Il 27 marzo 1977 il volo KLM 4805 (un Boeing 747 proveniente da

FATTORI UMANI E FATTORI ORGANIZZATIVI
Materiale ad esclusivo uso didattico interno, adattato da: The Vulnerable System: An Analysis of the
Tenerife Air Disaster, di Karl E. Weick (Journal of Management, 1990, vol.16, 3, 571-593)
1. I FATTI
Il 27 marzo 1977 il volo KLM 4805 (un Boeing 747 proveniente da Amsterdam e diretto alle Canarie) e il volo PanAm 1736 (un altro 747 in volo da Los Angeles e New York per le Canarie) cambiarono entrambi la loro rotta dirigendosi verso l'aeroporto Los Rodeos di Tenerife, perché l'aeroporto di Las Palmas, loro destinazione, era stato chiuso a causa dell'esplosione di una bomba.
Il volo KLM atterrò per primo alle 13:38, seguito dal PanAm alle 14:15. L'aeroporto di Tenerife è
di dimensioni ridotte e lo spazio di rullaggio è limitato: il PanAm dovette per questo parcheggiare
dietro il KLM, in modo che non sarebbe potuto ripartire se quest'ultimo non si fosse spostato.
Quando alle 14:30 l'aeroporto di Las Palmas fu riaperto, il PanAm era già pronto a ripartire, perché non aveva fatto scendere i suoi passeggeri. Quelli del KLM invece erano stati fatti scendere,
così che ci fu un ritardo per reimbarcarli e per fare rifornimento all'aereo.
Il KLM cominciò a muoversi alle 16:56 e inizialmente fu indirizzato verso una pista parallela a
quella di decollo. Questa disposizione fu modificata poco dopo e il KLM fu fatto rullare verso la fine
della pista di decollo, per girare poi a 180° e attendere ulteriori istruzioni. I due aerei sono in questo momento nelle posizioni indicate dalle frecce nello schema.
Al PanAm fu detto di seguire il KLM sulla pista di decollo, lasciarla all'uscita C3, prendere l'altra
pista per il resto del rullaggio e decollare dopo il KLM. La richiesta di restare appena fuori della pista di decollo e aspettare lì il proprio turno fu respinta.
Ecco qui sotto gli aerei in movimento.
Dopo che il KLM virò di 180° all'estremità della pista di decollo, invece di restare fermo come
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ordinato cominciò a muoversi e riferì "siamo al decollo". In questo momento i due aerei si trovano
nelle posizioni indicate dalle rispettive frecce nello schema qui sotto.
Né il controllo del traffico aereo, né l'equipaggio PanAm erano certi di cosa volesse dire questa
frase ambigua, ma il KLM disse nuovamente al controllo che avrebbe riferito quando fosse stato
pronto al decollo. Questa comunicazione fu udita anche nella cabina del PanAm.
Quando l'ingegnere di bordo chiese al pilota KLM "Ma quel PanAm non ha lasciato la pista?",
quest'ultimo rispose "Sì" e non ci fu ulteriore conversazione. La collisione tra i due aerei avvenne
13 secondi dopo, alle 17:06, nel punto indicato nello schema qui sotto.
Nessun superstite tra i 234 passeggeri e i 14 membri dell'equipaggio del KLM. Tra i 380 passeggeri e 16 membri dell'equipaggio del PanAm, 61 persone si salvarono. In tutto, 583 morti.
L'analisi seguente delle interazioni tra l'equipaggio KLM si basa sulle registrazioni della scatola
nera dell'aereo e sull'indagine del ministero dei trasporti spagnolo.
All'avvicinarsi del momento del decollo il capitano del KLM sembrava un po' assente da quanto
avveniva in cabina. Domandò più volte al secondo se era confermato l'ordine di fare la pista in
senso inverso e alla torre se doveva uscire dalla pista al passaggio C1, per chiedere in seguito al
secondo se bisognava lasciarla al passaggio C4. Arrivato alla fine della pista e dopo aver virato di
180°, il secondo lo avvisò che dovevano attendere perché non avevano ancora l'autorizzazione
della torre. Il capitano gli disse di chiederla, cosa che il secondo eseguì: mentre però il secondo
stava ripetendo la richiesta, il pilota diede gas e cominciò la procedura di decollo. Allora il secondo,
invece di richiedere l'autorizzazione o di avvisare che non l'avevano ancora, aggiunse alla ripetizione delle parole della torre la frase "Ora siamo al decollo".
La torre, che non si aspettava che l'aereo decollasse perché non ne aveva ancora l'autorizzazione, stranamente capì la frase come "Ora siamo nella posizione di decollo". C'è da notare che
nessuno nella successiva commissione d'inchiesta concluse che questo messaggio volesse dire
che stavano effettivamente per decollare. Il controllore rispose: "OK, … aspettate per il decollo …
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Vi richiamo io". Anche il PanAm non interpretò la frase "Ora siamo al decollo" come una chiara indicazione di una procedura di decollo già in atto. Tuttavia, per chiarire la propria posizione il PanAm disse: "Stiamo ancora rullando sulla pista". Questo messaggio coincise con la frase : "OK, …
aspettate per il decollo … Vi richiamo io", il che causò un fischio nella trasmissione della torre e
fece sì che il messaggio non giungesse in cabina del KLM chiaro come doveva essere.
