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210 > DOSSIER Dialogo sui farmaci • n. 5/2007 ATTIVITÀ FISICA: PREVENZIONE DELLE MALATTIE CRONICHE n S Morgante, Dipartimento di Prevenzione della ULSS 20 di Verona e Redazione di Dialogo sui Farmaci Summary • L’attività fisica è associata ad una cospicua diminuzione della mortalità in generale ed è efficace nella prevenzione di diverse malattie croniche, ad esempio cardiovascolari e metaboliche. • La tipologia e l’intensità dell’attività fisica consigliata dipendono dall’età e dalle abitudini di vita delle persone (bambini e anziani, soggetti sedentari o già attivi). • Sono consigliati per ottenere i risultati desiderati, almeno 30 minuti di attività fisica moderata (ad esempio cammino a passo spedito, bicicletta o nuoto) per 4-7 giorni alla settimana. • Physical activity is associated with a significant general decrease in mortality and is effective in the primary and/or secondary prevention of various chronic diseases, such as cardiovascular and metabolic diseases. • The type and intensity of physical activity depends on age (children and elderly) and daily habits (sedentary or already active). • To get desired results, at least 30 minutes of moderate physical activity (e.g., walking at a fast pace, bicycling or swimming), 4-7 days per week, are recommended. INTRODUZIONE L e malattie croniche (cardiovasculopatie, diabete, obesità, tumori) rappresentano nelle società industrializzate delle vere e proprie emergenze sanitarie. La sedentarietà è un importante fattore di rischio per molte di queste patologie: in uno studio su oltre 100.000 donne seguite per 24 anni, il 31% delle morti premature totali e il 21% di quelle dovute a tumori nelle non fumatrici erano correlate con sovrappeso e inattività1. Inoltre, la mortalità risulta inversamente correlata con la quantità di attività fisica (AF) praticata. Secondo l’OMS l’inattività sarebbe responsabile di 2 milioni di morti all’anno e del 22% dei casi di cardiopatia ischemica2. È stato anche calcolato il potenziale risparmio ottenibile se tutti gli americani diventassero attivi, pari a oltre 76 miliardi di $ l’anno3. Nella prima parte del dossier verranno quindi illustrate le principali evidenze sul rapporto tra AF e pre- venzione delle patologie cardiovascolari e del diabete. L’AF può avere un ruolo positivo in altre patologie oncologiche e non (obesità, osteoporosi, deficit cognitivo, disabilità, disfunzione erettile, depressione sindrome ansiosa e psicosi), tuttavia queste indicazioni non saranno considerate nel presente dossier. Nonostante il consenso unanime raggiunto sull’utilità individuale e sociale dell’AF, questa rimane poco praticata. Almeno il 60% della popolazione mondiale non raggiunge i livelli di AF minimi che sarebbero indispensabili per la salute2. Dai dati ISTAT risulta che oltre il 40% degli italiani è sedentario4 e la quota più bassa di attività si riscontra tra gli ultra 65enni5. Per tutti questi motivi intervenire sui livelli di attività della popolazione rappresenta quindi un compito di Salute Pubblica non più differibile. Tale intervento dovrebbe essere essenzialmente effettuato su due livelli, quello di comunità (cfr pag. 219222) e quello sul singolo individuo. Tale intervento è deputato in pri- mo luogo al medico di famiglia: nel contesto della medicina generale è necessario distinguere fra la promozione del movimento, rivolta a tutti fin dall’infanzia, e la sua prescrizione per i portatori di patologie croniche (e in particolare di obesità, diabete, cardiovasculopatie) nei quali l’AF risulta un vero e proprio strumento terapeutico da utilizzare secondo le linee guida per le diverse patologie messe a punto dalle società scientifiche. Ad esempio nell’ipertensione l’AF fa parte integrante del trattamento e in molti casi essa potrebbe incidere significativamente sul consumo di farmaci. È stato calcolato infatti che con i diversi interventi sullo stile di vita è possibile ottenere una riduzione significativa della pressione (box 1)6, il che può permettere di evitare o procrastinare la terapia farmacologica o di ridurne significativamente i dosaggi. La sola adozione della dieta DASH ad esempio presenta un’efficacia pari a quella di una terapia monofarmacologica; combinando due o più modifiche comportamentali si possono ottenere risultati anche migliori6. Per questo motivo nella seconda parte del dossier si cercheranno di fornire alcune informazioni pratiche (riguardanti il modo in cui dovrebbe essere praticata l’attività e promossa la motivazione individuale), che dovrebbero fornire al medico di famiglia alcuni “attrezzi del mestiere” per promuovere e prescrivere efficacemente l’AFa. Infine, va sottolineata l’importanza di focalizzare l’attenzione (più che sullo sport e sul movimento praticato nel tempo libero) sull’incremento delle attività della vita quotidiana come camminare, andare in bicicletta, fare le scale (tabella 1). Queste a. Molte altre informazioni utili sulla promozione dell’AF in medicina generale sono riportate sul sito http://prevenzione.ulss20. verona.it/medgen_attmot.html DOSSIER < 211 Dialogo sui farmaci • n. 5/2007 box 1 tabella 1 Interventi