Il Gioco delle Perle e dei Delfini

23/02/2014
Workshop Campobasso 22.02.2014
Il gioco delle Perle e dei Delfini
Terapia dell’Obesità del Bambino e
dell’adolescente nelle cure primarie.
Dalle parole ai fatti
Un'alternativa all’approccio tradizionale
Educazione Terapeutica Familiare
Empowering
Rita Tanas
Pediatra Endocrinologo Ferrara
[email protected]
TERAPIA dell’OBESITA’
in ETA’ EVOLUTIVA
Tutti sanno cosa fare o Nessuno sa cosa fare
●
Treatment remains largely ineffective
Ebbeling 02
●
Prevention: the only feasible solution…
Lobstein 04
Treatments is time-consuming, frustrating, difficult,
and expensive Spear AAP 07
●
1
23/02/2014
Programma
●
Epidemiologia
●
Etiologia
●
Prevenzione
●
Diagnosi
●
Terapia
La Mia Sfida…oggi?
Affrontare professionisti diversi
con obiettivi e formazione diversa
ma che potrebbero lavorare insieme
STUDIO Passi 2008 37.560 età 18-69
Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia
Passi 2009-12 31,4 sovrappeso, 10,5% obesi. Maggiore x anziani (50-69 a 40-16%),
(40-11%), basso livello economico (35-16%), culturale (41-23%), Italiani (31-11%).
Gradiente Nord-Sud (Basilicata, Campania e Molise 49-48%, Bolzano 34%).
2
23/02/2014
Ruolo dell’Obesità in età evolutiva:
Rischio di persistenza.
Overweight Children and Youth, who Become Obese Adults
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
80
50
35
nt
les
ce
A
do
Pr
es
ch
oo
l
Sc
ho
ol
A
ge
In
f
an
ts
10
Preventive Medicine, 1993
Arch Pediatr Adolesc Med, 2004
5
OKKIO 2008: sovrappeso 24% obesi 12% ob severa 5,4%
2010: sovrappeso 23% obesi 11% ob severa 4,5%
2012: sovrappeso 21% obesi 10% ob severa ~
2010 Italia
3° posto nel mondo!!
6
3
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Evoluzione di sovrappeso e obesità
in 4.950 bambini di 3–14 anni
Scuole Bologna dal 1974 al 1999-2002.
Tanas R Medico e Bambino 2007
Overweight
•
Obesity
25%
Trend of Prevalence (%)
22,1% *
20%
15%
> Triplicata
10%
6,0% *
6,1% *
5%
1,5% *
0%
1974
1999-2002
Survey years
7
*p<.001 **p<.001
29% a 8 a
24%
22%
25
Network internazionale patrocinato dall’OMS dal 1982
42 Paesi Europei, USA, Groenlandia, Canada, Israele
2010 Italia 77.000 b di 11-13-15 anni di tutte le Regioni
8
4
23/02/2014
Prevalenza del sovrappeso/obesità
Bologna 1974 e 1999-2002.Tanas 06
Prevalenza di sovrappeso e obesità (%)
1974
1999-2002
35%
30%
31,9%**
25%
25,1%**
20%
15%
10%
5%
9,8%*
6,0%**
5,5%*
6,2%**
0%
Scuola Materna
Elementare
Media
L’obesità si riduce dopo 8 aa
Perché?
È dovuta al Dieting? …tutti a
dieta e si muovono per calare!
5
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Dieting Neumark-Sztainer D 1995
Metodi utilizzati da 341 adolescenti (15.3+0.4aa)
• Metodi adeguati esclusivi 8.2%
• Metodi inadeguati 39% Saltare i pasti, Semi-digiuni (<
800 cal/die), Pasti ipocalorici pronti
• Metodi altamente pericolosi 29% Digiuno, Vomito, Uso
di farmaci
• Abbuffate 40%, 20% di notevoli proporzioni.
Dieting
8-18 volte il rischio DCA Patton GC 1999
11
Etiologia
Obesità Idiopatica o Essenziale
(96
99%) Reinehr 07
Obesità Secondarie a m. genetiche, endocrine,
ipotalamiche, iatrogene.
