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IL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLE PAZIENTI
AFFETTE DA TUMORE DELL’ENDOMETRIO
LINEA GUIDA INTERAZIENDALE
Ottobre 2006
Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
Arcispedale S. Maria Nuova
Azienda Unità Sanitaria Locale
Reggio Emilia
Elenco emissioni / approvazioni
Emissione
Preparato da:
Autorizzato da:
Data:
Ottobre 2006
Dott. Martino Abrate, Dott. Luciano
Armaroli, Dott. Corrado Boni,
Dott.ssa Amalia Carpi, Dott. Giorgio
Gardini, Dott. Riccardo Valli, Dott.ssa
M. Carolina Gelli, Dott.ssa Sonia
Prandi, Dott. Annibale Versari,
Dott.ssa Diana Salvo, Dott. Franco
Nicoli, Dott.ssa Monica Silvotti, Dott.
Claudio Bertellini, Dott. Gino Ciarlini,
Dott. Lillo Bruno Cerami, Dott.
Glennis Menozzi, Dott. Alessandro
Ventura, Dott. Lorenzo Spreafico,
Dott. Ruggero Baraldi, Dott.ssa
Daniela Viviani, Dott. Giovanni
Baroni, Dott. Ezio Bergamini, Dott.
Mauro Marchetti, Dott. Salvatore De
Franco, Dr.ssa Debora Formisano
Dott.ssa Manghi Iva
(Direttore Sanitario ASMN)
Preparato da:
Autorizzato da:
Revisioni
Data
Ottobre 2006
Firma
Dott.ssa Riccò Daniela
(Direttore Sanitario AUSL)
Firma
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Reggio Emilia
INDICE
Componenti del gruppo di lavoro
pag. 4
Introduzione
pag. 5
Metodologia di lavoro
pag. 5
Esami diagnostici in fase pre-chirurgica
pag. 8
Donne in trattamento con tamoxifene
pag. 9
Ginecorragia recidivante
pag. 9
Percorso diagnostico in caso di sanguinamenti anomali
pag. 10
La valutazione dell’anatomo patologo
pag. 13
La stadiazione pre-chirurgica
pag. 14
Esami strumentali con giudizio di appropriatezza
pag. 16
Markers oncologici
pag. 17
Terapia chirurgica del carcinoma dell’endometrio
pag. 17
Ruolo dell’endoscopia nel trattamento del carcinoma dell’endometrio
pag. 19
Trattamento conservativo in donne giovani desiderose di prole
pag. 21
Le recidive ed il follow-up
pag. 22
La radioterapia nel trattamento del carcinoma dell’endometrio
pag. 23
La chemioterapia nel carcinoma dell’endometrio
pag. 25
La terapia ormonale
pag. 25
Indicazioni alla chemioterapia
pag. 26
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Reggio Emilia
COMPONENTI DEL GRUPPO MULTIDISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE CHE HANNO
CONTRIBUITO ALLA DEFINIZIONE DELLA LINEA GUIDA
Dott. Martino Abrate
Ostetricia e Ginecologia - ASMN di Reggio Emilia
Dott. Luciano Armaroli
Radioterapia Oncologica - ASMN
Dott. Corrado Boni
Oncologia - ASMN
Dott.ssa Amalia Carpi
Oncologia - ASMN
Dott. Giorgio Gardini
Anatomia Patologica - ASMN
Dott. Riccardo Valli
Dott.ssa Maria Carolina Gelli
Dott.ssa Sonia Prandi
Centro di Citologia cervicovaginale di screening - ASMN
Dott. Annibale Versari
Medicina Nucleare - ASMN
Dott.ssa Diana Salvo
Medicina Nucleare - ASMN
Dott. Franco Nicoli
Radiologia - ASMN
Dott.ssa Monica Silvotti
Radiologia - ASMN
Dott. Claudio Bertellini
Ostetricia e Ginecologia - ASMN
Dott. Gino Ciarlini
Dott. Lillo Bruno Cerami
Dott. Glennis Menozzi
Ostetricia e Ginecologia – Ospedale di Scandiano
Dott. Alessandro Ventura
Ostetricia e Ginecologia – Ospedale di Guastalla
Dott. Lorenzo Spreafico
Ostetricia e Ginecologia – Ospedale di Montecchio
Dott. Ruggero Baraldi
Ostetricia e Ginecologia – Ospedale di Guastalla
Dott.ssa Daniela Viviani
Ostetricia e Ginecologia – Ospedale di Montecchio
Dott. Giovanni Baroni
Ostetricia e Ginecologia – Ospedale di Castelnovo Monti
Dott. Ezio Bergamini
Ostetricia e Ginecologia – Ospedale di Scandiano
Dott. Mauro Marchetti
Radiologia – Ospedale di Scandiano
Dott. Salvatore De Franco
Chirurgia Toracica - ASMN
Dr.ssa Debora Formisano
Uff. Statistica ed Epidemiologia Cl. - ASMN
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Reggio Emilia
INTRODUZIONE
Il carcinoma dell’endometrio rappresenta in Italia la più frequente neoplasia del tratto genitale
femminile. Data la sua frequenza questa patologia viene trattata in tutti gli Ospedali, ove esistono
reparti di Ginecologia, anche da Ginecologi che non si occupano specificatamente di oncologia.
L’impressione confermata dalla revisione dei casi trattati nella nostra provincia è quella che non vi
sia ancora una sufficiente omogeneità nel percorso diagnostico terapeutico per questa patologia.
Obiettivi della linea guida e destinatari
Gli obiettivi della Linea Guida sono quelli di:

ridurre e possibilmente eliminare i punti critici del percorso attuale delle pazienti affette da
neoplasia dell’endometrio a Reggio Emilia,
ricercare la pratica clinica migliore basata sulle evidenze disponibili in letteratura,
ottimizzare i tempi di intervento schematizzando il processo,
coinvolgere tutte le figure professionali interessate.
La presente Linea Guida è rivolta a tutti i professionisti che operano nelle strutture di Ginecologia
ed Ostetricia, di Anatomia Patologica, di Oncologia, Medicina Nucleare, Radioterapia, Radiologia,
Chirurgia, dell’ASMN di Reggio Emilia e dei Presidi Ospedalieri dell’AUSL di Reggio Emilia.
METODOLOGIA DI LAVORO
1. Progettazione di un AUDIT retrospettivo e prospettico provinciale. La fase retrospettiva
riguarda i casi di tumore dell’endometrio degli anni 2002-2004, a tal fine si definisce
l’epidemiologia clinica in termini di: casistica, percorso diagnostico e conduzione clinica,
esiti. Con la fase prospettica, la pratica clinica verrà valutata e confrontata dopo
l’applicazione della Linea Guida interaziendale e permetterà di valutare l’impatto dei
nuovi percorsi attraverso un sistema di indicatori della qualità clinico/assistenziale.