per ridurre la pressione arteriosa modificando lo stile di vita* Consigli per aumentare il movimento nella vita quotidiana e renderlo più piacevole* Modifiche Raccomandazione Riduzione prevista pressione sistolica (mmHg-range) Riduzione del peso Mantenere un peso normale (BMI di 18,5-24,9 kg/m2) 5-10 ogni 10 kg persi Alimentazione corretta (DASH)** Consumare una dieta ricca di frutta e verdura e con basso apporto di altri alimenti ricchi di grassi totali e saturi 8-14 Riduzione del sodio alimentare Ridurre il consumo di sodio <100 mmol/die (2,4 g di sodio o 6 g di cloruro di sodio) 2-8 Attività fisica Praticare regolarmente AF aerobica (es. cammino veloce) almeno 30’ al giorno la maggior parte dei giorni della settimana 4-9 Consumo di alcol moderato Non bere più di due unità di bevande alcoliche al giorno (per la maggior parte degli uomini), e una unità (per le donne e per le persone a basso peso corporeo) 2-4 * Modificato da: The 7th Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. NIH Dec 20036. ** DASH = Dietary Approaches to Stop Hypertension. La dieta include anche l’assunzione di carni bianche, pesce e noci; un ridotto apporto di carni rosse e dolci ed è ricca di potassio, calcio, magnesio e fibre. attività presentano molti vantaggi in quanto non richiedono molto tempo, non sono costose e sono quindi accessibili anche alle fasce sociali più svantaggiate; inoltre consentono di ridurre l’inquinamento, il traffico stradale, con le patologie correlate ed i consumi energetici. Sono inoltre le più indicate per i programmi di sanità pubblica, come sottolineato da tutte le principali agenzie internazionali di medicina preventiva7,8. ATTIVITÀ FISICA E PATOLOGIE CRONICHE: LE EVIDENZE V engono di seguito riportate le evidenze sul rapporto tra AF e patologie cardiovascolari e diabete. Nel box 2 vengono descritte alcune problematiche relative ai problemi di inquadramento metodologico dell’AF negli studi clinici. Prevenzione cardiovascolare Una revisione sistematica apparsa su CMAJ nel marzo 200611 conclude che “Esiste una evidenza irrefutabile riguardo all’efficacia dell’AF nella prevenzione primaria e secondaria di diverse malattie croniche (ad esempio le patologie cardiovascolari) e della morte prematura”. Ma qual è il livello di queste evidenze? PREVENZIONE PRIMARIA • Mortalità per tutte le cause Il primo interrogativo è se l’AF allunghi o meno la vita, o meglio, se ciò avvenga nella persona sana che la pratica regolarmente. Una revisione sistematica pubblicata nel 200012, riguardante l’effetto sulla prevenzione cardiovascolare primaria da parte dell’AF (inserita nel contesto di interventi multidimensionali sullo stile di vita) constatava che l’efficacia sulla mortalità totale non era significativa, ma la qualità metodologica dei trial era scarsa. Attualmente non risultano reperibili in MEDLINE trial randomizzati controllati, né tanto meno loro valutazioni metanalitiche, che vadano ad aggiornare le conclu- • Andare a piedi o in bici al lavoro, a scuola o a fare la spesa • Parcheggiare o scendere dal bus qualche fermata prima • Fare le scale a piedi • Rendere più piacevole il cammino o la corsa ascoltando musica • Fare attività fisica con un amico • “Adottare” un cane • A casa: fare le pulizie da soli e fare giardinaggio; usare la cyclette davanti alla TV (o almeno, stare seduti e non sdraiati sul divano) e stare in piedi al telefono • Andare a ballare • Organizzare vacanze “attive” e cercare strutture dove si possa fare movimento • Al lavoro: organizzare un piccolo “torneo” o un “gruppo ginnastica”, fare “brainstorming” con i colleghi facendo una passeggiata; sfruttare le pause per una passeggiata e andare di persona nell’ufficio a fianco invece di telefonare * Altre informazioni sono disponibili nel sito dell’American Heart Association. www.americanheart. org/presenter.jhtml?identifier=2155 box 2 Problemi metodologici negli studi sull’attività fisica Le evidenze disponibili sull’efficacia dell’attività fisica su outcome molto rilevanti come mortalità generale, mortalità cardiovascolare, infarto, ictus, derivano solo da studi osservazionali, sia per quanto riguarda il paziente sano, sia per quanto riguarda quello affetto da patologia cardiovascolare o diabetica. La mancanza di evidenze basate su RCT per l’attività fisica è una lacuna della letteratura scientifica che difficilmente potrà essere colmata in futuro a causa di alcuni limiti intrinseci allo stesso intervento ossia la sua complessità che condiziona la compliance e la perdita al follow up; la necessità di un follow up di lunghezza appropriata e l’impossibilità di cecità9,10. 212 > DOSSIER sioni di questa metanalisi. Le evidenze disponibili provengono quindi da studi osservazionali di coorte. In MEDLINE sono reperibili 38b studi osservazionali pubblicati dal 1979 al 2007, ma nessuna metanalisi che ne sintetizzi i risultati. La popolazione studiata era per lo più la popolazione adulta (in 6 studi venivano valutati solo individui di età superiore a 65 anni e solo in uno di questi studi individui con più di 75 anni) con o senza fattori di rischio. 