Richiesta di collaudo - Ispettorato Territoriale Toscana

Applicare Marca da Bollo
da € 16,00
Ministero dello Sviluppo Economico
ISPETTORATO TERRITORIALE TOSCANA
Richiesta di visita di collaudo alla stazione RTF a bordo di AEROMOBILE
costruito per il volo da diporto/sportivo
Il/La sottoscritto/a:
*Cognome
*Nome
*Luogo di
nascita
*Data di
nascita
*Luogo di
residenza
* CAP
*Via/P.zza
*Telefono/Cell
*E mail
Fax
*campi obbligatori
In qualità di proprietario/esercente dell’aeromobile ad uso diporto/sportivo identificabile come
segue:
N° identificazione
A e C.I.
Modello
Costruttore
N° Certificato*
CHIEDE
la visita di collaudo alla stazione RTF a bordo del sopraindicato velivolo che dovrà essere
effettuatapresso …………………………………….……………..….il giorno ………………………(**)
Apparato
Potenza
Bande
frequenza
Tipo
Classe
emissione
Richiesta di visita di collaudo alla stazione RTF a bordo di AEROMOBILE
costruito per il volo da diporto/sportivo
Allega alla presente:
Attestazione del versamento (in originale) di € 50,00 eseguito sul c/c postale n. 72590334 intestato
Tesoreria Provinciale dello stato sez. di Viterbo e riportante la seguente causale “Certificazioni CE
art. 1 Co. 3 D.I. del 3/2/2006 – Ministero dello Sviluppo Economico – Comunicazioni –Ispettorato
Territoriale Toscana;
Copia di un documento di identità in corso di validità.
DICHIARA
Di rendersi disponibile a versare, su richiesta dell’Amministrazione l’eventuale differenza a debito qualora la
sommaversata non risultasse sufficiente a coprire le spese relative alla prestazione commissionata.
Qualora l’importo versatorisulti superiore alle spese addebitate di comunicare il COD. FISCALE/ P. IVA e
il CODICE IBAN:
CODICE FISCALE/P. IVA
CODICE IBAN
(*) certificato di 1ª classe di radiotelegrafista di bordo per navi e aeromobili:
certificato di 2 ª classe di radiotelegrafista di bordo per navi e aeromobili:
certificato speciale di radiotelegrafista di bordo per navi e aeromobili:
certificato generale radiotelefonista di bordo per navi e aeromobili:
certificato generale radiotelefonista di bordo per aeromobili:
certificato limitato radiotelefonista di bordo per aeromobili:
** ( si prega di concordare il giorno del collaudo , contattando i numeri Tel. 055/2724314 -055 2724330).
Data_______________________
Firma __________________________
N.B.) L’istanza per larichiesta della visita di collaudo dovrà pervenire a questo Ispettorato sia
per posta raccomandata/prioritaria sia a mano presso la sede di Via Pellicceria 3, 50123 –
Firenze.
* INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196
Ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione di dati personali", desideriamo informarLa
che i dati personali sopra rappresentati in corrispondenza della voce contrassegnata con asterisco saranno trattati per le finalità strettamente
necessarie e connesse all'ottenimento dell'autorizzazione generale citata in premessa. In assenza, anche parziale, di tali dati non è possibile dar
corso alla Sua richiesta