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RISCHIO DA RADIAZIONE SOLARE ULTRAVIOLETTA NEI LAVORATORI OUTDOOR: LINEE DI INDIRIZZO SULLE MISURE DI PREVENZIONE E VALUTAZIONE DI FATTIBILITA’ DI NUOVI APPROCCI PER LA DIFFUSIONE I tumori della cute : melanoma e non melanomi -gli aspetti clinici e la prevenzione secondaria- Alessandra Chiarugi PRINCIPALI TUMORI MALIGNI CUTANEI • CARCINOMI (NMSC) A cellule basali A cellule squamose Cheratosi attiniche (PRECANCEROSI) • MELANOMA nelle sue diverse varianti cliniche ed istologiche Fattore di rischio ambientale principale per i tumori cutanei ESPOSIZIONE AI RAGGI ULTRAVIOLETTI INTERAZIONE COMPLESSA DEL FATTORE AMBIENTALE CON FATTORI COSTITUZIONALI E ABITUDINI COMPORTAMENTALI ESPOSIZIONE CRONICA - CUMULATIVA ESPOSIZIONE INTENSA E INTERMITTENTE USTIONI SOLARI FENOTIPO CHIARO FOTOTIPO BASSO LAVORATORI OUTDOOR Pattern esposizione solare cronico per alcune sedi corporee, intermittente/semicronico per altre RISCHIO PRINCIPALE carcinomi cutanei e precancerosi, ma anche melanoma volto/collo PATTERN DI ESPOSIZIONE A RISCHIO DIVERSO PER I DIVERSI TIPI DI NEOPLASIA SCC e CHERATOSI SOLARI esposizione cronica ed intensa (dose cumulativa): sedi più comuni testa/collo e dorso mani BCC entrambe i tipi di esposizione, ustioni solari MM esposizione intensa ed intermittente, ustioni solari (eccezione LH, e sedi testa/collo) FATTORI DI RISCHIO FENOTIPO CHIARO FATTORI DI RISCHIO FOTOTIPO Fattori di rischio melanoma Alto numero di nevi totali Presenza di nevi atipici Fenotipo chiaro Fototipo basso Eccesso esposizione solare Familiarita’ per melanoma Pregresso melanoma AUMENTO DI INCIDENZA IN TUTTI I GRUPPI DI SPESSORE DIMINUZIONE SPESSORE MEDIANO DIMINUZIONE SPESSORE FRA T1 e T2 AUMENTO SPESSORE FRA T2 e T4 SCOPO DI QUALSIASI ATTIVITA’ DI PREVENZIONE SECONDARIA E’ LA DIAGNOSI PRECOCE DIAGNOSI DI MELANOMI CON SPESSORE < 1 mm PRINCIPALE FATTORE PROGNOSTICO DEL MELANOMA PRIMARIO SPESSORE in millimetri SECONDO BRESLOW MELANOMA SOTTILE < 1mm = BUONA PROGNOSI SOPRAVVIVENZA A 20 ANNI 96% MELANOMA A MAGGIOR SPESSORE SOPRAVVIVENZA PROGRESSIVAMENTE IN DIMINUZIONE MOLTE PERSONE NON SENSIBILIZZATE ARRIVANO TARDI ALLA DIAGNOSI RUOLO IMPORTANTE MEDICI DI MEDICINA GENERALE E MEDICI COMPETENTI NMSC: E’ IL PIU’COMUNE TIPO DI CANCRO NELLE PERSONE DI PELLE BIANCA, SOPRATTUTTO I BCC. 80% BCC 20% SCC MORTALITA’ MOLTO BASSA , MA IL CARICO ECONOMICO PER IL SISTEMA SANITARIO E’ ALTO 2000 - 2500 morti per anno IN USA INCIDENZA NMSC ? L’INCIDENZA E’ ALTA E STA AUMENTANDO IN TUTTO IL MONDO NMSC NON E’ RIPORTATO ROUTINARIAMENTE NEI REGISTRI TUMORI NON SONO RIPORTATI DAI REGISTRI I CASI MULTIPLI (NEPPURE PER IL MELANOMA) NON TUTTI I NMSC SONO SOTTOPOSTI AD ESAME ISTOLOGICO INCIDENCE WHO 2011: estimated 2-3 million of new cases for year USA : 3.5 