BMD non mostrano sostanzialmente alcun effetto
in pazienti con bassa densità ossea od osteoporosi, anche se la loro durata
potrebbe essere troppo corta per dimostrare un qualche effetto. Sussiste qualche
evidenza che supporta un effetto modesto della fluorizzazione dell'acqua
nell'accrescere la BMD. Tuttavia, una metanalisi ben strutturata ha concluso che la
fluorizzazione dell'acqua non ha un effetto evidente sul rischio di fratture. Anche
se questi studi non giustificano la fluorizzazione per la prevenzione
dell'osteoporosi, non indicano nemmeno un effetto dannoso circa il rischio
fratturativo.
18
1++
4.5
ALTRI INTERVENTI DIETETICI.
Sono stati proposti come trattamento per l'osteoporosi il progesterone naturale, il
magnesio, il boro e rimedi omeopatici. Tuttavia non è stata identificata alcuna
evidenza riguardo al ruolo che essi possono avere nella gestione dell'osteoporosi e
nella prevenzione delle fratture.
4.5.1
IPRIFLAVONE
L'ipriflavone è un flavonoide trovato in grande quantità negli alimenti ricchi di
soia. E' stato suggerito che potrebbe prevenire le fratture in pazienti con
osteoporosi.
Non ci sono evidenze consistenti di un affetto benefico dell'ipriflavone su BMD o
rischio di fratture in pazienti con bassa densità ossea o osteoporosi. Due RCTs
riportano un leggero effetto benefico nella BMD radiale e vertebrale dopo due
anni, mentre un recente RCT ben condotto ha dimostrato l'assenza di efficacia
sulla BMD in tre zone o nei markers bioumorali di riassorbimento osseo.
B
L'ipriflavone non dovrebbe essere utilizzato come unica terapia per
la riduzione del rischio di fratture in pazienti con osteoporosi.
Gli effetti degli alimenti ricchi di soia contenenti ipriflavone o altri flavonoidi non
sono stati testati in modo sufficientemente rigoroso per permettere ulteriori
considerazioni: allo stesso modo non esistono dati che indichino il ruolo dei
flavonoidi in aggiunta ad altri agenti farmacologici nel trattare dell'osteoporosi.
4.5.2
CAFFEINA.
E' stato spesso ipotizzato che bevande gassate o alcolici o caffeina fossero
dannosi per la salute dell'osso. Le evidenze disponibili riguardo la loro assunzione
da parte di pazienti con bassa densità ossea od osteoporosi sono, invece,
inconsistenti e non confermano qualsiasi raccomandazione in relazione alla
prevenzione di frattura.
5
HRT (Terapia Ormonale Sostitutiva) e osteoporosi.
La maggioranza delle donne del Regno Unito usa la HRT per il sollievo dalla
sintomatologia menopausale che può essere molto sgradevole e coinvolgere
qualità di vita e benessere. E' generalmente prescritta a donne in un'età in cui il
rischio di frattura è basso.
5.1
UTILIZZO DELLA HRT NELLA GESTIONE DELL'OSTEOPOROSI.
La prevenzione primaria dell'osteoporosi è oltre gli obiettivi di questa Linea Guida,
ma lo studio WHI ha aumentato grandemente le conoscenze sull'argomento. E'
semplicemente ignoto se i dati provenienti da studi di prevenzione primaria
possano essere estrapolati per il trattamento dell'osteoporosi. Lo studio WHI ha
esaminato 16.608 donne normali e sane di età tra i 50 e 79 anni che assumevano
una combinazione tra mg.0,625 estrogeni equini coniugati e mg.2,5 di
medrossiprogesterone acetato. Un end point secondario dello studio ha preso in
considerazione l'incidenza di fratture ed ha confermato che l'assunzione protratta
di HRT previene le fratture osteoporotiche. (Tabella 3)
19
1+
TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (HRT)
Tabella 3: riduzione di fratture osteoporotiche con Terapia Ormonale Sostitutiva (HRT):dati WHI
Sedi frattura
HRT (8506)
Placebo (8102) Rischio Relativo
95% CI
Anca
44
60
0,66
0,45-0,98
Rachide
41
62
0,66
0,44-0,98
Altre osteoporotiche
579
701
0,77
0,69-0,86
Totale
650
788
0,76
0,69-0,85
Ci sono pochi dati disponibili da altri RCTs in cui risulti che la HRT prevenga le
fratture. Le recenti metanalisi sono state influenzate principalmente da due grandi
studi, uno dei quali (HERS) ha prodotto risultati negativi
Quando si valuta il ruolo della HRT nel trattamento dell'osteoporosi, c'è solo un
piccolo RCT (75 pazienti) che esamina l'efficacia delle HRT (estrogeni e
progesterone transdermici) nella prevenzione secondaria delle fratture (vertebrali).
Quando viene esaminato in base al numero di fratture vertebrali che si verificano
nei due gruppi, il gruppo trattato con estrogeni presenta una significativa riduzione
d'incidenza di fratture vertebrali. Tuttavia, un'analisi basata sul numero di donne
con nuove fratture vertebrali (il normale end point degli studi più recenti) non ha
mostrato a riduzione statisticamente significativa.
E' stato condotto un gruppo di RCTs relativamente piccoli che stabiliscono
l'efficacia della HRT nel trattare un bassa BMD. Uno studio ha confrontato i benefici
per la BMD della HRT nei confronti di alendronato e placebo e mostra che con un
uso della HRT per due o tre anni si ottiene un significativo guadagno di BMD al
rachide ed al femore e che questo è almeno tanto quanto quello osservato con i
bifosfonati. Questi studi non sono stati di potenza tale da fornire un'idea chiara
sull'efficacia antifratturativa della HCT. Alla luce dei dati WHI in donne normali,
dove la densità ossea non era conosciuta ma la HRT ha dimostrato comunque una
riduzione di fratture, sembra altamente probabile che un uso costante della HRT
possa anche ridurre il rischio di fratture in donne con BMD nota.
5.2
RAPPORTO RISCHI/BENEFICI DELLA HRT.
Il rapporto rischi/benefici della HRT è complesso e richiede una valutazione
individuale per ogni donna che assuma tale terapia, soprattutto se per più di
cinque anni. L'incremento del rischio di cancro mammario associato a HRT è
modesto, ma correlato alla durata e costituisce il motivo principale per cui la
maggior parte delle donne decide di non continuare la HRT per lunghi periodi. Una
grande re-analisi da parte di Beral e colleghi di abbondanti dati mondiali riguardo
la HRT ed il cancro mammario ha stimato che 45 donne su mille che non usano la
HRT avrà un cancro mammario diagnosticato tra i 50 e 70 anni. Per le donne che
iniziano ad utilizzare la HRT a 50 anni, il numero eccedente di cancri mammari
diagnosticato è stato stimato come nella seguente:
Tabella 4: incidenza del cancro al seno in donne che iniziano HRT a 50 anni
Periodo di tempo in HRT
Cancri del seno extra trovati a 70 anni (per 1000
donne) in più rispetto ai 45 che si sarebbero verificati
in donne non sottoposte a HRT
•
5 anni
2
•
10 anni
6
•
15 anni
12
20
TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (HRT)
Altre considerazioni nell'analisi rischio/beneficio includono un aumentato rischio di
tromboembolismo venoso, con un rischio relativo tra due e quattro ed un rischio
assoluto di circa tre per 10.000 trattate per anno. Il Raloxifene (un SERM:
Modulatore Selettivo del Recettore per gli Estrogeni) porta ad un simile aumento di
rischio di VTE (Trombo-Embolismo Venoso). Un'anamnesi di VTE controindica l'uso
di HRT o raloxifene.
L'uso di estrogeni isolati in donne aumenta il rischio di cancro endometriale di circa
il sestuplo dopo più di cinque anni di trattamento. Per ridurre il rischio di cancro
endometriale andrebbe aggiunto progesterone. Dati recenti mostrano chiaramente
che un rischio aumentato di cancro endometriale resta ancora con un più lungo
periodo d'uso di una HRT sequenziale combinata (RR 1,5) ed i prescrittori
dovrebbero essere consapevoli di questa possibilità dopo più di cinque anni di
terapia. Questo aumento di rischio non è stato trovato in donne che usino una
terapia continua di estrogeni e progestinici combinati.
RCTs condotti di recente hanno fallito nel dimostrare un qualche beneficio nella
malattia coronarica (CHD). I dati WHI confermano ciò e, per giunta, dimostrano un
eccedenza di rischio per infarto miocardico e stroke in chi utilizza la HRT (Tabella
5). Una più recente analisi delle evidenze da RCTs riguardo gli effetti a lungo
temine della HRT fornisce ulteriore supporto all'assenza di risultati nella CHD e
dell'aumentato rischio di stroke.
