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Consorte - Bollettino Emilia
AMARCORD CONFRONTO TRA IL VECCHIO ED IL NUOVO CHE AVANZA Il ginecologo consultoriale e le disfunzioni del pavimento pelvico Roberta Consorte Nel 1998, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha reso noto che nel mondo vi sono 200 milioni di persone affette da problemi di controllo vescicale. L’OMS ha inoltre dichiarato che l'incontinenza è una patologia in gran parte evitabile e trattabile e che "non è sicuramente una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento”. Da uno studio condotto nel 2002 tra la popolazione femminile di alcuni Paesi europei, è emerso che il 32% delle britanniche, il 34% delle tedesche, il 32% delle francesi ed il 15% delle spagnole hanno avuto sintomi di incontinenza urinaria nei precedenti 30 giorni. Roberta Consorte Disturbi urouro-ginecologici ASL Bologna (2009 – 2010) 1969 donne di età compresa tra i 16 e gli 85 anni (età media 43 anni), il 40% in sovrappeso /obesa. Il 57% delle donne riferiva di aver avuto almeno uno dei seguenti disturbi uroginecologici: urgenza minzionale (29%), perdita involontaria di urina (29%), pollachiuria (28%). Meno frequente è l’associazione tra minzioni frequenti, dolore e senso di mancato svuotamento con secchezza vaginale e frequenti episodi di cistite (10%). Il 30% delle donne riferisce la presenza di 2 o più sintomi. Il numero dei disturbi uroginecologici è statisticamente correlato con età (R=0,15), con il BMI (R=0,16), con il numero di figli (R=0,08) e con il titolo di studio (R=-0,12). Roberta Consorte COSTI Diretti: processi diagnostico-valutativi procedure terapeutiche utilizzo di ausili Indiretti: perdita di guadagno tempo perso dai familiari Intangibili: disagio sofferenza Roberta Consorte Raccomandazioni (ICI) Conoscenza e promozione Educazione professionale Prevenzione primaria Roberta Consorte TUTTI GLI SFORZI RIVOLTI ALLA EDUCAZIONE SOCIO SANITARIA ED ALLA DIAGNOSI PRECOCE , PRODUCONO RISPARMIO DELLA SPESA SANITARIA E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DELLA VITA. Roberta Consorte AZIENDA USL BOLOGNA CONSULTORIO FAMILIARE AMBULATORIO URO-GINECOLOGICO Roberta Consorte Gravide/Sintomat Asint/Ipovalide Ostetriche/I.P. formate del consultorio Puerpere Ostetriche formate ED.alla salute Anamnesi es: obiettivo Ed. Salute Anamnesi Es:Obiettiv o Utenti del consultorio: Donne in gravidanza Donne in puerperio Utenti screening Utenti amb.ginecologico Utenti inviati da: Medici di base Specialisti territoriali Ostetriche conduttrici dei corsi pre- parto Donne con sintomi di incontin. urinaria Amb. Uroginecologico Valutazione clinica Presc.esami consulenze Laboratorio Servizio di Radiologia e/o specialisti Trattamento diagnosi Terapia medica Trattamento Valutazione Indicazioni terapeutic he Valutazion efine trattament o Riabilitazione Terapia chirurgica Valutazione Fine trattamento Roberta Consorte Follow-up Reparti di chirurgia PROCEDURA AZIENDALE Percorso di assistenza alle donne con problemi uro-ginecologici Codice P076 Approvazione 01-03-2010 Direttore Dipartimento Materno-Infantile Direttore UOC Salute Donna-Infanzia e Adolescente Direttore SATeR Direttore Sanitario Roberta Consorte Definizione percorso di assistenza alla donna con problemi uroginecologici Procedura 1° 1° Livello (CONSULTORIO FAMILIARE: ostetrica, infermiera p..) Gravide sint., asint., con deficit perineale, puerpere, donne con sintomi di IU, con alterazioni statica pelvica. Accesso diretto, invio MMG o altri specialisti Storia clinica, compilazione tabella sintomi, richiesta es. urine. Diario minzionale, valutazione obiettiva ( trofismo), stress test, PC test, Q Tip test Educazione sullo stile di vita Roberta Consorte