million for year in USA Rogers HW et al 2010,Arch Dermatol 146:283-7 American Cancer Society 2011 Germany : • 120.000 new cases for year [Association of Population-based Cancer Registries in Germany (2013)] • 200.000 new cases for year (included 30.000 SCC in situ) – evalueted more realistic (Kraywinkel K et al. 2012) 2012 - DIAGNOSIS MELANOMA SERVICE ISPO 2009-2011 16.792 screening clinical examinations + 866 followup clinical examinations = 17.658 1004 Excisional Biopsies + 396 Incisional Biopsies = 1400 For diagnostic aim 179 Melanomas + 416 BCC + 32 SCC + 67 AK 1.01 MM e 2,9 NMSC / 100 clinical examinations - DIAGNOSIS MELANOMA SERVICE ISPO 2014 5.569 screening clinical examinations + 687 follow-up clinical examinations = 6256 409 Excisional Biopsies+ 131 Incisional Biopsies = 540 for diagnostic aim 76 Melanomas + 193 BCC + 17 SCC + 24 AK 1,2 MM e 3,7 NMSC / 100 visite CHERATOSI ATTINICHE PREVALENZA Europa: 15% uomini e 6% donne USA: tra 11 e 26 % Australia: 55% uomini e 37% donne CHERATOSI ATTINICHE FATTORE di RISCHIO sia per M che per NMSC ma l’associazione più forte è con SCC di cui rappresentano un precursore. 5 – 20% evolve in SCC invasivi Circa il 60% dei SCC sono preceduti da una cheratosi attinica 38% had one or more AK 8% had 10 or more AK THE RISK OF A HISTORY OF ONE OF CUTANEOUS MALIGNANCY ( BCC, SCC, MELANOMA) INCREASED ACROSS THE AK SEVERITY STRATA - FROM NONE TO >=10 AKs - BCC FROM 7.2 TO 26.5 % SCC FROM 1.2 TO 13,6 % MM FROM 0,7 TO 1,9 % Estimated 5.2 million of visits for Actinic Keratoses in USA and a cost of 920 millioni $ Warino L et al. Frequency and costs of actinic keratosis treatment Dermatol Surg 2006;32:1042-1045. NMSC TREATMENT COSTS ARE CURRENTLY LOW BECAUSE CAN BE PRIMARILY TREATED EFFICIENTLY IN OFFICE-BASED SETTINGS The “PROBLEM NMSC” in USA is among the 10 PRIORITIES IN HEALTH CARE SYSTEM Pre-malignant and skin cancer lesions – A STRONG POSITIVE ASSOCIATION WITH MELANOMA OTHER INDICATORS OF ACTINIC DAMAGE (SOLAR LENTIGO AND ELASTOSIS) - POSITIVE ASSOCIATION WIH MELANOMA - The risk of BCC and SCC was substantially elevated in male and female outdoor workers compared to male and female indoor workers Outdoor work and skin cancer incidence: a registry-based study in Bavaria. Int Arch Occup Environ Health 2009 Professional risk for skin cancer development in male mountain guides – a cross-sectional study. Lichte V. et al. JEADV 2010;24:797-804. ASSOCIAZIONE FRA UN’OCCUPAZIONE AD ALTA ESPOSIZIONE AGLI UV E UN’AUMENTATA PREVALENZA DI LESIONI PRECANCEROSE E TUMORI CUTANEI FOTODANNEGGIAMENTO CUTANEO Indice di misura della quantità di esposizione solare Rughe Lentigo solari Discromie Perdita elasticità Disidratazione e rugosità accentuata Teleangectasie Cicatrici stellate INDICATORE DI RISCHIO PER TUTTI I TRE TIPI DI