Aprile Vol.2 N° 1 - 2006

Transcript

Vol. 2, n. 1, January-April 20 06
Poly-L-lactic acid: six years clinical experience in correction
of aesthetic and patologic defects of the face
Ute Bauer
Cosmetics and topical corticosteroids in perioral dermatitis:
the role of isopropyl myristate
Francesco Bruno
The use of chemical peeling with pyruvic acid in the treatment
of different dermatological diseases
Periodico quadrimestrale - Spedizione in abbonamento postale
45% - art. 2 comma 20/B legge 662/96 - Milano
In caso di mancata consegna restituire al mittente che si impegna a pagare la relativa tassa.
Claudia Cotellessa, Linda De Angelis, Tamara Micantonio, Ketty Peris
“Healthy Skin 2005”: results of an italian study on healthy population
with particular regard to the aging phenomenon
Adele Sparavigna, Michele Setaro, Antonino Di Pietro
Equisetum arvense in a new transungual technology
improves nail structure and appearance
Adele Sparavigna, Michele Setaro, Margherita Genet, Linda Frisenda
The place of endoscopy in the rhinosinusal pathology.
A new stent (ET-WASH) for ethmoidal surgery of nasal polyposis
Claudio Guastella
Dermatitis of the eyelids
Paolo D. Pigatto
Neoplastic lid diseases
Lucia Brambilla, Vinicio Boneschi, Antonella Amoruso, Biancamaria Scoppio
I nd e x e d i n : E M BA S E , E M N ur s i ng, C o m p e n d e x , G EO B AS E
Non neoplastic diseases of the lips
Lucia Brambilla, Antonella Amoroso
Chronic otitis as allergic dermatitis
Paolo D. Pigatto
Neoplastic diseases of nose and ear
È trascorso soltanto un anno dall’uscita del primo numero del Journal of Plastic Dermatology (JPD) ed è già tempo di bilanci!
Solitamente “le somme si tirano” dopo tre, cinque anni, ma per la nostra rivista, fortunatamente, gli eventi hanno subito un corso
decisamente diverso dalla norma!
Spero di non cadere nella retorica se penso che, sembra ieri, quando con il Consiglio Direttivo dell’ISPLAD ed Antonio Di Maio
(responsabile dei rapporti tra l’editore e la nostra società), muovevamo i primi passi per la realizzazione di questa testata.
Un’idea che poteva sembrare azzardata, data la già numerosa presenza di riviste scientifiche di tradizione e ben accreditate.
Ma, forse proprio per questo, il progetto diventava più interessante e sentito fermamente da noi tutti!
Da subito l’impegno è stato totale e collettivo!
Oggi possiamo vantare risultati straordinari:
un board editoriale scientifico in continua crescita e di grande rilevanza internazionale;
un continuo afflusso di articoli provenienti dall’Italia e dal’estero;
un accordo, siglato a Roma, con il Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR) per la recensione del JPD;
la continua richiesta di estratti di articoli
da noi pubblicati (ben 7 nei primi 3
numeri);
Exactly one year has gone by since the first issue of the Journal of Plastic Dermatology was published, and it
la distribuzione capillare anche all’estero.
is time for a progress report. Although it is the norm that such a revision would be done after the transgresMa l’ultimo risultato, che ci riempie d’orsion of three to five years, fortunately for our journal, the events surrounding it have rapidly developed along
goglio e gratifica tutti gli autori, è avere
a different path.
ottenuto l’indicizzazione della rivista su
Without meaning to sound nostalgic, it only seems like yesterday when the Executive Committee of ISPLAD
EMBASE.
and Antonio Di Maio, in charge of the coordination between our publisher and the Society, took the first steps
Quest’ultimo traguardo permetterà al JPD,
in creating JPD.
grazie alla med-line internazionale, una visiThe risky nature of such a project was taken into account during this period, due to the existence of a large numbilità senza pari. (Da decine a centinaia di
ber of well-accredited journals in the medical field. Perhaps it was this challenging predicament that made the
migliaia di consultazioni!)
project more interesting and led to its being firmly embraced by all of us in the first place.
Nel panorama della Dermatologia il JPD
The constant, consequent, and collective commitment of all involved parties has enabled us to present some extranon è più una nuova rivista, ma la Rivista!!!
ordinary results today. Some of these are as follows:
Visti i risultati così eclatanti, consentitemi di
The continuous growth of an internationally prominent scientific Editorial Board
ringraziare “gli uomini che fecero l’impresa”:
A steady flow of contributing articles both from Italy and abroad
Francesco Bruno che, partendo da zero, ha
An agreement with National Research Committee (CNR) in Rome, for the review of JPD
creato un Board Internazionale di altissimo
Continuous requests for abstracts from our publications from other journals and magazines
profilo scientifico e che ha onorato la sua
(seven requests from the first three issues)
qualifica di Editor in Chief con continuo e
The widespread distribution of JPD in foreign countries.
meticoloso impegno; i membri del
In addition to the above, we are especially proud of our latest achievement: to be included in the index of
Consiglio Direttivo ISPLAD per il sostegno
EMBASE. This significant development, via MEDLINE, will allow JPD to be accessible to a limitless number of
incondizionato; e “dulcis in fundo” voi tutti,
users. Within the scope of dermatology, JPD is no longer “just another new journal”, but “the” journal!
cari Soci, che avete creduto da subito nella
The brilliant progress of JPD is a collective result of the hard work of a number of people and institutions, which
vostra rivista fornendole il vostro supporto
I now take the opportunity to thank: Francesco Bruno, our Editor in Chief, who started from “zero” to successscientifico.
fully create a scientific Editorial Board of a high caliber, thanks to his continuous dedication and meticulous efforts;
La nostra gratitudine va anche all’industria
the members of the Executive Committee of ISPLAD for their cooperation; and “dulcis in fundo”, all of you dear
farmaceutica e cosmetica, che ci ha permesmembers of ISPLAD, who have put your trust and faith in our project from the very beginning, thank you for all
so di crescere velocemente, e alle Edizioni
of your scientific help and support.
Scripta Manent, un gruppo di veri profesI also wish to thank the cosmetic and pharmaceutical industry for facilitating our advancement and Scripta
sionisti della comunicazione.
Manent Publishing, whom we consider a very professional partner.
Ora “la nave” fila col vento in poppa verso il
Now, “our ship sails with a tailwind” towards the First International Conference of ISPLAD in Stresa, to be held
Primo Congresso Internazionale ISPLAD!!!
on May 11-13!
Il nostro evento che, dal 11 al 13 Maggio a
This event will be a grand moment for cultural, scientific, and comparative exchange and a great opportunity for
Stresa, sarà un grande momento culturale,
formation, aggregation, and, while we're at it, a good time!
scientifico e di confronto, con straordinarie
possibilità di formazione, di aggregazione e,
perché no, di divertimento.
Antonino Di Pietro
Journal of Plastic Dermatology 2006; 2, 1
1
Sommario
Journal of Plastic Dermatology
pag. 5 Acido-L-polilattico: sei anni di esperienza clinica
nella correzione dei difetti del volto
Ute Bauer
Editor
Antonino Di Pietro (Italy)
pag. 13 Cosmetici e corticosteroidi topici nella dermatite periorale
il ruolo dell’isopropil miristato
Editor in Chief
Francesco Bruno
Francesco Bruno (Italy)
pag. 17 The use of chemical peeling with pyruvic acid in the treatment
Associate Editors
Francesco Antonaccio (Italy)
Mariuccia Bucci (Italy)
Franco Buttafarro (Italy)
Ornella De Pità (Italy)
Giulio Ferranti (Italy)
Andrea Giacomelli (Italy)
Alda Malasoma (Italy)
Steven Nisticò (Italy)
Elisabetta Perosino (Italy)
Andrea Romani (Italy)
Nerys Roberts (UK)
Editorial Board
Lucio Andreassi (Italy)
Kenneth Arndt (USA)
Bernd Rüdiger Balda (Austria)
H.S. Black (USA)
Günter Burg (Switzerland)
Michele Carruba (Italy)
Vincenzo De Sanctis (Italy)
Aldo Di Carlo (Italy)
Paolo Fabbri (Italy)
Salvador Gonzalez (USA)
Ferdinando Ippolito (Italy)
Martin Charles Jr Mihm (USA)
Joe Pace (Malta)
Lucio Pastore (Italy)
Gerd Plewig (Germany)
Eady Robin AJ (UK)
Abel Torres (USA)
Umberto Veronesi (Italy)
Claudia Cotellessa, Linda De Angelis, Tamara Micantonio, Ketty Peris
pag. 23 “Healthy Skin 2005”: results of an italian study on healthy population
with particular regard to the aging phenomenon
Adele Sparavigna, Michele Setaro, Antonino Di Pietro
pag. 31 Equisetum arvense in a new transungual technology
improves nail structure and appearance
Adele Sparavigna, Michele Setaro, Margherita Genet, Linda Frisenda
pag. 41 La diagnosi endoscopica nella patologia rinosinusale
Un nuovo stent (ET-WASH) nella chirurgia etmoidale della poliposi nasale
Claudio Guastella
pag. 49 Le dermatiti delle palpebre
Paolo D. Pigatto
pag. 55 Patologia tumorale delle palpebre
Lucia Brambilla, Vinicio Boneschi, Antonella Amoruso, Biancamaria Scoppio
pag. 67 Patologia infiammatoria delle labbra
pag. 73 Le dermatiti croniche del padiglione e del condotto auricolare esterno
Paolo D. Pigatto
pag. 79 Patologia tumorale del naso e dell’orecchio
English editing
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3
Acido-L-polilattico:
sei anni di esperienza clinica
nella correzione dei difetti del volto
Ute Bauer
SUMMARY
Poly-L-lactic acid: six years clinical
experience in correction of aesthetic
and patologic defects of the face
Injectable Poly-L-lactic acid (PLLA) (Sculptra™) is a synthetic biodegradable polymer for the tridimensional correction of aesthetic and pathologic defects of the face.
The growing demand by patients for less-invasive nonsurgical cosmetic treatments
reflects the interest in long lasting soft tissue augmentation.
PLLA has been used successfully for the correction of nasolabial folds, mid and lower
facial volume loss, jaw line laxity, and other signs of facial aging. The advanced tecnique and mechanism of action of the product allows to return volume to a whole
facial area with a minimal invasive treatment and provides an effective and prolonged (18-to 24 month) facial enhancement correction with a low rate of side effects.
KEY WORDS: Poly-L-lactic acid, Lipoatrophy, Skin aging, HIV, Face
Introduzione
I primi trattamenti con acido-L-poli-
adiposo e ad un lento riassorbimento della
lattico sono stati effettuati nel 1997 in Francia
struttura ossea.
per la correzione della lipodistrofia del volto
Il derma diventa più sottile per perdita di tescorrelata alla terapia antiretrovirale (1).
suto connettivo o si ispessice (foto-aging), con
Gli ottimi risultati della ricostruzione dei tessulo sviluppo di rughe e solchi, e l’atrofia ossea
ti molli e l’elevata tollerabilità del prodotto ha
determina un aspetto senescente per l’ampiaportato al suo uso
anche per la correzione di dismorfismi
Background
estetici.
Poly-L-lactic acid (PLLA)
La sua validità è stata
• Bioabsorbable, biodegradable and biocompatible
inoltre confermata da
• Over 30 years of use in medical applications
studi condotti sulla
valutazione tridiInjectable PLLA
mensionale del volto
• Stimulate fibroblasts to produce collagen
invecchiato (2, 3) .
• Gradually and progressively corrects volume deficiencies
È oggi noto che l’in• Indicated for cosmetic applications and HIV-associated
vecchiamento prolipoatrophy of the face
gressivo causa una
perdita del volume
Clinical experience with PLLA in hundreds of patients
del volto dovuta alla
over several years is presented here
distrofia cutanea, alla
distrofia del tessuto
Specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, Padova
5
U. Bauer
mento dello spazio orbitale e per la riduzione
dell’osso mascellare (dermatocalasi del terzo
inferiore del volto) (2, 3).
L’evento principale è comunque rappresentato
dal riassorbimento del tessuto adiposo (lipoatrofia) e dalla ridistribuzione del grasso, soprattutto nelle regioni orbitarie, temporali e buccale, con conseguente rilassamento del tessuto
cutaneo sovrastante.
Ciò conferisce un aspetto incavato alle tempie e
alle guance, con rughe e solchi più o meno
profondi (solco naso-genieno) .
Secondo alcune stime l’acido-L-polilattico è
stato finora usato in più di 150.000 pazienti in
Europa, Sud America ed Australia.
Dal 1999 in Europa il suo uso è autorizzato
per le correzioni estetiche e patologiche, e
dall’agosto 2004 è stato approvato in USA
dalla FDA (Food and Drug Administration) per
la correzione della lipoatrofia del volto in
pazienti affetti da HIV (4, 5).
Il lungo utilizzo del prodotto, e il particolare
meccanismo d’azione, hanno dimostrato la sua
validità e la sicurezza della sua composizione.
Infatti gli effetti indesiderati sono riferiti in
minima percentuale (meno 1%) e comunque
simili a quelli provocati da altri “fillers” attualmente in commercio (6).
non richiede un test di allergia. La polvere liofilizzata di microparticelle di acido polilattico
è sospesa in un preparato di mannitolo apirogeno e caramellosi sodica.
Il prodotto deve essere ricostituito con acqua
sterile bidistillata almeno 12 ore prima dell’uso.
La quantità di ricostituente varia a seconda dell’impiego:
- 3-4 cc in caso di grave lipoatrofia delle zone
trattate con radioterapia;
- 5-6 cc per l’uso in estetica.
È da ricordare che 1 cc di acqua può essere
sostituito con lidocaina al 1%.
Per l’utilizzo in alcune zone delicate, come la
regione orbitaria, è preferibile diluire il prodotto con 8 cc di acqua bidistillata sterile.
Le microparticelle, infiltrate con un ago 26
gauge nello strato subdermico, si degradano
lentamente, stimolando il tessuto circostante,
con il risultato finale di una neocollagenogenesi (7). Questa lenta e progressiva produzione di collagene aumenta il volume nelle aree
atrofiche. Biopsie della regione nasolabiale
dimostrano dopo 12 e 30 mesi come le particelle di polilattico subiscano una lenta degradazione, fino ad un loro completo assorbimento, con un netto aumento delle fibre di collagene tipo I (2, 3).
etodi
Proprietà
M
L’acido-L-polilattico è un polimero
Sono stati trattati 780 pazienti con più
sintetico, biodegradabile, immunologicamente
inerte e assorbibile, impiegato in medicina da
oltre 30 anni sotto forma di vettori, impianti,
viti, placche e fili di sutura. Essendo sintetico
di 5000 applicazioni; il follow up minimo è
stato di 12 mesi, quello massimo di 48 mesi.
Le applicazioni sono state distanziate almeno 4
settimane una dall’altra. Nei pazienti giovani, a
causa di una più
rapida capacità reattiva, questo intervalMethods
lo è stato ridotto.
Patients
La valutazione sogget• Between 1999 and 2004 780 patients have been treated
tiva del risultato da
• 90% were female patients (median age=40 years)
parte del paziente e
del medico è avvenuta
Injection
comparando le foto• Injectable PLLA supplied dry, as a lyophilizate
• Add 5 mL of sterile water for injection (± 1mL xylocaine/lidocaine)
grafie scattate prima e
• Allow to reconstitute for several hours
dopo il trattamento; la
• Agitate and inject
valutazione oggettiva
• Multiple treatment sessions normally required
è stata ottenuta me• Treat, wait (4–6 weeks) and assess before repeating treatment
diante ecografia o risonanza magnetica dei
Evaluating treatment efficacy
tessuti molli eseguite
• Patient and physician assessment
in tempi sucessivi al
6
Acido-L-polilattico: sei anni di esperienza clinica nella correzione dei difetti del volto
trattamento. La tecnica è consistita in infiltrazioni
di un’area intera a tunnel, o criss-cross, con iniezioni multiple di 0,1 cc di prodotto diluito adeguatamente, distanziate tra loro di 0.5-1 cm.
L’impianto è stato rigorosamente sub-dermico.
Risultati
In oltre il 99% dei pazienti trattati è
stato notato un evidente miglioramento e solo
due sono stati classificati come “non- o slow reactors” dopo 4 trattamenti con scarso esito (8).
In tutti i casi, immediatamente dopo l’infiltrazione, sono comparsi edema e rossore nella
zona di inoculazione, che in alcuni casi si sono
attenuati con l’applicazione locale di freddo
(ghiaccio). Alcuni pazienti hanno riferito senso
di calore o di tensione nell’area trattata.
Le ecchimosi sono state frequenti, ma non sono
mai comparsi ematomi o sieromi.
In un solo caso si è registrata un’infezione erpetica in un paziente senza profilassi farmacologica, mentre due sono stati i pazienti con infezioni batteriche (impetigine). In entrambi quest’ultimi casi non erano state seguite le indicazioni del medico di evitare l’utilizzo dei cosmetici nell’immediato periodo post-trattamento.
In nove pazienti sono comparsi in alcune zone
trattate alcuni noduli sottocutanei palpabili,
che si sono manifestati circa tre, quattro mesi
dopo il trattamento. In questi casi è stato evidente che la tecnica applicata è stata errata, o il
prodotto non è stato appropriatamente diluito,
o è stato iniettato un eccessivo bolo.
L’esame istologico in questi casi ha evidenziato
un accumulo di materiale birifrangente, cristalli di acido polilattico, all’interno di un’area
nodulare infiammatoria.
In tre casi (0.5%) si è osservata in ogni zona trattata una reazione diffusa da corpo estraneo, con
formazione di noduli duri, sclerotici, a volte
Results
Efficacy
Baseline
Baseline
12 months
post treatment
40 months
post treatment
16 months
post treatment
7
U. Bauer
dolenti, e talora si è
associata a discromia.
Si tratta di una reazione immunologica ancora non ben compresa, che può essere
provocata da qualsiasi
dermal filler, e che
spesso può essere collegata ad uno stato
patologico pregresso
(malattia infettiva,
fluttuazioni ormonali,
tiroiditi, allergie ecc...)
con inizio della formazione nodulare a
distanza di 8-20 mesi.
Non si sono mai
osservate reazioni allergiche.
Results
Safety
• Treatment related adverse events
- Ecchymosis
- Light oedema
- Redness
• Device related adverse events
- 2 cases of bacterial infection
- 9 cases of palpable subcutaneous nodules
- 3 cases of late onset histologically confirmed granulomas
(one of which resolved)
Results
• Histology
• Particles of PLLA can be clearly seen in the dermis
• following an injection
CPrimaonsigli
di tutto è necessario ricordare che
ogni intervento deve
essere preceduto dall’adesione del paziente che firma il modulo di consenso informato. Il paziente verrà inoltre fotografato
nelle parti che devono essere trattate.
Già dopo la prima
infiltrazione si evidenzia una immediata correzione, dovuta
all’acqua (il veicolo)
che poi viene riassorbita: l’area trattata
torna così allo stato
pre-infiltrativo.
Con il tempo si apprezzerà una correzione dei difetti trattati, in quanto l’acido
L-polilattico provoca
un ispessimento dello strato dermico, dovuto a neocollagenogenesi. Non devono
mai essere eseguiti
8
Results
• Histology
• Some months after treatment, PLLA particles have been
reabsorbed and collagen fibres are abundant
Acido-L-polilattico: sei anni di esperienza clinica nella correzione dei difetti del volto
Non è consigliata l’escissione chirurgica
perché la reazione
granulomatosa non
ha confini netti, e si
rischia una recidiva
multifocale.
Conclusions
• PLLA injections can gradually restore volume to the face
• in a wide spectrum of patients
• The results are long lasting. 40 months
• of volumetric restoration are possible
DIniscussione
caso di lipoatro-
• PLLA injections are also safe with a low incidence
• of device related adverse events
sovracorrezioni, che comporterebbero un effetto avverso Per raggiungere un risultato soddisfacente in pazienti con difetti minori sono
necessarie 2-3 sedute, mentre in caso di gravi
alterazioni occorrono 5-6 sedute.
È variabile anche la quantità di acido L-polilattico da infiltrare in ogni seduta: si va da 1 cc per
un solco nasogenieno in una paziente giovane,
a 8-10 cc per una lipodistrofia di 4° grado.
Una correzione completa ha un emivita di 18
mesi. L’ infiltrazione di regioni dinamiche,
come le labbra o come un’area intramuscolare, deve essere evitata in quanto ciò comporta
per l’attività mimica dei muscoli un accumulo
con ricostruzione nodulare. Solo nell’area
orbitaria, dove lo strato dermico è esile, si
consiglia un impianto profondo a piccoli boli,
subperiosteo (0,05 cc), intramuscolare tunnelizzante in regione temporale, essendo qui il
derma sottile e il muscolo adinamico. In
regioni corporee come decoltée, braccia e
interno coscia il trattamento è di tunnelizzazione subdermica a rete.
Dopo l’infiltrazione la zona deve essere massaggiata dal paziente 2 volte al giorno per dieci
giorni: il massaggio ripetuto consente un’omogenea ed armonica distribuzione del materiale.
Qualora comparissero dei noduli da accumulo, con confini netti, questi devono essere trattati con la tumescent tecnique, infiltrando acqua
sterile per diluire il prodotto. Sono consigliati
trattamenti settimanali. A volte si rende necessaria l’asportazione chirurgica del nodulo di
accumulo. I granulomi da corpo estraneo,
invece, devono essere trattati con corticosteroidi intralesionali ad alta concentrazione (una
infiltrazione nel granuloma), a cui segue, a
volte, anche una somministrazione per os a
basso dosaggio.
fia il trattamento con
acido polilattico è
sicuramente il più
indicato. Il materiale permette una correzione
di vaste aree con un effetto assolutamente naturale, elastico, che non influenza la mimica facciale. In un periodo in cui i pazienti cercano
trattamenti estetici di ringiovanimento,
microinvasivi, e di lunga durata, l’utilizzo dell’acido polilattico rappresenta una eccellente
alternativa all’intervento chirurgico.
Sono essenziali una corretta tecnica d’inoculazione, e una valutazione tridimensionale armoniosa del intero volto da parte del medico.
Aumenti eccessivi della regione zigomatica o
della regione peri -buccale, per esempio, sono
da evitare, vista la longevità del prodotto.
Confrontato con altri fillers dermatologici, l’acido L-polilattico eccelle per la quantità di materiale utilizzabile, la durata della correzione e la
scarsa frequenza di effetti avversi.
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Cosmetici e corticosteroidi topici
nella dermatite periorale
il ruolo dell’isopropil miristato
Francesco Bruno
SUMMARY
Cosmetics and topical corticosteroids
in perioral dermatitis: the role of
isopropyl myristate
Perioral dermatitis (PD) is a common dermatological disease which is not easy to
classify, and whose aetiology and pathogenesis, even today, remain speculative and
controversial. PD mainly affects women aged 15-50 years, and is increasing in occurrence. The feature shows discrete papules and pustules 1-2 mm in diameter, with follicular location, despite the shortage of follicles in this area. The arrangement is
symmetrical around the border and corners of the mouth, often extending to the
nasolabial folds, sparing a zone close to the vermilion border. There may be isolated
periocular involvement (periocular dermatitis).
Since Frumes and Lewis, described PD as a “light sensitive seborrheid” in 1957, and
Steigler and Strempel as a “rosacea-like dermatitis” in 1968, several erroneous
pathogenetic theories have followed. One of the most prominent of these, is the relation between acne and PD, despite the absence of comedones. There are a myriad of
different pathogenetic theories: intestinal malabsorption, infection by candida or
fusobacteria, sunlight - heat or cold - exposure, hormones, and oral contraceptives.
Nowadays, all these different factors have merely a historical significance.
Almost all the women affected by PD have a positive history of intensive use of
cosmetics, fragrances, and /or topical corticosteroids. The cosmetics mostly used are
skin care products such as moisturizers, detergents, abrasives, adstringents, night antiwrinkle creams, and make-up products.
All these products contain a variable concentration of isopropyl myristate (IPM).
IPM is also contained in topical steroids and antimycotics. IPM is considered a very
weak sensitizer. However, in patients affected by PD, patch tests are often positive
because these patients are atopics in a high percentage and because they also have
positive history of a cosmetics allergy.
It’s very important to investigate the skin barrier function as well. In fact, in patients
with PD and atopy, transepidermal water loss (TEWL), measured on the face, is
significantly increased.
Treatment consists of avoiding the use of all kinds of cosmetics such as soaps and moisturizers, although it is often the case that the patient doesn’t accept this advice easily.
KEY WORDS: Cosmetics, Topical corticosteroids, Isopropyl myristate, Atopy
La dermatite periorale (DP), rappresenta ancora
oggi una dermatosi dall’etiopatogenesi assai
controversa, conseguentemente non è facile una
sua “collocazione” dal punto di vista nosologico
(1, 2). La sua incidenza sembra essere in aumento. È caratterizzata dalla presenza di numerose
papule di pochi millimetri di diametro. Si associa un eritema finemente desquamante. Le
papule hanno una localizzazione prevalentemente follicolare, nonostante la scarsità di follicoli in questa area. Si può associare una sensazione di modico prurito e bruciore (Figure 1-4).