Invio amb. 2° livello per valutazione diagnostica situazioni più complesse Valutazione Fisiot.,I.P.,ostet. Eventuale tratt. rieducativo Roberta Consorte Se i sintomi persistono Procedura di 2° 2° livello (CONSULTORIO FAMILIARE: Medico Ginecologo e Urologo) Donne inviate 1° livello Donne inviate 3° livello Cartella clinica Psicologo del consultorio, colonproctologo Osp.Maggiore, Fisiatra, radiologo, sessuologo Valutazione,visita, Es.diagno= stici, invio ev. consulenze Roberta Consorte Lavoro di gruppo o Rieducazione individuale Controllo es. diagnostici Terapia farmacologica e/o comportamentale valutazione Invio amb. chirurgico Fine percorso Roberta Consorte Procedura 3° 3° Livello (OSPEDALE: Equipe uro – ginecologica) Esce dal percorso Donna inviata dal 2° livello Invio 1° livello Invio 2° livello Valutazione chirurgica controllo Trattamento chirurgico Roberta Consorte PREVENZIONE: VIE PERCORRIBILI REALTA’ SANITARIA SENSIBILITA’ AL PROBLEMA RISORSE E PIANIFICAZIONE Roberta Consorte QUANDO FARE PREVENZIONE ? ETA’ SCOLARE GRAVIDANZA PARTO MENOPAUSA INTERVENTI CHIRURGICI PELVICI Roberta Consorte PREVENZIONE PRIMARIA IN ETA’ SCOLARE • • • • INDIVIDUAZIONE PERSONALE DEDICATO IDONEO DISTRIBUIRE BROCHURE E MATERIALE DIDATTICO CAPACITA’ DI SENSIBILIZZARE I GIOVANI AL PROBLEMA. CAPACITA’ DI ASCOLTO ISTANZE GIOVANILI Roberta Consorte PREVENZIONE PRIMARIA RIVOLTA A TUTTE LE DONNE INFORMAZIONI COMPORTAMENTALI CONTROLLO CONSAPEVOLE DEI MUSCOLI PERINEALI Roberta Consorte PREVENZIONE PRIMARIA IN GRAVIDANZA ABILITARE LA GRAVIDA AL CONTROLLO DEI MUSCOLI DEL PAVIMENTO PELVICO. Roberta Consorte PREVENZIONE IN GRAVIDANZA E PARTO • • • • • • • • CONTROLLO PESO RIDURRE PERIODO DI ALLETTAMENTO CONTROLLO STIPSI POSTURA DURATA PERIODO ESPULSIVO KRISTELLER CORRETTA RICOSTRUZIONE DISCONTINUITA’ DEL PAVIMENTO PELVICO E MISURE ATTE A PREVENIRNE LE INFEZIONI. VALUTAZIONE NECESSITA’ DI RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO IN GRAVIDANZA Roberta Consorte PREVENZIONE SECONDARIA RIVOLTA ALLE DONNE CON DISFUNZIONI VESCICALIINTESTINALI-SESSUALI Roberta Consorte PREVENZIONE TERZIARIA COMPRENDE LE STRATEGIE PER EVITARE LA RECIDIVA DEI DISTURBI ANATOMO FUNZIONALI CHIRURGICAMENTE TRATTATI. Roberta Consorte L’American Urologic Association raccomanda gli esercizi e le tecniche di riabilitazione prima di ogni intervento chirurgico che riguardi la sfera genitale femminile. In particolare l’incontinenza urinaria prima di essere trattata chirurgicamente deve essere preceduta da tutti i presidi terapeutici non chirurgici. Roberta Consorte PREVENZIONE TERZIARIA TRATTAMENTO DELLE CONDIZIONI FAVORENTI CORREZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI RIPRISTINO DEL TROFISMO PERINEALE PERSONALIZZARE UN PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE PERINEALE Roberta Consorte AMARCORD CONFRONTO TRA IL VECCHIO ED IL NUOVO CHE AVANZA Che fare? Roberta Consorte DEFINIZIONI 1) Sintomi del basso apparato urinario 2) Diagnosi urodinamica Sindrome dolorosa vescicale Prolasso degli organi pelvici Incontinenza anale 3) 4) 5) Roberta Consorte Sintomi del basso apparato urinario (fase di riempimento/fase di svuotamento) Incontinenza urinaria da urgenza Incontinenza urinaria da sforzo Incontinenza urinaria mista Perdita di urina associata ad ingrossamento e distensione della vescica Gocciolamento, urgenza o sintomi di incontinenza da sforzo ( neuropatia diabetica, stenosi uretrale, prolasso pelvico) Sindrome dolorosa vescicale Roberta Consorte Cause significative primarie di incontinenza Incontinenza da urgenza • associata ad un’ iperattività della vescica Incontinenza da sforzo • associata ad una chiusura Urgenza uretrale insufficiente • ipermobilità uretrale • deficienza intrinseca dello