Dalla diagnosi precoce alla valutazione di

• Ricerca IDIA: ‘Inquiry into Disruption of Intersubjective equipment in early Autism’
• Screening
• Diagnosi precoce
• Trattamento
Screening
• Cerca un disturbo in un soggetto che non ha sintomi o che ha sintomi non ancora organizzati in una sindrome.
• L’obiettivo non è la diagnosi
• Lo strumento usato deve essere facile, accurato, sicuro, accettabile
• Deve riconoscere la maggior parte dei casi (1 ogni 150 bambini?) senza molti falsi positivi
• Il trattamento deve garantire un guadagno clinico rispetto ad una diagnosi tardiva
Ricerca
• Perché abbiamo scelto la MCHAT somministrata come intervista da parte del pediatra al bilancio di salute del 18° mese di vita come strumento di screening?
Perché il 18°mese
Ozonoff, 2011
Perché la M‐CHAT
Perché no la CHAT
CHAT at 18 months and Diagnosis 6 years later
Total sample (16.235)
Epidemiologia
94/16.235 (1/170)
High Risk Group (38)
Medium Risk Group (369)
No Risk Group (15.828)
Autism (10)
Autism (9)
Autism (31)
PDD (1)
PDD (13)
PDD (30)
Other diagnosis (7)
Other Diagnosis (37)
Clinically Normal (20)
Clinically Normal (310)
FALSI POSITIVI
FALSI NEGATIVI
Perché no la MCHAT compilata dal genitore
La somministrazione della M-CHAT in forma di
questionario per i genitori ha mostrato un
numero troppo elevato di FALSI POSITIVI
per essere proposto come strumento
appropriato di screening
Perciò viene suggerito dagli autori di fare una intervista
telefonica di follow-up con i genitori di quei bambini che sono
risultati positivi alla M-CHAT.
In tal modo si è ottenuta una riduzione significativa dei falsi
positivi
La MCHAT in forma di intervista da parte del pediatra è in grado di ridurre i falsi positivi?
• ASL Prato: anno 2010
• 3050 nati
• 2600 scelgono il pediatra di base
• 2000 MCHAT somministrate
• 1950 MCHAT elaborate
• 90 MCHAT positive (4.5%)
• 15 bambini clinici di cui 10 con ASD (0.5% = 1x200)
•
•
•
•
Robins
4797 MCHAT somministrate
466 MCHAT positive (10%)
61 confermate positive all’intervista (1.3%)
• 21 ASD (0.4% = 1x250) + 17 altri disturbi
Intervista M-CHAT
PEDIATRA
Negativa
Positiva
+
Preoccupazione
clinica del Pediatra
H
Intervista Telefonica di follow-up
CONFERMA
RISCHIO AUTISMO
NON RISCHIO
U
B
Valutazione clinica: ADOS; SCQ; Griffiths;
McArthur; Vineland; CBCL; PSI
AUTISM
O
S
P
O
K
E
Altro disturbo dello
sviluppo
Non rischio di
sviluppo
Trattament
o
FOLLOW-UP a 36 mesi
Child Behaviour CheckList
PERCHÉ LA CBCL?
47 ASD (mean age: 29,4 ms; range 19-36 ms)
47 OPD (mean age: 29,5 ms; range 19-36 ms)
47 TD (mean age: 29,5 ms; range 18-36 ms).
Perché il trattamento precoce
Child
Without
Autism
?
Is it a ‘must’ that is sustained by scientific literature?
Is it a ‘must’ that is sustained by scientific literature?
2011 RCT
Kasari (Los Angeles): JADD
Rogers (Sacramento): Pediatrics
Green (Manchester): the Lancet
Landa (Philadelphia): JCPP
Carter (Boston): JCPP
Shanker (Toronto): Autism
Siamo sulla strada giusta per passare da azioni empiriche alla EBM?
Is the ‘must’ sustained by scientific literature?
Siamo sulla strada giusta per passare da azioni empiriche alla EBM?
The ABA (or Lovaas) Method
Applied Behaviour Analysis – ABA
J Consult Clin Psychol 1987; 55:3‐9
The Lovaas Study
•
•
•
•
40 hours/wk for 2 years of 1:1 behavioral tx
Extensive parent training
Inclusion into regular schools
Focus on
– Developing language
– Increasing social behaviors
– Decreasing problem behaviors
• Reward and punishment were used
• Recovery for 47% ( recovered children defined as with IQ in the average range and functioning in regular schools).
