Dott. Donzelli - ASL Monza e Brianza

ECG standard
Parametri di normalità
Eventi elettro-meccanici
Dott.Walter Donzelli – Cardiologia - Carate B.za
Tutti abbiamo un cuore
Cuo
re
org
ano
vita
le
Il cuore batte su
impulso elettrico
ELETTROC
ARDIOGRA
MMA
ELETTROC
ARDIOGRA
MMA
Ecg normale
ARITMIE
ISCHEMIA
Ecg esame
fondamentale
EMODINAMICA
TROMBOSI
Anamnesi cardiologica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Storia familiare e genetica
Fattori di rischio, durata e loro controllo
Co-patologie non cardiovascolari
Eventi cardiaci acuti (aritmici, ischemici,
emodinamici)
Eventi vascolari acuti(ischemici/emorragici)
Esiti esami diagnostici e modifiche nel tempo
Chirurgia cardiaca, vascolare e cardiologia
interventistica
Terapia cardiologica e non cardiologica
Allergie ed intolleranze farmacologiche
Storia cardiovascolare
•
•
•
•
•
aritmica
emodinamica
ischemica
trombo-emorragica
biochimica
Per fare….
• Diagnosi
• Prognosi
• Terapia
DIAGNOSI IN CARDIOLOGIA
SEGNALI ELETTRICI
PARAMETRI EMODINAMICI
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO
ESAMI EMATICI
IMAGING CARDIACO
E VASCOLARE
Storia ischemica ed ecg
ATEROSCLEROSI
INFARTO
SCOMPENSO
CARDIACO
FATTORI DI
RISCHIO
SANO
ACC
Rilevazione segnali elettrici
=======================
STANDARD IN
Standard
in elettrocardiografia
ELETTROCARDIOGRAFIA
Errori di esecuzione dell’ecg
E’ un problema diffuso
Errori più frequenti
• Registrazione di artefatti
• Errato posizionamento degli elettrodi sia
delle derivazioni precordiali che periferiche
Esame strumentale
Fase 1:
ESECUZIONE
Fase 2:
INTERPRETAZIONE
Elettrodi normoposizionati
Ecg leggibile e correttamente interpretabile
Bersaglio centrato
Elettrodi in libertà
Errori di interpretazione
Bersaglio non centrato
Errori da mal posizionamento
Sindrome coronarica acuta
Pregresso infarto
Falsa diagnosi di
Blocco di branca
Flutter atriale
Destrocardia
Errori da artefatti
Artefatti da movimento o inadeguato contatto
elettrico delle derivazioni
CONSEGUENZE
• Difficoltosa valutazione di aritmie atriali e
ripolarizzazione ventricolare
• Falsa diagnosi di bassi voltaggi
Rapporto Segnale / Rumore
QRS
T
P
QRS
P rumore
T
… è come la nebbia...
I particolari contano
PRIMA
DOPO
Definizione di standard
Uno standard
è una norma accettata,
un modello di riferimento
a cui ci si uniforma
affinché
sia ripetuto successivamente
nel medesimo modo
Spina e presa seguono
standard costruttivi
Come si crea uno standard
• Si stabilisce a priori il metodo di
misurazione
• Si studia una popolazione sana
• Si eseguono accurate misurazioni
• Si ricavano intervalli di normalità
Gli intervalli di normalità
sono strettamente connessi
con il metodo di misurazione
Lo standard permette i confronti
ECG CONFRONTABILE
MODELLI DI
RIFERIMENTO
NORMALI
ECG PRECEDENTI
Linee guida
• American Heart Association
(ed. 2007)
• British Cardiovascular Society (ed. 2013)
standard01
standard02
standard03
=======================
ELETTRO-IDRAULICA
del circolo
ATTIVITA’
ELETTRICA
ATTIVITA’
MECCANIC
A
Il cuore batte su impulso elettrico
Dietro l’ecg c’è un cuore che batte
DINAMICA
DELLA CIRCOLAZIONE
DINAMICA
DELLA
CIRCOLAZIONE
Il cuore generatore di un segnale elettrico
Proprietà elettrica delle cellule cardiache
Come viene misurato il segnale elettrico
Obiettivi del circolo
ADEGUATA PERFUSIONE
ASSENZA DI CONGESTIONE