TUMORE CUTANEO PERDITA di ELASTICITA’ ISPESSIMENTO RUGHE LENTIGO SOLARI E CHERATOSI ATTINICHE CHERATOSI ATTINICHE e LENTIGO SOLARI CUTE ATTINICA CON DANNO DA ESPOSIZIONE “CRONICA” Foto di lentigo solari Foto di lentigo solari MELANOMA CUTANEO ENTRAMBI I SESSI CON PREVALENZA MASCHILE QUALUNQUE SEDE CUTANEA +++ TRONCO PER MASCHI +++ ARTI INFERIORI PER FEMMINE SU CUTE SANA CIRCA 80% DEI CASI , SU NEVO PREESISTENTE CIRCA 20% DEI CASI ABCDE A - ASIMMETRIA: Una forma irregolare, con una metà della lesione diversa dall’altra, depone per un neo atipico. B - BORDI: Se i bordi sono frastagliati, irregolari, con un aspetto a carta geografica, la lesione deve essere valutata da uno specialista. C- COLORE: Se il neo presenta variazioni di colore (sia chiare che scure o questo si presenta non uniforme) la lesione deve essere adeguatamente monitorizzata D - DIMENSIONE: Se il neo ha un diametro superiore a 6 millimetri o se ha avuto un aumento di dimensione negli ultimi mesi, dovete rivolgervi allo specialista. E - EVOLUZIONE o ETA’: Se il neo ha subito cambiamenti rispetto all’ultimo controllo, la lesione deve essere controllata dal dermatologo. Inoltre maggiori rischi si corrono con età superiore ai 50 anni CLINICA del MELANOMA MELANOMA PIANO MELANOMA PIANO-CUPOLIFORME MELANOMA CUPOLIFORME/NODULARE MELANOMA ACROMICO CLASSIFICAZIONE CLINICO PATOLOGICA DEL MELANOMA MELANOMA A DIFFUSIONE SUPERFICIALE 70-80% MELANOMA NODULARE 10-15% LENTIGO MALIGNA E MELANOMA SU LENTIGO MALIGNA 5-15% MELANOMA ACRALE LENTIGGINOSO 5% NEVO ATIPICO MIS SCAPOLA NEVO ATIPICO MELANOMA IN SITU NEVO MELANOCITICO COMPOSTO BRACCIO MELANOMA MIS BRACCIO SSM 0.3mm, II liv, MITOSI 0 [T1a] DORSO SEGNO DEL BRUTTO ANATROCCOLO E SEGNO DEL NANO NERO MIS BRACCIO SSM, RADIALE, 0.30mm, II LIVELLO, MITOSI 0 - FIANCO MIS IN FAMILIARITA’ + CDKN2A+ MELANOMA IN SITU ARTO INFERIORE SSM IN SITU ARTO SUPERIORE MIS SPALLA LENTIGO MALIGNA MANDIBOLARE LENTIGO MALIGNA LENTIGO MALIGNA LENTIGO MALIGNA NASO LENTIGO MALIGNA MELANOMA su LENTIGO SSM 0.20mm II LIV - GAMBA 19aa SSM 0.3mm, II LIVELLO - SPALLE SSM 0,40mm II LIV ELLO - DORSO SSM 0.6mm, II LIVELLO - SPALLA SSM 0,20mm II LIVELLO - SCAPOLARE SSM 0.80mm III LIVELLO - GAMBA SSM 1.40mm IV LIVELLO - DORSO SSM 2.1mm IV livello - GAMBA SSM 2.5mm IV LIVELL0 - DORSO MN 2.90mm IV LIVELLO - spalla SSM 5mm IV LIVELLO - arti inferiori MELANOMA IN SITU - COSCIA MIS SU NEVO DORSALE NEVO DERMICO NEVO DERMICO NEVO DERMICO MELANOMA ACROMICO NM 1,1mm III LIVELLO - AVAMBRACCIO MELANOMA ACROMICO 0.5mm II LIVELLO MELANOMA ACROMICO 0.5mm II LIVELLO SSM 1.9mm IV LIVELLO - DORSO NON MELANOMA SKIN CANCER CHERATOSI SOLARI DELLA FRONTE CHERATOSI SOLARE CHERATOSI ATTINICA Cheratosi attinica padiglione auricolare Cheratosi attinica padiglione auricolare Cheratosi attinica del naso Cheratosi