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Spondiloartriti- entesoartriti sieronegative - SpA
“Reumatismi infiammatori con preminente interessamento delle entesi
e possibile interessamento assiale”
pazienti spesso giovani; anchilosi; disabilità anche severa
1. Spondilite anchilosante (AS)
2. Artrite psoriasica (AP)
3. Spondilo-entesoartriti enteropatiche (RCU, Crohn)
4. Spondilo-entesoartriti reattive (ReA) (sn.Reiter, altre B27-relate;
reattive a infezione urogenitale o enterica)
5. Spondilo-entesoartriti indifferenziate
(circa il 30-35% di tutte le SpA)
caratteri tipici di SpA ma non inquadrabili come 1,2,3,4
- Es. Entesiti o uveiti B27+
- Es. artrite psoriasica sine psoriasi; entesite e dattilite psoriasica
-Es. spondiloartriti ad esordio tardivo con edema improntabile
Criteri classificativi European Spondyloarthropathy Study Group-ESSG
DOLORE SPINALE
INFIAMMATORIO #
e/o
SINOVITE ASIMMETRICA o
PREDOMINANTE AGLI ARTI INFERIORI
E uno o più dei seguenti criteri
Anamnesi familiare positiva
(in parenti 1° o 2° grado: AS, psoriasi, uveite acuta, artrite reattiva, Crohn/RCU)
Psoriasi (pregressa o presente, diagnosticata da un mdico)
Malattia intestinale infiammatoria (RCU o Crohn)
Uretrite , cervicite, o diarrea acuta (nel mese che precede l’artrite; uretr.
non gonococcica)
Dolore alternato ai glutei (pregresso o presente)
Entesite (inserzione tendine di Achille o fascia plantare)
Sacroileite (grado 2 bilaterale; grado 3-4 anche unilaterale)
# almeno 4 / 5: durata ≥ 3 mesi, età < 45, esordio graduale, ↓ con esercizio, rigidità mattutina
Criteri classificativi ASAS per Spondiloartrite ad impegno assiale
Ann Rheum Dis 2009; 68: 777-83
Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative
Fattori genetici
- HLA B27
- altri geni
- Assetto genetico peculiare nella psoriasi/AP
Fattori ambientali
- Batteri o prodotti batterici
intestinali: Salmonella, Shighella,
Yersinia, Campilobacter
Genitourinari: Chlamidia tracomatis,
Micoplasma, Ureaplasma, Gonococco
Altri: es Clamidia pneumoniae
- Streptococco (?) e agenti non noti nella AP
- Trauma /microtrauma /stress tensivo o compressivo
- Altri (virus? Altri agenti infettivi? altri)
Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative
A. MANIFESTAZIONI MUSCOLOSCHELETRICHE
ASSIALI
PERIFERICHE
sacroileite
spondilite
sinfisite pubica
dolore alla parete del torace
artrite
entesite
tenosinovite e dattilite
borsite
B. MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI ED EXTRA-TENDINEE
oculari:
congiuntivite ed uveite anteriore acuta
cardiache:
insuff. aortica, disturbi conduzione
polmonari:
interessamento apicale, interstiziopatia
intestinali:
genitourinarie
cutanee:
Crohn, RCU, IBD subclinica, infezione
uretrite, balanite, cervicite
psoriasi, eritema nodoso; altre
Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative
1. Sacroileite - imaging
RX: Classificazione criteri New York (Rx): primo esame da eseguir ( basta Rx bacino)
Grado 0
normale
Grado 1
sospetta: rima sfumata; pseudoallargamento (sinovite/edema terzo inf)
Grado 2
minima: erosioni iniziali, superficiali; sclerosi ossea focale; >% terzo inf.