sfintere Sforzo Roberta Consorte DEFINIZIONI 1) Sintomi del basso apparato urinario 2) Diagnosi urodinamica Sindrome dolorosa vescicale Prolasso degli organi pelvici Incontinenza anale 3) 4) 5) Roberta Consorte Diagnosi urodinamica Iperattività detrusoriale ( idiopatica, neurogena) Incontinenza da sforzo urodinamica Roberta Consorte DEFINIZIONI 1) Sintomi del basso apparato urinario 2) Diagnosi urodinamica Sindrome dolorosa vescicale Prolasso degli organi pelvici Incontinenza anale 3) 4) 5) Roberta Consorte Sindrome dolorosa vescicale Dolore pelvico cronico, senso di pressione e fastidio della durata superiore a 6 mesi riferito come di origine vescicale , accompagnato a urgenza persistente o frequenza minzionale, quando sia stata esclusa ogni altra patologia Roberta Consorte Valutazione Diario minzionale Esame obiettivo Es. urine + urinocoltura Eventuale citologia urinaria + cistoscopia Roberta Consorte DEFINIZIONI 1) Sintomi del basso apparato urinario 2) Diagnosi urodinamica Sindrome dolorosa vescicale Prolasso degli organi pelvici Incontinenza anale 3) 4) 5) Roberta Consorte Prolasso degli organi pelvici Prolasso uro-genitale Prolasso rettale Roberta Consorte PROLASSO GENITALE Discesa verso il basso, attraverso lo hiatus urogenitale del pavimento pelvico, delle pareti vaginali, di solito associata a discesa dell’utero che si abbassa progressivamente all’interno della vagina per cedimento dei tessuti di sostegno del perineo. Roberta Consorte EPIDEMIOLOGIA Probabilmente 2-4% della popolazione generale per le forme più severe Circa 50% delle donne che hanno partorito per via vaginale, di queste solo il 10-20 % è sintomatico Una delle indicazioni più frequenti alla isterectomia Roberta Consorte SINTOMATOLOGIA DEL PROLASSO SINTOMI PREVALENZA (%) Senso di protrusione >90 Pressione >90 Coito difficile 37 Difficoltà minzionali 33 Incontinenza urinaria 33 Difficoltà a camminare 25 Difficoltà nella defecazione 25 Dolore pelvico 17 Frequenza urinaria/urgenza 14 Nausea 10 Dolore lombare Irritazione mucosa Roberta Consorte 10 10 GRAVIDANZA, PARTO & PROBABILITA’ DI PROLASSO GENITALE - Nullipare Gravidanza con taglio cesareo Gravidanza con parto vaginale Roberta Consorte + Maggiore probabilità TESSUTI CONNETTIVALI DI SOSTEGNO DEL PAVIMENTO PELVICO Pilastro vescicale vescica utero L. cardinale retto L. uterosacrale Roberta Consorte STATICA PELVICA SISTEMA DI SOSPENSIONE: •Legamenti pelvici •LEGAMENTO ROTONDO •LEGAMENTI PUBO-VESCICO-UTERINI •LEGAMENTI UTERO-SACRALI •LEGAMENTO CARDINALE DI MACKENRODT •LEGAMENTI PUBO-URETRALI SISTEMA DI SOSTEGNO: piani muscolo-aponeurotici del pavimento pelvico Roberta Consorte ORGANI GENITALI & PAVIMENTO PELVICO Fascia pelvica (connettivo) Diaframma pelvico Diaframma urogenitale e perineo superficiale Roberta Consorte Uretra, vagina, retto FUNZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO Sostegno, sospensione, supporto dei visceri pelvici Continenza urinaria e ano-rettale: rinforzo sfintero-uretrale e anale Contrasto alle iperpressioni endoaddominali Percezione sessuale Espulsione del feto durante il parto. Roberta Consorte Fattori costituzionali Scarsa qualità dei tessuti Familiarità Tosse cronica Lavori pesanti Evento parto Roberta Consorte EZIOPATOGENESI DEL PROLASSO GENITALE Indebolimento del perineo Lesioni del perineo Età (menopausa) Parto vaginale Gravidanza Stipsi Fattori esogeni Roberta Consorte EZIOLOGIA Età Parita Macrosomia fetale (?) Stipsi cronica Obesità Patologie respiratorie croniche (tosse) Fattori occupazionali (sollevamento di pesi) Masse addominali/ascite Fattori congeniti Chirurgia pelvica Roberta Consorte CLASSIFICAZIONE PROLASSO UROGENITALE (1) HALF WAY SYSTEM, Baden e Walker, 1992 Grado 0 Non vi è parte protrudente al