8 studi consideravano solo donne e 13 solo uomini. La dimensione degli studi variava da 285 a oltre 172.000 pazienti. L’AF veniva rilevata con l’utilizzo di questionari auto o etero-somministrati che indagavano l’AF nella vita quotidiana, nel lavoro e nel tempo libero. La durata del follow-up variava da 4 a 28 anni e solo 4 studi avevano una durata inferiore a 5 anni. Dei 38 studi, 28 concludono per un’efficacia nettamente significativa dell’AF nella riduzione della mortalità da tutte le cause, 18 forniscono, oltre al livello di significatività, anche una misura della riduzione del rischio che in 15 studi era almeno del 30%; 6 studi concludono per la significatività solo per elevati livelli di intensità di AF solo negli uomini o solo nelle donne. 4 studi rilevano una differenza non significativa tra soggetti attivi e non. A febbraio 2007 è stato pubblicato il protocollo dello studio EPICHeart, uno studio coordinato dall’Università di Cambrige che seguirà per 10 anni 520.000 soggetti residenti in 10 Paesi europei, di età compresa tra i 35 e i 70 anni al fine di rilevare tra gli altri anche l’effetto dell’AF sulla mortalità totale, cardiovascolare e coronarica13. • Mortalità cardiovascolare Altro interrogativo rilevante è se l’AF riduca la mortalità cardiovascolare. La disponibilità di studi che rispondano al quesito ricalca quella per la mortalità generale e le evidenze provengono da studi di coorte. In MEDLINE sono reperibili 14 studi osservazionali pubblicati tra b. La bibliografia completa degli studi osservazionali è disponibile sul sito internet www.dialogosuifarmaci.it Dialogo sui farmaci • n. 5/2007 il 1975 e il 2006b, ma nessuna metanalisi che ne sintetizzi i risultati. La popolazione studiata era per lo più la popolazione adulta (solo 1 studio valutava individui di età superiore a 65 anni) con o senza fattori di rischio. Ben 7 studi consideravano solo individui di sesso maschile (nessuno valutava solo donne). La dimensione degli studi variava da 642 a oltre 73.000 pazienti. L’AF veniva rilevata con l’utilizzo di un questionario e frequentemente veniva stratificata per livello di intensità. Il confronto era sempre rappresentato da individui a bassa o nulla abitudine all’AF. La durata del follow-up variava da 5 a 25 anni. Dei 14 studi 11 concludono per un’efficacia nettamente significativa dell’AF nella riduzione della mortalità cardiovascolare nel periodo di follow-up: 8 studi forniscono, oltre al livello di significatività, anche una misura della riduzione del rischio che in tutti è almeno del 30%; 1 studio conclude per la significatività solo per elevati livelli di AF e solo negli uomini o solo nelle donne. Solo 2 studi rilevano una differenza non significativa tra soggetti attivi e non attivi. • Malattia coronarica Nel 2004 è stata pubblicata una metanalisi14 di 12 studi osservazionali (10 studi di coorte e 2 caso-controllo) su sole donne. La revisione includeva solo studi che suddividevano l’AF in almeno 3 livelli di intensità: preso come riferimento il livello inferiore, il rischio di malattia coronarica era significativamente diminuito per livelli crescenti di AF con una riduzione complessiva del rischio pari al 19%. Non sono reperibili metanalisi che sintetizzino studi sul sesso maschile. In MEDLINE sono reperibili almeno 12 studi di coorte pubblicati tra il 1979 e il 2005b. La popolazione studiata era per lo più la popolazione adulta (uno solo studio valutava esclusivamente individui di età > 65 anni) con o senza fattori di rischio, ma comunque sempre senza eventi cardiovascolari. Solo 2 studi consideravano individui di entrambi i sessi, mentre ben 8 studi consideravano solo uomini. La dimensione variava da 1.871 a oltre 172.000 pazienti. L’AF veniva rilevata come per gli outcome precedenti. La durata del follow-up variava da 5 a 25 anni. Dei 12 studi, 11 concludono per un’efficacia nettamente significativa dell’AF nella riduzione della mortalità cardiovascolare, ma solo 3 studi forniscono, oltre al livello di significatività, anche una misura della riduzione del rischio (in tutti almeno del 20%); 1 solo studio conclude per la significatività solo per elevati livelli di intensità di AF. • Ictus Per la prevenzione primaria dell’ictus le evidenze disponibili provengono da studi osservazionali di cui, tra il 2003 e il 2004, sono state pubblicate 3 metanalisi14-16. La prima includeva 31 studi di coorte e 7 studi casocontrollo e concludeva che sia i soggetti più attivi nel lavoro che quelli più attivi nel tempo libero avevano una significativa riduzione del rischio di ictus (rispettivamente del 43% e del 31%) rispetto ai soggetti meno attivi. La seconda metanalisi includeva 6 studi di coorte e 2 studi caso-controllo e concludeva per una forte associazione tra livelli di AF e riduzione del rischio di ictus (p<0,0001). La terza includeva 18 studi di coorte e 5 studi caso-controllo. Il rischio di avere un ictus o di morire, diminuiva del 27% nei soggetti molto attivi a confronto con quelli meno attivi. Almeno 13 studi di coorte affrontano l’efficacia dell’AF nella prevenzione dell’ ictus. Fra questi, 4 studi sono stati pubblicati successivamente all’ultima delle metanalisi citate: 3 sono di grandi dimensioni17-19 (più di 47.000 soggetti) e 1 pur essendo