Grado 3
moderata-media : erosioni evidenti, poi focali ponti ossei (francobollo); seguo male il
decorso dell’articolazione
Grado 4
fusione
-Monolaterale o bilaterale
-Simmetrica o asimmetrica
-Alterazioni più evidenti sul versante iliaco
-Erosione come elemento diagnostico specifico
-(giovane: allargamento, irregolarità; anziano: anche parz. saldata senza patologia)
RMN:
quantifica l’attività della flogosi: osteite/edema (STIR; event. T1 Gd-enhancement)
iperintensa T2, ipointensa T1
differenzia processi riparativi - sostituzione nidollare adiposa (iperint. T1 e T2)
- proliferaz. ossea (ipoint. In T1 e T2)
erosioni
iperintense T2- comunicano con rima articolare
Scintigrafia ossea planare quantitativa:
TAC :
attività malattia; ipercaptazione R >1.3-1.45 vs. sacro
visione total body impegno muscoloscheletrico;
sì se sospetta infez. pregressa da Salmonella
se necessario: se manca RMN, o per valutare meglio l’erosione (grado 1)
MRI – Ankylosing spondylitis
Braun et al. Arthritis Rheum 2003
Spondylitis anterior (L1, L2) in a patient with ankylosing spondylitis
a) T1-weighted spin-echo sequence at baseline, after application of Gd-DTPA, showing
hyperintensity of the lesions in the anterior edge of the vertebra due to accumulation of
Gd-DTPA.
b) Short tau inversion recovery (STIR) sequences.
c) Gd-DTPA sequence 12 weeks after treatment with infliximab, showing no
hyperintensity of Gd-DTPA at the anterior edge of the vertebra.
d) STIR sequence 12 weeks after infliximab therapy.
The hyperintensity in the anterior edge of L1 and L2 is no longer detectable.
I sindesmofiti si formano in genere (ma non sempre) nelle sedi di flogosi
ed inoltre anche dopo la scomparsa dell’edema edema osseo
a)
Flogosi minima residua non visibile alla RMN
a)
“TNF brake hypothesis”
Il TNF causa flogosi, ma frena la risposta osteoblastica proliferativa alla flogosi:
la terapia anti-TNF eviterebbe nuove lesioni infiammatorie, ma non l’osteoproliferazione
nelle sedi precedentemente interessate dalla flogosi
Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative
3. Artrite
- spesso oligoarticolare (< 5) asimmetrica e che predilige gli arti inferiori
- acuta, recidivante, cronica
- versamento anche abbondantissimo (artrite psoriasica)
- artrite coxo-femorale: severità, fattore prognostico sfavorevole
Monitoraggio come per AR (art. tumefatte, dolorabili, rigidità mattutina etc.)
RX: erosione, osteoproliferazione intorno alle erosioni, ev. anchilosi ossea,
periostite diafisi/metafisi; osteoporosi assente o non prominente
RMN: osteite adiacente alle inserzioni tendinee; erosioni precoci, sinovite
Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative
4. Dattilite
Dito a salsicciotto (caldo, tumefatto, infiammato)
Singola o multipla; mani o piedi
-Valutazione clinica
- RMN: quasi sempre da tenosinovite dei flessori superficiali e profondi;
non flogosi nella zona di inserzione dei flessori
Olivieri et al
Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative
5. Infiammazione intestinale
A) Manifestazioni da SpA nel 30-40% di Crohn/RCU
B) Infiammazione intestinale nelle SpA diverse da Crohn/RCU
- Artrite reattiva dopo infezione intestinale
- Flogosi intestinale asintomatica nel 25-75% pazienti con SpA; il 6% evolve in Crohn
AS+perif.
Artrite reattiva intestinale
SpA indiff.