A TUTTI GLI ORGANI
H24
Il cuore è una pompa
Il cuore batte ad una certa frequenza
Contrazione ventricolare omogenea
per svuotamento efficace
Sincronismo di movimenti
Sistole e Diastole
Sincronia dei due ventricoli
Ventricoli come unico muscolo
Il ruolo dell’atrio sinistro e destro
DOVE SI TROVA
L’atrio è in posizione superiore e
posteriore rispetto al ventricolo
A COSA SERVE
• A inizio diastole fa da condotto passivo
• A fine diastole la contrazione dell’atrio
completa il riempimento del rispettivo
ventricolo
• Ruolo importante sotto sforzo
Posizione degli atrii e ventricoli
Il ruolo
dell’atrio
Meccanica atriale e ventricolare
COME
IL CUORE
GENERA UN SEGNALE ELETTRICO
Dinamica
della
circolazione
IL CUORE GENERATORE DI
UN SEGNALE ELETTRICO
Proprietà elettrica delle cellule cardiache
Come viene misurato il segnale elettrico
Patologie del cuore e modifiche ecg
Il cuore genera un segnale elettrico
• E’come una piccola batteria
• Il cuore genera un debole
segnale elettrico misurabile
• Vengono misurate differenze
di potenziale elettrico
( differenze di concentrazione di
cariche elettriche)
Differenza di potenziale
Punti di misura del potenziale elettrico
Onde separate da intervalli
II
Onda P
Attivazione degli
atrii
QRS
Attivazione dei
ventricoli
Onda T
Recupero dei
ventricoli
Onde, intervalli e meccanica del cuore
La dinamica della circolazione
Come il cuore genera un segnale elettrico
PROPRIETA’ ELETTRICA DELLE CELLULE CARDIACHE
PROPRIETA’ ELETTRICHE
DELLE CELLULE CARDIACHE
Come viene misurato il segnale elettrico
Due tipi di cellule cardiache
Sistema di conduzione
Generazione e propagazione
dell’IMPULSO ELETTRICO
Miocardio di lavoro
Contrazione ritmica per produrre
PRESSIONE E FLUSSO
Le cellule cardiache si attivano per depolarizzazione
Depolarizzazione per apertura di canali ionici
Sodio Calcio
Potassio
Il calcio innesca la contrazione
L’impulso parte dal nodo senoatriale
… e si propaga come un’onda…
..in uno spazio 3D: le cavità cardiache
Depolarizzazione atriale e ventricolare
COME VIENE GENERATO
IL SEGNALE ECG
Andiamo al fronte…..d’onda
L’onda di depolarizzazione separa
cariche elettriche come in una batteria
..si crea un dipolo elettrico..
.. misurabile con un Voltmetro
Misuro una differenza di potenziale
È come misurare
una differenza di altitudine
Batteria rappresentabile come freccia
Dipolo elettrico rappresentabile come vettore
I vettori hanno
lunghezza, direzione e verso
I vettori si possono sommare e sottrarre
Depolarizzazione atriale: Onda P
II
Basso voltaggio, forma arrotondata
Direzione spalla destra >> fianco sinistro
Atrii sopra e dietro i ventricoli
Depolarizzazione ventricolare: QRS
alto voltaggio, forma aguzza,da destra a sinistra
Complesso QRS
Scomponibile in 3 vettori principali
Complesso QRS
Q
R
S
Ripolarizzazione ventricolare: onda T
La dinamica della circolazione
COME VIENE MISURATO IL SEGNALE ELETTRICO
Come il cuore genera un segnale elettrico
Proprietà elettrica delle cellule cardiache
Come viene MISURATO il segnale elettrico
Patologie del cuore e modifiche ecg
Il segnale elettrico del cuore si
propaga alla superficie del corpo
Punti di misura del potenziale elettrico
Ecg a 12 derivazioni
Informazioni fondamentali ricavate dall’ecg
1. Verifica della integrità del sistema di conduzione
2. Eventuali aritmie
IPERTROFIA
3.
