Standard minimi di quantità di prestazioni Standard di sistema per le

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Regione Sardegna
Ministero della Salute
Progetto Mattoni SSN
Standard minimi di quantità di prestazioni
Standard di sistema per le prestazioni di ricovero
Milestone 1.3
1° parte
Ricognizione approcci nazionali
ed internazionali,
((
concettualizzazione degli obiettivi per la definizione della
griglia di analisi e introduzione alla definizione standard di
sistema per le prestazioni di ricovero.
Regione Friuli
Venezia Giulia
Provincia
autonoma Trento
Nolan, Norton Italia
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Mattoni SSN – Mattone 5 – Standard minimi di quantità di prestazioni
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RIFERIMENTI
Redatto da:
Società:
Verificato da:
Società:
Approvato da:
Data
Gruppo di Lavoro Ristretto
SMG
Luigi Robino
ARESS
Cabina di Regia
25.10.06
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Indice
1 PREFAZIONE....................................................................................................................................5
2 RIASSUNTO.......................................................................................................................................6
3 INTRODUZIONE ............................................................................................................................10
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
Il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005.....................................................................................10
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000 ......................................................................................12
DPCM 29 novembre 2001 ..........................................................................................................13
Accordi ulteriori Stato - Regioni ................................................................................................14
Altre fonti per l'impostazione del presente progetto...................................................................14
Premessa ulteriore sull’appropriatezza .......................................................................................15
4 IPOTESI DI UN MODELLO DI DEFINIZIONE DEI LIVELLI MINIMI ..............................17
5 PROGRAMMAZIONE 2000-2003 DELLA REGIONE PIEMONTE .......................................18
5.1 Programmazione della produzione territoriale ...........................................................................20
5.2 Programmazione risorse .............................................................................................................21
5.3 Il consuntivo 2003 ......................................................................................................................22
5.3.1
Produzione ospedaliera ..................................................................................................22
5.3.2
Altri elementi del mix della produzione sanitaria...........................................................24
5.4 Risultato complessivo ed effetto sulle risorse e sui costi ...........................................................27
5.4.1
Riassunto della risposta sanitaria al fabbisogno (prestazioni erogate) .........................27
5.4.2
Effetto sulle risorse .........................................................................................................27
5.5 Commento al risultato.................................................................................................................29
5.6 Confronto del percorso piemontese e degli indicatori di appropriatezza dell'allegato 3 del
DPCM 29 novembre 2001 ..................................................................................................................30
6 ALTRI STUDI SIMILI....................................................................................................................33
6.1 Regione Emilia Romagna ...........................................................................................................33
6.2 Regione Lazio.............................................................................................................................33
6.3 Altri studi internazionali .............................................................................................................34
7 VALUTAZIONE COMPLESSIVA DELL’APPROCCIO PROPOSTO ...................................35
8 DEFINIZIONE ED APPLICAZIONE METODO PIEMONTESE AGGIORNATO PER LA
VALUTAZIONE DELL'ADEGUATEZZA ORGANIZZATIVA DEI RICOVERI .................36
8.1 Ricoveri chirurgici ......................................................................................................................38
8.2 Ricoveri medici...........................................................................................................................38
8.3 Stratificazione dei ricoveri..........................................................................................................39
8.4 1. Metodo per i ricoveri chirurgici per acuti appartenenti ai DRG LEA....................................40
8.5 2. Metodo per i ricoveri non chirurgici per acuti (DRG LEA)...................................................41
8.6 3. Metodo per i ricoveri principalmente non chirurgici per acuti DRG non LEA (RO 1
giorno e Day Hospital) ........................................................................................................................44
8.7 4. Metodo per i ricoveri chirurgici per acuti con interventi minori DRG non LEA (RO
maggiori di 1 giorno) ..........................................................................................................................45
8.8 5. Metodo per i ricoveri principalmente non chirurgici brevi per acuti DRG non LEA
(RO di 2-3 giorni) ...............................................................................................................................45
9 APPLICAZIONE DEL METODO SUI RICOVERI 2002...........................................................46
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10 RISULTATI RICOVERI NAZIONALI ........................................................................................47
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
1. Metodo per i ricoveri chirurgici per acuti appartenti ai DRG LEA........................................48
2. Metodo per i ricoveri non chirurgici per acuti (DRG LEA)...................................................49
3. Metodo per i ricoveri principalmente non chirurgici per acuti DRG non LEA......................50
4. Metodo per i ricoveri chirurgici per acuti con interventi minori DRG non LEA...................51
5. Metodo per i ricoveri principalmente non chirurgici brevi per acuti DRG non LEA. ...........52
Effetto complessivo del percorso di adeguatezza.......................................................................54
11 DISCUSSIONE E CONCLUSIONE ..............................................................................................62
11.1 Proposta di proseguimento del lavoro del gruppo "mattone 5" ..................................................64
12 BIBLIOGRAFIA..............................................................................................................................65
13 ALLEGATI.......................................................................................................................................66
13.1 Allegato 1 Allegato 3.1 del DPCM 29 novembre 2001 ............................................................66
13.2 Allegato 2 Elenco procedure con un'applicazione ambulatoriale...............................................70
13.3 Allegato 3 Valore limite percentuale RO>1 gg per procedura / intervento rispetto a tutti i
ricoveri (RO > 1 gg, RO di 1 gg, DH) ................................................................................................89
13.4 Allegato 4 Degenza media nazionale per DRG..........................................................................91
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Prefazione
Il presente documento presenta la prima parte del lavoro del Mattone 1.5 relativo allo studio degli
standard di sistema con l'approfondimento dei ricoveri ospedalieri. Il secondo documento è
"Definizione di un intervallo di tasso di ospedalizzazione nazionale - percorso metodologico e risultati".
Il presente documento è stato elaborato a cura di Luigi Robino, Ragnar Gullstrand e Paolo Giraudo
della Regione Piemonte, capogruppo del mattone.
Al gruppo ristretto del mattone hanno partecipato in rappresentanza delle regioni Francesca Stiore
(Regione Friuli Venezia Giulia), Alberico Marcobelli (Regione Marche), Gaetano Di Pietro (Regione
Puglia) e Dott.ssa Alessandra Bracciotti (Regione Sardegna); in rappresentanza dell'ASSR Giovanna
Baraldi e in rappresentanza di KPMG Tiziana Mele e Arianna De Silvio.
Al gruppo tecnico presso la Regione Piemonte hanno partecipato: Giovanna Aimone e Patrizia Osiliero.
Si ringrazia Patricia Scioli per tutte le elaborazioni.
Nell'ambito dei mutui scambi di informazione tra i singoli mattoni, è stato effettuato un incontro sul
metodo piemontese di adeguatezza con i rappresentanti del mattone "Appropriatezza".
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Riassunto
Il progetto nasce dall’esigenza di identificare, per le prestazioni che rientrano nei LEA, degli standard
minimi o di riferimento nazionale. Tali standard devono essere interpretati nella duplice accezione di:
Standard di sistema – al di sotto dei quali si corre il rischio di non garantire i LEA alla popolazione e
Standard di prestazioni per erogatore – al di sotto dei quali esiste la possibilità che non sia garantita
la qualità delle prestazioni erogate.
Gli standard hanno lo scopo di rispondere alle esigenze espresse: a livello aziendale per razionalizzare
le risorse sia in termini di organizzazione che di riduzione costi; a livello regionale per la
programmazione sanitaria volta sia al mantenimento dei livelli essenziali di assistenza sia a consentire
ulteriori sviluppi ed investimenti nel settore sanitario; a livello nazionale per attuare, monitorare e
aggiornare l’accordo sui LEA.
Le tipologie di prestazioni da considerare per le analisi riguardano sia la componente ospedaliera che
territoriale: ricoveri, specialistica ambulatoriale, assistenza residenziale e semiresidenziale, assistenza
domiciliare, assistenza territoriale, medicina di base e sistema di emergenza.
Il gruppo di lavoro ha analizzato il concetto di "standard minimo" nella normativa nazionale e ha
evidenziato che gli unici standard oggi esistenti riguardano i ricoveri e sono standard massimi (per
esempio “al massimo 180 ricoveri per mille assistiti”). Tale evidenza si trova nei piani sanitari, in
particolare in quello 1998-2000 che prevede uno spostamento della risposta ai bisogni di cura
dall’ambito ospedaliero a quello territoriale. Lo stesso Piano sanitario definisce anche i livelli
essenziali di assistenza introducendo alcuni concetti utili come segue:
"Sono definiti essenziali i livelli di assistenza che, in quanto necessari (per rispondere ai bisogni
fondamentali di promozione, mantenimento e recupero delle condizioni di salute della
popolazione) ed appropriati (rispetto sia alle specifiche esigenze di salute del cittadino sia alle
modalità di erogazione delle prestazioni), debbono essere uniformemente garantiti su tutto il
territorio nazionale e all’intera collettività, tenendo conto delle differenze nella distribuzione
delle necessità assistenziali e dei rischi per la salute."
Tra le prestazioni di ricovero è necessaria un'analisi particolare per quelle di post-acuzie per le quali
esistono dei limiti quantitativi (al minimo 1 posto letto per mille abitanti) ma non i relativi criteri di
appropriatezza rispetto alle altre forme assistenziali.
Gli indicatori dell'allegato 3 del DPCM 29 novembre 2001 (LEA) sono portatori dello stesso messaggio
di spostamento di risposta da un livello assistenziale ad un altro. A questo punto potrebbero essere
previsti dei livelli massimi per le prestazioni ospedaliere correlati a livelli minimi per le prestazioni
territoriali. Un metodo recente, applicato da una regione svedese, prevede l'analisi della risposta
complessiva appropriata (ospedaliera e territoriale) del sistema sanitario articolato per raggruppamento
di diagnosi (per esempio "malattie cardiocircolatorie"). Questa metodologia potrebbe essere utilizzata
per affidare a dei gruppi di lavoro interregionali analisi su singoli raggruppamenti di diagnosi, in modo
che un contesto limitato e focalizzato renda più agevole affrontare, in breve tempo, le diverse tipologie
di risposta al fabbisogno (ricoveri ordinari, day hospital, riabilitazione ospedaliera, prestazioni
ambulatoriali, residenzialità ecc..) e tenere conto delle differenze di comportamento attuale delle
regioni, con la loro variabilità. Il risultato cui si tende, di conseguenza, potrà avere più verosimilmente
la forma di intervalli di accettabilità piuttosto che dei livelli minimi o massimi.
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L'analisi di esperienze italiane ed estere rileva approcci diversi sia per la parte dell'offerta sanitaria
interessata (tipologie di prestazioni e di livelli assistenziali) sia per la metodologia di analisi.
Tabella 1: Approcci adottati in Italia e all’estero per offerta sanitaria e modelli di analisi
Livello
assistenziale
Ricoveri
Per totale
prestazioni
Accordo StatoRegioni
Prestazioni
ambulatoriali
Altre
prestazioni
territoriali
Esperienze
citate
Parte da
Accordi Stato Regioni
Piemonte
Situazione
esistente.
Svedese
Situazione
esistente.
Emilia
Romagna
Situazione
esistente.
Lazio
Situazione
esistente.
Tipologie di prestazioni
Per tipologia di
Per aree
Per DRG LEA
ricovero
diagnostiche
"M"
Piemonte
Svedese
Emilia Romagna
Piemonte
Svedese
Emilia Romagna
Piemonte
Svedese
Emilia Romagna
Obiettivi
Modello di analisi
Parametri
Tipologia di
interventi
Per DRG LEA
"M" e "C"
Lazio
Criteri di
successo
dichiarati
Spostare la
risposta verso
prestazioni
territoriali con
incremento dei
costi entro i
limiti fissati.
Spostare la
risposta verso
prestazioni
territoriali con
risorse in
crescita.
Rispetto del
budget
mantenendo
intatto il livello
delle
prestazioni.
Livelli massimi di
risorse e d'attività
rispetto alla
popolazione.
Criteri per
inclusione di
prestazioni nel
servizio
sanitario
pubblico.
Appropriatezza
(ricoveri), livelli
quantitativi
minimi
(territoriale).
Miglioramento
dell'efficienza,
incremento
prestazioni
territoriali
Monitoraggio
annuale e premio
su rispetto di
appropriatezza
ricoveri.
Fabbisogno di
prestazioni,
appropriatezza,
equità, valori
etici.
Valutazione
politica e tecnica;
raggiungimento
restrizioni
economiche.
Spostare la
risposta verso
prestazioni
territoriali.
Spostare la
risposta
ospedaliera da
ricovero
ordinario a day
hospital.
Appropriatezza
(ricoveri).
Efficienza,
cambiamenti
strutturali
dell'offerta,
criteri per
inclusione di
prestazioni nel
servizio
sanitario
pubblico.
Percorsi gestiti
dai MMG.
Riduzione ricoveri
medici di lieve
gravità.
Appropriatezza
(ricoveri).
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Il concetto di appropriatezza può essere suddiviso in un aspetto clinico ed un aspetto organizzativo. Il
progetto si focalizza innanzitutto sull'aspetto organizzativo.
Nell'ambito dell'appropriatezza organizzativa è necessario introdurre un concetto di relatività; le
esperienze fatte finora dimostrano, infatti, che sia gli obiettivi plausibili di un percorso di
appropriatezza, sia il percorso stesso dipendono fortemente dalla situazione di partenza, che può variare
nel tempo (relatività temporale) o tra sistemi regionali (relatività locale). Ad esempio un confronto tra i
ricoveri della Regione Piemonte del 1998 e del 2003 (con una popolazione di circa 4,3 milioni di
abitanti in leggera diminuzione), mette in luce una diminuzione dei ricoveri non chirurgici per acuti di
circa centosettantamila casi durante il periodo considerato su un totale di novecentomila ricoveri
effettuati nel primo anno. Questa riduzione è in linea con le previsioni fatte nel 1998 che quindi non
chiederebbero ulteriori interventi; rivalutando però la nuova situazione, sempre in termini di
appropriatezza, si possono ottenere ulteriori margini di miglioramento se valutati alla luce della
situazione che si è definita a fine 2003.
Questo percorso è stato preso a riferimento, analizzando in dettaglio il modello regionale piemontese di
programmazione (2000-2003) che, sulla base di obiettivi di conversione di risposta e di costi dal livello
ospedaliero a quelli territoriale e di prevenzione, aveva definito sia i valori minimi quantitativi per una
serie di prestazioni territoriali (ADI, semiresidenzialità, residenzialità), sia un percorso di
appropriatezza per condurre i medici delle aziende regionali ad una riduzione dei ricoveri ad alto
rischio di inappropriatezza. A consuntivo è possibile rilevare che l’obiettivo di conversione della
risposta ospedaliera a quella territoriale, è stato raggiunto solo parzialmente. Secondo le stime di
partenza, l’applicazione del modello avrebbe ridotto il tasso di ospedalizzazione complessiva (ricoveri
ordinari e day hospital), dal 209 per mille al 160 per mille e invece tale valore si è fermato al 186 per
mille. Tale scostamento dai risultati attesi è in parte spiegato dall’incremento dei ricoveri chirurgici
per acuti e di quelli per post-acuzie, variabili esterne rispetto al modello modello. Si tratta, infatti, di
classi di ricovero non ad alto rischio di inappropriatezza (ricoveri chirurgici per acuti), o che richiedono
una trattazione ad hoc (ricoveri in post-acuzie), in ogni caso classi di ricoveri che non rientravano nel
modello di partenza. La risposta territoriale si è invece sviluppata in modo più rapido del previsto, in
particolare per quanto riguarda l'ADI. La riduzione del numero di ricoveri medici è riferita soprattutto
agli anziani da 65 anni in su riducendo la forbice di tasso di ospedalizzazione rispetto al resto della
popolazione.
L'obiettivo di modificare il rapporto di suddivisione della spesa regionale per livello assistenziale,
favorendo il territorio, è stato raggiunto.
Sulla base di questa esperienza, il progetto ha applicato un modello aggiornato per la valutazione
dell’appropriatezza di ricovero su tutti i ricoveri nazionali 2002 (quasi 13 milioni). L'applicazione del
modello comporterebbe una conversione, per alcune regioni, fino al 25% dei ricoveri in altre
prestazioni (ambulatoriali ed altre prestazioni territoriali).
Il tasso di ospedalizzazione complessivo, calcolato come aggregato delle singole regioni in analisi,
diminuirebbe da una media di 222 ricoveri per mille assistiti ad una media di 192 ricoveri per mille
assistiti in seguito all'applicazione del percorso di appropriatezza.
L’effetto della riduzione è più incisivo per le regioni con un tasso più alto in partenza con una tendenza
a rendere più omogeneo, ma non uguale, il tasso di ospedalizzazione da porsi come obiettivo
(coerentemente con il principio di relatività e con il concetto di intervallo di accettabilità).
Inizialmente, la regione con il tasso più basso aveva un valore di 182 ricoveri per mille assistiti, ovvero
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il 65% del valore della regione con il tasso più alto (279 ricoveri per mille assistiti); in seguito
all'applicazione del percorso, la regione con il tasso più basso ha un valore di 172 ricoveri per mille
assistiti, ovvero il 77% del valore della regione con il tasso più alto (225 ricoveri per mille assisiti).
La necessità di posti letto per acuzie delle singole regioni risulterebbe, con i nuovi tassi di
ospedalizzazione dopo l’applicazione del modello di riconversione dei ricoveri inappropriati, in genere
inferiore a 4 PL per mille abitanti. Tale valore si determina non cambiando le giornate di degenza dei
ricoveri rimasti dopo l’applicazione delle regole di appropriatezza proposte e considerando un tasso di
occupazione dei ricoveri ordinari del 75%; viene da sé che un’ulteriore diminuzione della degenza
media o un innalzamento dei tassi di occupazione potrebbero far diminuire sensibilmente il numero
atteso di posti letto per mille abitanti.
Il metodo scelto potrebbe essere un utile strumento per il raggiungimento dei tassi di ospedalizzazione
discussi a livello di Stato - Regioni.
E’ evidente che i valori di riferimento che derivano dallo studio proposto possono cambiare in relazione
alla predisposizione di diversi standard di appropriatezza utilizzabili. La trasformazione da attività di
ricovero per acuzie a postacuzie o ad altre forme di assistenza territoriali, in relazione alle indicazioni
che potrebbero emergere, possono determinare scostamenti rispetto ai valori proposti. Va ancora
sottolineata la necessità di determinare con più accuratezza la definizione di postacuzie: l’attuale
inclusione delle discipline tradizionalmente comprese in tale settore andrebbe meglio descritta o
definita soprattutto per quanto riguarda i codici 56 e 60.
Le tabelle utilizzate per la selezione dei ricoveri da riconvertire (vedi ad esempio l’allegato 2) possono
essere oggetto di revisione ed approfondimento, anche alla luce delle novità normative introdotte, ma
soprattutto della corretta pratica clinica in via di evoluzione che potrebbe essere raccolta anche in sede
di elaborazione di standards di appropriatezza.
La Programmazione 2000/2003 della Regione Piemonte aveva fissato degli obiettivi di risposta
organizzativa appropriata, che consentissero di liberare risorse ospedaliere per rafforzare quelle
territoriali. Questo approccio ha ottenuto risultati positivi, tali da anticipare gli standards minimi fissati
dall’Intesa Stato-Regioni in via di approvazione. Forti dell’efficacia dimostrata dal modello utilizzato
nella nostra Regione, lo si propone al gruppo ristretto con l’obiettivo di estenderlo anche al
“Territorio”. Il modello è comunque di tipo dinamico, pertanto passibile di modifiche ed evoluzioni da
condividere. I collegamenti tra questo mattone e gli altri (in particolare "Misura dell'appropriatezza" e
"Misura dell'outcome") sono da vedere in modo reciproco: se, da un lato, il presente mattone potrà
utilizzare i risultati degli altri per perfezionare il metodo presentato, è anche possibile, agli altri mattoni,
utilizzare i nostri risultati nel disegno dei loro modelli.
Attualmente il progetto è nella fase di condivisione e analisi di questi risultati e si sta impostando una
proposta di proseguimento dello studio attuale in due direzioni volto a perfezionare la metodologia di
definizione degli standard non solo per il livello di attività ospedaliera:
1. dopo aver terminato l’analisi sulla risposta ospedaliera si propone uno studio sulla risposta
sanitaria territoriale per raggruppamenti di diagnosi (del tipo MDC). Per quanto concerne le
prestazioni ambulatoriali non si è in grado di effettuare dei raggruppamenti di diagnosi,
pertanto si propone di utilizzare un metodo da concertare con le regioni del gruppo ristretto.
2. dall'altro lato si propone l'approfondimento dei risultati presentati per alcune tipologie di
prestazioni, per esempio quelle più frequenti oppure quelle con un tasso di ospedalizzazione
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simile (oppure diverso) tra le regioni in modo da collegare i due livelli di analisi previsti dal
piano di lavoro del presente progetto (generale e specifico).
3
Introduzione
Il Progetto standard minimi di quantità delle prestazioni nasce dall’esigenza di identificare, per le
prestazioni che rientrano nei Livelli Essenziali di Assistenza, degli standard minimi o di riferimento
nazionale.
Tali standard devono essere interpretati nella duplice accezione di:
Standard di sistema – al di sotto dei quali si corre il rischio di non garantire i LEA alla
popolazione;
Standard di prestazioni per erogatore – al di sotto dei quali esiste la possibilità che non sia
garantita la qualità delle prestazioni erogate.
Lo scopo degli standard è quello di rispondere alle esigenze espresse:
a livello aziendale, per razionalizzare le risorse sia in termini di organizzazione, sia di riduzione
costi;
a livello regionale, per la programmazione sanitaria volta sia al mantenimento dei livelli
essenziali di assistenza, sia a ulteriori sviluppi ed investimenti nel settore sanitario;
a livello nazionale, per attuare, monitorare e aggiornare l’accordo sui LEA.
Le tipologie delle prestazioni da considerare per le analisi sono:
Ricoveri;
Specialistica ambulatoriale;
Assistenza residenziale e semiresidenziale;
Assistenza domiciliare;
Assistenza territoriale;
Medicina di base;
Sistema di emergenza.
(MDS-MATTONI_STD_HP_PLAN#0.6.doc del 22 luglio 2004)
3.1
Il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005
Il Progetto standard minimi di quantità delle prestazioni rappresenta una delle fasi attuative del Piano
Sanitario Nazionale 2003-2005.
In questo Piano il primo dei dieci progetti per la strategia del cambiamento (il grassetto e le
sottolineature sono state aggiunte per rafforzare alcuni concetti) è quello di “Attuare, monitorare ed
aggiornare l'accordo sui livelli essenziali ed appropriati di assistenza e ridurre le liste di attesa”.
In tale documento si legge infatti:
“Il primo frutto concreto dell'Accordo stipulato tra il Governo e le Regioni in materia sanitaria
l'8 agosto 2001 è costituito dalla definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza, da assicurare e
garantire su tutto il territorio nazionale.
(omissis).......
Il significato innovativo dell'introduzione dei LEA è consistito nell'aver definito i diritti
sanitari dei cittadini in modo complessivo e non in termini residuali (anche per questo i
LEA non possono essere definiti come livelli minimi) e nell'aver introdotto uno strumento per
il governo dell'evoluzione del SSN tendente ad
assicurare risposte ai cittadini in modo
appropriato ed economico e non un semplice modo per ridimensionare la spesa.
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La messa a punto di tale strumento tuttavia ha portato alla luce alcune aree di complessità tra le
quali si ritiene opportuno segnalare le seguenti:
i) appropriatezza clinico-assistenziale e organizzativa che richiede un processo continuo che va
sostenuto sistematicamente da parte del livello centrale, regionale, aziendale professionale del
SSN (ommissis).......
La definizione dei livelli di assistenza è un primo importante passo di un percorso che richiede
la verifica, sul territorio, dell'effettiva erogazione degli stessi e dei relativi costi, a garanzia
dell'equità della salute, della tutela della salute sul territorio e dell'efficienza del sistema.
(omissis).......
Il tavolo C-LEA (Commissione istituita con legge 15 giugno 2002, n.112 e insediata il
27/7/2004) dovrà inoltre procedere a definire i seguenti altri punti:
1. stabilire la quantità di prestazioni per milioni di abitanti, così da definire uno
standard di quantità di servizi sanitari;
2. stabilire l'appropriatezza delle prestazioni (omissis).......
E' proprio dall'adeguata definizione della quantità delle prestazioni e della loro
appropriatezza (ossia dei punti 1 e 2 tra loro combinati) che si giunge a contenere le liste di
attesa entro limiti massimi accettabili. Ne deriva quindi che automaticamente si può giungere
alla definizione delle lista di attesa massima per ogni prestazione importante o viceversa dalle
liste di attesa si può risalire alla definizione della quantità dei servizi e della loro
appropriatezza".
Commento
La definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza, come si vede dal testo citato, si basa sui bisogni
degli assistiti e tiene conto di due aspetti, uno quantitativo ed uno riguardante i costi. Non è chiaro però
quale aspetto si consideri per primo; sembra infatti che inizialmente si siano considerati i costi e che poi
da questi si sia giunti alla definizione del contenuto quantitativo, anche in funzione dei tempi di attesa
(appropriati) e della quantità erogata(appropriata).
Nel secondo progetto, dal titolo “Promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali per
l'assistenza ai malati cronici, agli anziani e ai disabili", si legge:
“Il mondo della cronicità e quello dell’anziano hanno delle peculiarità che in parte li rendono
assimilabili:
• sono aree di progressiva crescita;
• richiedono una forte integrazione dei servizi sanitari con quelli sociali;
• necessitano di servizi residenziali e territoriali finora non sufficientemente disegnati e sviluppati
nel nostro Paese;
• hanno una copertura finanziaria insufficiente.”
L’obiettivo di tale progetto è quello promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali,
convertendo in Centri Distrettuali di Salute gli Ospedali minori dotati di strutture ambulatoriali o di
residenze diurne, i Reparti di riabilitazione intensiva o estensiva e gli stessi Hospice, istituendo i Centri
Diurni integrati che eroghino una serie di servizi medici e sociali durante le ore diurne, le RSA
(Residenze Socio-Assistenziali), le casa-famiglia ecc ...
Commento
Questo secondo progetto del PSN 2003-2005 definisce una serie di prestazioni territoriali integrate da
attivare.
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3.2
Il Piano sanitario nazionale 1998-2000
Il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 individua nei Livelli Essenziali di Assistenza l’ambito delle
garanzie che il SSN si impegna ad assicurare in condizioni di uniformità sul territorio nazionale
alla totalità dei cittadini.
In tale documento si legge:
"Sono definiti essenziali i livelli di assistenza che, in quanto necessari (per rispondere ai bisogni
fondamentali di promozione, mantenimento e recupero delle condizioni di salute della
popolazione) ed appropriati (rispetto sia alle specifiche esigenze di salute del cittadino sia alle
modalità di erogazione delle prestazioni), debbono essere uniformemente garantiti su tutto il
territorio nazionale e all’intera collettività, tenendo conto delle differenze nella distribuzione
delle necessità assistenziali e dei rischi per la salute.