Ulteriori dati dallo studio WHI confermano il rischio di cancro mammario e
tromboembolismo venoso con HRT (Tabella 5). Finora in nessuno studio sono
presenti dati riguardo gli estrogeni solo verso placebo. Attenendoci ai dati
precedenti, i tassi di cancro endometriale non sono influenzati. Il cancro
colorettale sembra avere un'incidenza minore. Complessivamente non sussiste
differenza di mortalità tra il gruppo HRT ed il gruppo placebo.
Tabella 5:
incremento/riduzione del rischio assoluto attribuibile a 10.000 persone sottoposte per
un anno a HRT continuativo
Risultato
HRT verso placebo per 10.000 persone/anno
•
malattie cardiovascolari
+ 07 (37 contro 30 casi)
•
stroke
•
DVT/PE
•
cancro del seno
•
cancro del colon
- 06 (10 contro 16 casi)
•
frattura dell'anca
- 05 (10 contro 15 casi
✔ L'uso di HRT può essere considerato un'opzione per il trattamento
dell'osteoporosi, ma rischi e benefici dovrebbero essere discussi con ogni
singola donna prima di iniziare le terapia.
Donne in periodo perimenopausale a rischio di osteoporosi possono prendere in
considerazione l'assunzione di HRT e possono essere rassicurate che l'uso continuo di HRT
riduce il rischio di fratture osteoporotiche. La durata della terapia dovrebbe essere basata
su una regolare rivalutazione dei rischi e benefici.
21
GESTIONE F ARMAC OLOGIC A
6
Gestione farmacologica
Questa sezione descrive i seguenti scenari di trattamento:
• Donne in post-menopausa con fratture vertebrali multiple (la DEXA non è
essenziale, ma devono essere escluse altre malattie destruenti);
• Donne in post menopausa con osteoporosi determinata con una DEXA ed almeno
una frattura vertebrale;
• Donne in post-menopausa con osteoporosi determinata con una DEXA con o
senza una pregressa frattura non vertebrale;
• Donne delicate e anziane con diagnosi di osteoporosi determinata con una DEXA,
con o senza pregresse fratture osteoporotiche;
• Uomini con diagnosi di osteoporosi determinata con una DEXA, con o senza
pregresse fratture osteoporotiche.
L'HRT (Hormon Replacement Therapy - Terapia ormonale sostitutiva) è discussa
all'interno di ogni scenario ed ulteriori informazioni sono state fornite nella sez. 5.
La Guida Rapida allegata a questa LG sintetizza il processo decisionale per ognuno
di questi scenari (eccetto che per gli uomini).
6.1
GLI OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO.
6.1.1
RIDUZIONE DELL'INCIDENZA DELLE FRATTURE.
Il primo obiettivo del trattamento dell'osteoporosi consiste nel ridurre l'incidenza
delle fratture. In pazienti con un'anamnesi di pregressa frattura è dalle due alle
otto volte più probabile che si verifichi una frattura in un qualsiasi punto
dell'apparato scheletrico. Questi pazienti vanno prontamente identificati e
dovrebbero avere una priorità nel trattamento. I pazienti con fratture vertebrali,
con o senza dolore, condividono lo stesso maggiore rischio di nuove fratture ma
solo una minoranza tra loro è di norma riconosciuta e trattata.
6.1.2
RIDUZIONE DELLA MORBILITÀ CORRELATA ALLE FRATTURE.
Dal punto di vista del paziente la priorità può essere costituita da un regime
analgesico efficace, per esempio per ridurre il dolore associato alla frattura
vertebrale. Un trattamento dell'osteoporosi per realizzare una prevenzione
secondaria delle fratture non avrà influenza sul dolore percepito dal paziente sul
momento come conseguenza della frattura. Consigli per il trattamento del dolore
sono forniti nella sezione 6.11.
6.1.3
QUALI FRATTURE SUCCESSIVE POSSONO ESSERE PREVENUTE?
I trattamenti esaminati in questa sezione possono essere esse suddivisi a grandi
linee tra quelli hanno mostrato di essere in grado di ridurre soltanto l'incidenza di
fratture vertebrali e quelli con un'efficacia potenzialmente più ampia nel ridurre le
fratture in qualunque parte dello scheletro (cioè vertebrali e non vertebrali). Alcune
terapie hanno mostrato di ridurre l'incidenza di fratture dell'anca come parte della
loro efficacia nel ridurre il rischio di fratture non-vertebrali. In generale, la prima
scelta terapeutica sarebbe un trattamento che sia efficace nel ridurre il rischio di
fratture sia vertebrali che non vertebrali.
6.1.4
FATTORI DI RISCHIO PER FRATTURA E LORO USO NEL DEFINIRE IL TRATTAMENTO
I fattori di rischio principali di frattura sono basso BMD, anamnesi di frattura, età e
rischio di caduta (vedi sezione 2). Questi, nell'insieme, definiscono il livello base
del rischio fratturativo e sostanzialmente sono utili per definire chi deve essere
22
trattato. Le donne con più di 60 anni con osteoporosi ed un storia di fratture
osteoporotiche hanno il maggior rischio di fratture vertebrali e non vertebrali. La
valutazione del BMD con una DEXA è un prerequisito per definire il trattamento
nella maggior parte dei casi.
La principale eccezione è costituita da quei pazienti che che hanno avuto almeno
due fratture vertebrali e notoriamente non hanno tumori metastatici sottostanti,
mieloma o altre malattie distruttive, in quanto lavori clinici hanno dimostrato che i
bifosfonati sono in grado di ottenere una prevenzione secondaria delle fratture
vertebrali. In tutte le altre situazioni la valutazione con la DEXA assiale è
essenziale per definire il livello di rischio fratturativo per il quale la terapia è
probabilmente efficace nel ridurre il rischio del paziente di fratturarsi. Definire il
trattamento per ridurre il rischio fratturativo sulla base dei fattori di rischio clinici
di caduta (senza determinazione del BMD) si è dimostrato inefficace come mezzo
per ridurre l'incidenza di fratture.
L'efficacia delle terapie nel ridurre il rischio fratturativo è stata verificata
principalmente in termini di impatto sul rischio di frattura vertebrale. La maggior
parte degli studi ha specificatamente valutato la potenziale riduzione in incidenza
di fratture vertebrali “morfometriche” (cioè non cliniche). Questo sono definite, in
genere, in base alla riduzione delle dimensioni, anteriori, mediane o posteriori del
corpo vertebrale e questa può essere accompagnata da un grading semiquantitativo della gravità della frattura. Gli studi clinici differiscono nel soglie di
perdita di altezza che definiscono un frattura vertebrale morfometrica incidente.
Gli studi con risedronato e con HRT hanno basato la definizione di frattura
vertebrale incidente su una riduzione di almeno il 15% una di queste dimensioni
vertebrali, anche se in associazione con cambiamenti del sistema di grading
semiquantitativo. In altri studi clinici con etidronato, alendronato, raloxifene e
calcitonina la fratture vertebrali incidenti sono state definite sulla base si una
perdita di almeno il 20% di altezza del corpo vertebrale. Ciò ha un'influenza chiave
sui tassi di fratture vertebrali con placebo.
I risultati dei principali RCTs con trattamento farmacologico verso placebo per
ridurre il rischio fratturativo sono sintetizzati nella Tabella 6.
Le scelta di una specifica terapia farmacologica per il singolo paziente in ultima
istanza è a discrezione del medico prescrittore e deve tenere presenti i rischi
rispetto ai benefici della terapia nel contesto della storia clinica del paziente e delle
sue convinzioni. Analogamente, i regimi terapeutici dovrebbero essere rivalutati
periodicamente in quanto il rapporto rischi/benefici può variare nel tempo.
Ci sono due importanti considerazioni di cui tener conto quando vengono utilizzati
bifosfonati orali:
•
Tutti i bifosfonati vengono poco assorbiti. Tipicamente, solo solo una
percentuale tra uno e cinque per cento della dose ingerita viene effettivamente
assorbita. Un assorbimento ottimale richiede che i bifosfonati siano ingeriti a
stomaco vuoto, o come prima cosa al mattino dopo il digiuno notturno evitando
di assumere alimenti per i successivi 30 minuti oppure alla metà di quattro ore
di digiuno e devono essere ingeriti con un grosso bicchiere d'acqua;
•
Tutti i bifosfonati possono essere associati con effetti collaterali gastrointestinali.
Per gli aminobifosfonati come l'alendronato può verificarsi in rare occasioni una
ulcerazione esofagea. Il rischio di questi sintomi può essere ridotto evitando di
stare sdraiati per 30 minuti dopo l'ingestione o usando preparazioni settimanali.