IBD macroscopica
26-49%
10-46%
IBD microscopica
25-69%
17-89%
70%
Meno frequente in AS-assiale pura, artrite reattiva urogenitale, AP
Reversibilità della ileite acuta in AS e ReA, parallelamente alla artrite
Non c’è associazione con mutazione gene NOD2/CARD15 nelle SpA:
→diverso background genetico tra flogosi intestinale da SpA e da Crohn
Ratto transgenico B27: non sviluppa artrite e IBD se germ-free
Ipotesi patogenetica (cross-talk intestino-articolazioni):
priming linfocitario T intestinale → ricircolazione → recall (auto)antigenico sinoviale
Stessi cloni T, assetto Th1 (ma ↓ IFNγγ, IL-2), adesione, TNFα
α locale e terapia
Spondilite anchilosante - clinica
1) Manifestazioni spondiloentesoartritiche assiali e periferiche:
impegno assiale prominente
e artrite “rizomelica”: anca, ginocchio, spalla, gomito
2) Massima associazione con B27; manifestazioni B27-associate:
sacroileite
cuore:
occhio:
polmone:
subaortic bump (eco, insuff. Aortica)
BAV intermittente / difetti di conduzione
uveite anteriore acuta
fibrosi lobi superiori
(cavitazione, colonizzazione, emottisi)
+ ridotta espansibilità per pat. osteoarticolare
DISH – iperostosi scheletrica diffusa idiopatica
o spondilosi iperostosante o malattia di Forestier
>5% in età > 65:
Dismetabolismo
1. VARIANTE SPINALE
CLASSICA
Terapia
FKT,
Analgesici, FANS
infiltrazioni
severità radiologica ma sintomi di minore entità
rispetto alle alterazioni Rx;
anche asintomatica o oligosintomatica
diabete, gotta, iperlipemia, ipertensione, aumento GH e insulina
Criteri Rx
a) calcificazione e ossificazione margine anterolaterale di
almeno 4 corpi vertebrali consecutivi (se < 4: DISH “posibile”)
(+ spesso calcificazione leg. Long. Anteriore)
b) spazio discale conservato (dd SpA)
c) no anchilosi sacroiliaca o interapofisaria (dd SpA)
rigidità spinale, stenosi spinale
quadro simil-meningitico (calcificaz. legamento trsverso atlante)
mielopatia : es. quadriplegia da calcificaz. Leg. Long. posteriore
2. ENTESOPATIA
IPEROSTOSANTE
es. legamento ileolombare, calcagno, patellare
(senza erosione, osteoproliferazione, periostite: dd da entesite)
3. IPEROSTOSI ARTIC.
PERIFERICHE
Osteofiti / speroni: Es. olecrano, paraacetabolari, falangi
eventuale dolore, limitazione ROM; ev. terapia chirurgica
SPONDILITE ANCHILOSANTE
Osteoporosi
FASE PRECOCE / M ALATTIA LIEVE:
DEXA LOMBARE
DEXA FEMORALE
FASE TARDIVA / sindesmofiti:
DEXA FEMORALE
(la neoapposizione ossea
maschera la perdita di osso
trabecolare)
Tuttavia la DEXA non è ben predittiva di frattura
Sinigaglia Rheum Dis Clin North Am 2006: 32: 631-58
DEXA morfometrica / calcolo rischio fratturativo
Artrite psoriasica
ricercare e psoriasi cutanea e onicopatia
Anamnesi familiare positiva (parenti primo e secondo grado)
- Ricerca psoriasi cutanea
-Sedi classiche
-Sedi nascoste:
pieghe inguinali e glutee, natiche,
cicatrice ombelicale, cuoio capelluto, ascelle
- Pustolosi palmo-plantare (ma deve esserci psoriasi altrove)
Diagnosi differenziale: dermatite seborroica; micosi (pieghe)
- Ricerca onicopatia
se manca psoriasi cutanea,
valgono solo le alterazioni classiche:
pitting, onicolisi,
o discolorazione al margine laterale dell’unghia
Diagnosi differenziale: micosi
Artrite psoriasica - clinica
Classificazione di Moll e Wright – 1973
1. Mono-oligoartrite asimmetrica (> 50%)
2. Artrite predominante alle IFD (5-10%)
3. Artrite mutilante (5%)
4. Poliartrite simmetrica (25%)
5. Sacroileite e/o spondilite (20-40%insieme alle altre forme; 5% AS)
Artrite psoriasica
Classificazione SIR
- assiale
- periferica (oligo o poliarticolare)
- combinata
Spondilo-entesoartriti enteropatiche
incidenza
Rettocolite ulcerosa (RCU)
Morbo di Crohn (CD)
6-8/100.000
2/100.000
prevalenza
70-50/100.000
20-40/100.000
Manifestazioni da SpA nel 30-40%
A) AS 6%, impegno assiale 2-6% (RCU) 5-22%(CD):
spesso prima di IBD
B) artrite periferica: 12% (RCU)-20%(CD);
di solito insieme o dopo IBD
C) altre manifestazioni:
eritema nodoso, pioderma gangrenoso, stomatite aftosa,
uveite, episclerite, dita a vetrino d’orologio, altre
Spondilo-entesoartriti reattive
Sn. di Reiter o artrite reattiva
A) Postvenerea (triade: congiuntivite, uretrite/cervicite, artrite; + forme incomplete)
(Clamidia, Ureaplasma urealitico)
cronicizza più spesso (anche 80%)
Decorso in genere più severo
B) Postenteritica (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campilobacter)
Forma acuta, self-lmiting
Artrite ricorrente (30%)
Artrite cronicizzata (5-20%)
Manifestazioni spondilopartritiche assiali, periferiche, extra-articolari
Manifestazioni caratteristiche:
- Congiuntivite (simmetrica, sterile; spesso modesta e passa inosservata)
- Mucosite orale (erosioni o ulcere: 10%)
- Balanite circinata (20-50%)
- Cheratoderma blenorragico
(chiazze che evolvono in papule e pustole o placche crostose; sptt. palme mani e piante piedi)
- Talora impegno sistemico con febbre, calo ponderale, sfregamenti pericardici; neuropatia perif.