attinica pigmentata del naso CHERATOSI SOLARE AVAMBRACCIO Carcinoma a cellule squamose + cheratosi attiniche Carcinomi a cellule squamose e cheratosi attiniche Carcinoma a Cellule Squamose della tempia K a cellule squamose del sopracciglio CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE GUANCIA SCC GUANCIA SCC GUANCIA BCC PADIGLIONE AURICOLARE BCC cuoio capelluto in soggetto quasi calvo BCC PARZIALMENTE PIGMENTATO VOLTO BCC NASO BCC FRONTE BCC DORSALE BCC DORSALE BCC FRONTE PIGMENTATO BCC ASCELLA BCC CLAVICOLARE IN MEZZO A CHERATOSI SEBORROICHE CHERATOSI SEBORROICHE CHERATOSI SEBORROICA CHERATOSI SEBORROICA CHERATOSI SEBORROICA BCC lombare BCC DORSALE BCC preauricolare BCC ALA NASO BCC fronte BCC nodulare collo PIANO MIRATO sul RISCHIO da RADIAZIONE ULTRAVIOLETTA SOLARE nei LAVORATORI OUTDOOR VALUTARE LA FREQUENZA DEL FOTOINVECCHIAMENTO, LA PRESENZA DI PRECANCEROSI, DI TUMORI CUTANEI, DI FATTORI DI RISCHIO COSTITUZIONALI E GRADO DI EDUCAZIONE SANITARIA SPECIFICA MEDIANTE ANAMNESI E VISITA DERMATOLOGICA COMPLETA PIANO MIRATO sul RISCHIO da RADIAZIONE ULTRAVIOLETTA SOLARE nei LAVORATORI OUTDOOR VISITE DERMATOLOGICHE Settore agricoltura/vivaismo/floricoltura – 206 (37.9%) Settore edilizia - 89 (16.4%) Settore cave – 186 (34.3%) Settore pesca – 57 (10.5%) Altro (P.A.) – 5 (0.9%) 543 TOTALE PIANO MIRATO sul RISCHIO da RADIAZIONE ULTRAVIOLETTA SOLARE nei LAVORATORI OUTDOOR ESAME OBIETTIVO 12 lesioni pigmentate dubbie/sospette 7 sospetti carcinomi a cellule basali 35 casi di cheratosi attiniche singole o multiple ( 6%) SOLO IL 16.9% HA EFFETTUATO IN PRECEDENZA UNA VISITA DERMATOLOGICA DI PREVENZIONE ONCOLOGICA PIANO MIRATO sul RISCHIO da RADIAZIONE ULTRAVIOLETTA SOLARE nei LAVORATORI OUTDOOR DISTRIBUZIONE CHERATOSI ATTINICHE Sesso Fototipo Glogau Attività N° 32 maschi I1 I2 Agricoltori = 15 1-5 =26 3 femmine II 15 II 8 Cavatori = 7 5-10= 8 III 12 III 8 Marittimi = 11 > 10 = 1 IV 1 IV 6 Edilizia = 2 missing4 missing9 RANGE ETA’ 20-78aa MEDIA 52.6 PIANO MIRATO sul RISCHIO da RADIAZIONE ULTRAVIOLETTA SOLARE nei LAVORATORI OUTDOOR BASALIOMI Sesso Fototipo Maschio IV Maschio II Maschio Glogau Tipo Attività Età Basalioma Edilizia 41 IV Basalioma Vivaio 40 II II Basalioma Vivaio 42 Maschio III III Basalioma Edilizia stradale 46 Maschio III Basalioma Marittimo 59 Maschio IV III Basalioma Vivaio 57 Maschio IV III Basalioma Marittimo 54 PIANO MIRATO sul RISCHIO da RADIAZIONE ULTRAVIOLETTA SOLARE nei LAVORATORI OUTDOOR 2 MELANOMI CONFERMATI ISTOLOGICAMENTE SESSO ETA’ SEDE ATTIVITA’ ISTO Fototipo Glogau maschio 30 Base collo Cavatore SSM, 0.6mm,III Liv I II maschio 37 Braccio Cavatore SSM, 0.35mm,III Liv I III IMPORTANZA DI PREVEDERE E ATTUARE PERCORSI IN BASE AI FATTORI DI RISCHIO E SOPRATTUTTO ATTUARE UNA PREVENZIONE PRIMARIA GRAZIE PER L’ATTENZIONE