Considerato il complicato protocollo per l'ingestione, è dubbio se la terapia con
bifosfonati sia appropriata in pazienti che difficilmente possono aderire a tale
regime. Questo può applicarsi, per esempio, quando il paziente è confuso e non ha
chi lo assiste a casa.
23
Tabella 6:
sintesi dei RCTs che valutano l'efficacia della terapia farmacologica nel ridurre l'incidenza di
fratture in donne dopo la menopausa..
Rischio ridotto
frattura
Terapia
Paz.
BMD
Tasso
frattura
placebo
Tasso
frattura
trattati
(95% CI)
RR
NNT
(*)
19
Donne con fratture vertebrali multiple ma senza accertamento DEXA
vertebrale
Etidronato
423
---
vertebrale
Risedronato
2458
---
non vertebrale
Risedronato
2458
---
vertebrale
Risedronato
1225
---
9,3%
4,1% dopo
0,44
dopo 2 anni
2 anni
(0,2-1,0)
16,3%
11,3%
0,59
20
32
dopo 3 anni dopo 3 anni (0,43-0,82)
8,4%
5,2% dopo
0,60
dopo 3 anni
3 anni
(0,39-0,94)
29,0%
18,1%
0,51
10
8% dopo
0,53
15
2,9 anni
(0,41-0,68)
Donne con basso BMD determinato con DEXA e con almeno una frattura vertebrale
Vertebrale
Alendronato
2078 Collo femore T<-1,6 15%
dopo
2,9 anni
anca
Alendronato
2078 Collo femore T<-1,6
vertebrale
Calcitonina
1255 Rachide T<-2,0
vertebrale
Raloxifene
2,2% dopo 2,9 anni
1,1% do0,49
po 2,9 anni (0,23-0,99)
90
12
26 %
18 % dopo
0,67
dopo 5 anni
5 anni
(0,47-0,97)
21,2%
14,7%
dopo 3 anni dopo 3 anni
16
0,7
(0,6-0,9)
Donne con basso BMD determinato con DEXA con o senza pregressa frattura non-vertebrale
Vertebrale
Alendronato
3,8% dopo 4,2 anni
2,1% do0,56
po 4,2 anni (0,39-0,80)
60
vertebrale
Alendronato
5,8% dopo 4,2 anni
2,9% do0,50
po 4,2 anni (0,31-0,82)
35
anca
Alendronato
2,2% dopo 4,2 anni
1,0% do0,44
po 4,2 anni (0,18-0,97)
81
1908 Rachide T<-2,0
4,4% do-
2,4%
non vertebrale Alendronato
po 1 anno
vertebrale
Raloxifene
4,5%
dopo 1 anno
0,53
54
(0,30-0,90)
2,3%
0,50
46
anca
Risedronato
3,2%
1,9%
10,7%
8,4%
0,60
78
0,80
43
non vertebrale
Risedronato
dopo 3 anni dopo 3 anni
(0,70-1,0)
(*) L'NNT è calcolato, piuttosto che citato da una fonte di riferimento. NNT non è solo in funzione
dell'efficacia della terapia ma è determinato in modo significativo dal rischio di base che si evince
dall'incidenza delle fratture vertebrali e non vertebrali osservato nel gruppo placebo di questi trials. Come
indicato in tabella il tasso nel gruppo placebo varia significativamente tra i trials;quindi il confronto diretto
tra gli NNT come guida dell'efficacia della terapia non è appropriato.
24
6.2
DONNE IN POST-MENOPAUSA CON FRATTURE VERTEBRALI MULTIPLE.
Le donne con fratture vertebrali multiple hanno il maggior rischio di nuove fratture.
Il rischio futuro cresce esponenzialmente col crescere del numero delle fratture in
atto. Solo una minoranza di pazienti con fratture vertebrali è sempre diagnosticata
e trattata per osteoporosi.
Solo il 50% delle fratture vertebrali è associato a dolore, ma la morbilità circa il
rischio di future potenziali fratture e la mortalità sono simili indipendentemente dal
fatto che la frattura vertebrale sia o non sia associata a sintomi. L'inconsistenza di
quanto evidenziato dagli esami radiografici è un fattore che contribuisce alla bassa
percentuale di identificazione e conseguente scarso trattamento in pazienti con
fratture vertebrali osteoporotiche.
In due importanti lavori clinici l'efficacia di un trattamento per tre anni con
risedronato 5mg/die (con calcio + vitamina D) è stata associata ad una
significativa riduzione dell'incidenza di fratture morfometriche vertebrali tra donne
con almeno due fratture vertebrali. Uno studio più ampio ha anche dimostrato la
riduzione del rischio in fratture non-vertebrali.
Il regime alternativo con 35 milligrammi di risedronato una volta a settimana è
efficace quanto il regime di 5 mg/die nell'accrescere la densità ossea ed
implicitamente ha un'efficacia simile nel ridurre il rischio fratturativo.
Il trattamento ciclico con etidronato (mg.400 di etidronato per 14 giorni seguiti da
76 giorni con mg.500 di calcio al giorno) è efficace nella prevenzione secondarie di
fratture vertebrali in donne con almeno due fratture vertebrali ed osteopenia
radiologica ma senza finalizzazione della terapia utilizzando la DEXA.
6.2.1
OPZIONI TERAPEUTICHE.
Una volta esclusa l’esistenza di cause sottostanti distruttive quali un tumore
(compreso il mieloma) o una infezione quale causa di fratture vertebrali multiple,
c’è evidenza che in donne con almeno due fratture vertebrali trattate con
bifosfonati, si registra una riduzione significativa del rischio di fratture vertebrali.
Donne in post-menopausa che abbiano avuto almeno due fratture vertebrali
devono essere prese in considerazione per uno dei seguenti tipi di trattamento :
A
Per ridurre il rischio di qualsiasi tipo di frattura: trattamento orale con
risedronato (5 mg al giorno o 35 mg a settimana associato a calcio +
vitamina D)
Sebbene non sia stato testato in trials clinici, è verosimile che l’alendronato possa
avere la stessa efficacia del risedronato. Il regime terapeutico di 70 mg a
settimana è altrettanto efficace di 10 mg al giorno nell’aumentare la densità ossea.
A
Per ridurre il rischio di fratture vertebrali: trattamenti ciclici
intermittenti con etidronato (400 mg al giorno di etidronato per 14
giorni seguiti da 76 gg con 500 mg di calcio per cicli trimestrali).
In ciascuno di questi casi il trattamento può essere iniziato senza precedente
valutazione con DEXA assiale.
La scelta della specifica terapia per il singolo paziente è compito del medico
prescrittore che deve valutare oltre che la storia clinica del paziente anche la
formulazione, il costo, la tollerabilità e le preferenze del paziente. A pari condizioni,
comunque, alendronato e risedronato dovrebbero rappresentare la scelta prioritaria per questo tipo di pazienti poiché riducono il rischio di frattura in tutti i siti.
25
1++
6.3
DONNE IN POSTMENOPAUSA CON OSTEOPOROSI DIAGNOSTICATA
CON DEXA ASSIALE E CON ALMENO UNA FRATTURA VERTEBRALE
6.3.1
BIFOSFONATI.
Alendronato 10 mg al giorno (con 500 mg di calcio e 250 UI di vit. D al giorno) è
efficace nella prevenzione secondaria delle fratture osteoporotiche vertebrali
quando è indirizzato a donne con almeno una frattura vertebrale e con un BMD al
collo femorale inferiore ad un T-score di -1,6. Come altri studi citati in seguito,
questo trial fa riferimento ai dati provenienti dal National Health and Nutrition
Survey. In questo trial l’incidenza delle fratture vertebrali morfometriche è stato
significativamente ridotto. Sebbene non sia stato complessivamente ridotto il
rischio di fratture non vertebrali, sono stati significativamente ridotti alcuni tipi di
fratture come quella dell’anca Il regime alternativo con alendronato 70 mg una
volta la settimana ha la stessa efficacia dei 10 mg al giorno nell’aumentare il BMD
(sebbene non ci siano dati sulle fratture)
6.3.2
HRT (TERAPIA SOSTITUTIVA ORMONALE)
E’ stato ritrovato un solo piccolo studio RCT circa l’efficacia del cerotto trans
dermico nella prevenzione secondaria delle fratture. Le pazienti sono state
reclutate sulla base di una bassa densità ossea ed è stato utilizzato il numero di
fratture vertebrali per definire l’efficacia piuttosto che il numero di donne affette da
nuove fratture vertebrali come è successo in altri trials.