2. Ricerca delle Evidenze scientifiche e delle Linee Guida disponibili attraverso le Banche
Dati disponibili (National Guideline Clearinghouse, SIGN, NeLH Guideline Finder, CMA
Infobase, Medline, National Library of Medicine)
3. Valutazione critica delle principali evidenze identificate
4. Adattamento alla situazione locale, dopo una consultazione dei professionisti coinvolti,
cui è stata distribuita la bozza della LG per commenti ed integrazioni. I vari capitoli sono
stati esaminati da sottogruppi che hanno predisposto testi preliminari da sottoporre alla
valutazione collegiale del Gruppo di lavoro.
Dopo la stesura del testo definitivo, le tappe successive saranno costituite dalla:
1. Scelta delle modalità più efficaci di diffusione ed applicazione nel contesto clinico
2. Valutazione dell’efficacia attraverso la predisposizione di un secondo Audit prospettico,
da confrontare con quello eseguito all’inizio del percorso, individuando i miglioramenti e
le criticità persistenti
3. Periodicità dell’aggiornamento della LG e degli Audit.
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Ricerca delle Evidenze e Livelli di evidenza e grado delle raccomandazioni
La compilazione della linea guida è basata sulle recenti evidenze scientifiche (review, trial clinici
randomizzati, statetement di società scientifiche) emerse dalla letteratura utilizzando la banca dati
della National Library of Medicine.
Tabella 1: Forza delle Raccomandazioni e livello di evidenza che le supportano
Categoria / Grado
Forza delle raccomandazioni
A
Definizione
Buone evidenze scientifiche che supportano la
raccomandazione di utilizzare la procedura.
Preferita; deve essere sempre offerta.
B
Discrete evidenze scientifiche che supportano la
raccomandazione di utilizzare la procedura.
Alternativa accettabile; deve essere di solito
offerta.
C
Scarse evidenze scientifiche per consigliare o
meno la procedura, ma la raccomandazione può
essere fatta sulla base di altre considerazioni.
Opzionale; se non disponibili opzioni A e B.
D
Discrete evidenze scientifiche che supportano la
raccomandazione di non utilizzare la procedura.
Non raccomandata.
E
Buone evidenze scientifiche che supportano la
raccomandazione di non utilizzare la procedura.
Fortemente sconsigliata.
Livello delle evidenze che supportano le raccomandazioni
I
Evidenza provata da uno o più studi clinici ben
disegnati, controllati, randomizzati , incluse
metanalisi di tali dati
II
Evidenza provata da studi osservazionali ben
disegnati con concomitanti gruppi di controllo
(studi caso-controllo o di coorte) o condotti su
una differente popolazione
III
Evidenza provata da opinioni di esperti, serie di
casi, case–report e studi con gruppi storici di
controllo.
Monitoraggio dell’applicazione della linea guida (Audit Clinico)
Attraverso l’Audit Clinico si vuole verificare l’efficacia della linea guida, il raggiungimento di uno
standard comune nel contesto territoriale per la diagnosi, il trattamento ed i percorsi delle pazienti
affette da neoplasia dell’endometrio.
Il percorso di audit prevede una valutazione retrospettiva dei comportamenti diagnostici terapeutici
in un periodo precedente all’applicazione della Linea Guida. Successivamente verrà effettuata una
valutazione prospettica al fine di misurare e valutare i cambiamenti apportati nel trattamento delle
pazienti con tumore dell’endometrio, rispetto agli standard prefissati.
Sia la fase retrospettiva che prospettica sono effettuate attraverso una revisione delle cartelle
cliniche di casi di tumore dell’endometrio presenti nella provincia di Reggio Emilia.
Nell’identificazione degli indicatori di processo e di esito si fa riferimento alle fasi pre-chirurgica
(esami diagnostici, istologico), fase chirurgica (tipo di intervento, terapia antalgica, complicanze) e
fase post-chirurgica (istologico definitivo, stadio, grading, tipo di radioterapia).
Come indicatori della buona utilizzazione della Linea Guida potrebbero essere utilizzati:
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presenza di una precisa descrizione delle lesioni in caso di isteroscopia e/o ecografia
positiva,
completa descrizione dell’infiltrazione miometriale, del coinvolgimento della cervice uterina
e dello stato linfonodale nelle RMN e/o TAC preoperatorie,
completa concordanza fra gli istologici fra gli preoperatori e definitivi,
completezza e adeguatezza degli interventi chirurgici per stadio e istotipo,
completezza e adeguatezza della radioterapia adiuvante per stadio e istotipo.
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ESAMI DIAGNOSTICI IN FASE PRE-CHIRURGICA
Le cause più frequenti di sanguinamento in post menopausa sono l’atrofia endometriale e
vaginale (60-70% dei casi). Il 15-20 % delle cause è rappresentato da polipi endometriali e nel
restante 15-20% dei casi il sanguinamento è dovuto ad una iperplasia endometriale o a una
neoplasia della cavità uterina.
Le donne con perdita ematica atipica in peri o post-menopausa oppure anche prima dei
40 anni, tanto più se in trattamento con Tamoxifene, devono sottoporsi tempestivamente ad
accertamento ecografico transvaginale, essendo dimostrato da numerosi studi che si tratta
dell’approccio diagnostico più corretto e meno invasivo. Evidenza tipo I.
Ecografia transvaginale
E’ convenzione misurare lo spessore totale delle due superfici endometriali nel punto di
maggiore altezza in una scansione sagittale.
Esistono diversi cut-off di spessore endometriale che possono essere usati per
raccomandare ulteriori indagini diagnostiche.
L’utilizzo del cut-off è possible solo quando la morfologia endometriale è normale, ogni
aspetto anomalo, come ad esempio il sospetto di un polipo, richiede ulteriori indagini
indipendentemente da valore dello spessore endometriale.
Il più utilizzato è uno spessore massimo di 4 mm nonostante una recente metanalisi abbia
evidenziato che gli unici studi di buona qualità considerano uno spessore massimo di 5 mm.
La scelta di un cut-off di 4 mm comporta un numero di falsi negativi minore a costo di un
maggior numero di falsi positivi, cioè di donne sane sottoposte ad ulteriori accertamenti.
Altre tecniche ecografiche
Altre metodiche ecografiche, come l’ecografia Doppler transvaginale, l’ecografia
tridimensionale, l’isterosonografia sono utilizzate per aumentare la sensibilità e la specificità
della diagnosi delle patologie endometriali.