Questo studio che continua ad essere citato a sostegno della efficacia
dell’ABA è considerato uno studio di livello III nella EBM.
Smith (2000) Randomised trial of Early Intensive Behavioral Intervention for 28 children with PDD
• Autistic behaviors improve less than IQ
• Benefits differ greatly across children:
– Good outcome (1/3 of children)
– Intermediate outcome (1/2 of children)
– Poor outcome (1/5)
• PDDNOS gain more than those with autism
80
70
60
50
40
pre-tx
Post-tx
30
20
10
0
Treated
Group
Autism
PDDNOS
• Meta Analysis on 31 studies (770 participants) EIBI Interventions (Ospina, 2009)
‐ Medium‐term (12 mo) > effect than longer term (>3 years)
‐ Benefits when comparing to ‘no treatment’ but no definitive evidence suggesting EIBI over other interventions
‐ Superior to special education for a group of ASD
Towards Developmental Interventions
• Not all children respond to behavioral intervention
• Changes in behavioral interventions (the less use of external rewards, elimination of punishment, focus on pivotal skills, following the child lead)
• New knowledge on the neuropsychology of autism
• Autism as a downstream effect of intersubjective and emotional difficulties • Centrality of joint attention and imitation
Developmental approaches
• Target the core social and communication difficulties • Based on principles drawn from typical infant development
• Focus on imitation, joint attention, language and communication, reciprocity, positive emotionality, play; that are expression of complex social brain circuitry.
• Delivered in a naturalistic child‐centered manner following the child’s lead.
• Work with parents
What can we learn from recent RCTs on Developmental Approaches?
2011 RCT
Kasari (Los Angeles): JADD
Rogers (Sacramento): Pediatrics
Green (Manchester): the Lancet
Landa (Philadelphia): JCPP
Carter (Boston): JCPP
Shanker (Toronto): Autism
Kasari et al. (2006, JCPP; 2008, JCCP)
•
•
•
•
N=58 3‐to‐4‐year olds (~20 per group); All children receiving 30 hours/week ABA program (1:1 or 1:2)
Plus 30 mins therapy session daily at school for 6 weeks
Three randomised groups:
– (JA) Treatment focused on promoting JA skills
– (SP) Treatment focused on promoting symbolic play skills
– (CO) Control ‘non‐treated’ group Language and child initiation outcomes at 12 months
Growth in expressive language
Growth in JA initiation
p<.01
p<.01
22
Kasari et al (2010) JADD
•
•
38 preschoolers (mean age: 30m; mean mental age: 19m) receiving other treatments
Randomised to 24 caregiver‐mediated sessions (8 weeks) focused on play‐based, interactive developmental procedures.
• Focus on following child lead, imitating child actions, joint action, joint engagement, expanding on what the child said, sitting close to the child, eye contact etc. • Primary outcome: engagement during caregiver‐
child free play interaction:
– Unengaged and uninvolved with objects
– Object engagement (alone/oblivious to people)
– Joint engagement
23
− 48 toddlers (18‐30 months)
− ESDM group: 15 hours per week of therapist‐
delivered intervention over 2 years with 24 month old children + Parents also taught ESDM strategies and delivered 16 hours per week
− TAU
È considerato nelle review attuali il miglior lavoro sino ad ora pubblicato
What is the Early Start Denver Model?
(Sally J. Rogers & Geraldine Dawson)
•
•
•
•
A developmentally informed curriculum
Teaching practices (ABC); Fuse inter‐disciplinary, developmental and behavioral orientations
Focus on verbal and nonverbal communication
Curriculum
•
•
•
•
•
Relationship‐based approach
Shared engagement, real‐life materials and activities, follow the child’s lead, imitation
Emphasise interpersonal exchange and positive affect
Strong positive affective frame For home programs, group programs, parent training, or disciplinary therapies
Teaching
practices
DIR
context
Landa et al. (2011) JCPP
•
Nursery‐based with 48 toddlers 29 months old; No ‘TAU’ control; 10 hours per week in nursery + parent education + home‐based parent training
•
Randomisation to Comprehensive developmental curriculum (AEPS) vs ‘Interpersonal Synchrony’ (many more opportunities to respond to and to initiate joint attention (IJA) to proximal and distal objects, people and events
Focus on:
•
– socially engaged imitation (SEI)
– sharing positive affects (SPA)
• Outcomes at 6m + further 6m follow‐up
– Social, language and cognitive gains in all participants provide evidence for plasticity of these developmental systems in toddlers with autism
– Gains on IJA and SPA; but not reaching significant differences between groups – Significant differences between groups in imitation (SEI): SI much better, with generalization to unfamiliar contexts and maintained at follow‐up.