I livelli essenziali di assistenza
L’effettiva garanzia dei livelli essenziali di assistenza implica una riorganizzazione del sistema
che permetta il riequilibrio all’interno del SSN fra i diversi settori di intervento. Particolare
impegno deve essere dedicato alla riallocazione delle risorse:
• dalla cura alla prevenzione;
• dalla generalità della popolazione ai gruppi a rischio;
• dall’assistenza ospedaliera all’assistenza territoriale.
L’esigenza di riequilibrio
La riallocazione delle risorse, da realizzarsi attraverso l’elaborazione di programmi che
favoriscano un diffuso coordinamento intra e inter-aziendale, deve prevedere:
1. il potenziamento dell’assistenza in regime di ricovero diurno (in alternativa alla
degenza ordinaria),
2. lo sviluppo degli interventi di riabilitazione e lungodegenza in ambito residenziale e
domiciliare (in alternativa alle prestazioni per acuti),
3. la diffusione dell’assistenza integrata a domicilio (in alternativa a quella
residenziale),
4. lo sviluppo di programmi di screening periodici selettivi sulla popolazione a rischio
(in alternativa alla diagnostica ambulatoriale su richiesta),
5. il ridimensionamento della diagnostica strumentale (anche in relazione
all’introduzione di profili di appropriatezza delle richieste e con particolare
riguardo alle prestazioni ad alto costo o effettuate in serie),
6. il potenziamento dell’assistenza odontoiatrica e oculistica (attualmente carenti),
nonché
7. ogni altra riallocazione specificamente rivolta a riequilibrare l’offerta a livello
locale.
La quota capitaria è definita sulla base di parametri volti a sintetizzare, relativamente agli
specifici livelli di assistenza, la quantità di risorse fisiche e/o finanziarie necessarie per
assicurare l’organizzazione e l’erogazione degli interventi garantiti dai livelli essenziali di
assistenza.
I parametri fisici e i relativi costi unitari medi di riferimento sono definiti in relazione alle
risultanze dell’attività del Nucleo tecnico di verifica per il monitoraggio dei livelli di
assistenza sanitaria fissati dal PSN 1994-96 (istituito nell’ambito della Conferenza
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permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome), integrate con le
rilevazioni disponibili dei flussi informativi delle Aziende Usl e delle aziende ospedaliere,
tenuto conto delle indicazioni della normativa nazionale (ove specificamente previste) e
degli obiettivi prioritari indicati dal Psn 1998-2000."
N.B. Le prestazioni di odontoiatria identificate nel punto 6. sopra sono successivamente parzialmente
escluse dai LEA (allegato 2B).
Commento
In questo testo sono chiare le direzioni degli obiettivi del piano: dal livello ospedaliero agli altri livelli.
Da questi obiettivi risulta che i livelli essenziali di assistenza sarebbero dei livelli minimi per i livelli
territoriali e massimi per la parte ospedaliera. Eventualmente i livelli massimi di assistenza ospedaliera
potrebbero cambiare segno articolando la domanda per singola prestazione o per gruppi di prestazioni.
Il concetto di appropriatezza è visto in un'ottica di percorso diagnostico-terapeutico che limita l'accesso
ai ricoveri alle situazioni effettivamente necessarie.
3.3
DPCM 29 novembre 2001
Il DPCM del 29 novembre 2001 "Definizione dei livelli essenziali di assistenza", riporta la classifica
dei livelli assistenziali del PSN 1998-2000;
1. Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro,
2. Assistenza distrettuale,
3. Assistenza ospedaliera.
Quest'ultimo livello è suddiviso nei seguenti sottolivelli:
A) pronto soccorso
B) degenza ordinaria
C) day hospital
D) day surgery
E) interventi ospedalieri a domicilio
F) riabilitazione
G) lungodegenza
H) raccolta, lavorazione, controllo e distribuzione degli emocomponenti e servizi trasfusionali
I) attività di prelievo, conservazione e distribuzione di tessuti, attività di trapianto di organi e
tessuti.
Commento
Nell’ambito del livello ospedaliero, il presente progetto dei Mattoni Nazionali si occupa soltanto dei
ricoveri, lasciando ad altri mattoni la gestione trasfusionale e la gestione di trapianto di organi e tessuti.
Nel DPCM non è stata effettuata una quantificazione dei primi due livelli essenziali di assistenza e,
nell'ambito dell'assistenza ospedaliera, si è fatto riferimento soltanto ai seguenti parametri:
•
i ricoveri ordinari di acuzie e post-acuzie (160 per mille abitanti come limite massimo),
il tasso di occupazione minimo del 75% e una dotazione media regionale (massima? /
minima?) di 5 posti letto per mille assistiti di cui 1 PL per post-acuzie;
•
nonché per il ricovero diurno (day hospital e day surgery): dotazione media regionale
minima al 10% dei posti letto della dotazione standard per acuzie (e quindi minimo 0,4 PL per
mille assistiti).
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Regione Sardegna
Gli indicatori riguardanti il livello ospedaliero, proposti nell'allegato 3 del DPCM (vedere allegato 1
del presente documento), rispecchiano una serie di interventi richiesti per portare il sistema nella
direzione voluta dal PSN 1998-2000. Gli indicatori non definiscono dei valori standard di riferimento
ed è soltanto implicito se questi valori sarebbero livelli minimi o massimi; la lettura combinata degli
indicatori ed il PSN 1998-2000 evidenziano la direzione in cui devono agire questi indicatori (e relativi
azioni). L'elenco dell'allegato 3 del DPCM potrebbe essere utilizzato per l'analisi dei comportamenti
delle singole Regioni e delle singole aziende.
Post-acuzie
Nell'ambito dei posti letto per ricoveri è stato specificato un posto letto per mille residenti per postacuzie. Non è, però, inclusa una definizione del contenuto appropriato da svolgere utilizzando questa
risorsa. Nessuno degli indicatori riguarda le postacuzie anche se esistono delle possibili criticità di
appropriatezza nel passaggio tra acuzie a post-acuzie e tra post-acuzie a forme territoriali. Nel 2001 la
Regione Piemonte ha condotto uno studio in cui si sono seguiti, giorno per giorno, circa 800 pazienti
ricoverati in strutture riabilitative (discipline 56 e 75), documentando sia la provenienza dei pazienti,
sia la destinazione post-ricovero. Tra le variabili più significative responsabili del numero di giornate
di degenza per tipologia di ricovero c’erano il numero di giornate presso il reparto per acuzie (il
trasferimento in terza giornata piuttosto che in undicesima giornata incrementava la degenza di un
corrispondente numero di giornate) e la tipologia di trattamento dopo la dimissione (i pazienti con un
proseguimento attraverso ADI ecc. avevano un numero minore di giornate di ricovero rispetto a quelli
che erano dimessi senza una continuazione del trattamento). E’ stato inoltre osservato che la
percentuale di ricoverati in strutture riabilitative era bassa rispetto al totale numero di dimessi di un
certo numero di interventi (per esempio intervento d'anca). Tra le possibili ragioni, si è considerato
che il numero di giornate di degenza in strutture di post-acuzie dipende dal percorso di cura in
cui è inserito il paziente e dalla definizione dei criteri di passaggio tra i vari erogatori del
percorso.
3.4
Accordi ulteriori Stato - Regioni
L'intesa Stato-Regione del 23 marzo 2005 prevede che entro il 2007 il tasso di ospedalizzazione sia
compreso entro il 180 per mille di cui 20% in regime diurno. Anche in questo caso si tratta, quindi, di
valori massimi e non minimi.
3.5
Altre fonti per l'impostazione del presente progetto
Elio Guzzanti nell’introduzione del libro "Il finanziamento delle attività e delle prestazioni sanitarie. Il
ruolo delle forme integrative di assistenza", ricorda che la sua analisi parte dai livelli assistenziali del
DLgs 502/92 e successive modifiche ed integrazioni, “mentre la legge del 1978 partiva dalla
programmazione dei livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere comunque garantite a tutti i
cittadini (art. 3) per arrivare all'individuazione del fabbisogno finanziario del SSN, il decreto legislativo
502/92 prevede, invece, che la programmazione sanitaria ed i livelli uniformi di assistenza debbano
essere vincolati agli obiettivi della programmazione socio-sanitaria nazionale ed all'entità del
finanziamento assicurato al Servizio Sanitario Nazionale (art. 1). In effetti il decreto legislativo 502 del
1992 non fa che attenersi ai principi ed ai criteri direttivi contenuti nella legge delega nella quale, come
naturale conseguenza dello scenario finanziario entro cui nasce, si stabilisce che la determinazione dei
livelli di assistenza, e delle relative quote capitarie di finanziamento, deve essere effettuata in coerenza
con le risorse stabilite dalla legge finanziaria".
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Regione Sardegna
Il testo continua evidenziando la differenza tra la disponibilità esistente di dati aggiornati sui ricoveri e
la carenza di dati sull'organizzazione e sull'attività svolta dal livello territoriale (medici di medicina
generale, guardia medica, ambulatori, consultori ecc..) che determinano una situazione in cui è difficile
esprimere giudizi, sia sull'adeguatezza dei finanziamenti finora assegnati alle attività extraospedaliere,
sia per orientare in una direzione o nell'altra le maggiori risorse che vi sono destinate secondo i criteri
di ripartizione del Fondo sanitario nazionale. Un caso a parte è la spesa farmaceutica monitorata per
classe di età e tipologia di farmaco per singolo erogatore.
La capacità del sistema di ridurre i ricoveri ospedalieri dipende quindi dalla presenza di strutture
territoriali, per le quali esistono carenze di dati. Confrontando la situazione italiana con altri paesi del
mercato comune si evidenzia, comunque, una differenza notevole:
Tabella 2: Percentuale di popolazione anziana in istituzioni e a domicilio in alcune nazioni
Percentuale di persone di 65 anni ed oltre assistite
Nazione
In istituzioni
A domicilio
6
17
Danimarca
10
12
Olanda
5
9
Gran Bretagna
6
7
Francia
4
6
Belgio
<2
<1
Italia
<2
<1
Spagna
8
10
Finlandia
6
14
Norvegia
7
14
Svezia
Fonte: Schroll M. L'assistenza continuativa all'anziano nei Paesi occidentali. CNR, 1995
La situazione italiana di ricovero in istituzioni è quindi lontana dai livelli della maggior parte delle
nazioni europee. Non è, peraltro, certo che i dati di questi paesi siano compatibili con lo stile di vita e
dei valori etici degli italiani. Il supporto a domicilio da parte del sistema sanitario, potrebbe essere più
compatibile, ma anch'esso è, come media nazionale, meno sviluppato rispetto agli altri paesi. Non
esiste, inoltre, una definizione sul contenuto dell'assistenza a domicilio (più sociale?, più sanitaria?).
Secondo Elio Guzzanti “possono essere formulate alcune riflessioni, la prima delle quali riguarda la
reale possibilità che i valori della spesa ospedaliera possano essere modificati radicalmente nel breve
periodo, come indicato nella ripartizione del FSN per il 1999, vista la grave carenza di servizi
extraospedalieri per anziani, sia domiciliari che residenziali".
3.6
Premessa ulteriore sull’appropriatezza
In ambito sanitario il concetto di appropriatezza può essere analizzato sia da un punto di vista clinico
sia da un punto di vista organizzativo e non esiste una netta distinzione tra i due. L’'appropriatezza
nell'assistenza può dipendere dal livello di risorse che il sistema ha a disposizione e dai valori
prevalenti del sistema sanitario e della società in cui si opera.
L'appropriatezza è affrontata nella legislazione italiana in diversi momenti.
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•
•
•
•
Regione Sardegna
Il D.Lgs. 229/99, art. 1 comma 7 riporta: "sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico
del SSN i servizi e le prestazioni che non soddisfano il principio dell'efficacia e
dell'appropriatezza".
Il documento approvato nella conferenza Stato-Regione il 16 marzo 2000 elenca una serie di
"eventi sentinella" includendo i 70 DRG che, come ricovero ordinario, possono indurre ad
atteggiamenti opportunistici, i ricoveri ripetuti entro quattro giorni, i ricoveri ripetuti nel periodo
da quattro a trenta giorni e i ricoveri con durata di degenza doppia del valore soglia.
La Legge 388/2000 (la finanziaria 2001), art. 88, comma 2 riporta: "le regioni assicurano, per
ciascun soggetto erogatore, un controllo analitico annuo di almeno il due percento delle cartelle
cliniche e delle SDO in conformità a specifici protocolli di valutazione"; nell'art 88, comma 3 si
legge: "le regioni applicano abbattimenti sulla remunerazione complessiva dei soggetti erogatori
presso i quali si registrano frequenze di ricoveri inappropriati superiori agli standard stabiliti
dalla regione stessa".
Il DPCM 29.11.2001 individua, nell'allegato 2C, quarantatré DRG "a più alto rischio di
inappropriatezza" in regime di degenza ordinaria, per i quali, sulla base delle rilevazioni
regionali, dovrà essere indicato un valore percentuale / soglia di ammissibilità"
L'appropriatezza clinica può essere definita come "la valutazione della procedura o
dell'intervento eseguiti su un soggetto per il quale i benefici sono superiori agli eventuali effetti
avversi". Questa definizione non prende in considerazione l'eventuale scarsità di risorse e la scelta di
diverse forme di assistenza. L'appropriatezza organizzativa può, invece, essere definita come "la
valutazione dell'appropriatezza dell'uso delle risorse (ospedaliere / territoriali)
indipendentemente dalla procedura, dall'intervento e dal tipo di problema sanitario oggetto
della valutazione". Questa definizione prende in considerazione sia le risorse a disposizione, sia la
loro distribuzione tra i vari interventi in risposta ad un bisogno assistenziale. In sintesi, in una
situazione in cui le risorse sono scarse e, dato il fabbisogno, le risorse necessarie per dare a tutti
una risposta sono maggiori delle risorse disponibili, è appropriato spostare le risposte da una
modalità organizzativa costosa ad una meno costosa ma appropriata per permettere di ampliare
la capacità di risposta a più bisogni esistenti.
La definizione sopra citata non è, per sua natura, legata a criteri normativi, ma statistici; inoltre, non è
applicabile ai singoli ricoveri, ma ad un insieme di ricoveri; infine, non è stabile nel tempo, ma legata
all'insieme di fattori sanitari, organizzativi ed economici che caratterizzano il periodo in esame. Per
rafforzare questo concetto è importante analizzare i cambiamenti di comportamento nel tempo; a
titolo di esempio si riporta il caso piemontese: un confronto tra i ricoveri della regione Piemonte nel
1998 e 2003 indica una riduzione di 177.000 casi di ricoveri non chirurgici non spiegabili come effetto
unicamente riconducibile alle indicazioni regionali relative all’appropriatezza. Pertanto, si può
ipotizzare che il comportamento organizzativo è stato influenzato non solo dalle politiche regionali, ma
anche dalle nuove tecniche e metodologie a disposizione dei medici, diffuse attraverso investimenti da
parte delle aziende e formazione basata su linee guide nazionali ed internazionali ecc. (approfondimenti
di questa analisi sono fatti nei capitoli seguenti).
La definizione dell'appropriatezza organizzativa sopra citata trova alcune difficoltà nell'impiego pratico
nell'ambito dell'organizzazione sanitaria in quanto da un lato il grado di misurazione del fabbisogno
non espresso è scarso, dall'altro perché la misurazione del fabbisogno espresso non è completa. I dati
disponibili hanno contenuti informativi e di completezza di livello molto diverso per le diverse
tipologie di prestazione, lasciando ampie zone d’ombra man mano che ci si allontana dall’attività
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ospedaliera verso quella territoriale. Per i ricoveri, sono misurati alcuni parametri ritenuti importanti
quali, per esempio, le diagnosi (al termine del ricovero) che caratterizzano il ricovero, i vari interventi e
le diverse procedure adottate durante il ricovero. Inoltre, è rilevato, anche se non con particolare
precisione, il precedente e il successivo contatto di cura. Il flusso delle prestazioni ambulatoriali
contiene normalmente soltanto l'indicazione del singolo intervento / procedura. Per quanto riguarda le
altre tipologie di risposta (medicina di base, assistenza domiciliare, varie forme di assistenza
residenziale, assistenza farmaceutica ecc.) non esiste una misurazione completa oppure non esiste la
documentazione della diagnosi.
Commento
Il riferimento all’appropriatezza è sempre presente nella recente legislazione riferita all'attività
programmatoria e il suo utilizzo è stato condiviso dal Gruppo di Lavoro ristretto del Mattone. Si
prevede, quindi, il suo utilizzo in modo specifico anche per la definizione dei livelli minimi, tenendo
conto delle peculiarità degli aspetti clinici e di quelli organizzativi, attingendo alle esperienze finora già
sviluppate in modo compiuto e da quanto verrà proposto dal Mattone specifico.
4
Ipotesi di un modello di definizione dei livelli minimi
Il modello in fase di discussione rivede innanzitutto il significato del concetto di “livello minimo di
prestazioni”. Infatti, se si vuole davvero ottenere una indicazione realistica e applicabile relativa ai
livelli di prestazioni, vanno tenuti in conto alcuni elementi che caratterizzano attualmente il Sistema
Sanitario, in particolare:
• cercare di definire un livello minimo come un valore tale da garantire in assoluto la risposta ai
fabbisogni della popolazione, nel rispetto dei LEA, si scontra con l’attuale difficoltà di identificare
in modo certo e condiviso a tutti i livelli il volume di tale fabbisogno, sia per quanto espresso sia
per quanto inespresso;
• i pochi valori stabiliti dallo Stato per il livello ospedaliero sono valori massimi e non minimi;
• il campo di applicazione del progetto copre l’intera risposta sanitaria sia con la componente
ospedaliera sia con la componente territoriale; gran parte delle indicazioni dei piani sanitari e della
normativa recente spinge le regioni a trovare un equilibrio tra queste due componenti, spostando
parte della risposta ospedaliera verso forme più appropriate territoriali. Occorre tenere conto delle
differenze esistenti tra i diversi Sistemi Sanitari Regionali proponendo metodi per identificare
possibili mix di prestazioni ospedaliere/territoriali che rispondano ai requisiti di appropriatezza
organizzativa coerentemente con l’organizzazione sanitaria delle diverse regioni (principio di
relatività);
• quando si entra nel merito di specifiche patologie, entrano in gioco considerazioni di appropriatezza
clinica, che spostano la visione complessiva concentrandosi su aree più ristrette. A questo livello
possono essere fatte valutazioni tecniche su requisiti professionali, strutturali e organizzativi minimi
per garantire l’appropriatezza clinica che andranno incluse nelle valutazioni complessive, senza
però poter essere portate a livello di definizione generale della risposta sanitaria.
Queste considerazioni, condivise all’interno del GdL Mattone 5, spostano l’obiettivo dal concetto di
“livello minimo” di prestazioni verso la definizione di “livelli di riferimento” per le prestazioni
derivanti dall’applicazione di valutazioni sull’appropriatezza organizzativa (a livello più generale) e
clinica (a livello più dettagliato, su alcune patologie/casistiche). Inoltre è plausibile attendersi che le
indicazioni forniscano elementi per costruire mix diversi accettabili di prestazioni ospedaliere e
territoriali, in funzione delle risorse in campo nei diversi Sistemi Sanitari Regionali.
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Altro elemento del modello attualmente in discussione è l’ordine di priorità dato agli elementi
caratterizzanti la programmazione. Mentre i Piani Sanitari Nazionali danno priorità alle risorse e
conseguentemente definiscono criteri per fissare i volumi di attività, nel nostro caso le valutazioni di
appropriatezza clinica e organizzativa forniscono indicazioni prioritarie sui volumi di attività da
prevedersi, sia ospedalieri sia territoriali, da cui possono discendere considerazioni sulle risorse
necessarie e quindi sui costi del sistema.
L’esperienza della programmazione sanitaria regionale piemontese 2000-2003 può essere significativa
per descrivere una applicazione pratica di tale approccio. Oggi siamo in grado di valutarne gli effetti sia
verificando l’evoluzione reale del sistema sia confrontando le previsioni per il 2003 fatte nel 2000 con
quanto davvero è avvenuto, cercando di trarre indicazioni utili per migliorare lo strumento di
pianificazione.
Pertanto lo standard “minimo”, nel quale si intende una sanità a 360° (Ospedaliera e Territoriale)
deve essere la base di partenza per arrivare ad un concetto di “livello di riferimento” applicabile a
livello nazionale.
5
Programmazione 2000-2003 della Regione Piemonte
Nella Regione Piemonte è stato stabilito, con il piano sanitario regionale 97-99, un livello obiettivo
massimo di 160 ricoveri ospedalieri per mille assistiti ed alcuni livelli minimi territoriali di cui un
livello obiettivo minimo di 1 PL per cento residenti di 65 anni ed oltre di residenzialità.
Per l'attuazione del PSR è stata sviluppata una programmazione regionale 2000-2003 che definisce un
percorso di appropriatezza dei ricoveri ospedalieri per portare le strutture a ridurre i ricoveri e le
giornate relative attraverso dei criteri di conversione da ricovero ordinario a day hospital e da ricovero
ad altre forme di assistenza territoriale.
Programmazione della produzione ospedaliera diretta per classi di peso DRG
B1- Produzione ospedaliera complessiva 1998
L’analisi dei tassi di ospedalizzazione dei cittadini residenti prende l’avvio dalla lettura della produzione diretta
aziendale così come si presenta nel consuntivo 1998; peraltro, come si evidenzia anche dalla relazione “Sistema
regionale di controllo delle attività sanitarie – Applicazioni evolutive sui dati di attività” pubblicata a ottobre
1999 a cura della Direzione controllo delle attività sanitarie dell’Assessorato, la produzione ospedaliera non ha
subito sostanziali variazioni dal 1997 al 1998.
B2- Trasformazione di Day Hospital in prestazioni ambulatoriali
La prima azione concreta per razionalizzare l’attività ospedaliera consiste nel convertire i
ricoveri ospedalieri a ciclo diurno considerati impropri dalle società scientifiche (vedere Ricerca
sui servizi sanitari, Vol 2, 1 Trim 1998), in prestazioni ambulatoriali indicate nella successiva
sezione D.
B3- Trasformazione di ricoveri ordinari chirurgici in Day Surgery
Altra azione di correzione delle modalità operative aziendali consiste nella conversione in
interventi a ciclo diurno dei ricoveri ordinari chirurgici come individuato dalla Federazione
Italiana di Day Surgery.
B4- Trasformazione di ricoveri ordinari medici in Day Hospital
Una ulteriore revisione della produzione di ricoveri ordinari è compiuta attraverso la conversione
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in ricoveri a ciclo diurno del 50% delle prestazioni effettuate in 2-3 giorni di degenza per DRG
con degenza effettiva media regionale superiore al doppio della degenza rilevata.
B5-Trasformazione di ricoveri ordinari medici in prestazioni ambulatoriali o di assistenza
residenziale o di cure domiciliari
Il rimanente 50% della casistica particolare di ricoveri medici di cui alla sezione B4 viene
trasformata per la metà (25% del totale) in prestazioni ambulatoriali-sezione D1; anche il
50% dei ricoveri medici di durata 0-1 giorno sono trasformati in prestazioni ambulatoriali; è
infine ipotizzata una quota del 20% dei ricoveri medici per acuzie ripetuti (stessa persona,
stesso istituto, stessa MDC) di oltre 2 giorni da trasformarsi in ricoveri di residenzialità
sanitaria e/o cure domiciliari.
B6- Riassunto effetto interventi B2-B3-B4-B5
Gli interventi proposti ai punti precedenti evidenziano una variazione della produzione aziendale
che peraltro non modifica i risultati di salute raggiunti .
B7- Indicatori di costo dell’assistenza ospedaliera
La valorizzazione della produzione risultante dall’applicazione delle azioni correttive suggerite è
confrontata con il valore della produzione accordato in sede di Quadrante. L’obiettivo aziendale è
rappresentato dall’Accordo di Quadrante, il confronto con la produzione corretta di cui alla
sezione precedente è utile per comprendere le difficoltà operative al raggiungimento di un corretto
ciclo di produzione. Allo stesso modo il confronto è sviluppato sui costi, tenendo conto che
l’obiettivo resta collegato al livello di costo ammissibile dal patto di buon governo, il
miglioramento dell’efficacia della produzione, conseguente alle riconversioni proposte, aiuta le
ASR a contenere i costi.
B8- Indicatori dei fattori produttivi impiegati
Nella sezione sono evidenziati alcuni indicatori di costo e di fattori produttivi impiegati nelle
produzioni attuali, confrontati con i valori medi regionali.
B9- Produzione ospedaliera complessiva 2003
In funzione del ruolo del presidio in esame e degli effetti della riconversione di cui alla sezione B6 precedente,
è riprogrammata la produzione per classi di peso DRG.
B10- Posti letto in progetto
Il calcolo della capienza dei presidi in progetto completa l’analisi dell’assistenza ospedaliera
diretta.
Successivamente, in attuazione del DPCM del 29 novembre 2001, si sono aggiunti due passi del
percorso specifici per i DRG LEA; un passo per quelli chirurgici ed uno per i medici.
L'effetto previsto di tale percorso era una riduzione del tasso di ospedalizzazione complessivo
(ricoveri ordinari e day hospital) come da tabella seguente:
Tabella 3: Riduzione tasso di ospedalizzazione complessivo
Casi per 1000 abitanti
1998 (effettivo)
2003 (obiettivo)
Produzione dell’ASR
178
132
Totale consumo
209
160
L’andamento previsto di posti letto delle strutture pubbliche (ASL e ASO escludendo i presidi
ecquiparati e privati) era quindi previsto in discesa sia per la conversione dei posti letto da ricoveri
ordinari in day hospital sia per la conversione di ricoveri in prestazioni territoriali.
Tabella 4: Andamento utilizzo posti letto
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Anno
1998
1999
2003 (obiettivo)
PL RO
15.693
15.739
13.455
PL DH
1.726
1.777
1.160
Regione Sardegna
PL complessivi
17.419
17.516
14.615
5.1
Programmazione della produzione territoriale
Per quanto riguarda la programmazione territoriale, l’approccio ha dovuto tenere conto sia della minor
disponibilità di dati sia della sua maggiore articolazione. Sono stati identificati alcuni standard di
riferimento per le singole risposte assistenziali, collegandoli ad indicatori di assistenza territoriale che
hanno tenuto conto di tre fattori fondamentali:
• la popolazione residente
• la pesatura della popolazione per classe demografica
• la pesatura della densità territoriale di popolazione residente.
Ogni standard proposto è stato anche parametrato in termini di costo per le successive valutazioni sulle
risorse.