Dermatologo, Palermo
13
F. Bruno
Da quando Frumes e Lewis nel 1957 definivano la DP “light sensitive seborrheid” e Steigler e
Strempel nel 1968 “rosacea-like dermatitis”, si
sono susseguite una miriade di diverse teorie
patogenetiche con, a volte, fantasiosi ed erronei
tentativi di forzate appartenenze.
La più clamorosa è un legame con l’acne, ma la
completa assenza di comedoni nella DP, ha fatto
presto abbandonare questa teoria.
La dermatosi colpisce prevalentemente le
donne di età compresa fra i 15 e i 50 anni. La
sede tipica è attorno alla bocca, la disposizione
è simmetrica. A volte può essere coinvolta la
zona periorbitaria (3, 4).
Le teorie etiopatogenetiche che si sono susseguite negli anni, sono innumerevoli: il malassorbimento intestinale, l’infezione da candida,
l’assunzione di estroprogestinici, l’esposizione
solare, l’uso e l’abuso di corticosteroidi topici.
Modernamente, la causa più accettata, è da
ricercare nell’uso di cosmetici. Quasi la totalità
delle donne affette da DP ha una storia positiva,
per un uso particolarmente intenso di creme
idratanti e trucchi. Gioca un ruolo importante
l’iso-propil miristato, sostanza contenuta in
cosmetici (creme idratanti) e farmaci topici
(corticosteroidi-antimicotici) (5-7).
I corticosteroidi topici quindi giocano un triplo ruolo patogenetico: 1) nel principio attivo; 2) nel veicolo; 3) nell’azione sinergica con
i cosmetici. Nella pratica, sono coinvolti
diversi fattori associati che agiscono spesso in
modo sinergico; ad esempio l’associazione di
diversi detergenti troppo aggressivi o “abrasivi”. Raccogliendo un’accurata anamnesi, si
potrà notare come la maggior parte delle
pazienti affette da DP, dichiara di avere una
pelle molto “sensibile”. Possiamo dunque
definire due tipi diversi di sinergie: una fra gli
stessi cosmetici ed un’altra fra i cosmetici ed i
corticosteroidi.
È necessario altresì, distinguere dei fattori esogeni:
cosmetici, corticosteroidi topici, e dei fattori
endogeni: diatesi atopica e barriera cutanea.
La chiave di lettura, dal punto di vista patogenetico, è rappresentata dall’incontro di queste
due componenti.
Fattori esogeni
L’iso-propilmiristato
Al primo posto vi sono sicuramente i cosmetici:
creme idratanti, scrub, detergenti, trucchi.
14
Figura 1.
Figura 2.
La dimostrazione pratica della loro importanza
dal punto di vista etiopatogenetico è che la
loro totale sospensione comporta, in quasi il
cento per cento dei casi, una scomparsa della
DP in circa 2 mesi, senza l’uso di altre terapie.
“Null therapy” di Kligman (1).
Di eguale peso etiologico sono gli steroidi topici (creme, lozioni, unguenti). La paziente spesso presenta una sorta di “attaccamento” a questo tipo di farmaco, per gli immediati miglioramenti sulla componente eritematosa e pruriginosa.
La tendenza più comune è quella di aumentare progressivamente la frequenza di applicazione (fino a 3 volte al dì!), e di applicare creme
steroidee sempre più potenti, mono e bi-fluorurate.
Come se non bastasse, negli ultimi anni, si è
aggiunto l’uso di antimicotici topici, per una
confusione nata per la presenza del pitirosporum ovalis nella dermatite seborroica, spesso
confusa con la DP.
Più rara, anche per la sua recente introduzione, la DP causata dall’uso di tacrolimus topico
(15).
L’iso-propilmiristato (IPM)
È una sostanza contenuta nella grande maggioranza nelle creme cosmetiche e nei trucchi; è
impiegato come veicolo in steroidi ed antimicotici topici.
Non ha di per sé forti proprietà allergeniche e
sensibilizzanti ma, nelle pazienti affette da DP,
la positività ai patch test a questa sostanza, è
assai frequente
È stimato che un’alta percentuale di pazienti
affetti da DP, che fa normale uso di cosmetici e
con accertata diatesi atopica, presenta una
positività al patch test all’iso-propilmiristato
(8-13).
Cosmetici e corticosteroidi topici nella dermatite periorale il ruolo dell’isopropl miristato
Recentemente è stata sperimentata la terapia
fotodinamica (PDT), in alternativa alla terapia
antibiotica, ma è ancora da valutare una sua
reale efficacia (16).
Bibliografia
1. Plewig G, Kligman AM. Acne and Rosacea.
Springer-Verlag; 1993, p 479-481
Figura 3.
Figura 4.
Fattori endogeni
Atopia - Barriera cutanea
Da recenti dati è stato ampiamente dimostrato
che la maggior parte delle pazienti affette da
Dermatite periorale, è atopica e riferisce episodi
di allergie a cosmetici e/o trucchi.
È opportuno sottoporre queste pazienti a test
epicutanei.
La maggior parte di esse presenta, infatti, una
forte positività ai test da profumi o all’iso-propilmiristato.
In questi soggetti è altresì importante valutare la
barriera cutanea in termini di “replezione”.
Infatti la perdita di acqua transepidermica
(TEWL), misurata sul viso di pazienti affetti da
Dermatite periorale ed atopia, è diminuita in
modo significativo (14).
TerapiaNella terapia sarà di fondamentale
importanza astenersi dall’uso di cosmetici. Non
si può assolutamente ottenere un buon successo terapeutico se la paziente continua ad applicare cosmetici, trucchi, e altro.
In molti casi, la completa assenza di trucco,
potrebbe rappresentare l’unica terapia, sebbene
le pazienti accettino mal volentieri questo suggerimento. È infatti dimostrato che se una
paziente atopica affetta da DP non applica alcun
cosmetico, in circa due mesi, assisterà ad una
completa regressione del quadro clinico (1).
È necessario sospendere altresì l’uso di corticosteroidi od antimicotici topici; questo può però
comportare un “rebound” della malattia.
La terapia d’elezione resta ancora oggi la minociclina cloridrato al dosaggio di 100 mg al dì
per 3-4 mesi.
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15
The use of chemical peeling
with pyruvic acid in the treatment
Claudia Cotellessa1
Linda De Angelis2
Tamara Micantonio2
Ketty Peris3
SUMMARY
The use of chemical peeling
with pyruvic acid in the treatment
Pyruvic acid (CH3-CO-COOH) is an alpha-keto-acid characterized by the presence
of three carbon atoms. Several properties make it particularly effective as a topical
peeling agent. The small dimension of the molecule allows a deep penetration in skin
layers. Pyruvic acid is characterized by a pKa of 2.39, so it is stronger than glycolic
and salicylic acid, but less aggressive than trichloroacetic acid. Under physiological
conditions, pyruvic acid converted to lactic acid, the corresponding alpha hydroxy
acid. A well-equilibrated proportion of water and ethanol in the vehicle is able to
balance the strength of the acid, inducing the transformation of a part of pyruvic acid
into lactic acid. Furthermore, for the presence of a ketonic group, pyruvic acid is less
hydrophilic as compared to alpha hydroxy acid, but it presents a more evident
lipophily: this characteristic consents a good penetration into sebaceous glands,
where pyruvic acid has showed a sebostatic and anti-microbial activity.
At epidermal level, pyruvic acid induces keratinocyte detachment with thinning of
the upper layers of the epidermis. It also penetrates down to the upper papillary dermis and stimulates an increased production of collagen, elastic fibres and glycoproteins. This action is more evident using high concentrations.
Based on its peculiarities, pyruvic acid has been successfully employed in the treatment of several dermatological diseases.
The Authors describe their experience with pyruvic acid at different concentration in
the treatment of inflammatory acne, moderate acne scars, seborrhoeic dermatitis,
aging and photoaging, superficial hyperpigmentations and striae cutis distensae.
KEY WORDS: Pyruvic acid, Chemical peeling, Dermatological diseases
Introduction
Pyruvic acid (CH3-CO-COOH) is an
alpha-keto-acid which use as peeling agent has
been variously proposed in the treatment of different dermatological diseases, such as acne and
acne scars (1), actinic keratosis (2) and warts (3).
Several properties of pyruvic acid make it particularly effective as a topical peeling agent.
Pyruvic acid is characterized by the presence of
only three carbon atoms; the small dimension
of the molecule allows a deep penetration in
skin layers (4). A distinctive characteristic of
pyruvic acid is that, under physiological conditions, it converted to the corresponding alpha
hydroxy acid, lactic acid, that is considered one
of the most effective natural humectants for
human skin (5). Pyruvic acid, combining the
keratolitic action of an alpha-keto-acid and the
humectant effects of lactic acid, can be considered a unique topical peeling agent.
Pyruvic acid is characterized by a pKa of 2.39,
so it is stronger than glycolic and salicylic acid,
but less aggressive than trichloroacetic acid.
1
2
Dermatologo, Professore a contratto
Università degli Studi de L’Aquila
Dermatologo, Università degli Studi de L’Aquila
3
Professore Associato,
Direttore Clinica Dermatologica
Università degli Studi de L’Aquila
17
C. Cotellessa, L. De Angelis, T. Micantonio, K. Peris
However, in the execution of the chemical peeling, the strength of pyruvic acid can be modulated varying both its concentration and the
composition of the solution. A well-equilibrated proportion of water and ethanol in the vehicle is able to balance the strength of the acid.
The presence of more water in the vehicle has a
sort of soothing effect because it induces the
transformation of a part of pyruvic acid into lactic acid.
The use of pyruvic acid as a chemical peeling
offers the possibility to vary the potency of
cutaneous effects, both modifying employed
concentrations and water/ethanol proportions
in solution (6).
Concentrated pyruvic acid (100%) is liquid at
room temperature and causes epidermolysis
within 30-60 seconds after application to facial
skin. In general, the response occurs faster in
women and on younger skin (7). The clinical
sign of epidermolysis following application of
pyruvic acid is blanching, similar to the effect
seen with high concentrations of glycolic acid.
Lower concentrations of pyruvic acid, ranging
between 40% and 60% in a well-balanced proportion between water and ethanol are currently used to obtain a superficial-medium peeling.
At concentrations currently used for chemical
peeling, pyruvic acid induces keratinocyte
detachment with thinning of the upper layers of
the epidermis. Pyruvic acid penetrates down to
the upper papillary dermis and causes dermoepidermal separation and stimulates an
increased production of collagen, elastic fibres
and glycoproteins (8, 9). This action is more
evident using high concentrations. In addition
to its keratolytic and dermoplastic properties,
for the presence of a ketonic group, pyruvic
acid is less hydrophilic as compared to alpha
hydroxyl acid, but it presents a more evident
lipophily: this characteristic consents a good
penetration into sebaceous glands, where pyruvic acid has been showed a sebostatic and antimicrobial activity (1).
Based on its peculiarity, recently pyruvic acid
has been successfully employed in the treatment of several dermatologic diseases, such as
inflammatory acne, moderate acne scars, wrinkles and actinically damaged skin, seborrhoeic
dermatitis, striae cutis distensae (10).
The Authors describe their experience with
pyruvic acid at different concentration and with
various times of application in the treatment of
several dermatological affections.
18
PeelingTheprocedure
effects of pyruvic acid on the skin
depend mainly on the used concentration and
on the time of application before neutralization.
In our clinical experience we used concentrations of 40%, 50% and 60%, depending on the
pathology to treat, the characteristics of patient’s
skin, the expecting results. 40% pyruvic acid is
available in two different solutions: 40% strong
and 40% mild, that differ for the percentage of
water and ethanol in the solution.
Before chemical peeling, the skin is generally
cleansed with cotton gauze soaked with 70%
ethanol. This procedure is particularly important in patients with oily and thick skin. Then,
skin must be accurately dry, because the presence of water could induce a greater transformation of pyruvic acid in the corresponding lactic acid. A solution of 40%-60% pyruvic acid is
then applied on the skin. Modality of application differs according to the procedure preferred
by the physician, but it is generally effected
using a gauze pad or a brush. Many physicians
prefer to carry out the application on successive
regions, beginning from the forehead and the
central area of the face and successively treating
the two sides. Times of application are extremely variable and depend on patient’s reactivity
and on the desired deep of peeling. Topical
application of an alcoholic solution of pyruvic
acid is associated with the rapid onset of a burning sensation and of an intense erythema, that
slowly increases until neutralization. Pyruvic
acid must be inactivated by the application of a
solution of 10% sodium bicarbonate in water.
Application of sodium bicarbonate solution
quickly removes the burning sensation,
although erythema generally persists for a few
hours after peeling. Most subjects experienced
no discomfort immediately after the peel.
Chemical peeling with pyruvic acid is generally
perfectly well-tolerated by patients, and no
immediate or late side effects are observed.
Application of pyruvic acid is followed by a
very mild desquamation, persisting for 3-5 days
after peeling, which does not appear to interfere
with the patient’s social life. Postpeel care is
similar to that of other superficial peeling
agents: patients must be instructed to avoid sun
exposure and to apply facial moisturizer for a
few days after treatment. Complete re-epithelialization occurs in 5-7 days. Treatments can be
repeated every 2-4 weeks.
The use of chemical peeling with pyruvic acid in the treatment of different dermatological diseases
Although pyruvic acid vapours are non-toxic,
they are pungent and can irritate the lining of
the upper respiratory tract and ocular mucosae.
To avoid irritation, the chemical peeling procedure should be performed in a well-ventilated
area, and patients must be instructed to keep
eyes closed during the whole procedure.
Patients and Methods
Papulo-pustular acne
Peeling with pyruvic acid is very effective in the
treatment of patients with mild to moderate
papulo-pustular acne (Figure 1), used either
alone or in association with traditional therapies. The efficacy of pyruvic acid is essentially
due to its keratolytic effects, associated with a
high capacity to penetrate into sebaceous
glands, with a sebostatic and antimicrobic
action. In a recent study, we demonstrated a
good improvement in cutaneous lesions of
patients with papulo-pustular acne treated with
pyruvic acid. In addition, in these patients we
observed an important decrease of seborrhoea
after peeling treatment, without a simultaneous
reduction of cutaneous hydration (1). The
reduction of seborrhoea is important in the
treatment of acneic patients, because it results
in evident improvement in the oily skin that is
characteristic of these patients. The simultaneous lack of reduction in cutaneous hydration
differentiates pyruvic acid from other peeling
agents, such as salicylic acid, that cause dryness
and desquamation of the treated areas (10).
Patients with acne are generally treated with
medium concentrations of pyruvic acid: 40%
strong or 50%, based on skin reactivity, with
medium times of application (2-4 minutes).
During peeling, in sites of acneic lesions it can
be observed the quick onset of white frost, that
indicates dermo-epidermal separation. This
event should be considered perfectly normal
and favours a rapid improvement of cutaneous
lesions. Treatments can be repeated every two
weeks and during the intervals patients can use
specific local therapies.
Acne scars
Acne scars and other kind of superficial skin
scars can be treated with pyruvic acid. In these
patients the aim of peeling is to obtain a keratolityc effect, associated with a stimulation of an
increased production of collagen, elastic fibres
and glycoproteins. For this reason, acne scars
are generally treated with medium-high concentrations of pyruvic acid (50-60%) and
longer times of application (4-5 minutes). In
fact, dermoplastic properties of pyruvic acid are
more evident using higher concentrations.
Based on the high concentrations employed,
generally peeling are repeated every 3-4 weeks.
Seborrhoeic dermatitis
Recently, the use of pyruvic acid has been proposed
also in patients with mild to moderate seborrhoeic
Figure 1a.
Patient with mild papulopustular acne before
treatment.
Figure 1b.
The same patient
showed a complete
remission of cutaneous
lesions after treatment
with pyruvic acid.
1a.
1b.
19
C. Cotellessa, L. De Angelis, T. Micantonio, K. Peris
Figure 2a.
Patient with seborrhoeic
dermatitis before treatment.
Figure 2b.
The same patient showed
a good improvement of
erythema, inflammation
and seborrhoea after
treatment with pyruvic acid.
2b.
2a.
dermatitis, based on its keratolityc and antinflammatory effects, associated with an elevate tolerability. In our experience, better results could be
obtained adjusting chemical procedure according
to the great reactivity of the skin of these patients.
We generally use very low concentrations (40%
mild) with very short times of application (1
minute), quickly followed by an accurate neutralization. Using this procedure, chemical peeling
with pyruvic acid can be repeated every 7-10 days,
with a good improvement of erythema, inflammation and desquamation (Figure 2).
Aging and photoaging
The keratolytic properties of pyruvic acid
induce an important thinning of the epidermis
and its capability of increasing the production
of glycoproteins, collagen and elastic fibres can
improve the texture and appearance of the skin
and reduce superficial wrinkles (Figure 3). In a
recent study it has been demonstrated that after
4 peeling sessions performed every 4 weeks,
patients with photodamaged skin showed a
smoother texture, less evident fine wrinkles and
an important lightening of hyperpigmentations.
In subjects with aging and photoaging mediumhigh concentrations are generally employed, to
favour the dermoplastic effects. Based on the
phototype of these patients, 50% or 60% pyruvic acid could be used, while 3-4 weeks are
considered an appropriate time lapse between
sessions.
Figure 3a.
Patient before treatment.
Figure 3b.
The same patient showed
an improvement of the
texture and the
appearence of the skin
after treatment with
pyruvic acid.
3a.
20
3b.
The use of chemical peeling with pyruvic acid in the treatment of different dermatological diseases
Figure 4a.
Patient with striae cutis
distensae before treatment.
Figure 4b.
The same patient
showed a reduction
of the size and
a lightening of the striae
after treatment with
pyruvic acid.
4a.
4b.
Hyperpigmentations
Pyruvic acid is not characterized by a specific
whitening action. Indeed, its keratolytic effects,
associated with an improvement of the texture
and the appearance of the skin, result in a lightening of discromic lesions. In patients with
photodamaged skin hyperpigmentations
appear lighter after the peeling sessions and in
some cases fade completely (6). Peeling with
pyruvic acid can be also successfully employed
in the treatment of younger patients with diffuse superficial melasma. In these cases medium concentrations (40 strong-50%) and medium times of application (2-4 minutes) should
be chosen, in order to avoid the risk of postinflammatory discromies.
Sriae cutis distensae
Striae cutis distensae are a very difficult affection
to treat. In young patients which presente recently appeared striae distensae of the tigh, gluteus
and/or breast, we have experienced the use of
pyruvic acid treatment, with a complexive
improvement of the lesions. Based on the aim to
stimulate the dermoplastic action of pyruvic acid
and considering that in these cases chemical peeling is carried out on more resistant areas than
facial skin, we generally use high concentrations
(60%) and long times of application (5-7 minutes). After 4-6 treatments effected every 3-4
weeks, an improvement of cutaneous lesions is
generally observed, with a reduction of the size
and a lightening of the striae (Figure 4).
Conclusion
Based on our experience, pyruvic acid
is a very effective peeling agent. The peculiar
characteristics of the molecule consent to
obtain at the same time a keratolytic, dermoplastic, sebostatic and antiseptic action.
Furthermore, the possibility to choose among
several different concentrations, to modulate
the composition of the solution and to vary
times of application, consent to adjust chemical
peeling on the need of each patient. Finally,
pyruvic acid treatments are generally very well
accepted by patients because of the very limited
discomfort of the postpeel period, that does not
interfere with their social life.
In conclusion, peeling with pyruvic acid can be
considered an effective, safe and well-tolerated
procedure in the treatment of different dermatological diseases.
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21
“Healthy Skin 2005”:
results of an italian study on healthy
population with particular regard
to the aging phenomenon
Adele Sparavigna1
Michele Setaro 1
Antonino Di Pietro 2
SUMMARY
“Healthy skin 2005”: results of an
italian study on healthy population
with particular regard to the aging
phenomenon
The study described in this paper is the result of a campaign on healthy skin organised by the International Society of Plastic Dermatology (ISPLAD) . This campaign was at the same time an occasion to perform an epidemiological study on
Italian population and was conducted during the months of May and June 2005
throughout Italy. The event was previously advertised on the media and people
could get a free dermatological consultation simply by visiting the pavillons prepared for the occasion and moving through nine main italian cities.
A total of 2.408 subjects (1.896 females and 512 males) were evaluated. They
were submitted to anamnesis, medical examination, dermatoscopic evaluation
and stinging test with 10% lactic acid at the level of nasolabial fold. For each
subject a “Skin Health Passport” was filled in with main habits and clinical data,
in particular aging signs. On the basis of obtained clinical results, it was possible
to draw a graph (Spiderming™) for global evaluation of the aging of each considered subject. Women demonstrated to pay higher attention than men to engage
correct life habits (55% of women versus 27%) and to use constantly and correctly skin care products (47% of women versus 7% of men).
Moreover women’s skin resulted more sensitive than that of men (Stinging test:
29% of women resulted sensitive versus 14% of men). Spiderming™ allowed to
prepare model graphs based on average parameters deriving from clinical evaluation of the skin. This allowed to compare the aging phenomenon between female and male subjects, among the different considered age ranges and to evaluate
the effect of life habits on aging of the skin.
For both women and men skin aging signs worsened proportionally with age
increase, but men obtained statistically higher clinical scores respect women in
particular considering age ranges <30 years and >50 years. Clinical scores of
non smokers were statistically significantly lower than those of smokers and at
the same time subjects who didn’t use sun protection factors presented significantly higher aging scores than subjects who applied protective creams in a correct way.
This study provided an interesting overview about Italian healthy population’s
skin aging. Women (80% of the examined population) resulted to be more interested in the proposed themes of the campaign and demonstrated to lead a more
healthy life compared to men and to use constantly and correctly skin care products. When evaluating clinically the ageing of the face of an healthy subject,
“Spiderming™” graph revealed its usefulness for a global evaluation of the aging
of the skin.
KEY WORDS: Skin aging, Healthy skin, Skin care, Italian population
1
DermIng, Clinical Research
and Bioengineering Institute, Monza (Milan) - Italy
2
International Society of Plastic Dermatology
(ISPLAD, Milan) - Italy
23
A. Sparavigna, M. Setaro, A. Di Pietro
aterials and Methods
Introduction
M
Dermatologist is the ideal professionThe public was offered a free dermaal for advising proper skin treatment, even in
absence of diseases. In order to stimulate public awareness on this important concept,
already three years ago the International
Society of Plastic Dermatology (ISPLAD) had
decided to promote “Healthy Skin” campaigns,
with the social aim to advice people to get
proper information on how to preserve healthy
skin and to increase their knowledge on skin
treatments. Encouraged by the success of previous “Healthy Skin” campaigns (1, 2) the
International Society of Plastic Dermatology
(ISPLAD) promoted the new study “Healthy
Skin 2005” with particular regard to the study
of the aging phenomenon. In this case people
could get a free dermatological consultation
simply by visiting the pavillons prepared for
the occasion and staying for few days in the
main squares of nine important italian cities*.
People joining the study were submitted to an
interview in order to establish their behaviour
according to: life habits, skin care product use,
skin sensitivity. Furthermore they were submitted to clinical and dermatoscopic examination
of the face in order to evaluate the aging state
of the subjects. Skin aging phenomenon is
characterized by clinical signs, especially on
the face (3), that can be evaluated by clinical
scores on the basis of reference scales. This
allows a more objective, and comparable
among observers, clinical evaluation and to
monitor the clinical signs before and after
treatments. Nevertheless, this clinical method
is based on isolated signs, that could or could
not have a precise correlation with age and
whose prognostic value still remains to be
investigated. We thought it was better to set up
a more complete method of clinical evaluation,
in order to obtain full-comprehensive evaluation, able to give immediately exhaustive information about the aging of the skin. Obtained
clinical scores were used to draw a graph
(SpidermingTM) for global evaluation of the
aging of each considered subject. Moreover,
SpidermingTM allowed to prepare model graphs
based on average scores from the studied population. This allowed to compare the aging
phenomenon between female and male subjects, among the different considered age
ranges and to evaluate the effect of life habits
on the aging state of the skin.
tological consultation by the dermatologists
present in a pavillon, named “Healthy Skin
Centre”, prepared in 9 main cities and moving
all over of Italy from May 13 to June 18, 2005.
For each subject a “Skin Health Passport” was
filled in with self assessment evaluations and
dermatologists’ clinical evaluations.
Subjects
Adult subjects, of both sexes who
appeared to be healthy and had no evident dermatological disorder were included in the
study, provided that they had given their
informed consent. The exclusion criteria were
the following: pregnancy or lactation; risk of
poor co-operation; alterations of the facial skin,
such as wounds, scars or malformations; systemic disorders; any dermatological disorders;
surgery in the past year; cosmetic treatment
(peeling, biomaterial implant, laser) in the last
year; ongoing pharmacological treatment.
Skin “health passport”
Volunteers were asked to fill in a
questionnaire concerning their personal life
habits (outdoor working or spare time spent
outdoor, practiced sports, sunbathing, taking
drugs, diet, alcohol, recurrence to esthetic treatments and sunbaths), skin care products use
(face detergents, delicate soaps, masks and
scrubs, hydrating creams, nourishing creams,
sun protection factors, anti-age products, makeup, skin/hair alimentary supplements) and skin
sensitivity (to wind/cold, temperature variations, aggressive detergents, water, cosmetic
products, small trauma, rubbing and emotions). For each question subjects could
answer: often, sometimes or never. Moreover
subjects were divided in smokers (more than 2
cigarettes/day) and non smokers.