di piccole dimensioni20 (529 soggetti) ha un follow-up di 40 anni. Tutti questi studi successivi al 2004 concludono per un effetto significativo dell’AF nella prevenzione dell’ictus e tutti segnalano una riduzione del rischio di almeno il 25%. • Ipertensione Dal 2000 l’efficacia dell’AF sull’ipertensione è supportata da 8 metanalisi di studi clinici randomizzati21-28. Di queste 6 includono studi che riguardano sia individui ipertesi che nor- DOSSIER < 213 Dialogo sui farmaci • n. 5/2007 motesi. La riduzione media della pressione sistolica variava tra gli studi da -3,84 mmHg25 a -2 mmHg22. La riduzione della pressione diastolica variava da -2,58 mmHg25 a -2 mmHg24. Solo in due metanalisi la riduzione sistolica26 o diastoloca22 non è risultata statisticamente significativa. Negli ultimi 2 anni sono state pubblicate 2 metanalisi, che includevano solo individui ipertesi. La prima27 ha incluso 72 RCT e ha riscontrato che gli esercizi di resistenza comportavano una riduzione significativa dei livelli pressori pari a 3,0/2,4 mmHg. La seconda metanalisi28 includeva 25 RCT che confrontavano l’efficacia in soggetti ipertesi di varie forme di AF (almeno 3 sessioni di 30 minuti di camminata rapida, bicicletta oppure jogging) rispetto all’inattività e ha rilevato una riduzione significativa dei livelli pressori pari a 4,6 (95% CI -2,0 -7,1)/2,3 mmHg (95% CI -0,2 -4,3). • Ipercolesterolemia L’efficacia dell’AF sull’ipercolesterolemia è supportata da studi clinici randomizzati. Negli ultimi due anni sono state pubblicate 3 metanalisi di studi randomizzati controllati condotti su soggetti ipercolesterolemici. La prima29 è del 2007 e include 25 RCT che valutavano l’effetto dell’AF (camminare, nuotare o pedalare per 30-60 minuti 2-6 volte a settimana per almeno 8 settimane), rispetto all’inattività, sui livelli di colesterolo HDL. Il risultato era un incremento dei livelli di colesterolo HDL, statisticamente significativo, a favore dell’AF, ma di entità modesta (2,5±0,1 mg/dl). I risultati di questo studio confermano quelli di una metanalisi di poco precedente30 che studiava l’effetto di diversi programmi di attività aerobica della durata di almeno 8 settimane sul colesterolo HDL: il risultato era un aumento di 2,6 ±0,1 mg/dl. La terza metanalisi31 includeva 29 RCT che studiavano l’effetto di programmi di cammino (della durata di 10-75 minuti 3-15 volte a settimana per 10-104 settimane), in termini di colesterolo nonHDL. Anche in questo caso il risultato era significativamente a favore dell’AF (5,6±1,6 mg/dl). L’unica metanalisi che valuta l’effet- to dell’AF sull’assetto lipidico complessivo risale al 200432 e considera solo donne. In questa metanalisi vengono inclusi 41 RCT che studiano l’effetto di vari programmi di AF aerobica della durata di almeno 8 settimane su colesterolo totale, HDL, LDL e trigliceridi. I risultati sono significativi (CT -4,3±1,3 mg/ dl; HDL +1,8±0,9 mg/dl; LDL -4,4±1,1 mg/dl; TG -4,2±2,1 mg/dl). Sebbene le riduzioni della colesterolemia possano apparire contenute, potrebbero essere clinicamente rilevanti poiché, in base a studi osservazionali, l’incremento di 1 mg/dL di colesteroloHDL potrebbe comportare una riduzione del 2 e 3% del rischio cardiovascolare rispettivamente di uomini e donne29. PREVENZIONE SECONDARIA • Mortalità per tutte le cause e mortalità cardiovascolare Le revisioni sistematiche e metanalisi più recenti sono 333-35, una delle quali ha selezionato le migliori 17 revisioni sistematiche fino al 200434, le altre 2 sono simultanee o successive a questa. Sono stati inclusi pazienti con infarto miocardico, bypass coronarico, angioplastica, angina pectoris e patologia coronarica definita alla coronarografia. La prima33 include 34 RCT che hanno valutato l’AF da sola con o senza altri interventi rispetto all’inattività, concludendo che l’AF diminuisce in maniera statisticamente significativa la mortalità totale (OR 0,80; 95% CI 0,60-0,93). Anche la seconda34 ha riportato un riduzione della mortalità dovuta all’AF (OR 0,73; 95% CI 0,54-0,98). Infine l’ultima35 conclude che l’AF da sola riduce in modo statisticamente significativo la mortalità, quando invece è associata ad altri interventi (ad esempio, counselling, programmi di riabilitazione, educazione a modifiche dello stile di vita) non dà differenze statisticamente significative. Per quanto concerne la mortalità cardiovascolare, due revisioni trattano tale outcome e riportano una riduzione statisticamente significativa (OR 0,74: 95% CI 0,61-0,90 e OR 0,69; 95% CI 0,51-0,94 rispettivamente)33,34. Non risultano indicizzati RCT che aggiornino questi dati. • Malattia coronarica Solo due revisioni sistematiche affrontano l’argomento: la prima35 conclude che l’AF ha un effetto significativo solo se inserita nel contesto di interventi multidimensionali (OR 0,62; 95% CI 0,44-0,87), la seconda, che non distingue tra AF inserita o meno nel contesto di interventi multidimensionali33, conclude che l’AF non ha un’efficacia significativa nel ridurre l’incidenza di infarto. • Ictus Non sono state reperite in MEDLINE citazioni di studi che affrontino il quesito dell’efficacia dell’AF nella prevenzione secondaria dell’ictus. In