- Onicopatia (ipercheratosi)
Spondilo- entesoartriti sieronegative
diagnosi
1) Sospettare SpA in caso di sintomi/segni particiolari
(es. tendinite achillea, dolore infiammatorio al rachide, sciatica tronca
alternante, dolorabilità alla parete toracica anteriore, dattilite, artrite
asimmetrica a grosse aricolazioni arti inferiori, etc.)
2) Ricercare con cura e sistematicamente ogni singola manifestazione
tipica di SpA
(es. psoriasi nascosta, onicopatia, patologia oculare, etc.)
3) Valutare la specificità di tali sintomi e segni
(diagnosi differenziale)
Spondilo- entesoartriti sieronegative
diagnosi
1) Anamnesi
Accuratissima: familiare e personale; dolore infiammatorio, entesiti, impegno assiale
2) Esame obiettivo
Entesiti (varie sedi) , tenosinovite/dattilite, artrite, sacroileite, spondilite,
parete toracica, sinfisi pubica
Ileite terminale/colite, psoriasi (anche nascosta); onicopatia; palme e piante piedi,
uretrite, balanite, mucosite, ulcere afte cavo orale,
occhio, cuore, polmone
3) Laboratorio
indici di flogosi, RSO x 3, ferritina, emocromo, B27
tampone uretrale / cervicale Clamidia e Micoplasma, es. urine primo mitto,
ev. coprocultura
Sierodiagnosi: Widal-Wright, anti-Salmonella IgG/A/M, anti-Yersinia IgG/A/M
4) Esami strumentali
Rx (colonna, sacroiliache, anche – ASAS core set); RMN score (Braun, AeR 2003)
scintigrafia ossea, TAC, ultrasonografia
rettosigmoido/pancolonscopia - istologia
ASsessment AS “core set”; indici capacità fx (BASFI, Dougados) e attività (BASDAI)
Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative
Terapia
“Early referral, early diagnosis, early treatment”
Istruzione del paziente, “self care”, team, cooperazione a lungo termine
(controlli, esercizi a casa, no eccesso ponderale, nuoto, no immobilizz.)
- forme più o meno severe; manif. extra-scheletriche sì o no
- tipo di impegno muscoloscheletrico (assiale, periferico, entesitico)
- singole manifestazioni (da AS, AP, IBD, Reiter)
- considerare immunopatologia e eziopatogenesi
A) Farmaci
terapia di fondo o disease modifying:
- SSZ (+impegno assiale?, entesiti), MTX, CSA, LEF
- terapia di combinazione
- anti-TNFα (impegno assiale, coxite resistente)
FANS: eliminare dolore e rigidità; favorire FKT
Antibiotici : eradicazione infezioni predisponenti
B) Terapia infiltrativa
C) Riabilitazione
ripristinare e mantenere postura e
movimento; effetto antalgico
Spondiloartriti sieronegative
terapia
Entesite
FANS (es. naproxene, indometacina, coxib)
terapia infiltrativa locale
SSZ
Artrite acuta
FANS
terapia infiltrativa locale
Artrite cronica
terapia di fondo:
MTX, CSA, SSZ, leflunomide; combinazione
anti-TNFα
α se non-responder
coxo-fem.: uso precoce anti TNFα
α
se non-responder
Spondilite e
Sacroileite
FANS
(SSZ)
anti TNFα
α

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