12
6
23/02/2014
Etiologia Obesità Idiopatica
FATTORI AMBIENTALI 30%
PROGRAMMING INTRA-EXTRAUTERINO
FATTORI MACROAMBIENTALI DI
MANTENIMENTO
Ambiente obesogeno: squilibrio energetico
calorie ingerite / calorie spese
FATTORI MICROAMBIENTALI
FAMIGLIARI “CONDIVISI”
FATTORI GENETICI 70%
EPIGENETICA
Stress materno/fetale:
•
•
•
Nutrizionale:
Carenze/Eccessi/Squilibri
Psicologico
Chimico-fisico
Imprinting genitoriale su abitudini
alimentari e sedentarietà
FENOTIPO SOVRAPPESO /OBESO
Complicanze dell`Obesita`
Psicosociali
Scarsa Autostima
Depressione DCA
Polmonari
Sleep apnea, Asma
Intolleranza all’esercizio
Gastrointestinali
Calcolosi colecistica
Steatosi epatica
Renali
Glomerulosclerosi
Muscoloscheletriche
Epifisiolisi
Malattia di Blount
Piede piatto
Ginocchio valgo
Scoliosi
Dolore muscoloarticolare
Neurologiche
Pseudotumor cerebri
Cardiovascolari
Dislipidemia
Ipertensione
Ipercoagulabilità
Ipertrofia ventricolare
Infiammazione cronica
Disfunzione endoteliale
Endocrinologiche
Diabete di tipo 2
Insulino-resistenza
Pubertà precoce
Iperandrogenismo
PCOS
Sindrome Metabolica
Tumori 30%
14
7
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l circoli viziosi dell’Obesità
TV
sedentarietà
Alimentazione
obesità
problemi
respiratori,
ortopedici,
cardiaci,
psicologici
ISOLAMENTO
15
Programma
• Epidemiologia
• Etiologia
• Prevenzione Universale
•
• Diagnosi
• Terapia
8
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http://www.siaux.org/Calcolo.html
9
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per i PLS… Mi Voglio Bene
SIPPS Brambilla
10 azioni preventive
Family - Centered Care
1
allattamento seno
2
svezzamento
3
apporto proteico
4
bevande
5
biberon
6
mezzi di trasporto
7
sedentarietà
8
giocattoli
9
costante controllo peso altezza
10
porzioni adeguate per età
Programma
●
Epidemiologia
●
Etiologia
●
Prevenzione Universale
● Diagnosi
● Terapia
10
23/02/2014
Diagnosi
Fare la diagnosi e prevedere persistenza
e complicanze
●
Anamnesi (familiare e personale),
●
Esame obiettivo (BMI, CV, PA, valgismo, AN)
●
Diagnostica
Comunicare la Diagnosi
Creando e sostenendo Motivazione al
cambiamento.
Evitando colpevolizzazione e derisione!!
E poi?
Metodi di valutazione del
Sovrappeso e dell’Obesità
Peso corporeo relativo
Peso Reale – Peso Ideale
Peso Ideale
Sovrappeso >20%
EP%
Obesità >40%
Body Mass Index o Indice di Massa Corporea
Sovrappeso > 25
Obesità > 30
11
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Criteri diagnostici in pediatria
AAP (CDC)
Calcolo del BMI percentile
< 2 anni (grande prudenza)
●
Sovrappeso
BMI > 95° percentile
> 2 anni
●
Sovrappeso
BMI > 85° percentile
●
Obesità
BMI > 95° percentile
●
Obesità Severa BMI > 99° percentile
12
23/02/2014
●
La valutazione del BMI cambia molto a
secondo delle curve di crescita usate.
●
Le curve dovrebbero essere condivise.
●
Conoscere le curve che si usano:
SIEDP o CDC? o WHO
Differenti soglie diagnostiche con le curve
SIEDP e WHO Tanas R Medico e Bambino 2;2010
13
23/02/2014
Fattori di Rischio
Anamnesi Familiare
• Familiarità per obesità, DM, CAD, Dislipidemia, SM.
• Comportamenti /Gravidanza (alimentazione, stress)
Anamnesi Personale
• Malattie/Gravidanza: Madre Ob, DMG, Gestosi del
III trimestre
• Basso o elevato peso alla nascita
• Precoce Adiposity rebaund
• Età: adolescenza.
27
• Altri problemi: ortopedici, psico-sociali.