Attualmente non vi sono evidenze scientifiche che giustifichino la loro utilizzazione come
indagini di routine.
Esame di cavita’ uterina o dilatazione e courettage (d&c)
La diagnosi definitiva del carcinoma dell’endometrio è istologica.
Storicamente campioni di endometrio sono stati ottenuti mediante l’esame di cavità
uterina, che consiste nel raschiamento della parete uterina in modo sistematico.
Il raschiamento avviene “alla cieca” e l’operatore non è in grado di valutare eventuali
lesioni residue.
La sensibilità e specificità della metodica e difficile da stabilire perchè la reale incidenza
delle lesioni negli uteri sottoposti ad esame di cavità è sconosciuta.
Numerosi studi hanno valutato pazienti sottoposte a D&C immediatamente prima di una
isterectomia.
Da questi studi è emerso che lesioni endometriali non vengono riconosciute in più del 10%
dei casi, quando l’esame di cavità è il solo esame preoperatorio eseguito.
L’esame di cavità non dovrebbe più essere usato come prima indagine nella valutazione
delle ginecorragie in menopausa. Raccomandazione tipo B.
Biopsia endometriale tramite aspirazione (VABRA)
Il VABRA è una biopsia endometriale tramite aspirazione.
La biopsia endometriale tramite VABRA può essere eseguita ambulatorialmente senza
anestesia e con minimo disagio per la paziente.
Solo in una piccola percentuale di pazienti il prelievo non è tecnicamente possibile.
Negli studi che hanno confrontato la biopsia dell’endometrio tramite VABRA con
l’isteroscopia + esame di cavità, il VABRA si è dimostrato un test valido per identificare
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l’iperplasia e il cancro dell’endometrio ma scarsamente efficace nell’identificare lesioni benigne
come i polipi endometriali. Evidenza tipo II.
Isteroscopia
L’isteroscopia e una tecnica endoscopica che permette all’operatore di visualizzare
direttamente la cavità uterina. L’indagine può essere effettuata in anestesia locale, con minimo
disagio per la paziente, in circa il 90% dei casi.
Attualmente è considerata come il gold standard per la valutazione delle donne con
sanguinamento atipico.
La visualizzazione della cavità uterina consente una sicura diagnosi delle patologie
benigne, ma, quando utilizzata senza biopsia, non ha una alta sensibilità (e valore predittivo
positivo) per l’iperplasia e il ca. dell’endometrio.
Quando è associata ad un prelievo bioptico dell’endometrio la sua sensibilità nei
confronti del carcinoma dell’endometrio sfiora il 100%. Evidenza tipo II.
Controverso è il suo ruolo nella stadiazione del carcinoma endometriale per quel che
riguarda l’estensione della neoplasia alla cervice uterina.
L’isteroscopia, soprattutto quando associata alla biopsia endometriale, è da considerarsi
come l’esame più completo nelle donne con sospetto ecografico di patologie endometriali.
Raccomandazione tipo B.
DONNE IN TRATTAMENTO CON TAMOXIFENE
Le donne operate per tumore al seno in trattamento con TAMOXIFENE hanno un rischio
relativo di sviluppare un carcinoma dell’endometrio aumentato di circa tre volte.
L’unico esame di screening attualmente utilizzato per queste pazienti è l’ecografia
transvaginale.
L’ecografia tranvaginale è poco efficace nel differenziare l’ispessimento endometriale
indotto dal tamoxifene da quello determinato da patologie endometriali benigne e maligne.
La specficità dell’ecografia transvaginale è enormemente ridotta nelle donne in
trattamento con tamoxifene, utilizzando un cut-off di 5 mm. si hanno circa il 60% di ecografie
falsamente positive. Sono stati proposti cut-off più elevati ma ciò determina di conseguenza
una sensibilità minore verso la diagnosi di patologie endometriali. Evidenza tipo II.
Per tale motivo l’ecografia transvaginale è poco utile nella valutazione delle donne in
terapia con tamoxifene.
Nelle donne asintomatiche sottoposte a isteroscopia + biopsia endometriale è stata
riscontrata una patologia maligna in meno dell’1% dei casi.
Le attuali evidenze non giustificano, per tale motivo, alcuna indagine di screening
(isteroscopia, ecografia transvaginale, isterosonografia) nelle donne asintomatiche. Evidenza
tipo II.
Solo le donne sintomatiche devono essere sottoposte ad indagini diagnostiche.
Le donne con ginecorragia in trattamento con tamoxifene devono essere sottoposte
subito ad isteroscopia con biopsia endometriale. Raccomandazione tipo B.
GINECORRAGIA RECIDIVANTE
Non esiste un accordo unanime su quando e a quali accertamenti sottoporre le donne che
presentano una recidiva e/o persistenza di sanguinamento. E’ necessaria una valutazione clinica
soggettiva, tenendo in considerazione che ogni esame a cui è stata sottoposta la paziente è
gravato da una quota di esiti falsamente negativi.
Ulteriori indagini in caso di recidiva di ginecorragia andrebbero comunque considerate
dopo sei mesi.
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Percorso diagnostico in caso di sanguinamenti anomali
PERDITA EMATICA ATIPICA
ECOGRAFIA TRANSVAGINALE
< 5 mm.
> 5 mm.
ISTEROSONOGRAFIA (?)
Asintomatica
per 6 mesi
ECO TV
a 6 mesi
Sintomatica
entro 6 mesi
VABRA oppure ISTEROSCOPIA + VABRA
oppure ISTEROSCOPIA + ESAME DI CAVITA’
Positiva
Negativa
Stadiazione
Sintomatica
Asintomatica
Isteroscopia +
raschiamento
Follow-up
Trattamento
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postmenopausal bleeding: a prospective study. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1996; 36: 175-8.
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Tsuda H, Kawabata M, Umesaki N, Kawabata K, Ogita S. Endometrial assessment by
transabdominal ultrasonography in postmenopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
1993; 52: 201-4.
55.
Sladkevicius P, Valentin L, Marsal K. Endometrial thickness and Doppler velocimetry of
the uterine arteries as discriminators of endometrial status in women with postmenopausal
bleeding: a comparative study. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 722-8.
56.
Haller H, Matecjcic N, Rukavina B, Krasevic M, Rupcic S, Mozetic D. Transvaginal
sonography and hysteroscopy in women with postmenopausal bleeding. Int J Gynaecol Obstet
1996; 54: 155-9.
LA VALUTAZIONE DELL’ANATOMO PATOLOGO
Grading del carcinoma endometriale su materiale bioptico
Viene adottato un sistema di gradazione a tre livelli:
9 ben differenziato;
9 mediamente differenziato;
9 poco differenziato.