6.3.3
1++
CALCITONINA.
200 UI di calcitonina intranasale in associazione con 1000 mg di calcio e 400 UI di
vit. D al giorno, hanno dimostrato di ridurre l’incidenza di fratture vertebrali.
Insolitamente, non è stata vista una risposta correlata alla dose: né 100 UI al
giorno né 400 UI al giorno sono associate con un cambio di incidenza delle fratture
vertebrali morfometriche. La calcitonina non ha mostrato di aver efficacia nel
ridurre l’incidenza di fratture non vertebrali in RCTs ben condotti.
6.3.5
1+
RALOXIFENE.
60 mg di raloxifene associato a 500 mg di calcio e 400-600 UI di vit. D si sono
dimostrati efficaci nel ridurre l’incidenza delle fratture vertebrali morfometriche in
donne con basso BMD ed una moderata o due piccole fratture vertebrali. Il
raloxifene non ha dimostrato chiaramente di ridurre l’incidenza di fratture non
vertebrali.
6.3.4
1++
6.3.5 SCELTE TERAPEUTICHE
Donne in postmenopausa con almeno una frattura vertebrale e con osteoporosi
confermata tramite DEXA assiale devono essere prese in considerazione per una
delle seguenti scelte terapeutiche :
A
Per ridurre il rischio di frattura in tutto lo scheletro: trattamento con
alendronato per bocca (100 mg al gg o 70 mg a settimana + calcio
con o senza vit. D)
Sebbene non sia stato specificatamente testato in simili condizioni, è verosimile
che il risedronato possa avere la stessa efficacia dell’alendronato.
A
Per ridurre il rischio di fratture vertebrali: trattamento orale con
raloxifene (60 mg al giorno + calcio con o senza vit. D)
26
1++
B
Per ridurre il rischio di fratture vertebrali : trattamento con calcitonina
per via nasale (200 UI al giorno+calcio con o senza vit D)
✔ L’uso della terapia ormonale sostitutiva può essere considerato una
scelta terapeutica per il trattamento della osteoporosi per ridurre il
rischio di fratture vertebrali, ma rischi e benefici vanno discussi
individualmente con ogni donna prima di iniziare il trattamento (vedi
sezione 5)
formulazione, il costo , la tollerabilità e le preferenze del paziente.
A parità di condizione, tuttavia, l’alendronato ed il risedronato dovrebbero
rappresentare la scelta terapeutica in questa categoria di pazienti poiché riducono
il rischio di fratture in tutti i siti scheletrici. La calcitonina ha dimostrato di avere
una qualche efficacia come analgesico nel dolore acuto (vedi sez 6.11.1) e può
essere presa in considerazione nelle pazienti che hanno dolore da frattura
vertebrale.
6.4
DONNE IN POSTMENOPAUSA CON OSTEOPOROSI DIAGNOSTICATA
CON DEXA ASSIALE E CON O SENZA UNA PREGRESSA FRATTURA
NON VERTEBRALE
L’importanza di una frattura non vertebrale consiste nel fatto che essa raddoppia il
rischio potenziale di fratture nello stesso o in altri siti scheletrici. Le prove sulla
necessità di trattamento per questo gruppo di pazienti che hanno basato la terapia
su una bassa BMD ed hanno dimostrato efficacia nella riduzione del rischio di
successive fratture. Il trattamento dovrebbe essere condotto sulla base di basso
BMD. Se una paziente ha una frattura non vertebrale, ha un rischio maggiore di
fratture future. Ne consegue che dovrebbe esserci più grande beneficio a trattare
questo gruppo ad alto rischio (paz. con bassa BMD e fratture non vertebrali)
dovuto all’alto numero di fratture prevenute.
6.4.1
BIFOSFONATI.
Alendronato 10 mg al giorno (con 500 mg di calcio e 250 UI di Vit. D) sono stati
studiati in un ampio trial clinico comprendente oltre 4400 pazienti dove il
trattamento è stato scelto sulla base della sola bassa BMD senza precedenti
fratture. Durante il trial sono stati utilizzati i dati di standardizzazione
internazionale per quanto riguarda la BMD dell’anca e questo ha avuto un riflesso
significativo sulla reale severità della riduzione della BMD nelle pazienti reclutate.
Successivamente analisi basate sui criteri nella NHANES hanno permesso di
rivalutare l’intero gruppo dei trials con una riclassificazione della loro BMD tramite
il T-score. L’incidenza delle fratture vertebrali si è ridotta in donne trattate con un
T-score del collo femorale < -1.6. se, comunque, il trattamento è mirato su
pazienti con un T-score del collo femorale < -2,5 si vede una riduzione
dell’incidenza di fratture vertebrali e non vertebrali (inclusa l’anca).
Efficacia simile nella riduzione del rischio di fratture non vertebrali è stato
riportato in un altro trial clinico con alendronato in cui 1900 donne son state
trattate con alendronato 10 mg al gg e 500 mg di calcio al giorno sulla base del
fatto che il loro T-score BMD a livello lombare era di < -2.
Risedronato 5 mg al gg (con 1000 mg i calcio + 500 UI di vit D al gg) hanno
dimostrato di essere efficaci quando indirizzati a donne anziane con T-score del
collo femorale < - 4 (uguagliato con NHANES T-score di circa -2,7 / -2,9 ) o con
27
1++
una BMD più alta e altri fattori di rischio scheletrici. Questo studio eccezionalmente
è rivolto ad end point primari di incidenza di fratture di anca ed ha dimostrato
l’efficacia di riduzione del rischio di fratture non vertebrali e specificatamente il
rischio di fratture dell'anca. L’incidenza delle fratture di anca è stato ridotta del
3,2% rispetto al gruppo placebo dopo tre anni.
6.4.2
RALOXIFENE.
Raloxifene 60 mg al giorno (con 500 mg di calcio e 600 UI di vit D) è stato ben
studiato in 4500 donne che son state trattate sulla base di un T-score al collo
femorale <- 2,5. Il rischio relativo di fratture vertebrali morfometriche è stato
ridotto.
6.4.3
1++
SCELTE TERAPEUTICHE.
Donne in postmenopausa che hanno avuto bassa BMD confermata tramite DEXA
dovrebbero essere prese in considerazione per uno dei seguenti trattamenti:
A
Per ridurre il rischio di fratture in tutti i siti: trattamento o con
alendronato (10 mg al gg o 70 mg a settimana + calcio con o senza
vit. D) o con risedronato (5 mg al gg o 35 mg a settimana + calcio
con o senza vit. D).
A
Per ridurre il rischio di fratture vertebrali: trattamento orale con
raloxifene (60 mg al giorno + calcio con o senza vit D)
formulazione, il costo , la tollerabilità e le preferenze del paziente. A parità di
condizioni, comunque , l’alendronato ed il risedronato dovrebbero rappresentare la
scelta prioritaria per questo tipo di pazienti poiché riducono il rischio di frattura in
tutti i siti.
6.5
DONNE FRAGILI ED ANZIANE (ETÀ SUPERIORE AD 80 ANNI) CON
DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI CON O SENZA PREGRESSA FRATTURA
OSTEOPOROTICA
Studi per valutare l’efficacia dei bifosfonati (etidronato, alendronato e risedronato)
e del raloxifene , hanno generalmente reclutato donne oltre gli 80 ed 85 anni di
età ed uno studio ha incluso uno braccio che ha arruolato donne di ogni età oltre
gli 80 anni. L’età di per se non dovrebbe perciò precludere il trattamento con
terapie anti-riassorbimento. Per la scelta del trattamento vengono applicati gli
stessi criteri. La DEXA assiale dovrebbe essere un prerequisito per stabilire che il
BMD sia sufficientemente basso prima di iniziare il trattamento con bifosfonati, a
meno che la paziente sia stata affetta da fratture vertebrali multiple.
Per tali pazienti e per altre che sono considerate fragili come quelle che sono
costrette in casa un altro comune fattore di rischio trattabile è la deficienza di vit
D. Questa è la conseguenza della mancanza di esposizione ai raggi ultravioletti. C’è
evidenza che trattando queste paz con calcio e vit D, si può ridurre l’incidenza di
fratture dell’anca del 35% e delle fratture non vertebrale del 26% senza necessità
ne di misurare la vit D né di indirizzare la terapia tramite esame DEXA.