•
•
•
HMTW is a parent training designed to teach parents practical strategies to use during everyday routines to increase children’s communication. Provided by a speech/language pathologist using videofeedback
Focus on affect, predictability, responding to child’s communication attempts, following child’s lead, joint routines
Four goals:
– Improve two‐way interaction
– Enhance mature and conventional way of communication
– Promote skills in communication for social purpose
– Improve understanding of language
Carter (2011) JCPP – Hanen More Than Words RCT
•
n. 62; 20 month‐olds; randomised to HMTW or TAU
• Parent training programme
– 8 group sessions with parents; 3 home visits over 3.5 months; outcomes at 5 months and 9 months
• Interaction and social communication focus
• Trend to increased parental responsivity
• No effect on child communication
– ESCS, parent‐child play • Baseline object interest moderated child communication outcomes
– Low interest Æ Higher communication gains
PACT starts from an evidence:
Infants with autism impact on parental style
•
•
Fail to establish a communicative meshing or fit
– Infant communicative signals are too weak or infrequent
– Reduced meshing – ‘asynchrony’
Parents are forced to recourse to didactic style
– Strategies to re‐direct child’s attention
– Parents ‘fill in the gaps’ or withdraw – Interactions are non‐reciprocal – Parents perplexity
– Adult initiations
PACT ‐ Staged programme with a focus on adapting parental communication
• Eliciting shared attention, communication, enjoyment
– Child’s focus, inferring intentions • Enhancing parental synchronous response
– Comment, acknowledge, child’s focus, timing • Adapted communication strategies for parents
– Predictable sequences, routines, repetition, rehearsed play, imitation
• Developing/elaborating child communication
– Expansions, elaborations, teasers Parent child interaction
0
0
PCI: percent of child acts initiation
20
40
60
80
PCI: percent of parent acts in synchrony
20
40
60
80
100
100
Method: 10 minute parent-child play session: ‘Play as you
normally would with your child’
2 key variables: 1) Parent synchrony as a proportion of parent
communication acts; 2) Proportion of child initiations
TAU base PACT base TAU mid
PACT mid
TAU end
Parental synchrony
PACT end
TAU base PACT base TAU mid
PACT mid
TAU end
PACT end
Child initiations
0
0
PLS: Receptive language raw score
10
20
30
40
PLS: Expressive language raw score
10
20
30
40
50
50
Language (PLS)
TAU baseline
PACT baseline
TAU endpoint
PACT endpoint
Receptive language
TAU baseline
PACT baseline
TAU endpoint
PACT endpoint
Expressive language
0
Modified ADOS-G social-communication total
10
20
30
Primary outcome ADOS‐G
TAU baseline
PACT baseline
TAU endpoint
PACT endpoint
IRCCS STELLA MARIS