Nello stabilire il grado di differenziazione ci si attiene ai criteri FIGO.
Diagnosi intraoperatoria
L’utero viene esaminato “a fresco”. Viene aperta la cavità endometriale ed il corpo
uterino viene sezionato trasversalmente per valutare macroscopicamente il livello di una
eventuale infiltrazione del miometrio, con controllo microscopico in estemporanea. Viene
inoltre valutata macroscopicamente ed anche microscopicamente (nel caso di sospetto
macroscopico), la presenza di estensione neoplastica all’endocervice.
Diagnosi del carcinoma endometriale sul pezzo operatorio definitivo
Viene definito l’istotipo del carcinoma endometriale facendo riferimento alle entità
neoplastiche riconosciute nella classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (2003):
9 adenocarcinoma endometrioide (e sue varianti: variante con differenziazione
squamosa; variante a cellule ciliate; variante villoghiandolare; variante secretoria)
9 adenocarcinoma mucinoso
9 adenocarcinoma sieroso
9 adenocarcinoma a cellule chiare
9 adenocarcinoma misto
9 carcinoma a piccole cellule
9 carcinoma transizionale
9 carcinoma squamoso
9 carcinoma indifferenziato
La neoplasia viene graduata secondo il sistema di grading FIGO e viene fornito anche un
grading basato sullo schema binario (alto/basso grado) descritto da Lax et al. (Am J. Surg.
Pathol. 2000; 24(9): 1201-1208.).
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Vengono quindi forniti ulteriori dati relativi all’estensione della neoplasia (ad es.
invasione linfovascolare).
Viene effettuata valutazione dello stato dei recettori del Progesterone sulla neoplasia,
in caso di esplicita richiesta, per casi selezionati (pazienti in ricaduta; pazienti giovani con
volontà di mantenere la fertilità).
Bibliografia
1. World Health Organization Classification of Tumours Pathology and Genetics of tumours of
2.
3.
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6.
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Rosai J. Rosai and Ackerman’s surgical pathology Ninth edition, 2004, Mosby.
Lax SF, Kurman RJ, Pizer ES, Wu L, Ronnett BM. A binary architectural grading system for
uterine endometrial endometrioid carcinoma has a superior reproducibility compared with
FIGO grading and identifies subsets of advanced-stage tumors with favourable and
unfavourable prognosis. Am. J. Surg. Pathol. 2000; 24: 1201-1208.
Mitchard J, Hirschowitz L. Concordance of FIGO grade of endometrial adenocarcinomas in
biopsy and hysterectomy specimens. Histopathology 2003; 42: 372-378.
Silverberg SG, Kurman RJ. Atlas of tumor pathology. Tumors of the uterine corpus and
gestational trophoblastic disease. Fascicle 3, Third series. 1992, AFIP.
Markman M. Hormonal therapy of endometrial cancer. Eur. J. Cancer 2005; 41: 673-675.
LA STADIAZIONE PRE-CHIRURGICA
Stadio IA
Stadio IB
Stadio IC
Stadio IIA
Stadio IIB
Stadio IIIA
G123
G123
G123
G123
G123
G123
Stadio IIIB
Stadio IIIC
Stadio IVA
Stadio IVB
G123
G123
G123
Tumore limitato all’endometrio
Invasione di meno di metà del miometrio
Invasione di più di metà del miometrio
Interessamento delle sole ghiandole endocervicali
Invasione dello stroma cervicale
Il tumore invade la sierosa e/o gli annessi, e/o citologia peritoneale
positiva
Metastasi vaginali
Metastasi ai linfonodi pelvici e/o para-aortici
Invasione tumorale della vescica e/o della mucosa intestinale
Metastasi a distanza comprese le metastasi intra-addominali e/o le
metastasi nei linfonodi inguinali
La stadiazione FIGO del 1988 del carcinoma dell’endometrio è unicamente chirurgica
e prevede:
9 Esplorazione, ispezione e palpazione dell’addome in toto.
9 Lavaggio peritoneale per citologia.
9 Isterectomia totale con annessiectomia bilaterale.
9 Linfoadenectomia selettiva pelvica e lomboaortica.
Tuttavia è invalsa la regola di utilizzare anche una stadiazione prechirurgica allo scopo
di individuare popolazioni a diverso rischio per ridurre l’utilizzo della linfoadenectomia.
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Vi è accordo sui fattori prognostici:
9 Età della paziente (>60 anni)
9 Infiltrazione miometriale
9 Grading istologico
9 Positività linfonodale
L’ecografia transvaginale sembra assai affidabile per la diagnosi di invasività del
miometrio e dello stroma cervicale con una sensibilità nel grading 2 e 3 del 90% con una
specificità del 91%. Evidenza tipo II.
Allo stato attuale la TC mantiene un ruolo nella stadiazione del Ca dell’endometrio solo
per quanto riguarda la ricerca di metastasi polmonari ed epatiche, impianti peritoneali ed
ingrandimenti linfonodali (oltre 1 cm nell’asse corto). La Risonanza Magnetica è la modalità di
scelta per la stadiazione prechirurgica del Ca dell’endometrio (Evidenza tipo II) per la sua
intrinseca risoluzione di contrasto e la multiplanarietà, in quanto permette di valutare
contemporaneamente la profondità dell’infiltrazione miometriale, l’eventuale estensione alla
cervice uterina e la presenza di linfonodi ingranditi a livello pelvico e lombo-aortico. Il
protocollo d’indagine maggiormente utilizzato include acquisizioni assiali pesate in T1 anche con
soppressione del grasso; assiali, sagittali e coronali pesate in T2; ed acquisizioni dinamiche
quadrifasiche pesate in T1 dopo per fusione e.v. di m.d.c. paramagnetico.
L’utilizzo del m.d.c. permette di migliorare la valutazione dell’infiltrazione miometriale
e cervicale con un elevato grado di accuratezza. L’accuratezza diminuisce quando la zona
giunzionale dell’utero è difficilmente valutabile, come nelle donne in post menopausa; in
presenza di una voluminosa massa endometriale che comprime il miometrio ed in presenza di
plurimi o voluminosi fibromi; in donne con adenomiosi; quando il tumore si trova nel corno
dell’utero dove il miometrio è fisiologicamente sottile. Tuttavia la RM con m.d.c. permette di
valutare contemporaneamente tutte le strutture di interesse per il trattamento e la prognosi
delle pazienti con Ca dell’endometrio meglio di tutte le altre metodiche non invasive (ecografia
endovaginale e TC). I valori di accuratezza della RM nella stadiazione del Ca dell’endometrio,
riportati da numerosi studi, variano da 83% a 92%.
