Corso Vertigini ASL Brescia 2014

LA VERTIGINE
ACUTA: APPROCCIO
DIAGNOSTICO IN MG
CASO CLINICO E
SONDAGGI D’AULA
1
Il MMG il pz. con vertigine
acuta: obiettivi educativi
• Raccogliere un'anamnesi accurata
del disturbo lamentato dall'assistito
• Eseguire alcune semplici manovre
semeiologiche, per evidenziare segni
neurologici e vestibolari
• Prescrivere in modo appropriato visite
specialistiche e/o accertamenti
• Prescrivere l'eventuale terapia
farmacologica sintomatica
Qualche dato epidemiologico
Frequenza del disturbo vertigine:
1-VI° tra i 20 disturbi più frequenti in MG
2- Incidenza: 0,5-1% degli accessi in MG
L’EZIOLOGIA
Il «problema» della MG
La stragrande maggioranza delle
consultazioni in MG avviene per disturbi
comuni, sintomi aspecifici o mal
definiti……
• bisogna sospettare di tutto, fino quando
non si è dimostrato il contrario….perché
la maggior parte delle malattie gravi ha
un esordio simile a malattie assai
frequenti e banali…
Lo sviluppo del ragionamento
diagnostico: le alternative
Vertigine vera o «pseudo-vertigine»?
•
•
Vertigine labirintica o non-labirintica?
VPPB
Neurite vestib.
Meniere
Forme rare
Farmaci
Ipotensione
Aritmie
Anemie, Ansia
Somatizzazione
Lesioni espansive,
vascolari,
Demielinizzanti
Epilessia,
Emicrania etc..
Caso Clinico: Cesarina anni 59
• Vedova da due anni, ha una figlia sposata
che vive nell’appartamento vicino
• Casalinga vive sola, con la pensione di
reversibilità del marito.
• Non fuma, non beve alcolici. La madre,
ipertesa, è deceduta per ictus a 62 anni.
• E’ ipertesa da cinque anni, in buon
controllo con ace-inibitore.
• Lieve ipercolesterolemia (LDL 145) in
trattamento dietetico. Ha sempre goduto
buona salute.
Caso Clinico: Cesarina I° atto
Richiede una visita domiciliare
perché in mattinata
nel girarsi nel letto sul fianco
sinistro, ha accusato sensazione di
vertigine e nausea
I sintomi si ripresentano ogni volta
che si gira verso tale lato.
I compiti del MMG
Strumenti pratici sul campo
Conoscenza di sfondo del Pz.
L’ascolto del paziente: l’anamnesi
Esecuzione dell’esame obiettivo
generale: P.A, F.C.
Esecuzione di alcune manovre
semiologiche specifiche: riflessi
vestibolari (VOR e VSR) e segni
neurologici
VERTIGINE: definizione
Sensazione illusoria di
movimento
per
alterazione della
percezione sensoriale
dell’ambiente
circostante
[in assenza di alterazioni
della coscienza o deficit
neurologici/cardiovascolari]
Russel, 1999
VERTIGINE: fisiopatologia
□
afferenze
□
efferenze
Kingma et al, 2009
VERTIGINE: fisiopatologia
FUNZIONE RECETTORIALE
• Canali Semicircolari
(accelerazioni Angolari)
• Sacculo e Utricolo
(accelerazioni Lineari)
• Coclea
(udito)
FUNZIONE MEDIATRICE
•Risposta vestibolo-oculomotoria
(VOR)
•Risposta vestibolo-spinale (VSR)
Tipo II:
prismatiche
(toniche)
Tipo I:
a fiasco
(fasiche)
VERTIGINE: fisiopatologia
Integrazione dei Riflessi Vestibolo-oculomotore (VOR)
e Vestibolo-Spinale (VSR)
VSR: attivazione
-inibizione dalla
muscolatura
agonista /
antagonista al
fine di
mantenere e
coordinare la
stazione eretta
VOR: connessioni
multi-sinaptiche
tra i nuclei
oculomotori e i
nuclei vestibolari
al fine di
stabilizzare
l’immagine sulla
retina
Integrazione dei VOR e dei VSR
Es.: DEFICIT LABIRINTICO SIN: NY ORIZZ. DX,
BRACCIA TESE E STEPPING  SIN
VSR
Ipsi-
Ipsi-
VOR
Es. obiettivo del Pz in MMG
• Ambito ORL: ricerca Ny spontaneo, Ny posizionale, Ny
provocato e ricerca di deviazioni toniche al test di
Romberg, Stepping, Braccia Tese
• Ambito Neurologico: orientamento spazio-temporale;
esame forza, coordinazione, sensibilità; riflessi; nervi
cranici..