di sotto dell’asse delle spine ischiatiche Grado 1 Parte protrudente tra 0 e 2 Grado 2 Parte protrudente che arriva a livello dell’imene Grado 3 Parte protrudente tra 2 e 4 Grado 4 Parte protrudente completamente al di fuori dell’imene Roberta Consorte Classificazione POPPOP-Q E’ l’unica standardizzata ICS - American Urogynecologic Society and Gynecologic Surgeons Si basa sulla quantificazione in cm della sede anatomica prolassata: 9 punti analizzati (per ridurre al minimo la soggettività della valutazione) Vengono, se possibile, misurate e registrate variabili quali: posizione della paziente, pressione addominale, riempimento vescicale / rettale, tipo di speculum / valve utilizzate GESTIONE Roberta Consorte Valutazione Esame diagnostico “altamente raccomandato” Esame diagnostico raccomandato Esame diagnostico “opzionale” Roberta Consorte Gestione iniziale 1) Pz. con incontinenza complicata 2) Pz. che necessitano di valutazione iniziale Roberta Consorte Esami altamente raccomandati nella valutazione iniziale Anamnesi e valutazione generale Esame fisico Esame urine Roberta Consorte Esami raccomandati Valutazione funzione renale Flussometria PVR Imaging Endoscopia Urodinamica Roberta Consorte Esami diagnostici opzionali Video urodinamica Esami neurofisiologici Ulteriore imaging Cisto-uretroscopia Esami funzionali ano-rettali Roberta Consorte Valutazione specialistica Ulteriore valutazione dei sintomi e della qualità della vita Valutazione funzione renale Flussometria Valutazione RPM Imaging Endoscopia Urodinamica Roberta Consorte GESTIONE DI PRIMO LIVELLO DELL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE Anamnesi e valutazione dei sintomi Valutazione clinica Diagnosi presunta Trattamento Attività Incontinenza durante fisica Incontinenza di tipo misto Incontinenza con urgenza e/o frequenza • Valutazione generale • Diario minzionale e questionari sintomatologici • Valutare qualità di vita e desiderio di terapia • Esame obiettivo: addominale, pelvico, neurologico sacrale e stato estrogenico (se atrofico: trattare) • Test della tosse per dimostrare incontinenza da sforzo • Es. urine ± urinocoltura: se infetta, trattare e rivalutare • Valutare il RPM (esame obiettivo o ecografia) INCONTINENZA DA SFORZO (deficit sfinterico) INCONTINENZA MISTA Trattare inizialmente il problema predominante Incontinenza “complicata” • Recidiva • Associata a: •Dolore •Ematuria •Infezioni ricorrenti •Sintomi di svuotamento •Radioterapia pelvica •Chirurgia pelvica radicale •Fistola INCONTINENZA DA URGENZA (iperattività detrusoriale) Verificare livello estrogeni e trattare appropriatamente. Interventi sugli stili di vita. Chinesi terapia. Training vescicale Altre terapie fisiche, devices Antimuscarinici Duloxetina Fallimento Fallimento GESTIONE SPECIALISTICA Se si trovano altre anomalie come: • PVR elevato • Prolasso • Masse pelviche GESTIONE DI PRIMO LIVELLO DELL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE Anamnesi e valutazione dei sintomi Incontinenza durante attività fisica Incontinenza di tipo misto Incontinenza daUrgenza •Valutazione generale •Diario minzionale e questionari sintomatologici Valutazione clinica •Valutare qualità di vita e desiderio di terapia •Esame obiettivo: addominale, pelvico, neurologico sacrale e stato estrogenico (se atrofico: trattare) •Test della tosse per dimostrare incontinenza da sforzo •Es. urine ± urinocoltura: se infetta, trattare e rivalutare •Valutare il RPM (esame obiettivo o ecografia) Diagnosi presunta INCONTINENZA DA SFORZO (deficit sfinterico) INCONTINENZA MISTA INCONTINENZA DA URGENZA (iperattività detrusoriale) GESTIONE DI PRIMO LIVELLO DELL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE Incontinenza “complicata” • Recidiva • Associata a: •Dolore •Ematuria •Infezioni ricorrenti •Sintomi di svuotamento •Radioterapia pelvica •Chirurgia pelvica radicale •Fistola Se si trovano altre anomalie come: • PVR elevato • Prolasso • Masse pelviche GESTIONE SPECIALISTICA GESTIONE DI PRIMO LIVELLO DELL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE Trattamento Verificare livello estrogeni e trattare appropriatamente. Interventi sugli stili di vita. Chinesi terapia. Training vescicale Altre terapie fisiche, devices Antimuscarinici Duloxetina FALLIMENTO GESTIONE SPECIALISTICA GESTIONE SPECIALISTICA DELL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE STORIA Incontinenza VALUTAZIONE durante attività fisica Incontinenza con urgenza e/o frequenza Incontinenza di tipo misto Incontinenza “complicata” • Recidiva • Associata a: •Dolore •Ematuria •Infezioni ricorrenti •Sintomi di svuotamento •Radioterapia pelvica •Chirurgia pelvica radicale •Fistola CLINICA INQUADRAMENTO CLINICO Diagnosi Valutazione della mobilità /prolasso organi pelvici Considerare l’imaging app. urinario e pavimento pelvico Urodinamica INCONTINENZA DA SFORZO URODINAMICA (USI) INCONTINENZA da urgenza/iperattività (DOI) INCONTINENZA MISTA (USI+DOI) INCONTINENZA con RESIDUO CONSIDERARE: • CISTOURETROSCOPIA • IMAGING • URODINAMICA (Se il trattamento iniziale fallisce) Trattamento Correzione chirurgica BULKING SLINGS T.F. COLPOSOSPENSIONE SFINTERE ARTIF. Ostruzione NEUROMODULAZIONE AMPLIAMENTO VESC. DERIVAZIONE Insufficienza Contrattile IDENTIFICATA la PATOLOGIA DISOSTRUZIONE CATETERISMO CATETERISMO INTERMITTENTE INTERMITTENTE TRATTARE LA PATOLOGIA ANAMNESI Sintomi Abitudini intestinali Anamnesi medica Controllo giornaliero dell’attività urinaria ( diario minzionale) Fattori di predisposizione ( parti, età, fattori genetici, carenza di estrogeni) Peso Fumo Caffeina Roberta Consorte Domande utili Perde urina quando tossisce, starnutisce o ride? Ha mai perso urina prima di arrivare in bagno? Quante volte urina durante il giorno? Quante volte si alza per urinare durante la notte? Ha mai bagnato il letto durante l’ultimo anno? Perde urina durante il rapporto sessuale? Deve indossare un pannolino per l’incontinenza? Ha mai avuto infezioni o cistiti? Prova dolore quando urina? Ha mai avuto sangue nelle urine? Ha difficoltà ad iniziare la minzione? Il getto di urina è debole? Deve spingere per urinare? Dopo aver urinato continua a perdere gocce di urina o ha la sensazione che la vescica sia ancora piena? Visita medica Grado di mobilità e stato mentale Esame neurologico Esame addominale Esame ginecologico esterno Esame ginecologico interno Stress test Bonney test Q. tip test PC test RPM Roberta Consorte Farmaci che possono provocare incontinenza Diuretici: poliuria-urgenza Anti- depressivi: effetti anticolinergici Calcio-antagonisti: ritenzione urinaria Beta stimolanti: ritenzione urinaria Alfa blocccanti: IUS Alfa stimolanti: ritenzione urinaria Anticolinergici: ritenzione urinaria Roberta Consorte Diario minzionale Volume ridotto fisso, giorno e notte (patologia intravescicale) Volume ridotto variabile, giorno e notte ( instabilità detrusoriale) Poliuria notturna ( oltre il 30% del valore complessivo della diuresi) suggestivo di scompenso cardiaco congestizio Diario minzionale del week- end Roberta Consorte Roberta Consorte Roberta Consorte Roberta Consorte Roberta Consorte Roberta Consorte STRATEGIE TERAPEUTICHE Terapia comportamentale Terapia farmacologica Terapia chirurgica Roberta Consorte Terapia riabilitativa Kegel 50 anni fa 1980 Scuola Francese 1992 ICS 1996 Linee Guida Americane Roberta Consorte Trattamento riabilitativo attivo: Permette registrare attività muscolari poco percepite dalla paziente Favorisce la presa di coscienza La