Gli elementi da ricercare e repertare nell’esame sono le dimensioni della neoplasia,
l’interessamento eventuale della cervice, il grado di infiltrazione del miometrio (< o > del 50%)
l’eventuale estensione al di fuori del corpo uterino (parametri vescica retto peritoneo),
eventuali adenopatie pelviche e lombo-aortiche.
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ESAMI STRUMENTALI CON I RELATIVI GIUDIZI DI APPROPRIATEZZA
tratto da: Associazione dei Radiologi Americani.
Appropriateness Criteria Scale
123456789
1=Least appropriate 9=Most appropriate
Valutazione
infiltrazione
miometriale
Valutazione
linfonodale
Coinvolgiment
o cervicale
Stadiazione
globale
RMN con mezzo di contrasto
9
8
8
8
RMN senza mezzo di contrasto
6
TAC
6
ECOGRAFIA TRANSVAGINALE
6
ESAME
6
8
ECOGRAFIA
2
LINFANGIOGRAFIA
2
4
4
2
4
Bibliografia
1. R.Manfredi,B.Gui,G.Maresca,F.Fanfani e L.Bonomo “Endometrial cancer: magnetic resonance
imaging” 2005
2. Hricak,H,Rubinstein,LV,Gherman,CM,Karstaedt,N,(1991) “MR imaging evaluation of
endometrial carcinoma:results of an NCI cooperative study” Radiology 179:829-832
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carcinoma:role of MR imaging in surgical planning” Radiology 231:372-378
4. Pete,I,Goden,M,Toth,E et al (2003) “Prediction of cervical infiltration in Stage II endometrial
cancer by different preoperative evaluation techniques” (D&C,US,CT,MRI).
5. Hasumi,K,Mutsuzawa,M,Chen,HG et al. (1982) “Computed tomography in the evaluation
andtreatment of endometrial carcinoma” Cancer 50:904-908
6. Hirano,Y,Kubo,K,Hirai,Y et al. (1992) “ Preliminary experience with gadolinium-enhanced
dynamic MR imaging for uterine neoplasm” Radiographics 12:243-256
7. Saez,F,Urresola,A,Larena,J et al. (2000) “Endometrial carcinoma: assessment of myometrial
invasion with plain and gadolinium-enhanced MR imaging”.
8. Hricak H, Mendelson E, Bohm-Velez M, Bree RL, Finberg H, Fishman EK, Laing F, Sartoris D,
Thurmond A, Goldstein S. Endometrial cancer of the uterus. American College of Radiology.
ACR Appropriateness Criteria. Radiology. 2000 Jun;215 Suppl:947-53.
E’ da sottolineare che tuttavia, attualmente c’è chi sostiene che la diagnostica per
immagini, almeno non ecografica, è da considerarsi opzionale e non standard (Look K – Stage I-II
endometrial endocarcinoma evolution of therapeutic paradigms: the role of surgery and
adjuvant radiation. Int J Gynecol Cancer 2002, 12,237-249).
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MARKERS ONCOLOGICI
Il Ca125 è stato trovato elevato nel 62-90% dei casi con malattia extrauterina e normale
nel 90% dei casi con malattia confinata all’utero.
Bibliografia
1. Nilof JM et. Al. Elevation of serum Ca125 in carcinomas of fallopian tube endometrium and
endocervix. Am J Obstet Gynecol 1984;148:1057-8.
2. Sood AK et Al. Value of preoperative Ca125 level in the management of uterine cancer and
prediction of clinical outcome. Obstet Gynecol 1997;90:441-7.
3. Patsner B, Mann WJ et al. Predictive value of preoperative serum Ca125 in clinically
localized and advanced endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1988;158:399.
Da quanto detto ci sembra di poter affermare che la stadiazione prechirurgica necessita
di diagnostica per immagini (RMN) sicuramente nei seguenti casi:
1) Tipo istologico sfavorevole (cellule chiare, sierosopapillifero, mucinoso, misto ed
indifferenziato).
2) Positività del Ca125
3) Invasività profonda endometriale o cervicale all’ecografia transvaginale
4) Valutazione clinica sospetta di malattia extrauterina
La stadiazione prechirurgica standard prevede perciò:
1) Esame istologico completo comprendente il tipo istologico, il grading, la presenza di
recettori progestinici (in casi selezionati)
2) Visita ginecologica
3) Ecografia transvaginale
4) Dosaggio del Ca125
5) Rx torace
6) Esami preoperatori di routine
7) RMN
TERAPIA CHIRURGICA DEL CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO
Premessa.
Attualmente si confrontano due strategie terapeutiche diverse:
1) Stadiazione chirurgica estensiva con utilizzo restrittivo della Radioterapia postoperatoria.
Questa strategia si basa sul fatto che:
- Il principale fattore di rischio è la positività linfonodale (7% di recidive con linfonodi
negativi versus 43% con linfonodi positivi). Evidenza tipo II.
- Alcuni studi (Trimble 1998, Mohan 1998) dimostrerebbero effetti terapeutici della
linfoadenectomia selettiva. E’ dubbio tuttavia se questo sia legato solo alla tipologia
della chirurgia o ad una migliore gestione integrata successiva avendo ben identificato
la paziente ad altissimo rischio. Evidenza tipo II.
- La bassa morbilità della linfoadenectomia pelvica (Homesley 1992). Evidenza tipo II.
- L’elevato numero di complicanze della radioterapia post-operatoria (7-12% di
complicanze enteriche). Evidenza tipo II.
2) Chirurgia limitata alla isterectomia extrafasciale con annessiectomia bilaterale ed uso più
estensivo della radioterapia post-operatoria. Essendo la presenza di metastasi linfonodali
inferiore al 3% al I° stadio con istotipo favorevole può essere sufficiente nella maggior
parte dei casi l’isterectomia extra fasciale con annessiectomia bilaterale.
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Reggio Emilia
Bibliografia
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Trimble EL, Kosary C et al. Lymph node sampling and survival in endometrial cancer.
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Mohan DS, Samuels LA et al. Long-term outcomes of the therapeutic pelvic
lymphoadenectomy for stage I endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol 1998;70:165.
3.
Berclaz G, Hanggi W et al. Lymphoadenectomy in high risk endometrial carcinoma stage I
and II: no more morbidity and no need for external pelvic radiation. Int J Gynecol Cancer
1999;9:322.
4.
Homesley HD, Kadar N et al. Selective pelvic and periaortic lymphoadenectomy does not
increase morbidity in surgical staging of endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol
1992;167:1225.