• Ambito CV: PA, ascoltazione cardiaca, polsi..
• Ambito Internistico: Glicemia, EO addome, cute..
• Altro: ansia/depressione/fobia, vista, masticazione,
postura, cute/annessi
Formulazione delle
IPOTESI DIAGNOSTICHE
Caso Clinico II atto: Cesarina 59 anni
Obiettivo principale: “inquadrare”
correttamente la vertigine della
paziente
Problema: da dove cominciare?
…..forse vale la pena d’iniziare
prendendo spunto proprio dai
“bisogni” della paziente
In questo caso….
• E’ il primo episodio: lamenta disturbi che
non conosce e sta veramente male
• E’ un disturbo che ha a che fare con la
testa (la mamma è morta per ictus)
E’ SPAVENTATA !
• E’ un disturbo invalidante
(non riesce ad alzarsi dal letto)
• Vive sola
E’ PREOCCUPATA !
Caso Clinico II atto
• Ho il dovere di rassicurarla/mi
escludendo “patologie maggiori”
ovvero rispondere a tre domande
I dubbi diagnostici
•si tratta di vertigine vera o pseudovertigine?
•vertigine oggettiva o soggettiva?
•di origine «centrale» o «periferica»?
Vertigine acuta:
quale decisione in MMG?
Quale
Terapia?
Richiesta
accertamenti?
Richiesta visita
specialistica?
Bollino verde?
Visita di
controllo?
Invio in Pronto
Soccorso?
Ricovero
Ospedaliero?
Diagnosi differenziale tra
vertigine periferica e centrale
Occorre invece porsi la domanda:
VERTIGINE DI ORIGINE:
LABIRINTICA
NON
LABIRINTICA
L’anamnesi in MG
• Anamnesi generale: patologie
sistemiche? Farmaci? Habitus del pz?
• Anamnesi specifica: da quanto tempo?
Primo episodio? Fattori scatenanti?
• Sintomi associati: nausea-vomito, fullnessacufene, cefalea-emicrania, disturbi
visus, assenza-pdc, palpitazioni,
parestesie…?
• Caratteristiche della vertigine:
rotatoria/non rotatoria (“Vertigo”)?
Disequilibrio (“dizziness”)?
L’anamnesi in MG
• Rapporti causali: variazioni posturali?
Valsalva/soffiare il naso/stimoli acustici?
Cinetosi?
• Esordio: improvvisa, subacuta, cronica?
• Durata: istanti, minuti, ore, giorni, anni
• Postumi: astenia, cefalea, acufene,
cervicalgia, paura …
• Andamento temporale: episodio
vertiginoso singolo? Vertigine ricorrente?
Cronica?
Cause sistemiche
“pseudo-Vertigine” o “Dizziness”
• Iatrogene: antiepilettici, ipnotici e sedativi, antiipertensivi,
alcool, analgesici, ormoni, astinenza/abuso di sostanze
stimolanti (caffeina, cocaina, amfetamine, alcol) o
sedative (SSRI, benzodiazepine, indometacina), farmaci
ototossici (gentamicina, streptomicina, vancomicina,
cisplatino)
• Malattie infettive: meningiti virali e batteriche, infezioni
sistemiche;
• Patologie endocrine: crisi ipo-iperglicemiche,
ipotiroidismo, dislipidemie;
• Vasculiti: LES, vasculiti da farmaci;
• Altre condizioni sistemiche: anemia, policitemia,
disprotidemia, M. di Paget, feocromocitoma, ecc.