Early treatment in autism after first diagnosis: an observational study
Risultati preliminari
Progetto finanziato dal programma di ricerca finalizzata del Ministero della Salute:
‘Inquiry into Disruption of Intersubjective Equipment in Autism Spectrum Disorder in Childhood’ (IDIA)
Responsabile Scientifico: Prof. Filippo Muratori
Milano, 24 Ottobre 2011
Early treatment in autism after first diagnosis: an observational study
70 prescolari con ASD, reclutati in differenti centri Italiani e rivalutati dopo 6 mesi Obiettivo
Studiare l’evoluzione dei bambini in corso di trattamento ‘as usual’ (o eclettico) in Italia
Obiettivi secondari: ‐ Valutare il ruolo di ‐ Approcci developmental‐oriented a VS. behavioral‐oriented ‐Quantità di ore di trattamento
‐ Frequenza della scuola ‐ Coinvolgimento dei genitori nel trattamento
Criteri di inclusione
‐ prima diagnosi di ASD secondo i criteri del DSM‐IV‐TR (confermati dall’ADOS‐G)
‐ età cronologica tra i 2 e i 3,11
‐ Quoziente di performance (Scale Griffiths) ≥ 50
‐Inizio del trattamento subito dopo la diagnosi di autismo
‐ Il trattamento ha come fuoco la cura dell’autismo
Early treatment in autism after first diagnosis: an observational study
Misure di Outcome
Somministrati a T0 e dopo 6 mesi di trattamento: ADOS‐G (Autism Diagnostic Observation Schedule Revised);
SCQ (Social Communication Questionnaire); Griffiths‐MDS; VABS‐II; MacArthur test; CBCL (Child Beahviour Checklist); PSI (Parenting Stress Index) SCHEDA ANAGRAFICA DEL PAZIENTE
SCHEDA RACCOLTA DATI PER I SERVIZI
IRCCS MONDINO
resp. Umberto Balottin
IRCCS E.Medea Polo di Bosisio Parini
resp. Laura Villa
Centro Autismo e DPS dell’AUSL di Reggio Emilia
resp. M.L. Gallo
IRCCS STELLA MARIS
resp. Raffaella Tancredi
IRCCS E.Medea Polo di Ostuni
resp. Angelo Massagli
ASL 1 MASSA E CARRARA
resp. Antonella Pitanti
ASL 2 LUCCA
resp. Antonella Giorgi
ASL 3 PISTOIA
resp. Lucia Vannucchi
ASL 4 PRATO
resp. Marco Armellini
ASL 6 LIVORNO
resp. Cristina Casella
ASL 11 EMPOLI
resp. Annalisa Monti
ASL 12 VIAREGGIO
resp. Giorgio Pini
Seconda Università degli
Studi di NAPOLI
resp. Roberto Militerni
Centri di
reclutamento
Descrizione del Campione
N = 70
Maschi
57
Femmine
13
CRITERI DI INGRESSO
Età in mesi
32,70 mesi (range: 24‐47 mesi)
DIAGNOSI DSM‐IV
Autismo
49
DGS‐NAS
21
DIAGNOSI ADOS‐G
Autismo
58
Spettro
12
LIVELLO COGNITIVO
Quoziente di Sviluppo
62,2 (range 34‐89)
Quoziente di Performance
75,6 (range 50‐125)
ADOS‐TOT
21
F = 20.73 p < 0.001
14
7
PRE
POST
ADOS‐INT
16
12
F = 20.73 p < 0.001
8
4
PRE
POST
GRIFFITHS‐PERSONALE/SOCIALE
70
65
F = 13.49 p < 0.001
60
55
50
PRE
POST
GRIFFITHS‐LINGUAGGIO
60
50
F = 22.18 p < 0.001
40
30
PRE
POST
F = 16.44 p < 0.001
F = 47.84 p < 0.001
MacArthur‐Gesti
60
50
40
30
20
PRE
F = 44.03 p < 0.001
POST
F = 20.79 p < 0.001
F = 8.18 p < 0.001