6.5.1
A
Per ridurre il rischio di fratture in tutti i siti scheletrici, le donne
anziane che hanno avuto fratture vertebrali multiple o che hanno
28
1++
avuto osteoporosi confermata con DEXA, dovrebbero essere prese in
considerazione per trattamento con risedronato per os (5 mg al giorno
o 35 mg una volta la settimana + calcio con o senza vit. D) oppure
con alendronato (10 mg al giorno o 70 mg una volta la settimana +
calcio con o senza vit. D)
E’ chiaro che il trattamento con bifosfonati indirizzato a pazienti in cui il rischio di
fratture è stato definito sulla base di fattore di rischio di cadute, non ridurrà il
rischio di fratture. I bifosfonati rinforzano l’osso ma non prevengono le cadute.
✔ Strategie per la riduzione del rischio di cadute dovrebbero essere
messe in atto per ridurre il rischio di fratture in donne anziane che
hanno subito qualche precedente forma di frattura.
A
Per ridurre il rischio di frattura dell’anca, le donne fragili anziane che
sono costrette in casa, devono ricevere 1000 – 1200 mg di calcio al
giorno con 800 UI di vit. D
Non è necessario misurare il livello plasmatico di vitamina D prima di cominciare il
trattamento.
6.6
UOMINI CON DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI FATTA CON DEXA
ASSIALE CON O SENZA PRECEDENTI FRATTURE OSTEOPOROTICHE
Anche se le fratture osteoporotiche sono meno comuni negli uomini rispetto alle
donne, gli uomini presentano una maggior morbilità e morbilità associata alle
fratture. Gli uomini hanno inoltre un rischio aumentato di osteoporosi per forme
secondarie.
Nelle donne c’è una chiara relazione tra BMD e rischio di fratture. Ulteriori studi
sono necessari per stabilire se questo è vero anche negli uomini. Non è dunque
certo se l’osso della donna e quello dell’uomo si fratturano allo stesso livello di
BMD; c’è qualche prova che uomini e donne possono fratturarsi ad un simile Tscore di BMD specifico per il sesso. Ci sono pochi studi negli uomini con
osteoporosi e sono necessari ulteriori studi per stabilire l’efficacia della terapia
antiriassobitiva nel raggiungere la prevenzione primaria e secondaria per fratture
osteoporotiche.
Esiste un RCT ben condotto in uomini con bassa BMD e storia di una o più fratture
vertebrali o una frattura non vertebrale osteoporotica. L’alendronato (10 mg al gg
+ 500 mg di calcio con o senza 400 mg di vit D) ha dimostrato di aumentare
significativamente il BMD del rachide lombare e del collo femorale e di ridurre il
rischio per fratture vertebrali morfometriche e la perdita di altezza.
Le prove di efficacia relative al supplemento di calcio e vit. D in uomini sono
inconsistenti. L'efficacia di calcio e vit. D in assenza di concomitante terapia
antiriassobitiva in uomini osteoporotici non è conosciuta.
L’efficacia del calcitriolo nel ridurre il rischio di fratture vertebrali o nel cambiare il
BMD dell’anca o del rachide negli uomini non è stato stabilito.
Le prove dell’efficacia dell’uso di androgeni sono scarse e dominate da studi di
scarsa qualità. Il testosterone in uomini con ipogonadismo può aumentare il BMD
del rachide ma non ci sono dati da trials che abbiano come obiettivo le fratture.
Non ci sono dati convincenti di efficacia sul cambiamento del BMD in uomini
eugonadici. Non ci sono studi con testosterone condotti sulla base di basso BMD.
29
1++
6.6.1
A
Per ridurre il rischio di fratture in ogni sito scheletrico, uomini con
bassa BMD e/o una storia di una o più fratture vertebrali o una
frattura non vertebrale osteoporotica dovrebbero essere trattati con
alendronato orale (10 mg + 500 mg con o senza vit. D 400 UI)
La stessa efficacia ha mostrato la somministrazione di alendronato 70 mg la
settimana nelle donne : tale formulazione non è correntemente usata per gli
uomini. E’ verosimile che entrambi le formulazioni abbiano la stessa efficacia
riguardo al rischio di fratture negli uomini.
6.7
OSTEOPOROSI INDOTTA DA TERAPIA STEROIDEA
Il gruppo di sviluppo di questa LG ha deciso di non procedere ad una dettagliata
revisione della letteratura riguardo all'osteoporosi indotta da glucocorticoidi,
considerata la la pubblicazione di una Linea Guida (a riguardo) pubblicata dalla UK
Bone and Tooth Society in associazione con la National Osteoporosis Society ed il
Royal College of Physicians di Londra nel Dicembre 2002. L'algoritmo clinico per
questa Linea Guida è pubblicato nell'appendice 5.
6.8
COMBINAZIONE DI TRATTAMENTI
Nei trials clinici i bifosfonati (alendronato, etidronato e risedronato), il raloxifene o
la calcitonina sono stati di norma somministrati in associazione a calcio + vit. D. la
dose di calcio variava dai 500 ai 1000 mg/die e quella di vitamina D dai 6,25 ai 20
mcg/die (250 – 800 UI). Quando l'assunzione di calcio non è ottimale diventa
appropriata una dose giornaliera di oltre mg.1000 di calcio più mcg.20 (800 UI) di
vit. D in associazione a questi farmaci (vedi sez. 4.3.2), in assenza di condizioni
associate ad ipercalcemia.
Parecchi studi clinici hanno riportato che l'aggiunta di bifosfonati a HRT o al
raloxifene fornisce ulteriori vantaggi alla BMD rispetto alla monoterapia. Sono
necessari ulteriori studi per chiarire se e quale associazione è di maggiore aiuto
nella riduzione dell'incidenza di fratture. Finché non saranno disponibili dati, non è
raccomandabile l'associazione di bifosfonati con raloxifene o HCT.
6.9
DURATA DEL TRATTAMENTO
Dopo l’inizio della terapia sulla base della valutazione del rischio di frattura definito
utilizzando la storia clinica di fratture insieme alla DEXA assiale tenuta presente
l’età del paziente, è verosimile che il trattamento debba essere protratto per tutta
la vita. I dati relativi all’efficacia sulle fratture, tuttavia, esistono solo per 1-4 anni
di trattamento in trials randomizzati doppio cieco placebo controllati.
Dati circa la sicurezza esistono per quanto riguarda i bifosfonati usati per alcuni
anni di seguito, e suggeriscono che è improbabile che ci sia una qualche
svantaggio nell’accumulo a livello scheletrico sebbene questi vengano trattenuti
nello scheletro per anni. Esistono scarsi dati riguardo alla BMD o il rischio di
fratture dopo la sospensione dei bifosfonati, sebbene uno studio abbia riportato un
aumento dei markers del turnover osseo, senza cambiamenti dalla BMD due anni
dopo la sospensione di alendronato e questo potrebbe indicare una riattivazione
del processo che potrebbe alla fine avere come risultato una perdita della massa
ossea.
La identificazione di schemi ottimali di trattamento a lungo termine, potrebbe
essere l’oggetto di future ricerche. Ulteriori dati sul beneficio sui regimi di
trattamento intermittente sono attesi.
30
6.10
MONITORAGGIO DEGLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO TRAMITE DEXA
Ci sono prove circa la relazione esistente tra terapia ed aumento della BMD ed
aumento della riduzione del rischio di fratture.
L’efficacia del monitoraggio della BMD tramite DEXA non è stato ben valutato
tramite trials clinici anche se è stato un end point chiave nella maggior parte dei
trials clinici sulla gestione della osteoporosi.
La richiesta di ripetere la DEXA nei singoli pazienti esige le seguenti considerazioni:
• la DEXA lombare è l’esame da preferire per il follow up.
• aumenti della BMD di almeno 3-4% sono necessari come “minima differenza
significativa” che è verosimile superi l’errore di misurazione.
• Il follow up dovrebbe essere normalmente fatto soltanto almeno dopo due anni
di trattamento.
Nota: un più frequente follow up è richiesto per monitorare gli effetti tossici
sull’osso di farmaci come la chemioterapia
Ci sono casi in cui il follow up con DEXA può essere di aiuto nella gestione di
pazienti particolari. ...(omissis)...
6.11
IL TRATTAMENTO DEL DOLORE
Dal punto di vista del paziente il dolore da frattura osteoporotica sia nella fase
acuta che cronica è spesso la più immediata preoccupazione.
Le fratture vertebrali osteoporotiche possono essere indolori ma il progressivo
collasso vertebrale può portare al peggioramento della cifosi dorsale con possibile
conseguente dolore cronico e astenia. Il dolore acuto da frattura può variare molto
e il dolore cronico è associato con significative disfunzioni fisiche e una diminuzione
della qualità della vita.
Il trattamento deve comprendere una valutazione sia della necessità di prevenire
una ulteriore progressione della osteoporosi sia una valutazione delle necessità
analgesiche. L’uso della scala analgesica WHO potrebbe essere utile per ottenere in
modo logico una adeguata analgesia ed il suo uso è validato al di fuori della cura
del cancro.