Trattamento chirurgico Stadio I e IIA
G1-G2
K endometrio I Stadio e IIAG1-G2
No fattori di rischio
IAG1-2, IBG1
Si fattori di rischio
IAG3, IBG2-3, IC
Lavaggio cavità peritoneale
Ispezione biopsie (se necessario) anche linfonodali
LIAB extrafasciale
Congelatore per infiltrazione miometrale
Lavaggio peritoneale
Ispezione biopsie (se necessario)
LIAB extrafasciale
Linfoadenectomia pelvica selettiva
Infiltrazione inf. 50%
eventuali biopsie
negative
Fine intervento
Infiltrazione sup. 50%
Eventuali biopsie
positive
No congelatore
Linfoadenectomia lomboaortica selettiva
opzionale solo se linfonodi pelvici positivi
al congelatore
Linfoadenectomia pelvica selettiva
Sampling linfonodale lomboaortico
opzionale se positività pelvica al
congelatore
Lo schema terapeutico proposto è in gran parte sovrapponibile a quello della Linea Guida
del National Comprensive Cancer Network (versione 2004), che non prevede tuttavia l’esame
istologico estemporaneo in nessun caso.
Si pone il problema se proporre l’esame istologico estemporaneo per valutare
l’infiltrazione miometriale o, al contrario, la linfoadenectomia selettiva pelvica routinaria.
Quale è la affidabilità diagnostica della valutazione intraoperatoria? I dati della letteratura
indicano una sensibilità intorno all’80%. Più recentemente Mariani riporta un’esperienza della
Mayo Clinic con esame estemporaneo che valuta profondità di infiltrazione, invasione linfatica
vascolare, interessamento della cervice e degli annessi e riferisce che con neoplasia di grading
1-2 e infiltrazione miometriale inferiore al 50% non si hanno metastasi, ma che con invasione
degli spazi linfovascolare si verificano il 25% di linfonodi positivi. Inoltre sostiene che il tempo
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necessario all’anatomo patologo per l’esecuzione dell’indagine permette di eseguire la
linfoadenectomia pelvica, per cui la valutazione dei costi-benefici tende, secondo quest’Autore,
a privilegiare la stadiazione estensiva. Di analogo parere sembrano altri Autori che non riportano
un aumento significativo della morbilità postchirurgica nella stadiazione intensiva.
Raccomandazione tipo B.
Bibliografia
1. Malviya Vk et al Reliability off Frozen Section examination in Stage I° endometrial
adenocarcinoma Gynecol Oncol 1989; 34: 299.
2. Mariani A, Webb MJ et al. Low risk corpus cancer: is lymphoadenectomy or radiotherapy
necessary? Am J Obstet Gynecol 2000;182:1506.
3. Homesley HD, Kadar N et al. Selective pelvic and periaortic lymphoadenectomy does not
increase morbilità in surgical staging of endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol
1992;167:1225.
RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO
La chirurgia laparoscopica (totalmente laparoscopica o associata alla chirurgia vaginale)
si propone come alternativa all’approccio laparotomico. Da una ricerca medline sono
individuabili circa 1.000 casi di carcinoma endometriale trattati per via laparoscopica per un
totale di circa 100 studi di cui solo 3 prospettici randomizzati per un totale di 308 casi. Non sono
presenti attualmente metanalisi.
E’ in corso un trial prospettico randomizzato di fase III condotto dal GOG su 2.500
pazienti. L’analisi attuale risente perciò della limitatezza degli studi e della loro eterogeneità.
In generale dai dati emerge che l’approccio laparoscopico richiede un tempo medio superiore, è
correlato ad un minore dolore post-operatorio, ha una più breve degenza ospedaliera, un costo
economico complessivo superiore, un più alto livello di soddisfazione della paziente. Evidenza
tipo II.
Rispetto alla linfoadenectomia non sembrano esservi differenze significative rispetto al
numero di linfonodi asportati. Attualmente tuttavia l’esperienza del chirurgo influisce
significativamente su tutti i parametri considerati. Evidenza tipo II.
Le pazienti non candidate alla chirurgia laparoscopica variano tra il 4 e il 25%. Le cause
più frequentemente riportate sono l’obesità, il volume uterino > di 12 settimane, le gravi
patologie cardio-polmonari e la presenza di protesi alle anche.
Il tasso di conversione laparotomica varia tra lo 0 e il 17%. Sono stati riportati casi di
metastasi “port-site”, di recidive sulla cupola vaginale, di maggior numero di citologie
peritoneali positive post-intervento.
Trattandosi in gran parte di segnalazioni isolate non è attualmente calcolabile la reale
incidenza di queste possibili complicanze. Esiste un unico lavoro prospettico randomizzato del
2005 che valuta i tassi di sopravvivenza rispetto all’intervento laparotomico che dimostra una
sostanziale sovrapponibilità con un lieve trend favorevole alla laparotomia. Sono indicate alcune
attenzioni tecniche per ridurre i possibili rischi quali il non utilizzo di manipolatore uterino, la
diatermocoagulazione delle tube all’inizio della procedura, la sutura delle sedi di introduzione
dei trocar.
Bibliografia
1. Geminiani ML, Curtin JP et al. Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy for endometrial
cancer: clinical outcomes and hospital charges. Gynecol Oncol 1999,73:5
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section : a gynaecologic oncology group study. Int J Gynecol Cancer 2004,14:341.
Magrina JF, Outcomes of laparoscopic treatment for endometrial cancer. Curr Op Obstet
Gynecol 2005,17:343.
Obermair A, Manolitsas TP et al. Total laparoscopic hysterectomy vs. total abdominal
hysterectomy for obese woman with endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 2005,15:319.
Sonoda Y, Zerbe M et al. High incidence of positive peritoneal cytology in low-risk
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Tozzi R, Malur S et al. Laparoscopy vs. laparotomy in endometrial cancer: first analysis for
survival of a randomized prospective study. J Minim Invasive Gynecol 2005,12:130.
Trattamento chirurgico Stadio II
Ispezione, biopsie
LIAB radicale Piver II
Linfoadenectomia pelvica sistematica
Esame estemporaneo linfonodi pelvici sospetti
Linfoadenectomia lomboaortica selettiva opzionale o se
linfonodi pelvici positivi
Trattamento chirurgico degli istotipi sfavorevoli (sieroso papillifero, cellule chiare, etc.) e
degli stadi avanzati
Ispezione, Biopsie peritoneali
LIAB Piver I-II
Linfoadenectomia pelvica e lombo-aortica sistematica
Omentectomia
Asportazione di ogni lesione valutabile
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TRATTAMENTO CONSERVATIVO IN DONNE GIOVANI DESIDEROSE DI PROLE
Anche se la maggior parte dei tumori dell’endometrio si verifica in peri e post-menopausa (95%),
circa il 5% compare in donne in età fertile. In tal caso tende ad essere di tipo endometrioide,
ben differenziato e in fase precoce.
