ultrasuoni e radiofrequenza per la coagulazione vasale e

Pierfranco Ioan, Irma Mignini, Giulio Monti, Cristina Puggioli
Farmacia Clinica-Puggioli, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi
INTRODUZIONE
Il crescente costo che le aziende sanitarie devono sostenere per l’introduzione di nuove tecnologie è un tema di grande interesse. I dispositivi medici (DM) sono per
loro natura dei driver di spesa, recenti valutazioni indicano che DM innovativi e di Classe III sono responsabili del 42% dell’aumentata spesa sanitaria contro il 14% dei
farmaci innovativi.1 La spesa per i DM in ambito ospedaliero è in costante aumento ed ha ormai raggiunto quella sostenuta per i farmaci al netto della distribuzione
diretta, qualsiasi politica di contenimento dei costi non possa prescindere quindi, per essere efficace, da azioni di regolazione circa la loro introduzione e diffusione
nelle aziende sanitarie. 2
Nel novembre 2014 la Commissione Regionale DM ha approvato un documento con le indicazioni “evidence based” per l’utilizzo
appropriato in chirurgia di DM a ultrasuoni (US) e a radiofrequenza (RF) in particolari ambiti di chirurgia generale (mammaria,
gastrica e intestinale) e specialistica (urologica, ginecologica, otorino). Il panel di esperti ha espresso con un valore percentuale,
il grado di appropriatezza nell'utilizzo del dispositivo esaminato rispetto alla tecnologia convenzionale per quel dato
scenario/procedura chirurgica individuata (Fig. 1).3 Obiettivo del presente lavoro è valutare il livello di adesione dei chirurghi del
Figura 1. Grado di appropriatezza.
nostro Policlinico alle Raccomandazioni regionali.
Materiali e Metodi
Il sistema di monitoraggio è stato realizzato dalla Farmacia Clinica con il supporto del Servizio informativo. Dal Registro
Operatorio Informatizzato Ormaweb sono stati estratti gli interventi eseguiti nel 2015 e sono stati selezionati quelli per
i quali si è fatto uso delle tecnologie a RF/US. E' stata creata una tabella con i codici di intervento (ICD9-CM, raggruppati
per categoria) oggetto delle Raccomandazioni e per ogni categoria sono stati indicati i valori appropriati di utilizzo delle
tecnologie RF/US/Convenzionali (elettrochirurgia monopolare, bipolare) rispetto al totale degli interventi eseguiti (Tab.
1). Come indicatore di monitoraggio è stato utilizzata la percentuale di utilizzo delle diverse tecnologie:
Registro Operatorio
Informatizzato
Ormaweb
 3.552 Interventi.
 85 codici ICD9-CM, 164
considerando
la
via
laparotomica o laparoscopica.
 15 diverse equipe chirurgiche.
 218 diversi chirurghi.
 139.674 singoli pezzi scaricati.
Tabella 1. Report esemplificativo per l’analisi dei dati. In giallo le % di appropriatezza indicate dalle linee guida Regionali.
Intervento/
Chirurgo
Appendicectomia/
Chirurgo
ICD9CM
ICD9-CM DESCRIZIONE
47.01 APPENDECTOMIA LAPAROSCOPICA
47.09
ALTRA APPENDECTOMIA
Sia
int c/DM
TOTALE
Appropria Appropria Appropria Appropria
COSTI TOTALE
US che
da
INAPPR
to Rf
to Us to Us Rf to Conv
TOTALI INAPPR
RF
valutare
%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
5,0%
0,0%
95,0%
100,0%
Totali
146,0
16,0
162,0
164671,5
11480,8
176152,3
119,7
8,0
127,7
RF
RF %
RF %
v tot
Costi RF
inappr inappr RF
US
US %
v tot
US %
v tot
US/RF %
Costi US US/RF US/RF %
inappr
inappr inappr US
inappr
US/RF
82,0
50,0
78,8
127,0
8,0
135,0
87,0
50,0
83,3
82,0
50,0
78,8
119,7
8,0
127,7
v tot
Costi
CONV % inappr
CONV CONV %
US/RF
inappr
CONV
ALTRI
155859,2 19,0
13,0
-82,0
-127,0
9205,8
8,0
50,0
-50,0
-8,0
165065,1 27,0
16,7
-83,3
-135,0
Costi
CONV
8812,3
2274,9
11087,2
Il numero di interventi eseguiti con ogni tecnologia è stato poi confrontato con il numero di interventi teorico che si sarebbero dovuti eseguire con ogni tecnologia
rispettando le indicazioni di appropriatezza regionali, quindi si sono calcolati il numero di interventi inappropriati e le relative percentuali di inappropriatezza (Tab. 1).