Sondaggio d’aula N. 1
In caso di forte sospetto di vertigine acuta di
origine “centrale” (extra-labirintica) cosa
faresti:
• TAC encefalo urgente
• Accesso in PS per valutazione
neurologica
• Vis. neurologica con bollino verde
• AngioRMN
Gestione del paziente vertiginoso con
sosp. VERTIGINE NON LABIRINTICA
Sempre
ACCESSO URGENTE IN PR. SOCCORSO
Accertamenti specialistici/strumentali complementari:
NEUROLOGO
INTERNISTA
CARDIOLOGO
ALTRO
(Infettivologo, Ematologo, Ortopedico/Fisiatra, Oculista,
Psichiatra, ...)
CARATTERISTICHE DELLA
VERTIGINE NON LABIRINTICA
• Vertigine non rotatoria (instabilità,
alterazione equilibrio), spesso lieve, non
parossistica (insorgenza subdola,
andamento continuo-subcontinuo)
• Disturbi neurovegetativi assenti o scarsi
• Sintomi associati: Perdita di coscienza /
sincope / lipotimia
• Traumi – Cefalea e sintomi/segni
neurologici
SINTOMI/SEGNI NEUROLOGICI
• Disturbi sensitivo-motori emisomici
• disfagia, disfonia paralisi velo-faringolaringea, da lesione X
• paresi trapezio e st.cl.mastoideo (XI n.c.)
• ipoestesia termo-dolorifica emivolto da
lesione radice discendente V
• miosi/ptosi unilaterale s. Claude Bernard –
Horner da lesione fibre oculopupillari
VISITA NEUROLOGICA !!
CARATTERISTICHE DELLA
VERTIGINE LABIRINTICA
•Vertigine rotatoria
•Associazione di disturbi uditivi
(acufene – ipoacusia)
•Grave malessere neurovegetativo
(nausea-vomito-sudorazione
algida)
•Rapidità di compenso
Sondaggio d’aula N. 2
Qual è l’esame meno appropriato per
la valutazione della vertigine acuta
labirintica:
•TAC encefalo
•Doppler transcranico
•Ecocolordoppler carotideo
•AngioRMN
Circolo vascolare posteriore
Vertebral artery
Nella vertigine acuta serve l’Eco Doppler
carotideo??
Caso clinico: atto III°
La signora Cesarina ha 59 anni
•Familiarità per ictus
•Ipertesa in trattamento
•Ipercolesterolemia
•Esordio acuto della sintomatologia
Allerta per episodio vascolare?
La vertigine della sig.a Cesarina,
invece….
• E’ rotatoria (sensazione di movimento
improvviso ed intenso dell’ambiente
rispetto al proprio corpo)
• E’ posizionale (la crisi insorge con
determinati movimenti del capo, quando
si mette sul fianco)
• E’ parossistica (l’intensità aumenta
rapidamente, raggiunge un massimo e poi
si attenua)
La vertigine della sig.a Cesarina,
invece….
• E’ di breve durata (meno di un minuto)
• E’ accompagnata da nausea
• Non ci sono sintomi/segni neurologici
Siamo già più tranquilli.
Sembra proprio un vertigine di origine
periferica/labirintica, per cui possiamo
passare all’esame clinico della
funzionalità vestibolare
Compiti del MMG
1. eseguire alcune semplici manovre
semeiologiche per stabilire
l’eventuale origine labirintica del
sintomo
2. impostare un corretto iter
diagnostico
3. impostare una terapia sintomatica
in attesa degli esiti degli
accertamenti specialistici
Quale dato epidemiologico
VPPB E’ la forma più frequente (20-40% dei casi)
•Incidenza annua 0.6%, massima 4-5° decade
•Prevalenza nel corso della vita 2,4%
Neurite vestibolare
•Incidenza: 3,5 casi/100000, picco tra 30 e 50 anni
•Prevalenza: 7% , superiore tra i maschi < 40 anni
Sindrome di Menière
•Incidenza: 15 casi x100000 anno/anno
•Prevalenza: 0.2, ovvero 218 casi x 100000 abitanti/anno
•Femmine: 61%, 8 volte meno frequente della VPPB
Vertigine emicranica: Prevalenza 0.89%
•Lifetime prevalence: 0.98%
Epidemiologia in MG
Codifica ICD-9: da 386 a 386.9 (oltre 40 denominazioni)
Categorie: Meniere, VPPB, Neuronite/labirintite, ipo-iper
Diagnosi in % sul totale di 1492
(prevalenza 4.78%)
Meniere
4%
Neuronite/labirintite
26%
Centrale
10%
Altra
21%
VPPB
49%
Sindr.