L’uso dei bifosfonati non ha dimostrato di poter alleviare il dolore.
6.11.1 DOLORE ACUTO.
Durante la fase acuta della frattura può essere appropriato mettere in atto misure
generali quali il riposo, il ghiaccio , la compressione e la elevazione. Gli analgesici
convenzionali dovrebbero essere usati regolarmente piuttosto che a domanda.
Altre specifiche misure come lo stoccaggio, la riduzione e la immobilizzazione con
cerotto o fissazione della frattura è necessario che vengano utilizzate in modo
appropriato.
Poiché il dolore acuto può essere debilitante il ricovero in Ospedale può essere
necessario sia per una adeguata analgesia sia per la mobilizzazione. Raggiungere
una adeguata analgesia può essere difficile ed il coinvolgimento del Centro anti
dolore può essere preso in considerazione. Gli oppiacei possono essere necessari .
Il loro uso nelle persone anziane non dovrebbe essere ostacolato.
La calcitonina preferibilmente per uso endo nasale piuttosto che per via
parenterale ha dimostrato di essere di giovamento in casi difficili con dolore
continuo dovuto a frattura vertebrale ma non è stata riconosciuta come farmaco
analgesico in UK. E’ stata approvata come farmaco per il trattamento della
osteoporosi post-menopausale.
31
Una analgesia di successo nella fase acuta dovrebbe permettere una rapida
mobilizzazione
6.11.2 DOLORE CRONICO.
Il dolore cronico dovrebbe essere identificato e trattato attraverso l’uso di linee
guida e scale del dolore.
La registrazione dei livelli di dolore usando per esempio un Visual Analogue Scale è
di aiuto nel valutare l’analgesia raggiunta. Un adeguato controllo del dolore cronico
è spesso difficile e insoddisfacente. Gli agenti analgesici comuni, gli
antinfiammatori non steroidei e la fisioterapia con attività fisica programmata sono
tutti di aiuto. Anche la calcitonina ha dimostrato di avere un certo valore nel
controllo e nel trattamento del dolore cronico lombare.
L’ormone paratiroideo è stato utilizzato come agente terapeutico in un RCT di 18
mesi che ha dimostrato benefici nel ridurre il dolore lombare in donne in postmenopausa. Non è stato ammesso per questo uso nel UK e le prove per la sua
efficacia non son state ancora esaminate in linee guida.
L’uso di misure non farmacologiche come l’agopuntura o la TENS hanno dimostrato
di essere di aiuto e possono essere prese in considerazione.
L’assistenza psicologica dei pazienti con osteoporosi e con dolore è importante
poiché la depressione e la perdita di sonno sono eventi comuni.. L’intervento
psicologico può portare benefici soprattutto se aggiunto ad una terapia con
antidepressivi.
6.11.3 ULTERIORI SVILUPPI
In un prossimo futuro potrebbero rivelarsi utili nuove tecniche quali la
vertebroplastica e la cifoplastica ma il loro ruolo deve essere ancora ben valutato
tramite trials randomizzati e controllati e finché tali dati non saranno disponibili,
queste tecniche non possono essere raccomandate.
7
Offerta economica e di servizi
Una revisione della letteratura per quanto concerne l'evidenza di convenienza
economica delle opzioni di trattamento e di diagnosi coperte dalle
raccomandazioni del grado "di A" è stata effettuata. L'evidenza per i metodi
diagnostici è minima ma una recente Valutazione di Tecnologia Sanitaria (HTA)
fornisce una qualche prova sulla convenienza delle opzioni di trattamento.
Inoltre offriamo una prospettiva economica ponderata
dell'offerta di servizi come riportati dalle nostre linee guida.
7.1
su alcuni aspetti
CONVENIENZA ECONOMICA DEGLI APPROCCI DIAGNOSTICI
Soltanto tre lavori importanti sull'efficienza economica relativamente all'uso dello
scanning DEXA sono stati identificati. Tutti riguardano la modellazione, piuttosto
che l'incorporazione della valutazione economica nelle prove cliniche.
C'è una qualche prova che per farmaci relativamente costosi, quali i bifosfonati, i
programmi di trattamento preceduti da screening di densità dell'osso sono
probabilmente più convenienti di quelli senza screening e, in alcune circostanze, si
ottiene risparmio.
32
OF F ERTA EC ONOMIC A E SERVIZI
Un lavoro recente ha concluso che la diagnosi ed il trattamento delle donne a
rischio di osteoporosi sarebbero resi più redditizi mirando il trattamento su quelle
con risultati di densità dell'osso più bassa. L'inclusione di un altro elemento di
valutazione, quale un profilo di rischio, può migliorare la convenienza economica
della diagnosi.
7.2
CONVENIENZA ECONOMICA DEL TRATTAMENTO
Un recente Health Technology Assessment ha esaminato il vantaggio e l'efficienza
di costo di differenti trattamenti per osteoporosi avanzata. Questo studio ha
confrontato i trattamenti usando il costo per Quality-Adjusted Life-Year (QALY).
Ha usato una soglia di £.30.000 o di meno per QALY per rappresentare la
convenienza. Utilizzando un modello economico sviluppato dagli autori, solo all'età
di 50 anni HRT e calcio più la vitamina D erano probabilmente da considerare
redditizi economicamente (supponendo che il trattamento faccia diminuire il
rischio di fratture non vertebrali a questa età). Nei gruppi d'età più anziani una più
vasta gamma di trattamenti, compreso HRT, il calcio con o senza la vitamina D ed
i bifosfonati sono stati considerati redditizi economicamente.
Questo HTA dimostra che l'età è un determinante importante di convenienza
economica poiché il rischio di fratture aumenta con l'età. Gli alti costi di intervento
sono associati con minore convenienza poiché, in generale, la variazione di costo è
più grande di qualunque variazione nell'efficacia provata.
7.3
IMPLICAZIONI NELL'OFFERTA DI SERVIZI
L'evidenza, benché piccola, indica che un metodo economicamente vantaggioso di
offrire un buon servizio in termini di diagnosi ed il trattamento dell'osteoporosi
comporta una precedente misura di densità dell'osso tramite lo scanning DEXA dei
pazienti ad alto rischio. Un modello di costo per fornire un tal servizio è mostrato
nell'allegato 3
8
8.1
Applicazione, verifica e ricerca
APPLICAZIONI LOCALI
L'implementazione delle linee guida di riferimento nazionali è responsabilità di
ogni Struttura del Servizio Sanitario Nazionale ed è parte essenziale del controllo
clinico. È riconosciuto che ogni Struttura non può implementare ogni linea guida
immediatamente alla pubblicazione, ma le procedure dovrebbero essere idonee a
garantire che la terapia fornita sia rivista in base alle raccomandazioni delle linee
guida ed i motivi per tutte le differenze valutate e, ove appropriate,
raccomandate. A queste discussioni dovrebbero partecipare sia il personale clinico
sia l'amministrazione. Accordi locali possono allora essere presi per applicare le
linee guida di riferimento nazionale in diversi ospedali, unità operative e studi
medici e per monitorare l'adesione alla terapia . Ciò può essere fatto con una
varietà di mezzi compresi i reminder specifici per paziente, la formazione ed
addestramento permanente e la verifica clinica.
La Società Nazionale (Scozzese) per l'osteoporosi ha prodotto un Osteoporosis
Framework81 che precisa gli standard per i servizi di diagnosi e terapia
dell'osteoporosi in Scozia. La struttura di questo framework è stato convalidata
dal dirigente capo della sanità.
33
APPLIC AZIONE, VERIF IC A E RIC ERC A
Le raccomandazioni chiave contenute in questo documento sono:
•
•
•
•
•
•
•
8.2
Includere la prevenzione delle fratture osteoporotiche nel Piano Locale per il
Miglioramento della Sanità (HIP);
Identificare dei medici di riferimento nelle strutture di cura primaria e
secondaria per sviluppare un programma locale per l'osteoporosi basato su
questo framework. Ciascuna Cooperativa Sanitaria Locale, Unità di Cura
Primaria e Struttura per Acuti dovrebbe avere un sanitario di riferimento per
l'osteoporosi. Ciascun Comitato (?) della Sanità dovrebbe vere un consulente in
Sanità Pubblica che l'assista nel coordinamento, relativamente a questa
strategia per l'osteoporosi, tra le strutture di cura primaria e secondaria;
Istituire un gruppo locale di consulenza per l'osteoporosi allo scopo di facilitare
l'implementazione di questo framework;
Usare un approccio selettivo case-finding per indirizzare il trattamento su
individui ad alto rischio;
Offrire l'accesso ad adeguati livelli di servizi diagnostici e specialistici – ad
esempio una Cooperativa Locale di Assistenza Sanitaria che serva una
popolazione di 50.000 unità dovrebbe richiedere approssimativamente 500
DEXA ogni anno;
Promuovere l'utilizzo di percorsi terapeutici e consulenze allo scopo di
migliorare gli standard di cura;
Verificare le prestazioni per valutare l'impatto sulla salute.