Tabella 5: Standard di riferimento proposti per le singole risposte assistenziali
Attività
Cure domiciliari
Standard regionale
7,3 casi all’anno ogni 1.000
abitanti
Centri
diurni
socio- 7 posti utente ogni 10.000
terapeutici-riabilitativi
abitanti
Centri diurni per anziani
1 posto utente ogni 10.000
abitanti
Assistenza
residenziale 1 PL ogni 100 ultra 65enni
(RSA/RAF)
Assistenza residenziale ai 4 PL ogni 10.000 abitanti
tossicoalcooldipendenti
Assistenza
residenziale CP psichiatria: 1 PL ogni
psichiatria
5.000
abitanti;
CA
psichiatria: 1 PL ogni 20.000
abitanti
Assistenza residenziale ai CA disabili, RSA, RAF A e
disabili fisici e psichici
B, Gruppi appartamento: 3,5
PL ogni 10.000 abitanti
Comunità per stati vegetativi
permanenti: 1,4 PL ogni
100.000 abitanti
Hospice: 5 PL ogni 100.000
abitanti
Assistenza riabilitativa ai 8 PL ogni 100.000 abitanti
disabili ex art.26
Parametro di costo
Euro 41,32 / giorno per 60 gg
degenza media
/ anno
/ anno
Euro 43,90 / giorno medio RSA
e RAF per 365 gg / anno
/ anno
CP: Euro 129,11 / giorno per
365 gg / anno
CA: Euro 77,47 / giorno per
365 gg / anno
CA disabili, RSA, RAF A e B,
Gruppi appartamento: Euro
56,29 / giorno per 365 gg /
anno
Comunità per stati vegetativi
permanenti: Euro 242,73 /
giorno per 365 gg / anno (incl.
farmaci)
Hospice: Euro 178,18 / giorno
per 365 gg / anno (incl.
farmaci)
Euro 147,19 / giorno per 95%
utilizzo PL per 365 gg / anno
Costo
Euro 2,5 mila per caso
Euro 12,9 mila annui per
posto utente
Euro 11,6 mila annui per
posto utente
Euro 16,0 mila annui per PL
Euro 43,4 mila annui medio
per PL
Euro 28,3 mila annui medio
per PL
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Regione Sardegna
Il risultato di queste scelte è stato tradotto con la definizione di livelli obiettivo per le attività territoriali
(con una popolazione del 2003 in Regione Piemonte di 4.255.961 abitanti)
Tabella 6: Livelli di obiettivo per attività territoriali.
DESCRIZIONE
Indicatore attività
Cure domiciliari
Centri diurni socio-terapeutici-riabilitativi
Assistenza residenziale (RSA/RAF)
Assistenza residenziale ai tossicoalcooldipendenti
Assistenza residenziale psichiatria
Assistenza residenziale ai disabili fisici e psichici
Assistenza riabilitativa ai disabili ex art.26
Casi trattati
Posti utenti
Posti utenti
Posti letto
Utenti in carico
Posti letto
Posti letto
Posti letto
Obiettivo
2003
31.069
2.979
426
9.087
1.702
1.064
1.763
340
Tasso
di
attività
per
1.000 abitanti
7,300
0,700
0,100
2,135
0,400
0,250
0,414
0,080
5.2
Programmazione risorse
Gli obiettivi 2003 attribuiti sono quindi i “livelli di riferimento” a tendere, identificati dal modello di
pianificazione regionale nel 2000.
L’effetto previsto combinato ospedale/territorio di tali livelli è stato tradotto anche in termini di risorse
previste, evidenziando con la grandezza economica l’effetto della programmazione sullo spostamento
nel mix di prestazioni.
Figura 1: Distribuzione risorse sui Livelli assistenziali
Distribuzione % risorse sui LA
120%
100%
80%
48%
44%
60%
ospedale
territorio
prevenzione
40%
47%
52%
4%
4%
1998 consuntivo
2003 preventivo
20%
0%
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5.3
Regione Sardegna
Il consuntivo 2003
5.3.1 Produzione ospedaliera
La situazione complessiva a consuntivo del 2003 evidenzia quanto segue:
Tabella 7: Confronto numero di ricoveri 1998 e 2003
Ricoveri (RO + DH)
Tasso
ospedalizzazione
1998
895.495
209
2003 obiettivo
680.954
160
2003 consuntivo
776.421
186
di
Non si è raggiunto il valore obiettivo ma è comunque evidente un sensibile calo dei ricoveri. Per
interpretare questa diminuzione, anche alla luce del modello di definizione di “livelli di riferimento”
per la produzione sanitaria occorre verificare quanto peso ha avuto l’applicazione dell’appropriatezza e
valutare anche la corrispondente evoluzione della risposta territoriale, proprio per la logica di mix
complessivo che è collegata alla definizione di livelli di riferimento.
Il percorso di appropriatezza è stato applicato ai ricoveri per acuzie, per i quali si rilevano a consuntivi i
seguenti effetti.
Tabella 8: Numero di ricoveri prodotti in regione Piemonte negli anni 1998 e 2003 da tutti gli erogatori.
RO "C"
DH "C"
Totale C
RO "M"
DH "M"
Totale M
Totale acuzie
Totale post-acuzie
Totale ricoveri
1998
219.227
52.742
271.969
393.428
186.314
579.742
851.711
31.570
883.281
2003
189.449
143.463
332.912
299.741
102.701
402.442
735.354
41.067
776.421
Differenza
-29.778
90.721
60.943
-93.687
-83.613
-177.300
-116.357
9.497
-106.860
A questo livello di dettaglio si notano comportamenti coerenti con le indicazioni del percorso di
appropriatezza organizzativa come programmato. L’effetto complessivo di riduzione sembra comunque
più marcato per la produzione delle Aziende Sanitarie Regionali (ASR) rispetto al dato complessivo
che include anche le aziende private. Il fatto che queste ultime svolgono una percentuale maggiore di
ricoveri per post acuzie, su cui non avevano effetto le indicazioni regionali per il percorso di
appropriatezza potrebbe fornire una spiegazione almeno parziale del fenomeno e rafforzare
l’impressione di efficacia di tale percorso per riorientare la produzione verso i livelli di riferimento
pianificati.
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Regione Sardegna
Tabella 9: Effetto percorso appropriatezza organizzativa.
Casi per 1000 abitanti
Produzione delle ASR
1998
2003 obiettivo
2003 consuntivo
Diff cons-obiettivo
Diff %
Raggiungimento obiettivo (quota tra la
diminuzione raggiunta e quella prevista)
178
132
146
14
10%
71%
Totale fabbisogno (prod. Totale
incluso fuori regione)
209
160
186
26
16%
46%
Se si dettaglia ulteriormente l’analisi per fascia di età si evidenzia la situazione riportata nella tabella
seguente:
Tabella 10: Evoluzione dei ricoveri 1998 - 2003.
Analisi di dettaglio evoluzione dei ricoveri 1998-2003
I ricoveri effettivi 1998 a popolazione 1998
Acuzie
Popolazione
%
C
3.426.603
80%
185.929
età <65
861.472
20%
89.179
età >64
4.288.075
100%
275.108
Totale
M
373.367
213.462
586.829
Totale
559.296
302.641
861.937
%
79%
21%
100%
Acuzie
C
205.559
129.931
335.490
M
252.359
161.050
413.409
Totale
457.918
290.981
748.899
%
61%
39%
100%
diff
%
79%
21%
100%
Acuzie
C
23.935
35.864
59.799
M
-112.364
-64.112
-176.476
Totale
-88.429
-28.248
-116.677
%
-2%
2%
0%
Acuzie tasso
%
C
65%
54
35%
104
100%
64
diff
49
Valori attesi a popolazione 2003 (stessi tassi di ospedalizzazione 1998 su popolazione 2003)
Acuzie
Popolazione
%
C
M
Totale
%
3.347.272
79%
181.624 364.723 546.347 63%
età <65
908.689
21%
94.067 225.162 319.229 37%
età >64
4.255.961
100%
275.691 589.885 865.576 100%
Totale
Valori effettivi 2003
Popolazione
3.347.272
età <65
908.689
età >64
4.255.961
Totale
Differenza previsto e effettivo
Popolazione
3.347.272
età <65
908.689
età >64
4.255.961
Totale
Differenza percentuale
età <65
età >64
Totale
Acuzie tasso
C
61
143
79
82
Acuzie tasso
C
7
39
15
13%
38%
23%
M
109
248
137
139
Totale
163
351
201
M
75
177
97
102
Totale
137
320
176
M
-34
-71
-40
Totale
-26
-31
-25
-31%
-28%
-29%
-16%
-9%
-12%
Si parte da una quota circa 35% dei ricoveri per gli anziani con un tasso di ospedalizzazione di 351 per
mille contro un tasso di 163 per mille degli altri. Per sterilizzare l’effetto dovuto all’incremento della
popolazione anziana, si ricalcola la situazione del 1998 (stessi tassi di ospedalizzazione) con la
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Regione Sardegna
popolazione del 2003. Con lo stesso tasso di ospedalizzazione del 1998 il valore atteso di ricoveri per
acuzie è leggermente superiore al dato di partenza (866 mila ricoveri contro 862 mila ricoveri) con una
quota di 37% della popolazione anziana.
Il numero di ricoveri effettivi per acuzie consumati dalla popolazione è invece sceso di 117 mila
ricoveri a 749 mila con una quota di popolazione anziana di 39%. I tassi di ospedalizzazione 2003 per
acuzie risultano di conseguenza 320 per mille per gli anziani e di 137 per gli altri con una riduzione di
31 ricoveri per mille per gli anziani e di 26 per gli altri. E' interessante notare che i ricoveri chirurgici
per gli anziani sono incrementati di 39 per mille assistiti (parzialmente dovuti all'incremento degli
interventi di cataratta che sono indirizzati verso questa parte della popolazione) e quelli medici sono
diminuiti di 71 per mille assistiti (-28%) riducendo la forbice di tasso di ospedalizzazione per ricoveri
medici tra i due gruppi della popolazione da 139 a 102 (248-109=139; 177-75=102).
5.3.2 Altri elementi del mix della produzione sanitaria
Per verificare l’effetto complessivo di questa variazione dell’attività di ricovero per acuzie occorre
valutare le altre componenti del mix delle prestazioni sanitarie, anche a fronte dei livelli pianificati: è
interessante soprattutto cercare di capire quale risposta ha dato il sistema sanitario regionale a fronte di
questa riduzione di ricoveri medici.
•
spostamento verso attività in lungodegenza (post acuzie)
Tabella 11: Sviluppo del consumo di ricoveri post-acuzie (disciplina 56, 60 e 75).
Postacuzie
Popolazione
%
80%
12.252
età <65 3.426.603
20%
21.286
età >64 861.472
4.288.075
100% 33.538
Totale
%
37%
63%
100%
Tasso
4
25
8
I valori previsti 2003 a fronte di una popolazione cambiata
Postacuzie
Popolazione
%
%
79%
11.968
35%
età <65 3.347.272
21%
22.453
65%
età >64 908.689
4.255.961
100% 34.421
100%
Totale
Valori effettivi 2003
Popolazione
età <65 3.347.272
età >64 908.689
4.255.961
Totale
Postacuzie
%
79%
21%
100%
Differenza previsto e effettivo
Popolazione
%
79%
età <65 3.347.272
21%
età >64 908.689
4.255.961
100%
Totale
10.880
27.267
38.147
%
29%
71%
100%
Tasso
3
30
9
%
-6%
6%
0%
Tasso
0
5
1
Postacuzie
-1.088
4.814
3.726
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Differenza percentuale
età <65
età >64
Totale
Regione Sardegna
-9%
21%
15%
Il consumo di ricoveri di postacuzie è incrementato più delle attese (10%), ma con un
comportamento totalmente diverso tra le due fasce di età; la parte anziana ha incrementato la
proprio quota da 63% a 71%.
In ogni caso sono volumi ridotti rispetto alla grande riduzione di ricoveri medici.
•
gestione ambulatoriale di alcune patologie
Le prestazioni ambulatoriali sono aumentate del 20% circa nel periodo 2000-2003 come risulta
dalla tabella seguente:
Tabella 12: Numero prestazioni ambulatoriali anni 2000-2003.
2000
2001
2002
2003
N° prestazioni 44.800.202 49.463.406 51.321.344 53.636.440
10,4%
3,8%
4,5%
19,7%
I volumi sono imponenti e possono spiegare una parte della riduzione del consumo di ricoveri
medici.
•
diversi approcci terapeutici collegati anche a nuove terapie farmacologiche
L’aumento della spesa farmaceutica è stato analizzato verificando che non è correlato alle sole
variazioni di quantità consumate e prezzo ma soprattutto ad una variazione del mix e introduzione
di nuovi farmaci.
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Regione Sardegna
Figura 2: Distribuzione della spesa farmaceutica
1.0 00 .0 0 0.0 0 0
9 00 .0 0 0.0 0 0
8 00 .0 0 0.0 0 0
700 .0 0 0.0 0 0
Distribuzione diretta e
speciale
6 00 .0 0 0.0 0 0
500 .0 0 0.0 0 0
Farmacie
4 00 .0 0 0.0 0 0
3 00 .0 0 0.0 0 0
2 00 .0 0 0.0 0 0
100 .0 0 0.0 0 0
0
1998
•
1999
2000
2001
2002
2003
2004
rafforzamento della risposta territoriale
La tabella seguente riporta i dati di consuntivo 2003 con il confronto ai dati obiettivo fissati a suo
tempo dalla programmazione regionale.
Tabella 13: Confronto dati consuntivo 2003 con obiettivi della programmazione regionale.
Cod.
E03
240
323
324
510
520
530
540
550
240
323
324
510
520
530
540
550
300
DESCRIZIONE
ATTIVITA’
Cure domiciliari casi trattati
Centri diurni socio-terapeutici-riabilitativi n° po sti
Centri diurni per anziani numero posti
Assistenza residenziale (RSA/RAF) numero PL
Assistenza
residenziale
ai
tossicoalcooldipendenti numero PL
Assistenza residenziale psichiatria numero PL
numero PL
Assistenza riabilitativa ai disabili ex art.26 n° P L
COSTI
Dati della programmazione
Consuntivo
Peso relativo Valore
per Totale valore
delle
ASR
per abitante 1000 abitanti dell'Azienda
2003
2003
2003
2003
1
1
1
1
1
7,3
0,7
0,1
2,1
0,4
31.069
2.979
426
9.087
1.702
68.825
6.167
279
10.915
1.239
1
1
0,3
0,4
1.064
1.763
2.357
2.158
1
0,1
340
336
1
1
1
1
1
19,9
9,9
1,3
37,6
5,8
84.722
42.310
5.446
160.033
24.753
60.490
61.268
3.000
170.115
24.456
1
1
1
11,9
12,9
4,5
103,8
50.775
54.786
19.084
441.906
77.435
63.134
13.412
473.310
Assistenza ambulatoriale (vedere sezione D 3)
114,9
488.865
559.192
Assistenza ambulatoriale privati accreditati
8,6
36.494
75.113
290,2
517,5
1.235.144
2.202.409
1.658.074
2.765.689
Cure domiciliari
Centri diurni socio-terapeutici-riabilitativi
Assistenza residenziale (RSA/RAF)
Assistenza
residenziale
ai
tossicoalcooldipendenti
Assistenza residenziale psichiatria
Assistenza riabilitativa ai disabili ex art.26
Totale costi territoriali dedicati
2+3+5 Altri costi territoriali (livelli 2+3+5)
Totale costi territoriali ASL
1
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La risposta di residenzialità territoriale per le varie forme (anziani, tossicodipendenti, psichiatrici,
handicap fisico e psichici ecc.) è incrementata di circa 3.000 posti letto oltre l'obiettivo mentre
quella semiresidenziale è cresciuta di circa 3.000 posti utenti oltre l'obiettivo. Le cure domiciliari
sono arrivati a valori doppi rispetto all'obiettivo e con volumi significativi.
La situazione di partenza nel 1998 era sensibilmente sotto l'obiettivo posto per il 2003 ma non si
dispone di dati esatti per un confronto con la situazione attuale. Il quadro che risulta dalla tabella
sopra è un sensibile rafforzamento della risposta territoriale che, anche in termini numerici,
potrebbe essere causata, almeno per una parte, dalla diminuzione dei ricoveri medici.
5.4
5.4.1
Risultato complessivo ed effetto sulle risorse e sui costi
Riassunto della risposta sanitaria al fabbisogno (prestazioni erogate)
Tabella 14: Distribuzione della risposta sanitaria al fabbisogno.
Tipologia di risposta al fabbisogno
Ricoveri (DH e RO) medici per acuti
Ricoveri di postacuzie
Cure domiciliari
PL semiresidenziali
PL residenziali
Prestazioni ambulatoriali
Assistenza farmaceutica
Variazione del periodo
1998-2003
-176.000 casi
+3.700 casi
>+39.000 casi
>+3.000
>+3.000
>+10 milioni di prestazioni
+400 milioni di euro
Variazione per gli anziani (>64
anni) del periodo 1998-2003
-64.000
+4.800
una buona parte del totale
0
>+1.900
?
?
Come risulta dalla tabella sopra, è possibile ipotizzare, che a fronte di un fabbisogno sostanzialmente
invariato, vi sia stata una sostituzione tra le prestazioni erogate, con spostamento della risposta dai
ricoveri medici per acuti ad altre forme di cura: cure domiciliari, prestazioni ambulatoriali e assistenza
farmaceutica. Non si dispone di uno studio per tipologia di patologia che permetta di articolare con
maggior dettaglio la lettura dei dati.
Quindi, benché una valutazione dell’appropriatezza organizzativa dovrebbe tenere conto di tutta
l’articolazione della risposta sanitaria ai fabbisogni espressi, nelle varie forme di erogazione, la
disponibilità di dati limita, per ora, i ragionamenti alle prestazioni di ricovero.
5.4.2 Effetto sulle risorse
I costi e l'impiego di personale per posto letto delle aziende pubbliche sono incrementati come si vede
dalla tabella seguente; quindi la riduzione di posti letto non ha fatto conseguire una riduzione
automatica di personale e di costi. Il personale è una risorsa molto rigida e difficilmente riconvertibile
su altri impieghi, quindi obiettivi di riduzione dei posti letto non portano almeno nel breve termini ad
effettivi risparmi di spesa o riconversione di risorse su altri livelli di assistenza.
Tabella 15: Costi e impiego personale per posti.
Anno
1999
2003 consuntivo
Differenza 2003-1999
Costo per PL
113,3
182,3
69,0
N. dip per PL
2,2
2,7
0,5
Costo per dip
50,4
67,2
16,8
Valore prod per dip
43,9
61,2
17,3
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A ress
Diff %
23%
61%
Regione Sardegna
39%
33%
I posti letto del settore pubblico sono ridotti più dell'obiettivo posto.
Tabella 16: Variazione numero di posti letto periodo 1998-2003.
Anno
1998
1999
2003 previsto
2003 consuntivo
Dif f PL
Dif f % PL
GG previste
GG consuntivo 2003
Diff GG
Diff %GG
PL RO
15.693
15.739
13.455
12.066
-1.389
-10%
3.928.774
GG/(365*0,8)
3.358.135
-570.639
-15%
PL DH
1.726
1.777
1.160
1.687
527
45%
348.014
GG/(250*1,2)
549.360
201.346
58%
PL complessivi
17.419
17.516
14.615
13.753
-862
-6%
4.276.788
3.907.495
-369.293
-9%
Il consumo di risorse complessivo si è evoluto più del previsto.
Tabella 17: Variazione consumo risorse periodo 1998-2003.
1998
Distribuzione percentuale
2003 obiettivo
2003 consuntivo
prevenzione territorio
Ospedale
Totale
178.136
1.965.775
2.005.009
4.148.920
4,3%
47,4%
48,3%
100,0%
196.782
2.343.607
1.956.506
4.496.895
4,4%
52,1%
43,5%
100,0%
185.599
3.012.972
2.506.874
5.705.445
3,3%
52,8%
43,9%
100,0%
L’effetto sull’allocazione delle risorse evidenzia comunque il deciso aumento dell’importanza della
componente territoriale, in linea con le indicazioni della programmazione sanitaria. Se si vuole leggere
tale distribuzione delle risorse come fotografia del mix dell’offerta sanitaria regionale è evidente il
riorientamento degli ultimi 5 anni. N.B. la suddivisione tra territorio e ospedale nel 1998 aveva una
definizione diversa rispetto al 2003. Le prestazioni riferite a passaggi in pronto soccorso senza ricovero
erano, per esempio, considerate prestazioni territoriali mentre attualmente sono considerate prestazioni
ospedaliere (soltanto se codificate "non appropriate" sono considerate territoriali, ma il sistema attuale
non permette una classificazione di tale tipo con sufficiente grado di sicurezza).
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A ress
Regione Sardegna
Figura 3: Confronto sui costi per livello assistenziale: l'effettivo dell'anno 1998, l'effettivo dell'anno
2003 e preventivato per l'anno 2003.
Distribuzione % risorse sui LA
120%
100%
80%
48%
44%
44%
60%
ospedale
territorio
prevenzione
40%
47%
53%
52%
4%
3%
4%
20%
0%
1998 consuntivo 2003 consuntivo
2003 preventivo
5.5
Commento al risultato
Che cosa può insegnare l'esperienza piemontese?
1. E' possibile stabilire degli obiettivi quantitativi massimi e minimi da raggiungere se inseriti in
un percorso che contiene un metodo di appropriatezza condiviso dagli operatori.
2. L’effetto del percorso cambia il mix delle prestazioni sanitarie che concorrono, insieme, a
descrivere i livelli di riferimento per le prestazioni.
3. La spesa non è direttamente dipendente dai dati quantitativi ma richiede interventi strutturali
ecc. perché venga raggiunto l'obiettivo sulle risorse.
4. Il tasso di ospedalizzazone varia nel tempo in funzione di un orientamento dell'intero sistema
sanitario non spiegabile solo attraverso gli strumenti utilizzati per l'analisi.
5. Valutazioni di appropriatezza clinica potrebbero descrivere parte delle variazioni sui livelli di
riferimento, per specifiche patologie, da aggiungersi alle indicazioni derivanti da valutazioni di
appropriatezza organizzativa.
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A ress
5.6
Regione Sardegna
Confronto del percorso piemontese e degli indicatori di appropriatezza dell'allegato 3 del
DPCM 29 novembre 2001
Analizzando l'effetto desiderato delle azioni previste dagli indicatori dell'allegato 3 è possibile
completare con le seguenti colonne di effetti sulle prestazioni di ricovero ordinari, prestazioni di day
hospital e prestazioni territoriali. Nella tabella seguente il segno meno (-) indica che l'effetto auspicato
è una riduzione del numero di prestazioni mentre un segno più (+), un incremento.
Tabella 18: Indicatori Organizzativi
Indicatore
% di pazienti
ospedalizzati dal Pronto
soccorso rispetto al totale
degli accessi in PS
Incidenza ricoveri medici
da PS e dimessi con
degenza di 0-3 gg
Tassi di ospedalizzazione
generali e standardizzati
per età *
% di giornate di degenza
inappropriate
% di “day surgery”+”one
day surgery” per
interventi di cataratta,
stripping delle vene,
tunnel carpale, ecc.
Giornate di DH rispetto a
quelle di ricovero
ordinario
% di giornate di dh
medico (escluse
chemioterapie) rispetto a
quelle di ricovero
ordinario
% di ricoveri brevi *
Sottolivello
esaminato
Medicina primaria
e
pronto soccorso
Significato e utilità
Limitare il ricorso
improprio alle cure di PS;
aumentare le capacità di
filtro del PS verso i
ricoveri.
Ricovero ordinario Aumentare le capacità di
e
Pronto soccorso
ricoveri; aumentare la
quota di attività
programmata
Ricovero ordinario Limitare l’eccessivo
ricorso alle cure
ospedaliere e favorire lo
sviluppo di alternative
Ricovero ordinario Ridurre,
e day
indipendentemente dalle
hospital
diagnosi, il consumo di
giornate inutili di ricovero
Day hospital
Limitare il ricorso
improprio al ricovero
ordinario (elenco
estendibile in base alle
proposte della
Commissione per la Day
Surgery)
DH
Favorire lo sviluppo del
DH
Day hospital
Ricovero
ordinario, DH,
assistenza
extraospedaliera
Ridurre il ricorso a day
hospital di tipo
diagnostico (i dh
terapeutici sono però
appropriati)
Ridurre l’occupazione
impropria di reparti
ordinari
Effetti desiderati
Prest.
PrestRO
DH
Prest.
terr
-
+
-
+
+
-
+
+
(giornate)
-(accessi)
-
+
-
+
-
-
+
+
Pag.30/101
A ress
Indicatore
% di ricoveri di degenza
prolungata per
determinate diagnosi (es.
fratture)
Sottolivello
esaminato
Ricovero
ordinario,
assistenza
residenziale
Limitare il protrarsi di
cure acute e favorire lo
non ospedaliere
degenza
preoperatoria
media Ricovero ordinario Ridurre l’utilizzo improprio
– sale
dei reparti in relazione
operatorie
alle capacità delle sale
operatorie
degenza media grezza e
Ricovero ordinario Ridurre l’utilizzo improprio
corretta per il case-mix
dei reparti
% di ricoveri di 0-1
giorno medici sul totale
dei ricoveri medici
% di dimessi da reparti
chirurgici con DRG medici
*
% di casi medici con
degenza oltre soglia per
pazienti con età > 65
anni rispetto al tot. casi
medici per paz. > 65 anni
Peso medio dei ricoveri di
pazienti anziani *
Regione Sardegna
Ricovero ordinario Ridurre l’occupazione
ordinari
Sale operatorie e Favorire il miglior uso dei
reparti
reparti chirurgici
chirurgici
Ricovero ordinario Ridurre il ricorso
ordinario come
alternativa a regimi a più
bassa intensità assistenziale
Ricovero ordinario Ridurre il ricorso al
e
ricovero per condizioni
assistenza
semplici e trattabili in
extraospedaliera
ambito extraospedaliero
Effetti desiderati
Prest.
PrestRO
DH
(giornate)
Prest.
terr
+
(giornate)
(giornate)
-
+
+
-
+
-
+
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A ress
Regione Sardegna
Il percorso della Regione Piemonte ha un effetto conforme agli indicatori nella maggior parte dei casi
come indicato sotto ("Si" per un effetto conforme, "N/A" per un'indicatore per il quale il percorso non
da risultati applicabili).
Tabella 19: Effetto percorso regionale su Indicatori Organizzativi
Indicatore
% di pazienti
degli accessi in PS
da PS e dimessi con
degenza di 0-3 gg
per età *
inappropriate
day surgery” per
quelle di ricovero
ordinario
% di giornate di dh
medico (escluse
quelle di ricovero
ordinario
prolungata per
fratture)
degenza media preoperatoria
Sottolivello
esaminato
Medicina primaria e Limitare il ricorso
pronto soccorso
ricoveri.
Ricovero ordinario Aumentare le capacità di
e
Pronto soccorso
quota di attività
programmata
Ricovero ordinario Limitare l’eccessivo
ricorso alle cure
Ricovero ordinario Ridurre,
e day
hospital
Day hospital
Limitare il ricorso
ordinario (elenco
proposte della
Surgery)
DH
DH
hospital di tipo
diagnostico (i dh
appropriati)
Ricovero ordinario, Ridurre l’occupazione
DH,
assistenza
ordinari
extraospedaliera
Ricovero ordinario, Limitare il protrarsi di
assistenza
cure acute e favorire lo
residenziale
non ospedaliere
– sale
operatorie
operatorie
Percorso regionale
N/A
Si
Si
Si
Si
Si
Day hospital
Si
Si
N/A
N/A
N/A
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Indicatore
Sottolivello
esaminato
dei ricoveri medici
*
pazienti anziani *
6
Regione Sardegna
Percorso regionale
dei reparti
Ricovero ordinario
ordinari
Sale operatorie e Favorire il miglior uso dei
reparti
reparti chirurgici
chirurgici
Ricovero ordinario Ridurre il ricorso
ordinario come
bassa intensità assistenziale
Ricovero ordinario Ridurre il ricorso al
e
assistenza
extraospedaliera
Si
Si
Si
N/A
Altri studi simili
Per integrare la panoramica sui metodi che, attraverso indicazioni derivanti dall’appropriatezza, hanno
sviluppato percorsi volti a ridefinire i livelli di riferimento delle prestazioni, si riportano alcuni casi
italiani, con un breve commento.