Esame obiettivo
•
•
•
•
•
•
•
Distribuzione addominale del grasso W/H
Pressione arteriosa
Acantosi Nigricans
Strie rubre
Valgismo
Circonferenza Collo
Irsutismo, oligomenorrea
28
14
23/02/2014
La Circonferenza della Vita W/H
Rapporto vita/altezza dopo 5 anni
Predittore sensibile di elevato rischio metabolico.
Patologico se > 0,5.
>0,62 il rischio aumenta!
29
Screening of Metabolic Syndrome in Obese Children: A Primary Care Concern.
2009 Viggiano D PLS Salerno
Programma
●
Epidemiologia
●
Etiologia
●
Prevenzione Universale
●
Diagnosi
● Terapia Precoce (< 2 aa) per tutti i bambini
con sovrappeso/obesità.
15
23/02/2014
Terapia
Problemi dei professionisti
Problemi delle famiglie
Non sappiamo più
cosa inventarci di nuovo?
31
Le Barriere in USA (Story 2002)
441 dietisti, 293 infermieri e 201 pediatri
Mancanza di
•Motivazione e coinvolgimento familiare
•Tempo e competenza del professionista
•Strumenti terapeutici e Servizi di supporto
•Rimborsi del SSN
Rischio di favorire DCA
16
23/02/2014
Primary care providers' knowledge, practices, and perceived barriers to the
treatment and prevention of childhood obesity. 87/192 Questionari. Spivack JG
Obesity (Silver Spring) 2010
Come noi ed i nostri figli..!!
Problemi delle famiglie
Clin Pediatr (Phila) 2006 St Louis USA:
157 obesi <18 aa in 2.5 aa
2/3 abbandonano dopo 1-2 visite, 43/95 rispondono al Q
34
17
23/02/2014
The Cochrane Library. Revisioni 2003-09
Interventions for Treating Obesity in Children
18 RCS (7 Epstein) lifestyle interventions.
Conclusions:
The studies were very small
Generalisable evidence is limited.
No direct conclusions can be drawn.
64 RCT (5230 p) Conclusions:
Interventi comportamentali combinati sullo stile di vita,
possono produrre una riduzione significativa del peso,
gli studi non permettono di scegliere il tipo di trattamento.
Fattori di Successo della Terapia
Raccomandazioni USPSTF Whitlock 2010
●
Coinvolgimento della Famiglia
●
Tecniche di Terapia Comportamentale
●
Sessioni organizzate di Attività Motoria
●
Tempo di contatto professionale >25 ore
18
23/02/2014
Ma quale terapia?
dal congresso SIO 2010 …un’idea nuova
Ripartire da loro e con loro ...
...?
Pescatore di Bolsena
TERAPIA COMPORTAMENTALE
EDUCAZIONE EMPOWERMENT
Colloquio di Motivazione : Ascolto empatico
Cos’è la terapia …comportamentale?
…cognitivo-comportamentale?
●
Sapete cosa sono?
●
Le avete mai provate?
●
Si possono usare nella routine?
19
23/02/2014
I comportamenti sono responsabili di metà
delle morti precoci in USA. Whitlock EP 2002
Il Comportamentismo
I comportamenti sono appresi!
Dato che sono “appresi” possono essere “cambiati”. J.Watson 1913
(Condizionamento di Albert, Decondizionamento di Peter 1920-24)
“Datemi dei neonati normali
e lasciatemi organizzare a mio modo l’ambiente.
Posso trasformare ognuno in genio o delinquente,
indipendentemente da talento, inclinazioni e razza dei
genitori” 1925
20
23/02/2014
Facilitare il cambiamento
●
Modeling
●
Empowerment
●
Approccio familiare
●
Autoconsapevolezza Costruttiva
●
Autoefficacia: Fiducia di poter cambiare.
●
Goal Seting: Cambiamento a piccoli passi
●
Rinforzo positivo: nostro unico farmaco.
Chi può offrire tutto ciò?
Le cure primarie … la Rete
Obiettivo Terapia Comportamentale:
Cambiare i comportamenti. Come?
La molla del cambiamento del comportamento è la
• fuga da un pericolo o sofferenza imminente
• ricerca di un piacere immediato.
21
23/02/2014
Ma allora la nostra Dieta?
Dal Congresso SIO 2002
Benvenuti nel reparto
Fantascienza!!