Valutazione
ISCHEMIA, INFARTO
ecc.
Verifica della integrità del sistema di conduzione
II
Studio l’ecg in “orizzontale” ( intervalli di tempo)
Verifica della integrità del sistema di conduzione
1. L’impulso elettrico origina dal nodo senoatriale ?
2. La conduzione atrio-ventricolare è 1:1 ?
3. I ventricoli vengono attivati contemporaneamente ?
P positiva
Ogni P è seguita dal suo QRS (conduzione 1:1)
II
PR normale
QRS stretto
Calcolo la frequenza cardiaca
Ricerca di ipertrofia, ischemia, ecc
1. Vi sono cavità ipertrofiche o ingrandite ?
2. Sono ischemiche? Hanno cicatrici da infarto?
3. Se presente, dov’è il difetto di conduzione?
AS
AD
VS
VD
PROBLEMA
Una sola
derivazione
non mi basta
Problema
e Soluzione
SOLUZIONE
Aggiungo altre derivazioni
GPS
Disegno 3 piani ortogonali..
..proietto i vettori cardiaci sui piani..
Proiezione dei vettori ventricolari sul
piano frontale
..disegno linee di derivazione,
che si aprono a ventaglio sui piani frontale e
orizzontale..
periferiche
precordiali
Piano frontale
Piano orizzontale
..proietto sulle singole derivazioni
Le singole derivazioni “vedono” il
segnale elettrico cardiaco da punti di
vista complementari
periferiche
precordiali
Diverse “prospettive”
del medesimo oggetto
12 derivazioni: medesimo ciclo cardiaco
3x4 + striscia ritmo
Come si proiettano i vettori
sulle derivazioni
Vettori di depolarizzazione del cuore
Sono il segnale elettrico da misurare
I più grandi sono quelli del Ventricolo Sinistro
Il vettore “proietta” la sua ombra
sulle derivazioni ecg
E’ una proiezione ortogonale
Non posso misurare direttamente i vettori cardiaci,
bensì la loro “ombra”
Ogni derivazione ha un polo positivo e negativo
Se vettori si dirigono verso il polo positivo della derivazione
vengono rappresentati con un’onda positiva
Il vettore cardiaco cambia ampiezza e direzione nel tempo,
così anche la sua proiezione sulla singola derivazione
Si forma una serie di onde positive o negative della sequenza PQRST
Proiezione dei vettori su D2
Le dimensioni dell’ ombra sono diverse,
su derivazioni diversamente orientate
Proiezione vettori ventricolari sulle periferiche
Proiezioni vettori ventricolari sulle precordiali
Derivazioni periferiche speculari
onda di depolarizzazione
Derivazioni precordiali speculari
PARETI CARDIACHE
Sul piano frontale 6 diverse proiezioni
aVL
aVR
h
I
II
III
aVR
10
h
aVL
2
h 3
h
7
h
h
6
I
5
aVF
III
aVF
II
Parete inferiore
Parete
laterale
Sul piano orizzontale, 6 diverse proiezioni
V1
V4
V2
V5
V3
V6
V6
V5
V4
V3
V1
V2
Parete
anteriore
Setto e VD
Parete
laterale
Derivazioni e pareti cardiache
Derivazioni e pareti cardiache
+ Ventr.ds
Setto IV e Ventricolo destro
Analisi di un ecg normale
Vettori QRS proiettati su piano frontale
Dall’analisi di tutte le derivazioni deduco
dimensioni e direzione dei vettori cardiaci
onda di depolarizzazione
Progressione dell’onda R
======================
Aritmia su cuore malato
normale
ipertrofia
CMD
CONCLUSIONI
•
•
•
•
•
•
L’ecg è strumento indispensabile di diagnosi
Va eseguito secondo metodo standard
Il non seguire gli standard espone ad errori
Possibili conseguenze cliniche e medico-legali
L’ecg registra l’attività elettrica del cuore
Attività meccanica è innescata e preceduta da
quella elettrica
• Patologie del cuore possono modificare l’ecg ed
essere causa di aritmie
• Aritmie possono modificare la performance del
cuore, specie su cuore malato