6.1
Regione Emilia Romagna
Concentrandosi su una ventina di DRG medici successivamente estesi a una quarantina, la regione ha
stipulato un accordo con i MMG per ridurre l'inappropriatezza dei ricoveri DRG M. Come ingresso
dell'analisi è stato utilizzato il metodo di disease staging e la valutazione di un panel di clinici.
Commento
Il metodo ha gli stessi fini di quello della regione Piemonte in quanto tende a ridurre complessivamente
i ricoveri medici. Lo strumento utilizzato per individuare le SDO da ridurre, il disease staging, è
diverso da quello regionale piemontese (che si basa sullo studio del comportamento organizzativo del
50% della casistica).
6.2
Regione Lazio
L'Agenzia di Sanità pubblica della Regione Lazio ha sviluppato il metodo APPRO, principalmente
basato sull'utilizzo di APR-DRG, che ha alcuni aspetti metodologici simili al metodo piemontese
soprattutto per quanto riguarda i DRG LEA chirurgici. Per quanto riguarda i DRG LEA medici il
metodo APPRO impiega lo stesso approccio dei DRG LEA chirurgici (conversione da ricovero
ordinario maggiore di un giorno in day hospital).
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Regione Sardegna
Commento
Complessivamente il metodo è simile a quello impiegato in Piemonte per la programmazione 20002003. Questo approccio, per i DRG LEA Medici, è stato in seguito abbandonato per mancanza di
riscontro di validità per le aziende della regione Piemonte (e sostituito con una valutazione che fa
riferimento al tasso di ospedalizzazione per ASL, al fine di ricondurre maggiormente l’intervento su
questi DRG in una politica complessiva di offerta ospedaliera e territoriale a carico dell’azienda di
tutela, come diffusamente descritto nel prossimo capitolo). Per quanto riguarda i DRG LEA chirurgici,
l’approccio è simile anche se con indicazioni alquanto diverse in termini di livelli risultanti: le
percentuali di valore soglia di RO > 1 dei DRG LEA chirurgici calcolati sui ricoveri 2003 della regione
Piemonte sono infatti nettamente inferiori a quelle ottenute con il metodo APPRO sui ricoveri 2000
delle regioni italiane. E’ possibile che i due metodi diano risultati simili con alcuni dati di partenza
uguali: popolazione totale e quota della popolazione da prendere in considerazione (per la Regione
Piemonte, il valore limite rispecchia il comportamento dei produttori che erogano la metà meno a
rischio di inappropriatezza della risposta assistenziale, il metodo APPRO si pone eventualmente ad un
livello diverso).
6.3
Altri studi internazionali
Dallo studio della letteratura, non si sono trovate delle esperienze estere di progetti e studi basati su un
modello che abbia come obiettivo la definizione di una quantità di prestazioni da erogare e, di
conseguenza, calcoli le risorse necessarie per la produzione relativa.
Ci sono, invece, diversi modelli di priorità delle prestazioni sulla base di risorse limitate. Un esempio
recente è di una regione svedese, Landstinget i Östergötland, che ha attivato una procedura che si basa
su una valutazione complessiva del fabbisogno di prestazioni per raggruppamento di diagnosi
(simili a MDC), seguita dall’analisi delle catene di cura relative e dall’identificazione di azioni per
ottenere un risparmio prefissato.
L’applicazione di questo modello svedese parte dalla presa d’atto di una spesa maggiore del circa 10%
delle risorse disponibili e dalla decisione politica di non incrementare le tasse.
Il percorso utilizzato per identificare le azioni che potevano ridurre la spesa era articolato in modo
seguente:
1. Suddivisione del fabbisogno in raggruppamenti di diagnosi per area simili a MDC (macro
diagnostic categories).
2. Per ciascun'area, creazione di un gruppo di lavoro composto da personale sanitario,
amministrativo e politico per l'analisi di:
a. la salute della popolazione dell'area,
b. l'articolazione delle malattie relative,
c. il fabbisogno di prestazioni sanitarie e sociosanitarie,
d. il consumo di prestazioni ed eventuali code,
e. l'effetto (previsto) sulla salute del consumo di prestazioni.
• Ogni gruppo deve partire da alcuni principi basilari nel seguente ordine di priorità:
a. valori etici,
b. fabbisogno e solidarietà,
c. efficienza.
• L’analisi contempla la disponibilità di risorse, i risultati e la qualità relativa, la sicurezza e i
rischi relativi, le priorità politiche.
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•
Le azioni dovrebbero indirizzarsi ai seguenti effetti (in ordine di priorità):
a. miglioramento dell'efficienza,
b. cambiamenti strutturali,
c. cambiamenti del livello di assistenza appropriato,
d. riduzione dell'offerta (per esempio criteri più stringenti per interventi di
tonsillectomia, di indicazioni per tagli cesarei ecc..),
3. Decisione politica per la scelta delle azioni e dei relativi effetti (economici), tra le quelle
proposte dai gruppi di lavoro.
4. Accordi con le strutture erogatrici.
Il percorso è stato terminato con i seguenti effetti previsti del periodo 2004-2006 (per un totale di circa
10% richiesto dalla politica) e con un'articolazione del risparmio per tipologia di azione come segue:
• Ristrutturazione
2,0%
• Efficienza
3,6%
• Maggior coordinamento e cambiamento del livello di assistenza
3,0%
• Riduzione dell'offerta
1,4%
Commento
Il metodo sembra valido a livello regionale, ma potrebbe essere difficile da organizzare a livello
nazionale in quanto le differenze di partenza delle singole regioni potrebbero richiedere azioni e pesi
diversi difficilmente riconciliabili.
Se si accetta il concetto di modelli regionali diversi con intervalli di accettabilità nell'ambito dei
singoli raggruppamenti di diagnosi, potrebbe essere uno strumento per creare percorsi di
miglioramento che utilizzano le esperienze delle singole regioni senza imporre una soluzione assoluta
valida in un dato momento.
7
Valutazione complessiva dell’approccio proposto
Il modello che si sta delineando, in termini di proposta, si muove lungo un percorso che parte dalle
indicazioni dei piani sanitari nazionali e dalla normativa vigente e che tende a identificare obiettivi
collegati all’attività da svolgere e da questi valorizzarne gli effetti sulle risorse utilizzate. Questo
approccio sembra condiviso nelle tre esperienze regionali (Piemonte, Emilia Romagna e Lazio)
analizzate.
La capacità di definire dei livelli minimi validi in termini assoluti è limitata dal contesto in cui si
applicano le erogazioni, rendendo più plausibile identificare dei percorsi metodologici condivisi per
identificare degli intervalli di riferimento validi nei singoli contesti (principio di relatività) oppure
degli intervalli di accettabilità da applicare a livello nazionale.
La definizione di tali livelli o intervalli deve tenere conto del rapporto tra le diverse componenti
erogatrici presenti definendo un insieme di obiettivi che permettono di coprire le esigenze di prestazioni
sia per la componente ospedaliera, sia per la componente territoriale.
Possono esservi comunque cause esogene che influenzano l’andamento delle risorse verso livelli non
previsti, anche se si raggiungono i livelli di riferimento per il mix programmato.
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E’ necessario verificare in modo sistematico e periodico gli effetti del percorso che si va a proporre in
modo da aggiornarne i singoli strumenti, in funzione dei risultati già ottenuti.
Con questa modalità sembra possibile ottenere indicazioni condivise a livello nazionale e regionale per
la definizione dei livelli di riferimento:
• un percorso con strumenti di programmazione concordati per gli aspetti di appropriatezza
organizzativa volto a definire i livelli di riferimento generali (attività e risorse)
• considerazioni di appropriatezza clinica volte a definire i livelli di riferimento specifici per alcune
patologie (aspetti professionali, tecnici, organizzativi).
Il metodo svedese di suddividere l'universo sanitario in un certo numero di raggruppamento di
diagnosi e analizzare il fabbisogno di prestazioni di ricoveri per acuzie, per post-acuzie,
prestazioni ambulatoriali, prestazioni domiciliari, prestazioni residenziali ecc all'interno di
ciascun gruppo sembra un metodo estremamente valido di cui valutare con il gruppo ristretto
l’eventuale applicabilità in alcune realtà regionali.
In attesa di una condivisione del metodo si porta di seguito avanti uno sviluppo del metodo
piemontese limitatamente ai ricoveri nazionali, denominato, ai fini del presente studio “Metodo di
valutazione dell’adeguatezza”.
8
Definizione ed applicazione metodo piemontese aggiornato per la valutazione
dell'adeguatezza organizzativa dei ricoveri
Nella valutazione dell'adeguatezza organizzativa è necessario distinguere la domanda rappresentata
dalle caratteristiche del paziente (età, sesso, provenienza ecc) dall'offerta (tipologia di ricovero,
procedure / interventi erogati, durata della degenza, esito del ricovero, posizione della catena di cura...).
I ricoveri possono essere caratterizzati da un punto di vista terapeutico (a seconda della loro posizione
nella catena di cura) in acuzie e non acuzie, da un punto di vista della tipologia di procedure / interventi
erogati in chirurgico e non chirurgico e da un punto di vista organizzativo nelle seguenti tipologie di
ricovero: ricovero ordinario maggiore di un giorno, ricovero ordinario di un giorno e day hospital (sono
ricompresi in tale dizione tutti i ricoveri diurni compresi day surgery e one-day surgery). Quest'ultima
distinzione dei ricoveri ordinari in due gruppi dipende dalla prassi ospedaliera che spesso accomuna i
ricoveri ordinari di un giorno ed i day hospital. Si è, inoltre, ritenuto necessario distinguere i 43 DRG
LEA "a più alto rischio di inadeguatezza in regime di degenza ordinaria" dagli altri ricoveri, in funzione
della normativa vigente.
Il metodo presentato è stato sviluppato nell'ambito delle 22 aziende sanitarie locali, 7 aziende
ospedaliere, e circa 45 strutture private accreditate che erogano prestazioni di ricovero sul territorio
della regione Piemonte con una popolazione di circa 4,3 milioni di abitanti.
Il metodo, attualmente, si concentra sui ricoveri, anche se alcuni considerazioni relative a quelli
chirurgici sono scaturiti dall'osservazione dell'andamento delle prestazioni ambulatoriali.
Il metodo si basa, inoltre, su un assunto che non necessariamente è vero, ma che si è ritenuto esserlo,
ovvero che lo spostamento della risposta dal ricovero ordinario al day hospital e dal day hospital a
forme territoriali (prestazioni ambulatoriali, ADI, semiresidenzialità, residenzialità, MMG ecc.)
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permette un minore impiego di risorse come risposta complessiva alla domanda. Anche nei casi in
cui ciò non necessariamente è vero a breve, si è ritenuto vero in una prospettiva a medio termine in cui
è possibile riorganizzare la risposta in modo congruo alla domanda.
Il metodo, infine, si basa sul fatto che l'adeguatezza clinica e quella organizzativa sono concetti relativi
e non assoluti. Il metodo scelto per prendere in considerazione l'eventuale variabilità delle condizioni
dei pazienti tra le diverse strutture e la lenta diffusione delle novità organizzative tra le aziende è quello
di considerare la modalità organizzativa adottata dall'insieme di aziende con percentuali più basse di
ricoveri considerati inappropriati maggiore di un giorno e che effettuano almeno la metà della
produzione di tutte le aziende regionali.
Prudenzialmente si utilizza il valore dell'azienda meno appropriata di questo gruppo (e non il
valore medio) come valore limite atteso (si sceglie la peggiore del gruppo delle migliori)
Questa scelta permette di individuare comunque un comportamento “virtuoso” espresso da un gruppo
di aziende, ed individua un limite di riferimento più raggiungibile.
Come esempio si può prendere il DRG 39 “Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia” per il
quale la percentuale di ricovero ordinario maggiore di un giorno presentava nel 2003 la seguente curva
per le aziende regionali piemontesi.
Figura 4: Distribuzione 2003 della percentuale di RO > 1 gg del DRG 39 sul totale ricoveri
confrontata con il valore limite atteso.
110%
40%
100%
35%
30%
80%
70%
25%
60%
20%
50%
% RO > 1 gg
% progressivo produzione regionale
90%
RO>1
% prod progr
15%
40%
30%
10%
20%
5%
10%
0%
0%
25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
E' evidente, dal grafico, che esiste un gruppo di aziende con comportamento organizzativo più
appropriate a sinistra del grafico che si assesta intorno ad un valore tra 0-3% circa. La percentuale di
RO > 1 gg dell'azienda, che porta il gruppo appropriato a superare il 50% della produzione totale
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regionale (RO+DH), ha un valore del 3%. Esiste una coda molto variabile con un'azienda che effettua
quasi il 40% della produzione in RO>1 gg. Per ciascun'azienda sono stati analizzati i ricoveri sulla
base di APR-DRG, età dei pazienti e la percentuale di provenienza dal pronto soccorso. Nessuno degli
strumenti di analisi a disposizione del gruppo regionale ha rilevato una motivazione significativa nei
comportamenti se non una specifica scelta organizzativa dell'azienda stessa. L'obiettivo regionale è
ricondurre le aziende a destra del grafico al valore limite regionale (in questo caso il 3%). Ogni anno il
meccanismo è verificabile e potrebbe essere necessaria una revisione della percentuale nel caso di uno
spostamento significativo del gruppo di aziende appropriate.
8.1
Ricoveri chirurgici
Per quanto riguarda i ricoveri chirurgici, il metodo si basa sull'individuazione di gruppi di interventi che
possono essere effettuati in regime ambulatoriale anziché in day hospital o in tale regime invece che in
ricovero ordinario. L'analisi di questo spostamento è facilitata dalla sua principale caratteristica: la
definizione di ricovero chirurgico si fonda sulla definizione di uno o più interventi considerati così
decisivi (operating room procedures) da caratterizzare tutto il ricovero. Il passaggio tra le varie forme
organizzative inizia, di conseguenza, dalla procedura caratterizzante che ha una codifica precisa nel
ricovero ordinario, nel day hospital e nella prestazione ambulatoriale.
Si presume, per questo tipo di ricovero, che l'intervento sia appropriato e che risponda ad una
domanda appropriata per la quale è necessario individuare la risposta organizzativa corretta.
Lo spostamento della risposta organizzativa dai ricoveri ordinari a quelli diurni e da questi ultimi a
favore delle prestazioni ambulatoriali fa sì che nel complesso si rilevi una diminuzione dei ricoveri
ordinari ed un aumento delle prestazioni ambulatoriali, di cui però non si conoscono le potenzialità di
erogazione dell’offerta. Pertanto un incremento dell’attività ambulatoriale potrebbe essere letta in
termini di maggiore adeguatezza (erogazione di prestazioni sostitutive ai ricoveri inappropriati) o di
aumento delle potenzialità (incremento dell’erogazione delle prestazioni in generale e non legato alla
sostituzione di ricoveri inappropriati). Da quanto sopra emerge la necessità di leggere questi
spostamenti nel contesto di un percorso integrato .
In questo caso il sistema tariffario è particolarmente condizionante, in quanto la tariffa ambulatoriale è
spesso meno di un decimo rispetto a quella del ricovero e non copre i costi di produzione. D’altro
canto, la differenza tra la tariffa del ricovero ordinario e del day hospital è quasi irrisoria. Di
conseguenza è stata osservata una diminuzione di prestazioni ambulatoriali di chirurgia in favore del
day hospital. Purtroppo, nella nostra regione, non è possibile eseguire questa lettura nel tempo per tutto
il sistema e per tutte le prestazioni, in quanto il grado di copertura dei flussi ambulatoriali ha raggiunto
un livello soddisfacente soltanto nell'ultimo anno.
8.2
Ricoveri medici
Al contrario dei ricoveri chirurgici, l’esperienza fin qui fatta ha evidenziato che l'analisi dell'eventuale
inadeguatezza di ricoveri medici non può partire da considerazioni su specifici interventi, ma si devono
analizzare le prestazioni in riferimento alla risposta assistenziale fornita alla popolazione da tutti gli
erogatori. Per questo tipo di ricovero si presume che esista un livello appropriato di fabbisogno (e
conseguente domanda di ricoveri medici) della popolazione che dipende dal contesto sociale,
scientifico ed organizzativo in un certo momento e che le variazioni di questo
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fabbisogno/domanda, non riconducibili a differenze epidemiologiche, siano indotte da differenze
organizzative eventualmente non appropriate.
Dalle analisi effettuate sul consumo di ricoveri medici, considerati nelle varie forme, includendo la
variabile "disciplina", si è visto che i centri di eccellenza possono adottare forme organizzative
differenti dalla maggioranza delle altre strutture, in risposta al fabbisogno di gruppi di pazienti di
diversa gravità e con un richiamo da un territorio più vasto. Un metodo che parta soltanto dall'analisi
della risposta delle singole strutture eroganti penalizzerebbe queste strutture, che per loro natura sono
deputate a gestire casi non comuni. Valutando invece il comportamento a livello di analisi della
domanda di un certo territorio è naturale che una piccola quota della domanda si indirizzi verso
strutture di eccellenza, rientrando nella variabilità attesa o da approfondirsi con valutazioni
epidemiologiche. Inoltre, se tutta la domanda di un territorio si indirizza verso un centro di eccellenza
geograficamente vicino, questa sarebbe una risposta inappropriata da parte del sistema di erogatori alla
domanda (mancherebbero infatti delle strutture alternative per quei casi più comuni che dovrebbero
costituire la maggior parte della risposta).
8.3
Stratificazione dei ricoveri
I gruppi identificati nel percorso definito sono limitati ai ricoveri per acuzie e, pertanto, sono esclusi i
ricoveri nelle discipline 28 (unità spinale), 56 (riabilitazione e recupero funzionale di secondo livello),
75 (riabilitazione e recupero funzionale neurologica di terzo livello) e 60 (lungodegenza).
Inoltre, tra i ricoveri per acuzie, l’analisi esclude i ricoveri nel nido (disciplina 31) e gli oneri di
degenza non a carico del SSN.
Il metodo individua gruppi mutuamente esclusivi di ricoveri e per ognuno applica una regola di
valutazione dell’adeguatezza, definendo una percentuale limite massima accettabile di ricoveri oltre la
quale l’erogazione delle prestazioni è considerata inappropriata, indicando anche quale forma
alternativa (ricovero diurno o accesso ambulatoriale) è consigliata per la riconversione della quota
eccedente.
I ricoveri per acuti sono suddivisi tra i ricoveri caratterizzati dai 43 DRG LEA e tutti gli altri ricoveri.
• Nell'ambito dei DRG LEA sono stati individuati due metodi:
1. un metodo per i ricoveri chirurgici basato sul concetto di conversione nell'ambito dello stesso
intervento;
2. un metodo per i ricoveri medici basato sul concetto di variazioni anomale della risposta
analizzate in rapporto alla popolazione di riferimento.
• Per gli altri ricoveri per acuti sono stati definiti tre metodi:
3. un metodo per i day hospital e i ricoveri di un giorno, principalmente medici, senza
interventi/procedure significativi, analizzati in rapporto alla popolazione di riferimento;
4. un metodo per i ricoveri chirurgici con interventi minori che possono essere convertiti in day
hospital;
5. un metodo per i ricoveri ordinari medici brevi con il sospetto di codifica opportunistica, che
possono essere convertiti in day hospital ed in prestazioni ambulatoriali.
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Tabella 20: La definizione delle tipologie di analisi delle SDO
tipo ricovero
RO>1giorno
RO 1 giorno
DH
DRG LEA
DRG Chirurgici DRG Medici
metodo 1
metodo 2
DRG non LEA
DRG Chirurgici DRG Medici
metodo 4
metodo 5
metodo 3
Nel percorso sono stati accomunati i ricoveri ordinari di un giorno, chirurgici e medici, con quelli di
day hospital in quanto il sistema di accreditamento non ha ancora aperto la possibilità di day hospital
per le case di cura private ed il sistema tariffario tende a trattare in modo uguale i due gruppi.
Segue una presentazione di ciascuna delle tipologie di analisi di adeguatezza indicate sopra.
8.4
1. Metodo per i ricoveri chirurgici per acuti appartenenti ai DRG LEA
Al fine di individuare la percentuale di riferimento, si è analizzato il comportamento delle singole
aziende, valutando in particolare la gravità dei ricoveri (misurata con la tecnica APR-DRG), la
percentuale di anziani (con riferimento ai ricoverati da 75 anni in su) e la percentuale di ricoverati
attraverso il pronto soccorso. Sulla base di questi dati, individuati per singolo DRG relativamente alla
produzione dell’anno 2003, le variazioni di comportamento delle singole aziende che non hanno
trovato spiegazione dalla classificazione APR DRG per severità di ricoveroi, o dalla percentuale di
anziani trattati o dalla percentuale di ricoverati attraverso il pronto soccorso, sono state interpretate
come il risultato di impostazioni organizzative.
Per ciascun DRG si è quindi selezionato il gruppo di Aziende con meno rischio di inadeguatezza, tra
Aziende Sanitarie Locali, Aziende Sanitarie Ospedaliere e Presidi equiparati ex art. 41, 42 e 43 D.Lgs
833/78, che effettui almeno la metà della produzione regionale. Successivamente è stata calcolata per
DRG e Azienda la percentuale dei ricoveri effettuati in forma ordinaria con degenza maggiore di un
giorno. La percentuale dell’Azienda con attività a maggiore rischio di inadeguatezza, tra quelle
appartenenti al gruppo selezionato, è stata utilizzata come valore limite regionale (vedere tabella 21).
Tabella 21: DRG LEA chirurgici e relative percentuali di limite regionale
DRG
006
039
040
041
042
055
119
158
160
162
Denominazione drg
Decompressione del tunnel carpale
Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia
Interventi sulle strutture extraoculari eccetto l'orbita, eta` > 17
Interventi sulle strutture extraoculari eccetto l'orbita, eta` < 18
Interventi sulle strutture intraoculari eccetto retina, iride e cristallino ad
eccezione di trapianti cornea, cod int 1160, 1162 1164 1169
Miscellanea di interventi su orecchio, naso, bocca e gola
Legatura e stripping di vene
Interventi su ano e stoma, senza cc
Interventi per ernia, eccetto inguinale e femorale, eta` > 17 senza cc
Interventi per ernia inguinale e femorale, eta` > 17 senza cc
% limite
regionale
0%
3%
9%
9%
68%
70%
5%
30%
59%
12%
Pag.40/101
A ress
DRG
163
222
232
262
267
270
364
Regione Sardegna
Denominazione drg
Interventi per ernia, eta` < 18
Interventi sul ginocchio senza cc, soltanto intervento 806
Artroscopia
Biopsia della mammella e escissione locale non per neoplasie maligne,
soltanto i codici 8520, 8521.
Interventi perianali e pilonidali
Altri interventi su pelle, tessuto sottocutaneo e mammella senza cc
Dilatazione e raschiamento, conizzazione eccetto per neoplasie maligne
% limite
regionale
10%
17%
14%
12%
14%
13%
9%
N.B.: il gruppo regionale ha anche individuato una serie di prestazioni ambulatoriali da introdurre nel
nomenclatore tariffario regionale e le relative percentuali di soglia dell'adeguatezza. La mancanza di
approvazione di criteri specifici di un ambulatorio chirurgico ha, finora, impedito l'attuazione di questa
parte del percorso di adeguatezza.
Utilizzo del valore:
La percentuale della tabella è utilizzata per calcolare il valore atteso massimo (% di RO maggiore di 1
giorno) per ciascun DRG; un valore osservato inferiore al valore atteso è considerato appropriato; un
valore osservato superiore è ricondotto al valore atteso attraverso la riconversione in forma di DH
attraverso il calcolo: (valore osservato - valore atteso massimo).
8.5
2. Metodo per i ricoveri non chirurgici per acuti (DRG LEA)
Il sistema di finanziamento della sanità piemontese prevede un finanziamento delle Aziende Sanitarie
Locali per quota capitaria ed un finanziamento agli erogatori a tariffa. E’ necessario contribuire ad un
rafforzamento del legame tra territorio di ASL e produttori nella gestione dei percorsi diagnostici e
terapeutici.
E’ stato, pertanto, effettuato uno studio sui DRG LEA medici, prodotti nell’anno 2003, facendo
riferimento al tasso di ospedalizzazione per mille abitanti; quest'indagine ha evidenziato, per i singoli
DRG, dei tassi di ospedalizzazione anomali per alcune Aziende Sanitarie Locali.
L’analisi successiva ha rilevato che, di regola, è la struttura di riferimento (in genere il presidio della
stessa ASL) che effettua i ricoveri che genera il tasso anomalo. L’analisi, che ha tenuto conto di tutti i
regimi di ricovero, ha inoltre evidenziato che i ricoveri che contribuiscono agli eccessivi tassi di
ospedalizzazioni sono in alcuni casi quelli effettuati in day hospital, in altri, quelli effettuati in ricovero
ordinario di un giorno e, in altri ancora, quelli effettuati in ricoveri ordinari maggiori di un giorno.
Confrontando i ricoveri delle ASL con i tassi di ospedalizzazione eccessivi con le altre ASL, per la
gravità dei ricoveri (misurata con la tecnica APR-DRG), per la percentuale di anziani (con riferimento
ai ricoverati da 75 anni in su) e per la percentuale di ricoverati attraverso il pronto soccorso non si sono
riscontrate delle differenze significative nella valutazione dell’inadeguatezza. Inoltre, non si è ritenuto
corretto includere la percentuale di ricoverati attraverso il pronto soccorso tra i fattori che motivano il
ricovero in quanto le linee guida regionali per questo tipo di ricoveri prevedono una gestione del
paziente da parte del territorio per evitare l'uso inappropriato del pronto soccorso.
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Il risultato che si ottiene è, quindi, la riduzione della risposta ospedaliera complessiva sostituendola con
una risposta territoriale.
Si è poi selezionato un gruppo di Aziende Sanitarie Locali con un'attività che risulta tra le più
appropriate e che consumano almeno la metà della produzione regionale. Per ciascun DRG ed Azienda
Sanitaria Locale è stato calcolato il tasso di ospedalizzazione complessivo (ricoveri ordinari e day
hospital). Il tasso di ospedalizzazione dell’Azienda Sanitaria Locale con attività a maggiore rischio di
inadeguatezza, tra quelle appartenenti al gruppo selezionato, è stato utilizzato come valore limite
regionale.
In sede di prima applicazione può essere utile porre dei valori soglia che portino alla modificazione dei
comportamenti estremi. Il valore atteso limite è quindi ulteriormente aumentato del 50% rispetto a
quello calcolato, con i valori risultanti indicati nella tabella che segue. Per le prestazioni di ricovero
erogate oltre tali valori, è da prevedersi una conversione dei trattamenti in altre forme di assistenza. La
conversione riguarda, per singolo DRG, tutte le strutture che hanno prodotto per i residenti di
quell'Azienda Sanitaria Locale, compresa la struttura dell'Azienda Sanitaria Locale stessa, in
proporzione al numero dei ricoveri erogati.