Clinical examination
Clinical examination was made using
inspection and palpation of the skin and by the
use of a special dermatoscopical device
(Dermascore® by L’Oreal Recherche, France)
and of special tapes (D-Squame®, CuDerm Inc,
USA) for the evaluation of skin hydration. The
Dermascore® device allows to evaluate a skin
area of 10 cm2 with a magnification of 10X and
by polarized light, permitting a more accurate
* Bologna, Roma, Genova, Padova, Firenze, Bari, Napoli, Torino, Milano
24
“Healthy Skin 2005”: results of an Italian study on healthy population with particular regard to the aging phenomenon
evaluation of skin microrelief and vascular and
pigmentation pattern. D-Squame® tapes were
applied with a slight and constant pressure on
zygomatic region previously cleaned skin with a
solution of ether/acetone (1:1). Once removed,
samples were submitted to a visual evaluation
of desquamation grade according to a photographic reference scale.
The dermatologist performed and registered on
the form the following evaluations:
wrinkles: “crow’s feet” and nasolabial folds;
skin surface microrelief (by means of dermatoscopical evaluation, see paragraph on
dermatoscopy);
vascular and pigmentary homogeneity (by
means of dermatoscopical evaluation);
skin hydration (by D-Squame® visual score);
resistance to traction and pinching, recovery
after pinching.
Visual parameters, performed on the face, were
assigned according to reference photographic
atlas:
Wrinkles (no wrinkles= 0, very weak= 1,
weak= 2, quite evident= 3, evident= 4, very
evident= 5, marked= 6, very marked= 7);
Surface microrelief (very regular= 1, regular=
2, irregular= 3, very irregular= 4);
Vascular and pigmentary homogeneity (very
homogeneous= 0, homogeneous= 1, quite not
homogeneous= 2, not homogeneous= 3, very
not homogeneous= 4, marked not homogeneous= 5);
Skin hydration (very hydrated (no desquamation)= 0, hydrated (desquamation almost
absent)= 1, normal (little and regular
squames)= 2, slightly dry (evident desquamation, regular squames)= 3, dry (evident
desquamation, large and irregular squames) =
4, very dry(very evident desquamation, very
large and irregular squames) = 5).
Skin resistance to pinching, resistance to traction and recovery after pinching were performed on submental zone according to the following score: 0=very important; 1=important;
2= moderate; 3=weak; 4= very weak.
Moreover dermatologists defined subject’s phototype according to the Fitzpatrick scale.
Evaluation of skin sensitivity
to stinging test
The stinging test was carried out
applying a 10% lactic acid solution onto the
nasolabial fold and asking subjects whether
they perceived any local reaction after about 3
minutes, according to the method published by
Issachar et al. (7). Subjects who did not report
any local reaction were classified as “non
stingers”, whereas those who reported slight
discomfort, burning or stinging were classified
as “stingers”.
Analysis of obtained data
For each question a different score
was assigned and according to the achieved
results subjects were split up in different subgroups:
correct, partially correct or not correct life
habits;
correct, partially correct or not correct skin
care product use.
sensitive or not sensitive skin
Descriptive statistics (mean (SD, ES, min. and
max.) related to the main features of the study
population were provided. For the comparison
of values reported on SpidermingTM graphs non
parametric analysis were performed (Wilcoxon
test and Kruskal-Wallis test).
Results
Subjects
2.408 subjects received a free dermatological consultation: 1896 women aged from
10 to 95 years and 512 men aged from 14 and
84 years. Both the populations were splitted up
in 5 subgroups:
< 30 years
30-40 years
40-50 years
50-60 years
>60 years
Most of the subjects were women (80%) and
more than half were aged between 14 and 40
years.
Lifestyle
Women showed higher attention than
men to engage a correct habit of life; in particular 55% of women (versus 27% of men) spent
their spare time outdoor, practice sports, don’t
exceed in drug taking, sunbaths and alcohol
drinking and frequently recur to slimming diets
and esthetic treatments.
Skin care products
Considering skin care products usage
(cleansing products, delicate soaps, make-up,
25
Figure 1. Spiderming™ referred to male population.
scrubs and masks, hydrating and nourishing
creams, anti-age and sun protective products,
food supplements) the gap between men and
women rise considerably: 47% of women make
a correct use of these products versus 7% of
men.
Skin sensitivity
44% of the female subjects (against
24% of men) referred their skin to be sensitive
to wind/cold, changes in temperature, small
trauma, rubbing and emotions, cosmetics use,
aggressive detergents, use of water alone. This
personal evaluation was confirmed by stinging
test results; in fact 29% of women resulted sensible to the test versus 14% of men.
The intensity of stinging in men was found to
be inversely correlated with the cutaneous phototype (22% of sensitive subjects belong to phototype II, against 8% of sensitive subjects
belonging to phototype IV). This trend wasn’t
noticed in female population.
Spiderming graphs
Clinical parameters were reported on
“Spiderming” graphs in order to permit an
immediate visualization of volunteers’ skin
healthy state. Women and men were divided
into 5 age-range groups and for each group
26
Figure 2. Spiderming™ referred to female population.
average values of clinical evaluations were
reported (Figures 1 and 2). For both women
and men cutaneous aging signs worsened proportionally with age increase. In particular
between the 2 populations the following statistically significant differences were noticed (all
differences refer to the higher scores obtained
by men respect to women):
< 30 years: “crow’s feet” (p<0.001), nasolabial
folds (p<0.06), resistance to traction (p<0.01)
and resistance to pinching (p<0.06);
51-60 years: “crow’s feet” (p<0.06), nasolabial
folds (p<0.06), vascular homogeneity
(p<0.06) and recovery after pinching
(p<0.06);
> 60 years: nasolabial folds and cutaneous
microrelief (p<0.001), vascular homogeneity,
resistance to traction and pinching and recovery after pinching (p<0.001).
Smoke influence on cutaneous aging
Two Spiderming™ graphs correlating
cutaneous aging with smoke effects were drawn
and an interesting result was found on 41-50
years population; clinical scores of non smokers
were statistically significantly lower than those
of smokers regarding nasolabial folds, cutaneous microrelief, skin dryness, resistance to
pinching and recovery after pinching (Figure 3).
Influence of using a sun protection factor
on cutaneous aging
Subjects who did non use sun protection products presented higher aging parameters than subjects who correctly applied protective creams. Also in this case results were statistically significant on 41-50 age range population, in particular regarding “crow’s feet” and
nasolabial folds, cutaneous microrelief and pigmentary homogeneity (Figure 4).
Influence of life habits, skin care products
usage and skin sensitivity on the skin aging
of the female population
Figure 3. Smoke influence on skin aging; females and males, age range 41-50 years.
Figure 4. Influence of sun protection factors usage on cutaneous
aging; females and males, age range 41-50 years.
Data concerning the three considered
subpopulations, correct - partially correct - not
correct life habits, were reported on
Spiderming™ graphs. Even if no statistically
significant difference was found, it is evident
that clinical scores of women belonging to the
first group (correct life habits) were lower than
scores of women who followed a less healthy
life style. In particular this trend is evident for
women under 50 years (Figure 5).
On the contrary, observing Spiderming™ in
Figure 5. Influence of life habits on aging; female population, age range 41-50 years.
27
correlation to skin care product usage it is clear
that a correct or not correct use of these products did not influence clinical parameters.
Considering Spiderming concerning skin sensitivity we noticed that scores obtained by very
sensitive subjects were higher than scores
obtained by non sensitive ones. In particular
this observation was evident for vascular and
pigmentary homogeneity, resistance to traction,
resistance to pinching and recovery after pinching in females (Figure 6).
and conclusions
Discussion
Within this project a total of 2.408
clinical evaluations were collected and a significative picture of skin healthy state of Italian
population was obtained. Women (80% of the
examined population) resulted to be more interested to the themes proposed on the campaign
and demonstrated to lead a more healthy life
compared to men and to use constantly and correctly skin care products. Moreover women
demonstrated a higher cutaneous sensitivity (self
assessment evaluation confirmed by the stinging
test). Probably, healthy life style and attention
demonstrated by women on skin care explain
their lower grade of skin aging. Above all, considering under 30 population, statistically significative differences on skin aging degree between
males and females were found and in particular
the presence of wrinkles on nasolabial folds and
on “crow’s feet” area in men was more evident
than women. Differences between males and
females reduced in 30-50 years age range, but
over 50 years differences returned significant.
Anyway, skin aging progress was similar for the
two populations and in both cases all parameters
worsened with ageing. Moreover, this study considered the influence of smoking and of incorrect usage of sun protection factors on skin
aging. Similarly, both factors induced negative
effects on skin aging and this was particularly
evident in over 40 subjects. One of the purpose
of this study was also to evaluate the parameters
best representing a healthy state. In this case we
decided to analyze only women, whose skin, as
previously explained, demonstrated to have a
better health state. Achieved results demonstrated that women under 50 years are more likely to
follow a regular lifestyle, in fact in women
belonging to this age range skin aging degree
was more evident for subjects who did not show
28
Figure 6. Influence of skin sensitivity (positive stinging test) on skin aging; female population,
age range 41-50 years.
correct life habits. Considering creams/detergents usage, results show that women between
30 and 60 years demonstrated an higher attention towards skin care respect to women over 60
or under 30. SpidermingTM graph on the influence of sensitive skin on skin aging shows that
“stinger” women present worse values for some
clinical parameters: vascular and pigmentary
homogeneity, resistance to pinching, resistance
to traction and recovery after pinching. It must
be underlined that the number of women with a
sensitive/very sensitive skin keep constant in all
age ranges. Even if in both men and women skin
aging became evident after 40 years of age, it is
clear that a healthy life style and a correct prevention must be adopted starting from 20 years
onwards, in order to maintain a healthy and
young skin. The study provided an interesting
overview about Italian population’s skin aging.
With the collected information it was possible to
inform the participating subjects about the
health state of their skin and possible cure to
eventual skin problems. Assembled data will be
useful to increase thr awareness of the importance of maintenance of a skin healthy state and
its balance.
Acknowledgments
This project was supported by a grant
of Laboratories Vichy Italy. Special thanks to all
the dermatologists who joined the project, they
are all cited in the web: www.isplad.org.
Authors declare no conflict of interest.
R
eferences
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Healthy skin: significance and results of an Italian study on
healthy population with particular regard to sensitive skin
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2002; 147:244-9
29
Equisetum arvense in a new transungual
technology improves nail structure
and appearance
Adele Sparavigna1
Michele Setaro1
Margherita Genet2
Linda Frisenda2
SUMMARY
Equisetum arvense in a new transungual technology improves nail
structure and appearance
Two clinical trials were carried out with a new formulation based on Equisetum
arvense (a plant extract rich in organic silica) and a sulfur donor in a hydro-alcoholic solution, with the aim to evaluate the efficacy and preventive activity of this
new formulation on nail alterations. In both studies, visual assessment of nail plate
and optical profilometry of nail replicas were performed comparing treated and contralateral untreated nails of each subject.
For the first study, 36 women with nail plate alterations applied the test product
every night on the nails of one hand, randomly assigned, for 28 days. Results demonstrated a significant reduction in longitudinal grooves as well as an 85% reduction in
patients reporting lamellar splitting of treated nails, while no significant change was
observed in untreated controls.
In the second study, 22 women with nail plate alterations applied the test product
randomly on the nails of one hand only, on alternating days, preferably in the
evening, for 14 days. After drying, a common nail polish was applied on the fingernails of both hands and removed by an organic solvent every other day, before next
product application.
Results from this study showed a significant decrease (P< .001) of lamellar splitting
compared to baseline with the test product (82% of cases).
Nail fragility of treated nails decreased significantly (P < .001) compared to baseline.
The product showed 90% of cases with 1 grade improvement and only 10% did not
change. Control nails showed 5% with 1 grade improvement, 5% worsened and 90%
did not change.
Longitudinal grooves were significantly reduced by 28% after 14 days of treatment,
despite the harmful effects of organic solvents.
The results confirmed the efficacy and preventive activity of the test product in the
improvement of nail plate alterations (splitting, fragility and longitudinal grooves).
KEY WORDS: Equisetum arvense, Transungual technology, Nail
Introduction
Changes in nail consistency may be
due to impairment of one or more factors
involved in healthy nail appearance and include
variation in water content or in keratin constituent (1).
1
Normal nails contain approximately 15% of
water, this percentage increases after prolonged
immersion in water and the nail becomes soft.
A low lipid content may decrease the nail’s ability to retain water, consequently, if water con-
DermIng, Clinical Research and Bioengineering Institute,
Monza, Milan, Italy
2
Polichem SA, Lugano Pazzallo, Switzerland
31
A. Sparavigna, M. Setaro, M. Genet, L. Frisenda
tent is reduced, the nail becomes brittle.
Splitting, which results from this brittle quality,
is probably due to repeated uptake and drying
out of water.
Moreover, the keratin content may be modified
by physical insults and/or chemicals such as
acrylic products used for printing colours, nail
lacquers, organic solvents, formaldehyde, and
hydroxylamine, these two latter widely used in
chemical and pharmaceutical industry.
Nail fragility may be due either to nail plate
impairment or to matrix impairment: the nail
may be damaged by trauma or by chemical
agents such as detergents, alkaline solvents and
especially by hot water. Prolonged immersion in
water with alkalis or with powerful detergents
render the nails softer and easily damageable.
Climatic and seasonal factors may also affect the
hydration of the nail plate.
Fragility, due to thinning of the nail plate, may
be caused by a reduction in the length of the
matrix. Diminution or even complete arrest of
nail formation over a variable width, may be the
result of many dermatoses such as eczema,
lichen planus and impairment of the peripheral
circulation. Additional causative factors for nail
fragility are repeated microtrauma, infection,
reduction in serum iron, vitamin A, B6, C deficiency, osteoporosis and numerous inherited
defects associated with the atrophy of the nail.
Dermatological or systemic diseases may also
contribute to these alterations (2).
Nail plate abnormalities include onychoschizia,
that is horizontal lamellar splitting of the free
edge of the nail into fine layers, affecting 27 to
35% of normal adult women (1). This condition,
caused by exogenous factors, is commonly seen
in housekeepers as their nails are repeatedly
soaked in water and then dried.
Onycholysis refers to the detachment of the nail
from its bed at its distal end and/or its lateral
attachments. It may be associated with trauma,
but most frequently onycholysis is due to chemical irritants or sensitizers substances, cold and
hot injury and it is related to nail fragility (1).
Onycholyses of the toenail is mainly associated with onychomycosis and repeated microtraumas.
Other abnormalities include longitudinal
grooves that may occur physiologically as shallow and delicate furrows but may become more
prominent with age and in certain pathological
conditions (lichen planus, rheumatoid arthritis)
and longitudinal ridges that are small rectilinear
32
projections that extend from the proximal nail
fold until the free edge of the nail, or may stop
short. Transverse lines, the so called “Beau
Lines”, characterized by superficial grooves,
most frequently affecting the thumbs and big
toes, are indicators of previous disease (1).
These lines reflect a temporary reduction in
matrix activity (1).
Nail changes most frequently occur in elderly
people due to the slow nail growth at that age
(reduction in tissue repair), setting up of degenerative process and/or alterations of peripheral
circulation.
Nail alterations cannot be neglected as they represent a suitable media for setting up fungal or
bacteria infections which result in discomfort
and pain. Moreover, unhealthy looking nails
may cause a certain embarrassment, especially
for certain professionals affecting subject’s selfesteem.
There is no efficient cream able to prevent oversoftening of the nails due to water or detergents.
After hydration, the nail plate should be massaged with mineral oil or a lubricating cream to
prevent the nail to drying out. Products containing 5% aluminium chloride in propylene glycol
claim to make the nails harden, on the contrary
such products make the nails stiff, brittle and less
flexible. Nail varnish (water-insoluble polyvinyl
resin film) acts in a similar way but the use of
organic solvent for its removal damages nail
structure by increasing nail splitting and fragility.
Systemic treatment may be helpful. Oral iron (for
6 months) even in absence of demonstrable iron
deficiency, may be useful. More recently, biotin
supplementation has been suggested for the
treatment of brittle nails (3). Some nail alterations have been described as secondary to other
therapy: docetaxel (4) or gold therapy (5).
Treatment for onycholysis consists of a silicone
rubber moulded toe cap or a silicone rubber
orthodigital splint or a direct moulding splint,
the device being produced in situ (1).
A new, original topical formulation has been proposed to overcome and solve most of the above
mentioned nail abnormalities. It is based on
Equisetum arvense (a plant extract) and methylsulfonyl methane (a sulfur donor) in a hydroalcoholic solution into a new technology based on
chitosan derivatives as film-forming agents for
delivery of actives to nails.
Its three main ingredients interact for the regeneration of a healthy and strong nail structure:
Equisetum arvense provides organic silica, it
Equisetum arvense in a new transungual technology improves nail structure and appearance
hardens and strengthens the nail (6). Hydroxypropyl Chitosan (HPCH) improves nail hydration and is an excellent carrier of actives (7); the
sulfur donor improves quality and supports nail
growth (8).
Aim of the study was to assess the efficacy of this
new topical formulation in improving nail splitting/fragility by means of two separate investigations in women.
Methods
First study
The study included women with nail
alterations namely lamellar splitting caused by
pathologic process (mycosis, psoriasis or bacterial infection) or exogenous causes (trauma,
chemical agents or humidity) who had signed an
informed consent form.
Overall, 36 women were enrolled, 41% office
workers, 27% housewives, 8% manual workers,
6% dressmakers, 5.5% nurses, 5.5% students,
7% other.
Every night, the subjects applied the test
productA on the surface of the nails of one randomly assigned hand for 28 days. The subjects
were advised not to wash hands for the following 6 hours. The nails of the other hand were
evaluated as control nails.
Casts (silicon replica) of nail lamina were taken
on days 0, 14, 28 from the thumb of both hands
(after removal of the product by washing) and
subjected to computerized image analysis (9)
(optical profilometry) in order to evaluate the
regularity of the nail surface at baseline and any
change due to the treatment. Silicon replicas
were taken in standard conditions in order to
reproduce them at any time.
Pictures of silicon replicas at a light angle of 45°
revealed shadows on the replica (which is the
negative image of longitudinal and transverse
grooves in the nail lamina). These shadows were
transformed into a grey scale whose intensity
was proportional to the intensity of the shadows
and therefore to the depth of the grooves. The
surface of the replica underwent a scanning procedure highlighting any alterations in the longitudinal and transverse grooves (Beau lines) in
the nail. The scans were taken almost at the centre of basal replica, and always at the same level
but not at the same preceding height (since the
nail plate was grown) for the following observations times. The precision in the measurement is
obtained by observing thoroughly the morphology of the nail plate and by identifying precise
traces to be used as reference.
The mean roughness (Ra) was calculated as the
arithmetical mean of all deviations in absolute
value.
The parameters evaluated on days 0, 14, 28 were
clinical assessment of the nails treated including
the classification of the damage (dystrophy, onycholysis, splitting and fragility) and the causative
factors. The degree of the damage was assessed
on the basis of the following score scale:
0 = absent, 1/2 = slight, 1 = moderate, 2 = severe.
Statistical analysis was performed by measuring
the significance of differences between groups
(treated vs untreated) and between times (intermediate vs baseline and final vs baseline) by
means of Student’s t test for roughness, and of
Wilcoxon test for clinical parameters.
Moreover, the subject’s acceptability of the test
product was investigated. Each subject
expressed a 4-points score on different items
referred to the product (appearance, tactile sensation, feeling on and after application, tolerability and efficacy).
Second study
The study included women with nail
alterations (dystrophy, onycholysis, splitting and
fragility) due to pathological or exogenous causes, who had signed an informed consent form.
Overall, 22 women were enrolled, 50% housewives, 18% office workers, 9% manual workers,
5% nurses, 9% students, 9% other.
The aim of this study was to evaluate the protective activity of the test product with respect to a
common cosmetic nail varnish applied for 2
weeks on the treated and control nails.
Every night, the subjects applied, on alternative
days, the test productB on the surface of the nails
of one hand randomly assigned for 2 weeks. The
nails of the other hand were evaluated as control
nails. After product absorption, the subject
applied a common cosmetic nail varnish, provided by the Investigator, to the nails of both
hands. Before each new test product application,
the common nail varnish was removed in all
nails by means of a standard solvent provided by
the Investigator.
Clinical and instrumental assessments for evaluation of nail alterations were performed at baseline, on day 7 and on day 14 (final visit). Casts
(silicon replicas) of nail surfaces of the thumb
treated and untreated were subjected to
A. Extract of E. arvense, Methyonine, HPCH and other ingredients, patented by Polichem SA, Lugano (Switzerland);
B. Ecocel® patented by Polichem SA, Lugano (Switzerland). Same composition as per the first study, with the exception of sulfur donor:
methylsulfonyl methane (MSM) instead of methyonine.
33
computerized image analysis. The procedure
used for taking the cast and for its evaluation is
the same as described in the first study. The only
difference is that in this study the replicas were
photographed at a light angle of 35° instead of
45°.
Statistical analysis was performed as per the first
study.
At the end of the study, the subjects expressed
their acceptability towards the test product by
giving a 4-points score on different items
referred to the product (appearance, tactile sensation, feeling on and after application, tolerability and efficacy).
The tolerability of the product was also investigated.
Results
First study
The grey values for the Ra parameter
(mean roughness) assessed in the image analysis
of the casts taken of the nail lamina (optical profile measurement) on the baseline, intermediate
and final examinations showed that even after
only 14 days of treatment (intermediate stage),
the product had brought about a statistically significant drop in parameter Ra (Figure 1)
(Student’s t test p < 0.01 baseline vs intermediate
and p < 0.001 baseline vs final) with a percent
reduction compared to baseline by 14% at the
intermediate stage and by 18% on completion of
the treatment period.
For the untreated control area, there was no significant changes in roughness (Figure 1), namely the mean value of parameter Ra remained virtually unchanged throughout the study period
(baseline = 9.78; intermediate = 9.82; final =
10.32).
The statistical analysis for the comparison of the
treated and untreated control areas was carried
out taking into account the final variation parameter Ra with respect to the corresponding
baseline value (Ra final - Ra baseline = ∆ final).
The statistical analysis between treated and
untreated control area for Ra revealed significance of the differences (p < 0.001) in the ∆
final of the treated area compared to (final
untreated area. Clinical signs at the end of study
gave the following results: statistically significant reduction of severity of nail splitting (mean
values) (Wilcoxon’s test p < 0.001 baseline vs
final and p < 0.01 intermediate vs final; Figure
34
2 and Table 1) and nail fragility (Wilcoxon’s test
p < 0.001 baseline vs final; Figure 3 and Table
2) in treated nails.
Concerning the untreated control nails, there
was no statistically significant change of nail
splitting/fragility. The difference between treated
and control group were statistically significant
both for nail splitting (p < 0.001) and fragility
Cl i n i c al Co n d i t i o n
2 grade improvement
1 grade improvement
No change
Worsening
Figure 1. Average
roughness (Ra) of
longitudinal ridges.
Figure 2. Rate of subjects
with moderate/severe
lamellar splitting (1st study).
Test product
(% o f s ub je c t s)
C on t ro l na i ls
(% of s ub j e ct s )
15%
70%
15%
0%
0%
0%
91%
9%
P < .001 treated nails vs untreated control nails (Wilcoxon’s test)
Table 1. Rate of outcome on lamellar nail splitting (1st study)
No significant change was observed in the transverse grooves present on both nails.
Subject’s acceptability was significantly good
(Friedman’s test p = 0). The product was appreciated as it was quickly absorbed and left the
nails smoother, with a more polished appearance
than control nails. On the other hand, low
acceptability of the smell led to switch the sulfur
donor from methyonine to methylsulfonyl
methane for the second study. The efficacy of the
treatment was judged as excellent by 9%, good
by 64%, poor or none by the rest of subjects and
the tolerability of the product was excellent without adverse events occurring during the study.
Second study
Figure 3. Rate of subjects with nail fragility (1st study).
C lin ic a l Co nd it i on
Test product
( % o f s u b j ec t s)
C on t ro l na i ls
( % o f su bj e c t s )
3%
67%
30%
0%
0%
3%
94%
3%
2 grade improvement
1 grade improvement
No change
Worsening
p < 0.001 treated nails vs untreated control nails (Wilcoxon’s test)
Table 2. Rate of outcome on nail fragility (1st study).
(p < 0.001 for the treated nails vs untreated
nails). Other clinical parameters (dystrophy,
onycholysis, thin nails) revealed no statistically
significant changes when comparing baseline
with the final condition (data not displayed).
4a
4b
The parameter Ra for longitudinal
grooves decreased significantly in the treated
nails with a percentage reduction of 13% after
only 1 week and 28% at the end of application
period (Student’s test p < 0.01 baseline vs. the
intermediate stage and p < 0.001 baseline vs.
final condition). With regards to the control
nails, there were no significant changes in roughness, only a very slight tendency towards reduction of the parameter Ra at the end of the study.