PUNTI CHIAVE PER L'AUDIT
Diagnosi
• Profilo di rischio dei pazienti indirizzati alle indagini.
• Percentuale delle fratture per piccoli traumi nelle visite ortopediche indirizzate
alle indagini per l'osteoporosi.
• Percentuale di pazienti nei quali è stata evidenziata successivamente una
severa osteopenia mediante RX.
• Percentuale di pazienti inviati ad una DEXA nei quali successivamente è stata
posta diagnosi di osteoporosi
Terapia
• Percentuale di pazienti con diagnosi di osteoporosi ai quali è stato offerto il
trattamento;
• Rapporto tra pazienti avviati ad eserzizi di rinforzo intensivo ed esercizi da
carico ad impatto leggero;
• Percentuale di donne in età post-menopausa che assumono con la dieta 1000 mg.
di calcio al giorno.
Follow up
• Numero di pazienti osteoporotici in follow up per due anni dopo la prima diagnosi;
• Grado di compliance al trattamento;
• Aumento di BMD conseguente al trattamento.
I criteri dell'Audit per l'osteoporosi devono essere sviluppati dal Programma Scozzese
per il Miglioramento dell'Efficacia Clinica nelle Cure Primarie (SPICEpc) sulla base di
queste linee guida.
8.3
RACCOMANDAZIONI PER LA RICERCA
La seguente lista di argomenti di ricerca rappresenta le aree chiave nelle quali il
gruppo di sviluppo delle linee guida non ha potuto identificare una buona evidenza e
34
INF ORMAZIONI PER LA DISC USSIONE TRA PAZIENTI E C URANTI
nelle quali c'è necessità di tale evidenza.
9
−
Sviluppo di un validato metodo di quantificazione del rischio che permetterebbe a
chi lavora nelle cure primarie d scegliere I pazienti in ordine di priorità per la
diagnosi strumentale e il trattamento;
−
Il ruolo della DEXA nel monitorare l'efficacia del trattamento nel tempo;
−
L'identificazione dei più appropriati markers biochimici per monitorare l'efficacia del
trattamento e la strategia preferibile per il loro utilizzo;
−
Lo studio del possibile ruolo di tecniche quali la vertebroplastica e la cifoplastica
nel trattamento di fratture vertebrali acute e del dolore associato.
Informazioni per la discussione tra pazienti e curanti
9.1
NOTE PER LA DISCUSSIONE TRA PAZIENTI E CURANTI
9.1.1
CHI È A RISCHIO DI OSTEOPOROSI?
Esiste un gran numero di fattori che possono aiutare ad identificare individui a rischio
di sviluppare osteoporosi. Le donne sono in generale più a rischio degli uomini, specie
quelle che hanno raggiunto la menopausa. Questo non significa che gli uomini non
debbano considerare il loro livello di rischio, particolarmente se sono stati esposti ad
una o più cause secondarie di osteoporosi (sez 2.6).
Gli individui a più alto rischio di osteoporosi sono coloro che hanno già sofferto una
frattura, soprattutto al rachide e all'anca. Fratture che si verificano senza un'ovvia
causa, come una caduta o un altro incidente sono molto probabilmente associate
all'osteoporosi. Fratture spinali (vertebrali) osteoporotiche potrebbero essere
identificate solo nel corso di ricerche diagnostiche per un dolore o altri sintomi.
Altri fattori che aumentano il rischio di osteoporosi sono:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
storia familiare
età avanzata
etnia cuacasica
basso BMI
stile di vita sedentario
fumo
uso prolungato di corticosteroidi
Nessuno di questi fattori di per sè indica la presenza di osteoprosi, nè in
combinazione, nè isolato. Come regola generale, tuttavia, tanto più fattori di rischio si
osservano su un individuo, tanto più è probabile lo sviluppo di osteoporosi.
9.1.2
CHI DOVREBBE ESSERE INVIATO AD UNO STUDIO DELL'OSSO?
La decisione di eseguire uno studio ed il livello al quale eseguirlo è complessa e
dipende da vari fattori clinici ed economici. Le linee guida identificano il DEXA come il
più efficace metodo di diagnosi dell'osteoporosi e auspicano la disponibilità di scanner
in tutte le aree dell'Health Board. Anche se questi scanner ci fossero, la decisione su
quali pazienti avviare allo studio deve basarsi su un bilanciamento tra il livello di
rischio dei singoli pazienti e la disponibilità di risorse locali.
L'uso di altre tecniche basate sulla misura della densità dell'osso al tallone o
35
INF ORMAZIONI PER LA DISC USSIONE TRA PAZIENTI E C URANTI
all'avambraccio è stato preso in considerazione, ma non è stato dimostrato che alcuna
di queste tecniche sia sufficientemente affidabile per la diagnosi dell'osteoporosi.
Non c'è evidenza che ripetuti accertamenti siano utili per monitorare il progresso o il
successo dei trattamenti. C'è evidenza che accertamenti eseguiti meno di due anni
dopo l'inizio del trattamento possano dare risultati fuorvianti. Queste linee guida
raccomandano che accertamenti ripetuti debbano essere usati solo se sia probabile
che influenzino il trattamento futuro.
9.1.3
COSA SI PUÒ FARE PER MINIMIZZARE IL RISCHIO DI OSTEOPOROSI?
Alcuni fattori di rischio, quali l'età e il sesso, non si possono modificare. Per molti altri
invece è possibile e il livello di rischio si riduce di conseguenza. I principali tra questi
ultimi sono la dieta e l'esercizio fisico. Una dieta ricca di calcio e vitamina D aiuterà a
ridurre il livello di rischio,specie se associata al controllo del peso. Un programma di
esercizio fisico finalizzato ad aumentare forza ed equilibrio può essere utile,
soprattutto perché può aiutare a ridurre il rischio di cadere e provocare ulteriori
fratture.
Alle donne anziane gracili e dovrebbe essere offerta assistenza nella riduzione del
rischio di cadute se hanno già subito qualsiasi tipo di frattura. Se vivono in casa o in
residenza assistita, dovrebbero essere loro somministrati supplementi di calcio e
vitamina D. Ulteriori informazioni e consigli sul controllo dei fattori di rischio sono
disponibili nelle fonti elencate più oltre in questa sezione delle linee guida e nel sito
web Osteoporosi in Scozia, www.osteoporosisinscotland.org (a partire dalla tarda
estate 2003).
9.1.4
CI SONO RISCHI ASSOCIATI A FARMACI SOMMINISTRATI PER L'OSTEOPOROSI?
Molte medicine prescritte per l'osteoporosi hanno effetti collaterali. Alcuni possono
essere minimizzati seguendo le istruzioni per la loro assunzione (talvolta abbastanza
complicate). La questione del rischio associato all'HRT è particolarmente complessa e
dovrebbe essere discussa con tutti I pazienti ai quali viene proposta questa opzione.
I pazienti dovrebbero essere avvisati dell'importanza di continuare ad assumere i
farmaci ed invitati a discutere di alternative se una specifica prescrizione produce
effetti collaterali o comunque dà loro motivo di preoccupazione. Tutte le prescrizioni
per l'osteoporosi dovrebbero essere periodicamente rivalutate per garantire il
mantenimento dell'efficacia terapeutica.
9.1.5
TRATTAMENTO DEL DOLORE
Molte conseguenze dell'osteoporosi, specie le fratture vertebrali, sono associate a
dolore severo. Ci sono molti modi, alcuni che coinvolgono antidolorifici, altri non
farmacologici, attraverso i quali il dlore può essere alleviato. I pazienti dovrebbero
essere informati di tutte le opzioni e incoraggiati a tentare approcci differenti fino a
trovare il più valido per loro. È importante sottolineare che I pazienti non debbono
necessariamente sopportare il dolore, ma dovrebbero discuterne e parlare dei
problemi che causa col suo medico di famiglia.
9.2
FONTI DI ULTERIORI INFORMAZIONI PER PAZIENTI E CURANTI
National Osteoporosis Society Camerton, Bath BA2 OPJ - Website: www.nos.org.uk
Tel: 01 761 471 771 (per richieste generali), Helpline: 0845 4500230 (per
richieste mediche) - Fax: 01 761 471104 - E-mail: [email protected],
Il NOS è l'unica istituzione nazionale dedicata a migliorare diagnosi, prevenzione
e trattamento dell'osteoporosi. Offre una gran mole di materiale e supporto
compreso l'accesso a molte informazioni e l'organizzazione di gruppi di supporto.