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Tabella 22: Tabella per singolo DRG LEA medico
DRG Denominazione drg
19
25
65
131
133
134
142
183
184
187
208
243
276
281
282
283
284
294
301
324
326
395
426
427
429
467
Malattie dei nervi cranici e periferici senza cc
Convulsioni e cefalea eta` > 17 senza cc
Alterazioni dell'equilibrio
Malattie vascolari periferiche, senza cc
Aterosclerosi, senza cc
Ipertensione
Sincope e collasso, senza cc
Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell'apparato
digerente, eta` >17 senza cc
Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell'apparato
digerente, eta` < 18
Estrazioni e riparazioni dentali
Malattie delle vie biliari, senza cc
Affezioni mediche del dorso
Patologie non maligne della mammella
Traumi della pelle, del tessuto subcutaneo e della mammella, eta`>17
senza cc
Traumi della pelle, del tessuto sottocutaneo e della mammella,
eta`<18
Malattie minori della pelle con cc
Malattie minori della pelle senza cc
Diabete eta` > 35
Malattie endocrine, senza cc
Calcolosi urinaria, senza cc
Segni e sintomi relativi a rene e vie urinarie, eta` > 17 senza cc
Anomalie dei globuli rossi, eta` > 17
Nevrosi depressive
Nevrosi eccetto nevrosi depressive
Disturbi organici e ritardo mentale
Altri fattori che influenzano lo stato di salute
Limite regionale
tasso di
ospedalizzazione per
mille abitanti
0,44‰
0,44‰
0,52‰
0,80‰
0,41‰
0,64‰
0,34‰
1,55‰
1,32‰
0,48‰
0,75‰
1,87‰
0,07‰
0,30‰
0,13‰
0,12‰
0,71‰
1,25‰
1,13‰
0,80‰
0,23‰
1,76‰
0,48‰
0,21‰
0,88‰
2,76‰
La percentuale della tabella è utilizzata per calcolare il valore atteso massimo (tasso di
ospedalizzazione) per ciascun DRG; un valore osservato inferiore al valore atteso è considerato
appropriato; un valore osservato superiore è ricondotto al valore atteso attraverso un abbattimento
percentuale, calcolato come: (valore osservato - valore atteso massimo) / valore atteso massimo
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A ress
Regione Sardegna
8.6
3. Metodo per i ricoveri principalmente non chirurgici per acuti DRG non LEA (RO 1
giorno e Day Hospital)
Si è partiti da un elenco di interventi / procedure diagnostiche che sono, di per sé, di chiara
impostazione ambulatoriale. L'ipotesi di base è che un DH oppure un RO di un giorno, che hanno
come contenuto esclusivamente questi interventi/procedure, possono non costituire la risposta
assistenziale più appropriata da un punto di vista organizzativo.
Esistono, però, delle circostanze in cui quest'ipotesi non è necessariamente valida:
1. i ricoveri in reparti di post-acuzie contengono necessariamente questo tipo di procedure
terapeutiche e devono essere esclusi da questa verifica;
2. i ricoveri di pazienti oncologici (con DRG oncologici, MDC17 e altri DRG specifici)
potrebbero essere necessari per le specifiche caratteristiche del paziente;
3. è possibile che i pazienti molto giovani (<=5 anni) oppure anziani (>=75 anni) abbiano le
caratteristiche che in modo specifico necessitano la forma di ricovero (anche se non si osserva
in modo marcato questo fenomeno);
4. è possibile che alcune strutture sovrazonali affrontino pazienti selezionati con caratteristiche
che necessitano il ricovero;
5. i ricoveri dei DRG LEA sono già stati trattati nella fase precedente e non devono essere inclusi
qui;
6. i ricoveri con modalità di dimissione "morto (1)" oppure "trasferito ad altra struttura per acuzie
(6)" possono essere appropriati;
In una prima applicazione è stato scelto il seguente metodo per calcolare i ricoveri appropriati,
soddisfacenti le premesse indicate, utilizzando l'elenco delle procedure di cui all'allegato 2 limitando
l'effetto in modo da includere soltanto i reparti di acuzie, per i DRG non LEA e non oncologici con
modalità di dimissione diverso da 1 e 6. In analogia con il passo precedente si applica il metodo per
ASL di residenza e, successivamente, per struttura di ricovero.
In Piemonte, il tasso di ospedalizzazione per i ricoveri rimasti è del 9,17 per mille inclusi quelli dei
residenti in altre regioni e degli stranieri e dell'8,38 per mille per i soli residenti. Come indicatore di
eventuale fabbisogno di day hospital per motivi legati alle condizioni del paziente è stata utilizzata la
quota dei paziente da cinque anni in giù e da settantacinque anni in su che costituisce l'1,8 ricoveri per
mille residenti, percentuale scelta come valore soglia di adeguatezza organizzativa. Questo valore non
si riferirà necessariamente e specificatamente a queste classi di età, ma è stato utilizzato per
individuare il dato di riferimento.
L'applicazione del metodo risulta come segue:
si effettua l'analisi per ASL di residenza; non si applica il metodo per i ricoveri con le caratteristiche da
1 a 5; si considerano non appropriati tutti i Ricoveri Ordinari di 1 giorno e i DH che superano il tasso di
ospedalizzazione dell’ 1,8 per mille della popolazione di una certa ASL; ogni struttura che eroga
prestazioni per l'ASL vede una riduzione del numero e del valore dei ricoveri in percentuale tale da
raggiungere l'1,8 per mille. Un'ASL che si trova un tasso <= 1,8 per mille non dà origine ad un
abbattimento.
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Regione Sardegna
8.7
4. Metodo per i ricoveri chirurgici per acuti con interventi minori DRG non LEA (RO
maggiori di 1 giorno)
Si è partiti da un elenco di interventi / procedure diagnostiche che possono essere effettuati in forma di
day hospital. L'ipotesi di base è che un RO maggiore di un giorno, che ha come intervento significativo
(scelto dal grouper DRG come caratterizzante per l'attribuzione del DRG) uno di questi
interventi/procedure, è potenzialmente non appropriato da un punto di vista organizzativo. Sono stati
analizzati i ricoveri della regione Piemonte del 2003 prodotti dalle strutture pubbliche ed equiparate (i
privati non sono ancora rappresentativi per una libera scelta tra RO e DH) calcolando per ciascuna
procedura e ciascun presidio la percentuale della produzione effettuata in ricovero ordinario maggiore
di un giorno. Le procedure con scarso utilizzo regionale (minore di 150 ricoveri a livello regionale)
sono state escluse per diminuire la probabilità di dati non significativi.
Si è quindi selezionato il gruppo di presidi ospedalieri con meno rischio di inadeguatezza tra Aziende
Sanitarie Locali, Aziende Sanitarie Ospedaliere e Presidi equiparati ex art. 41, 42 e 43 D.Lgs 833/78,
che effettuano almeno la metà della produzione regionale. Per ciascuna procedura e presidio
ospedaliero è stata calcolata la percentuale dei ricoveri effettuati in forma ordinaria con degenza
maggiore di un giorno. La percentuale dell’Azienda con attività a maggiore rischio di inadeguatezza, tra
quelle appartenenti al gruppo selezionato, è stata utilizzata come valore limite regionale. La tabella di
valori limite per procedura / intervento risulta dall'allegato 3.
Il metodo scelto è statistico e non normativo; ciò significa che i dati risultanti sono tendenzialmente
meno radicali e determinano cambiamenti meno incisivi rispetto a quanto risulterebbe da un analisi
delle linee guida relative, anche in funzione della normativa regionale che precedentemente aveva
limitato l'uso di day hospital in certe situazioni. L'obiettivo del metodo è di correggere comportamenti
estremi e non di penalizzare le aziende che già hanno un comportamento considerato sostanzialmente
appropriato.
La percentuale della tabella è utilizzata per calcolare il valore atteso massimo (percentuale di RO
maggiore di un giorno) per ciascun DRG; un valore osservato inferiore al valore atteso è considerato
appropriato; un valore osservato superiore è ricondotto al valore atteso attraverso un abbattimento
percentuale, calcolato come: (valore osservato - valore atteso massimo) / valore atteso massimo
8.8
5. Metodo per i ricoveri principalmente non chirurgici brevi per acuti DRG non LEA (RO
di 2-3 giorni)
Si è partiti da una raccomandazione delle linee guide nazionali (numero 2) che metteva in guardia circa
la possibilità di una codifica opportunistica che portava ad un attribuzione di un ricovero ad un DRG
non appropriato oppure ad una forma organizzativa non appropriata rispetto al contenuto del ricovero
stesso. L'ipotesi di base è che un RO di due o tre giorni di un DRG che le altre aziende regionali in
media erogano impiegando da otto a dodici giorni è potenzialmente non appropriato da un punto di
vista organizzativo. L'ipotesi è stato verificato calcolando l'indice di severità con il metodo APR-DRG;
le SDO selezionate hanno una quota di indice di severità 1 sensibilmente maggiore rispetto a quelle non
selezionate.
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E' stata calcolata la degenza media per singolo DRG delle aziende pubbliche e Presidi equiparati ex art.
41, 42 e 43 D.Lgs 833/78 dei ricoveri per acuti all'interno dei valori soglia (SDO Piemonte 2003). Il
risultato è indicato nell'allegato 4.
Per i ricoveri ordinari di due e tre giorni per acuzie (escluso decesso e trasferimento), con degenza
inferiore ad un quarto della degenza media regionale calcolata sopra, si è convertito 75%
(corrispondente al totale delle schede con indice di severità 1 e alla metà con indice di severità 2) di cui
il 50% in ricoveri a ciclo diurno e il 25% in forme non ospedaliere.
9
Applicazione del metodo sui ricoveri 2002
Il mattone ha l'obiettivo di stabilire dei livelli minimi di assistenza per le regioni italiane. Con il
concetto di relatività espresso precedentemente è difficile determinare delle quantità e delle percentuali
stabili nel tempo e comunque valide in modo assoluto per ogni regione. In questo senso il metodo
presentato è utile per stabilire alcuni dati chiave necessari per il ragionamento sui livelli minimi di
assistenza collegato a valutazioni di adeguatezza, che potranno essere aggiornati sulla base delle
esperienze di altre regioni e, inoltre, ricalcolati periodicamente.
Nell'applicazione del metodo descritto precedentemente è stata valutata la possibilità di cambiare dei
parametri del modello stesso (le percentuali di ricovero ordinario maggiore di un giorno dei DRG LEA
chirurgici, il tasso di ospedalizzazione dei ricoveri dei DRG LEA medici ecc.). Non essendoci la
possibilità, a breve, di rifare il percorso che ha portato ai parametri, si è stabilito di mantenere tutti i
parametri tranne la degenza media, ricalcolata, da utilizzare come termine di paragone nella tipologia 5
sopra.
I ricoveri di tutte le regioni possono avere una qualità molto diversa tra di loro, inoltre, non si dispone
dell'informazione circa la procedura determinante nell'assegnazione di un DRG chirurgico.
Si è di conseguenza scelto il percorso seguente:
1. Raccolta delle schede 2002 di tutte le regioni.
2. Verifica della qualità dei dati delle schede rispetto a tabelle di riferimento, per lo stesso anno, di
• comuni italiani, relativa regione e ASL di appartenenza
• età del paziente
• regime di ricovero
• accessi di DH
• codice disciplina erogante
• codice modalità di dimissione
• codice DRG come da tariffario TUC
• codice procedure come da elenchi ICD-IX-CM
3. Esclusione delle schede che
• hanno uno o più mancanze di qualità sopra citate;
• che non sono a carico totale o parziale del sistema sanitario nazionale;
• che non sono riconducibili ad un comune di residenza collegabile ad un'ASL di assistenza.
4. Ricalcolo della degenza media per DRG da parte di ricoveri per acuti (esclusione discipline di
dimissione 28, 56, 60 e 75), esclusi giorni oltre soglia (Allegato 2).
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5. Calcolo degli effetti del metodo secondo il percorso evidenziato sopra.
10 Risultati ricoveri nazionali
Le schede inviate sono state quasi 13 milioni di cui escluse soltanto circa 300.000 schede (2,3%).
Figura 5: Totale numero di SDO nazionali 2002 e alcuni motivi di esclusione
n°sdo
14.000.000
12.000.000
10.000.000
8.000.000
n°sdo
6.000.000
4.000.000
2.000.000
0
Totale inviate
n°sdo
12.948.719
esclusioni per
esclusioni per esclusioni per
campi
Totale escluse Totale utilizzate
ASL assistenza onere degenza
inutilizzabili
21.052
106.064
165.231
292.347
12.656.372
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L'applicazione del percorso ha i risultati qui sotto illustrati:
10.1
1. Metodo per i ricoveri chirurgici per acuti appartenti ai DRG LEA
Figura 6: RO da convertire in DH per singola regione espresso come percentuale del numero totale
SDO di partenza
% cas i da convertire
7%
6%
5%
4%
3%
2%
S a rd eg n a
S ic ili a
C a la b ria
B a silic ata
P u glia
C am pa n ia
Mo lis e
A bru z zo
L a zio
M arc h e
U mb ri a
To sc a na
Emi lia -R o ma g na
L igu ria
Friuli-V en e zi a -Giu lia
V en e to
Tren to
Bo lza no
L o mb ard i a
P ie mo n te
0%
V a lle d 'Ao sta
1%
0 1 0 0 20 03 0 04 1 0 4 2 0 5 0 0 60 07 0 0 8 0 0 9 0 1 0 0 1 10 12 0 1 3 0 1 4 0 1 50 16 0 17 0 1 8 0 1 90 2 00
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10.2
Regione Sardegna
2. Metodo per i ricoveri non chirurgici per acuti (DRG LEA)
Figura 7: Ricoveri (RO e DH) da convertire in prestazioni territoriali per singola regione espressi
come percentuale del numero totale SDO di partenza
% C asi d a co n ve rtire
1 2%
1 0%
8%
6%
4%
S a rde g na
S icilia
C ala b ria
B a silica ta
P u glia
C a mp a nia
Mo lis e
A b ru zz o
L a zio
Ma rch e
U m bria
To s ca na
L igu ria
E milia R om ag n a
V e ne zia -
V en e to
Friuli-
Tre n to
B o lza no
V a lle
d 'A o sta
P ie mo n te
0%
L om b ard ia
2%
0 1 0 0 2 0 03 0 0 41 0 42 0 5 0 06 0 0 70 0 80 0 9 0 10 0 11 0 12 0 1 30 1 4 0 1 5 0 16 0 1 70 1 8 0 1 9 0 20 0
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10.3
Regione Sardegna
3. Metodo per i ricoveri principalmente non chirurgici per acuti DRG non LEA
Figura 8: DH e RO di un giorno da convertire in prestazioni territoriali per singola regione espressi
% Ca si d a co nver tire
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
S a rd e gn a
S i ci li a
C a la b ri a
Ba si li ca ta
Pu g l i a
C a m p a n ia
M o li se
A b ru zzo
L azi o
M a rch e
U m bri a
To sca n a
E m il ia -R o m a g n a
L ig u ri a
F ri u l i -Ve n e zia -G iu li a
V e n e to
Tre n to
Bo lz a n o
L o m ba rd i a
V a l le d 'A o s ta
0%
P ie m o n te
2%
010 020 0 30 0 41 0 42 05 0 06 0 07 0 0 80 0 90 1 00 1 10 12 0 13 0 14 0 1 50 1 60 1 70 18 0 19 0 20 0
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10.4
Regione Sardegna
4. Metodo per i ricoveri chirurgici per acuti con interventi minori DRG non LEA
Figura 9: RO chirurgici da convertire in DH per singola regione espressi come percentuale del
numero totale SDO di partenza
% C a si d a co n ve rti re
3%
3%
2%
2%
1%
S a rd e g n a
Si ci li a
C a l a b ria
Ba sil i ca ta
P uglia
C a m p a n ia
M o l is e
A b ru z zo
L a z io
M a rch e
U m b ri a
To sca n a
E m il i a -R o m a g n a
L i g u ri a
Fri u l i-V e n e zi a -G iu li a
V e n e to
Tre n to
B o l za n o
L o m b a rd i a
V a l le d 'A o sta
0%
P ie m o n te
1%
01 0 0 20 0 30 04 1 0 42 05 0 0 60 0 70 08 0 0 90 10 0 1 10 12 0 13 0 1 40 15 0 160 1 70 18 0 1 90 20 0
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10.5
Regione Sardegna
5. Metodo per i ricoveri principalmente non chirurgici brevi per acuti DRG non LEA.
Figura 10: RO di 2 e 3 giorni da convertire in DH per singola regione espressi come percentuale del
numero totale SDO di partenza
% C a si d a c o nv e rtire
0,7%
0,6%
0,5%
0,4%
0,3%
0,2%
S a rd e gn a
Si ci lia
C al ab ri a
B a si lic ata
Pu g lia
C am p a ni a
M o lis e
A b ru zz o
La z io
M ar ch e
U m b ria
T o sc a na
Em i lia -R o m a gn a
L ig ur ia
F ri ul i-V e ne z ia -G iu lia
Ve n eto
Tr e nto
B o lza n o
L o m ba rd ia
P ie m on te
0,0%
Va ll e d'A o sta
0,1%
01 0 0 2 0 0 3 0 0 41 04 2 0 5 0 0 60 07 0 0 8 0 0 9 0 1 00 11 0 1 2 0 1 3 0 1 40 15 0 1 6 0 1 70 18 0 19 0 2 0 0
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Regione Sardegna
Figura 11: RO di 2 e 3 giorni da convertire in prestazione ambulatoriale per singola regione espressi
% Ca si da conve rtire
0,4%
0,3%
0,3%
0,2%
0,2%
0,1%
C a m p a n ia
P u g lia
B a s ilic a ta
C a la b ria
S ic ilia
S a rd e g n a
08 0
M o lise
0 70
A b ru z zo
060
L a z io
05 0
M a rc h e
042
U m b ria
V e n e to
0 41
To s ca n a
Tre n to
030
E m ilia -R o m a g n a
B o lza n o
0 20
L ig u ria
L o m b a rd ia
01 0
Friu li-V e n e zia -G iu lia
V a lle d 'A o sta
0,0%
P ie m o n te
0,1%
0 90
100
1 10
120
13 0
14 0
1 50
16 0
1 70
18 0
1 90
200
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10.6
Regione Sardegna
Effetto complessivo del percorso di adeguatezza
Figura 12: Numero di ricoveri da convertire complessivamente per singola regione espresso come
percentuale del numero totale SDO di partenza
% R i c o v e r i d a c o n v e r ti r e
35%
30%
25%
20%
15%
10%
S a rd e g n a
S i c il i a
C a la b ria
B a s i l i c a ta
P u g li a
C am p a n ia
M o li s e
A b ru z zo
L a zio
M a rc h e
U m b r ia
T o s ca n a
E m ilia- R o m a g na
L i g u r ia
F r i u li - V e n e z i a - G i u l i a
V e n e to
T r e n to
B o lz a n o
L o m b a rd ia
V a l l e d 'A o s ta
0%
P i e m o n te
5%
0 1 0 0 2 0 0 3 0 04 1 0 4 2 0 5 0 0 6 0 0 7 0 08 0 0 9 0 1 0 0 1 1 0 1 2 0 1 3 0 1 4 0 15 0 1 6 0 1 7 0 1 8 0 1 9 0 20 0
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Regione Sardegna
Figura 13: Ricoveri da convertire in prestazioni territoriali per singola regione produttrice espressi
% R id u z i o n e d i rico v e ri
35%
30%
25%
20%
15%
10%
S a rd e g n a
S icilia
C a la bria
B a s i l ic a ta
P u glia
C a m p a n ia
M o l is e
A b ru zz o
L a zio
M a rc h e
U m bria
T os ca n a
E m i l ia - R o m a g n a
L i g u r ia
F r i u li - V e n e z ia - G i u l ia
V e n e to
T r e n to
B o lza no
L o m b a rd ia
V a ll e d 'A o s ta
0%
P ie m o n te
5%
0 1 0 0 2 0 03 0 04 1 0 42 0 50 0 60 0 7 0 0 8 0 0 9 0 10 0 11 0 1 20 1 30 1 4 0 1 5 0 1 6 0 17 0 18 0 1 90 2 00
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Regione Sardegna
Figura 14: Ricoveri da convertire in prestazioni territoriali per singola regione di residenza espressi
% R i d u z i o n e d i r i c o v e r i - tu te l a
35 %
30 %
25 %
20 %
15 %
S a rd e g n a
S icilia
C a la b ria
B a s i li c a t a
P u glia
C a m p a nia
M o li s e
A bruz zo
L a z io
M a rch e
U m b ria
To s c a n a
E m i li a - R o m a g n a
L ig u ria
V e n e to
T r e n to
B olz a n o
L o m b a rd ia
V a l l e d 'A o s ta
0%
P i e m o n te
5%
F riu li-V e n e zia -G iu lia
10 %
0 10 0 2 0 0 3 0 0 4 1 04 2 0 5 0 0 6 0 0 70 0 8 0 0 9 0 1 0 0 1 1 0 1 2 0 1 3 0 14 0 1 5 0 1 6 0 1 70 1 8 0 1 9 0 2 0 0
Il tasso medio di ospedalizzazione delle ASL delle singole regioni varia da un minimo di 182 ad un
massimo di 279 intorno ad una media nazionale del 222 .
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Regione Sardegna
Figura 15: Tasso di ospedalizzazione 2002 per regione prima e dopo l'applicazione del percorso di
adeguatezza
Tasso medio di ospedalizzazione (totale)
700
600
500
400
DH Med
DH Chir
RO Med
300
RO Chir
200
100
0
Pie Pie Vd AVd A Lo m Lo m B Z BZ TN TN Ven Ven FVGFVGLig
Lig Emi Emi To s To s Umb Umb M ar M ar Laz Laz Ab r Ab r M o l M o l C am Cam Pug P ug Bas Bas Cal C al Sic Sic Sar S ar
p rimad o p op rimad o p op rimad o p op rimad o p op rimad o p op rimad o p op rimad o p op rimad o p op rimad o p op rimad o p op rimad o p op rimad o p op rimad o p op rimad o p op rimad o p op rimad o p op rimad o p op rimad o p op rimad o p op rimad o p op rimad o p o
DH M ed
29
22
37
24
34
22
17
10
19
14
25
20
17
12
56
27
27
20
25
16
36
22
23
16
46
25
44
20
20
12
41
17
20
11
38
17
44
17
62
21
55
31
DH Chir
28
36
22
29
25
31
13
27
29
36
33
38
23
27
31
38
32
35
29
35
33
36
25
32
21
34
18
36
7
24
12
24
11
27
15
28
11
26
19
33
10
28
RO M ed
83
79
92
85
10 1 9 3 12 2 10 4 10 9 10 3
97
92
86
8 2 10 9
9 4 10 2 9 5
96
8 9 10 3 8 8 10 4
96
111
9 7 153 12 4 13 8 117 118
9 2 13 3
111 12 0 10 0 13 2 10 7 12 8 10 4 114
95
RO Chir
47
40
53
46
62
49
43
56
52
48
47
41
50
55
42
40
43
36
55
58
43
49
42
56
51
48
44
40
57
64
45
62
45
53
59
50
37
53
38
55
40
53
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Figura 16: Correlazione tra numero dei casi di day hospital medici e numero di accessi agli stessi
DH Medico - Confronti tasso di ospedalizzazione e Numero di Accessi per 1000 abitanti
Dati ordinati per Tasso di Ospedalizzazione crescente
(linee di tendenza calcolate con correlazione polinomiale di 2° ordine)
250
200
Acc DH Med
150
DH Med
Poli. (DH Med)
Poli. (Acc DH Med)
100
50
0
FriuliEmili P ie Lo m
Valle
Cam
Bo lz Tren Mo li P ugli Mar To s Vene
To ta Umb
Bas il
Cala Abru Lazi Sard Ligur Sicili
Vene
a- mo n bardi
d'Ao
pani
ano
to
se
a
che cana to
le
ria
icata
bria zzo
o egna ia
a
ziaRo m te
a
s ta
a
Acc DH Med
94
56
84
58
54
94
124
111
181
102
95
124
146
148
111
105
142
157
160
108
216
186
DH Med
17
17
19
20
20
23
25
25
27
29
34
36
36
37
38
41
44
44
46
55
56
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Figura 17: Tasso di ospedalizzazione per età prima e dopo l'applicazione del percorso di adeguatezza
suddiviso per RO e DH e tipologia di DRG
Tasso Ospedalizzazione RO Chirurgico (media
nazionale)
Tasso Ospedalizzazione RO Medico
(media nazionale)
120,0
350,0
100,0
300,0
250,0
80,0
60,0
40,0
prima
200,0
prima
dopo
150,0
dopo
100,0
50,0
20,0
0,0
0,0
0-5 anni
6-14
anni
15-49
anni
50-64
anni
65-74
anni
75 anni
e oltre
0-5 anni
Tasso Ospedalizzazione DH Chirurgico (media
nazionale)
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
6-14
anni
15-49
anni
50-64
anni
65-74
anni
75 anni
e oltre
Tasso Ospedalizzazione DH Medico
(media nazionale)
70,0
60,0
50,0
prima
40,0
prima
dopo
30,0
dopo
20,0
10,0
0,0
0-5 anni
6-14
anni
15-49
anni
50-64
anni
65-74
anni
75 anni
e oltre
0-5 anni
6-14
anni
15-49
anni
50-64
anni
65-74
anni
75 anni
e oltre
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Figura 18: Necessità di posti letto per regione di residenza suddivisa per acuzie (prima e dopo
l'applicazione del percorso di adeguatezza) e post-acuzie
Necessità di Posti Letto per Tutela (totale)
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Pie Pie Pie VdAVdAVdALomLomLomBZ BZ BZ TN TN TN VenVenVen FVGFVGFVGLig Lig Lig EmiEmi EmiTos Tos Tos UmbUmbUmbMarMar MarLaz Laz Laz Abr Abr Abr MolMolMol CamCamCamPugPug PugBasBas Bas Cal Cal Cal Sic Sic Sic Sar Sar Sar
A B C
A B C A B
C A B C A B
C A B C A
B C A B C
A B C A B
C A B C A B
C A B C A
B C A B C
A B C A B
C A B C A B
C A B C A
B C
PLM 2,5 2,4 0,9 3,4 3,2 0,2 2,6 2,4 0,8 3,0 2,8 0,6 2,9 2,8 1,2 2,9 2,8 0,6 2,7 2,6 0,3 3,5 3,1 0,4 2,9 2,7 0,9 2,8 2,6 0,3 2,6 2,3 0,3 2,9 2,7 0,4 3,3 2,9 1,1 3,7 3,1 0,6 3,5 3,1 0,4 2,5 2,1 0,6 2,9 2,6 0,3 2,9 2,5 0,3 3,2 2,7 0,6 3,0 2,5 0,2 3,1 2,7 0,2
PLC 1,4 1,3 0,0 1,6 1,6 0,0 1,4 1,4 0,0 1,4 1,3 0,0 1,2 1,2 0,0 1,4 1,3 0,0 1,5 1,4 0,0 1,7 1,6 0,0 1,3 1,2 0,2 1,4 1,3 0,0 1,3 1,3 0,0 1,3 1,3 0,0 1,7 1,6 0,0 1,6 1,4 0,0 1,6 1,4 0,0 1,2 1,1 0,0 1,3 1,1 0,0 1,4 1,2 0,0 1,3 1,1 0,0 1,3 1,2 0,0 1,3 1,2 0,0
La necessità di posti letto è stata calcolata sulla base delle giornate effettive di ricovero applicando un
tasso di occupazione di 75% per ricoveri ordinari acuzie e post-acuzie; la necessità di posti letto di day
hospital è stata calcolata sulla base degli accessi effettivi presumendo una media 1,5 accessi per posto
letto per 250 giorni all'anno.
