moduli piastre polivalenti prova e skateboard
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Al Sig. Sindaco del Comune di Lugo Stagione Sportiva 2012/2013 Richiesta Utilizzo Protocollo: Fascicolo: 2012/VII 7 1/ 1- 4 Il/la sottoscritto/a Piastre Polivalenti e piste Skateboard COMUNALI (cognome)__________________________ (nome)______________________ Nato a ________________________________-__________________ IL C.F. Residente a: __________________________________________________ In Via / Piazza: ____________________________________ n°______ In qualità di Legale Rappresentante / Presidente della ________/_________/____________ Cell: __________________ ________-____________________ Società Sportiva: e-mail: P. Iva/C.F.: Con Sede Legale a: In Via/Piazza: Affiliato alla Federazione /Ente di Promozione: Codice: Disciplina sportiva praticata: Categoria : Compilare in stampatello – Tutti gli spazi sono obbligatori. CHIEDE l’utilizzo della piastra O polivalente / O piastra da skateboard sita in Via________________________________ nelle seguenti giornate ed orari: ______________________________________dalle ore _________ alle ore ________ ______________________________________dalle ore _________ alle ore ________ _____________________________________________________________________ per lo svolgimento della seguente attività: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ II Presidente/Legale Rappresentante Data__________________ ___________________________________ N.B. Allegare fotocopia fronte/retro di un documento del richiedente. Il Bollo di Legge e l’allegato 1 sono obbligatori al fine dell’assegnazione dello spazio sportivo. Dichiarazione di Responsabilità Il/la sottoscritto/a (leggibile):________________________________________________________________ in qualità di Presidente / Legale Rappresentante della Società Sportiva: ____________________________ DICHIARA 1. Di non arrecare alcun danno alla struttura, impegnandosi a risarcire gli eventuali danni arrecati. 2. Di esonerare l’Amministrazione Comunale da qualsiasi responsabilità nei confronti di persone e/o cose durante l’utilizzo della piastra polivalente in oggetto. 3. Di prendersi carico della custodia dei materiali utilizzati e portati presso la piastra polivalente esonerando da ogni responsabilità l’Amministrazione Comunale. 4. Di lasciare la piastra, senza richiesta di danno o altro nei casi l’uso venga revocato, per qualsiasi motivo, dal Comune o nel caso la società stessa non ne faccia uso. Dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali soltanto per lo svolgimento delle funzioni istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Ai sensi dell’art. 13 del D.Leg.vo 196/2003 in ordine al procedimento instaurato da questa richiesta il sottoscritto dichiara di essere stato informato che: • Le finalità cui sono destinati i dati raccolti ineriscono all’utilizzo degli impianti sportivi; • Le modalità di trattamento ineriscono al mantenimento di archivi e all’elaborazione per ragioni contabili; • Il conferimento dei dati ha natura facoltativa e si configura più esattamente come onere, nel senso che l’accesso agli impianti è subordinato alla presentazione della documentazione richiesta dall’Amministrazione; • La conseguenza di un eventuale rifiuto di rispondere consiste nell’esclusione dalla ammissione alla fruizione degli impianti sportivi. I soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: 1. Il personale interno all’Amministrazione implicato nel procedimento. 2. Ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della L. 7/8/1990 n. 241 Soggetto attivo della raccolta dei dati è l’Amministrazione Comunale. II Presidente/Legale Rappresentante Data__________________ ___________________________________