conoscenza immediata e semplificata della contrazione permette di migliorare il controllo Roberta Consorte Perché rieducare l’elevatore dell’ano nell’ incontinenza urinaria femminile e nel prolasso? Roberta Consorte POSSIBILI RISPOSTE 1) L’E.A. chiude e solleva la vagina 2) l’azione dell’EA tramite i l. uretro-pelvici viene trasmessa all’uretra prossimale 2) la contrazione dell’ E.A. aumenta la P uretrale e sposta anteriormente e verso l’alto il collo vescicale 3) EBM miglioramento nel 60-70% dei casi Roberta Consorte 4) perchè l’EA è connesso con gli altri componenti del pavimento pelvico con implicazioni non solo nella funzione urinaria, ma anche genitosessuale e defecatoria 5) il p. pelvico è correlato ad altri muscoli in una serie di catene muscolari e connessioni fascio legamentose 6) il p. pelvico è la componente inferiore di un sistema pressorio data dalla cavità addominale 7) il mantenimento della p . intraddominale ha un ruolo nella stabilità e protezione del rachide Roberta Consorte Indicazioni alla terapia riabilitativa Ipotonia o insufficienza uretrale Instabilità vescico-uretrale T.P.< 1 Trattamento pre e post-operatorio In caso di prolasso genitale IUS di grado lieve Roberta Consorte ……FRA TUTTI I METODI PER ALLEVIARE, ED ANCHE GUARIRE MOLTE INFERMITA’ ALLE QUALI IL CORPO E’ SOGGETTO, NON VE NE E’ ALCUNO CHE UGUAGLI L’ESERCIZIO. Nicolas Andy ( medico parigino 1741) Roberta Consorte CHINESITERAPIA La chinesiterapia del piano pelvico è basata sulla elettiva utilizzazione del gruppo muscolare dell’elevatore dell’ano formato dal: 1.pubo-coccigeo 2.ileo-coccigeo 3.pubo-rettale L’ elevatore dell’ano ha una prevalenza di fibre toniche con preminente funzione posturale e sfinterica supplementare (volontaria e riflessa: colpo di tosse, mitto Roberta Consorte MECCANISMO D’AZIONE La FKT attiva Il rinforzo dei meccanismi di chiusura uretrale (effetto diretto) La riduzione dell’attività detrusoriale (effetto indiretto): il “rinforzo” muscolare perineale incrementa le afferenze vescico-inibenti attraverso i riflessi pudendo-ipogastrico e pudendo-pelvico con riduzione dell’instabilità del detrusore L’aumento dell’input afferenziale alla corteccia cerebrale ( effetto propriocettivo ) Roberta Consorte OBIETTIVI Rinforzo dell’azione di supporto dei visceri pelvici Sostegno della giunzione vescico-uretrale Sviluppo del riflesso di chiusura perineale allo sforzo durante gli aumenti di pressione addominale Contrasto alle contrazioni detrusoriali involontarie (la contrazione dei muscoli del pavimento pelvico inibisce il riflesso minzionale) Rinforzo della motricità volontaria sfinterica Miglioramento della qualità della vita sessuale Roberta Consorte BIOFEEDBACK Tecnica di apprendimento attraverso segnali luminosi o sonori di una funzione fisiologica non rilevata a livello di coscienza Roberta Consorte BFB elettromiografico: Rivela l’attività elettrica sviluppata nei muscoli pelviperineali durante la contrazione.. I segnali elettrici contrazione vengono AMPLIFICATI, ELABORATI, SEMPLIFICATI e RINVIATI alla paziente sottoforma di stimoli visivi o uditivi, permettendo così l’acquisizione di un miglior controllo della muscolatura. muscolatura. Roberta Consorte STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE (S.E.F.) Utilizza correnti bifasiche di 5 – 20 Hz di frequenza, 40 – 160 mA di ampiezza, per 0,5 – 1 msec di durata, per 15 – 20 minuti a seduta A.M.F.E.S. (ACUTE MAXIMAL FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION) corrente bifasica di 20 Hz URGE INCONTINENCE C.L.I.S. (CHRONIC LOW-INTENSITY STIMULATION) Corrente bifasica di 50 Hz, 30 – 80 mA per 02- 1 msec STRESS INCONTINENCE Roberta Consorte Terapia farmacologica Roberta Consorte Il ciclo minzionale Fase