Il Colloquio di Motivazione
Rollnick e Miller
Ispirare le persone a “ entusiasmo zero”
a un cambiamento dei comportamenti,
che potrebbe rendergli la vita migliore.
Il cambiamento dipende dalla motivazione
non dall’informazione.
La motivazione dipende dalla interazione
medico/paziente.
E’ nelle Vostre mani!
22
23/02/2014
Modello trans-teoretico Di Clemente Prochaska ’92
USCITA
DEFINITIVA
LE FASI DEL CAMBIAMENTO
MANTENIMENTO
AZIONE
RICADUTA
CONTEMPLAZIONE
Precontemplazione
DETERMINAZIONE
Non solo registrare!
far crescere…
Su 151 genitori di b
BMI >85°pc di 2-12 a:
44% Precontemplazione,
17% Contemplazione.
Rhee KE 2005
Come si può realizzare questa magia??
23
23/02/2014
Lo spirito del CM
●
●
●
Miller WR 2002
Collaborazione: il professionista riconosce che il
paziente è il maggior esperto della sua malattia.
Ascolto empatico: Il professionista sollecita le
motivazioni al cambiamento del paziente e lega il
percorso di cambiamento ai suoi obiettivi.
Rispetto dell’autonomia del paziente, della sua
libertà e diritto anche a non cambiare.
Stile Tradizionale Autoritario/Paternalistico
Il paziente manca di intuito, conoscenze e strumenti.
Il professionista ritenendolo incapace di gestirsi, cerca di persuaderlo e forzarlo,
gli spiega cosa bisogna fare e lo istruisce a realizzare il cambiamento.
48
24
23/02/2014
Empatia
Sentire dentro quello che accade fuori
L’empatia è più forte verso persone della stessa
razza, quelle che ci assomigliano, che amiamo.
E’ l’empatia che rende il CM efficace?... (A. Bimbo)
Permette
●
il rispecchiamento/ascolto empatico,
●
dare voce alle emozioni dell’altro,
●
all’altro capire cose nuove di sé
Come un’illuminazione improvvisa:
Non avevo mai visto la faccenda in questo modo!
Come dare Empatia anziché Stigma
alle persone con obesità?
●
●
●
Forse la sfida non è in ciò che ho fatto io ieri e voi
domani.
La sfida è in ciò che il vostro cervello sentirà
mentre li visiterete, in quello che i loro neuroni
specchio sentiranno del vostro sentire.
Le persone con obesità per la loro storia di
derisione hanno dei neuroni specchio
dell’emozione iperfunzionanti /ipertrofici
Leggetevi «CATE, IO..» Cellini
50
25
23/02/2014
Solo 1/43 M e 2/30 F scelgono l’obeso come amico personale
276 bambini di 5 anni di Liverpool leggono la storia di Alfie (obeso,
normopeso, invalido) e Thomas (normopeso), che cercano di salvare un
gatto salito su un albero. Ad Alfie obeso viene associato forte stigma:
meno amici, meno inviti, male a scuola, minor accettazione del suo
aspetto, più irritabile, rispetto ad Alfie invalido, meglio Thomas!!
Can simulations measure empathy?
How to assess behavioral empathy.
Teherani A, Patient Educ Couns. 2008 May;71(2):148-52
Giochiamo a “FARE i Genitori/ bambini/ ragazzi ”
• Il suo Bambino è obeso
• Il suo Bambino è un grave obeso
• Sa che per colpa vostra il bambino rischia una
seria patologia cardiovascolare o un Diabete
Mellito?
Come vi sentite? Esistono altre parole?
Il nostro Simone, purtroppo, rischia di diventare
un adulto obeso e con problemi. Ma sono sicuro
che possiamo fare qualcosa. Mi aiutereste?
26
23/02/2014
Continuiamo a “FARE I GENITORI”
Attori: 1 mamma 4 medici
Colloquio Medico Mamma (obesa)
Signora, ha notato che il suo Bambino sta aumentando?
E si, Dottore, Lei lo sa in che famiglia vive...
Certo! Vi conosco: tutti inguaribili Buone forchette ....
Come vi sentite??
Oppure
• Purtroppo lo so. Ma vorrei provassimo lo stesso. Lei come lo vive il
suo problema? Vogliamo fare qualcosa?
• Io credo ugualmente che possiamo fare qualcosa. Venga che le do
un libro che ha scritto una mia amica che li vuole salvare tutti. Lo
legga che il mese prossimo ne parliamo.