The statistical analysis between treated and
untreated control area for Ra revealed significance of the differences (p < 0.001) in the ∆ final
of the treated area compared to ∆ final untreated
area. Scan electron microscopy performed on
some casts confirmed a smoother surface of the
treated nails compared to baseline images
(Figures 4a to 4h).
4c
Figure 4a. Scan electron microscopy (366x), Subject no. 1 (before treatment); Figure 4b. Scan electron microscopy (377x), Subject no. 1 (after treatment):
Figure 4c. Scan electron microscopy (360x), Subject no. 9 (before treatment)
35
4d
4e
4f
Figure 4d. Scan electron microscopy (360x),
Subject no. 9 (after treatment).
Figure 4e. Scan electron microscopy (366x),
Subject no. 11 (before treatment).
Figure 4f. Scan electron microscopy (366x),
Figure 4g. Scan electron microscopy (88x),
Subject no. 11 (before treatment).
Figure 4h. Scan electron microscopy (88x),
4g
No effect on transverse grooves was noticed.
The clinical assessment of the nails, at the end
of the study, revealed a statistically significant
reduction (Wilcoxon’s test p < 0.001) in the
score for lamellar splitting in the treated nails
compared to baseline (71% of cases with 1
grade improvement, 10% with 2 grade
improvement and 19% did not change); in the
control nails only 5% showed 1 grade improvement, 10% worsened and in 85% there were no
change (Figure 5, Table 3). The difference
between treatments was also significant (p <
0.001 treated nails vs untreated control nails).
Nail fragility decreased significantly (Wilcoxon’s
test p < 0.001) compared to baseline. The product showed 90% of cases with 1 grade improvement and only 10% did not change. Control
nails showed 5% with 1 grade improvement,
5% worsened and 90% did not change (Figure
6, Table 4). The difference between treatments
36
4h
Figure 5. Rate of subjects with moderate/severe lamellar splitting (2nd study).
judged as excellent by 43%, good by 38%, poor
by 19% of the subjects. According to user’s
judgment, the test product provided nails
smoother and shinier than controls. The smell
of the product was favorably accepted.
The tolerability of the product was excellent as
confirmed by the clinical assessments carried
out during the study.
Discussion
The results obtained from the first
Figure 6. Rate of subjects with moderate/severe nail fragility (2nd study).
C li nic a l C ond i t ion
1 grade improvement
No change
Worsening
Tes t produc t
(% o f sub j e ct s )
C on tr ol n ail s
( % o f su b je ct s )
90%
10%
0%
5%
90%
5%
Table 4. Rate of outcome on nail fragility (2nd Study).
was also significant (p < 0.001 treated nails vs
untreated control nails).
The results obtained at the end of the trial for
dystrophy, onycholysis and other conditions
(thin/opaque nails, onychophagia, clear roughness) showed no statistically significant differences in comparison to the baseline condition
for both the treated and control nails. No deterioration was observed in the treated nails for
any of the above parameters, on the contrary,
deterioration was observed in the control nails
for nail splitting (10%) and fragile nails (5%).
Subjects’ acceptability was good for all items
considered. The efficacy of the product was
C l ini ca l C ond i t ion
2 grade improvement
1 grade improvement
No change
Worsening
Tes t produ ct
( % o f su bj e c t s )
Co nt r ol n a il s
(% o f s ub je c t s)
10%
71%
19%
0%
0%
5%
85%
10%
Table 3. Rate of outcome on lamellar nail splitting (2nd study).
study showed that the test product is effective
especially in the treatment of specific alterations
of the nail such as splitting and fragility.
Moreover, the image analysis of the casts
revealed a significant reduction in the longitudinal grooves which resulted in an increase of
smoothness of the nails, pointed out by the
subjects.
The results obtained from the second study
showed that the test product is effective on one
hand against the aggressive action of the common varnish and the solvent used for its
removal (protective activity) and on the other
hand in the treatment of specific nail alterations
such as splitting and fragility thanks to its
strengthen property.
Moreover, data obtained from the image analysis of the casts of the nail surface showed a significant reduction in roughness of the nails
treated with the product, indicating its good
smoothing activity, appreciated by all subjects.
Thanks to the characteristics of its components,
the product was able to render the nail stronger
and to improve irregularities of the nail surface
thus eliminating the most common un-aestheticism of the nail namely nail splitting and nail
fragility, present especially in women but that
may affect also men, especially certain professionals.
Regular application of the test product, as standard nail care procedure, may be advisable in
such categories of people.
The change in the composition of the sulfur
donor from methyonine (first study) to methylsulfonyl methane (second study) rendered the
organoleptic characteristics of the final formulation excellent as judged by the women of the
second study, by maintaining the efficacy of the
product on nail fragility and nail splitting in the
second study (final formulation) compared to
the first study.
37
Transparent or colored nail polishes are commonly used to improve nail appearance, but
they normally damage the nail structure, due to
intrinsic reasons and due to the use of solvents.
The application of Ecocel® provided, in our
experience, a protective barrier between nail
surface and polishes, by defending and improving the nail structure. Regular application of
such a product under nail polishes is therefore
strongly recommended.
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1° Corso ISPLAD, Milano 2005
La diagnosi endoscopica
nella patologia rinosinusale
Un nuovo stent (ET-WASH) nella chirurgia etmoidale
della poliposi nasale
Claudio Guastella
SUMMARY
The place of endoscopy in the rhinosinusal pathology. A new stent
(ET-WASH) for ethmoidal surgery of
nasal polyposis
Endoscopy is indicated for the investigation of persistent or recurrent nasal discharge that does not respond to simple treatment. This procedure allows close inspection of the lesion, and facilitates other methods such as histology, microbiology,
cytology, and measurement of ostial patency and mucociliary transport.
The importance of direct observation of the morphology and natural colour of normal structures becomes ever more evident. Its regular use has greatly enriched our
knowledge of anatomy, physiology and pathology of the nasal cavity and paranasal
sinuses. Surgery with endoscopic guidance improves surgical precision, reveals deep
seated lesions by a minimally invasive approach, and allows lesion shown by radiography to be examined.
The treatment of nasal polyposis is still debated, but previous studies agree that,
when surgery is necessary, it must be accompanied by appropriate local and general
medical therapy administered pre- and/or postoperatively.
Paranasal sinus surgery can cause wounds in areas in which bone is not covered by
mucosa and tends to granulate. The location and size of these areas vary, and depend
on preoperative anatomy and the type and extent of surgery. The speed of individual
recovery depends on local and systemic factors. Local inflammation slows down tissue repair and destroys wide areas of mucosa, which heal with anomalous scar formations leading to a deficit of muco-ciliary clearance that predisposes patients to
local relapse.
In an attempt to reduce these complications, we have developed a new ethmoidal
stent (ET-WASH) which is applied at the end of surgery. The aim of this study was
to verify the tolerability of the device, and its advantages in terms of allowing targeted local corticosteroid therapy, reducing synechiae, preserving ventilation, cleansing of the surgical cavity, and reducing the recurrence of polyps.
KEY WORDS: Endoscopy, Nose, Polyposis, Stent
Introduzione
Per migliorare la diagnosi delle cavità
nasosinusali e della regione rinofaringea la diagnostica in Otorinolaringoiatria attualmente
utilizza endoscopi a fibre ottiche di tipo rigido
o flessibile.
L’endoscopia, consente di visualizzare sedi non
altrimenti direttamente esplorabili, miglioran-
do decisamente la diagnosi, ottimizzando i criteri di scelta terapeutica, medica o chirurgica,
per il trattamento delle principali affezioni
naso sinusali.
Gli strumenti sono realizzali in una unica guaina con i fasci di fibre ottiche che formano il
canale luminoso e il canale ottico. II canale
Clinica Otorinolaringoiatrica dell’Università di Milano
41
C. Guastella
luminoso consente al fascio di luce prodotto
dalla sorgente luminosa di giungere all’estremità dello strumento per illuminare la parte in
esame. La visione diretta delle regioni esplorate,
e la possibilità di registrare ed archiviare le
immagini, permette la valutazione anche da
parte di altri specialisti coinvolti nella diagnosi,
in modo particolare Specialisti in Dermatologia,
migliorando decisamente la valutazione finale
dei casi più complessi. L’approccio plurispecialistico facilita anche il follow-up, grazie alla
possibilità di confrontare nel corso dei successivi esami endoscopici il decorso clinico della
patologia.
II materiale registrato e archiviato può costituire inoltre, in caso di controversie medico-legali,
una importante documentazione clinica del
trattamento seguito e del risultato da esso derivatone.
Le innovazioni tecnologiche dello strumentario
endoscopico a fibre ottiche hanno permesso di
realizzare strumenti di diametro sempre più
ridotto con fibre ottiche del diametro esterno
inferiore ai 2 mm., che hanno di molto facilitato l’esecuzione dell’esame endoscopico in particolar modo in età neonatale e nella prima
infanzia.
Gli studi di Messerklinger sulla fisiologia nasosinusale e sulla clearance mucociliare hanno
dimostrato che il flusso mucoso, che percorre
vie anatomiche predeterminate, si interrompe
quando due strati mucosi vengono in contatto
causando ristagno di muco e aumentando il
rischio di infezioni anche quando gli ostii sinusali sono pervi. II contatto fra gli strati mucosi
si verifica più facilmente nelle “strettoie” anatomiche quali il meato medio o le cellette etmoidali sia per iperplasia o edema mucosi che per
variazioni anatomiche.
Queste interruzioni del flusso mucoso possono
essere la causa della persistenza della flogosi e
del suo ripertersi.
La localizzazione della patologia sinusale è talvolta più importante della sua estensione, specialmente per la genesi della sintomatologia,
quindi anche una modesta opacizzazione del
regione medio-meatale puo essere associata ad
una sintomatologia più imponente rispetto
all’opacizzazione massiva di un seno mascellare.
Esistono notevoli variazioni individuali nella
anatomia delle cavità nasali e sinusali, le più
importanti delle quali riguardano la parete laterale e il complesso ostio-meatale. Oltre alle
varianti anatomiche devono essere ricercate
42
anche delle anomalie della mucosa, tenendo
però presente che ispessimenti mucosi, cisti da
ritenzione, polipi, secrezioni possono essere
trovate in occasione di una comune coriza od
anche in soggetti asintomatici.
L’endoscopia nasale sistematica e le immagini
TC ad alta risoluzione sono complementari
nella diagnostica delle malattie flogistiche rinosinusali e consentono di riconoscere patologie
non identificabili con altri mezzi.
La rinofibroendoscopia consente di accedere
alle aree chiave per il funzionamento della clearance mucociliare e di individuare patologie flogistiche od alterazioni anatomiche che le favoriscono; la TC consente di individuare patologie
nelle sedi non accessibili all’endoscopia e di
valutare l’estensione della patologia.
L’esame endoscopico prevede l’utilizzo di ottiche flessibili o rigide a varia angolazione.
L’endoscopio rigido presenta una maggiore
etmoide ant.
Figura 1.
Endoscopi rigidi e flessibili.
sf
etmoide post.
seno
afenoidale
bulla etmoidale
processo
uncinato
iato semilunare
seno
mascellare
Figura 2.
In rosso e in blu
la direzione dei flussi
secretori sinusali.
La diagnosi endoscopica nella patologia rinosinusale. Un nuovo stent (ET-WASH) nella chirurgia etmoidale della poliposi nasale
Figura 3.
Figura 4.
Esame endoscopico:
poliposi nasale.
intensità di luce ed una migliore definizione di
immagine, utile per ottenere delle immagini
fotografiche migliori, le fibre ottiche flessibili
sono più confortevoli per il paziente e questo
può essere vantaggioso, soprattutto con i bambini. A scopo diagnostico è più adatto un endoscopio rigido di 0° o con una angolazione di 25
o 30°, con un diametro di 2,7 mm.
L’ottica rigida a 0° consente la visualizzazione
più agevole, in senso antero-posteriore di tutte
le strutture in esame, più aumenta l’angolo di
visione e più è necessario avere una certa dimestichezza con l’endocopio, specialmente per la
progressione dello strumento nel naso. La valutazione endoscopica consiste in tre passaggi, il
primo attraverso il meato inferiore fino alla
rinofaringe e consente la visualizzazione generale dell’anatomia nasale, la valutazione delle
condizioni della mucosa, della presenza di
secrezioni patologiche e del loro passaggio nella
rinofaringe. II secondo tra il turbinato inferiore
ed il margine libero del turbinato medio fino al
bordo superiore della coana e permette la visualizzazione del recesso sfeno-etmoidale ed una
parziale visualizzazione della parete laterale del
meato medio. II terzo, quando possibile, nel
meato medio per visualizzare lo iato semilunare, il processo uncinato, la bulla, l’infundibulo
etmoidale, talvolta l’ostio accessorio mascellare
ed eventualmente il recesso frontale. L’uso di
ottiche angolate può essere utile per un esame
più approfondito di strutture della parete laterale o della regione olfattoria.
L’endoscopia nasale permette un esame meticoloso delle vie di drenaggio del diversi seni paranasali; tuttavia non è sempre possibile l’ispezione
delle cavità sinusali. La presenza di un ostio supplementare del seno mascellare nella fontanella
posteriore e non nascosto dietro il processo uncinato, può permettere l’ispezione del seno mascellare. L’endoscopia diretta del seno mascellare è
anche effettuabile abbattendo una parete ossea,
previa applicazione di anestetico locale attraverso la fossa canina o attraverso la parete inferolaterale nasale al di sotto del turbinato inferiore,
previa medializzazzione dello stesso.
In conclusione durante l’esame endoscopico
devono essere valutati i seguenti elementi: l’aspetto della mucosa, il suo colore (normale, pallido, iperemico), le sue condizioni (ipertrofica,
atrofica), la presenza di secreto patologico, di
polipi.
Infatti un vantaggio dell’endoscopia rispetto alla
TC è la sua capacità di differenziare, nell’ambito dei meati secrezioni, catarrali o purulente,
ispessimenti mucosi, polipi, sinechie ed edemi
mucosi. Fornisce inoltre informazioni sulla
natura e sull’estensione superficiale delle lesioni
che coinvolgono la mucosa. Permette un’accurata ispezione delle vie di drenaggio dei seni
Figure 5 e 6.
Endoscopia e TC
di sarcoidosi nasale
(si evidenzia la sofferenza
della mucosa che
si presenta atrofica con
presenza di croste
e di essudato denso
giallognolo e alla TC
l’erosione ossea).
5
6
43
C. Guastella
7
9
paranasali ed è più sensibile e specifica della TC
nel diagnosticare patologie anche minime del
complesso ostio-meatale. D’altra parte la TC
non può identificare ispessimenti mucosi che
siano al di sotto della sua risoluzione spaziale e
ovviamente non consente di identificare minime reazioni edematose che l’endoscopia riesce a
diagnosticare sulla base dei reperti visivi, come
ad esempio la colorazione della mucosa.
II reperto di una mucosa edematosa nell’infundibulo è il segno di una patologia dell’etmoide
anteriore, mentre la presenza di mucosa edematosa o polipoide nell’inserzione anteriore del
turbinato medio è suggestiva per una flogosi del
recesso frontale. Possono poi essere visualizzate
direttamente le infiammazioni a carico della
bulla e le alterazioni anatomiche che predispongono alle flogosi sinusali.
Le aree in cui l’endoscopia nasale è più utile
nella diagnosi sono le seguenti: il setto, visualizzando le deviazioni e gli speroni funzionalmente significativi; il meato medio, per stabilire
se i tessuti molli visualizzati con la TC sono in
realtà edema mucoso, degenerazione polipoide
o polipi, una neoplasia o secrezioni purulente;
la coana, in quanto è possibile determinare con
maggiore precisione la presenza di tessuto adenoideo, e in quale misura esso contribuisce
all’ostruzione nasale.
44
8
10
L’endoscopia è particolarmente utile nel valutare i pazienti gia operati permettendo di valutare la nuova situazione anatomica e la pervietà e
l’areazione delle regioni operate. Inoltre l’endoscopia nei controlli post-operatori consente di
individuare precocemente foci di malattia ricorrente o persistente che altrimenti rimarrebbero
a lungo asintomatici.
La deviazione del settale è la più frequente tra le
variazioni anatomiche, essa è implicata nella
genesi delle sinusopatie quando compromette
la funzionalità nasale.
Altre varianti anatomiche che possono favorire
l’insorgenza di sinusopatie sono la “concha bullosa”, cioè la pneumatizzazione di solito del turbinato medio, un turbinato medio con curvatura
paradossa, il processo uncinato pneumatizzato o
latero-deviato, la presenza di cellule di Haller, la
Bulla etmoidale o l’Agger Nasi ipertrofico.
La fibroendoscopia naso-faringea viene generalmente eseguita nel paziente I adulto in posizione seduta e a busto eretto, con il capo leggermente flesso in avanti, iniziando l’esplorazione
delle fosse nasali dal lato più pervio.
A differenza delle ottiche rigide i fibroscopi non
richiedono normalmente, per gli esami di routine, l’impiego di anestesia locale e di vasocostrittori, ai quali invece e necessario ricorrere in
occasione di un prelievo bioptico.
Figure 7 e 8.
Endoscopia e TC
di deviazione settale
con sinusite mascellare
destro.
Figure 9 e 10.
Endoscopia e TC
di concha bullosa
del turbinato medio
di sinistra.
Figura 11.
nella terapia della
nasale
Novitàpoliposi
La poliposi naso-sinusale è una malattia infiammatoria cronica dei seni paranasali
con degenerazione multifocale della mucosa,
generalmente in sede etmoidale ed in particolare nell’etmoide anteriore, che dà origine a
Figura 12.
ET-WASH in situ visione
endoscopica.
Figura 13.
Paziente durante il lavaggio
etmoidale.
neoformazioni polipoidi, più spesso medio
meatali, che talvolta protrudono nelle cavità
nasali.
L’etiopatogenesi di questa malattia infiammatoria cronica è a tutt’oggi sconosciuta ma verosimilmente i fattori implicati sono molteplici.
Il trattamento della poliposi naso-sinusale è
altamente dibattuto. Comunque i principali
studi in letteratura sono concordi nell’affermare
che la terapia chirurgica, quando è indicata,
deve necessariamente essere coadiuvata da adeguata terapia medica, sia locale che generale pre
e/o post-operatoria
La chirurgia dei seni paranasali mira a ristabilire la fisiologia dei seni. Essa deve essere funzionale, intesa come funzionalità d’organo dell’intero sistema naso-sinusale, ed indirizzata prevalentemente alle aree di fondamentale importanza per il drenaggio sinusale, nel rispetto della
mucosa sana, con il ripristino del trasporto
mucociliare. Il trattamento medico si avvale di
farmaci topici e sistemici. I farmaci più comunemente usati sono i corticosteroidi.
È noto che le complicanze postoperatorie più
comuni della chirurgia sinusale sono la formazione di sinechie con stenosi della regione
medio-meatale, croste ematiche e infezioni
locali, spesso in grado di compromettere il
risultato chirurgico.
Il problema delle recidive post-chirurgiche della
poliposi nasosinusale rimane sotto molti aspetti
insoluto e controverso. La loro frequenza è
indubbiamente elevata e talvolta molto precoce:
Wigand et al. ha difatti riscontrato il 18% di
recidive dopo soli 4 mesi dall’intervento. Ad un
anno le percentuali variano dal 42% all’59%.
Per evitare queste complicanze e ridurre la percentuale delle recidive, abbiamo sviluppato un
nuovo stent etmoidale denominato ET-WASH
(Figura 11) che viene posizionato al termine
dell’intervento chirurgico. Con l’obiettivo di
ridurre la formazione delle sinechie e di mantenere la ventilazione e la detersione della cavità
chirurgica. Una ulteriore funzione dello stent,
di fondamentale importanza, è la possibilità di
attuare un mirato trattamento corticosteroideo
locale, favorendo i processi riparativi delle
superfici create dall’intervento chirurgico tentando di ridurre la percentuale di recidive.
L’ET-WASH è costituito nella sua porzione prossimale da un tubicino di silicone con sezione di
4 mm di diametro e lume di 2 mm e da una
porzione distale appiattita (7 mm di altezza)
con dei forellini laterali ed un’apertura posterio-
45
C. Guastella
14
re per consentire la diffusione dei liquidi direttamente nella regione etmoidale.
L’ ET-WASH viene fissato all’interno delle fosse
nasali ad uno splint setto-valvolare di
Guastella/Mantovani in Teflon di 0.25 mm di
spessore. Quest’ultimo, nella porzione anterosuperiore, presenta un’ala che si adatta alla
regione valvolare la quale accoglie la porzione
prossimale del tubicino di drenaggio.
Al termine dell’intervento, si posiziona lo splint
S/V, fissato al setto, come di consuetudine con
un punto di monofilamento, a materassaio, con
filo non riassorbibile 3 x 0.
Successivamente l’ET-WASH viene ancorato allo
splint S/V ed al setto corrispondente mediante 1
punto che circonda la porzione prossimale del
tubicino; un ulteriore punto di sicurezza viene
applicato fra l’ala dello splint S/V e il tubicino.
La terapia locale postoperatoria inizia a 48 ore
dall’intervento, dopo la rimozione dei tamponi
nasali. Nei primi tre giorni l’area operata viene
mantenuta detersa mediante irrigazioni etmoidali da eseguirsi 4 volte al giorno con 20 millilitri di soluzione fisiologica per ogni lavaggio.
L’applicazione del cortisone in soluzione fisiologica inizia in quarta giornata postoperatoria
dopo la rimozione dei tamponi nasali e termina
in quindicesima giornata.
Durante le irrigazioni il paziente deve mantenere la posizione di Moffat’s, con la testa avanti ed
in basso. Le due irrigazioni con fisiologica giornaliere, sono accompagnate dall’istillazione di
budesonide 0,50 milligrammi 2 volte al giorno
diluito in 20 millilitri di soluzione fisiologica. I
lavaggi con la soluzione fisiologica sono essenziali per diminuire la formazione di croste nella
regione etmoidale e per evitare l’ostruzione del
drenaggio.
La rimozione dell’ ET-WASH avviene in genere
dopo 15 giorni dall’intervento.
L’ET-WASH veicola nella cavità chirurgica il corticosteroide e la soluzione fisiologica, associan-
46
15
do le proprietà farmacologiche antinfiammatorie alla detersione della regione sottoposta ad
intervento. L’endoscopia facilita e rende più
accurato il trattamento postoperatorio evidenziando l’importanza di un meticoloso trattamento mirato. È indubbio che la terapia cortisonica, locale e sistemica è fondamentale nel
trattamento della poliposi naso-sinusale.
Quando si utilizza la terapia corticosteroidea il
principale obiettivo è quello di garantire una
penetrazione sufficiente del farmaco nella
cavità chirurgica, nella nostra personale casistica la percentuale di recidiva è del 13% su 60
pazienti trattati con l’ET-WASH contro il 20%
di un gruppo di pazienti di controllo.
È da sottolineare che specialmente nel paziente
diabetico è importante poter raggiungere concentrazioni locali di cortisone sufficienti, evitando di dover ricorrere alla somministrazione
di corticosteroidi per via sistemica, controindicati i questi soggetti.
La collocazione dello stent etmoidale inoltre
previene la formazione di sinechie, tra turbinato medio e la parete laterale della fossa nasale.
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Visione endoscopica a 1
e 6 mesi dopo l’intervento.
Si nota la completa
epitelizzazione della cavità
etmoidale.
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47
Le dermatiti delle palpebre
Paolo D. Pigatto
SUMMARY
Dermatitis of the eyelids
Purpose: To determine the most important causes of contact allergic reactions on the
eyes and eyelids.
Patients and Methods: This retrospective study provides an analysis of patch-test
results obtained in a population of 215 patients suffering from conjunctivitis and/or
dermatitis on the eyelids, out of a total population of 2035 patients investigated for
contact allergy between February 2003 and April 2005. If indicated, also prick testing with a latex extract was performed.
Results: The majority of the patients with eye and/ or eyelid involvement presented
with a positive reaction to at least one of the contact allergens tested. The main sensitisation sources were cosmetics (fragrance components, preservatives, emulsifiers,
hair-care and nail products), metals (nickel), topical pharmaceutical products
(antibiotics, corticosteroids), rubber derivatives, resins (e.g. epoxy resin), and
plants. Also latex-allergy (immediate-type sensitivity presenting as a contacturticaria syndrome) was a frequent finding in such patients.
Conclusion: Contact allergy is a common cause of eyelid dermatitis in particular and
the allergens may reach the skin in many different ways.
KEY WORDS: Dermatitis, Eyelids, Allergy, Allegerns
Introduzione
La cute che ricopre le palpebre può
essere sede di qualsiasi malattia dermatologica e
spetta al dermatologo riconoscere e curare tali
malattie. È difficile che una dermatosi che interessa la cute delle palpebre colpisca contemporaneamente altre strutture oculari, come se esistesse un particolare tropismo d’organo e la cute
delle palpebre appartenga all’organo cute e non
all’organo occhio. Ad esempio due condizioni
caratteristiche della diatesi atopica sono l’eczema costituzionale, spesso localizzato alle palpebre, e la congiuntivite primaverile. Queste due
condizioni, anche quando contemporaneamente presenti nello stesso individuo, si comportano indipendentemente e hanno una diversa storia naturale: la dermatite è più precoce nella sua
insorgenza e guarisce in estate, la congiuntivite
inizia più tardivamente e peggiora in estate con
la fotoesposizione.