La necessità di posti letto per produrre i ricoveri consumati di cui sopra può anche essere confrontato
con quelli esistenti nelle strutture di ricovero, private e pubbliche, delle regioni di residenza. Nella
figure seguenti viene effettuato questo confronto, per le acuzie e per le post-acuzie.
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Figura 19: Confronto tra i posti letto attivati risultante dai flussi ministeriali e la necessità di posti
letto per produrre i ricoveri consumati, prima e dopo l'applicazione dei criteri di adeguatezza
(Acuzie).
ACUZIE (Ricovero Ordinario + Day Hospital)
Necessità di PL per tutela - Confronto Modello e Reale (totale)
6
5
4
PL Modello
3
PL effettivi
2
1
Piemonte
Piemonte
Valle d'Aosta
Valle d'Aosta
Lombardia
Lombardia
Bolzano
Bolzano
Trento
Trento
Veneto
Veneto
Friuli-Venezia-Giulia
Liguria
Liguria
Emilia-Romagna
Emilia-Romagna
Toscana
Toscana
Umbria
Umbria
Marche
Marche
Lazio
Lazio
Abruzzo
Abruzzo
Molise
Molise
Campania
Campania
Puglia
Puglia
Basilicata
Basilicata
Calabria
Calabria
Sicilia
Sicilia
Sardegna
Sardegna
0
A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B A B
N.B. i posti letto effettivi sono quelli dichiarati "PL attivati" nei flussi ministeriali.
Figura 20: Confronto tra i posti letto attivati risultante dai flussi ministeriali e la necessità di posti
letto per produrre i ricoveri consumati (Post-Acuzie).
POST ACUZIE
Necessità di PL per tutela - Confronto Modello e Reale (totale)
1,6
1,4
1,2
1
PL Modello
0,8
PL effettivi
0,6
0,4
L
L
Sardegna
L
Sicilia
L
Calabria
L
Puglia
L
Basilicata
L
Molise
L
Campania
L
Lazio
L
Abruzzo
L
Umbria
Toscana
L
Marche
Emilia-Romagna
L
Liguria
L
Bolzano
L
Trento
Lombardia
L
Veneto
Valle d'Aosta
0
Piemonte
0,2
L
L
L
L
L
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11 Discussione e conclusione
I tassi di ospedalizzazione complessivi delle singole regioni diminuirebbero da una media di 222
ricoveri per mille assistiti ad una media di 192 ricoveri per mille assistiti in seguito all'applicazione del
percorso di adeguatezza utilizzato.
L’effetto della riduzione è più incisivo per le regioni con un tasso più alto in partenza con una tendenza
a rendere più omogeneo, ma non uguale, il tasso di ospedalizzazione da porsi come obiettivo
(coerentemente con il principio di relatività e con il concetto di intervallo di accettabilità).
Inizialmente, la regione con il tasso più basso aveva un valore di 182 ricoveri per mille assistiti, ovvero
il 65% del valore della regione con il tasso più alto (279 ricoveri per mille assistiti); in seguito
all'applicazione del percorso, la regione con il tasso più basso ha un valore di 172 ricoveri per mille
assistiti, ovvero il 77% del valore della regione con il tasso più alto (225 ricoveri per mille assisiti).
I tassi di ospedalizzazione complessivi comprendono sia i ricoveri ordinari, sia quelli di day hospital.
Mentre un ricovero di day hospital chirurgico può essere associato ad un ricovero ordinario dal
momento che risolve un contatto di cura, è possibile che il day hospital medico non definisca
correttamente un contatto di cura e ciò è dovuto ad una libertà di inclusione del numero di accessi
quando si chiude una scheda di dimissione ospedaliera. La figura 16 evidenzia un'elevata correlazione
tra il tasso di ospedalizzazione dei DH medici e il numero di accessi relativo, con un comportamento
difforme soprattutto per quanto riguarda la regione Emilia Romagna.
Rispetto alla proposta di tassi di ospedalizzazione per il periodo 2005-2007 (di febbraio 2005,
successivamente resa meno esplicita), il numero di Regioni che soddisfano i criteri prima e dopo il
percorso di adeguatezza variano come segue, considerando la proposta di nuovi tassi di
ospedalizzazione all’esame della Conferenza Stato- Regioni:
Tabella 23: Analisi delle Regioni che soddisfano i criteri per il percorso di adeguatezza
Tasso (massimo) di ricoveri ordinari
(per mille residenti)
Tasso (massimo/minimo?) di ricoveri di DH
(per mille residenti)
N° regioni che soddisfano i criteri
(valori 2002 inferiori ai tassi massimi)
Prima del percorso di adeguatezza
RO
DH
Dopo il percorso di adeguatezza
RO
DH
Precedente 2005 2006 2007
160
150 140 130
-
60
55
50
6
15
1
10
1
6
18
20
10
15
4
10
L'unica Regione che soddisfa il tasso di 130 ricoveri ordinari per mille assistiti nel 2002 prima
dell'applicazione del percorso di adeguatezza è Piemonte; al termine del percorso sarebbero in quattro
(Piemonte, Valle d'Aosta, Toscana e Umbria)
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La necessità di posti letto per acuzie risulta in genere inferiore a 4 PL per mille, con questi tassi di
ospedalizzazione, e non sembra inoltre esistere una correlazione tra il fabbisogno di numero di posti
letto per non acuzie e quello per acuzie (figura 18). In questo contesto è importante tenere conto quanto
discusso nell'introduzione riguardante la non sufficiente definizione del ruolo appropriato delle attività
di post-acuzie rispetto ad altre forme assistenziali. Dalla figura 19 risulta un totale fabbisogno di posti
letto, dopo l'applicazione del percorso di adeguatezza, inferiore alla situazione esistente. Questo
confronto non prende in considerazione le differenze per singola specialità. Il confronto per le
specialità di post-acuzie (figura 20) evidenzia da un lato le grandi differenze tra le regioni nell'utilizzo e
nella dotazione di posti letto per post-acuzie e dall'altro la sensibilità del grafico ai parametri del calcolo
(75% utilizzo dei posti letto); con un parametro più coerente con il dato osservato (90% oppure 95%) il
fabbisogno può scendere sotto il dato effettivo (vedasi per esempio il caso dell’ Emilia Romagna).
Come già accennato precedentemente il valore stimato del numero di posti letto per mille abitanti è
stato calcolato non cambiando le giornate di degenza dei ricoveri rimasti dopo l’applicazione delle
regole di adeguatezza proposte e considerando un tasso di occupazione dei ricoveri ordinari del 75% (e
una media di 1,5 accessi al giorno per posti letto per 250 giorni all'anno per i ricoveri di day hospital);
ma è plausibile pensare che l’effetto congiunto di vari fattori e soprattutto dell’evoluzione delle
tecniche organizzative ospedaliere e dei miglioramenti di approccio terapeutico (procedure diagnostiche
ed interventistiche, utilizzo di nuovi farmaci, ecc.) possano portare ad una diminuzione della degenza
media ed ad un possibile innalzamento dei tassi di occupazione dei posti letto dei presidi ospedalieri e
di conseguenza a fabbisogni ancora più bassi di posti letto. La riduzione osservata nel tempo del
numero di ricoveri non chirurgici e l'incremento di quelli chirurgici rendono ancora più possibili degli
spostamenti di questa portata ed oltre.
Il metodo utilizzato, oltre ad una trasformazione dei ricoveri dal regime ordinario a quelli in day
hospital, effettua una riconversione da ricoveri ospedalieri a risposte assistenziali di livello territoriale
(prestazioni ambulatoriali, visite dei MMG, ADI, forme residenziali ecc.).
E’ evidente che i valori di riferimento che derivano dallo studio proposto possono cambiare in relazione
alla predisposizione di diversi standard di adeguatezza utilizzabili. La trasformazione da attività di
ricovero per acuzie a postacuzie o ad altre forme di assistenza territoriali, in relazione alle indicazioni
che potrebbero emergere, possono determinare scostamenti rispetto ai valori proposti. Va ancora
sottolineata la necessità di determinare con più accuratezza la definizione di postacuzie: l’attuale
inclusione delle discipline tradizionalmente comprese in tale settore andrebbe meglio descritta o
definita soprattutto per quanto riguarda i codici 56 e 60.
Le tabelle utilizzate per la selezione dei ricoveri da riconvertire (vedi ad esempio l’allegato 2) possono
essere oggetto di revisione ed approfondimento, anche alla luce delle novità normative introdotte, ma
soprattutto della corretta pratica clinica in via di evoluzione che potrebbe essere raccolta anche in sede
di elaborazione di standard di adeguatezza.
La Programmazione 2000/2003 della Regione Piemonte aveva fissato degli obiettivi di risposta
organizzativa appropriata, che consentisse di liberare risorse ospedaliere per rafforzare quelle
territoriali. Questo approccio ha ottenuto risultati positivi, tali da anticipare gli standard minimi fissati
dall’Intesa Stato-Regioni in via di approvazione. Forti dell’efficacia dimostrata dal modello utilizzato
nella nostra Regione, lo si propone al gruppo ristretto con l’obiettivo di estenderlo anche al
“Territorio”. Il modello è comunque di tipo dinamico, pertanto passibile di modifiche ed evoluzioni da
condividere. I collegamenti tra questo mattone e gli altri (in particolare "Misura dell'appropriatezza" e
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"Misura dell'outcome") sono da vedere in modo reciproco: se, da un lato, il presente mattone potrà
utilizzare i risultati degli altri per perfezionare il metodo presentato, è anche possibile, agli altri mattoni,
utilizzare i nostri risultati nel disegno dei loro modelli.
11.1
Proposta di proseguimento del lavoro del gruppo "mattone 5"
Al termine di questa fase, si è proposto un proseguimento dello studio attuale in due direzioni:
1. dopo aver terminato l’analisi sulla risposta ospedaliera, proseguire con uno studio sulla risposta
sanitaria territoriale per raggruppamenti di diagnosi (del tipo MDC). Per quanto concerne le
prestazioni ambulatoriali non si è in grado di effettuare dei raggruppamenti di diagnosi,
pertanto si propone di utilizzare un metodo da concertare con le regioni del gruppo ristretto.
2. dall'altro lato, valutare un approfondimento dei risultati presentati per alcune tipologie di
prestazioni, per esempio quelle più frequenti oppure quelle con un tasso di ospedalizzazione
simile (oppure diverso) tra le regioni in modo da collegare i due livelli di analisi previsti dal
piano di lavoro del presente progetto (generale e specifico).
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12 Bibliografia
•
Piano Sanitario Nazionale 2003-2005.
•
Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 .
•
DPCM 29 novembre 2001: "Definizione dei livelli essenziali di assistenza", supplemento ordinario n.
26 alla Gazzetta Ufficiale n. 33 dell'8 febbraio 2002.
•
Guzzanti E. “Introduzione” In: Mastrobuono I., Guzzanti E., Cicchetti A., Mazzeo M.C. “Il
finanziamento delle attività e delle prestazioni sanitarie” Ed. Il Pensiero Scientifico, prima edizione,
1999, pp.1-43.
•
Nyrén G., Karlsson E. ”Prioriteringsprinciper för landstingsfinansierad hälso-och sjukvård i
Östergötland” Landstinget i Östergötland 982: 1-10, 2003.
•
Mitton C., Donaldson C. “Health care priority setting: principles, practice and challenges” Cost
Effectiveness and Resource Allocation 2:3, 2004.
•
Fortino A., Lispi L., Materia E., Di Domenicantonio R., Baglio G. “La valutazione dell'appropriatezza
dei ricoveri ospedalieri in Italia con il metodo APPRO” APPRO, Roma, Giugno 2002.
•
Fiorini M., et al. “Il desease staging per la valutazione dell’appropriarezza dei ricoveri ospedalieri:
l’esperienza dell’Emilia Romagna”, sito Agenzia Sanitaria Regionale Emilia Romagna, 2003.
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13 Allegati
13.1
Allegato 1 Allegato 3.1 del DPCM 29 novembre 2001
Indicatori del livello ospedaliero
Organizzativi
Indicatore
% di pazienti
degli accessi in PS
Sottolivello
esaminato
Medicina primaria e
pronto soccorso
da PS e dimessi con
degenza di 0-3 gg
Ricovero ordinario e
Pronto soccorso
per età *
Ricovero ordinario
inappropriate
Ricovero
day
hospital
day surgery” per
Day hospital
quelle di ricovero
ordinario
% di giornate di dh
medico (escluse
quelle di ricovero
ordinario
DH
prolungata per
fratture)
degenza media preoperatoria
ordinario
Day hospital
Limitare il ricorso
ricoveri.
Aumentare le capacità di
quota di attività
programmata
Limitare l’eccessivo
ricorso alle cure
e Ridurre,
Limitare il ricorso
ordinario (elenco
proposte della
Surgery)
DH
hospital di tipo
diagnostico (i dh
appropriati)
Ricovero ordinario, DH, Ridurre l’occupazione
assistenza
extraospedaliera
ordinari
Ricovero ordinario,
Limitare il protrarsi di
assistenza residenziale cure acute e favorire lo
non ospedaliere
Ricovero ordinario – Ridurre l’utilizzo improprio
Fattibilità
Informazioni disponibili;
indicatore da sottoporre a
verifica.
Dati non disponibili
Immediata
Dati non disponibili a
livello nazionale –
sperimentazione in corso
in alcune regioni
Immediata
Immediata
Dati disponibili
Immediata
Dati disponibili
Immediata
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Indicatore
Sottolivello
esaminato
sale
operatorie
Ricovero ordinario
dei ricoveri medici
*
Ricovero ordinario
pazienti anziani *
Ricovero ordinario e
assistenza
extraospedaliera
Clinici
Indicatore
% di parti cesarei *
per interventi chirurgici
ove esista o si possa
stabilire uno standard di
appropriatezza (es.
tonsillectomie,
colecistectomie,
ernioplastica in et
pediatrica ecc.)
% di prostatectomia
TURP rispetto alla via
laparotomia
% di orchidopessi in
bambini di età inferiore ai
5 anni
Numero di rientri entro
30 gg dalla dimissione
Sale
operatorie
reparti
chirurgici
Ricovero ordinario
Sottolivello
esaminato
operatorie
Ridurre l’utilizzo improprio
dei reparti
ordinari
e Favorire il miglior uso dei
reparti chirurgici
Regione Sardegna
Fattibilità
Immediata
Immediata
Ridurre il ricorso
Dati disponibili
ordinario come
bassa
intensità
assistenziale
Ridurre il ricorso al
Dati disponibili
Fattibilità
Limitazione
dell’inappropriata
indicazione ad un
intervento chirurgico
Limitare il ricorso ad
interventi chirurgici non
necessari, rispetto ad
altre modalità di cura
Immediata
Limitazione
dell’inappropriata
indicazione ad una
tecnica superata (per via
laparotomica)
Verificare il ricorso
all’intervento nell’età
considerata appropriata
Ridurre l’inappropriatezza
delle dimissioni precoci
Immediata
Dati disponibili
Dati disponibili
Dati disponibili a partire
dal 2001
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Indicatori livello Ospedaliero – Possibile quadro organico
Ai fini della integrazione in un quadro organico del set iniziale degli indicatori e come semplice ipotesi
di lavoro, può essere ragionevole adottare una duplice prospettiva:
_ La prospettiva “per territorio”, che partendo dal macro indicatore del tasso di ospedalizzazione,
procede per scomposizioni successive ad identificare nelle diverse tipologie di ricovero le
componenti più a rischio di inappropriatezza (indicatori rapportati alla popolazione).
_ La prospettiva “per struttura”, che analizza invece il fenomeno dal punto di vista delle strutture
erogatrici (indicatori rapportati al totale dei ricoveri).
Prospettiva “per territorio”
Lo schema sotto riportato consente di scomporre il tasso di ospedalizzazione per zoom successivi ai
fini di identificare le singole componenti a maggior rischio di inappropriatezza (evidenziate con
sottolineatura). Tale elaborazione può essere effettuata ad esempio a livello aggregato regionale.
Il vantaggio di tale schema è che, una volta identificate la distribuzione sul territorio nazionale ed i
valori obiettivo di ogni indicatore “soglia”, è possibile “sommare” gli scostamenti per ogni regione, al
fine di ottenere anche una misura macro di inappropriatezza complessiva.
Lo schema può ovviamente essere adottato dapprima a livello sperimentale e poi perfezionato nel
tempo.
Analisi tasso di ospedalizzazione (per 1.000 abitanti)
Acuti
Degenza ordinaria
Ricoveri medici
Ricoveri “brevi” medici
Ricoveri di 1 giorno medici
Ricoveri di 2-3 giorni medici
Ricoveri oltre soglia medici
Altri ricoveri medici
Ricoveri chirurgici
Ricoveri chirurgici per interventi ove si possa definire uno standard di
appropriatezza
Tonsillectomia
Isterectomia (tasso per 100.000 donne; tasso per donne oltre 49 anni)
Appendicectomia
Ernioplastica pediatrica (tasso per 100.000 bambini < 14 anni)
Prostatectomia (tasso per 100.000 uomini; tasso per uomini oltre 49
anni)
Parti cesarei (tasso per 100 parti)
Altri ricoveri chirurgici
Day hospital
Dh medico escluso chemioterapie
Dh chemioterapie
Dh chirurgico
Riabilitazione
Degenza ordinaria
Day hospital
Lungodegenza
Prospettiva “per struttura”
RICOVERI
Ordinari
In reparti medici
Medici
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Brevi (0-3 gg)
0-1 giorno
2-3 giorni
Oltre soglia
Altri
Chirurgici
In reparti chirurgici
Medici
Brevi (0-3 gg)
0-1 giorno
2-3 giorni
Oltre soglia
Altri
Chirurgici
0-1 giorno
>= 2 giorni
Per interventi trattabili in day surgery
Per altri interventi
Day hospital
Medici
Non chemioterapie
Chemioterapie
Chirurgici
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13.2
Regione Sardegna
Allegato 2 Elenco procedure con un'applicazione ambulatoriale
Codice
Descrizione
0601 Aspirazione nella regione tiroidea
0611 Biopsia [percutanea] [agobiopsia] della tiroide
0711 Biopsia [percutanea] [agobiopsia] delle ghiandole surrenali
0801 Incisione del margine palpebrale
0802 Apertura di blefarorrafia
0809 Altra incisione della palpebra
0811 Biopsia della palpebra
0819 Altre procedure diagnostiche sulla palpebra
0852 Blefarorrafia
0881 Riparazione lineare di lacerazione della palpebra e delle sopracciglia
0882 Riparazione di lacerazione della palpebra interessante il margine palpebrale, non a tutto spessore
0883 Altra riparazione di lacerazione della palpebra, non a tutto spessore
0884 Riparazione di lacerazione della palpebra interessante il margine palpebrale, a tutto spessore
0885 Altra ricostruzione di lacerazione della palpebra, a tutto spessore
0889 Altra riparazione della palpebra
0941 Specillazione del punto lacrimale
0942 Specillazione dei canalicoli lacrimali
0943 Specillazione del dotto naso-lacrimale
0951 Incisione del punto lacrimale
0952 Incisione dei canalicoli lacrimali
0953 Incisione del sacco lacrimale
0959 Altra incisione delle vie lacrimali
0971 Correzione di eversione del punto lacrimale
0991 Obliterazione del punto lacrimale
100
Rimozione di corpo estraneo infisso nella congiuntiva con incisione
101
Altra incisione della congiuntiva
1021 Biopsia della congiuntiva
1029 Altre procedure diagnostiche sulla congiuntiva
105
Lisi di aderenze della congiuntiva e della palpebra
106
Riparazione di lacerazione della congiuntiva
1091 Iniezione sottocongiuntivale
110
Rimozione di corpo estraneo dalla cornea con impiego di magnete
1121 Curettage della cornea per striscio o coltura
1122 Biopsia della cornea
1131 Trasposizione dello pterigium
1141 Rimozione meccanica dell'epitelio corneale
1142 Termocauterizzazione di lesione della cornea
1149 Altra rimozione o demolizione di lesione della cornea
161
Rimozione di corpo estraneo penetrante, SAI
1621 Oftalmoscopia
1623 Biopsia del bulbo oculare e dell'orbita
1691 Iniezione retrobulbare di sostanze terapeutiche
1801 Perforazione del lobo dell'orecchio
1802 Incisione del canale uditivo esterno
1809 Altra incisione dell'orecchio esterno
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Codice
Descrizione
1811 Otoscopia
1812 Biopsia dell'orecchio esterno
1819 Altre procedure diagnostiche sull'orecchio esterno
1829 Asportazione o demolizione di altra lesione dell'orecchio esterno
2009 Altra miringotomia
208
Interventi sulla tuba di Eustachio
2100 Controllo di epistassi, SAI
2101 Controllo di epistassi mediante tamponamento nasale anteriore
2102 Controllo di epistassi mediante tamponamento nasale posteriore (e anteriore)
2103 Controllo di epistassi mediante cauterizzazione (e tamponamento)
2121 Rinoscopia
2122 Biopsia del naso
2131 Asportazione o demolizione locale di lesione intranasale
2132 Asportazione o demolizione locale di altra lesione del naso
2181 Sutura di lacerazione del naso
2191 Lisi di aderenze del naso
2200 Aspirazione e lavaggio dei seni nasali, SAI
2201 Puntura dei seni nasali per aspirazione o lavaggio
2202 Aspirazione o lavaggio dei seni nasali attraverso la via naturale
2211 Biopsia [endoscopica] [agobiopsia] dei seni nasali
2301 Estrazione di dente deciduo
2309 Estrazione di altro dente
2311 Estrazione di radice residua
2319 Altra estrazione chirurgica di dente
232
Riparazione di dente mediante otturazione
233
Riparazione di dente mediante intarsio
2341 Applicazione di corona
2342 Inserzione di ponte fisso
2343 Inserzione di ponte rimovibile
2349 Altra riparazione dentaria
235
Impianto di dente
236
Impianto di protesi dentaria
2370 Terapia canalare, SAI
2371 Terapia canalare con irrigazione
2372 Terapia canalare con apicectomia
2373 Apicectomia
2411 Biopsia della gengiva
2501 Biopsia [agobiopsia] della lingua
2502 Biopsia a cielo aperto della lingua Biopsia a cuneo
2509 Altra procedura diagnostica sulla lingua
2551 Sutura di lacerazione della lingua
2591 Frenulotomia linguale
2592 Frenulectomia linguale
2599 Altri interventi sulla lingua
2611 Biopsia [agobiopsia] di ghiandola o dotto salivare
2641 Sutura di lacerazione di ghiandola salivare
2691 Specillazione di dotto salivare
2699 Altri interventi su ghiandole o dotti salivari
2721 Biopsia del palato osseo
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Codice
Descrizione
2722 Biopsia dell'ugola
2723 Biopsia del labbro
2724 Biopsia della bocca, struttura non specificata
2729 Altre procedure diagnostiche sulla cavit. orale
2741 Frenulectomia labiale
2751 Sutura di lacerazione del labbro
2752 Sutura di lacerazione di altra parte della bocca
2761 Sutura di lacerazione del palato
2771 Incisione dell'ugola
2792 Incisione della bocca, struttura non specificata
2811 Biopsia di tonsille e adenoidi
2819 Altri interventi diagnostici su tonsille e adenoidi
2891 Rimozione di corpo estraneo da tonsille e adenoidi mediante incisione
2911 Faringoscopia
2912 Biopsia faringea
3141 Tracheoscopia attraverso stoma artificiale
3142 Laringoscopia e altra tracheoscopia
3144 Biopsia chiusa [endoscopica] della trachea
3321 Broncoscopia attraverso stoma artificiale
3322 Broncoscopia con fibre ottiche
3323 Altra broncoscopia
3324 Biopsia bronchiale [endoscopica]
3329 Altre procedure diagnostiche sul polmone
3491 Toracentesi
3829 Altre procedure diagnostiche sui vasi sanguigni
3891 Cateterismo arterioso
3894 Preparazione di vena per incannulamento
3895 Cateterismo venoso per dialisi renale
3898 Altra puntura di arteria
3899 Altra puntura di vena
3992 Iniezione intravenosa di sostanze sclerosanti
3999 Altri interventi sui vasi
4019 Altre procedure diagnostiche sulle strutture linfatiche
4138 Altre procedure diagnostiche sul midollo osseo
4222 Esofagoscopia attraverso stoma artificiale
4223 Altra esofagoscopia
4224 Biopsia [endoscopica] dell'esofago
4229 Altre procedure diagnostiche sull'esofago
430
Gastrotomia
4411 Gastroscopia transaddominale
4412 Gastroscopia attraverso stoma artificiale
4413 Altra gastroscopia
4414 Biopsia [endoscopica] dello stomaco
4415 Altra biopsia dello stomaco
4419 Altra procedura diagnostica sullo stomaco
4512 Endoscopia dell'intestino tenue attraverso stoma artificiale
4513 Altra endoscopia dell'intestino tenue
4514 Biopsia [endoscopica] dell'intestino tenue
4516 Esofagogastroduodenoscopia [EGD] con biopsia
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Codice
Descrizione
4519 Altre procedure diagnostiche sull'intestino tenue
4522 Endoscopia dell'intestino crasso attraverso stoma artificiale
4523 Colonscopia con endoscopio flessibile
4524 Sigmoidoscopia con endoscopio flessibile
4525 Biopsia [endoscopica] dell'intestino crasso
4527 Biopsia intestinale, sede non specificata
4528 Altre procedure diagnostiche sull'intestino crasso
4529 Altra procedura diagnostica sull'intestino, sede non specificata
4530 Asportazione o demolizione endoscopica di lesione del duodeno
4542 Polipectomia endoscopica dell'intestino crasso
4543 Demolizione endoscopica di altra lesione o tessuto dell'intestino crasso
4821 Proctosigmoidoscopia transaddominale
4822 Proctosigmoidoscopia attraverso orifizio artificiale
4823 Altra proctosigmoidoscopia con endoscopio rigido
4824 Biopsia [endoscopica] del retto
4826 Biopsia di tessuti perirettali
4829 Altre procedure diagnostiche sul retto, rettosigmoide e tessuti perirettali
4903 Asportazione di appendice cutanea perianale
4921 Anoscopia
4922 Biopsia dei tessuti perianali
4923 Biopsia dell'ano
4929 Altre procedure diagnostiche sull'ano e sui tessuti perianali
4931 Asportazione endoscopica o demolizione di lesione o tessuto dell'ano
4941 Riduzioni di emorroidi
4942 Iniezioni delle emorroidi
4943 Cauterizzazione delle emorroidi
5011 Biopsia [percutanea] [agobiopsia] del fegato
5523 Biopsia percutanea [agobiopsia] del rene alla cieca, ecoguidata, TAC-guidata, endoscopica
5593 Sostituzione di drenaggio nefrostomico
5594 Sostituzione di drenaggio pielostomico