F = 13.74 p < 0.001
F = 8.72 p < 0.001
F = 8.89 p < 0.001
PSI‐Child Domain
140
130
120
110
F = 14.22 p < 0.001
PRE
POST
RISULTATI I ‐ Outcome dei 70 bambini dopo 6 mesi di trattamento Pre‐
treatment
Post‐
treatment
ANOVA
covariata tempo di trattamento
change
Mean (SD) Mean (SD)
∆
F
P
F
P
Totale
16,5 (3.8)
12,9 (4.4)
‐3,6
52.02
< 0.001
20.73
< 0.001
Linguaggio e Comunicazione
5,8 (1.6)
4,6 (2.1)
‐1,2
19.2
< 0.001
6.33
0.002
Interazione Sociale Reciproca
10,7 (2.8)
8.2 (2.9)
‐2,68
52.16
< 0.001
16.65
< 0.001
7,1 (2)
6 (1.8)
‐1,1
15.10
< 0.001
7.56
0.001
Quoziente di Sviluppo
62,2 (13.4)
77,9 (17)
15,7
2.53
0.083
2.35
0.095
Locomotorio
81,7 (16.4)
83,4 (16.4)
1,7
1.05
0.362
1.36
0.260
Personale/Sociale
55,1 (18.3)
64,1 (19.3)
9
21.63
< 0.001
13.49
< 0.001
Linguaggio
37,3 (17.3)
50,6 (26.4)
13,3
29.08
< 0.001
22.18
< 0.001
Coordinazione Oculo‐Manuale
63,4 (16.6)
70,8 (21.7)
7,4
8.83
< 0.001
7.47
0.001
Performance
75,6 (19.7)
82 (23.3)
6,4
7.02
0.001
2.09
0.127
57,6 (92.9)
129,9 (131.2)
72,3
39.95
< 0.001
16.44
< 0.001
145,1 (109.2)
226,68 (119.9)
81,58
92.76
< 0.001
47.84
< 0.001
29,9 (14.3)
42,3 (12.7)
12,4
61.50
< 0.001
44.03
< 0.001
Composito
66,9 (11.4)
73,10 (11.8)
6.2
32.56
< 0.001
13.74
< 0.001
Comunicazione
59,6 (14.4)
68,8 (15.1)
9,2
25.48
< 0.001
7.76
0.001
Abilità Quotidiane
71,3 (13.3)
78,2 (13.3)
6,9
23.87
< 0.001
20.79
< 0.001
Socializzazione
65,1 (12.4)
70,3 (11.7)
5,2
15.29
< 0.001
8.18
< 0.001
Abilità Motorie
81,1 (14.2)
84,8 (14)
3,7
3.74
0.026
0.56
0.568
ANOVA
base
ADOS
Index Severity Score
GRIFFITHS
MACARTHUR
Produzione
Comprensione
Gesti
VINELAND
RISULTATI I ‐ Outcome dei bambini dopo 6 mesi di trattamento SCQ
CBCL
Summary Scales
P. Internalizzanti
P. Esternalizzanti
P. Totali
Syndrome Scales
Reattività Emotiva
Ansioso/Depresso
Lamentele Somatiche
Ritiro
P. del Sonno
P. di Attenzione
Comportamento Aggressivo
DSM‐Oriented Scales
P. Affettivi
P. di Ansia
P. Pervasivi dello Sviluppo P. di Attenzione e Iperattività
P. Oppositivo‐Provocatorio
PSI
Total domain
Child domain
Parent domain
Pre‐
treatment
Post‐
treatment
change
Mean (SD) 17,6 (5.5)
Mean (SD)
14 (5.6)
∆
‐3,6
F
15.96
p
< 0.001
F
8.72
p
< 0.001
63,5 (11.5)
57,7 (12.2)
62,3 (13.6)
59,6 (9.6)
51,9 (9.5)
57,1 (10.8)
‐3,9
‐5,8
‐5,2
11.72
13.57
18.51
< 0.001
< 0.001
< 0.001
7.35
7.07
8.89
0.001
0.001
< 0.001
60,5 (11.3)
58,2 (9.2)
60,5 (11.9)
72,5 (10.4)
58,6 (9.9)
62 (8.8)
58,3 (11.3)
58 (8.1)
55,9 (7.6)
57,6 (7.9)
67,4 (9.2)
54,7 (6.3)
59 (7.6)
54,6 (6.8)
‐2,5
‐2,3
‐2,9
‐5,1
‐3,9
‐3
‐3,7
5.33
3.59
5.97 16.47
13.98
8.14
10.20
0.006
0.030
0.003
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
4.77
2.34
6.66
6.20
7.80
7.76
5.34
0.010
0.100
0.002
0.003
0.001
0.001
0.006
61,1 (11.6)
58,8 (10)
72,2 (10.1)
58,3 (7.4)
56,8 (8.4)
58,2 (8.7)
55,5 (7)
68,3 (9.7)
55,2 (6.2)