di svuotamento Pressione vescicale Fase di riempimento Prima sensazione Riempimento minzionale vescicale Desiderio minzionale normale Riempimento vescicale Roberta Consorte Distribuzione dei recettori colinergici e adrenergici nelle vie urinarie inferiori M = Muscarinici N = Niconitici α = α1-adrenergici β = β3-adrenergici Muscolo detrusore (M , β) Trigono (α) Collo vescicale (α) Pavimento pelvico (N) Roberta Consorte Uretra (α) Recettori Muscarinici 5 sottotipi ampiamente distribuiti nel corpo umano, che mediano effetti autonomici differenti Localizzazione Funzione M1 Corteccia cerebrale, hippocampo, Ghiandole salivari, occhi Memoria e funzione cognitiva, secrezione salivare e lacrimale M2 Muscolatura liscia, hippocampo, muscolo cardiaco, occhi Frequenza cardiaca, secrezione lacrimale M3 Muscolatura liscia, Ghiandole salivari, occhi, encefalo Contrazione vescicale, motilità intestinale, secrezione salivare e lacrimale, accommodazione visiva M4 Midollo basale striato, chiandole salivari Sconosciuta M5 Substantia nigra, occhi Sconosciuta Roberta Consorte Terapia Farmacologica Vescica Iperattiva Roberta Consorte Cloruro di trospio Composto dell’ammonio quaternario Azione post- sinaptica dove si lega ai recettori di membrana dell’ acetilcolina Azione selettiva specifica per M1- M5, con maggiora affinità per gli M1, M2, M3 Non attraversa la barriera ematoencefalica Roberta Consorte Ossibutinina Trattamento standard per l’incontinenza da urgenza Riduce efficacemente i sintomi Somministrazione 3 volte al dì Incidenza elevata di secchezza delle fauci Roberta Consorte Tolterodina: profilo farmacologico Potente antagonista dei recettori muscarinici Selettività favorevole in vivo Specificità per i recettori muscarinici Roberta Consorte SOLIFENACINA Antagonista competitivo , specifico per i recettori colinergici Blocca i recettori muscarinici presenti sul detrusore impedendo il legame con l’acetilcolina e di conseguenza ne inibisce le contrazioni E’ selettivo per il sottotipo recettoriale M3 mediatore della trasmissione colinergica nei muscoli lisci e nelle ghiandole esocrine- vescica, muscolo ciliare e ghiandole salivari. Roberta Consorte CONTROINDICAZIONI Ritenzione urinaria Gravi affezioni gastrointestinali Miastenia grave Glaucoma ad angolo acuto Pz. affette da insufficienza epatica grave Pz. affette da insufficienza renale grave Pz. affettte da ostruzione minzionale Pz. affette da reflussso gastroesofageo e/o in terapia con bifosfonati Roberta Consorte FARMACOCINETICA E’ ben assorbito dopo somministrazione orale Raggiunge le concentrazioni plasmatiche medie dopo 3-8 ore Ha un’ emivita terminale di 45-68 ore E’ ampiamente metabolizzato nel fegato, in massima parte a opera di CYP3A4 Non altera la farmacocinetica dei contraccettivi Non è influenzata dal cibo Roberta Consorte Propiverina cloridato Meccanismo spasmolitico neurotropico Blocco degli stimoli contrattili mediati dall’acetilcolina (azione anticolinergicalegame competitivo con i recettori muscarinici M3) Meccanismo spasmolitico muscolotropico Blocco degli stimoli contrattili mediati dall’attivazione dei canali del calcio ( effetto calcio modulatore- inibizione dell’afflusso di calcio intracellulare) Minore affinità per i recettori muscarinici dell’ippocampo Roberta Consorte Neuromodulazione sacrale Scarsi risultati ottenuti con i metodi tradizionali, come modifiche della dieta, farmaci e biofeedback Normale funzionamento dei reni e dell'uretere Capacità della vescica di contenere un volume adeguato di urina Risposta positiva alla stimolazione di prova del nervo sacrale (PNE test) Assenza di altre patologie significative Roberta Consorte Stimolazione di prova Prima dell'impianto del sistema di stimolazione del nervo