5731 Cistoscopia attraverso stoma artificiale
5739 Altre procedure diagnostiche sulla vescica
5792 Calibraggio collo vescicale
5794 Cateterismo vescicale
5795 Riposizionamento di catetere vescicale
5799 Altri interventi sulla vescica
5822 Uretroscopia
5823 Biopsia dell'uretra
5829 Altre procedure diagnostiche sull'uretra e sul tessuto periuretrale
6013 Biopsia [percutanea] delle vescicole seminali
6091 Aspirazione percutanea della prostata
6092 Iniezione (di farmaci) nella prostata
6111 Biopsia dello scroto o della tunica vaginale
6141 Sutura di lacerazione dello scroto e della tunica vaginale
6191 Aspirazione percutanea della tunica vaginale
6291 Aspirazione del testicolo
6292 Iniezione di sostanze terapeutiche nel testicolo
6391 Aspirazione di spermatocele
670
Dilatazione del canale cervicale
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Codice
Descrizione
6719 Altre procedure diagnostiche sulla cervice
6811 Esplorazione digitale dell'utero
6812 Isteroscopia
697
Inserzione di dispositivo contraccettivo intrauterino (IUD)
7021 Vaginoscopia
7022 Culdoscopia
7023 Biopsia del cul de sac
7024 Biopsia vaginale
7111 Biopsia della vulva
7119 Altre procedure diagnostiche sulla vulva
7531 Amnioscopia
7534 Monitoraggio fetale, SAI
7670 Riduzione di frattura della faccia, SAI
7673 Riduzione chiusa di frattura mascellare
7675 Riduzione chiusa di frattura mandibolare
7901 Riduzione incruenta di frattura dell'omero senza fissazione interna
7902 Riduzione incruenta di frattura di radio e ulna senza fissazione interna
7903 Riduzione incruenta di frattura di carpo e metacarpo senza fissazione interna
7904 Riduzione incruenta di frattura delle falangi della mano senza fissazione interna
7906 Riduzione incruenta di frattura di tibia e fibula senza fissazione interna
7907 Riduzione incruenta di frattura di tarso e metatarso senza fissazione interna
7908 Riduzione incruenta di frattura delle falangi del piede senza fissazione interna
7912 Riduzione incruenta di frattura di radio e ulna, con fissazione interna
7913 Riduzione incruenta di frattura di carpo e metacarpo, con fissazione interna
7914 Riduzione incruenta di frattura delle falangi della mano, con fissazione interna
7917 Riduzione incruenta di frattura del tarso e metatarso, con fissazione interna
7918 Riduzione incruenta di frattura delle falangi del piede, con fissazione interna
7922 Riduzione cruenta di frattura del radio e dell'ulna, senza fissazione interna
7923 Riduzione cruenta di frattura del carpo e metacarpo senza fissazione interna
7924 Riduzione cruenta di frattura delle falangi della mano, senza fissazione interna
7927 Riduzione cruenta di frattura del tarso e metatarso, senza fissazione interna
7928 Riduzione cruenta di frattura delle falangi del piede, senza fissazione interna
7932 Riduzione cruenta di frattura del radio e dell'ulna, con fissazione interna
7933 Riduzione cruenta di frattura del carpo e metacarpo con fissazione interna
7934 Riduzione cruenta di frattura delle falangi della mano, con fissazione interna
7937 Riduzione cruenta di frattura di tarso e metatarso, con fissazione interna
7938 Riduzione cruenta di frattura delle falangi del piede, con fissazione interna
7971 Riduzione incruenta di lussazione della spalla
7972 Riduzione incruenta di lussazione del gomito
7973 Riduzione incruenta di lussazione del polso
7974 Riduzione incruenta di lussazione della mano e delle dita della mano
7977 Riduzione incruenta di lussazione della caviglia
7978 Riduzione incruenta di lussazione del piede e delle dita del piede
7983 Riduzione cruenta di lussazione del polso
7984 Riduzione cruenta di lussazione della mano e delle dita della mano
7987 Riduzione cruenta di lussazione della caviglia
7988 Riduzione cruenta lussazione del piede e delle dita del piede
8020 Artroscopia, sede non specificata
8192 Iniezione di sostanze terapeutiche nell'articolazione o nel legamento
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Codice
Descrizione
8394 Aspirazione di borse
8396 Iniezione di sostanze terapeutiche all'interno delle borse
8397 Iniezione di sostanze terapeutiche all'interno dei tendini
8398 Iniezione di sostanze terapeutiche ad azione locale all'interno di altri tessuti molli
8511 Biopsia [percutanea] [agobiopsia] della mammella
8519 Altre procedure diagnostiche sulla mammella
8591 Aspirazione della mammella
8592 Iniezione di sostanze terapeutiche nella mammella
8601 Aspirazione della cute e del tessuto sottocutaneo
8602 Iniezione o tatuaggio di lesioni o difetti della cute
8604 Altra incisione con drenaggio della cute e del tessuto sottocutaneo
8605 Incisione con rimozione di corpo estraneo da cute e tessuto sottocutaneo
8611 Biopsia della cute e del tessuto sottocutaneo
8619 Altre procedure diagnostiche su cute e tessuto sottocutaneo
8623 Rimozione di unghia, matrice ungueale o plica ungueale
8624 Chirurgia controllata microscopicamente secondo Mohs
8625 Dermoabrasione
8626 Legatura di appendice dermica
8627 Currettage di unghia, matrice ungueale o plica ungueale Rimozione di: necrosi massa di tessuto necrotico
8628 Rimozione non asportativa di ferita, infezione o ustione
863
Altra asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto cutaneo e sottocutaneo
8659 Sutura di cute e tessuto sottocutaneo di altre sedi
8661 Innesto di cute a tutto spessore sulla mano
8664 Trapianto di capelli
8681 Riparazione di difetti del viso
8692 Elettrolisi e altra depilazione cutanea
8703 Tomografia assiale computerizzata (TAC) del capo
8704 Altra tomografia del capo
8705 Dacriocistografia con contrasto
8706 Radiografia con contrasto del nasofaringe
8707 Laringografia con contrasto
8709 Altra radiografia dei tessuti molli della faccia, del capo e del collo
8711 Radiografia completa delle arcate dentarie
8712 Altra radiografia dentaria
8713 Artrografia temporomandibolare con contrasto
8714 Radiografia orbitale con contrasto
8715 Radiografia sinusale con contrasto
8716 Altra radiografia di ossa della faccia
8717 Altra radiografia del cranio
8722 Altra radiografia della colonna cervicale
8723 Altra radiografia della colonna toracica
8724 Altra radiografia della colonna lombosacrale
8729 Altra radiografia della colonna
8735 Radiografia con contrasto dei dotti mammari
8736 Xerografia della mammella
8737 Altra mammografia
8739 Altra radiografia dei tessuti molli della parete toracica
8741 Tomografia assiale computerizzata (TAC) del torace
8742 Altra tomografia toracica
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Codice
Descrizione
8743 Radiografia di coste, sterno e clavicola
8744 Radiografia del torace di routine, SAI
8749 Altra radiografia del torace
8752 Colangiografia intravenosa
8753 Colangiografia intraoperatoria
8754 Altra colangiografia
8759 Altra radiografia delle vie biliari
8761 Pasto baritato
8762 Serigrafia del tratto gastrointestinale superiore
8763 Serigrafia dell'intestino tenue
8764 Serigrafia del tratto gastrointestinale inferiore
8765 Altra radiografia dell'intestino
8766 Radiografia del pancreas con contrasto
8769 Altra radiografia dell'apparato digerente
8771 Tomografia assiale computerizzata (TAC) del rene
8772 Altra tomografia renale
8773 Urografia endovenosa
8777 Altra cistografia
8778 Radiografia di vescica ileale
8779 Altra radiografia dell'apparato urinario
8781 Radiografia dell'utero gravido
8782 Isterosalpingografia con contrasto gassoso
8783 Isterosalpingografia con contrasto opaco
8784 Isterografia percutanea
8785 Altra radiografia delle tube di Falloppio e dell'utero
8789 Altra radiografia degli organi genitali femminili
8791 Vesciculografia seminale con contrasto
8792 Altra radiografia della prostata e delle vescicole seminali
8793 Epididimografia con contrasto
8794 Deferentografia con contrasto
8795 Altra radiografia dell'epididimo e dotti deferenti
8799 Altra radiografia degli organi genitali maschili
8801 Tomografia assiale computerizzata (TAC) dell'addome
8802 Altra tomografia addominale
8803 Sinogramma della parete addominale
8809 Altra radiografia dei tessuti molli dell'addome
8811 Radiografia della pelvi con contrasto opaco
8813 Altra pneumografia peritoneale
8814 Fistulografia retroperitoneale
8816 Altra radiografia retroperitoneale
8819 Altra radiografia dell'addome
8821 Radiografia della spalla e degli arti superiori
8822 Radiografia del gomito e dell'avambraccio
8823 Radiografia del polso e della mano
8824 Radiografia dell'arto superiore SAI
8825 Pelvimetria
8826 Altra radiografia di pelvi e anca
8827 Radiografia del femore, ginocchio e gamba
8828 Radiografia del piede e caviglia
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Codice
Descrizione
8829 Altre radiografie dell'arto inferiore SAI
8831 Segmenti scheletrici
8832 Artrografia con contrasto
8833 Altre radiografie dello scheletro
8835 Altra radiografia del tessuti molli dell'arto superiore
8837 Altra radiografia dei tessuti molli dell'arto inferiore
8838 Altra tomografia assiale computerizzata
8839 Altra radiografia non specificata
8855 Arteriografia coronarica con catetere singolo
8858 Roentgengrafia cardiaca con contrasto negativo
8871 Diagnostica ecografica del capo e del collo
8872 Diagnostica ecografica del cuore
8873 Diagnostica ecografica di altre sedi del torace Ultrasonografia di: arco aortico, mammella, polmone
8874 Diagnostica ecografica dell'apparato digerente
8875 Diagnostica ecografica dell'apparato urinario
8876 Diagnostica ecografica addominale e retroperitoneale
8877 Diagnostica ecografica dell'apparato vascolare periferico
8878 Diagnostica ecografica dell'utero gravido
8879 Altra diagnostica a ultrasuoni
8881 Termografia cerebrale
8882 Termografia oculare
8883 Termografia dell'osso
8884 Termografia muscolare
8885 Termografia della mammella
8886 Termografia dei vasi sanguigni
8889 Termografia di altre sedi
8890 Tecniche di produzione di immagini diagnostiche, non classificate altrove
8891 Risonanza magnetica nucleare (RMN) del cervello e del tronco encefalico
8892 Risonanza magnetica nucleare (RMN) del torace e miocardio
8893 Risonanza magnetica nucleare (RMN) del canale vertebrale
8894 Risonanza magnetica nucleare (RMN) muscoloscheletrica
8895 Risonanza magnetica nucleare (RMN) di pelvi, prostata e vescica
8897 Risonanza magnetica nucleare (RMN) di altre sedi non specificate
8898 Densitometria ossea
8901 Anamnesi e valutazione, definite brevi
8902 Anamnesi e valutazione, definite limitate
8903 Anamnesi e valutazione definite complessive
8904 Altra anamnesi e valutazione
8905 Anamnesi e valutazione diagnostica SAI
8906 Consulto, definito limitato
8907 Consulto definito complessivo
8908 Altro consulto
8909 Consulto SAI
8910 Test intracarotideo con amobarbitale
8911 Tonometria
8912 Studio della funzione nasale
8913 Visita neurologica
8914 Elettroencefalogramma
8915 Altri test funzionali neurologici non invasivi
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Codice
Descrizione
8916 Transilluminazione di cranio di neonato
8917 Polisonnogramma
8918 Altri test funzionali di disordini del sonno
8919 Monitoraggio elettroencefalografico video e radio telemetrico
8921 Manometria urinaria
8922 Cistometrografia
8923 Elettromiografia dello sfintere uretrale
8924 Uroflussometria
8925 Profilo pressorio uretrale
8926 Visita ginecologica
8929 Altri esami non invasivi sul sistema genitourinario
8931 Esame dei denti
8932 Manometria esofagea
8933 Esplorazione digitale di stoma di enterostomia
8934 Esplorazione rettale digitale
8935 Transilluminazione dei seni nasali
8936 Palpazione del seno
8937 Determinazione della capacit. vitale
8938 Altre misure respiratorie non invasive
8939 Altre misure ed esami non invasivi
8941 Test cardiovascolare da sforzo con pedana mobile
8942 Test da sforzo dei due gradini di Masters
8943 Test cardiovascolare da sforzo con cicloergometro
8944 Altri test cardiovascolari da sforzo
8945 Controllo di frequenza del pace-maker
8946 Controllo della forma dell'onda del pace-maker
8947 Controllo della impedenza dell'elettrodo del pace-maker
8948 Controllo della soglia di voltaggio o amperaggio del pace-maker
8950 Elettrocardiogramma dinamico ambulatoriale
8951 Elettrocardiogramma per lo studio del ritmo
8952 Elettrocardiogramma
8953 Vettocardiografia
8954 Monitoraggio elettrocardiografico
8955 Fonocardiogramma con elettrodo ECG
8956 Tracciato dell'impulso carotideo con elettrodo ECG
8957 Apicocardiogramma (con elettrodo ECG)
8958 Pletismogramma
8959 Altre misure cardiovascolari non invasive
8961 Monitoraggio della pressione arteriosa sistemica
8962 Monitoraggio della pressione venosa centrale
8963 Monitoraggio della pressione dell'arteria polmonare
8964 Monitoraggio della pressione in arteria polmonare
8966 Emogasanalisi di sangue misto venoso
8967 Monitoraggio della gettata cardiaca mediante la tecnica del consumo di ossigeno (metodo di Fick)
8968 Monitoraggio della gettata cardiaca mediante altre tecniche
8969 Monitoraggio del flusso ematico coronarico
897
Visita generale
898
Autopsia
9001 Esame microscopico di campione del sistema nervoso centrale e liquido spinale - striscio battericio
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Codice
Descrizione
9002 Esame microscopico di campione del sistema nervoso centrale e liquido spinale - coltura
9003 Esame microscopico di campione del sistema nervoso centrale e liquido spinale - coltura e sensibilità
9004 Esame microscopico di campione del sistema nervoso centrale e liquido spinale - parassitologia
9005 Esame microscopico di campione del sistema nervoso centrale e liquido spinale - tossicologia
9006 Esame microscopico di campione del sistema nervoso centrale e liquido spinale - gruppo di cellule e striscio di
Papanicolaou
9009 Esame microscopico di campione del sistema nervoso centrale e liquido spinale - altri esami microscopici
9011 Esame microscopico di campione delle ghiandole endocrine, non citate altrove - striscio battericio
9012 Esame microscopico di campione delle ghiandole endocrine, non citate altrove - coltura
9013 Esame microscopico di campione delle ghiandole endocrine, non citate altrove - coltura e sensibilità
9014 Esame microscopico di campione delle ghiandole endocrine, non citate altrove - parassitologia
9015 Esame microscopico di campione delle ghiandole endocrine, non citate altrove - tossicologia
9016 Esame microscopico di campione delle ghiandole endocrine, non citate altrove - gruppo di cellule e striscio di
Papanicolaou
9019 Esame microscopico di campione delle ghiandole endocrine, non citate altrove - altri esami microscopici
9021 Esame microscopico di campione dell'occhio - striscio battericio
9022 Esame microscopico di campione dell'occhio - coltura
9023 Esame microscopico di campione dell'occhio - coltura e sensibilità
9024 Esame microscopico di campione dell'occhio - parassitologia
9025 Esame microscopico di campione dell'occhio - tossicologia
9026 Esame microscopico di campione dell'occhio - gruppo di cellule e striscio di Papanicolaou
9029 Esame microscopico di campione dell'occhio - altri esami microscopici
9031 Esame microscopico di campione di orecchio, naso, gola e laringe - striscio battericio
9032 Esame microscopico di campione di orecchio, naso, gola e laringe - coltura
9033 Esame microscopico di campione di orecchio, naso, gola e laringe - coltura e sensibilità
9034 Esame microscopico di campione di orecchio, naso, gola e laringe - parassitologia
9035 Esame microscopico di campione di orecchio, naso, gola e laringe - tossicologia
9036 Esame microscopico di campione di orecchio, naso, gola e laringe - gruppo di cellule e striscio di Papanicolaou
9039 Esame microscopico di campione di orecchio, naso, gola e laringe - altri esami microscopici
9041 Esame microscopico di campione di trachea, bronchi, pleura, polmone e altri campioni toracici e dell'espettorato striscio battericio
9042 Esame microscopico di campione di trachea, bronchi, pleura, polmone e altri campioni toracici e dell'espettorato coltura
9043 Esame microscopico di campione di trachea, bronchi, pleura, polmone e altri campioni toracici e dell'espettorato coltura e sensibilità
9044 Esame microscopico di campione di trachea, bronchi, pleura, polmone e altri campioni toracici e dell'espettorato parassitologia
9045 Esame microscopico di campione di trachea, bronchi, pleura, polmone e altri campioni toracici e dell'espettorato tossicologia
9046 Esame microscopico di campione di trachea, bronchi, pleura, polmone e altri campioni toracici e dell'espettorato gruppo di cellule e striscio di Papanicolaou
9049 Esame microscopico di campione di trachea, bronchi, pleura, polmone e altri campioni toracici e dell'espettorato altri esami microscopici
9051 Esame microscopico di campione di sangue - striscio battericio
9052 Esame microscopico di campione di sangue - coltura
9053 Esame microscopico di campione di sangue - coltura e sensibilità
9054 Esame microscopico di campione di sangue - parassitologia
9055 Esame microscopico di campione di sangue - tossicologia
9056 Esame microscopico di campione di sangue - gruppo di cellule e striscio di Papanicolaou
9059 Esame microscopico di campione di sangue - altri esami microscopici
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Regione Sardegna
Codice
Descrizione
9061 Esame microscopico di campione di milza e midollo osseo - striscio battericio
9062 Esame microscopico di campione di milza e midollo osseo - coltura
9063 Esame microscopico di campione di milza e midollo osseo - coltura e sensibilità
9064 Esame microscopico di campione di milza e midollo osseo - parassitologia
9065 Esame microscopico di campione di milza e midollo osseo - tossicologia
9066 Esame microscopico di campione di milza e midollo osseo - gruppo di cellule e striscio di Papanicolaou
9069 Esame microscopico di campione di milza e midollo osseo - altri esami microscopici
9071 Esame microscopico di campione di linfonodi e linfa - striscio battericio
9072 Esame microscopico di campione di linfonodi e linfa - coltura
9073 Esame microscopico di campione di linfonodi e linfa - coltura e sensibilità
9074 Esame microscopico di campione di linfonodi e linfa - parassitologia
9075 Esame microscopico di campione di linfonodi e linfa - tossicologia
9076 Esame microscopico di campione di linfonodi e linfa - gruppo di cellule e striscio di Papanicolaou
9079 Esame microscopico di campione di linfonodi e linfa - altri esami microscopici
9081 Esame microscopico di campione di tubo gastroenterico superiore e del vomito - striscio battericio
9082 Esame microscopico di campione di tubo gastroenterico superiore e del vomito - coltura
9083 Esame microscopico di campione di tubo gastroenterico superiore e del vomito - coltura e sensibilità
9084 Esame microscopico di campione di tubo gastroenterico superiore e del vomito - parassitologia
9085 Esame microscopico di campione di tubo gastroenterico superiore e del vomito - tossicologia
9086 Esame microscopico di campione di tubo gastroenterico superiore e del vomito - gruppo di cellule e striscio di
Papanicolaou
9089 Esame microscopico di campione di tubo gastroenterico superiore e del vomito - altri esami microscopici
9091 Esame microscopico di campione di tubo gastroenterico inferiore e feci - striscio battericio
9092 Esame microscopico di campione di tubo gastroenterico inferiore e feci - coltura
9093 Esame microscopico di campione di tubo gastroenterico inferiore e feci - coltura e sensibilità
9094 Esame microscopico di campione di tubo gastroenterico inferiore e feci - parassitologia
9095 Esame microscopico di campione di tubo gastroenterico inferiore e feci - tossicologia
9096 Esame microscopico di campione di tubo gastroenterico inferiore e feci - gruppo di cellule e striscio di Papanicolaou
9099 Esame microscopico di campione di tubo gastroenterico inferiore e feci - altri esami microscopici
9101 Esame microscopico di campione di fegato, vie biliari e pancreas - striscio battericio
9102 Esame microscopico di campione di fegato, vie biliari e pancreas - coltura
9103 Esame microscopico di campione di fegato, vie biliari e pancreas - coltura e sensibilità
9104 Esame microscopico di campione di fegato, vie biliari e pancreas - parassitologia
9105 Esame microscopico di campione di fegato, vie biliari e pancreas - tossicologia
9106 Esame microscopico di campione di fegato, vie biliari e pancreas - gruppo di cellule e striscio di Papanicolaou
9109 Esame microscopico di campione di fegato, vie biliari e pancreas - altri esami microscopici
9111 Esame microscopico di campione di peritoneo e retroperitoneo - striscio battericio
9112 Esame microscopico di campione di peritoneo e retroperitoneo - coltura
9113 Esame microscopico di campione di peritoneo e retroperitoneo - coltura e sensibilità
9114 Esame microscopico di campione di peritoneo e retroperitoneo - parassitologia
9115 Esame microscopico di campione di peritoneo e retroperitoneo - tossicologia
9116 Esame microscopico di campione di peritoneo e retroperitoneo - gruppo di cellule e striscio di Papanicolaou
9119 Esame microscopico di campione di peritoneo e retroperitoneo - altri esami microscopici
9121 Esame microscopico di campione di rene, uretere, tessuto perirenale e periureterale - striscio battericio
9122 Esame microscopico di campione di rene, uretere, tessuto perirenale e periureterale - coltura
9123 Esame microscopico di campione di rene, uretere, tessuto perirenale e periureterale - coltura e sensibilità
9124 Esame microscopico di campione di rene, uretere, tessuto perirenale e periureterale - parassitologia
9125 Esame microscopico di campione di rene, uretere, tessuto perirenale e periureterale - tossicologia
9126 Esame microscopico di campione di rene, uretere, tessuto perirenale e periureterale - gruppo di cellule e striscio di
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Codice
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Regione Sardegna
Descrizione
Papanicolaou
Esame microscopico di campione di rene, uretere, tessuto perirenale e periureterale - altri esami microscopici
Esame microscopico di campione di vescica, uretra, prostata, vescicole seminali, tessuto perivescicale, e dell'urina e
del - striscio battericio
del - coltura
del - coltura e sensibilità
del - parassitologia
del - tossicologia
del - gruppo di cellule e striscio di Papanicolaou
del - altri esami microscopici
Esame microscopico di campione di vie genitali femminili, feto, sacco amniotico - striscio battericio
Esame microscopico di campione di vie genitali femminili, feto, sacco amniotico - coltura
Esame microscopico di campione di vie genitali femminili, feto, sacco amniotico - coltura e sensibilità
Esame microscopico di campione di vie genitali femminili, feto, sacco amniotico - parassitologia
Esame microscopico di campione di vie genitali femminili, feto, sacco amniotico - tossicologia
Esame microscopico di campione di vie genitali femminili, feto, sacco amniotico - gruppo di cellule e striscio di
Papanicolaou
Esame microscopico di campione di vie genitali femminili, feto, sacco amniotico - altri esami microscopici
Esame microscopico di campione di sistema muscoloscheletrico e liquido articolare - striscio battericio
Esame microscopico di campione di sistema muscoloscheletrico e liquido articolare - coltura
Esame microscopico di campione di sistema muscoloscheletrico e liquido articolare - coltura e sensibilità
Esame microscopico di campione di sistema muscoloscheletrico e liquido articolare - parassitologia
Esame microscopico di campione di sistema muscoloscheletrico e liquido articolare - tossicologia
Esame microscopico di campione di sistema muscoloscheletrico e liquido articolare - gruppo di cellule e striscio di
Papanicolaou
Esame microscopico di campione di sistema muscoloscheletrico e liquido articolare - altri esami microscopici
Esame microscopico di campione di cute e altri tegumenti - striscio battericio
Esame microscopico di campione di cute e altri tegumenti - coltura
Esame microscopico di campione di cute e altri tegumenti - coltura e sensibilità
Esame microscopico di campione di cute e altri tegumenti - parassitologia
Esame microscopico di campione di cute e altri tegumenti - tossicologia
Esame microscopico di campione di cute e altri tegumenti - gruppo di cellule e striscio di Papanicolaou
Esame microscopico di campione di cute e altri tegumenti - altri esami microscopici
Esame microscopico di campione di ferita operatoria - striscio battericio
Esame microscopico di campione di ferita operatoria - coltura
Esame microscopico di campione di ferita operatoria - coltura e sensibilità
Esame microscopico di campione di ferita operatoria - parassitologia
Esame microscopico di campione di ferita operatoria - tossicologia
Esame microscopico di campione di ferita operatoria - gruppo di cellule e striscio di Papanicolaou