Vertiginosa/disfunzione
11%
Epidemiologia in MG
VALUTAZIONE DELLA
FUNZIONE CEREBELLARE
• Coordinazione: movimenti
alternati rapidi
• Funzione motoria fine: prova
indice-naso, prova tallone-tibia
• Adiadococinesia
• Valutazione atassia allo stepping
ESAME CLINICO VESTIBOLARE
Test indice-naso
Il paziente seduto prima ad occhi aperti poi
chiusi, deve portare gli indici alternativamente
sulla punta del naso
ESAME CLINICO FUNZIONALITA’
VESTIBOLARE: VOR E VSR
VALUTAZIONE DEI MOVIMENTI OCULARI (VOR)
Ny spontaneo
Ny posizionale
Ny provocato (HST, HIT)
Smooth Pursuit
VALUTAZIONE DEVIAZIONI POSTURALI (VSR)
Braccia Tese
Romberg
Stepping (Unterberger+Fukuda)
ESAME CLINICO FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE
VALUTAZIONE DEI MOVIMENTI OCULARI
Dipende dal modo in cui li studiamo!!
Oculoscopia
semplice
Lenti di Frenzel
VideoNystagmoscopia
Infrarosso
(VNS IR)
ESAME FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE: VOR (I)
Ny SPONTANEO
dx
sin
Il paziente seduto fissa una mira (punta di una matita)
posta davanti a lui. Quindi: 30° a destra, 30° a sinistra, in
alto, in basso.
Ad ogni movimento si deve ripassare dalla posizione
primaria (centrale) di sguardo.
ESAME FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE: VOR (II)
Ny POSIZIONALE
Si studia solo la posizione primaria di sguardo
ESAME FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE: VOR (III)
Ny provocato: Head Shaking Test (HST)
Il medico afferra il capo del paziente, seduto, ad
occhi chiusi ed effettua circa 20 rotazioni dx-sin
del capo (con frequenza 2 Hz) ed invita il
paziente ad aprire gli occhi
FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE: VOR (IV)
Ny provocato: Test impulsivo del capo (HIT)
Il paziente deve fissare una mira posta davanti a
lui (es. naso dell’operatore) e a mantenere lo
sguardo fisso durante una rotazione rapida del
capo a sin / dx
Sondaggio d’aula n. 3
Qual è la manovra semeiologica meno
specifica nella diagnosi di vertigine
labirintica?
1. Romberg
2. Stepping
3. Ny spontaneo
4. Ny posizionale
ESAME CLINICO FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE
VALUTAZIONE DEI RIFLESSI POSTURALI
• valutano principalmente i riflessi
posturali (vestibolo – spinali)
• possono inoltre avere importanti
interferenze propriocettive, visive,
ortopediche, psicologiche
• In fase acuta, per l’intensa
vertigine, possono non essere
eseguibili.
• (rischio di caduta !)
ESAME FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE (VSR I):
Test di Romberg
Paziente in posizione eretta, con i talloni uniti e le
punte leggermente divaricate, ad occhi chiusi
ESAME FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE (VSR II):
Prova delle braccia tese
Pz seduto senza appoggio a schiena e piedi,
a braccia tese e occhi chiusi
ESAME FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE: VSR (III)
Stepping sec. Unterberger
Variante di Fukuda
Stepping ruotando il
capo verso il lato della
rotazione all’Unterberger:
solo se persiste la
medesima rotazione se
ne potrà sospettare
un’origine labirintica da
disfunzione omolaterale
Marcia sul posto ad occhi chiusi
FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE
ESAMI IN AMBITO SPECIALISTICO
Stabilometria statica e dinamica
Vemps
Prove
caloriche
Prove
rotatorie
vHIT
LA Prescrizione SSN
in ambito vestibolare
• Visita Orl – Esame Audiometrico Tonale –
Impedenzometria
• ES. CLINICO DELLA FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE
(valutazione semeiologica delle vertigini)
• Stimolazioni Vestibolari Rotatorie
• Studio del Ny Registrato Spontaneo/Provocato
• Test Clinico della Funzionalita’ Vestibolare (Prove
caloriche)
• Stabilometria statica
• Per i VEMPs: non esiste codice ministeriale. Utilizzare il
codice dei Potenziali evocati acustici, specificando a
mano “Vemps”.