• Lo vogliamo aiutare a non assomigliarci troppo? Se cambiamo
qualcosa in casa, con un po’ di fatica, io spero che ce la facciamo ad
aiutarlo.
53
• ........ E i Ragazzi!!!
Cambiamo le parole: non è facilissimo!
da cacciatori di errori... a sostegno alle persone a volersi più bene!
“Da giudice ...a occhiale” Usiamo il condizionale
Da
A
Bambino Obeso
Bambino con obesità
Madre Obesa
Madre affetta da Obesità
Dieta
Alimentazione sana
Errori alimentari
Comportamenti alimentari
disfunzionali
Non ha seguito la dieta
Non è riuscito a svolgere il
programma scelto
Deve
Sarebbe meglio che
Avete sbagliato
Forse avremmo potuto fare
diversamente
27
23/02/2014
Schema base di Behavioral
Counseling: 5A costruct Whitlock EP 02
Progetto delle 5 A
4 A per smettere di fumare Glynn 89, Elford 00.
5 TAPPE
Assess, Advise, Agree, Assist, Arrange
5 A5costruct
Modified
As Costruct
Schema
base
di Behavioral
Counseling
Obesità nelle
Cure
Primarie.
Valllis M Can Fam Physician 2013;59:27.
Whitlock 02, Glynn 89, Elford 00, Vallis 13.
5A
5I
Ask
Interrogare
Possiamo parlarne?
Valutare motivazione
Assess
Indagare valutare
Advise
Informare rischi/benefici
Agree
Intrecciare Insieme un
Progetto a piccoli passi
Assist and Arrange
In futuro
sostenere il percorso
28
23/02/2014
Se si sentono aggrediti,
si riparano dietro un muro…
non li potrete curare, anzi non li troverete più…
Vogliamo riprenderci la cura dell’obesità?
57
Possiamo non occuparcene?
Il sovrappeso/obesità con gli anni...
Non solo fa danni al corpo, ma
•
Depressione e ansia
•
Pressione sociale verso magrezza
•
Insoddisfazione corporea
•
Dieting = Restrizione
•
Patologie correlate al peso.
La dieta è l’autostrada per i DCA! (Schumann R)
Se non ce ne occupiamo,
fanno da soli, con l’aiuto dei media…..
58
29
23/02/2014
-1 kg /die!
59
Eating Disorders in Adolescents
with a history of Obesity
Sim LA Pediatrics 2013.
Patients’ weight histories and severe physical /psychological symptoms
are not unique.
45% of adolescents
seen in our ED clinic in 2012
had a history of obesity.
30
23/02/2014
Tutti sanno curare l’obesità in
adolescenza?
Despite regular
medical check-ups
and obvious signs of
malnutrition,
EDs were not
identified and
consequently
worsened.
Symptoms were
attributed to rarer
disorders PCOs or
gastrointestinal
conditions.
Guardate come è diventata brava a
dimagrire dopo 2 tentativi scadenti
31
Dott.ssa Rita Tanas Endocrinologia Pediatrica Ferrara
23/02/2014
La Cura dell’Obesità senza-dieta:
con l’Educazione Terapeutica. OMS 1998
Educazione Terapeutica Familiare
“Il vero viaggio di scoperta
non consiste nel cercare
nuove terre, ma nell’avere
nuovi occhi” M. Proust
?
L’Educazione Terapeutica del Paziente
Scopo: Paziente “Empowered”
ETP / ETFG
Non compliance
Ma coinvolgimento attivo
CURARE con (Marcolongo R)
32
Dott.ssa Rita Tanas Endocrinologia Pediatrica Ferrara
23/02/2014
Informare o Comunicare ed EDUCARE?
Informazione è solo parte dell’educazione
Buttare dentro
• COMUNICARE
Fare insieme
•
EDUCARE
Far nascere…
65
“Sviluppo della
fiducia nelle
proprie capacità”
66
33
23/02/2014
Proposta: Decolpevolizzare
la famiglia e i ragazzi?!
La colpa può favorire la motivazione al cambiamento:
“se la patologia è causata da me, posso modificarla;
se dipende da altre cause, non posso farci niente”.
Come aumentare la colpa?