Tipiche sono le pazienti con situazioni di infertilità per anovularietà cronica o sindrome
dell’ovaio policistico, in sovrappeso.
Per evitare il trattamento standard che comporterebbe la definitiva perdita della capacità
riproduttiva sono stati proposti trattamenti conservativi, per lo più di tipo ormonale (terapia con
analoghi del GnRh), progestinici, antiestrogeni, inibitori delle aromatasi.
In letteratura sono riportate piccolissime serie di trattamento conservativo. In una recente
review della letteratura, Ramirez (1) ha trovato dal 1966 al 2003 79 articoli per un totale di sole
81 pazienti.
La terapia più usata era quella con progestinici, in particolare Megestrolo acetato 160 mg. al
giorno. Le percentuali di risposta al progestinico variano dal 57 al 75%, con un tempo medio di
risposta di 3 mesi. La durata media del trattamento ormonale è risultata di 6 mesi, con un tasso
di recidiva di circa il 24% e un tempo medio di ripresa di malattia di circa 19 mesi. Nel 47% dei
casi la recidiva è stata ritrattata con una seconda terapia conservativa con un tasso di risposta
completa del 72%.
Nella casistica valutata l’80% delle pazienti desiderose di prole ha ottenuto la gravidanza, spesso
con terapie di riproduzione assistita.
La paziente che può essere indicata ad un trattamento conservativo è perciò:
9 donna giovane desiderosa di prole
9 con adenocarcinoma ben differenziato di tipo endometrioide
9 in assenza di invasione miometriale
9 con positività per i recettori al progesterone
La valutazione della infiltrazione miometriale, oltre alla diagnostica per immagini, potrebbe
avvalersi di un trattamento resettoscopico per via isteroscopica come proposto recentemente da
Mazzon (2).
Nel counseling della paziente è opportuno non dimenticare che alte dosi di progestinico
aumentano il rischio tromboembolico e che il rischio di metastasi ovariche in pazienti affette da
carcinoma dell’endometrio ad uno stadio di malattia apparentemente IA è di circa il 5% (3)
Bibliografia
1. Ramirez PT, Frumovitz M et al. Hormonal therapy for the management of grade I
endometrial adenocarcinoma: a literature review. Gynecol Oncol . 2004; 95:133-138.
2. Mazzon I, Corrado G et al. Reproductive preservation for treatment of stage IA endometrial
cancer in a young woman : hysteroscopic resection. Int J Gynecol Cancer 2005 in press.
3. Creasman WT, Morrow CP et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer.
A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 1987;60:2035/2041.
Ottobre 2006
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Reggio Emilia
LE RECIDIVE ED IL FOLLOW-UP
Le recidive dipendono dai fattori di rischio già ricordati:
9 Età > 60 anni
9 Tipo istologico
9 Grading 3
9 Infiltrazione miometriale >50%
9 Stadio
9 Linfonodi positivi
In generale le recidive valutate in tutti gli stadi rappresentano dal 10 al 15% delle pazienti. Un
gruppo italiano multicentrico (CTF) ha rilevato su 1.606 pazienti 209 recidive (13%) di cui
Tipo di recidiva
Vaginale 16,7%
Pelvica 32%
A distanza 51,2%
Sopravvivenza a 5 anni
68%
29%
8%
Sopravvivenza a 10 anni
68%
18%
8%
La sopravvivenza è complessivamente del 46% se la recidiva si verifica oltre i 2 anni dalla
chirurgia, ma solo del 17% se è prima dei 2 anni.
La maggior parte delle recidive è sintomatica (perdite ematiche, dolore pelvico, perdita di peso)
(dal 46 all’81% delle casistiche).
La prognosi non sembra correlarsi con la precocità della diagnosi.
Tra quelle asintomatiche il 52% è riscontrato alla visita e il 48% da altri test diagnostici.
Proposte di follow-up
Basso rischio
Stadio IAG1-2, IB G1-2
Esame pelvico semestrale e
pap test annuale per due anni
Poi controllo annuale
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Medio rischio
Alto rischio
III C
Stadio IAG3, IB G3 e IC
Esame pelvico ogni 6 mesi
II
Pap test annuale
III A e B
Esame pelvico ogni 6 mesi per Imaging annuale per 3 anni
Ca125 ogni 6 mesi
5 anni
Poi ogni anno dopo 5 anni
Pap test annuale
Imaging
e
Ca
125
su
indicazione
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LA RADIOTERAPIA NEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO
Esistono in letteratura tre trials randomizzati sul ruolo della radioterapia nel I Stadio
Confronto tra trials randomizzati di radioterapia adiuvante nel I Stadio di Carcinoma
dell’Endometrio:
Numero
di
pazienti
Norvegese 540 St. I
1968/1974
Trial
Tipo di
chirurgia
LIAB
Randomizzazione
Recidiva
Sopravvivenza
locoregionale
Brachiterapia vs. Recidive
brachi e RT
7% vs. 2%
pelvica
a 5 anni
– p<0,01
LIAB
Follow-up vs. RT 14% vs.
PORTEC
714 IB
pelvica
4% a 5
1990/1997 G2-3 IC
anni –
G1-2
p<0,01
12% vs.
GOG-99
392 IB IC LIAB + linfo Follow-up vs.
3% a 2
1987-1995 IIocculto adenectomia radioterapia
anni –
pelvica
p<0,01
89% vs. 91%
p=NS
Complicanze
severe
//
3%
85% vs. 81% a
gastrointestinali
5 anni
p=0,31
8%
86% vs. 92% a
gastrointestinali
4 anni
a 2 anni
p=0,56
CONCLUSIONI
I tre trials randomizzati dimostrerebbero:
1. La radioterapia esterna presenta un miglior controllo delle recidive locali.
2. La radioterapia esterna non migliora in modo statisticamente significativo la
sopravvivenza. Vi sarebbe però un lieve trend positivo soprattutto nelle pazienti con
almeno due fattori di rischio su tre (età >60 anni – grading 3 – profondità di invasione
>50%) in cui le recidive loco-regionali a 10 anni risultano il 4,6% nelle trattate vs. 23,1%
nelle non-trattate.
3. Aumento significativo delle complicanze gastro-intestinali soprattutto nel gruppo trattato
con chirurgia radicale + radioterapia esterna.
Dati recenti suggeriscono che la brachiterapia vaginale potrebbe essere usata
alternativamente alla radioterapia esterna ottenendo un controllo locale paragonabile con
minori effetti collaterali e conseguentemente un disease free survival ottimale con una
migliore qualità di vita. Evidenza tipo II.
Su questo razionale è in corso un trial PORTEC 2 tra radioterapia pelvica post-operatoria e
brachiterapia vaginale.