La cute delle palpebre è sottile, facilmente sollevabile in pliche ed estensibile: di conseguenza, se c’è ritenzione idrica nell’organismo, l’ede-
ma tissutale si evidenzia prima di tutto a livello
delle palpebre che possono diventare specchio
di manifestazioni internistiche. Le palpebre
sono quindi una sede di difficile diagnosi
potendo interessare dermatologi oculisti ed
anche internisti.
La dermatite palpebrale costituisce pertanto un
problema medico complesso, essendo la dermatite allergica da contatto (DAC) la forma più frequente negli studi più numerosi (1-4). Le prime
segnalazioni mostravano percentuali più alte di
dermatite irritante rispetto agli studi moderni,
ma se si sottraggono da questi ultimi le percentuali relative agli allergeni con rilevanza dubbia
(1), le percentuali che si ottengono sono
sovrapponibili a quelli osservati nei primi studi.
L’eczema atopico (EA) rappresenta dall’11 al
39.5% delle dermatiti palpebrali in 5 studi, (15), ed è associato comunemente con altre
forme, specialmente la dermatite seborroica, la
dermatite da contatto dermatite da contatto a
proteina (PCD) (1) e alla crescita dello
Istituto di Scienze Dermatologiche,
Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico,
Mangiagalli e Regina Elena,
Università degli Studi di Milano
49
P. D. Pigatto
Staphylococcus aureus (6). Molti di questi
pazienti atopici hanno problemi multipli (1) e
per molti di loro sono necessari approfondimenti clinici molto complessi. L’evidenza della
dermatite palpebrale costituisce una spia di
manifestazioni varie e complesse.
PazientiI 215e metodi
pazienti studiati sono tutti i
pazienti consecutivi (su un totale di 2035
pazienti visitati) che si presentarono tra aprile
2002 e febbraio 2005 presso l’Istituto di
Scienze Dermatologiche con problemi iniziali di
dermatite palpebrale con o senza coinvolgimento di altre aree cutanee. Il criterio diagnostico e
la metodologia sono state pubblicate precedentemente (1). Molti ingredienti di prodotti
cosmetici per la cura personale sono stati resi
disponibili per gentilezza di numerose ditte
cosmetiche. L’elenco degli ingredienti dei prodotti usati è stato approntato su base anamnestica personale e i pazienti sono stati esaminati
solamente con gli ingredienti disponibili che
erano presenti in prodotti e che loro avevano
realmente usato.
Risultati
Le età variarono da 4 mesi a 95 anni
di età, con un’età mediana di 51 ed un’età
media di 49.6 anni. 173 erano di sesso femminile e 42 maschi.
35 pazienti presentavano dermatite seborroica,
sebo psoriasi o psoriasi con DAC concomitante,
rappresentando 16% in questa serie. Quelli con
EA erano 37 su 215 pari al 17%. Dei 37 pazienti con EA, 30 erano patch test positivi all’ atopy
patch test per acari ed ad allergeni da contatto
(spesso insieme a prick test positivi), e 3 erano
positivi (probabilmente rilevante) solamente al
prick test.
Dei 215 pazienti, 165 pari al 77% avevano una
DAC ed altri 9 un atopy patch test positivo per
acari senza DAC per un totale dell’81%. 18 persone reagirono a prodotti cosmetici per le
unghie. C’erano 7 positivi allo smalto per
unghie e in particolare allergici a resina tosilamide/formaldeidica (RTF), 5 reattivi ai cianoacrilati (di chi 2 erano nel gruppo allergico a
RTF) e 8 erano positivi ai metacrilati per
unghie.
50
due erano allergici ai guanti di gomma in nitrile e vinile al patch test 1 alla farina di granturco
al prick test e alle proteine naturali di lattice di
gomma con il radioallergosorbent test (RAST).
Sei pazienti avevano un’infezione batterica da S.
Aureus dimostrata da culture prese da cute
coinvolta, due presentavano tinee con coinvolgimento palpebrale. Un solo paziente aveva una
cheratocongiuntivite epidemica, un’infezione
virale.
Un totale di 54 (25%) reagì a prodotti di cura
personali o ai loro ingredienti essendo la dimetilaminopropilamina la più frequentemente
positiva. Venti reagirono a materiali vegetali
escludendo il catrame di legno, la trementina o
la colofonia. Dodici di questi erano allergici a
prodotti vegetali presenti in prodotti per la cura
personale, incluso il pompelmo, le ortiche, il tè
verde lo zenzero, il girasole (1), grano, farina
d’avena, ginseng, anice, burro di cacao e jucca.
Gli altri ingredienti che suscitavano risposte
positive erano la vitamina E, il sorbitano, il retinil palmitato e il disperso rosso 34. Gli attrezzi
utilizzati per applicare i cosmetici produssero
una reazione in 12 pazienti, rappresentando 7%
di quelli con DAC.
C’erano 28 persone che reagirono a farmaci
topici inclusi 23 con un test positivo a 1 o più
corticosteroidi topici.
Tra i pazienti con problemi da farmaco topico
abbiamo riscontrato una positività dubbia a
tacrolimus e 2 a pimecrolimus.
Di quelli reattivi a metalli, 49 reagirono a sodio
tiosolfato di oro del quale 14 erano risposte fortemente positive e 21 erano risposte positive
nette. L’allergia al nichel fu trovata in 49 soggetti, con 10 positività intense e 20 reazioni di tipo
2+. Cinque donne nichel-allergiche fecero un
test d’uso con i cosmetici. Solamente una di
questi produsse una patch test positivo.
Commento
La dermatite palpebrale rimane un’area complessa della dermatite da contatto, con
molti pazienti che presentano cause multiple. La
diagnosi differenziale era stata presentata in una
revisione precedente (1), ma da tutte le revisioni la dermatite palpebrale è causata soprattutto
dalla DAC (1-3), con percentuali vicine all’80%
(incluso l’atopy patch test). I risultati di questo
studio sono estesamente comparabili al quelle
di serie analoghe già pubblicate (1), incluse le
Le dermatiti delle palpebre
percentuali di dermatite seborroica, psoriasi, AE
ed allergia ai cosmetici.
Molto alta nei nostri dati è la percentuale di
Staphylococcus aureus isolato da cute lesa, come
già identificato da altri studi (6): questi casi
sembrarono migliorare con terapia antibiotica
adatta.
Delle 28 persone che reagirono ad agenti terapeutici (escludendo prodotti da banco), 22
erano allergici a uno o più corticosteroidi applicati sulle palpebre.
Si sono presentati 3 pazienti, 2 con reazione a
pimecrolimus e 1 al tacrolimus. Esaminando
questi farmaci dalla loro entrata in commercio
questa è una delle prime segnalazioni: è comunque da ricordare che tutte le 3 reazioni in questa serie erano risposte debolmente positive.
L’allergia ai metalli era comune e frequentemente rilevante. Delle persone allergiche al nichel e
cobalto, solo 3 pazienti avevano un’esposizione
attinente (1) e altre 3 avevano una positività ad
un piegaciglia di metallo simile ad altre segnalazioni (7-9). Uno di questi pazienti reagì anche
al lattice di gomma presente nello stesso piegaciglia. Una paziente allergica al nichel era allergica ad un cosmetico che presentava alte concentrazioni di nichel. Poiché il nichel non è
elencato negli ingredienti, la sua presenza probabilmente può essere dovuta ad una contaminazione accidentale. Reazioni ai cosmetici e gli
altri prodotti di cura personali inclusero risposte positive a molti prodotti di origine vegetale.
Gli altri ingredienti che suscitarono risposte
positive erano la vitamina E, il sorbitano, il retinil palmitato, e il disperso rosso 34.
Prodotti per le unghie artificiali (13-15) danno
un grande contributo alla dermatite palpebrale
come gli smalti per unghia (1). In questa serie,
18 persone reagirono ai prodotti per unghia.
C’erano 7 su 215 sensibili a RTF, 5 al cianoacrilato e 8 ai metacrilati. Tutti questi probabilmente erano sensibilità rilevanti, perché tutti avevano usato i prodotti nei 6 mesi precedenti.
Combinando i risultati presenti su 215 persone
con quelli di serie precedenti, i prodotti per
unghia sono un importante fattore, se non la
causa primaria, della dermatite palpebrale in
almeno il 10% dei pazienti.
Due soggetti maschi più anziani (89 e 96 anni)
avevano la tinea corporis (23, 24). In un caso
l’eruzione fu trovata sul lato destro del viso e del
collo con coinvolgimento della palpebra. L’area
era stata trattata con molti corticosteroidi diversi, ed un esame diretto con idrossido di potas-
sio aveva dato esito nettamente positivo.
Un altro paziente si presentò con una infiammazione grave della palpebra. Fu inviato lo stesso giorno ad un oftalmologo che riscontrò una
cheratoconguntivite epidemica da adenovirus.
Il workup e la valutazione dei pazienti con dermatite palpebrale rimangono una disciplina
complessa e di grande difficoltà clinica. La risoluzione dei problemi deve pertanto essere legata ad una collaborazione interspecialistica
molto collaudata nella quale il dermatologo e il
dermatoallergologo giocano un ruolo chiave.
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Patologia tumorale delle palpebre
Lucia Brambilla
Vinicio Boneschi
Antonella Amoruso
Biancamaria Scoppio
SUMMARY
Neoplastic lid diseases
A lot of tumour can localize on the eyelids and be a source of great worry for the patient
because of both the aesthetic implications and their interference with mechanical function
and sight. Moreover benign neoplasms can be a manifestation of systemic diseases.
Benign neoplasms
The most common lesion is seborrheic keratosis. Palpebral syringoma or hidroadenoma, a
tumour of the eccrine ducts, often appears with multiple lesions especially on and near the
lower eyelid.
Nodular appendage tumours with differentiation towards hair such as trichoepithelioma,
trichilemmoma and pilomatricoma may occasionally involve the eyelids; the differential
diagnosis is difficult and need a histological examination.
Eccrine or apocrine hydrocystomas appear as papulo-nodular lesions on the rim of the
eyelid.
Melanocytic naevi are occasionally present on the eyelid, the conjunctiva or the sclera. A
peculiar congenital melanocytic nevus located on both the superior and inferior eyelid is
naevus disjunctus. The unilateral Ota nevus is a dermic melanocytosis of the face which
follows the area of the trigeminus innervation and frequently involves the ocular structures. Among hemangiomas, the cavernous form, when affecting the eyelids, can cause
damages also to the eyeball and must be treated by local and systemic steroids, embolisation and laser therapy.
Xanthelasma, in the form of elongated, yellowish patches, occurs selectively on the eyelids;
it may be associated with familiar hypercholesterolemy and can be removed in different
ways for aesthetic reasons.
Malignant tumours
Basal cell carcinoma (BCC) and sebaceous carcinoma (SebC) frequently arise in the eyelid, whereas solar keratosis (SC), squamous cell carcinoma (SqC) and lentigo maligna
melanoma (LMM), all of them chronic sun damage-related, less frequently primitively
affect the eyelids because the upper one is in a more retracted position while and the lower
one is hit by sun’s rays at a very oblique angle. These neoplasms can, on the other hand,
extend to the eyelid starting from a primitive location in the periocular region.
The BCC constitutes 80-95% of malignant tumours of the eyelid and in 70% of cases is situated in the lower lid and medial cantus. It gradually enlarges destroying adjacent structures. Very rarely it spreads to regional nodes. Surgery is the best treatment; sometimes it
is very difficult to achieve a complete cure because the borders are difficult to appreciate.
Roentgentherapy is of value in selected cases, although not for the fibrosing variant.
SqC is the second most common tumour of the eyelid region (around 9%).
It generally originates from a precancerous state such as solar keratosis. Metastasis is relatively frequent to regional nodes. Again, surgery is the best treatment, and in some cases
also roetgentherapy.
SebC occurs in the eyelids in 75% of cases from Meibonian glands, glands of rim or caruncola, or indeterminate sites. It particularly affects the upper eyelids and frequently takes the
appearance of a chalazion, a BCC, a blepharitis or other inflammatory diseases. If not diagnosed early, it runs an aggressive course with frequent regional and distant metastasis.
MM rarely occurs on the eyelids: it only represents 0.2-0.4% of malignant lesions. The
prognosis is worse when the neoplasm involves the rim of the eyelid and the conjunctiva.
Lentigo maligna (LM) is a superficial spreading MM in chronically damaged skin such as
the face; before becoming invasive it slowly extends in many years possibly affecting the
eyelids.Given the aesthetic and functional importance of the eyelids, any neoplasm in such
area must be diagnosed and eradicated as quickly as possible to ensure the best functional and aesthetic results.
KEY WORDS: Eyelid, Benign neoplasms, Malignant tumours
55
L. Brambilla, V. Boneschi, A. Amoruso, B. Scoppio
Le palpebre sono strutture muscolofibrocutanee
poste a protezione del bulbo oculare; formano
un disco che chiude la parte anteriore dell’orbita, attraversato orizzontalmente dalla rima palpebrale che, dividendolo in due, dà origine alla
palpebra superiore ed inferiore. Le palpebre
sono rivestite esternamente dalla cute ed internamente dalla mucosa congiuntivale che a livello dei fornici prosegue a ricoprire il bulbo oculare fino alla cornea. Al loro interno le palpebre
sono sostenute da un’impalcatura fibrosa, il
tarso, su cui agiscono i muscoli della palpebra:
il muscolo orbicolare, che ha il compito di chiudere la palpebra; il muscolo elevatore della palpebra superiore, che ha il compito di aprirla; il
muscolo di Müller, che rinforza posteriormente
il muscolo elevatore. Per cui in sezione trasversale dalla faccia esterna verso la faccia interna
delle palpebre, si susseguono gli strati cutaneo,
muscolare e fibroso, quest’ultimo strettamente
aderente alla mucosa congiuntivale. Il margine
palpebrale, zona di passaggio tra cute e mucosa,
è caratterizzato dalla presenza di strutture
annessiali quali peli e ghiandole modificate a
svolgere peculiari funzioni di protezione. Lungo
il margine palpebrale sono presenti le ciglia che
crescono curvilinee allontanandosi dal bulbo ed
hanno il compito di proteggere l’occhio dalla
polvere e dai piccoli corpi estranei. Sono più
numerose nella palpebra superiore (circa 120)
che in quella inferiore (circa 70). Hanno lo stesso colore dei capelli, colore che mantengono
però per tutta la vita. Alla base delle ciglia sono
presenti le ghiandole di Moll (sudoripare modificate) e di Zeis (sebacee); sul versante mucoso
del margine palpebrale sboccano le ghiandole di
Meibomio (sebacee modificate) situate nel tarso.
Figura 1.
Cheratosi seborroica.
Figura 2.
Pilomatricoma.
(Per gentile concessione
del Dr. R.Gianotti)
Nell’angolo mediale delle palpebre esiste un piccolo rilevamento, la papilla lacrimale, in cui si
aprono i canali lacrimali che riunendosi al dotto
naso-lacrimale, permettono il deflusso delle
lacrime all’interno delle cavità nasali. Il secreto
delle ghiandole palpebrali, mescolandosi con le
lacrime, forma un film idrolipidico con capacità
idratanti e lubrificanti che i movimenti palpebrali stendono sul bulbo oculare e la cornea (1).
La palpebra può essere sede di numerose
neoformazioni dermatologiche, alcune elettive
come lo xantelasma, altre occasionali come i
nevi melanocitari (2). I tumori che possono
insorgere in tale sede possono essere fonte di
N e of o r m a z i on e c u t a n ea be n i gn a
56
Sindrome di Brooke-Spiegler
(Autosomica dominante)
Sindrome di Cowden
Sindrome di Curshmann-Steinert
Tricoepiteliomi multipli,
cilindromi, spiroadenomi
Trichilemmomi multipli,
papule orali e acrali
Pilomatricomi multipli
a volte dolorosi
Sindrome di Schöpf-Schulz-Passarge
(Autosomica recessiva)
Idrocistomi apocrini multipli,
siringofibroadenomi eccrini
Sindrome di Gadner
Cisti epidermoidi
e fibromi multipli
Tabella 1.
Sindromi caratterizzate
da neoformazioni benigne
palpebrali.
M a la t t i e a ss o c i a t e
Neoplasie della mammella,
tiroide e del tratto gastrointestinale
Distrofia miotonica, difetti
di conduzione cardiaca, segni
di invecchiamento precoce
Cheratodermia palmoplantare,
ipodonzia, ipotricosi,
ipoplasia delle unghie
Polipi adenomatosi del colon
e del retto, ipertrofia congenita
dell’epitelio pigmentato retinico
grandi ansie sia per l’enorme importanza cosmetica della sede stessa, sia perché sono in grado di
determinare alterazioni della funzionalità visiva.
Inoltre queste lesioni, qualora raggiungano
dimensioni notevoli per trazione meccanica o,
in seguito alla loro asportazione, per esito cicatriziale, possono essere la causa di un ectropion.
L’ectropion è il risultato dell’eversione della palpebra inferiore; nella forma senile, più comune,
l’invecchiamento delle strutture muscolo-legamentose perioculari causa una perdita di tono
della palpebra inferiore il cui bordo, compreso
talvolta il puntino lacrimale, si allontana dal
globo oculare con perdita della protezione ed
epifora. Si associano poi fatti flogistici con spasmo dei fascetti del muscolo orbicolare che concorrono a peggiorare la funzionalità meccanica
della palpebra. La mucosa congiuntivale esposta
all’aria si disidrata e va incontro a cheratinizzazione che può regredire riportando chirurgicamente in situ la palpebra eversa.
Premesso che tutti i tumori, sia benigni che
maligni, possono localizzarsi a livello palpebrale, ci soffermeremo sull’aspetto clinico delle
lesioni più tipiche di questa zona e su come le
neoplasie benigne possano talora, soprattutto
se compaiono in modo improvviso ed in gran
numero, essere spie di malattie sistemiche ben
più gravi (Tabella 1).
Figura 3.
Tricoepiteliomi.
del Dr. G. Tadini)
Neoplasie benigne delle palpebre
Cheratosi Seborroica (ChS)
La ChS è una frequente neoformazione benigna
ad eziologia sconosciuta che si manifesta clinicamente come una chiazza di colorito giallo
brunastro, variabile fino al nero, talora talmente scura da simulare una lesione melanocitaria;
di forma e dimensioni varie e limiti netti.
Inizialmente si presenta come chiazza di colorito caffè-latte che in seguito diviene più scura e
si rileva del piano cutaneo assumendo un
aspetto verrucoso o squamo-crostoso. Alcune
lesioni vanno incontro ad infiammazione, per
lo più in seguito a traumi e divengono allora
rosse ed erose in superficie. Generalmente la
diagnosi clinica è semplice, ma elementi solitari possono simulare delle verruche, le lesioni
infiammate possono essere confuse con carcinomi basocellulari, in particolare con la variante pigmentata, mentre le ChS a superficie liscia
ed intensamente ed intensamente pigmentate
possono essere interpretate come melanomi. In
questi casi l’esame dermoscopico può essere
dirimente in quanto le ChS presentano caratteristiche peculiari: sono infatti osservabili le
pseudocisti cornee e gli sbocchi similcomedonici ed è assente il reticolo pigmentario. La
localizzazione palpebrale della ChS può provocare problemi particolari, ad esempio può ostacolare lo scorrimento della palpebra superiore
oppure può disturbare l’ammiccamento se di
grandi dimensioni e posizionata a livello del
bordo (Figura 1) (3). Considerata la sua localizzazione superficiale, l’asportazione della ChS
viene effettuata generalmente mediante un
curettage, mentre altre valide metodiche comprendono la crioterapia, la laserterapia (es. laser
CO2 ed erbium), i peelings chimici, mentre
sono da evitare l’asportazione chirurgica, mentre l’elettrocauterizzazione va utilizzata con
prudenza per evitare esiti cicatriziali.
Tumori del follicolo pilifero
A) Tricoepitelioma
Questo tumore benigno si può presentare in
forma solitaria (4) o più frequentemente in
forma multipla (Snd di Brooke-Spiegler, Tabella
1, Figura 3), con numerosi piccole papule localizzate ai solchi nasogenieni e in regione periorbitale. Le singole lesioni appaiono come papule traslucide o perlacee di pochi millimetri di
diametro che compaiono generalmente nell’infanzia ed aumentano progressivamente di
57
numero e dimensione con l’età. Insorge nelle
donne alla pubertà ed è caratterizzato istologicamente dalla presenza di follicoli piliferi
immaturi.
La diagnosi differenziale deve essere posta con
gli angiofibromi della sclerosi tuberosa, è necessario quindi ricercare altri segni di questa patologia, ed eseguire una biopsia.
La terapia è deludente poiché i tricoepiteliomi
tendono a recidivare, bisogna inoltre effettuare
interventi e controlli ripetuti per la possibile
insorgenza di carcinomi basocellulari.
B) Trichilemmoma
Questa neoformazione follicolare benigna, che
deriva dall’istmo pilifero, si presenta come una
papula verrucosa esofitica, localizzata ai solchi
naso-labiali, in regione perilabiale e perioculare, in forma solitaria o più spesso multipla (Snd
di Cowden, Tabella 1).
Secondo alcuni autori questo tumore può essere considerato come lo stadio finale di un’infezione da HPV del follicolo pilifero, questa teoria non è stata però supportata dal riscontro di
HPV in tali lesioni.
La forma solitaria può essere confusa con una
verruca volgare, mentre le forme multiple
vanno differenziate da verruche multiple,
angiofibromi della sclerosi tuberosa e dai tricoepiteliomi multipli (5).
C) Pilomatricoma
Il pilomatricoma, tumore tipico dell’infanzia
(Figura 2), può essere riscontrato anche in età
adulta, si manifesta come una struttura cistica
spesso infiammata di consistenza duro calcifica,
che può andare incontro a rottura con fuoriuscita di granuli o “sassolini”, localizzata solitamente al volto e in particolare alle sopracciglia, sulla
spalla o sulla parte superiore del braccio.
Prende origine dalla matrice pilare. Sono stati
descritti casi di pilomatricomi multipli ed eruttivi; in questo caso bisogna indagare per una
Snd di Curshmann-Steinert (Tabella 1). La diagnosi differenziale prevede la valutazione di
cisti epidermoidi o altre lesioni cistiche, di granuloma da corpo estraneo, granuloma anulare
e di un nodulo reumatoide. L’esame istologico è
dirimente (6).
ed apocrifi; alcuni autori, tuttavia negano l’esistenza della forma eccrina. Gli idrocistomi
eccrini sono probabilmente dovuti alla presenza di un dotto eccrino dilatato occluso, sono
per lo più localizzati in regione perioculare ed
in particolare sul bordo della palpebra dove
appaiono come cisti traslucide, soffici, di diversi millimetri (3-15) di diametro con colorito
tendente al blu o al nero. Le loro dimensioni
possono aumentare nei mesi estivi.
Se vengono incisi si assiste alla fuoriuscita di
una modica quantità di fluido simile al sudore.
Le forme apocrine non sono semplicemente dei
dotti dilatati ma dei veri e propri tumori cistici. Anche questa forma, clinicamente simile a
quella eccrina, deriva dalle ghiandole di Moll,
si localizza per lo più in sede periorbitale e può
insorgere nel contesto di un nevo organoide.
Le localizzazioni palpebrali multiple sono tipiche della sindrome di Schöpf-Schulz-Passarge
(Tabella 1)
La diagnosi differenziale va posta con il carcinoma basocellulare, il nevo blu ed altri nevi melanocitari e lesioni vascolari tipo lago venoso.
B) Siringomi
Il siringoma è sicuramente il più comune dei
tumori ghiandolari benigni.
Si osserva generalmente in giovani donne in
sede sottorbitaria ed è più frequente la forma
multipla. Esistono forme familiari ed i siringomi si possono spesso osservare in pazienti con
trisomia 21. Clinicamente si presentano come
papule pallide o del colore della cute, tali lesioni possono essere confuse con verruche piane,
milia e xantelasmi. Esistono anche forme eruttive con localizzazione al volto, regione mediotoracica e vulva, in questo caso vanno differenziate dalle cisti eruttive del vello, dal granuloma anulare disseminato e da esantemi di varia
natura.
Tumori delle ghiandole sudoripare
A) Idrocistomi
Gli idrocistomi sono fra i più frequenti tumori
palpebrali (7), devono essere distinti in eccrini
58
Figura 4.
Xantelasmi.
Per la loro alta percentuale di recidiva non esiste un valido trattamento per le forme eruttive;
l’asportazione chirurgica, che deve essere
profonda lascia spesso cicatrici ipopigmentate
che devono essere concordate con la paziente.
C) Adenoma delle ghiandole di Moll
È estremamente raro e di diagnostica esclusivamente istologica.
MiliumIl milium è una minucola ciste epidermoide e si presenta come una papula bianco-giallastra di 1-3 millimetri di diametro,
ripiena di lamelle cheratiniche, localizzata tipicamente alle guance, attorno agli occhi e sulle
tempie.