Esame microscopico di campione di ferita operatoria - altri esami microscopici
Esame microscopico di campione di altre sedi - striscio battericio
Esame microscopico di campione di altre sedi - coltura
Esame microscopico di campione di altre sedi - coltura e sensibilità
Esame microscopico di campione di altre sedi - parassitologia
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Regione Sardegna
Codice
Descrizione
9185 Esame microscopico di campione di altre sedi - tossicologia
9186 Esame microscopico di campione di altre sedi - gruppo di cellule e striscio di Papanicolaou
9189 Esame microscopico di campione di altre sedi - altri esami microscopici
9191 Esame microscopico di campione di sede non specificata - striscio battericio
9192 Esame microscopico di campione di sede non specificata - coltura
9193 Esame microscopico di campione di sede non specificata - coltura e sensibilità
9194 Esame microscopico di campione di sede non specificata - parassitologia
9195 Esame microscopico di campione di sede non specificata - tossicologia
9196 Esame microscopico di campione di sede non specificata - gruppo di cellule e striscio di Papanicolaou
9199 Esame microscopico di campione di sede non specificata - altri esami microscopici
9201 Scintigrafia tiroidea e studio funzionale radioisotopico
9202 Scintigrafia epatica e studio funzionale radioisotopico
9203 Scintigrafia renale e studio funzionale radioisotopico
9204 Scintigrafia gastrointestinale e studio funzionale radioisotopico
9205 Scintigrafia cardiovascolare ed ematopoietica e studio funzionale radioisotopico
9209 Altri studi di funzione con radioisotopi
9211 Scintigrafia cerebrale
9212 Scintigrafia di altre sedi della testa
9213 Scintigrafia della paratiroide
9214 Scintigrafia delle ossa
9215 Scintigrafia polmonare
9216 Scintigrafia del sistema linfatico
9217 Scintigrafia della placenta
9218 Scintigrafia total body
9219 Scintigrafia di altre sedi
9221 Radiazione superficiale
9222 Radiazione ad ortovoltaggio
9223 Teleradioterapia radioisotopica
9224 Teleradioterapia mediante fotoni
9225 Teleradioterapia con elettroni
9226 Teleradioterapia con altre radiazioni particolate
9227 Impianto o inserzione di elementi radioattivi
9228 Iniezione o instillazione di radioisotopi
9229 Altre procedure radioterapeutiche
923
Radiochirurgia stereotassica
9301 Valutazione funzionale
9302 Valutazione ortottica
9303 Valutazione protesica
9304 Valutazione manuale di funzione muscolare
9305 Valutazione di ampiezza del movimento
9306 Misura di lunghezza degli arti
9307 Misure del corpo
9308 Elettromiografia
9309 Altre procedure di terapia fisica diagnostica
9311 Esercizi assistiti
9312 Altri esercizi muscoloscheletrici attivi
9313 Esercizi contro resistenza
9314 Allenamento nei movimenti articolari
9315 Mobilizzazione della colonna vertebrale
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Codice
Descrizione
9316 Mobilizzazione di altre articolazioni
9317 Altri esercizi muscoloscheletrici passivi
9318 Esercizi respiratori
9319 Esercizi, non classificati altrove
9321 Trazioni manuali e meccaniche
9322 Training deambulatori e del passo
9323 Messa a punto di apparecchio ortesico
9324 Addestramento all'uso di protesi o apparecchi ortesici
9325 Estensione forzata degli arti
9326 Rottura manuale di aderenze articolari
9327 Stretching di muscoli o tendini
9328 Stretching di fascia
9329 Altre correzioni forzate di deformit.
9331 Esercizi assistiti in piscina
9332 Trattamento a vortice
9333 Altra idroterapia
9334 Diatermia
9335 Altra terapia con calore
9336 Riabilitazione cardiologica
9337 Training prenatale
9338 Terapia fisica combinata senza menzione dei componenti
9339 Altra terapia fisica
9341 Trazione spinale con apparecchiatura cranica
9342 Altre trazioni spinali
9343 Trazione scheletrica intermittente
9344 Altra trazione scheletrica
9345 Trazione con apparecchio di Thomas
9346 Altre trazioni cutanee degli arti
9351 Applicazione di corsetto gessato
9352 Applicazione di supporto per il collo
9353 Applicazione di altro corsetto gessato
9354 Applicazione di stecca
9355 Cerchiaggio dentale
9356 Applicazione di medicazione compressiva
9357 Applicazione di altra medicazione su ferita
9358 Applicazione di pantaloni a pressione
9359 Altra immobilizzazione, pressione e cura per ferita
9361 Trattamento manipolativo di osteopatia per mobilizzazione generale
9362 Trattamento manipolativo di osteopatia usando forze ad alta velocit. e bassa ampiezza
9363 Trattamento manipolativo di osteopatia usando forze a bassa velocit. e elevata ampiezza
9364 Trattamento manipolativo di osteopatia usando forze isotoniche o isometriche
9365 Trattamento manipolativo osteopatico con uso di forze indirette
9366 Trattamento manipolativo di osteopatia per mobilizzare i fluidi tissutali
9367 Altri trattamenti specifici manipolativi per osteopatia
9371 Training per dislessia
9372 Training per disfasia
9373 Training per linguaggio esofageo
9374 Training per difetto del linguaggio
9375 Altro training del linguaggio e terapia
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Regione Sardegna
Codice
Descrizione
9376 Training all'uso di cani guida per ciechi
9377 Training all'uso del Braille o Moon
9378 Altra riabilitazione del cieco
9381 Terapia ricreazionale
9382 Terapia educazionale
9383 Terapia occupazionale
9384 Terapia musicale
9385 Riabilitazione vocale
9389 Riabilitazione non classificata altrove
9390 Respirazione a pressione positiva continua (CPAP)
9391 Respirazione a pressione positiva intermittente
9393 Metodi non meccanici di rianimazione
9394 Medicamento respiratorio somministrato per mezzo di nebulizzatore
9395 Ossigenazione iperbarica
9396 Altro tipo di arricchimento di ossigeno
9397 Camera di decompressione
9398 Altro controllo di pressione e composizione atmosferica Condizionamento d'aria libero da antigeni
9399 Altre procedure respiratorie
9401 Somministrazione di test di intelligenza
9402 Somministrazione di test psicologici
9403 Analisi del carattere
9408 Altra valutazione e test psicologico
9409 Determinazione dello stato mentale psicologico, SAI
9411 Valutazione psichiatrica dello stato mentale
9412 Visita psichiatrica di routine, SAI
9413 Valutazione di affidamento psichiatrico
9419 Altro colloquio e valutazione psichiatrica
9421 Narcoanalisi
9422 Terapia con litio
9423 Terapia neurolettica
9424 Terapia con shock chimico
9425 Altra terapia psichiatrica con farmaci
9426 Terapia con elettroshock subconvulsivo
9427 Altra terapia con elettroshock
9429 Altra somatoterapia psichiatrica
9431 Psicanalisi
9432 Ipnoterapia
9433 Terapia comportamentale
9434 Terapia individuale per disfunzione psicosessuale
9435 Intervento per crisi
9436 Psicoterapia ludica
9437 Psicoterapia verbale esplorativa
9438 Psicoterapia verbale di supporto
9439 Altra psicoterapia individuale
9441 Terapia di gruppo per disfunzione psicosessuale
9442 Terapia familiare
9443 Psicodramma
9444 Altra terapia di gruppo
9445 Consulenza per tossicomania
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Regione Sardegna
Codice
Descrizione
9446 Consulenza per alcoolismo
9449 Altra consulenza
9451 Richiesta di psicoterapia
9452 Richiesta di assistenza psichiatrica a lungo termine
9453 Richiesta di riabilitazione per alcoolismo
9454 Richiesta di riabilitazione per tossicomania
9455 Richiesta di riabilitazione professionale
9459 Richiesta di altra riabilitazione psicologica
9461 Riabilitazione da alcool
9462 Disintossicazione da alcool
9463 Disintossicazione e riabilitazione da alcool
9464 Riabilitazione da farmaci
9465 Disintossicazione da farmaci
9466 Disintossicazione e riabilitazione da farmaci
9467 Riabilitazione combinata da alcool e farmaci
9468 Disintossicazione combinata da alcool e farmaci
9469 Riabilitazione e disintossicazione combinata da alcool e farmaci
9501 Esame parziale dell'occhio
9502 Esame complessivo dell'occhio
9503 Esame approfondito dell'occhio
9504 Esame dell'occhio sotto anestesia
9505 Studio del campo visivo
9506 Studio della sensibilit. al calore
9507 Studio dell'adattabilit. al buio
9509 Esame dell'occhio SAI
9511 Fotografia del fundus
9512 Angiografia con fluoresceina o angioscopia oculare
9513 Ecografia oculare
9514 Studio radiologico dell'occhio
9515 Studio della motilit. oculare
9516 Studio dell'occhio con P32 o altri traccianti
9521 Elettroretinografia (ERG)
9522 Elettrooculografia (EOG)
9523 Potenziali visivi evocati (VEP)
9524 Elettronistagmfrafia (ENG)
9525 Elettromiografia dell'occhio (EMG)
9526 Tonografia, test di provocazione e altri test per il glaucoma
9531 Messa a punto e fornitura di occhiali
9532 Prescrizione, messa a punto e fornitura di lenti a contatto
9533 Fornitura di altri supporti per scarse capacit. visive
9534 Protesi oculari
9535 Training ortottico
9536 Consigli per adattamento a perdita di vista, uso di aiuti per bassa vista
9541 Audiometria
9542 Test clinico per l'udito
9543 Valutazione audiologica
9544 Esame clinico della funzionalit. vestibolare
9545 Test di rotazione
9546 Altri test audiometrici o della funzionalit. vestibolare
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Codice
Descrizione
9547 Esame dell'udito SAI
9548 Messa a punto di mezzi per l'udito
9549 Altre procedure diagnostiche non operatorie correlate alla funzione uditiva
9611 Zaffamento del canale udivo esterno
9614 Zaffamento vaginale
9615 Inserzione di tampone vaginale
9616 Altre dilatazioni vaginali
9617 Inserzione di diaframma vaginale
9618 Inserzione di altro pessario vaginale
9619 Zaffamento rettale
9644 Doccia vaginale
9651 Irrigazione dell'occhio
9652 Irrigazione dell'orecchio
9653 Irrigazione delle narici
9654 Rimozione del tartaro dentario, lucidatura e ripulitura
9655 Toilette di tracheostomia
9656 Altro lavaggio di bronchi e trachea
9657 Irrigazione di catetere vascolare
9658 Irrigazione di catetere in ferita
9659 Altra irrigazione di ferita
9701 Sostituzione di tubo nasogastrico o per esofagostomia
9702 Sostituzione di tubo per gastrostomia
9703 Sostituzione di tubo o dispositivo per enterostomia del piccolo intestino
9704 Sostituzione di tubo o dispositivo per enterostomia del grosso intestino
9705 Riposizionamento di sonda nel dotto biliare o pancreatico
9711 Sostituzione di gesso dell'arto superiore
9712 Sostituzione di gesso dell'arto inferiore
9713 Sostituzione di altro gesso
9714 Sostituzione di altra apparecchiatura per immobilizzazione muscoloscheletrica
9715 Sostituzione di catetere in ferita
9716 Sostituzione di zaffamento o drenaggio di ferita
9721 Sostituzione di zaffo nasale
9722 Sostituzione di zaffo dentale
9723 Sostituzione di cannula per tracheostomia
9724 Sostituzione e riadattamento di diaframma vaginale
9725 Sostituzione di altro pessario vaginale
9726 Sostituzione di zaffo o drenaggio vaginale
9729 Altre sostituzioni non operatorie
9731 Rimozione di protesi oculare
9732 Rimozione di zaffo nasale
9733 Rimozione di cerchiaggio dentale
9734 Rimozione di zaffo dentale
9735 Rimozione di protesi dentale
9736 Rimozione di altro mezzo esterno di fissazione della mandibola
9737 Rimozione di cannula di tracheostomia
9738 Rimozione di sutura da testa e collo
9739 Rimozione di altri mezzi terapeutici da testa e collo
9741 Rimozione di tubo di toracotomia o di drenaggio pleurico
9742 Rimozione di drenaggio mediastinico
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Codice
Descrizione
9743 Rimozione di suture dal torace
9749 Rimozione di altri apparecchi dal torace
9751 Rimozione di tubo di gastrostomia
9752 Rimozione di tubo dall'intestino tenue
9753 Rimozione di tubo dall'intestino crasso o appendice
9754 Rimozione di tubo di colecistostomia
9759 Rimozione di altro dispositivo dell'apparato digerente
9761 Rimozione di tubo da pielostomia e nefrostomia
9762 Rimozione di tubo da ureterostomia e catetere ureterale
9763 Rimozione di tubo da cistostomia
9764 Rimozione di altro dispositivo di drenaggio urinario
9765 Rimozione di supporto uretrale
9769 Rimozione di altro dispositivo dall'apparato urinario
9771 Rimozione di dispositivo contraccettivo intrauterino
9772 Rimozione di tampone intrauterino
9773 Rimozione di diaframma vaginale
9774 Rimozione di altro pessario vaginale
9775 Rimozione di zaffatura vaginale o vulvare
9779 Rimozione di altro dispositivo dal tratto genitale
9781 Rimozione di dispositivo di drenaggio retroperitoneale
9782 Rimozione di dispositivo di drenaggio peritoneale
9783 Rimozione di sutura dalla parete addominale
9784 Rimozione di sutura dal tronco, non classificata altrove
9785 Rimozione di zaffatura dal tronco, non classificata altrove
9786 Rimozione di altro dispositivo dall'addome
9787 Rimozione di altro dispositivo dal tronco
9788 Rimozione di dispositivo esterno di immobilizzazione
9789 Rimozione di altro dispositivo terapeutico
9801 Rimozione di corpo estraneo intraluminale dalla bocca, senza incisione
9802 Rimozione di corpo estraneo intraluminale dall'esofago, senza incisione
9803 Rimozione di corpo estraneo intraluminale dallo stomaco e dall'intestino tenue, senza incisione
9804 Rimozione di corpo estraneo intraluminale dall'intestino crasso, senza incisione
9805 Rimozione di corpo estraneo intraluminale da retto ed ano, senza incisione
9811 Rimozione di corpo estraneo intraluminale dall'orecchio, senza incisione
9812 Rimozione di corpo estraneo intraluminale dal naso, senza incisione
9813 Rimozione di corpo estraneo intraluminale dal faringe, senza incisione
9814 Rimozione di corpo estraneo intraluminale dal laringe, senza incisione
9815 Rimozione di corpo estraneo intraluminale dalla trachea e bronchi, senza incisione
9816 Rimozione di corpo estraneo intraluminale dall'utero, senza incisione
9817 Rimozione di corpo estraneo intraluminale dalla vagina, senza incisione
9818 Rimozione di corpo estraneo intraluminale da stoma artificiale, senza incisione
9819 Rimozione di corpo estraneo intraluminale dall'uretra, senza incisione
9820 Rimozione di corpo estraneo SAI
9821 Rimozione di corpo estraneo superficiale dall'occhio, senza incisione
9822 Rimozione di altro corpo estraneo da testa e collo, senza incisione
9823 Rimozione di corpo estraneo dalla vulva, senza incisione
9824 Rimozione di corpo estraneo da scroto o pene senza incisione
9825 Rimozione di altro corpo estraneo dal tronco eccetto scroto, pene e vulva, senza incisione
9826 Rimozione di corpo estraneo dalla mano, senza incisione
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Codice
Descrizione
9827 Rimozione di corpo estraneo dall'arto superiore eccetto la mano, senza incisione
9828 Rimozione di corpo estraneo dal piede, senza incisione
9829 Rimozione di corpo estraneo dall'arto inferiore eccetto il piede, senza incisione
9921 Iniezione di antibiotici
9922 Iniezione di altri antinfettivi
9923 Iniezione di steroidi
9924 Iniezione di altri ormoni
9926 Iniezione di tranquillanti
9927 Ionoforesi
9929 Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche
9931 Vaccinazione contro il colera
9932 Vaccinazione contro la febbre tifoide e paratifoide
9933 Vaccinazione contro la tubercolosi
9934 Vaccinazione contro la peste
9935 Vaccinazione contro la tularemia
9936 Vaccinazione contro tossina difterica
9937 Vaccinazione contro la pertosse
9938 Somministrazione di anatossina tetanica
9939 Somministrazione di vaccino contro difterite, tetano, pertosse combinati
9941 Vaccinazione antipolio
9942 Vaccinazione antivaiolosa
9943 Vaccinazione anti febbre gialla
9944 Vaccinazione anti rabbica
9945 Vaccinazione anti morbillosa
9946 Vaccinazione anti parotite
9947 Vaccinazione anti rosolia
9948 vaccinazione anti morbillo, parotite, rosolia combinati
9951 Vaccinazione profilattica contro il comune raffreddore
9952 Vaccinazione profilattica anti influenzale
9953 Vaccinazione profilattica contro encefaliti virali trasmessa da artropodi
9954 Vaccinazione profilattica contro altre malattie virali trasmesse da artropodi
9955 Somministrazione profilattica di vaccini contro altre malattie
9956 Somministrazione di antitossina, tetanica
9957 Somministrazione di antitossine antibotuliniche
9958 Somministrazione di altre antitossine
9959 Altre vaccinazioni ed inoculazioni
9982 Terapia a luce ultravioletta
9983 Altra fototerapia
9984 Isolamento
9991 Agopuntura per anestesia
9992 Altra agopuntura
9993 Massaggio rettale (per spasmo dell'elevatore)
9994 Massaggio prostatico
9995 Stiramento del prepuzio
9996 Raccolta di sperma per inseminazione artificiale
9997 Messa a punto della dentatura
9998 Estrazione di latte da seno in allattamento
9999 Altri
Pag.88/101
A ress
13.3
Codice
intervento
0449
2001
2184
2187
242
244
286
3327
3726
3785
3786
3787
3927
3950
4011
4021
4023
4024
4029
4946
5304
5421
5503
560
5733
5749
585
612
623
625
631
632
640
6523
6591
6732
6739
6829
6901
6902
6909
6951
Regione Sardegna
Allegato 3 Valore limite percentuale RO>1 gg per procedura / intervento rispetto a tutti i
ricoveri (RO > 1 gg, RO di 1 gg, DH)
Descrizione
Altre decompressioni dei nervi periferici e dei gangli, o separazione di aderenze
Miringotomia con inserzione di tubo
Revisione di rinoplastica
Altra rinoplastica
Gengivoplastica
Asportazione di lesione dentaria della mandibola
Adenoidectomia senza tonsillectomia
Biopsia endoscopica del polmone
Stimolazione cardiaca elettrofisiologica e studi di registrazione
Sostituzione di un eventuale
Sostituzione di eventuale pace-maker con apparecchio a camera singola, frequenza
di risposta
Sostituzione di eventuale apparecchio di pace-maker con camera doppia
Arteriovenostomia per dialisi renale
Angioplastica o aterectomia di vaso non coronarico
Biopsia di strutture linfatiche
Asportazione di linfonodi cervicali profondi
Asportazione di linfonodi ascellari
Asportazione di linfonodi inguinali
Asportazione semplice di altre strutture linfatiche
Asportazione delle emorroidi
Riparazione monolaterale di ernia inguinale indiretta con innesto o protesi
Laparoscopia
Nefrostomia percutanea senza frammentazione
Estrazione endoscopica dall'uretere e pelvi renale di: coagulo di sangue, calcolo,
corpo estraneo
Cistoscopia [transuretrale] con biopsia
Altra resezione transuretrale di lesione vescicale o neoplasia
Uretrotomia endoscopica
Asportazione di idrocele (della tunica vaginale)
Orchiectomia monolaterale
Orchiopessi
Asportazione di varicocele e idrocele del cordone spermatico
Asportazione di cisti dell'epididimo o spermatocele
Circoncisione
Marsupializzazione laparoscopica di cisti ovarica
Aspirazione dell'ovaio
Demolizione di lesione della cervice mediante cauterizzazione
Altra asportazione o demolizione di lesione o tessuto della cervice
Altra asportazione o demolizione di lesione dell'utero
Dilatazione o raschiamento per interruzione di gravidanza
Dilatazione e raschiamento a seguito di parto o aborto
Altra dilatazione o raschiamento dell'utero
Raschiamento dell'utero mediante aspirazione per interruzione di gravidanza
%RO>1gg
16,7%
18,2%
80,0%
78,0%
2,8%
6,9%
35,0%
77,1%
69,0%
25,0%
10,0%
25,2%
51,0%
25,0%
50,0%
45,8%
46,7%
33,3%
66,7%
80,0%
53,5%
81,3%
81,8%
38,6%
7,3%
70,4%
41,7%
10,0%
77,5%
13,2%
3,1%
0,0%
3,4%
78,9%
0,0%
0,0%
3,2%
38,8%
0,0%
34,7%
14,8%
1,0%
Pag.89/101
A ress
Regione Sardegna
Codice
Descrizione
%RO>1gg
intervento
6952
Raschiamento dell'utero mediante aspirazione a seguito di gravidanza o aborto
12,6%
7124
Asportazione o altra demolizione di cisti della ghiandola del Bartolino
20,0%
7749
Biopsia di altre ossa, ad eccezione di quelle facciali
21,4%
Asportazione di borsite con correzione dei tessuti molli ed osteotomia del primo
7751
metatarso
89,1%
7756
Riparazione di dito a martello
8,3%
7860
Rimozione di dispositivo impiantato, sede non specificata
25,5%
7862
Rimozione di dispositivo impiantato dall'omero
18,2%
7863
Rimozione di dispositivo impiantato da radio e ulna
33,3%
7865
Rimozione di dispositivo impiantato dal femore
52,9%
7867
Rimozione di dispositivo impiantato da tibia e fibula
23,1%
7868
Rimozione di dispositivo impiantato da tarso e metatarso
36,1%
8086
Altra asportazione o demolizione locale di lesione dell'articolazione del ginocchio
7,5%
8221
Asportazione di lesione della fascia tendinea della mano
0,0%
8229
Asportazione di altre lesioni dei tessuti molli della mano
0,0%
8245
Altra sutura di altri tendini della mano
16,7%
Lisi di aderenze della mano Liberazione di aderenze di fascia, muscolo, tendine della
8291
mano
0,0%
8301
Esplorazione della fascia tendinea
2,9%
8321
Biopsia dei tessuti molli
36,8%
8339
Asportazione di lesione di altri tessuti molli
8,9%
835
Borsectomia
58,8%
8364
Altra sutura di tendini
71,9%
8388
Altri interventi di plastica sui tendini
82,1%
8391
Lisi di aderenze di muscoli, tendini, fasce e borse
2,4%
8401
Amputazione e disarticolazione di dita della mano
36,4%
8411
Amputazione di dita del piede
75,0%
8512
Biopsia a cielo aperto della mammella
81,3%
8521
Asportazione locale di lesione della mammella
36,6%
8522
Quadrantectomia della mammella
89,3%
8622
Rimozione asportativa di ferita, infezione o ustione
46,7%
864
Asportazione radicale di lesione della cute
3,1%
8672
Avanzamento di lembo peduncolato
2,8%
8674
Trasferimento di innesto peduncolato a lembo in altre sedi
65,9%
Pag.90/101
A ress
13.4
DRG
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014
015
016
017
018
019
020
021
022
023
024
025
026
027
028
029
030
031
032
033
034
035
036
037
038
039
040
041
042
Regione Sardegna
Allegato 4 Degenza media nazionale per DRG
Casi di RO>1
20427
4458
2278
7649
19237
11975
1028
6914
4160
8347
10867
41104
10072
112828
64647
27376
26596
5859
17650
6890
816
5880
7502
11942
32563
31541
3282
4104
18552
7362
2187
12786
4243
6215
16873
16775
1887
2817
120808
12159
3964
19471
GG di RO>1
323999
52689
34218
70753
133294
31487
13207
32826
38562
109791
107943
404794
83659
1290330
472904
271292
221719
56452
128630
101259
8060
39397
57361
96769
198820
134288
31417
36223
97913
22111
13445
51541
11825
60021
110298
84776
12396
12184
306857
41300
9886
90442
Degenza Media
15,86
11,82
15,02
9,25
6,93
2,63
12,85
4,75
9,27
13,15
9,93
9,85
8,31
11,44
7,32
9,91
8,34
9,64
7,29
14,70
9,88
6,70
7,65
8,10
6,11
4,26
9,57
8,83
5,28
3,00
6,15
4,03
2,79
9,66
6,54
5,05
6,57
4,33
2,54
3,40
2,49
4,64
Pag.91/101
A ress
DRG
043
044
045
046
047
048
049
050
051
052
053
054
055
056
057
058
059
060
061
062
063
064
065
066
067
068
069
070
071
072
073
074
075
076
077
078
079
080
081
082
083
084
085
086
087
Casi di RO>1
2428
3086
9623
3454
25190
2237
2902
4930
1004
1134
15249
733
49444
13272
4622
4407
10693
38330
722
354
10512
9182
41039
6684
343
2696
14495
41582
1933
9204
20348
4736
17830
5540
4445
11785
10320
6480
1530
53760
3327
4623
10744
5260
57548
GG di RO>1
10084
21501
61638
24618
118884
9754
37860
29342
4890
6544
65788
3505
180704
48396
16852
11325
29952
90322
2402
1007
65002
76908
229590
33111
1587
19012
67351
154203
7043
36693
100430
15796
245032
81810
41862
161166
176413
105379
14196
622409
24941
22824
133213
56132
616982
Regione Sardegna
Degenza Media
4,15
6,97
6,41
7,13
4,72
4,36
13,05
5,95
4,87
5,77
4,31
4,78
3,65
3,65
3,65
2,57
2,80
2,36
3,33
2,84
6,18
8,38
5,59
4,95
4,63
7,05
4,65
3,71
3,64
3,99
4,94
3,34
13,74
14,77
9,42
13,68
17,09
16,26
9,28
11,58
7,50
4,94
12,40
10,67
10,72
Pag.92/101
A ress
DRG
088
089
090
091
092
093
094
095
096
097
098
099
100
101
102
103
104
105
106
107
108
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
Casi di RO>1
106684
51709
29963
23902
5550
4338
2942
5174
10018
17901
43958
16572
11781
5391
7497
290
8278
12452
10110
17781
4010
8969
7059
84286
6892
3015
3293
28427
1899
6538
41744
6898
20821
37189
4151
32205
53446
1401
174883
12277
6463
25512
28935
33085
23897
GG di RO>1
961173
643717
298206
135680
63833
38424
31793
37388
85780
119450
201481
158132
69748
46299
41597
8846
121210
171677
155971
200890
47462
135987
82824
450928
150238
45849
36464
191112
11483
30550
123166
71124
225118
328193
32627
219698
202696
33108
1672233
115369
66772
246321
215839
283710
159626
Regione Sardegna
Degenza Media
9,01
12,45
9,95
5,68
11,50
8,86
10,81
7,23
8,56
6,67
4,58
9,54
5,92
8,59
5,55
30,50
14,64
13,79
15,43
11,30
11,84
15,16
11,73
5,35
21,80
15,21
11,07
6,72
6,05
4,67
2,95
10,31
10,81
8,83
7,86
6,82
3,79
23,63
9,56
9,40
10,33
9,66
7,46
8,58
6,68
Pag.93/101
A ress
DRG
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
Casi di RO>1
63674
8372
5044
5646
44062
58728
49925
15229
26413
37028
34682
22653
3921
4532
32285
28515
3552
6774
929
2600
11720
9211
1086
5143
41863
4038
20309
11709
79569
9164
1848
11229
2728
43780
2111
12892
4200
4089
24518
14742
26810
23388
3129
2773
7275
GG di RO>1
412075
65283
30959
28534
298872
296507
324461
110628
145449
164982
331583
168900
83097
70572
657866
372034
43202
55170
14193
24705
251329
134179
10353
35330
172132
40248
122784
65076
291338
24801
17872
60696
19724
184410
10468
48137
73695
43197
293860
129846
264095
164994
26412
24598
47163
Regione Sardegna
Degenza Media
6,47
7,80
6,14
5,05
6,78
5,05
6,50
7,26
5,51
4,46
9,56
7,46
21,19
15,57
20,38
13,05
12,16
8,14
15,28
9,50
21,44
14,57
9,53
6,87
4,11
9,97
6,05
5,56
3,66
2,71
9,67
5,41
7,23
4,21
4,96
3,73
17,55
10,56
11,99
8,81
9,85
7,05
8,44
8,87
6,48
Pag.94/101
A ress
DRG
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
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3704
1650
890
196
7267
15904
242
4930
14556
12916
796
2581
4633
12206
246
1945
2462
3998
335
6990
6318
1708
4867
GG di RO>1
34451
7039
12892
26831
4982
7867
997
776
29467
8346
24734
62628
42126
59395
30830
1483
13838
187487
153606
18657
11390
17274
9570
150466
241988
2104
43076
169102
108014
24431
78285
116971
496885
4716
39973
47458
38555
8581
123160
62804
17959
36882
Regione Sardegna
Degenza Media
4,07
2,54
8,97
6,29
7,09
4,84
8,59
11,25
20,25
10,69
7,90
6,82
13,84
10,04
6,48
3,88
4,11
4,22
11,16
5,04
6,90
19,41
48,83
20,71
15,22
8,69
8,74
11,62
8,36
30,69
30,33
25,25
40,71
19,17
20,55
19,28
9,64
25,61
17,62
9,94
10,51
7,58
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