Rimarrebbe tuttavia una differenza a favore dell’efficacia della radioterapia pelvica nelle
donne con rischio davvero elevato di recidiva.
Bibliografia
1. Alders J, Abeler V et al. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in
stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients, Obstet
Gynecol (1980)56; 419-427.
2. Creutzberg CL, van Putten WL et al. Surgery and postoperative radiotherapy vs surgery alone
for patients with stage 1 endometrial carcinoma: multicentre randomized trial. PORTEC
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pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a gynecologic
oncology group study. Gynecol Oncol (2004) 92;744-751.
Look K Stage I-II endometrial adenocarcinoma evolution of therapeutic paradigms: the role
of surgery and adjuvant radiation. Int J Gynecol Cancer 2002,12:237.
Proposta di radioterapia post-chirurgica (in stadiazione chirurgica completa)
IAG1-2, IBG1-2
Nessuna terapia
IBG3, IC
Brachiterapia
II
IBG3, IC
Terapia
esterna
II
CON DI FATTORI DI RISCHIO (invasione spazi
brachiterapia
linfovascolari ecc…)
pelvica
+
IIB, IIIA e IIIB
Terapia
esterna
brachiterapia
pelvica
+
III C
Terapia
esterna
pelvica
brachiterapia + chemioterapia
+
Nel caso di stadio IAG3, in relazione ai fattori di rischio, potrà essere valutata l’opportunità di
una radioterapia come proposto dalla stessa linea guida del NCCN (National Comprehensive
Cancer Network www.nccn.org).
Riferimento bibliografico
NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology: Uterine Cancers, V.2.2006
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LA CHEMIOTERAPIA NEL CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO
Sia perché il carcinoma dell’endometrio è una malattia con un’ottima prognosi, sia perché le
forme inizialmente in fase avanzata sono inferiori al 5%, sono pochi i dati in letteratura inerenti
all’attività della chemioterapia.
TAXANI ANTRACICLINE
COMPOSTI DEL PLATINO sono gli agenti con maggior attività in
grado di ottenere singolarmente una regressione della malattia nel 20 - 35% delle pazienti.
Gli studi più datati sono stati condotti utilizzando la doxorubicina. Successivamente si è visto
che l’associazione della doxorubicina - cisplatino otteneva una percentuale di risposte maggiori
( 40- 46% ) con miglior sopravvivenza libera da progressione ( 5,2-7,2 mesi) rispetto alla
doxorubicina da sola, ma senza miglioramento della sopravvivenza globale.
Un trial del GOG ha confrontato cispatino –doxorubicina con taxolo –doxorubicina ottenendo
risutati sovrapponibili.
Recentemente risultati molto interessanti sono stati riportati con la combinazione di tavolo
epirubicina cisplatino con fattori di crescita leucocitari: il regime a tre farmaci era superiore
a platino–doxorubicina con percentuali di risposta 57% vs 34%, PFS 8,3 mesi vs.5,3 mesi e
sopravvivenza globale 15,3 mesi vs 12,3 mesi. Tale regime si associa ad una maggiore
neurotossicità ( Fleming JCO 2004).
Studi di fase II hanno riportato con platino-taxolo percentuali di risposta del 60-70% comparabili
a quelle riportate con lo schema TAP.
Gli schemi nella pratica clinica che possiamo scegliere sono:
ADRIAMICINA 60 MG/M2 + CISPLATINO 50MG/M2 OGNI TRE SETTIMANE
SCHEMA TAP: DOXORUBICINA 45 mg7m2 + CISPLATINO 50 mg/m2 Giorno 1
TAXOLO 160mg/m2 in tre ore
Giorno 2
Filgrastim 1 fiala dal 3 al 12 giorno
Ogni tre settimane
CARBOPLATINO AUC 6 TAXOLO 175 Mg/m2
Il GOG attualmente ha in corso un trial che confronta lo schema TAP con CARBOPLATINO
TAXOLO.
Poiché nella nostra comune esperienza il CARBOPLATINO TAXOLO è uno schema maneggevole e
ben tollerato nella maggioranza delle pazienti, si può convenire di scegliere quest’ultimo
trattamento.
LA TERAPIA ORMONALE
La più comune terapia ormonale nel carcinoma dell’endometrio è rappresentata da progestinici
che producono una buona risposta nel 15-30 % delle pazienti, con significativo miglioramento
della sopravvivenza.
La risposta alla terapia ormonale è correlata con la presenza e livello dei recettori ormonali e
grado di differenziazione del tumore.
Nelle pazienti con recettori positivi si ottengono risposte alla terapia ormonale nel 75 % dei casi.
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I farmaci usati sono:
MEGESTROLO
MEDROSSIPROGESTERONE ACETATO 200 mg-1000 mg /die
INDICAZIONI ALLA CHEMIOTERAPIA
Terapia precauzionale
La terapia ormonale precauzionale non si è dimostrata utile.
Negli stadi I e II non vi è indicazione per chemioterapia precauzionale.
Stadio IIIA: è uno stadio complesso per la scelta terapeutica postchirurgica.
Si fa chemioterapia se :
- vi è interessamento della sierosa del corpo
- citologia peritoneale positiva
- vi è interessamento delle ovaie/tube
In tutti gli altri stadi III, quando vi è interessamento della vagina, metastasi ai linfonodi pelvici e
lomboaortici, è indicata chemioterapia precauzionale.
Lo schema di chemioterapia precauzionale preferibile, in assenza di linee guida e dati da trial
randomizzati, può essere rappresentato da:
CISPLATINO ADRIAMICINA per sei cicli
La programmazione di una terapia precauzionale dopo chirurgia per carcinoma dell’endometrio
deve essere discussa e concordata tra ginecologo, radioterapista ed oncologo.
Terapia precauzionale degli istotipi speciali: Adenocarcinoma sieroso papillifero ed
adenocarcinoma a cellule chiare
Il trattamento post-chirurgico richiede la chemioterapia precauzionale anche nel I stadio
secondo lo schema CARBOPLATINO TAXOLO per sei cicli.
Terapia della malattia avanzata, recidivata e metastatica.
Eseguire il dosaggio dei recettori ormonali.
Se i recettori sono positivi e la malattia è a basso grado di malignità, la terapia di prima linea è
rappresentata dalla terapia ormonale.
Se i recettori sono negativi, la malattia è aggressiva o in progressione dopo terapia ormonale, si
sceglie la chemioterapia.
Bibliografia
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or without paclitaxel plus filgrastim in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic
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2. Fleming GF, Filiaci VL, Bentley RC, et al.: Phase III randomized trial of doxorubicin +
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