53 (5.2)
‐2,9
‐3,3
‐3,9
‐3,1
‐3,8
8.29
8.86
11.94
7.25
14.28
< 0.001
< 0.001
< 0.001
0.001
< 0.001
5.65
3.24
5.17
3.64
6.82
0.004
0.042
0.007
0.029
0.002
278,4 (62.5)
135,3 (29.7)
143,3 (36.7)
254,7 (49.3)
122,5 (23.7)
133,8 (35.7)
‐23,7
‐12,8
‐9,5
8.57
12.83
3.21
< 0.001
< 0.001
0.043
7.81
14.22
2.94
0.001
< 0.001
0.056
ANOVA
base
ANOVA
covariata tempo di trattamento
PRELIMINARY RESULTS (I)
Early treatment in autism after first diagnosis: an observational study
Cambiamenti diagnosi ADOS‐G dopo 6 mesi di trattamento (Clinical change)
N = 70
57 AUT PRE
POST
37 AUT 20 ASD
13 ASD 0 NO ASD
1 AUT
35%
Green:
PACT: 22 (30%) su
74 da autismo a spettro all’ADOS
TAU: 17(24%) su 72
da Aut a Spettro + 5 (7%) su 72 da aut
a non spettro
8 ASD
4 NO ASD
31%
Rogers:
ESDM: 7 (29%) su
24 da autismo a PDDNOS
Smith (2000): 1/3 good outcome
PRELIMINARY RESULTS (I)
Early treatment in autism after first diagnosis: an observational study
Confronto soggetti stabili vs soggetti con cambiamento di diagnosi ADOS‐G dopo 6 mesi di trattamento
Baseline
POST
Outcome measures
57 AUT PRE
37 AUT 20 ASD
0 NO ASD
35%
N =20
N = 37
p
Ados‐Tot
16,5
18,6
.006
Ados‐Com
5,2
6,8
.000
MacArthur‐Produzione
165,7
97,2
.010
MacArthur‐Gesti
32,8
25,1
.044
PSI‐Tot
309,6
267,7
.018
PSI‐Parent Domain
163,9
134,5
.005
27
20,2
.002
PSI‐Attacchment
17,9
13,9
.007
PSI‐Competence
39,6
33
.006
PSI‐Spouse
21,9
17,6
.019
PSI‐Depression
La presenza di stress
genitoriale più alto pare un
elemento favorente lo
sviluppo
PRELIMINARY RESULTS (I)
Early treatment in autism after first diagnosis: an observational study
Confronto soggetti stabili vs soggetti con cambio diagnosi ADOS‐G dopo 6 mesi di trattamento
After 6 months
Outcome measures
57 AUT PRE
POST
37 AUT 20 ASD
0 NO ASD
35%
N =20
N = 37
p
Ados‐Tot
9,7
16,1
.000
Ados‐Com
3
5,9
.000
ADOS‐Int
6,7
10,1
.000
INDEX SEVERITY SCORE
5,2
7
.000
GRIFFITHS‐locomotorio
89,1
76,4
.003
GRIFFITHS‐linguaggio
53,3
39,7
.019
SCQ
12,7
15,7
.042
CBCL‐withdrawn
64,1
70,3
.015
MacArthur‐comprensione
260,8
175,2
.007
MacArthur‐gesti
46,6
37
.004
PSI‐child domain
115,1
129,1
.040
PSI‐acceptability
18,3
21,3
.013
PSI‐demanding
21,6
27,3
.000
PSI‐distraibility
25,1
28,7
.011
VINELAND‐comunicazione
76,2
63,2
.001
86
73,5
.001
78,7
69
.004
VINELAND‐ab. Quotid.
VINELAND‐socializzazione
TRATTAMENTI Praticati
DEVLOPMENTAL‐Oriented (N = 30)
BEHAVIORAL‐Oriented (N =40)
DIR
9
‐
TEACCH/ABA
‐
5
PECS/TEACCH
‐
6
TED
5
‐
ABA/PECS
‐
5
TEACCH/PECS/ABA
‐
3
DIR‐TED‐TEACCH
1
‐
PECS‐DTT
‐
1
PSICOMOTRICITA’
5
‐
TED‐DIR‐TEACCH
1
‐
TEACCH
‐
4
DENVER‐TEACCH
‐
3
PRT
‐
10
PRT‐DENVER‐TEACCH
‐
1
DENVER‐PRT
‐
1
COGNITIVO‐COMPORTAMENTALE
‐
1
ALTRO_BASATO SULLO SVILUPPO
9
‐
RISULTATI II ‐ Confronto in basale tra trattamenti Behavioral‐Oriented vs. Developmental‐Oriented
Misure di outcome
primarie