Spiegare le complicanze gravi, conseguenza dei cattivi
comportamenti. Dare la caccia agli “errori”.
Autostima e autoefficacia
Fallimento.
Come ridurre la Colpa?
▼Attribuendo la causa all’ambiente, al consumismo, ai media.
Conflitto fra familiari
Autostima e Autoefficacia.
Nascita di nuovi percorsi di cura autogestiti!!.
Dalla Colpa… alla Fiducia
The Speed of the Trust
the one thing that changes everything.
Covey SMR 2006
La Fiducia è una delle forme più potenti di motivazione.
• Tutti hanno bisogno di fiducia per progredire.
• Dobbiamo imparare a creare, trasmettere e ricostruire
la fiducia.
Il modo più efficace per avere risultati!
34
23/02/2014
2 Proposte
Programma nelle Cure Primarie
PLS MMG formati ev sostenuti da dietisti, nutrizionisti,
psicologi, m sportivi, formati all’ETF.
Programma Specialistico breve
1.
2.
3.
4.
Iª Visita
Lettura Libro
Incontro di gruppo per i ragazzi e le famiglie
Visita di completamento diagnostico-terapeutico
Follow-up coordinato e personalizzato
1-4 visite nel I° anno di trattamento
1-2 visite o un richiamo telefonico/anno dopo
Solo in situazioni particolari
DH / DO diagnostico/terapeutici
Il Gioco delle Perle e dei Delfini:
1) Iª visita
▲ Motivazione ▲Autoefficacia
1ª VISITA con il Pediatra Specialista (lo stesso nei 3 momenti)
• Anamnesi ed Esame Obiettivo (PA, Circonferenza Vita, Valgismo, Acantosi
Nigricans, Irsutismo, Fase puberale).
• Valutazione soggettiva dell’alimentazione, della fame emotiva, dell’attività
motoria del bambino e della famiglia, per sapere e favorire la presa di
coscienza e/o Autovalutazione.
• Valutazione dei precedenti percorsi terapeutici: Terapia Narrativa
• Valutazione della Motivazione al cambiamento.
• Proposta Diagnostica e Terapeutica Personalizzata possibile
70
35
23/02/2014
Terapia
Familiare
Golan M 2004 -06
Family-Centered Care
Il bambino solo se già
coinvolto, non può
essere ignorato.
In adolescenza ….non
è sufficiente educare la
famiglia, occorre dare al
ragazzo un ruolo
adeguato alla sua
maturazione.
71
Gli attori?
• Le famiglie (nonni, zii, fratelli) / i ragazzi
• Il m. curante / lo specialista / il TEAM
• I pari, la scuola, l’allenatore.
La Famiglia e gli Educatori non possono esimersi
dal Fare da Modello!!! Howe M. 2010
72
36
23/02/2014
2) Incontro Educativo Familiare di Gruppo
Far nascere la voglia di cambiare SV
•
•
•




•
•
•
Ridurre le Attività Sedentarie
Aumentare l’Attività Motoria Piacevole
Scegliere un’Alimentazione più Sana e Piacevole
La prima colazione
La porzione adeguata
Il mangiare a casa/fuori casa
Bibite dolci
Emozioni, Vacanze, Sonno
Rinforzo Positivo
Obiettivi
Dott.ssa Rita Tanas Endocrinologia Pediatrica Ferrara
Illusioni Afrodisiaci e
Cure Miracolose
Il Pensiero Scientifico Editore
73
Sfatare le
associazioni:
1) terapia
dell’obesità
=
dieta
2) attività fisica
=
sport
organizzato
74
37
23/02/2014
Alimentazione?... Consigli?
• Sono trappole…
Rispettare l’autonomia dell’Adulto!
• Aspettare che li chiedano. Darne pochi…
Lasciate che li cerchino da soli!
• Rilanciare a loro la sfida.
• Dare più rinforzi positivi su loro scelte virtuose, che consigli
“nostri”, di cui non sanno che farsene.
Correggere informazioni erronee
• Test x intolleranze alimentari
• Diete sbilanciate per es iperproteiche
Costano…alla famiglia
Fanno male a bambini
75
.. all’ambiente….