I grani di miglio primitivi compaiono in forma
eruttiva in età infantile o in giovani donne, i
secondari possono comparire dopo traumi
superficiali, dermatosi bollose della giunzione
o subdermica, lichen scleroatrofico, sarcoidosi
e lupus volgare.
Le forme primitive tendono ad essere persistenti, mentre le forme secondarie possono
regredire spontaneamente. Vanno differenziati
dai siringomi e da piccoli xantelasmi.
La loro asportazione è semplice, è sufficiente
aprire il tetto della lesione e spremere la lesione per farne uscire il contenuto.
Tumori connettivali
Fibromi penduli
I fibromi penduli sono i più comuni tumori
connettivali, si localizzano più frequentemente
a livello delle pieghe ascellari, collo ed in regione orbito-palpebrale dove appaiono come piccole masse carnose, molli, del diametro medio
di 3-5 millimetri, appese alla cute per mezzo di
uno stretto peduncolo, possono essere pigmentati. La diagnosi differenziale va posta con nevi
molli e con cheratosi seborroiche peduncolate.
L’insorgenza improvvisa di numerosi fibromi
deve far indagare per una Snd di Gadner
(Tabella 1).
Lesioni pigmentate
I nevi melanocitari sia congeniti che acquisiti
occasionalmente si localizzano alle palpebre,
alla congiuntiva e alla sclera. Il nevo separato o
naevus disjunctus è un nevo melanocitario congenito che elettivamente si presenta in sede palpebrale. Appare come una lesione tuberosa o
verrucosa a livello degli angoli della rima palpebrale in modo tale che sembra un’unica lesione
quando le palpebre sono chiuse; la formazione
nevica si origina nell’abbozzo palpebrale dell’embrione prima che le palpebre si dividano
(attorno alla 24a settimana) (8).
Il nevo di Ota, melanosi dermica del volto,
segue il territorio di innervazione della prima e
seconda branca del trigemino coinvolgendo frequentemente le strutture oculari; è monolaterale ed è composto da macule di colore blu-marrone a margini irregolari e talvolta da alcuni elementi satelliti, la sclera appare nella maggior
parte dei casi di colore grigio-bluastro; rara è la
sua trasformazione maligna (9) e l’insorgenza di
complicanze quali la sordità e tumori cerebrali
che producono melanina.
Tumori vascolari
La gran parte delle malformazioni e dei tumori
vascolari possono localizzarsi a livello palpebrale, dato che in una elevata percentuale di casi
queste lesioni si presentano al capo e al volto
soprattutto nel caso dell’emangioma giovanile e
dell’emangioma cavernoso, spesso tra loro associati. Sono angiomi immaturi che compaiono
nelle prime settimane di vita, si ingrandiscono
nel primo anno di vita e tendono poi alla regressione spontanea anche se non completa, in particolare le forme cavernose, nella prima infanzia. In questa breve dissertazione vogliamo sottolineare l’importanza di questa localizzazione
per l’eventuale complicanza nella fase di crescita con conseguente danno delle strutture anatomiche limitrofe, tra cui le palpebre stesse ed il
globo oculare, con possibile alterazione della
funzione visiva (10). Un tumore di ampie
dimensioni che interessa un solo occhio può
determinare infatti ambliopia funzionale per
occlusione totale o parziale dell’occhio stesso,
oppure astigmatismo per anisometria o miopia,
secondari alla deformazione della cornea, o la
possibile deformazione del bordo ciliare con trichiasi (11). Il nevus flammeus, o angioma a
macchia di vino, fa parte della sindrome di
Sturge-Weber caratterizzata da angiomatosi leptomeningea con calcificazioni cerebrali e angioma piano nel territorio di innervazione del trigemino con coinvolgimento del globo oculare:
alto è il rischio di buftalmo, glaucoma e angiomatosi della coroide.
59
Essenziale quindi appare la collaborazione tra dermatologi ed oculisti e l’impiego da parte del dermatologo all’oculista con l’iter diagnostico già
eventualmente effettuato, che ricordiamo in breve:
ecografia, ecocolordoppler e risonanza magnetica
nucleare in caso di angiomi molto estesi.
Xantelasmi
Gli xantelasmi non possono essere considerati
dei veri e propri tumori essendo manifestazioni
di malattie da accumulo, ma non possono d’altra parte essere tralasciati in questo contesto,
data la loro peculiare localizzazione alle palpebre. Rappresentano la forma più comune di
xantomi e si presentano dapprima come piccole papule gialle poi come soffici placche giallastre che tendono a disporsi parallelamente
lungo le pieghe cutanee. La sede più frequente
è la parte mediale della palpebra superiore, ma
possono manifestarsi anche alla palpebra inferiore e sulla cute del canto interno dell’occhio
(Figura 4). Sono dovuti alla deposizione di
colesterolo ed altri lipidi nel tessuto lasso perioculare, seguita dall’ingestione dei lipidi da parte
dei macrofagi con scarsa risposta infiammatoria. Non è ancora nota la reale eziologia di queste manifestazioni, e discordanti sono i dati
circa la loro correlazione con dislipidemie.
Secondo alcuni autori è possibile un’associazione con ipercolesterolemia familiare, disbetalipoproteinemia familiare (più spesso IIa, più raramente IIb e III) (12), xantomatosi cerebrotendinea, paraproteinemia. Se compaiono prima dei
40 anni di età devono far pensare ad una ipercolesterolemia familiare (13), mentre l’associazione con xantomi tendinei e/o arcus lipoides
nei bambini deve far indagare per una iperlipoproteinemia (14, 15).
Tuttavia nel 40-70% dei casi, soprattutto in soggetti anziani, si riscontra un quadro lipidico
normale e talvolta solo una diminuzione delle
lipoproteine di alta densità (16, 17); inoltre non
tendono a regredire con l’abbassamento dei
livelli di lipidi plasmatici. Per queste possibili
associazioni è consigliabile di fronte a casi di
xantelasmi eseguire un’accurata anamnesi familiare circa disturbi lipidici, coronaropatie o presenza di xantomi, ed uno screening di routine
dei lipidi.
Le lesioni in fase iniziale vanno differenziate da
siringomi, verruche piane, grani di miglio, in
fase tardiva possono essere confusi con xantogranulomi necrobiotici.
La loro rimozione può essere eseguita in vario
60
modo. Si possono effettuare infatti applicazioni
con sostanze chimiche come l’acido bi e tricloroacetico, rispettivamente alla concentrazione
del 100 e del 35-50% (18), oppure il paziente
può essere sottoposto a sedute ripetute di crioterapia con azoto liquido con applicazioni di
circa 0,5-1 secondo (19), o a sedute di laserterapia (CO2, Erbium:YAG, Argon ect) o per finire ad asportazione chirurgica (20). Nonostante
la notevole ampiezza di scelte terapeutiche purtroppo la percentuale di recidive è particolarmente elevata (40% dopo la prima escissione,
60% dopo la seconda) e la più alta incidenza di
recidive si ha nel primo anno (26%). Ci sono tre
circostanze che pare facilitino la recidiva: casi
con ipercolesterolemia familiare, coinvolgimento delle quattro palpebre e più di una recidiva.
maligne delle palpebre
Neoplasie
I tumori maligni delle palpebre rappresentano circa il 17% delle neoformazioni
palpebrali. Le palpebre contengono una gran
varietà di tessuti da cui può derivare una gran
varietà di tumori maligni. Tuttavia la maggior
parte è rappresentata dal carcinoma basocellulare, con una frequenza compresa tra l’80 e il
95%, dal carcinoma squamocellulare (9.2%),
dal carcinoma sebaceo (1-5.5%) e dal melanoma 80,2-0,4%) (21). Tali tumori ricorrono con
una frequenza approssimativamente di 50.00060.000 nuovi casi l’anno negli Stati Uniti (22).
Carcinoma basocellulare
Il carcinoma basocellulare (CB) è il più frequente tumore maligno cutaneo. A differenza del carcinoma squamocellulare può insorgere con frequenza su cute non palesemente fotodanneggiata: le stesse palpebre, dove spesso si localizza il
CB, sono infatti relativamente risparmiate dal
danno cronico da fotoesposizione in quanto
Figura 5.
nodulo-cistico.
quella superiore è per gran parte del tempo
retratta verso l’alto e quindi protetta dall’arcata
sopraccigliare, mentre quella inferiore riceve i
raggi solari in scarsa quantità e molto obliquamente. Il CB deriva da cheratinociti immaturi
dello strato basale epidermico in grado di differenziarsi in senso annessiale, per lo più pilare.
Ha come sede di elezione il viso e a livello palpebrale rappresenta l’80-95% dei tumori maligni localizzandosi nel 70% dei casi alla palpebra
superiore in particolare al canto mediale (21).
È più frequente negli uomini adulti con più di
40 anni. Ha lento accrescimento e malignità
locale: assai di rado metastatizza (0,0003% dei
casi) con localizzazioni ai linfonodi regionali.
In particolare a livello delle palpebre il CB è particolarmente aggressivo verso le strutture contigue (22): una diagnosi tardiva quindi, pur non
essendo associata a disseminazione metastatica,
può costringere a interventi chirurgici complessi e mutilanti.
Il CB assume aspetti clinici assai variabili
(Figure 5, 6) potendo presentarsi come un nodulo, un’ulcerazione, un’area eritemato-desquamativa o sclerodermiforme-cicatriziale; quest’ultima variante è particolarmente subdola in
quanto clinicamente non è possibile demarcare
i confini della neoplasia. Nelle varianti nodulare e nodulo-ulcerativa è abbastanza frequente la
pigmentazione melanica che a volte pone difficoltà di diagnosi differenziale con neoplasie
Figura 6.
ulcerativo (ulcus rodens).
della linea melanocitaria (23).
Alle palpebre prevalgono il tipo nodulare e
nodulo-ulcerativo, mentre la forma sclerodermiforme le può invadere per contiguità. Il
nodulo ha colore della cute o un poco eritematoso per la presenza di fini teleangectasie che
solcano la sua superficie; nel corso dell’accrescimento assume aspetto globoso asimmetrico per
l’aggregarsi di piccoli nodi secondari; quando si
localizza al margine inferiore determina ptosi
palpebrale. Un nodulo può assumere aspetto
cistico per degenerazione della parte centrale
della neoplasia e secondariamente ulcerarsi;
spesso l’ulcerazione compare precocemente (a
colpo d’unghia) così che la neoformazione si
ricopre di squamo croste sieroematiche che si
staccano con periodicità a mano a mano che il
bordo, formato da una corona di piccole “perle”
basaliomatose traslucide o pigmentate, si estende. L’ulcera neoplastica, se non precocemente
eradicata, può raggiungere vaste dimensioni sia
in superficie (ulcus rodens) che profondità
(ulcus terebrans) con invasione dei tessuti
profondi sino a strutture fasciali, muscolari ed
ossee: queste situazioni possono verificarsi
soprattutto in caso di successive recidive dopo
exeresi incomplete. Il CB sclerodermiforme
appare come un’area sclerotica dello stesso
colore della cute con margini piuttosto difficili
da individuare, dal momento che l’espansione
avviene mediante sottili travate neoplastiche nel
derma con risparmio dell’epidermide; l’estensione subclinica della lesione è quindi molto
maggiore di quanto lasci presagire l’aspetto clinico: è mediamente di circa 7.2 mm, mentre
nella variante nodulare è di 2.1 mm.
Le palpebre, strutture anatomicamente complesse, sono ricche di piani di clivaggio anatomici lungo i quali il basalioma può estendersi:
in particolare sottili cordoni neoplastici, di cui è
ricca la forma infiltrativa sclerodermiforme,
seguono i fasci neurovascolari potendo arrivare
all’interno della cavità orbitaria e mettendo a
rischio la sopravvivenza del bulbo oculare.
Nelle forme di vaste dimensioni gli interventi
chirurgici demolitivi possono risultare fallimentari, per cui il paziente giunge all’exitus per
cachessia o per emorragia. Considerata la frequente localizzazione del CB nei settori mediali
delle palpebre, i canalini lacrimali rischiano con
frequenza di essere coinvolti e la chirurgia deve
tener conto della necessità non solo dell’exeresi
della neoplasia ma anche del ripristino della
loro funzionalità.
61
La terapia del CB delle palpebre è prevalentemente chirurgica possibilmente con conferma
istologica intraoperatoria dell’indennità dei
margini dell’exeresi: è importante evitare l’insorgenza di recidive, valutate attorno al 5% a 5
anni, che possono avere comportamento più
aggressivo (24). Quando è difficile individuare
esattamente i margini del tumore, come può
verificarsi nella varietà sclerodermiforme, o in
caso di recidive, è consigliata la tecnica chirurgica di Mohs che permette il controllo estemporaneo dei bordi della lesione. Infatti l’asportazione di tumori ad alto rischio mediante questa
metodica porta ad una riduzione del numero di
recidive, rispetto a quello riportato utilizzando
altri tipi di trattamento (21, 25).
Nei casi in cui l’asportazione chirurgica sia controindicata per l’età e le condizioni del paziente, si può utilizzare la radioterapia che in buone
mani dà ottimi risultati; il bulbo oculare va
schermato con apposite placche di piombo.
Bisogna ricordare che la varietà sclerodermiforme è radioresistente.
Carcinoma squamocellulare
Il carcinoma squamocellulare (CS) è il secondo tumore maligno cutaneo per frequenza,
dopo il CB.
Insorge spesso su cute fotodanneggiata, su radiodermiti, su cheratosi arsenicati, sul bordo di ulcere di lunga data, nel contesto di cicatrici distrofiche da ustione termica o chimica. Infezioni latenti da HPV oncogeni (ad esempio i tipi 16 e 18)
sono in grado di determinare insorgenza di CS, in
particolar modo in situazioni di immunodepressione (HIV indotta) o immunosoppressione in
corso di trapianto d’organo. L’albinismo e lo xeroterma pigmentoso inoltre rappresentano condizioni genetiche ad alto rischio per lo sviluppo del
CS e altre neoplasie cutanee. Vi è correlazione
lineare tra fotoesposizione ed insorgenza di CS. Il
rischio di insorgenza del CS è legato quindi principalmente al fototipo chiaro e all’esposizione
solare cumulativa. Le sedi corporee di elezione
sono quelle fotoesposte come il capo, la superficie posteriore del collo, il dorso, le mani ed avambraccia. Nel contesto del volto, area ad alto
rischio, le palpebre sono relativamente risparmiate dal CS che rappresenta il 9.2 % dei tumori palpebrali maligni. Le palpebre sono quindi più
spesso coinvolte dal CS per contiguità da focolai
in cute fotodanneggiata del volto che non primitivamente. Il CS è una proliferazione neoplastica
dei cheratinociti dello strato spinoso dell’epider-
62
Figura 7.
Carcinoma
squamocellulare
nodulo-cheratosico.
mide che presentano livelli variabili di differenziazione e quindi di maturazione in senso squamoso. Tende a svilupparsi rapidamente e dà
metastasi inizialmente ai linfonodi regionali. Nel
contesto di cute fotodanneggiata le cheratosi attiniche o solari (considerabili come veri carcinomi
in situ) sono la condizione da cui più spesso si
sviluppa il CS.
Clinicamente sono rappresentate da piccole
aree cheratosiche a contorni indistinti, eritematose o dello colore della cute, a volte leggermente ipocromiche. Sono più facilmente
apprezzabili al tatto per la loro ruvidezza. Le
squame sono discrete e fortemente aderenti e,
se molte spesse, danno origine ad un corno
cutaneo. Le atipie cellulari delle cheratosi solari
sono confinate agli strati basali dell’epidermide,
senza invasione del derma, con disordine architetturale, affastellamento dei cheratinociti e loro
atipie nucleo-citoplasmatiche; tali alterazioni
sono presenti anche all’interno degli infundibuli pilari, da cui le recidive dopo trattamento
incompleto con azoto liquido e diatermocoagulazione. La comparsa di un indurimento-ispessimento, di un corno cutaneo o di un’erosioneulcerazione far sospettare l’evoluzione della
cheratosi solare verso il CS invasivo. Tuttavia le
cheratosi attiniche hanno una bassa capacità
evolutiva verso il carcinoma squamoso, stimabile nel 5-16% in un periodo di 10-25 anni (23).
Il CS si caratterizza clinicamente come nodulo
cheratosico di consistenza dura con squame
aderenti che con l’evoluzione tende all’ulcerazione centrale e alla formazione di pseudocisti
ricolme di cheratina: queste con una pressione
manuale possono essere svuotate con formazione di “vermiettes”, filamenti di cheratina caratteristici della neoplasia. I bordi dell’ulcera
hanno aspetto carnoso e cribriforme, il fondo è
smanioso, siero gemente (Figura 7). A volte il
CS prende l’aspetto di nodulo a rapida crescita
con cratere corneo centrale, a tipo cheratoacan-
toma; bisogna ricordare che questo non sempre
ha comportamento biologico benigno con autorisoluzione e va quindi considerato come potenzialmente maligno: non rare sono le descrizioni
di cheratoacantoma con metastasi linfonodali e
a distanza. Come il CB anche il CS può raggiungere vaste dimensioni e causare notevoli
danni estetici e funzionali, con quoad vitam
peggiore quanto più vaste sono le dimensioni,
specie verso la profondità, e la minor differenziazione istologica. La diagnosi e la bonifica precoci dei focolai di CS sono fondamentali per la
guarigione; anche i focolai di cheratosi attinica
vanno eliminati per prevenirne l’evoluzione carcinomatosa invasiva, considerando comunque
che tutta l’area cutanea fotoesposta su cui insorgono è a rischio di degenerazione e necessita di
costante osservazione. Le metodiche chirurgiche sono simili a quelle utilizzate per il CB, con
particolare attenzione però alle stazioni linfonodali regionali e a possibili localizzazioni a
distanza: il follow-up sarà quindi più attento.
Per le cheratosi solari si è dimostrata molto efficace la terapia fotodinamica con creme a base di
acido 5-aminolevulinico e irraggiamento con
luce rossa (23, 26); questa metodica non è ancora stata però applicata alle palpebre.
Carcinoma sebaceo
Figura 8.
Melanoma nodulare
da lentigo maligna.
Il carcinoma sebaceo (CSeb) ha localizzazione
primitiva alle palpebre nel 75% dei casi e rappresenta l’1-5.5% di tutti i tumori maligni palpebra-
li. Insorge con maggiore frequenza, fino al 70%,
dalle ghiandole di Meibonio e con minore frequenza dalle ghiandole di Zeiss o da quelle situate nelle caruncola. Nel 12-24% dei casi però è
multicentrico: nelle sezioni istologiche sono presenti focolai multipli di non univoca origine, che
pongono grandi difficoltà di exeresi radicale. Si
localizza più spesso alla palpebra superiore, che
contiene un maggior numero di ghiandole di
Meibonio rispetto a quella inferiore.
È più frequente dopo i 60 anni e nelle donne.
Si manifesta con aspetti clinici diversi ma più di
frequente sotto forma di nodulo o piccola placca eritematosa o eritemato-giallastra asintomatica con o senza alopecia delle ciglia e reazione
congiuntivale; per cui di frequente è scambiato
per un calazio di lunga durata o una blefarocongiuntivite cronica unilaterale. Il CSeb anche
istologicamente può creare difficoltà interpretative ed essere scambiato con un CB o un CS
(27). Tali difficoltà interpretative iniziali non di
rado portano ad un ritardo diagnostico di molti
mesi, consentendo alla neoplasia, che ha veloce
accrescimento, di raggiungere dimensioni o
strutture anatomiche che rendono assai difficile
l’exeresi radicale. Il CSeb ha comportamento
quindi molto aggressivo: la sua frequenza di
recidive a 5 anni è attorno al 9-36% e può dare
metastasi nel 14-25% dei casi ai linfonodi, al
fegato, ai polmoni e al cervello, in questo caso
tramite diffusione neurovascolare (23).
Il trattamento è eminentemente chirurgico e la
metodica di Mohs è quella che offre le maggiori possibilità di exeresi completa, in particolare
nei casi di localizzazione multicentrica; quando
sono coinvolte la congiuntiva e le strutture orbitarie si impone l’exenteratio orbitae.
Melanoma
Il melanoma (M) raramente si localizza alle palpebre, dove la sua frequenza è stimata attorno
allo 0.2-0.4% dei tumori maligni. Può originare
primitivamente dalla cute palpebrale, per lo più
come M a diffusione superficiale, o invadere le
palpebre per contiguità originando da una lentigo maligna (LM) insorta su cute fotodanneggiata
del volto (28). La LM è un melanoma in situ con
evoluzione assai lenta, anche di molti anni, che
può dare origine ad un M invasivo con comportamento biologico meno aggressivo delle altre
forme. La prognosi del M palpebrale comunque
peggiora quando la neoplasia coinvolge il margine palpebrale e la congiuntiva, con assai maggiore facilità di metastatizzazione (Figura 8).
63
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Patologia infiammatoria delle labbra
Lucia Brambilla
Antonella Amoroso
Non neoplastic diseases of the lips
SUMMARY
The general term “cheilitis” refers to an inflammatory process in the lips that may
be accompanied by and be a part of other more complex systemic pathologies as in
the case of Down’s Syndrome, late cutaneous porphyria and Melkersson-Rosenthal
Syndrome.
The anatomical position of the lips makes them particularly exposed to physical
phenomena (sun, wind and cold) and chemical substances (saliva, irritant and/or
sensitising foods, cosmetics, odontological materials, toothpastes) which can cause
irritative or allergic cheilitis.
In glandular cheilitis the inflammatory process also involves the ectopic glands of
the lower lip with small papules that have orifices at their centre from which drops
of saliva seep. In granulomatose cheilitis a chronic asymptomatic oedema may
appear in isolated form or be part of Melkersson-Rosenthal Syndrome.
Plasmacellular cheilitis is the labial equivalent of Zoon’s plasmacellular balanitis,
and is characterised by an erythematous patch, which sometimes becomes ulcerated on the lower lips of elderly patients.
The practice commonly adopted recently of applying filler implants in the labial and
perioral region may cause inflammation and severe exogenous granulomatose
cheilitis. Sometimes cheilitis can be an indication of systemic disease. It is seen for
example in 6% of Down’s Syndrome cases; characterised by dryness, vertical cracking, peeling and scabbing that could be the result of traumas or recurrent infections,
the real cause is unknown. Given the position of the lips, early diagnosis and rapid
treatment are essential for the achievement of the best aesthetic and functional
results.
KEY WORDS: Allergic chronic cheilitis
heiliti da contatto e da fattori fisici
Introduzione
C
Le labbra sono spesso esposte a fattoTra le varie forme di “cheilite” da conri fisici e chimici responsabili dell’insorgenza di
processi infiammatori che in tale sede prendono
il nome generico di “cheilite”. La mucosa orale
e la pseudomucosa delle labbra sono sottoposte
all’azione di svariati agenti fisici, data la loro
posizione anatomica, e al contatto con agenti
irritanti e/o sensibilizzanti. La pseudomucosa
risulta tuttavia molto più esposta all’azione irritante di tali agenti rispetto alla mucosa orale, la
quale presenta delle caratteristiche peculiari che
la rendono più resistente. Fra tali peculiarità
citiamo l’assenza di strato corneo, la presenza
della saliva con i suoi specifici enzimi, il pH, la
vascolarizzazione elevata ed un contatto diretto
con gli agenti esterni di più breve durata.
tatto, quelle irritative sono più frequenti rispetto alle allergiche, anche se non è nota una precisa incidenza, poiché spesso si hanno quadri
molto lievi, che hanno rilevanza relativa. Le
forme irritative si presentano nella maggior
parte dei casi con desquamazione e fissurazione
talvolta con eritema, vescicole e croste localizzate sulle labbra con un possibile interessamento periorale. I fattori irritanti responsabili possono essere di natura fisica come il freddo e tic
con morsicature, e chimica (dentifrici, collutori,
cosmetici, saliva) (1).
La saliva che si accumula nelle commessure
labiali è il fattore causale più frequentemente
responsabile di un altro quadro noto come chei-
67
L. Brambilla, A. Amoroso
lite angolare o perlèche; i suoi enzimi digestivi
(amilasi e maltasi) hanno infatti un ruolo irritante e determinano l’insorgenza di eritema e
piccole fissurazioni ed in seguito di placche
erose e crostose, generalmente bilaterali, che
possono spesso essere sovrainfettate da Candida
albicans o da batteri. La cheilite angolare si può
osservare in qualsiasi età ed è favorita da tutti i
fattori che comportano una perdita di saliva. La
comparsa è spesso graduale e facilitata per esempio da macroglossia (come nei soggetti affetti da
ipotiroidismo congenito e sindrome di Down),
da commessure labiali profonde, dentatura rada
e rilassamento della cute periorale legato all’invecchiamento. Può aversi in forma acuta dopo
un intervento odontoiatrico. In quest’ultimo
caso è spesso monolaterale. Non bisogna tuttavia dimenticare che una cheilite angolare può
presentarsi in casi di gravi deficit di vitamine e
minerali e in pazienti con disturbi dell’alimentazione, in particolare nei bulimici. La diagnosi
differenziale deve essere posta con una sifilide
secondaria che può presentarsi talora con papule e ragadi degli angoli della bocca.