RISULTATI
Nel 2015 sono stati valutati 3.552 interventi afferenti a 16 diverse Categorie ricondotte a 14 scenari clinici e 45 procedure chirurgiche oggetto delle linee guida
regionali, eseguiti da 15 diverse equipe chirurgiche di varie discipline. Nel 59% dei casi si è fatto uso della tecnologia convenzionale e nel 41% di tecnologie US/RF.
Complessivamente sono stati scaricati 139.674 singoli DM, i gruppi CND K02 Dispositivi per Elettrochirurgia (US e RF) e H02 Suturatrici Meccaniche rappresentano il
5,6% dei DM utilizzati ma incidono per un terzo sulla spesa totale delle sale operatorie. La spesa complessiva per questi DM è stata pari a 3,9 mln di cui il 42% per
tecnologie convenzionali e il 58% per DM ad alta energia.
L’appropriatezza media è stata pari al 74% (N=2625)
mentre il 26% (N=927) degli interventi è risultato non
in linea con lo standard di riferimento definito dalla
Regione. L’appendicectomia è risultata la categoria più
inappropriata (78,8%), mentre l’ernioraffia la più
appropriata (0% inappropriatezza). La chirurgia della
mammella che conta il maggior numero di interventi
(N=555) è risultata tra le più appropriate (92%) (Fig. 2).
Figura 2. N° Interventi suddivisi per appropriatezza/inappropriatezza e inappropriatezza % per
scenario chirurgico.
Resezione del
Colon/Retto
Chirurgia Gastrica
Pancreasectomia
Resezione
Epatica
Figura 4. Spesa media per intervento per UO per ambito chirurgico in confronto con la spesa media per
quello scenario chirurgico.
Tra le UO più inappropriate troviamo la chirurgia
in urgenza per l’elevato numero di
appendicectomie eseguite, la chirurgia generale
e dei trapianti per l’elevato numero di
pancreasectomie e le urologie a causa
dell’introduzione della chirurgia robotica non
considerata dalle linee guida regionali (Fig. 3).
Un’interessante analisi mette in confronto il
costo medio generale per tipologia di intervento
derivante dai DM considerati con il costo medio per lo
stesso intervento delle singole UO (Fig. 4). Questo
permette di identificare le UO che presentano gli
scostamenti in aree omogenee di chirurgia. L’analisi per
singolo chirurgo rivela la frammentarietà del dato, i
3.552 interventi estratti sono stati eseguiti
complessivamente da 218 chirurghi con un’altissima
variabilità nel numero di interventi eseguiti da ogni uno,
la tipologia e l’appropriatezza misurata.
Figura 3. Inappropriatezza nelle diverse UO considerate.
CONCLUSIONI
Anche nel campo dei DM l’appropriatezza deve diventare parte integrante della pratica clinica. Documenti di indirizzo, prodotti in contesti multidisciplinari con il
contributo degli stessi professionisti, rappresentano un importante strumento per governare l’impiego di tecnologie ad alto costo. Un efficace sistema di monitoraggio
è indispensabile per individuare criticità ed avviare azioni di miglioramento. Il costante confronto con i clinici permette altresì di raccogliere utili informazioni in un
ambito particolarmente complesso come quello chirurgico, in cui intervengono molte variabili di contesto e legate al paziente che possono determinare una non
puntuale adesione alle raccomandazioni. Il presente lavoro ha permesso alla Farmacia Clinica di mettere a punto un sistema efficiente di monitoraggio
dell’appropriatezza di utilizzo dei DM a US e RF in chirurgia e di iniziare un processo di confronto tra UO, chirurghi, procedure, per identificare i margini di
miglioramento e le azioni da intraprendere per ottenerli.
3.
BIBLIOGRAFIA
1. Willemé P. and Dumont M. Health Econ. 2015, 24, 1027–1041.
2. Botti R. VIII Conferenza nazionale sui dispositivi medici. Roma 17-18 dicembre 2015. Ministero della salute - Direzione generale della programmazione sanitaria.
Commissione Regionale Dispositivi Medici. Indicazioni per l’utilizzo in chirurgia di dispositivi a ultrasuoni e a radiofrequenza per la coagulazione vasale e la dissezione tissutale