Una mano
all’ambiente
76
38
Dott.ssa Rita Tanas Endocrinologia Pediatrica Ferrara
23/02/2014
Vantaggi dell’incontro di gruppo
con familiari e gli adolescenti
•  carico di lavoro per il medico,
•  impegno del ragazzo e della famiglia,
•  aggressività fra famiglia e medico
Aiuta la gestione dei
 Sensi di colpa
 Disagio
 Conflittualità familiare.
77
3) Visita Conclusiva vs “di controllo”
Valutazione del rischio personale: An, EO, esami strumentali.
Valutazione e Rinforzo positivo dei piccoli risultati ottenuti
●
sui Comportamenti dei genitori e dopo dei bambini
●
sul BMI etc (acantosi, smagliature, glicemia).
Valutazione di nuovi obiettivi personalizzati.
39
23/02/2014
Obiettivi terapeutici
Criteri di “risposta buona”:
Tradizionale (AAP 2007)
BMI < 85°pc (= GUARIGIONE!)
La nostra sfida
BMI pc in calo o stazionario
+ stile di vita “più attivo”.
Dott.ssa Rita Tanas Endocrinologia Pediatrica Ferrara
Pericoli di Obiettivi eccessivi
• Delusione, Abbandono, Ricaduta
Conseguenze
• Sindrome dello jo-jo, DCA
Risultati!?...
Risultati ETFG vs DT dopo 3 1 aa di 254 soggetti
10 3 aa (3 - 18) Tanas R Medico e Bambino 2007
Calo del BMI z score di 0.43 ± 0,5
Indici di S. Metabolica e Steatosi
Stile di Vita più Attivo (70%)
Alimentazione più Sana (86%)
Qualità della Vita Buona☺ 93%
80
40
23/02/2014
Se curare un bambino è
difficile ….
Com’è curare …un
Adolescente ….
di 124 Kg?
Il libro auto-aiuto guidato
scritto per i ragazzi con il loro aiuto.
14 schede da compilare e leggere
insieme con una guida professionale.
Boutelle KN Pediatrics May 2013
GSH-PO: 12 visite di 20’ in 5 mesi con 1 genitore
California
50 bambini 8-12 aa BMI < 85°pc.
Dopo 1 aa BMI Zscore 1,71
-0.21- 0.15
41
23/02/2014
Indice delle schede di auto valutazione
1 Fatevi aiutare: date un Nome a chi vi aiuterà e valutate le
Cause del vostro peso
2 Valutate i vostri Obiettivi
3 Trovate i Premi
4 Fare da Modello
5 Un episodio di Derisione
6 Dare il nome alle “Emozioni”
7 Curare la Fame Emotiva: valutazione
8 Curare la Fame Emotiva: cercare le alternative
9 Curare la Fame Emotiva: provare le alternative
10 Valutare la Sedentarietà
11 Alternative alla Sedentarietà
12 Ostacoli all’Attività motoria
13 La 1ª colazione
14 Migliorare il Sonno
La Formazione
Stage 4 gg 2008 – 2010 15 professionisti
Workshop 5 ore
2009 Reggio Emilia, 2010 Rovigo, 2011 Milano
Perugia e Terni, 2012 Vignola, 2013 Modena e
Ravenna, 2014 Campobasso
Corso Residenziale 2 gg 2011-14
9ª Ed Ferrara 11-12/04/2014 ECM 20.6 crediti
.
2008 Napoli, 2012 Perugia, 2013 Valle Camonica,
2014 Palermo e Alessandria.
FAD Tecniche Nuove 2014
ECM 20 crediti
84
42
23/02/2014
Risultati 6 Stagisti 08
Tanas R Lecce Novembre 2011
Professionista
Pazienti
numero
Età
BMI z-score
Iniziale
Follow-up
anni
Delta Z-score
2 PLS 3 Dietiste
194
10,8 ± 3
2,15 ± 0,3
1,23 ± 0,6
-0,33 ± 0,3
1 Ped Spec
114
10,5 ± 2
2,22 ± 0.3
1,2 ± 0.4
-0,40 ± 0.3
Risultati 2 PLS 08
Tanas R in stampa Medico e Bambino 2013
Nel 2008 abbiamo avviato un progetto pilota di formazione di 2 gg a Napoli, dopo 2
PdF formati hanno messo in trattamento un gruppo di bambini, confrontandoli con un
gruppo seguito da 2 PdF non formati.