La torre chiese al PanAm di avvisare non appena avesse liberato la pista di decollo. Nella cabina del PanAm, nessuno confermò di avere ricevuto questa comunicazione fino a che il PanAm non
rispose alla torre che avrebbe avvisato con un "OK, avviseremo quando sarà liberata". Sentendo
questa frase, l'ingegnere di bordo del KLM chiese: "Allora non ha lasciato la pista?". Il capitano non
capì e l'ingegnere ripeté: "Allora non ha lasciato la pista quel PanAm?". Il comandante rispose con
un empatico "Sì". Forse influenzato dal suo grande prestigio, che rendeva difficile immaginare che
un pilota così esperto commettesse un errore di questa gravità, sia il secondo che l'ingegnere non
fecero altre obiezioni. L'impatto avvenne 13 secondi dopo.
2. L'AMBIENTE STRESSANTE DI TENERIFE
A) Esigenze ambientali
L'equipaggio KLM era sotto pressione per almeno tre motivi: la legge olandese, la difficoltà delle
manovre e l'imprevedibilità delle condizioni del tempo.
L'incidente avvenne alla fine di marzo, e l'equipaggio era al limite del monte-ore di volo mensile.
Questo era un problema serio: una legge olandese del 1976 poneva limiti molto severi, basati su
calcoli complessi. Il comandante non era in grado di rifare questi calcoli, né aveva il potere di oltrepassare questo limite orario, pena una multa o persino una pena più grave (ritiro della licenza di pilotaggio) se si fossero verificati inconvenienti importanti. La sede centrale li aveva informati che
forse ce l'avrebbero fatta a rientrare ad Amsterdam, purché fossero partiti da Las Palmas prima
delle 19. In ogni caso, da Amsterdam avrebbero comunicato la valutazione finale (sulla fattibilità di
rientrare rispettando la normativa sull'orario) direttamente quando l'aereo fosse giunto a Las Palmas.
Un secondo problema era che far fare dietro-front a un 747 in una pista stretta non è facile: ci
vuole una larghezza minima di circa 47 metri e la pista di Tenerife era larga 50 metri.
Terzo fattore, le condizioni del tempo, che crea a Tenerife dei problemi molto particolari. La pista si trova a 700 metri sul livello del mare, con la costa a pochi chilometri: dunque, non solo nebbia ma addirittura nubi si trovano di frequente sull'aeroporto. Quando il KLM fece dietro-front, videro una nube 1000 metri in fondo alla pista che si muoveva verso di loro a 12 nodi nascondendo il
PanAm, il quale stava rullando nella nube e aveva mancato per questo l'uscita assegnata (C3 nello
schema). Il KLM entrò nella nube a 400 metri dall'inizio del decollo e fu lì che si verificò la collisione. La nube era così densa che i pompieri accorsi dopo la collisione cominciarono a spegnere il
KLM e non si accorsero nemmeno che c'era un secondo aereo vicino.
Ma l'equipaggio del KLM non era l'unico ad essere sotto pressione. L'aeroporto di Las Palmas
aveva riaperto alle 14:30, proprio un quarto d'ora dopo l'arrivo del PanAm a Tenerife. Il PanAm era
pronto a ripartire subito, ma rimase bloccato per due ore e mezza dal KLM parcheggiato. Inoltre
l'equipaggio del PanAm reagì ancora peggio al ritardo, perché la torre aveva negato il permesso di
restare in volo sopra Tenerife, come la quantità di carburante avrebbe consentito. Bloccati dal
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KLM, vedevano il tempo peggiorare e avevano già alle spalle 11 ore di servizio.
Anche i controllori in torre erano sotto pressione. Erano sotto organico, non gestivano spesso
dei 747, non avevano radar di terra, le luci centrali della pista non funzionavano, lavoravano parlando inglese (la loro seconda lingua, con la quale avevano dunque meno familiarità) e le loro
normali procedure per muovere gli aerei in atterraggio e in decollo erano compromesse dagli aerei
parcheggiati nelle zone di solito utilizzate per queste manovre.
B) Le persone
Malgrado tutti questi fattori negativi, il personale di volo per poco non riuscì a cavarsela con
successo. Quando il pilota del KLM vide il PanAm di fronte a lui sulla pista, diede tutto gas ai motori nel tentativo di passargli al di sopra in fase di decollo. La coda dell'aereo scavò infatti la pista,
lasciandovi una scia di metallo lunga 22 metri. Solo le ruote del KLM colpirono l'ala destra e la parte posteriore della fusoliera del PanAm, il cui pilota era quasi riuscito nel frattempo a portarsi fuori
della pista. Quando il KLM ricadde a terra era quasi intatto, ma fu la benzina aggiuntiva, caricata
per accelerare la partenza da Las Palmas, a causare l'incendio.
Il pilota del KLM era stato capo del servizio addestramento della compagnia. Era anche un pilota addestratore: era abituato soprattutto a voli rutinari, con meno problemi e di minore durata. Inoltre non volava su rotte regolari da tre mesi.
Il secondo aveva ricevuto da quello stesso primo pilota la sua certificazione per pilotare il 747
proprio due mesi prima.
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