Gestione del paziente con sospetta
VERTIGINE LABIRINTICA
1. Terapia sintomatica e mobilizzazione appena
possibile
1. Rivalutazione dopo qualche giorno
1. In caso di persistenza/aggravamento o
impossibilità ad alimentarsi/idratarsi a causa
della emesi:
- richiesta consulenza ORL per esame
vestibolare urgente (PS) / urgente differibile
(boll.Verde)
Caso clinico: IV° Atto
Il Ny della Signora Cesarina non
è spontaneo
A questo punto l’ipotesi più
verosimile è quella di
vertigine posturale
parossistica
Sondaggio d’aula N. 4
cosa pensate di fare?
1. Rassicuro la paziente, prescrivo
terapia sintomatica e visita di
controllo a breve
2. Invio la paziente in P.S.
3. Richiedo visita ORL ordinaria e
terapia sintomatica nell’attesa
4. Richiedo visita ORL con bollino
verde
VPP – Vertigine Parossistica Posizionale
• Materiale corpuscolato (otoliti)
nella cupola o nei canali
semicircolari (cupulocanalolitiasi)
• Fugaci episodi di vertigine
rotatoria scatenata da
determinati movimenti del capo
• Rapidamente reversibile in
seguito a manovre di
riposizionamento otolitico
(Epley, Semont, Gufoni, ecc..)
1
2
• Spesso recidivante (almeno 2
episodi nel 37% entro 2 anni,
50% entro 5)
Balzanelli et al, 2006
VPI – Vertigine Parossistica
dell’Infanzia
• Cinetosi precoce + emicrania familiare nei 2/3
casi
• Il bimbo < 2-3 anni si bocca per qualche sec.,
talora cade seduto, resta immobile, poi
riprende le sue attività
• Il bimbo > 2-3 anni piange terrorizzato, non
vuole muoversi, ha paura della vertigine e del
vomito
• Risoluzione spontanea entro i 6 anni
• Sviluppo di emicrania in adolescenza 70% casi
Jahn, 2011; Marcelli, 2006
Labirintite
• Nella vera accezione del termine è
una frequente complicanza
intratemporale dell’otite/mastoidite
acuta/cronica dovuta alla diffusione
della flogosi nel labirinto posteriore.
• Otiti colesteatomatose (10%)
• Vertigine rotatoria, accentuata da
sforzo o Valsalva, spesso associata a
nausea/vomito
• Ny orizzontale  lato sano
• Deviazioni toniche  lato affetto
• Si associano spesso disturbi uditivi
Neurite vestibolare
Eziologia batterica, virale, tossica
S.Pneumoniae, Meningococcus,
H.Influentiae, Herpes Zoster Oticus,
Herpes Simplex
Vertigine rotatoria per giorni,
spesso accompagnata a disturbi
neurovegetativi
In genere l’udito non è
compromesso
Ny orizzonto-rotatorio  lato sano
Deviazioni tonico-segmentarie 
lato affetto
Malattia di Meniere
Idrope endolinfatica idiopatica
Crisi ricorrenti, da 20 min a 2-3 giorni, con:
1. Vertigine: rotatoria + nausea-vomito, con
Ny  lato sano e deviazioni segmentarie 
lato affetto
2. Acufene: fluttuante omolaterale alla
sordità
3. Ipoacusia: neurosensoriale, all’inizio
fluttuante sui toni gravi, poi persistente e
pantonale
“Terapia farmacol. di attacco” per le crisi;
“Terapia farmacol. di mantenimento” +
riabilitazione vestibolare in fase intercritica;
“Terapia ablativa” per i casi resistenti
(infusione i.t. gentamicina o neurectomia
vestibolare)
Limitare sale, caffè,
alcolici, fumo, stress.