BMI zscore dopo 3 anni
Cure Specialistiche 267 bambini, età 11 ± 5a:
144 trattati con ETF e 123 con Dietoterapia Tradizionale (DT);
ETF BMI z-score -0,39 ± 0,6. vs -0.04±0,9.
Cure Primarie 205 bambini, età 6 ± 3a:
109, trattati da 2 PdF formati all’ETF e 96 da 2 PLS con DT.
ETF BMI z-score -0,38 ± 0,6. vs -0.25±0,5.
Modifica del BMI zscore nei 4 gruppi
dall’arruolamento al 3° anno di cura
2,4
BMI > 99°pc
CS ETF
2,2
CS DT
CP ETF
2
BMI zscore
CP DT
1,8
BMI > 95°pc
1,6
1,4
1,2
1
1
Tempo inizio
2
Follow-up
43
23/02/2014
Collaborazione
Curare prima.. Curare Insieme
Se i vari livelli della Rete lavorano in modo Integrato con lo stesso
linguaggio
Proposte sostenibili
1. Formazione con strumenti condivisibili ET.
2. Terapia Integrata
3. Costruire “i Teams”
I° team “La famiglia”
Il° team “La famiglia e il curante (PLS, MMG)
III° team …siamo tutti noi:
PLS / MMG con Specialisti (Endocrinologi, Dietisti /Nutrizionisti,
Psicologi /Psichiatri Fisiatri/Educatori del Movimento).
44
23/02/2014
Proviamo a costruire un percorso di
cambiamento dopo questo corso
1. Sapere quali curve BMI state utilizzando.
2. Usarle per prova per farsi un’idea di come valutano.
3. Decidere se accettarle o cambiarle (sintonizzarvi con
la Vostra Rete).
4. Iniziare prove di comunicazione con la famiglia,
secondo il CM:
“Partire da loro, Partire con loro”.
Se c’è tempo proviamo insieme…
89
Come cambiare da domani? Idee…
Io sono un Pediatra specialista, non un PLS/MMG,
quindi posso solo immaginare cosa potete fare voi!
Datemi una mano, e perdonate le pecche…
PLS/MMG
• Visita x peso
• Visita per altra causa
Pediatra Specialista
• Visita x peso
• Visita per altra causa
90
45
23/02/2014
1 Percorso CM
Approccio alla Famiglia del bambino sovrappeso
D1 E’ consapevole?
Chiede aiuto per il
peso del bambino?
Chiedere cosa pensa del
peso del suo Bambino
NO
Lo so che è tanto, ma…
E’ normale…
SI
Discutere le motivazioni
Dare tempo per riflettere…
Mostrare le curve
Dare tempo per riflettere..
D2 Ha piacere di
parlarne?
NO
SI
Offrire comprensione ev.
91
materiale infomativo
D3 Quando?
2 Approccio alla Famiglia consapevole
Sì, Quando..
D4 Cosa avete
fatto finora?
Dieta
Nulla
Attività Sportiva
Storia del tentativo:
Modi, Tempi, Difficoltà
Risultati soggettivi / oggettivi
No
D5 Volete provare
o riprovare?
Sì
Offrire comprensione ev.
materiale infomativo
Chiedere il permesso di
tenerli informati
sull’evoluzione del BMI
D6 Voi cosa proponete?
92
46
23/02/2014
3 Approccio alla Famiglia adesso consapevole
NULLA
Non sapevano
Non hanno fatto Nulla
D4 Ha piacere di
parlare di cosa
fare?
No, Perché?
Discutere difficoltà e attese
Dare tempo per riflettere…
Sì
D5 Cosa pensate si
possa fare?
Discutere le idee
Mostrare andamento
BMI. Dare tempo per
riflettere
NO
Discutere le loro proposte
e sostenere quelle efficaci
Nostro progetto SV
Incontro Familiare Gruppo
Libro Perle e Delfini
Chiedere il permesso di
tenerli informati
sull’evoluzione del BMI
Consigli per mantenere la vostra
motivazione e la fiducia in voi stessi e
l’empatia
• Fare un elenco dei bambini che vanno meglio.
• Ricordare




Frasi,
Sorrisi,
Situazioni,
Foto.
Il rinforzo positivo del professionista…
I problemi teneteli per me
94
47
23/02/2014
[email protected]
Vi aiuto volentieri,
Scrivetemi
si cresce solo dal confronto
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