base alle ricerche effettuate, questo quesito rappresenta quindi un’“area grigia” in cui non sono disponibili neppure studi dal disegno debole per orientare il clinico nella decisione. In questo caso è appropriato affidarsi alle opinioni degli esperti, all’esperienza del medico e alle preferenze del paziente. Diabete PREVENZIONE PRIMARIA Il ruolo dell’AF nella prevenzione primaria del diabete mellito di tipo II è ormai ben definito e risulta quindi appropriato raccomandarla ai pazienti a rischio. Una metanalisi di 9 RCT del 2005 ha mostrato infatti che, rispetto alle comuni raccomandazioni sullo stile di vita, interventi educazionali complessi (mirati ad incrementare l’AF ed a modificare abitudini alimentari scorrette), migliorano i livelli glicemici di 0,84 mmol/l e diminuiscono del 45% l’incidenza di diabete tipo II in soggetti ad alto rischio36. Nel 2007 una revisione sistematica ha analizzato i risultati di 10 studi prospettici di coorte che hanno coinvolto più di 300.000 soggetti e che si proponevano come unico intervento l’incremento dell’AF. L’incidenza di diabete mellito nei soggetti che praticavano regolarmente dell’esercizio fisico di intensità moderata è risultata essere ridotta del 31% rispetto ai soggetti sedentari, e in particolare il cammino a passo veloce per 2,5 ore a set- 214 > DOSSIER timana si è dimostrato efficace, riducendo l’incidenza del 30%. Tali correlazioni rimangono significative anche dopo aggiustamento per BMI e non sono quindi influenzate dal peso37. Un trial randomizzato controllato, condotto dal Diabetes Prevention Program Research Group (DPP) su 3.234 pazienti ad alto rischio di diabete tipo II, ha mostrato che, nel confronto con il placebo, un intervento educazionale (16 incontri iniziali in gruppo su dieta, AF e modifiche del comportamento con richiami mensili sia individuali che di gruppo) riduce del 58% l’incidenza di diabete, mentre la metformina (850 mg ogni 12 ore) la diminuisce del 31%. I cambiamenti nello stile di vita danno quindi risultati significativamente migliori di quelli ottenibili con il trattamento farmacologico: per prevenire un caso di diabete in un follow-up di 3 anni, è sufficiente trattare 6,9 persone con interventi educazionali complessi e 13,9 nel caso si utilizzi metformina38. PREVENZIONE SECONDARIA Nel 2001 sono stati presentati i dati relativi all’efficacia dell’attività fisica per la prevenzione degli eventi cardiovascolari nelle donne diabetiche, raccolti nel corso del Health’s Nurse Study, l’imponente studio osservazionale statunitense che considerava una popolazione formata esclusivamente da infermiere. I risultati di tale trial sembrano indicare che il rischio di eventi cardiovascolari diminuisce del 46% nelle donne diabetiche che praticano dalle 4 alle 7 ore di esercizio fisico alla settimana39. Più recentemente, uno studio osservazionale finlandese del 2005 ha analizzato gli effetti dell’AF sulla mortalità cardiovascolare: una popolazione di circa 3.700 diabetici adulti, suddivisa in tre gruppi in relazione all’intensità dell’esercizio che spontaneamente praticavano (bassa, moderata e alta) è stata seguita per un periodo di follow-up medio di 18,7 anni. I risultati sembrano indicare che moderati o elevati livelli di AF sono correlati ad una significativa riduzione della mortalità cardiovascolare (riduzione del 40% e del 51% rispettivamente), indi- Dialogo sui farmaci • n. 5/2007 pendentemente da altri fattori di rischio40. Non vi sono a tutt’oggi evidenze disponibili che chiariscano il ruolo dell’AF nella prevenzione della nefropatia, della retinopatia, della neuropatia e del piede diabetico. Dei tre RCT proposti dalla letteratura sulla vasculopatia diabetica, solo uno studio inglese del 2006 è da considerare di buona qualità metodologica ma le sue conclusioni indicano che l’AF aerobica praticata regolarmente per 6 mesi non produce effetti significativi sul microcircolo41. Molti sono invece i trial che studiano l’effetto dell’AF sul controllo glicemico, outcome surrogato degli eventi cardiovascolari. Un ampio studio osservazionale condotto in Gran Bretagna nel 2000 (UKPDS) dimostrerebbe che un aumento dell’1% dell’HbA1c conduce ad un incremento del rischio di morte del 21%, di infarto miocardico del 14% e di complicanze microvascolari del 37%42. Una metanalisi Cochrane del 2006 ha studiato la relazione tra la sola AF ed il diabete tipo II. Confrontato con il controllo (non AF), l’esercizio sia aerobico che anaerobico ha portato ad un significativo miglioramento dei livelli di HbA1c dello 0,6%. A causa della eterogeneità degli studi, la metanalisi non trae conclusioni specifiche sul tipo e la quantità di AF suggerendo tuttavia di individualizzare l’AF alle preferenze ed alle esigenze del paziente (tempo, costi), ricordando che è preferibile un esercizio moderato svolto regolarmente in quanto l’AF ad alta intensità è difficile da mantenere per lungo tempo43. Una metanalisi del 2006 ha cercato di stabilire il tipo di esercizio fisico più appropriato per il paziente diabetico, confrontando l’efficacia di un’attività aerobica, anaerobica (o di resistenza) o mista. Gli autori concludono che tutte le forme di esercizio