al comandante della polizia municipale del comune di pesaro

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al comandante della polizia municipale del comune di pesaro
AL COMANDANTE
DELLA POLIZIA MUNICIPALE
DEL COMUNE DI PESARO
COMUNICAZIONE DEI NUMERI DI TARGA
DA ASSOCIARE ALL’AUTORIZZAZIONE PER LA CIRCOLAZIONE E LA SOSTA DI VEICOLI
AL SERVIZIO DI PERSONE INVALIDE.
Il sottoscritto (Cognome e Nome del titolare dell’autorizzazione) __________________________________________________
nato a ________________________________________________________________ il ___________________________
residente a ___________________________________________ in via ____________________________________________
tel. _____________________________________________ email _______________________________________________
titolare dell’autorizzazione per la circolazione e la sosta di veicoli al servizio di persone invalide
TIPO: CONDUCENTE
numero _________________________
rilasciata dal Comune di
TRASPORTATO
scadenza _______________________
________________________
Consapevole del fatto che i veicoli utilizzati per l’assistenza del titolare dell’autorizzazione non potranno accedere
contemporaneamente nella Zona a Traffico Limitato del Comune di Pesaro
CHIEDE
l’inserimento dei seguenti veicoli nella LISTA BIANCA della ZTL del Comune di Pesaro, associati all’autorizzazione sopra
riportata, fino alla sua scadenza:
1) marca _____________________________ modello _________________________ targa __________________________
2) marca _____________________________ modello _________________________ targa __________________________
3) marca _____________________________ modello _________________________ targa __________________________
4) marca _____________________________ modello _________________________ targa __________________________
PARTE DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI LA DOMANDA NON SIA PRESENTATA DAL TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE
La presente richiesta è compilata dal sottoscritto ______________________________________________________________
nato a ________________________________________________________________ il ___________________________
residente a ___________________________________________ in via ____________________________________________
per conto del titolare dell’autorizzazione, in qualità di ___________________________________________________________
Data __________________________
Firma __________________________________________

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