Tra le forme di cheilite legate a fattori fisici osserviamo anche la cheilite attinica dovuta all’esposizione solare a cui il labbro inferiore è sottoposto continuamente. Questa cheilite può presentarsi in maniera acuta con un quadro caratterizzato da eritema ed edema e occasionalmente da
lesioni bollose; o cronica con un bordo del vermiglio indistinto, atrofia, una patina biancastra
ed aree ipercheratosiche ed erose. Il rischio di
una cheilite attinica cronica è l’insorgenza di un
carcinoma squamocellulare (2).
Il contatto con sostanze chimiche può portare
anche a quadri di cheilite allergica. In questo
caso si osservano lesioni più francamente eczematose con eritema, edema, vescicole e croste
associate a bruciore, parestesia, dolore e soprattutto prurito. Le sostanze più spesso in causa
sono contenute in rossetti (coloranti eosinici,
lanolina, antiossidanti, profumi), dentifrici e
collutori (oli essenziali, geraniolo, mentolo, balsamo dl Perù, guaiazulene), antisolari, materiali
dentari, smalti per unghie (resina sulfamidoformaldeidica), alimenti (carota, catecolo del
mango, limonene, caffè, banana, carnosolo del
rosmarino e della salvia), sigarette, medicamenti
topici, metalli soprattutto il nichel e oggetti di
gomma (1, 3, 4).
Alcune di queste sostanze, come i coloranti eosinici o la fuoresceina contenuti in rossetti, hanno
anche un potenziale fotoirritante e fotosensibi-
68
lizzante. Sono inoltre riportati casi di fotocheilite allergica da contatto con eritrosina, contenuta
in composti per l’identificazione di placche dentarie, e psoraleni contenuti in frutta e vegetali.
È possibile osservare anche una cheilite associata a fotodermatite pigmentaria periorale in soggetti che mordono e succhiano il bergamotto (5).
Per eseguire una corretta diagnosi eziologica
sono necessari in questi casi i patch e foto patch
test. Il contatto può causare anche dei quadri di
cheilite con un meccanismo immunologico IgE
mediato come nel caso della sindrome allergica
orale, la cheilite orticariosa da contatto e da freddo. La sindrome allergica orale si manifesta con
angioedema e bruciore delle labbra e della
mucosa orale a rapida insorgenza e risoluzione
dopo il contatto di queste sedi con frutta e verdura soprattutto in pazienti con allergia ai pollini. L’associazione più frequente si osserva in soggetti con sensibilizzazione alla betulla che vengono in contatto con mela, pesca, albicocca,
pera, nocciola, noce, mandorla, finocchio e
patata. Altre possibili associazioni si hanno tra
pollinosi ad artemisia e allergia alimentare a
mela, sedano ed anguria, tra ambrosia e melone,
anguria, mela, banana e zucca e per finire tra
graminacee e pomodoro, anguria e melone. In
questo caso i test da effettuare per una corretta
diagnosi sono i prick e scratch test, il PRIST e
RAST. In pazienti affetti da orticaria da freddo si
può avere un angioedema labiale senza altri
segni o sintomi in seguito al contatto con alimenti e bevande fredde (1).
Le forme di cheilite eczematosa da contatto
devono essere differenziate dalla cheilite atopica,
o cheilite secca. Tale diagnosi non è sempre facile, soprattutto qualora non si abbiano altri segni
di dermatite atopica, in quanto si osservano
ugualmente desquamazione e croste. In tal caso
è di aiuto un’anamnesi familiare e personale di
atopia ed una intensa sintomatologia pruriginosa. Le complicanze di una cheilite atopica possono essere irritazioni, sensibilizzazioni, impetiginizzazioni e l’insorgenza di una fissurazione
labiale cronica il cui trattamento spesso richiede
un intervento chirurgico.
CheiliteSe ghiandolare
il processo infiammatorio è a carico delle ghiandole salivari ectopiche del labbro
inferiore si configura il quadro di una cheilite
ghiandolare. La forma più frequente è quella
semplice o di Puente-Acevedo, che si presenta
con piccole macule o papule centrate da piccoli orifizi depressi da cui può fuoriuscire una
goccia di saliva. Progressivamente l’infiammazione può causare una macrocheilia. Se si associano infezioni stafilococciche delle suddette
ghiandole, possiamo avere una cheilite ghiandolare suppurativa superficiale (di Buelz-Unna)
o profonda (di Volkmann) che si manifestano
con intenso dolore, croste, fuoriuscita di materiale purulento, febbre e malessere generale. Il
trattamento di queste forme ghiandolari è
esclusivamente l’asportazione delle ghiandole
ectopiche.
CheiliteLa granulomatosa
cheilite granulomatosa è una rara
malattia infiammatoria caratterizzata da edema
cronico ed asintomatico, che può interessare
una o entrambe le labbra. Può comparire in
forma solitaria o può far parte della Sindrome di
Melkersson-Rosenthal. In questo caso è associato a paralisi del nervo faciale ed a lingua plicata. L’eziologia della cheilite granulomatosa è
sconosciuta e sono state proposte diverse ipotesi eziopatogenetiche. Secondo alcuni autori, che
la considerano una forma frusta della suddetta
sindrome, si può supporre una predisposizione
genetica con modalità autosomica dominante a
penetranza variabile. In alcuni studi una parte
dei pazienti affetti da cheilite granulomatosa
risultavano sensibilizzati al cobalto e agli additivi alimentari, ma questo dato non deve indurre a pensare che la sua eziopatogenesi sia esclusivamente di natura allergica. Non vi sono infatti evidenze che questa cheilite sia dovuta ad atopia o ad infezioni, sebbene l’eliminazione di foci
dentari infettivi abbia determinato un miglioramento della sintomatologia in soggetti affetti da
Sindrome di Melkersson-Rosenthal, mentre
altri studiosi hanno attribuito un ruolo eziologico alle spirochete (6).
Taluni considerano la cheilite granulomatosa un
segno di malattie sistemiche come la sarcoidosi
(7) o il morbo di Crohn (8).
Tuttavia le manifestazioni orali di sarcoidosi
solitamente coincidono con segni e sintomi
sistemici e si presentano come elementi nodulari focali e non con un edema diffuso, come si
osserva nella cheilite granulomatosa.
Anche la possibile associazione con il Morbo di
Crohn è controversa, alcuni autori hanno ripor-
tato un’incidenza di cheilite granulomatosa in
soggetti affetti da Morbo di Crohn pari allo
0,5% (9); viceversa, altri studiosi sostengono
che individui con cheilite sono predisposti
all’insorgenza di lesioni intestinali anche dopo
molti anni dalla manifestazione labiale (10).
La cheilite granulomatosa può insorgere a qualsiasi età anche se è più frequente in maschi di
età compresa tra i 20 e 30 anni. Inizia con episodi ricorrenti di edema transitorio più spesso
localizzato al labbro superiore. In seguito la
tumefazione diviene persistente e talora asimmetrica. Nella prima fase va differenziata dall’angioedema, in seguito da tutte le forme di
macrocheilia. Nella sindome di MelkerssonRosenthal, malattia neuromucocutanea, le alterazioni labiali sono sovrapponibili a quelle della
cheilite granulomatosa e si associano a lingua
plicata e paralisi del nervo faciale monolaterale,
che inizialmente può essere intermittente ed in
seguito permanente. Inoltre si possono osservare tumefazione delle guance, palpebre, fronte,
gengive, faringe e laringe e talora eritema, erosioni e dolore del cavo orale. Vi può essere un
interessamento dei linfonodi regionali e talvolta
l’edema è accompagnato a febbre e malessere
generale. La lingua plicata è riportata nel 2060% dei casi e può essere associata a sensazione di bruciore, edema, perdita del gusto e riduzione della secrezione salivare. L’esame istologico delle lesioni labiali iniziali evidenzia solo
edema ed un infiltrato infiammatorio sparso; in
seguito si osserva un infiltrato più intenso con
piccoli granulomi sarcoidei. La terapia della
cheilite granulomatosa usualmente impiegata
prevede la somministrazione di corticosteroidi
topici ed intralesionali che pur essendo efficaci
danno un miglioramento transitorio, la somministrazione orale non comporta ulteriori vantaggi ed è gravata da un numero ben più elevato di effetti collaterali. Sono stati utilizzati diversi altri farmaci per il trattamento di tale forma di
cheilite, tra cui clofazimina, metronidazolo,
penicillina, eritromicina, sulfasalazina, mesalazina, dapsone, chetotifene e idrossiclorochina
solfato, con svariati risultati (11).
CheiliteLe plasmacellulare
labbra possono essere anche la
sede di una cheilite plasmacellulare che rappresenta il corrispettivo labiale della balanite plasmacellulare di Zoon. Si tratta di una condizio-
69
ne infiammatoria benigna idiopatica caratterizzata istologicamente da un denso infiltrato plasmacellulare. L’eziologia è sconosciuta ed anche
il meccanismo patogenetico rimane poco chiaro. Clinicamente si presenta come una chiazza
eritematosa, talvolta ulcerata, localizzata per lo
più al labbro inferiore di soggetti anziani. La
diagnosi differenziale deve essere fatta con le
forme di cheilite da contatto, granulomatose,
fattizie, con le infezioni da Candida albicans o
da Treponema pallidum, con l’eritroplasia di
Queyrat, il plasmacitoma ed il carcinoma squamocellulare. Per il suo trattamento sono stati
riportati dati contrastanti riguardo alla somministrazione di griseofulvina orale e l’applicazione di cortisonici topici. Terapie alternative comprendono l’escissione chirurgica e la radioterapia (12).
associate a malattie
sistemiche
CheilitiTalvolta
una cheilite rappresenta un
segno di malattie sistemiche. Nella sindrome di
Down per esempio si osserva in circa il 6% dei
casi con una maggior frequenza nel sesso
maschile.
È caratterizzata in origine da secchezza e poi
dalla comparsa di fissurazioni verticali, desquamazione e croste. Tali lesioni potrebbero essere
il risultato di traumi o di infezioni recidivanti,
ma la reale causa è sconosciuta (13).
Nella porfiria cutanea tarda la comparsa di bolle
al labbro inferiore può mimare perfettamente
una cheilite attinica (14).
avverse ad impianti
Reazioniriempitivi
Ultimamente l’impiego di tecniche
riempitive a scopo ricostruttivo ed estetico è
sempre più frequente, in particolare nella zona
labiale e periorale. Vengono utilizzati: silicone,
etilmetacrilato, acido ialuronico, microsfere di
polimetilmetacrilato in collagene bovino parzialmente denaturato ed altri ancora che vengono classificati in base alla durata dell’impianto
in permanenti, temporanei e semipermanenti.
Questi materiali sono generalmente ben tollerati, tuttavia sono state descritte reazioni locali
secondarie soprattutto dopo l’impiego di fillers
permanenti. I materiali riassorbibili (acido ialuronico e collagene bovino) sono rapidamente
metabolizzati e quindi con durata limitata. In
70
Figura 1.
Reazione dopo 4 mesi
dall’impianto di
polyacrylamide gel.
del Dr. R. Zerboni)
un ampio studio sull’impianto di collagene
bovino è stata riportata la comparsa di reazioni
cutanee transitorie nell’1,3% dei soggetti trattati ed è pertanto consigliabile eseguire un test
cutaneo prima del trattamento (15, 16).
Per gli impianti contenenti acido ialuronico l’incidenza di reazioni cutanee avverse transitorie
riportata è pari a 0,42% (17); sono inoltre state
descritte reazioni ascessuali e a tipo granuloma
da corpo estraneo (Figure 1 e 2) sporadiche e
rare per gli impianti temporanei e semipermanenti (18), notevolmente più frequenti dopo
l’impiego di fillers permanenti.
L’incidenza di reazioni granulomatose in seguito all’impianto di silicone riportata in letteratura è molto variabile, alcuni autori le hanno
osservate in 13 dei 92 pazienti trattati, altri non
ne hanno riscontrate in 17000 individui sottoposti ad impianti riempitivi. Per quanto riguarda i polimetacrilati sempre più segnalazioni
sono state descritte anche se non è stata ancora
valutata una reale incidenza.
Figura 2.
Reazione dopo 3
settimane dall’impianto di
filler riassorbibile derivato
da collagene bovino.
del Dr. R. Zerboni)
Le terapie per tali reazioni prevedono l’impiego
di: corticosteroidi (topici, intralesionali o sistemici), Imiquimod crema, allopurinolo sistemico, isotretinoina associata a prednisone, antibiotico terapia, agenti immunomodulatori sistemici ed eventuale toilette chirurgica (19).
Nonostante i continui studi non è ancora disponibile sul mercato una sostanza del tutto priva
di effetti collaterali, attualmente è disponibile
per il dermatologo un registro centrale degli
eventi avversi che porterà ad un impiego più
sicuro dei fillers di nuova generazione
(Osservatorio Dermoplastico, Registro Nazionale Reazioni Avverse da Terapie Estetiche;
www.isplad.org).
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71
Le dermatiti croniche del padiglione
e del condotto auricolare esterno
Paolo D. Pigatto
SUMMARY
Chronic otitis as allergic dermatitis
Chronic otitis externa is a common condition, which is usually successfully treated
by topical medications and toilet. In cases that persist despite conventional treatment, a diagnosis of allergic otitis externa should be considered. Sensitization to otological medications (secondary contact otitis) is not uncommon. Topical aminoglycosides are the most common sensitizers although many components of topical preparations can cause sensitization. Patients who may have developed allergic otitis
externa should undergo patch testing. Otolaryngologists and dermatologits should
consider using topical antibiotics with a low allergenic potential and avoiding
neomycin when treating patients with otitis externa. Primary contact otitis may
occur to metals used in earrings and also to hearing aid moulds. Treatment of both
primary and secondary contact otitis consists of identifying the allergen, avoiding
further contact and use of simple preparations avoiding common sensitizers.
KEY WORDS: Chronic otitis externa, Allergic dermatitis, Allergens
Introduzione
Molte malattie infiammatorie dell’orecchio esterno, a differente eziologia e patogenesi, vengono diagnosticate genericamente
come otiti esterne (OE) acute e croniche. I dati
della letteratura non sono concordi sulla epidemiologia, sulla eziologia e sull’espressione clinica delle OE.Tra le cause più frequenti di OE
acute ricordiamo quelle fisiche, chimiche, batteriche e micotiche che si esprimono con lesioni eczematose del condotto auricolare o del
padiglione . I fattori ambientali sono predisponenti (umidità) nelle forme acute; in casi di più
rara osservazione, le OE cronicizzato e possono
originare da una dermatite allergica da contatto
anche se si possono osservare numerosissime
altre forme cliniche dermatologiche (Tabella 1),
specialmente in quei pazienti che non migliorano con un trattamento intensivo.
L’otite esterna cronica è caratterizzata da una
dermatite pruriginosa dell’orecchio e /o del
canale uditivo esterno. È un problema comune
che colpisce il 3-10% della popolazione e di difficile trattamento che spesso richiede visite
multiple dello specialista ORL e del dermatolo-
Dermatite seborroica
Otite allergica da contatto
Psoriasi
Dermatomicosi
Otite esterna maligna
Carcinoma del canale uditivo esterno
Reazione dermatofitica
Tabella 1. Diagnosi differenziale delle otiti esterne croniche
refrattarie ad un trattamento intensivo.
go. È perciò importante per l’otorinolaringoiatra e per il dermatologo considerare un’eziologia allergica in tutti i casi di otite esterna cronica. Tale reazione allergica può presentare due
forme di base: un’otite allergica da contatto o
una reazione idica da dermatofiti.
da contatto
Otite allergica
La dermatite allergica da contatto è un
tipo che reazione da ipersensibilità di tipo IV
nota anche come ipersensibilità di tipo ritardato.
È caratterizzata da intenso prurito che induce
73
P. D. Pigatto
un grattamento tale da essere causa di mantenimento stesso delle manifestazioni infiammatorie. La forma si divide in primaria o secondaria.
da contatto
di tipo primitivo
Otite allergica
Colpisce un orecchio che prima non
era mai stato infiammato. È una reazione allergica dell’orecchio esterno ad antigeni come
metalli (cromo, nichel, argento oro), sostanze
chimiche (cosmetici come smalti per unghie,
saponi, detergenti, shampoo, lacca per capelli,
tinture), gomma, cuoio o farmaci topici.
La diagnosi risulta chiara dalla storia clinica
perché lo stesso paziente riesce a riconosce il
ruolo dell’allergene da contatto come causa dei
suoi sintomi.
È importante che l’otorinolaringoiatra e il dermatoallergologo chiedano specificamente al
paziente se è venuto a contatto con una lunga
serie di possibili cause.
Incidenza ed eziologia
La sensibilità di contatto è frequentemente
legata all’uso di orecchini, specialmente quelli
che contengono nichel e cobalto. Il Nichel è il
più comune allergene da contatto. L’infiammazione colpisce la cute che circonda il foro
del piercing (di solito il lobulo o l’elice) ma si
propaga a volte anche all’antelice. Grattando
l’area il paziente può provocare un ulteriore
aumento dell’area infiammata con possibili
infezioni sovrapposte. La dermatite si può propagare anche sul collo qualora venga in contatto con l’orecchino.
La sensibilità al nichel è comune e colpisce
circa il 10% dei soggetti di sesso femminile.(4,
5) Questi pazienti con sensibilità da contatto al
nichel di solito sono facilmente distinguibili
clinicamente da quelli con altri tipi di otite
esterna cronica.
L’allergia al nichel è stata dimostrata in un
gruppo di 960 studenti con una incidenza statisticamente molto più alta (13% contro 1%) in
quelli con il piercing alle orecchie rispetto ai
controlli dimostrando così l’esistenza di una
relazione tra il piercing dell’orecchio e l’induzione della allergia al nichel (6). Questi pazienti dovrebbero usare orecchini fatti con acciaio
chirurgico, oro o titanio.
Tuttavia anche l’oro nove carati contiene una
quantità significativa di nichel e lo stesso tita-
74
Neomicina
Solfato di nichel
Solfato di Gentamicina
Framicetina
Cloramfenicolo
Chinoloni mix 6%
Caine mix
Metile-metacrilato
Bacitracina
Cloruro di Benzalconio
Metilrosanilina (violetto di Genziana)
Polimixina B solfato
Idrocortisone 17 butirrato
Metile-p-ossibenzoate
Glicole propilenico
Cloruro di Benzetonio
Thimerosal
Tabella 2. Agenti causali dell’otite allergica da contatto
(3, 10, 12, 13, 19, 25-27).
nio non si trova in pratica mai allo stato puro
(7). I pazienti che usano apparecchi acustici
possono sviluppare un’allergia di contatto a
parti allergeniche presenti nell’apparecchio
acustico. L’otite esterna cronica si sviluppa nell’area cutanea che è in contatto con l’apparecchio e può condurre ad una riduzione dell’amplificazione del suono.
Sono stati segnalati casi d’allergia da contatto a
resine esterificate, viniliche e acriliche, al cloruro di polivinile, ai vulcanizzanti della
gomma, così come al benzoilperossido, idrochinone ed ammine aromatiche. I “metacrilati”
e soprattutto il metile metacrilato è il sensibilizzante più frequente.
In uno studio di 25 pazienti portatori d’apparecchi acustici che avevano irritazione persistente al condotto uditivo esterno, il 56% presentava un patch test positivo al metile-metacrilato (9).
In un mio precedente studio su 64 pazienti con
otite esterna, due pazienti su 64 erano allergici
al metacrilato di metile (10 ).
Meding e Ringdahl riportarono in uno studio
su 22 utenti d’apparecchio acustico con dermatite cronica del canale auricolare che il 27%
dei pazienti aveva allergia da contatto dimostrabile alle resine (metacrilato di metile, glicol
metacrilato ed etilene metacrilato). Nello stesso
studio le reazioni positive al patch test furono
notate anche a sostanze usate nella terapia
otoiatrica, come la neomicina, i chinoloni, i
profumi e gli anestetici locali (8).
Le dermatiti croniche del padiglione e del condotto auricolare esterno
da contatto di tipo
secondario (sensibilizzazione
Otite allergica
al trattamento)
L’uso prolungato di preparazioni topiche (prescritte o acquistate direttamente dal
paziente) per il trattamento delle otiti esterne
può dare luogo ad una reazione allergica e ad
una sensibilizzazione dell’orecchio e/o del canale uditivo esterno. Se non è riconosciuta, il quadro clinico potrà essere talmente modificato da
dilatare notevolmente i tempi di trattamento.
Incidenza ed eziologia
La sensibilità da contatto secondario è comune.
In una serie di 562 bambini esaminati attraverso la tecnica del patch test, il 13% aveva reazioni positive, alla neomicina (11).
Vari studi hanno mostrato che la neomicina è
l’allergene più frequente con variazioni tra il 2359% dei pazienti con otite esterna (10-13).
In uno studio su 37 pazienti dei quali12 con
otite esterna cronica da almeno 3 mesi di durata, il 59% dei pazienti presentava un patch test
positivo a sostanze usate nel trattamento topico
dell’otite esterna. Di questi pazienti con un’ipersensibilità dimostrabile, 63% mostrava una
risposta positiva a due o più sostanze.
Un altro studio di 142 pazienti con otite esterna cronica rivelò la presenza di un’allergia positiva ad uno o più combinazioni di preparati
topici per l’orecchio nel 40% di casi (13).
Rasmussen riportò una patch test positivo in
34 pazienti con otite esterna su 98 testati,
soprattutto a farmaci topici usati nel canale
auricolare (14).
Molte preparazioni otologiche, compresi i veicoli provocano sensibilizzazione (Tabella 2).
La neomicina è la sostanza più comune in
grado di produrre ipersensibilità da contatto
in pazienti trattati per otite esterna. Per questa
ragione, molti autori raccomandano di evitare
il suo uso nella cura dell’otite esterna (12). È
segnalata, in questi pazienti, anche una cross
sensibilizzazione tra neomicina, framicetina e
gentamicina.(12, 13, 15, 16) antibiotici usati
comunemente come agenti topici per il trattamento dell’otite esterna. Pertanto i pazienti
con un’allergia da contatto a neomicina possono reagire con eczemi generalizzati ad aminoglicosidi simili chimicamente applicati localmente (17).
Il cloruro di benzalconio è un conservante
comunemente usato in preparazioni topiche
per il trattamento dell’otite esterna e può essere
anche responsabile d’induzione di una otite
allergica.
Altri conservanti che possono provocare reazioni allergiche includono il thiomersal, il propilene glicole e il sorbitolo.
Gli steroidi topici provocano una sensibilità da
contatto in un numero limitato di pazienti, ma
il test con gli steroidi in miscela dovrebbe essere sempre eseguito come parte integrante del
patch test standard in casi di sospetta allergia
cronica da contatto (18, 19).
Bismuto, iodio e paraffina in pasta usati comunemente in trattamenti otologici, inducono sensibilizzazioni rare anche se reazioni allo iodio
non sono state segnalate.
d’otite allergica
Diagnosida contatto
Una storia bene presa da un clinico
consapevole delle possibili cause d’otite allergica è il fulcro per una diagnosi d’otite esterna da
contatto. In alcuni casi, la diagnosi però può
essere particolarmente difficile soprattutto in
casi secondari. In tali casi, sono indicati i test
allergologici: i patch test.
Esame allergologico
Il patch test è la procedura standard per identificare un allergene che agisce per contatto (20,
21), e anche se la riproducibilità del patch test
è alta, un piccolo numero di casi presenta
discordanza (22).
Altre prove allergiche sia in vivo sia in vitro sono
più indaginose e costose per valutare casi di
dermatite allergica da contatto.
In pazienti con sospetto d’otite esterna allergica
si deve eseguire un patch test specifico combinato con le sostanze utilizzate dal paziente.
Trattamento
Il più importante trattamento è l’identificazione
dell’antigene per evitare un nuovo contatto. Il
trattamento dell’otite esterna allergica dovuta
alla sensibilizzazione a preparazioni topiche
consiste nella sospensione dei topici otologici
con l’impiego di steroidi topici per un breve
periodo.
Quando si sospetta un’otite esterna allergica, si
deve richiedere un patch test e durante l’attesa
dei test, i pazienti devono essere trattati con
semplici preparazioni senza sensibilizzanti
75
P. D. Pigatto
comuni come neomicina/gentamicina topiche,
anestetici e conservanti.
Preparazioni contenenti unguenti generalmente
hanno meno conservanti che creme e gocce
otologiche. Dovrebbero essere evitate anche
preparazioni che contengono ingredienti attivi
multipli. È utile anche la toletta ripetuta dell’orecchio.
Il trattamento per pazienti con un’allergia alle
resine degli apparecchi acustici prevede l’uso di
resine trattate al calore.
Questo può essere realizzato bollendo la resina
(mettendo la resina acrilica in una pentola a
pressione per approssimativamente 45 min o
applicando calore con un forno a microonda).
Il trattamento ultravioletto delle resine acriliche
può ridurre la loro antigenicità.
In casi gravi, la resina può essere rivestita con
uno strato sottile d’oro (2).
In caso d’allergia al metilemetacrilato, può essere d’aiuto una resina che contiene meno monomeri o ricoperta di silicone.
dermatofitica
Reazione
La reazione dermatofitica è una reazione allergica secondaria che si osserva in individui specificamente sensibilizzati come un
risultato di una diffusione ematogena di fungi o
dei loro prodotti antigenici da un focus primario di infezione.