producono un beneficio nel controllo dell’emoglobina glicata (attività aerobica riduzione del 30%, anaerobica del 50%, combinata del 20%) inoltre affermano che l’effetto dell’attività fisica può essere paragonato a quello ottenuto mediante terapia dietetica, farmacologica o insulinica44. COME PRATICARE L’ATTIVITÀ FISICA Intensità e durata dell’attività L’esercizio fisico può essere classificato, dal punto di vista dell’intensità, come leggero, moderato o vigoroso. Ad esempio il cammino a passo lento ha un’intensità leggera, il cammino veloce, la bicicletta in piano e salire le scale hanno intensità moderata, mentre la corsa o il cammino veloce in salita (e molti tipi di sport a livello competitivo) fanno parte delle attività di intensità vigorosa. Le evidenze scientifiche mostrano chiaramente che per mantenersi in salute e prevenire le malattie croniche è sufficiente praticare regolarmente un’attività di intensità moderata. Un’attività intensa può essere gradita a molti soggetti ed ha un’efficacia anche maggiore di quella moderata in termini preventivi, ma va riservata solo a soggetti adeguatamente allenati, evitando in particolare lo sforzo vigoroso praticato sporadicamente, che incrementa il rischio di incidenti cardiovascolari in corso di attività45. Viceversa l’AF a bassa intensità (ad esempio camminare lentamente o andare in bicicletta in piano a bassa velocità) ha solo modesta efficacia preventiva e non è consigliabile se non nelle fasi iniziali di “allenamento” nei soggetti sedentari, obesi o molto anziani. L’intensità dello sforzo praticato può essere misurata in vari modi, di cui alcuni molto semplici ed applicabili anche nel contesto della vita quotidiana come ad esempio la cosiddetta scala di Borg (box 3) o il “Talk test” (un’attività leggera può essere svolta cantando o parlando molto velocemente, un’attività moderata consente di parlare, mentre in corso di attività intensa non è più possibile conversare a causa dell’accelerazione del respiro). La tipologia individuale • Soggetti sedentari Per ridurre al minimo il rischio di effetti avversi è fondamentale tenere presente l’importanza di un incre- DOSSIER < 215 Dialogo sui farmaci • n. 5/2007 box 3 46 Scala di Borg (livello di sforzo percepito soggettivamente) Il soggetto viene addestrato a valutare e segnare su una griglia numerata da 6 a 20 l’intensità percepita dello sforzo appena compiuto. Valore Intensità percepita 6 nullo 7 estremamente leggero 9 molto leggero 11 leggero 13 abbastanza intenso 15 intenso Note Per una persona sana corrisponde a camminare lentamente al proprio ritmo spontaneo È percepito come un esercizio di discreta intensità ma non ci sono problemi a continuarlo 17 molto intenso Una persona sana può ancora continuare questo tipo di sforzo ma deve veramente sforzarsi, lo sforzo è percepito come molto pesante e la persona è molto stanca 19 estremamente intenso È un esercizio veramente faticoso (per la maggior parte delle persone rappresenta lo sforzo più duro che abbiano mai sperimentato) 20 intensità massima mento molto graduale dei tempi e dell’intensità nei soggetti non allenati specie se in età avanzata. Ad esempio, chi vuole iniziare un programma di cammino potrebbe seguire lo schema riportato nel box 4, incominciando la prima settimana con 5 minuti di cammino veloce al giorno per almeno 4 giorni la settimana e poi aumentando di 3 minuti ogni settimana fino a raggiungere, nell’arco di due mesi circa, i 30 minuti consigliati; lo schema preve- de 5 minuti di cammino lento all’inizio e alla fine di ogni camminata per il riscaldamento e il defaticamento. Questi tempi (indicati per una persona molto anziana, oppure obesa o con elevato rischio cardiovascolare) potranno essere adattati e incrementati a seconda dell’età, delle caratteristiche funzionali e del rischio cardiovascolare del singolo soggetto. Un’altra possibilità è quella di misurare il numero di passi effettuati abitualmente (con un apparecchio box 4 Come iniziare un programma di cammino (per chi è completamente sedentario) Settimana Cammino lento Cammino veloce Cammino lento Totale 1 5’ 5’ 5’ 15’ 2 5’ 8’ 5’ 18’ 3 5’ 11’ 5’ 21’ 4 5’ 14’ 5’ 24’ 5 5’ 17’ 5’ 27’ 6 5’ 20’ 5’ 30’ 7 5’ 23’ 5’ 33’ 8 5’ 26’ 5’ 36’ 9 5’ 30’ 5’ 40’ poco costoso e semplice da usare, il pedometro) aumentandoli di 500 ogni due settimane fino a raggiungere la quantità desiderata, che in un soggetto completamente sedentario può essere anche inferiore ai 10.000 passi tradizionalmente consigliati nei soggetti attivi. • Soggetti già attivi Sono consigliati almeno 30 minuti di AF moderata, ad esempio cammino a passo spedito o bicicletta, 4-7 giorni alla settimana, oppure 10.000 passi al giorno47. Va sottolineato che 10.000 passi corrispondono ad un tempo di cammino superiore ai 30 minuti; tuttavia è stato scelto questo obiettivo di massima perché il contapassi registra tutti i passi effettuati, non solo quelli di cammino veloce (e quindi dà una sovrastima dei tempi di attività efficaci in termini preventivi); inoltre lo slogan dei 10.000 passi è appropriato in termini di marketing sociale, essendo un concetto facilmente memorizzabile e quindi di grande impatto comportamentale. Può