sacrale si ricorre ad un periodo di stimolazione di prova, che può durare da circa una settimana a oltre un mese, per valutare il reale effetto della stimolazione sui sintomi del paziente. A tale scopo, in anestesia locale ed utilizzando un apposito ago per forame sacrale, si posiziona un sottile elettrodo temporaneo (sottile come un capello) vicino al nervo sacrale e si invia un debole impulso elettrico attraverso uno stimolatore esterno tascabile. Se il paziente ottiene buoni risultati, viene sottoposto all'intervento. Durante la stimolazione di prova la paziente potrà tornare a casa e condurre la vita normale, prestando solo un po' di attenzione allo stimolatore tascabile. Molto importante è la compilazione da parte della paziente di un semplice diario minzionale, che dovrà essere fatta sia durante il test sia durante la settimana prima. Roberta Consorte Impianto definitivo Se il test di prova ha dato un notevole sollievo dei sintomi ( > 50%) si procede all’impianto definitivo. Esso consiste nel connettere l’elettrocatetere al generatore di impulsi e nell’alloggiare il generatore in una tasca sottocutanea. I parametri di stimolazione vanno personalizzati e possono essere modificati con il telecomando portatile grazie al quale la pz. può controllare l’accensione e lo spegnimento dello stimolatore , aumentare o diminuire l’intensità di stimolazione all’interno di un intervallo predeterminato dal medico e controllare il livello di tensione della batteria. Roberta Consorte Test di prova, valutazione efficacia, impianto definitivo Roberta Consorte Terapia Farmacologica INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO Indicazioni : In associazione a training pelvico nei casi di incontinenza di grado modesto Obiettivo : Modificare la componente epiteliale e m. liscia del meccanismo uretrale Aumento delle resistenze uretrali Roberta Consorte Terapia farmacologica IUS Alfa- adrenergici: Limiti: Tono muscolare uretra P. chiusura uretrale Breve durata di azione Roberta Consorte Terapia farmacologica IUS Estrogeni : Stimolano attività proliferativa epitelio uretrale Aumentano flusso ematico plesso plesso sottomucoso Aumentano sensibilità rec. alfa 1 alle catecolamine endogene Hanno un effetto positivo sulla ipersensibilità vescicale Roberta Consorte Terapia farmacologica IUS Antidepressivi triciclici: Aumento tono uretrale (alfa adrenergico) Effetto anticolinergico, miorilassante Roberta Consorte Meccanismo d’Azione Antidepressivi Antidepressivi triciclici: bloccano le pompe per la ricaptazione sia della serotonina che della noradrenalina e, in misura minore, della dopamina. Maggiore disponibilità delle monoamine Roberta Consorte Meccanismo d’Azione Antidepressivi Inibitori Selettivi Ricaptazione Serotonina: Inibiscono la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina negli spazi sinaptici Aumentano la disponibilità per la trasmissione serotoninergica Roberta Consorte Sindrome da Interruzione di SSRI Psichiatrici Ansia, incubi notturni, irritabilità, crisi di pianto, insonnia,labilità umorale Gastrointestinali Nausea, vomito Neurologici Vertigini ,cefalea, parestesie Roberta Consorte Sindrome da interruzione SSRI • Motori Distonia, tremori • Somatici Brividi, affaticabilità, letargia, mialgie, rinorrea Roberta Consorte Conclusioni Opportuna selezione delle pazienti: maggior successo terapeutico. L’approccio integrato riabilitativo-farmacologicochirurgico è quello consigliato per il trattamento dei disturbi urinari e alterazioni della statica pelvica. La terapia comportamentale da sola può avere risultati limitati La terapia a base di antimuscarinici rappresenta il trattamento farmacologico d’elezione per la vescica iperattiva Roberta Consorte Roberta Consorte