Bere 2 litri acqua/die
Vertigine da farmaci
ANTIBIOTICI (Chinolonici,
aminoglicosidi, macrolidi)
SINTOMATOLOGIA
ANTI-IPERTENSIVI (ACE-inibitori,
sartani, ca-antagonisti)
• Disequilibrio
cronico (iporeflessia
labirintica bilaterale
alle prove vestibolari)
ANTI-INFIAMMATORI: FANS, ASA
• NO CAPOGIRO
IPOCOLESTEROLEMIZZANTI
• Instabilità
ANTI-MICOTICI
• Talora acufeni e/o
ipoacusia
neurosensoriale
simmetrica sui toni
medi/acuti
DIURETICI (furosemide)
ANTI-MALARICI
METALLI PESANTI (cisplatino)
VE – Vertigine Emicranica
• 60% dei pazienti emicranici riferiscono vertigini (criteri
IHS)
• Cinetosi nel 70% casi
• Non necessariamente emicrania e vertigine si
manifestano contemporaneamente (Emicrania
Associata, Emicrania Equivalente precoce o tardiva)
VS – Vertigine Somatica
•Anamnesi positiva per attacchi di panico, agorafobia,
claustrofobia, fobie, ansia, depressione, somatizzazione…
• Disequilibrio cronico in assenza di alcun riscontro clinico
• Talora espressione di un disagio
(familiare/sociale/scolastico/affettivo)
Trattamento della VPP
Semont
Epley
Gufoni
Le manovre di
riposizionamento
otolitico dipendono
dalla sede degli otoliti,
indicata dal Ny
No terapia
farmacologica (solo
farmaci antiemetici o
blandi sedativi)
Terapia farmacologica:
razionale ed obiettivi
• Ridurre i sintomi debilitanti
• Evitare stress e panico
• Ridurre i rischi di cadute
• Facilitare l’adattamento
• Non ostacolare il compenso
• Ritorno alle normali attività senza conseguenze..
Terapia farmacologica: razionale e
meccanismi d’azione
Sondaggio d’aula N. 5
In caso di terapia medica sintomatica, in
attesa della visita ORL con bollino verde,
cosa prescriveresti?
• Levosulpiride
• Tietilperazina
• Betaistina
• Metoclopramide
Terapia delle vertigini: le opzioni
• Farmacologica
- Sintomatica (sedativi, antiemetici)
- Patogenetica (neurotrofici, antiidropici, farmaci ad azione mista)
- Eziologica (antibiotici, miorilassanti,
FANS, farmaci ad azione emoreologica
o vascolare)
• Chirurgica (neurectomia vestibolare,
chirurgia orecchio interno)
• Riabilitativa (domiciliare o assistita)
Terapia farmacologica: l’armamentario
ANTIEMETICI
EMOREOLOGICI - VASODILATATORI
Levosulpiride
Sulodexide, Pentossifillina
Metoclopramide
Flunarizina
Domperidone
NEUROMODULATORI – AZ. MISTA
SINTOMATICI ANTI-VERTIGINOSI
Piracetam
Cinnarizina+Dimenidrinato
N-Acetilcarnitina
Tietilperazina
Triptofano
Betaistina
DIURETICI - OSMOTICI
Acetazolamide
Potassio Canrenoato + Butizide
Mannitolo, Glicerolo, Destrano
Anti-ossidanti con/senza Vit. Gr.B
(es. ac. α-Lipoico)
ANSIOLITICI
Alprazolam, Clonazepam
Strategia terapeutica delle vertigini
VERTIGINE ACUTA
1. Terapia anti-emetica e sedativa sintomatica (primi
giorni)
2. Successivamente: utilizzo di neuromodulatori,
soprattutto in caso di difficoltoso adattamento
3. Mobilizzazione non appena possibile
VERTIGINE CRONICA
1. Utilizzo di neuromodularori – emoreologici – antiossidanti
2. Mobilizzazione quotidiana con le attività che preferisce
3. Eventuale mobilizzazione assistita in un Centro
riabilitativo
Terapia farmacologica: BETAISTINA
Dosaggio: 24 mg 1-2
volte al giorno per 23 settimane
No in gastrite
cronica, asma,
Parkinson, ALLERGIE
Possibile trattamento
cronico in casi
selezionati (Meniere)
Terapia farmacologica: PIRACETAM
3 gr 1-2 volte al giorno per 15-30 gg
Terapia farmacologica
CINNARIZZINA + DIMENIDRINATO
CINNARIZINA
Calcio-antagonista con
azione sedativa sul
sistema vestibolare
(inibizione flusso di calcio
nelle cellule sensoriali
vestibolari): azione
predominante sul sistema
vestibolare periferico.