Il luogo della reazione può essere il padiglione
auricolare o il canale uditivo (2, 23) che si presenta con un quadro clinico d’otite cronica
esterna (24). Siccome questa forma non è
comune, i pazienti sono trattati localmente per
una semplice otite esterna cronica prima che
una diagnosi corretta sia posta.
Le condizioni richieste per una reazione dermatofitica includono:
1. Un focus primario e dimostrabile che contenga il fungo patogeno.
2. L’assenza di funghi nella lesione cutanea nella
sede di reazione.
3. La guarigione spontanea della lesione cutanea con la risoluzione dell’infezione fungina
primaria.
4. Una risposta cutanea immediata positiva che
dimostra una reazione tipo 1° IgE-mediata a
materiale antigenico fungino iniettato per via
intradermica.
Il focus fungino primario di solito è presente in
un luogo remoto dall’ orecchio reazione come le
76
unghie, la cute dei piedi o la zona vaginale (2,
24). La desensibilizzazione con allergeni estratti dal fungo in causa può dare risultati ragionevolmente soddisfacenti (2, 24).
Conclusione
L’otite esterna allergica è comune e
può essere primitiva o secondaria.
L’otite allergica primaria si sviluppa per contatto con antigeni come metalli (più comunemente il nichel), sostanze chimiche presenti nei
cosmetici, smalti per unghie, saponi, detergenti, shampoo, lacche per capelli, tinture resine,
gomma, cuoio o farmaci. Di particolare interesse sono le reazioni agli apparecchi acustici contenenti metile-metacrilato il sensibilizzante più
comune.
Reazioni allergiche a componenti delle preparazioni otologiche topiche (otite da contatto
secondario) sono comuni fra pazienti con otite
esterna cronica. Nei pazienti con quadro clinico
d’otite esterna cronica resistente alla terapia, o
con prurito come sintomo predominante, deve
essere presa in considerazione un’allergia a
medicazioni topiche.
Pazienti con una sospetta otite esterna allergica
(primitiva e secondaria) dovrebbero essere studiati con il patch test per allergia da contatto. Il
test deve essere eseguito in associazione con lo
specialista otorino, nei possibili casi secondari,
per escludere altre forme cliniche specialistiche.
Il trattamento antibiotico è comunemente associato allo sviluppo di un’otite esterna allergica:
per questo motivo l’uso della neomicina e dei
suoi derivati dovrebbe essere evitato nei casi
refrattari. Se il patch test è positivo il trattamento, deve essere sospeso e un nuovo trattamento
con steroidi topici a scarsa capacità allergizzante dovrà essere considerato.
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77
Patologia tumorale del naso
e dell’orecchio
Lucia Brambilla
Antonella Amoroso
SUMMARY
Neoplastic diseases of nose and ear
The skin that covers the areas of the nose and ear has a number of characteristic qualities: its adherence to the layers below makes it difficult to lift in folds, it is rich in
sebaceous glands and, in the case of the ear, also in sweat glands adapted for the
secretion of wax. Furthermore, the anatomical position of the nose and ear and the
purposes these two organs serve make them more susceptible to physical and traumatic events, while their visibility means that any lesions, regardless of their size, are
of great aesthetic significance and can have major psychological repercussions.
Clearly all types of tumour can occur in and around the nose and ear, however some
neoplasms are more frequently found here because of the conditions mentioned above.
The most frequent benign neoformations in these areas are: seborrheic keratosis, trichofolliculoma, trichilemmoma, trichoepithelioma and fibrous papule of the nose.
Angiomas also occur in these areas. Occurrences at paranasal, pre- and retro-auricular level are the most dangerous because of the possibility of large growths and secondary ulceration of the lesion, with serious aesthetic consequences. Elsewhere, this
lesion grows more slowly because of the compression resulting from the low degree of
skin extendibility. Because of their particular exposure to risk factors (UV rays and
traumas), the nose and ear are often the scene of pre-cancerous (solar keratoses) and
malignant tumours (basal cell and squamous cell epithelioma). Rarer forms of malignant tumour are also found in these areas. Adenocarcinoma of the ceruminous glands,
which manifests itself with a blockage and earache. Annexial or sclerosant carcinoma
of the sweat duct localised usually in the centre of the face, particularly in elderly
women, as a subcutaneous nodule or a plate attached to the lower surfaces with clearly palpable edges. However, the edges do not correspond to the real edges of the neoplasm, which spreads to a much greater degree into the tissue below; for this reason
surgical removal using the Mohs technique is always recommended. The trichilemmal
carcinoma and the nasal natural killer/T cell lymphoma are considered typical
tumours of these areas. It is also important to emphasise that for a correct diagnosis
some lesions in these areas may take on the appearance of a tumour without being
neoplasms: nasal glioma, branchial malformations, pseudocysts of the auricle,
keloids, chondrodermatitis nodularis helicis and acanthoma fissuratum of the ears.
Early diagnosis of the tumour, especially in these areas is particularly important if it
is to be removed in time, and with the best aesthetic and functional results. In most
cases surgical removal is the best treatment and, particularly in the case of benign
forms, the histological examination is decisive.
KEY WORDS: Nose, Ear, Neoplastic disease
Introduzione
La cute che ricopre le zone del naso e
dell’orecchio presenta delle caratteristiche
peculiari in quanto è aderente ai piani sottostanti quindi è scarsamente sollevabile in pli-
che, è ricca di ghiandole sebacee e nel caso dell’orecchio anche di ghiandole sudoripare modificate adibite alla secrezione ceruminosa. Inoltre
la localizzazione del naso e dell’orecchio e le
79
loro funzioni rendono la zona più aggredibile
da fattori sia fisici che traumatici.
La particolare anatomia dell’orecchio con la sua
superficie irregolare fa sì che le neoformazioni
che lo interessano siano su più piani e quindi
più difficili da asportare, anche a causa della
ricca vascolarizzazione, e che più impegnativi
siano gli interventi ricostruttivi, anche per la
scarsa estensibilità della sua cute. La visibilità di
queste sedi fa sì che tutte le lesioni che vi si
localizzano a prescindere dal loro intrinseco
significato, assumano una rilevante importanza
estetica con le conseguenti ripercussioni psicologiche (1, 2).
Una diagnosi ed un intervento precoce sono
quindi particolarmente importanti per ottenere
un buon risultato sia estetico che funzionale.
Tutti i tipi di tumori possono chiaramente localizzarsi a livello del naso e dell’orecchio, tuttavia alcune neoplasie sono più frequenti in queste sedi proprio per alcune delle caratteristiche
su menzionate come la presenza di strutture
anatomiche particolari e l’esposizione a fattori
di rischio quali l’esposizione solare ed i traumi
ripetuti. Nella maggior parte dei casi l’asportazione chirurgica resta la terapia di elezione e
soprattutto per le forme benigne, l’esame istologico rimane dirimente.
Tumori benigni
Tumori benigni del follicolo pilifero
Tricofolliculoma: si presenta come
una papula di consistenza duro-lignea con una
fossetta centrale da cui emerge un ciuffo di peli
bianchi. L’esame istologico presenta un follicolo
dilatato o una cisti contenenti peli e strutture
follicolari incomplete che si ramificano nella
cavità centrale.
Trichilemmoma: deriva dall’istmo pilifero, si
presenta come una papula verrucosa esofitica,
localizzata ai solchi naso-labiali, in regione perilabiale e perioculare, in forma solitaria o più
spesso multipla. I trichilemmomi multipli sono
il segno clinico fondamentale della Sindrome di
Cowden, che si accompagna a neoplasie sistemiche maligne. Secondo alcuni Autori questo
tumore può essere considerato come lo stadio
finale di un’infezione del follicolo pilifero da
parte dello Human Papilloma Virus (HPV), tuttavia la presenza dell’HPV non è stata ancora
dimostrata. La forma solitaria può essere confusa con una verruca volgare, mentre le forme
80
Figura 1.
Tricoepiteliomi.
multiple vanno differenziate da verruche multiple, angiofibromi della sclerosi tuberosa e dai
tricoepiteliomi multipli (3).
Tricoepitelioma: di rado in forma solitaria (4) o
più frequentemente in forma multipla, si presenta con numerose piccole papule localizzate
ai solchi nasogenieni e in regione periorbitale
(Figura 1). Le singole lesioni appaiono come
papule traslucide o perlacee di pochi millimetri
di diametro che compaiono generalmente nell’infanzia ed aumentano progressivamente di
numero e dimensione con l’età. Insorge nelle
donne alla pubertà ed è caratterizzato istologicamente dalla presenza di follicoli piliferi
immaturi. I tricoepiteliomi multipli associati a
cilindromi e spiroadenomi rappresentano il
quadro clinico della Sindrome di BrookeSpiegler.
La diagnosi differenziale deve essere posta con
gli angiofibromi della sclerosi tuberosa, è necessario quindi ricercare altri segni di questa patologia, ed eseguire una biopsia. La terapia è deludente poiché i tricoepiteliomi tendono a recidivare, bisogna inoltre effettuare interventi e controlli ripetuti per la possibile insorgenza di carcinomi basocellulari.
Pilomatricoma: derivante dalla guaina del pelo
tipico dell’infanzia, si localizza spesso in sede
auricolare ed ancor più frequentemente preauricolare; si manifesta come una struttura cistica
Patologia tumorale del naso e dell'orecchio
spesso infiammata di consistenza duro calcifica
di colore variabile da quello della cute normale
oppure rosso-bluastro. Può andare incontro a
rottura con fuoriuscita di granuli.
Tumori delle ghiandole sebacee
Iperplasia sebacea: tale forma è frequente sulla cute fotodanneggiata di soggetti
con seborrea. La singola lesione è una papula o
un nodulo con una depressione centrale circondata da parecchi piccoli noduli di colore bianco-giallastro localizzata al volto con predilezione per naso, fronte e guance. Deve essere distinta da un carcinoma basocellulare o da una piccola cisti.
Adenomi sebacei: noduli solitari giallastri o
scuri che insorgono sul capo e sul collo di soggetti adulti, quando si presentano in forma multipla si deve escludere la Sindrome di MuirTorre che è associata a cheratoacantomi multipli
e a neoplasie maligne a carico degli organi interni in particolare del tratto gastrointestinale, del
polmone e dell’apparato genitourinario.
Tumori fibrosi
Papula fibrosa del naso: piccola papula cupoliforme di colore variabile da quello
della cute normale al marrone localizzata sul
naso, sia sulla punta che sulle ali. Sebbene sia
tipica di questa area corporea può comparire
anche su tutto il resto del volto e sulle orecchie.
Possono simulare un piccolo carcinoma basocellulare o un’iperplasia sebacea, in questi casi
l’esame istologico è dirimente.
Angiofibromi: queste neoformazioni compaiono
simmetricamente a livello dei solchi naso genieni, delle guance e della regione periorale e talora anche alle palpebre, fronte e regione mentoniera, si presentano come piccoli noduli rilevati, di colore dal rosa al rosso di consistenza dura,
solcati da fini teleangectasie. Tali lesioni rappresentano un elemento diagnostico fondamentale
della sclerosi tuberosa di Bourneville anche se si
possono osservare anche in soggetti affetti da
neoplasie endocrine multiple di tipo 1 (5).
Lesioni vascolari
Tra le lesioni vascolari che più frequentemente colpiscono il naso e l’orecchio troviamo gli angiomi ed in particolare l’angioma
piano mediano e l’angioma piano laterale o
chiazza vinosa sul naso e l’emangioma su
entrambi. L’emangioma si localizza spesso sulla
punta o sull’ala del naso, sulla cute paranasale,
sul padiglione auricolare ed in regione pre e
retroauricolare. Le localizzazioni più pericolose
sono a livello paranasale, pre e retroauricolare,
per la possibile crescita massiva e secondaria
ulcerazione della lesione con conseguente grave
difetto estetico, in tale caso è quindi preferibile
instaurare prontamente una terapia cortisonica
per bloccare la crescita dell’emangioma stesso,
trattamento che va continuato per tutto il periodo di crescita della formazione quindi fino al
sesto-ottavo mese di vita e poi ridotto lentamente fino alla sospensione. Nelle altre sedi
non cresce in maniera imponente, probabilmente per la compressione subita dalla scarsa
estensibilità cutanea (1, 2).
Per quanto riguarda gli angiomi piani laterali o
chiazze vinose possono interessare l’orecchio
esterno quando è colpita la seconda e soprattutto la terza branca del trigemino, la laserterapia a coloranti pulsati alla lunghezza d’onda di
585 nanometri, che ha rivoluzionato il trattamento di queste lesioni anche nell’infanzia, presenta in questa sede delle difficoltà tecniche di
esecuzione a causa della presenza di solchi e
rilievi dell’orecchio esterno.
e neoplasie maligne
Precancerosi
Le cheratosi attiniche sono le precancerosi più frequenti a livello del naso e dell’orecchio per la fotoesposizione a cui tali regioni
sono sottoposte per la loro localizzazione anatomica. Tali lesioni necessitano di un trattamento per la capacità di evolvere verso un carcinoma spinocellulare. Attualmente sono a disposizione del dermatologo terapie topiche che consentono di ottenere una buona risposta con una
compliance del paziente per la possibilità di
trattamento domiciliare. Il 5-fluorouracile (5fU), applicato per 3-6 settimane porta ad una
clearance completa delle lesioni in circa il 43%
dei casi (6). Imiquimod crema al 5% off-label
per ora per le cheratosi solari, ha infatti un’indicazione per i condilomi acuminati e per il carcinoma basocellulare si è dimostrata efficace nel
trattamento delle cheratosi attiniche però con
una percentuale di clearance completa molto
variabile in base ai diversi studi e schemi terapeutici, i dati più recenti riportano valori vicini
al 45% (7); la buona risposta di questi topici è
tuttavia gravata da una scarsa compliance dei
infatti la loro applicazione comporta spesso irritazione cutanea a volte anche molto intensa. Il
81
diclofenac 3% in ialuronato 2,5% gel è un farmaco antinfiammatorio non steroideo con alta
affinità per la forma inducibile della COX2
capace di inibire la produzione dei metaboliti
dell’acido arachidonico che sono alla base di
svariati processi di carcinogenesi. Si ottiene una
clearance completa in circa il 47% dei pazienti
trattati, gli effetti collaterali locali come il prurito, l’eritema, la xerosi si osservano in una percentuale di casi più bassa rispetto ai farmaci
precedenti (8, 9). Sono riportati in letteratura
altri effetti indesiderati, sebbene in numero
limitato, come dermatiti allergiche da contatto
(10-12) ed eruzioni eritema polimorfo-like
(13). Ultimamente il dermatologo dispone di
una metodica ambulatoriale molto valida che si
avvale dell’applicazione di metil 5-aminolevulinato topico associata a radiazione luminosa
della lunghezza d’onda compresa tra 570 e 670
nm. Con questa tecnica si è osservata una scomparsa delle lesioni in circa il 60-75% dei casi
con un ottimo risultato estetico e una forse
maggiore tollerabilità rispetto alla crioterapia
(14, 15) ed alla diatermocoagulazione che da
sempre rappresentano terapie efficaci nelle cheratosi attiniche.
Ormai borderline tra le patologie benigne e le
maligne troviamo il cheratoacantoma che si presenta per lo più al volto come un nodulo a rapida crescita, con una piccola depressione centrale zaffata di materiale cheratosico (Figura 2),
regredisce spontaneamente nella maggior parte
dei casi presenta una istologia molto simile ad
un carcinoma squamocellulare. Sono stati
descritti casi con comportamento aggressivo,
per tali motivi alcuni autori lo ritengono un carcinoma in situ, considerandolo un tumore a
basso grado di malignità che nella maggior
parte dei casi l’organismo riesce a controllare.
Più raramente il Morbo di Bowen (Figura 3),
carcinoma in situ, può comparire in queste aree
corporee, richiedendo una più attenta diagnosi
differenziale verso forme di eczema, psoriasi,
lupus eritematoso discoide, cheratosi attinica
bowenoide e carcinoma basocellulare superficiale che sono di gran lunga più frequenti in
questi distretti corporei, in particolare all’orecchio.
Tra i tumori maligni quelli che si localizzano in
maniera preferenziale, anche se non peculiare
in queste sedi troviamo il carcinoma basocellulare e squamocellulare (Figura 4). In particolare
il carcinoma squamocellulare del padiglione
auricolare si sviluppa generalmente da una
82
lesione precancerosa, in soggetti di età avanzata
e di razza caucasica, si presenta come una
papula od un nodulo duro alla palpazione che
tende ad ulcerarsi, la progressione del processo
neoplastico comporta l’ interessamento della
cartilagine sottostante, con conseguente danno
estetico molto grave, inoltre la diffusione per
contiguità della neoplasia può determinare un
coinvolgimento del pericondrio, periostio e
delle strutture neurovascolari con difficile controllo del tumore stesso. Se il carcinoma si presenta con un diametro superiore ai 2 cm, una
profondità superiore ai 4 mm, una scarsa differenzazione ed un coinvolgimento perineurale è
gravato da una prognosi peggiore riguardo alle
recidive locali ed alle metastasi, con un’incidenza pari al 5-10% (16). Se c’è già un interessamento linfonodale la sopravvivenza a 5 anni e
di circa il 20-25%.
I carcinomi baso e squamocellulari del canale
uditivo esterno sono molto più rari, si osservano generalmente in soggetti più giovani (50-65
anni), spesso con una anamnesi positiva per
otite cronica. Questi tumori sono caratterizzati
da una diffusione particolarmente insidiosa che
può interessare la cartilagine, l’articolazione
temporo-mandibolare, la parotide, e attraverso
la membrana timpanica possono giungere all’orecchio medio ed interno con una gestione terapeutica ancor più difficile ed una prognosi ben
più grave. I sintomi più comuni di un carcinoma squamocellulare invasivo in questa sede
sono una secrezione ematica e purulenta dal
condotto uditivo, seguita da dolore, perdita dell’udito e paralisi facciale.
Figura 2.
Cheratoacantoma.
Figura 3.
Carcinoma
squamocellulare
tipo Bowen.
del Dr. R.Gianotti)
Patologia tumorale del naso e dell'orecchio
Figura 4.
Carcinoma
squamocellulare
Più specifici dell’orecchio ma anche ben più rari
sono gli adenocarcinomi delle ghiandole ceruminose che si localizzano a livello del condotto
uditivo esterno e dell’orecchio medio e si manifestano con una sindrome ostruttiva e con dolore, la diagnosi in questo caso è esclusivamente
istologica e la loro asportazione è di pertinenza
degli otorinolaringoiatri (17).
Fra i tumori maligni rari troviamo il carcinoma
annessiale microcistico o sclerosante del dotto
sudoriparo descritto per la prima volta da
Goldstein et al. nel 1982, si localizza solitamente al centro volto per lo più di donne anziane,
appare come un nodulo sottocutaneo o una
placca aderente ai piani sottostanti con bordi
palpabili, tali bordi però non corrispondono ai
reali margini della neoplasia che infiltra i tessuti sottostanti in maniera ben più ampia; per tale
motivo è sempre raccomandata un’asportazione
chirurgica secondo la tecnica di Mohs. La diagnosi differenziale include altri tipi di carcinomi
ed il tricoepitelioma desmoplastico (18).
Il carcinoma trichilemmale clinicamente simile
ad un carcinoma squamocellulare ulcerovegetante, insorge sulla cute di soggetti molto anziani, la diagnosi differenziale va posta con le cisti
pilari proliferanti benigne, e solitamente solo un
esame istologico è dirimente.
Il linfoma a cellule T/NK nasale data la sua
peculiare localizzazione non può essere tralasciato anche se richiederebbe una lunga trattazione. Noto un tempo come granuloma letale
della linea mediana è un tumore altamente
distruttivo che insorge solitamente in sede
extranodale soprattutto al naso e al palato ma
anche all’orofaringe e alla laringe, è più frequente negli uomini che nelle donne con un
rapporto di 3:1 di età media intorno ai 50 anni.
I sintomi con cui si manifesta sono l’ostruzione
ed il sanguinamento nasale; negli stadi più
avanzati il tumore può diffondersi alla cute,
fegato, polmone e tratto gastrointestinale; sulla
cute si osservano dunque dei noduli rosso-brunastro che rapidamente si ulcerano. L’istologia
dimostra la presenza di un infiltrato polimorfo
con piccoli linfociti, eosinofili, plasmacellule e
cellule atipiche di grandi dimensioni ed ipercromiche. I vasi sanguini appaiono circondati
da questo infiltrato e le pareti vasali sono spesso invase da queste cellule con conseguente
angiodistruzione. Le cellule atipiche esprimono
generalmente il CD2 insieme al CD4, CD5,
CD7 o CD8, di solito con CD3- e CD56+. Il
virus di Epstein-Barr si ritrova nella maggioran-
za dei casi. La prognosi di questo tumore è
infausta nonostante i trattamenti chemio e
radioterapici, la sopravvivenza a 5 anni dipende
dallo stadio della malattia variando dal 66% nel
I al 33% nel II e a valori inferiori al 10 % nel III
e IV stadio (19).
Bisogna inoltre ricordare che il naso e l’orecchio
sono sede di numerose patologie di diversa origine che possono simulare un tumore, tra queste citiamo:
I traghi accessori che rappresentano delle
anomalie di sviluppo del primo arco branchiale, si presentano come rilievi del colore
della cute normale, sessili o peduncolati, isolati o multipli, mono o bilaterali, spesso ricoperti da peli del vello, disposti lungo la linea
che va dal trago alla commissura labiale omolaterale o scende lungo il collo in corrispondenza del margine anteriore dello sternocleidomasoideo alla palpazione possono essere
molli o più frequentemente di durezza cartilaginea.
Un’altra malformazione che si può riscontrare
in tali distretti è il glioma nasale che si presenta come un nodulo del colore della pelle
normale o rosso-bluastro localizzato alla radice del naso e costituito da tessuto gliale ectopico erniatosi attraverso la fontanella nasofrontale durante lo sviluppo fetale e poi isolatosi dal tessuto nervoso per la chiusura della
fontanella stessa. Il suo riscontro rende necessario eseguire una risonanza magnetica per
escludere una comunicazione con l’encefalo e
una componente intranasale ed orofaringea.
L’acantoma fissurato retroauricolare (Afr)
dovuto alla cronica sollecitazione fisica (frizione e pressione) legata per lo più alla montatura degli occhiali, si manifesta come una
lesione papulo-nodulare di colore rosa tenue,
con un solco o fissurazione centrale localizzata nella piega retroauricolare. Se monolaterale
è necessario differenziarlo da un carcinoma.
Generalmente l’Afr scompare eliminando il
fattore traumatico, se nonostante il cambio o
la modifica della montatura la lesione persiste
bisogna asportare la stessa.
Il nodulo doloroso dell’elice, nodulo duro di
1-2 cm di diametro, aderente alla cartilagine,
circondato da un alone infiammatorio, nel
90% dei casi si localizza alla sommità del
margine libero dell’elice. È caratterizzato da
un dolore molto intenso e la sua asportazione
deve comprendere anche la cartilagine sottostante.
83
I cheloidi molto frequenti a livello dei lobuli
per l’abitudine di utilizzare orecchini, sono
neoformazioni ricorrenti soprattutto se il
trauma per l’applicazione del gioiello ha causato infezione. Difficile il loro trattamento che
si avvale oltre che di infiltrazioni cortisoniche,
anche dell’asportazione chirurgica seguita
radioterapia (20).
B
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Istruzioni agli Autori
Obiettivo della rivista
Articoli in supplementi al fascicolo
Il Journal of Plastic Dermatology, organo
ufficiale dell’International-Italian Society of PlasticAesthetic Dermatology, si rivolge a tutti i dermatologi (e cultori della materia) che vogliono mantenersi
aggiornati sia sugli aspetti patogenetici degli inestetismi e dell’invecchiamento della cute, sia sull’uso
delle nuove tecnologie (laser, radiofrequenza, luce
pulsata, ecc), delle sostanze esfolianti, dei materiali
iniettivi per la supplementazione dermica, dei dermocosmetici, degli integratori, ecc.
Il Journal of Plastic Dermatology pubblica, articoli
originali, casi clinici, rassegne, report congressuali e
monografie.
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s
psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol
1996; 23 (Suppl 2):89
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Gli articoli devono essere dattiloscritti con
doppio spazio su fogli A4 (210 x 297 mm), lasciando
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italiano ed in inglese e 2-5 parole chiave in italiano
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Biomedical Journals” (New Eng J Med 1997; 336:309).
Più precisamente, le referenze bibliografiche devono
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stile utilizzato da PubMed (la lista può essere eventualmente ottenuta al seguente sito web:
http://www.nlm.nih.gov).
Articoli standard di riviste
Parkin MD, Clayton D, Black RJ, Masuyer E,
Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in
Europe after Chernobil: 5 year follow-up. Br J Cancer
1996; 73:1006
Articoli con organizzazioni come autore
The Cardiac Society of Australia and New
Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and
performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282
88
Libri
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skill for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar
Publisher; 1996
Capitolo di un libro
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and
stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd
ed. New York: Raven Press; 1995, p.465
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