essere consigliabile tenere un diario dell’AF effettuata normalmente, ad esempio per una settimana, e poi “ritoccare” i tempi e le intensità di sforzo se necessario. Sono consigliati almeno 60 minuti per i bambini48, per la prevenzione primaria dell’obesità e per prevenire le recidive dopo aver ottenuto un calo ponderale49. • Soggetti di oltre 65 anni I soggetti di oltre 65 anni dovrebbero adottare uno stile di vita in cui siano previsti 30 minuti di esercizio aerobico di intensità moderata almeno 4 volte la settimana e se possibile anche: esercizi di forza per gli arti superiori e inferiori almeno 2 volte la settimana; esercizi frequenti di mobilità articolare ed equilibrio; apprendimento di movimenti nuovi in modo da stimolare il controllo e l’apprendimento motorio50. • Cardiopatici L’attività fisica abituale riduce gli eventi coronarici, ma l’attività vigorosa può anche aumentare in modo acuto e transitorio il rischio di tali eventi. L’allenamento e la pratica di un’AF regolare risultano quindi i fattori cruciali per evitare gli eventi acuti, che nella stragrande 216 > DOSSIER Dialogo sui farmaci • n. 5/2007 box 5 tabella 2 55 Suggerimenti da dare al paziente per ridurre il rischio di incidenti in corso di AF • Ascolta il tuo corpo: fa attenzione al grado di affaticamento, al ritmo cardiaco e alla comparsa di sintomi • Fa attenzione ai segni di uno sforzo eccessivo, come la fatica a respirare o il dolore muscolare • Fa attenzione alla comparsa di sudorazione, dolore al torace o al braccio, sensazione di capogiro, che potrebbero essere segno di attacco cardiaco • Usa l’equipaggiamento e l’abbigliamento adatto • Riscalda sempre i muscoli per almeno 5 minuti aumentando gradualmente l’intensità dell’attività, con una camminata leggera o esercizi di stretching (allungamento muscolare). Fa altrettanto alla fine di ogni sessione. • Inizia a un ritmo piacevole ed aumenta i tempi molto gradualmente • Bevi molta acqua durante il giorno, un bicchier d’acqua prima di iniziare e altra acqua durante l’attività • Quando anche praticare 30 minuti diventa facile, aumenta gradualmente la durata o l’intensità dell’attività (oppure entrambe) maggioranza dei casi si verificano nei soggetti meno allenati durante un’attività cui non sono abituati45. Precauzioni per evitare il rischio di effetti avversi Alcuni esitano ad iniziare (e a prescrivere) uno stile di vita più attivo per il timore di incidenti cardiovascolari. In realtà la morte improvvisa in corso di esercizio è un evento estremamente raro, particolarmente fra gli individui che praticano attività fisica regolare e moderata, e i rischi associati con uno stile di vita sedentario superano di gran lunga quelli associati all’AF. Anche persone con più fattori di rischio cardiovascolari possono intraprendere un’AF moderata senza rischi significativi51. Analogamente, secondo le indicazioni dell’American Diabetes Association, anche i soggetti affetti da diabete di tipo II non trattati con insulina, in assenza di rilevanti complicanze cardiovascolari e neurologiche, possono in generale effettuare attività fisica senza presentare problemi superiori ai soggetti non diabetici con lo stesso grado di allenamento52. Il numero dei casi di morte improvvisa in corso di esercizio fisico è comunque molto basso. In uno studio su circa 21.000 uomini senza precedenti cardiopatie il rischio relativo di morte cardiaca improvvisa dopo uno sforzo fisico vigoroso (confrontando la morte improvvisa a riposo o durante un’AF più leggera) è risultato pari a 16,9 (95% CI 10,5-27). Il rischio assoluto di morte improvvisa durante l’AF vigorosa era comunque molto modesto (un caso ogni 1,51 milioni di episodi di AF) e la pratica regolare dell’AF riduceva significativamente il rischio53. L’intensità e la regolarità dell’esercizio sono quindi i fattori più importanti che determinano il rischio: è necessario persuadere le persone a praticare l’attività con modalità “a basso rischio” e sottolineare l’importanza della comparsa di sintomi in concomitanza con lo sforzo54. Altri fattori importanti sono elencati in tabella 2, mentre nel box 5 vengono riportate una serie di indicazioni utili per i pazienti. Infine, si ricorda che nell’ipertensione gli esercizi isometrici e quelli che prevedono lo spostamento di grossi pesi (ad esempio, praticare body building, spingere un’auto, spostare mobili) siano da evitare o limitare al massimo per il rischio di indurre bruschi aumenti dei valori pressori in corso d’esercizio; invece in presenza di patologia articolare possono essere preferibili esercizi diversi dal cammino (ad esempio nuoto o bicicletta). IL PROBLEMA DELLA CERTIFICAZIONE L e persone con patologia cardiovascolare nota e quelle che hanno già avuto un evento car- Fattori che incrementano il rischio di incidenti in corso di attività fisica54 • L’inizio e la cessazione improvvisa dello sforzo • Uno sforzo isometrico protratto e vigoroso • Una forte emozione associata con l’attività • Lo sforzo in ambiente troppo caldo o freddo o ad altitudine eccessiva • L’associazione con fumo, abuso di farmaci o di alcolici • Lo sforzo effettuato subito dopo un pasto abbondante diovascolare come