• Durata trattamento 10-20 giorni
DIMENIDRATO
Antistaminico con
proprietà
anticolinergiche, effetti
depressivi sul SNC, azione
antiemetica ed
antivertiginosa, agendo
sulla CTZ del IV ventricolo:
azione prevalentemente
centrale.
• No in glaucoma, patologie prostatiche, aritmie cardiache in
terapia con beta-bloccanti
• 1-2 cp al giorno
Terapia farmacologica
Levosulpiride e metoclopramide
Effetto anti-emetico
Facilita il compenso
Riduce l’ansia
No in pregresse neoplasie mammarie
No in iper-prolattinemie
Levo-sulpiride 25 mg per os/im da 1 a 3
volte/die per 7-10 giorni
Metoclopramide 10 mg 1-2 volte al giorno
per 7-10 giorni
Terapia farmacologica: Tietilperazina
• Ottimo anti-emetico
• Somministrazione rettale
• Azione centrale
• Evitare terapie prolungate
(max 3-5 giorni)
Terapia farmacologica: sulodexide
Vaso normale
Alterazione vascolare
Utile in caso di rischio
vascolare del paziente
Migliora la deformabilità
eritrocitaria, il flusso
vasale, il trofismo
dell’endotelio
Azione eparino-simile
No in pz con TAO, si con
ASA
1-2 cp/die in cicli di 3050 giorni
Terapia riabilitativa delle vertigini
TECNICHE MIRATE AD INDURRE
ABITUDINE - ADATTAMENTO ALLA PATOLOGIA
Ripetere piu’ volte in modo controllato
movimenti/posizioni/situazioni in grado
di evocare vertigini
Camminare ogni giorno, anche in
“Nordic Walking”
Qualunque attività che possa favorire la
mobilizzazione del paziente (dallo sport,
alla FKT, alla palestra, anche al solo
spingere il carrello della spesa..)
Strategia terapeutica delle vertigini
Mobilizzazione del paziente
più precoce possibile!!
La (macro) diagnosi differenziale
Caratteristiche Vertigine
labirintica
Vertigine nonlabirintica
Qualità
Rotatoria,
posizionale
Non rotatoria
Intensità
A volte «violenta»
Lieve
Esordio
Parossistico
Non parossistico
Disturbi neuro- Spesso presenti
vegetativi
Sintomi
associati
Ipoacusia e/o
acufeni
Non sempre
presenti
Sincope/lipotimia,
cefalea, traumi,
dist. Visivi, ...
Approccio alla vertigine acuta:
le ipotesi diagnostiche
• Vertigine acuta con segni neurologici:
lesioni vascolari, espansive, demielinizz.
• Vertigine acuta senza segni uditivi:
neurite vestibolare
• Vertigine acuta con segni uditivi:
sindr. Di Meniere
• Vertigine acuta correlata ai movimenti:
parossistica posizionale
TAKE HOME MESSAGES
1. Anamnesi guidata sulle modalità di esordio,
durata e sintomi associati della vertigine
1. Ricerca del Ny (spontaneo, posizionale, prov.)
1. Ricerca di deviazioni toniche controlaterali al Ny
(Romberg, Stepping, Braccia tese)
1. Diagnosi differenziale semeiologica
(neurologica, CV, internistica, psichiatrica)
1. Se il quadro clinico non è chiaro:
Consulenze Specialistiche diversificata a
seconda del quadro clinico: richiesta SSN /
Bollino Verde / P.S.
TAKE HOME MESSAGES
Un MMG adeguatamente formato
• Osserva con attenzione i segni e i sintomi
• Ha buone probabilità di fare una D.D.
• Riesce ad impostare una adeguata
strategia terapeutica
•Riconosce una VPP e la invia in un Centro
adeguato per un trattamento sollecito
• Ricorre agli Specialisti per definire le cause
e trattare le difficoltà di adattamento
• Ricovera i casi ingravescenti o con segni
clinici specifici
TAKE HOME MESSAGES
Guidetti, 2011