DEVELOPMENTAL ORIENTED
N = 30
BEHAVIOURAL ORIENTED
N = 40
Baseline
T0
T0
p
Age (in months)
33,7
36
NS
ADOS_Severity Index
6,43
7,6
.012
15
17,8
.006
VINELAND Composite
65,9
68,1
NS
GRIFFITHS_GQ
64,1
59,6
NS
ADOS Total
RISULTATI II ‐ Confronto tra trattamenti Behavioral‐Oriented vs. Developmental‐Oriented
DEVELOPMENTAL ORIENTED
N = 30
ORE DI TRATTAMENTO BEHAVIOURAL ORIENTED
N = 40
220,36
342,36
.028
Maschi
23
36
ns
femmine
7
4
GENERE
~ 9 ore sett
~ 14 ore sett
RISULTATI II ‐ Behavioral‐Oriented vs. Developmental‐Oriented (covariata ‘ore di trattamento ‘)
Behavioral‐Oriented (N = 40)
Pre‐
treatment
Post‐
treatment
Mean (SD) Developmental‐Oriented (N = 30)
TimeXGroup
change
Pre‐
treatment
Post‐
Treatment
change
Mean (SD)
∆
Mean (SD)
Mean (SD)
∆
17,8 (3.3)
13,7 (4.2)
‐4,1
15,0 (4.1)
12,0 (4.7)
Linguaggio e Comunicazione
6 (1.5)
4,8 (2.2)
‐1,2
5,5 (1.8)
Interazione Sociale Reciproca
11,7 (2.4)
8,7 (2.6)
‐3
Index Severity Score
7,6 (2.1)
6,5 (1.7)
Quoziente di Sviluppo
60,7 (11.9)
Locomotorio
F
p
‐3
1.40
0.250
4,3 (1.9)
‐1,2
0.84
0.920
9,4 (2.7)
7,5 (3.1)
‐1,9
2.47
0.088
‐1,1
6,4 (1.6)
5,4 (1.7)
‐1
0.60
0.942
69,6 (13.6)
8,9
64,1 (15.1)
69 (22.5) 4,9
2.63
0.082
82,4 (14.6)
85,6 (12)
3,2
80,8 (18.6)
80,7 (20.6)
‐0,1
0.91
0.402
Personale/Sociale
50,2 (18.9)
60,6 (14)
10,4
61,6 (68.9)
68,9 (24.1)
7,3
1.13
0.323
Linguaggio
36,5 (15.6)
52,2 (23.9)
15,7
38,3 (19.5)
48,4 (29.6)
10,1
2.79
0.065
62 (14.6)
69,5 (17.9)
7,5
65,3 (19.2)
72,6 (26.1)
7,3
0.24
0.787
75,9 (18.2)
83,1 (17.4)
7,2
75,2 (21.9)
80,6 (29.6)
5,4
0.75
0.474
57 (77.9)
132,9 (126.7)
75,9
58,5 (111.2)
125,9 (139)
67,4
0.21
0.806
150,7 (97.6)
223,7 (107.2)
73
137,7 (124)
230,5 (136.5)
92,8
1.18
0.310
28,2 (14)
40,4 (12.1)
12,2
32 (14.7)
44,8 (13.1)
12,8
0.29
0.748
Composito
67,6 (13.1)
74,6 (12.5)
7
65,9 (8.8)
71 (10.5)
5,1
0.97
0.381
Comunicazione
60,3 (16.1)
65,4 (15.8)
5,1
58,6 (12)
65,4 (15.8)
6,8
1.71
0.184
Abilità Quotidiane
72,7 (13.7)
79,6 (14.5)
6,9
69,4 (12.7)
76,4 (11.5)
7
0.40
0.671
Socializzazione
63,1 (11.7)
68,6 (11.3)
5,5
67,8 (13)
72,7 (12.1)
4,9
3.04
0.051
Abilità Motorie
82,2 (16.2)
87,1 (15.4)
4,9
79,7 (11)
81,7 (11.3)
2
1.92
0.150
ADOS
Totale
GRIFFITHS
Coordinazione Oculo‐Manuale
Performance
MACARTHUR
Produzione
Comprensione
Gesti
VINELAND
RISULTATI II ‐ Behavioral‐Oriented vs. Developmental‐Oriented
SCQ
CBCL
Summary Scales
P. Internalizzanti
P. Esternalizzanti
P. Totali
Syndrome Scales
Reattività Emotiva
Ansioso/Depresso
Lamentele Somatiche
Ritiro
P. del Sonno
P. di Attenzione
Comportamento Aggressivo
DSM‐Oriented Scales
P. Affettivi
P. di Ansia
P. Pervasivi dello Sviluppo P. di Attenzione e Iperattività
P. Oppositivo‐Provocatorio
PSI
Total domain
Child domain
Parent domain
Behavioral (N = 40)
Pre‐
Post‐
treatment
treatment
Mean (SD) Mean (SD)
18,7 (5.7)
14,2 (5.5)
change
∆