NHS Health Scotland, Woodburn House, Canaan Lane, Edinburgh EH104SG - Tel:
0131 536 5500, Textphone: 0131 536 5503, Fax: 0131 5365501
36
SVILUPPO DELLA LINEA GUIDA
Il Servizio Sanitario Nazionale Scozzese offre accesso a molte risorse informative
sanitarie riguardanrti le cadute, la prevenzione di esse e l'osteoporosi. Contattare
Health Promotion Library Scotland per avere accesso a servizi bibliotecari e per
ottenere aiuto su questioni generali circa la salute.
Tel: 0845 912 5442, Textphone: 0131 536 5503, Fax: 01315365502 - Email:
[email protected], Website: www.hebs.com/library.
Age Concern Scotland, Leonard Small House, 113 Rose Street, Edinburgh EH2 3D Telephone: 0131 220 3345, Freephone: 0800 00 99 66 (7am - 7pm, 7 days a
week) - FAX: 0131 2202779
10
Sviluppo della Linea Guida
10.1
INTRODUZIONE
SIGN è una rete di collaborazione dei clinici e di altri professionisti del Servizio
sanitario, fondata dal NHS Quality Improvement. Il senso generale del
programma di sviluppo di SIGN e della guida di riferimento di SIGN è
determinato dai membri del Consiglio di SIGN. Le linee guida sono emanate
usando una metodologia standard, basata su una revisione sistematica
dell'evidenza. Ulteriori particolari circa SIGN e la metodologia di sviluppo delle
linne guida sono contenuti in “SIGN 50: Manuale dello sviluppatore della guida di
riferimento" disponibile su www.sign.ac.uk .
10.2
GRUPPO DI SVILUPPO DELLA LINEA GUIDA
.... (omissis) .... [VEDI TESTO ORIGINALE]
I membri del gruppo di sviluppo delle linee guida sono stati confermati dopo
consultazione con le organizzazioni dei membro di SIGN. Le dichiarazioni di conflitto
d'interessi sono state fatte da tutti i membri del gruppo di sviluppo delle linee guida.
Ulteriori particolari sono rese disponibili dall'esecutivo del SEGNO. Oltre che il lavoro
fatto da Dr Krabshuis, lo sviluppo delle linee guida e la revisione della letteratura, il
supporto e la facilitazione sono stati forniti dall'esecutivo di SIGN.
10.2
REVISIONE SISTEMATICA DELLA LETTERATURA
La base di evidenza per queste linee guida è stata sintetizzata in conformità con
la metodologia di SIGN. Una revisione sistematica della letteratura è stata
effettuata da Dr Justus Krabshuis usando una strategia esplicita di ricerca
inventata in collaborazione con i membri del gruppo di sviluppo delle linee guida.
Le ricerche si sono limitate alle revisioni sistematiche, meta-analisi, ripartiscono
le probabilità sulle evidenze controllate e sugli studi longitudinali. Le ricerche su
Internet sono state effettuate sui siti Web della guida di riferimento canadese
Infobase di Medicina Generale, del programma BRITANNICO di valutazione di
tecnologia di salute, della stanza di compensazione nazionale delle linee guida
degli Stati Uniti e dell'agenzia degli Stati Uniti per la ricerca e la qualità nella
cura della salute. Le ricerche inoltre sono state effettuate sui motori di ricerca
Google ed OMNI e tutti i collegamenti idonei sono stati seguiti. Le ricerche della
base di dati sono state effettuate sulla biblioteca di Cochrane, Embase 1993 2000 e Medline 1990 - 2000. Le ricerche successive sono state aggiornate a
giugno del 2001.
37
APPENDIC I
Appendice 1
Glossario.
.... (omissis) .... [NON SIGNIFICATIVO PER IL CONTESTO ITALIANO]
Appendice 2
Modello di referto DEXA.
Appendice 3
Stima dei costi annuali per fornire un servizio DEXA.
..... (omissis) .... [NON SIGNIFICATIVO PER IL CONTESTO ITALIANO]
Appendice 4
Calcolo del fabbisogno di calcio.
E' raccomandata l'assunzione di 1 grammo di Calcio al giorno per aiutare a prevenirne la
perdita da parte delle ossa.
Le più ricche fonti naturali di calcio sono i formaggi secchi, il latte e lo yogurt. Anche il pane
bianco, le sardine ed il latte di soia additivato con calcio sono buone fonti di questo
elemento.
Burro, crema e formaggi molli sono una modesta fonte di calcio.
Cercare di assumere 3 o 4 porzioni al giorno dei seguenti alimenti ricchi di calcio (mg. 200 300 a porzione)
• Un bicchiere da ml.200 di latte;
• Un bicchiere da ml.200 di latte di soia
additivato con calcio;
• Una tazza da ml.200 di budino al latte;
• 60 grammi di sardine o pasta d'acciughe;
• un vasetto di yogurt;
• Quattro fette di pane bianco;
• 30 grammi di formaggio stagionato;
• Una porzione da g.200 di spaghetti con
parmigiano;
• 170
grammi
pomodoro;
• 1 tazza di latte e cereali ricchi di calcio;
• 30 grammi di pasta Thaini (sesamo)
di
pizza
formaggio
e
Ulteriori informazioni sono contenute nella seguente tabella
38
APPENDIC I
Appendice 5
Gestione dell'osteoporosi indotta da glucocorticoidi in uomini e donne.
Estratto con l'autorizzazione da “Osteoporosi indotta da glucocorticoidi: linee
guida per prevenzione e trattamento.
©
Copyright 2002 Royal Collegge of Physicians - London
Prescrizione o esposizione a
corticosteroidi per oltre 3 mesi
Età < 65 anni
Assenza di
pregresse fratture
per fragilità
Presenza di fratture per
fragilità o fratture
avvenute durante terapia
con glucocorticoidi
Determinare BMD
(DEXA rachide o anca)
T-score circa zero
Età > 65 anni
Accertamenti
T-score < -1,5
T-score tra 0 e -1,5
(1)
(2)
* Misure generiche
(3)
* Rassicurare
* Misure generiche
* Misure generiche
Non è indicato
ripetere BMD a
meno che non sia
richiesta una dose
molto alta di
glucocorticoidi
Ripetere BMD
ogni 1-3 anni se
continua la
terapia con
glucocorticoidi
* Consiglia terapia :
- Alendronato (L)
- Alfacalcidolo
- Calcitonina
- Clodronato
- Etidronato ciclico (L)
- HRT
- Pamidronato
- Risedronato (L)
Misure generiche:
1. Ridurre la dose di glucocorticoidi se possibile;
2. Considerare una terapia alternativa, per esempio l'azatioprina se appropriata;
3. Considerare una via alternativa di somministrazione di glucocorticoidi;
4. Raccomandare una buona nutrizione, in particolare con adeguato apporto di
calcio e vitamina D;
5. Raccomandare regolari esercizi posturali;
6. Conservare il proprio peso corporeo;
7. Dissuadere dal fumo e dall'abuso di alcool;
8. Valutare il rischio di cadute e fornire indicazioni, se appropriato
•
(1)
In pazienti con pregresse
fratture per fragilità:
- emocromo
- VES
- funzionalità epatica ed
ossea (Calcio, Fosforo,
fosfatasi alcalina, ALT,
GGT, albumina)
- creatinina serica
- TSH
Se indicati
- Rx torace e rachide
- Paraproteine seriche e
Bence Jones
- Scintigrafia ossea
- (negli uomini) SHBG,
Testosterone, LH
- (nelle donne) FSH, se
non è chiaro lo stato
ormonale
- PTH e 25OHsteroidi
- BMD se è richiesto il
monitoraggio.
(2)
Prendere in considerazione il trattamento a seconda dell'età e della
probabilità di fratture.
(3)
Le terapie son elencate
in ordine alfabetico.
La vitamina D ed il calcio
sono in genere considerati come trattamento
aggiuntivo.
HRT = estrogeni in
donne dopo menopausa
e testosterone in uomini.
(L) evidenzia le molecole
con autorizzazione per il
trattamento dell'osteoporosi indotta da glucocorticoidi (nell'UK).
Fratture per fragilità:
Sono definite come fratture che avvengono per un trauma minimo dopo i 40 anni di
età a livello del rachide,avambraccio, anca, costole e pelvi.
39

LIVELLI DI EVIDENZA E GRADO DELLE RACCOMANDAZIONI.

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