l’infarto, l’ictus o un intervento cardio-chirurgico dovrebbero sottoporsi a visita medica anche prima di intraprendere un programma di attività fisica moderata. In tutti gli altri casi non è necessaria una consultazione medica prima di iniziare un’attività fisica moderata51. La richiesta ingiustificata di certificati medici costituisce un problema presente in modo diffuso e ostacola l’acquisizione di uno stile di vita attivo. A supporto di questa posizione la Giunta della Regione Veneto in data 17.03.1994 (prot. n. 9102/20112) ha emanato una disposizione avente come oggetto “Certificazione di idoneità sportiva non agonistica”, in cui si definisce che l’attività ginnicomotoria “[...] è caratterizzata da esercizi fisici non competitivi, praticabili a prescindere dall’età dei soggetti, senza controllo sanitario preventivo obbligatorio, con finalità ludico-ricreative, ginnico-formative, riabilitative e/o rieducative; in questo contesto rientrano corsi di apprendimento o perfezionamento di varie discipline quali il nuoto, la ginnastica per bambini, adulti ed anziani, la ginnastica aerobica, la ginnastica presciistica, l’escursionismo, i corsi di ballo/danza [...].” Tale impostazione è confermata anche dalla DGRV n. 2832/99 “Atto di indirizzo e coordinamento regionale in materia di medicina dello sport”, da un parere rilasciato dall’Ufficio Legale dell’ULSS 20 di Verona e da un documento della Giunta Provinciale Trentino56. DOSSIER < 217 Dialogo sui farmaci • n. 5/2007 LA MOTIVAZIONE AL CAMBIAMENTO DELLO STILE DI VITA P er aumentare l’efficacia delle campagne preventive che intervengono sugli stili di vita, è di fondamentale importanza tenere presenti gli aspetti correlati con la motivazione individuale all’AF. Nel counselling è fondamentale porre l’accento sugli aspetti connessi con il piacere anziché con il dovere: l’AF è divertente, aumenta il livello di endorfine57, ha un effetto positivo sul tono dell’umore58,59 facilita i rapporti interpersonali60 ed incrementa l’autostima e l’autoefficacia. È viceversa meno utile limitarsi a sottolineare con il paziente gli aspetti sanitari o presentare il movimento come un “dovere” (che può risultare un impegno sgradevole cui sfuggire non appena possibile). Secondo le raccomandazioni della Task Force on Community Preventive Services61, una delle modalità più efficaci per aumentare l’AF a livello individuale consiste nell’utilizzo di tecniche cognitivo-comportamentali come ad esempio aiutare il paziente a stabilire obiettivi ragionevoli e a utilizzare il supporto sociale e le tecniche di rinforzo, a conoscere le principali tecniche di problem solving e di prevenzione delle ricadute. Per intervenire sulla motivazione è comunemente suggerito il modello degli “stadi di cambiamento” (applicabile oltre che all’AF ad altri aspetti dello stile di vita come ad esempio, la cessazione del fumo o del consumo di alcolici)62 che individua 5 fasi in cui il soggetto può trovarsi per quanto riguarda la disponibilità all’AF: precontemplazione (non pratica AF né gli interessa), contemplazione (non la pratica ma vorrebbe cominciare), preparazione (pratica AF irregolarmente), azione (è attivo da poco), mantenimento (la pratica regolarmente). L’intervento motivazionale dovrebbe essere mirato alla fase in cui il soggetto si trova; ad esempio, è più facile far passare un soggetto dalla pre-contemplazione alla contemplazione che direttamente all’azione. È inoltre importante dialogare su quelli che il soggetto percepisce come i principali ostacoli al cambiamento dello stile di vita sedentario: carenza di tempo, di energie, di interesse, timore di incidenti (sia di tipo sanitario che legati al traffico e all’ambiente in generale), costi dell’accesso alle strutture. Altri fattori importanti per la motivazione al cambiamento, che andranno quindi adeguatamente sviluppati, sono l’auto-efficacia (cioè la convinzione di essere in grado di riuscire nel compito di diventare attivi) e la capaci- tà di stabilire obiettivi efficaci per il programma di AF (cioè obiettivi realistici, non eccessivi e contemporaneamente abbastanza stimolanti da costituire una piccola sfida con se stessi). Ad esempio uno studio italiano63 ha valutato l’efficacia dell’approccio cognitivo-comportamentale applicato al counselling nei pazienti diabetici di tipo II, ottenendo una riduzione del 10% dei valori di Hb glicata nei trattati rispetto ai controlli; gli aspetti approfonditi nei colloqui di counselling erano: la motivazione, l’auto-efficacia, il piacere connesso con l’AF (con selezione delle attività più gradite), la presenza di familiari o amici in grado di fornire supporto nella realizzazione del programma, gli ostacoli che il soggetto percepiva come determinanti per la riuscita o il fallimento. Infine, per la maggior parte delle persone è molto importante, trovare un amico o un gruppo con cui svolgere l’AF: ciò rende più piacevole l’attività stessa e aumenta la probabilità che venga svolta in maniera regolare e continua nel tempo. Il rinforzo della rete sociale è infatti uno dei fattori più efficaci per aumentare i livelli di attività delle persone60. 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