‐4,5
Developmental (N = 30)
Pre‐
Post‐
treatment
treatment
change
Mean (SD)
Mean (SD)
∆
16,1 (5)
13,7 (5.7)
‐2,4
F
1.89
p
0.154
TimeXGroup
65,5 (13.3)
59,2 (13.5)
64,9 (15.4)
60,3 (11.1)
53,3 (10.2)
58,4 (11.9)
‐5,2
‐5,9
‐6,5
60,8 (8.1)
55,7 (10)
58,9 (10)
58,7 (7.2)
52,5 (8.7)
55,4 (9.15)
‐2,1
‐3,2
‐3,5
2.57
2.19
2.29
0.080
0.115
0.105
62 (13.1)
59,5 (10.2)
64,4 (12.7)
74 (12.2)
60,9 (11.7)
63,8 (9.3)
59,6 (12.7)
58,1 (8.6)
56,8 (8.7)
59,6 (8.8)
67,6 (10.1)
55,7 (7)
59,7 (8.4)
54,8 (7.7)
‐3,9
‐2,7
‐4,8
‐6,4
‐5,2
‐4,1
‐4,8
58,4 (8.2)
56,5 (7.4)
55,4 (8.4)
70,4 (7.1)
55,5 (5.7)
59,7 (7.6)
56,7 (9)
57,9 (7.6)
54,8 (5.8)
55 (5.7)
67,2 (8.1)
53,3 (5.1)
58,1 (6.3)
54,4 (5.6)
‐0,5
‐1,7
‐0,4
‐3,2
‐2,2
‐1,6
‐2,3
3.60
0.66
4.81
1.69
4.15
2.41
1.76
0.030
0.514
0.010
0.187
0.018
0.093
0.175
64,4 (13.2)
60,8 (11.1)
73,3 (11.4)
58,5 (7.3)
57,6 (8.6)
60,2 (9.6)
56,2 (7.5)
68,1 (10)
55 (6.5)
53,1 (5.2)
‐4,2
‐4,6
‐5,2
‐3,5
‐4,5
56,8 (7.2)
56,2 (7.7)
70,7 (8.1)
58,1 (7.6)
55,8 (8.1)
55,5 (6.6)
54,5 (6.1)
68,6 (9.4)
55,6 (5.8)
52,9 (5.3)
‐1,3
‐1,7
‐2,1
‐2,5
‐2,9
3.32
1.64
2.36
0.87
1.07
0.039
0.197
0.098
0.418
0.346
289,3 (71.4)
139,3 (33)
150,4 (41.4)
252,8 (60)
120,87 (27.7)
134,7 (44.3)
‐36,5
‐18,43
‐15,7
263,1 (44.2)
129,7 (23.7)
133,3 (26.6)
257,3 (29.4)
124,7 (16.9)
132,5 (18.9)
‐5,8
‐5
‐0,8
5.12
6.35
2.29
0.007
0.002
0.105
RISULTATI III ‐ Confronto in basale bambini con i genitori coinvolti nel trattamento VS. bambini con i genitori coinvolti nel trattamento Misure di outcome
primarie
Coinvolti (N = 36)
No Coinvolti (N = 34)
Baseline
T0
T0
p
Age (in months)
27,9
40,2
.001
ADOS_Severity Index
7,6
6,6
NS
ADOS Total
17
16
NS
VINELAND Composite
68
66,1
NS
60,1
64,7
NS
GRIFFITHS_GQ
RISULTATI III ‐ Confronto in basale bambini con i genitori coinvolti nel trattamento VS. bambini con i genitori coinvolti nel trattamento Misure di outcome primarie
Coinvolti (N = 36)
No Coinvolti (N = 34)
Baseline
T0
T0
p
Age (in months)
27,9
40,2
.001
ADOS_Severity Index
7,6
6,6
NS
ADOS Total
17
16
NS
VINELAND Composite
68
66,1
NS
60,1
64,7
NS
GRIFFITHS_GQ
p .017
p .018
8
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
7
6
5
ADOS‐T0
ADOS‐T1
ADOS‐
severityScoreT0
ADOS‐
SeverityScoreT1
4
3
2
1
0
NoParents
withParents
NoParents
withParents
RISULTATI III – Genitori non coinvolti nel trattamento dei bambini vs. Genitori coinvolti nel trattamento ADOS
Totale
Linguaggio e Comunicazione
Interazione Sociale Reciproca
Index Severity Score
GRIFFITHS
Quoziente di Sviluppo
Locomotorio
Personale/Sociale
Linguaggio
Coordinazione Oculo‐Manuale
Performance
MACARTHUR
Produzione
Comprensione
Gesti
VINELAND
Composito
Comunicazione
Abilità Quotidiane Socializzazione
Abilità Motorie
No Coinvolti (N = 34)
Pre‐
Post‐
treatment
treatment
change
Coinvolti (N = 36)
Pre‐
Post‐
Treatment
treatment
Mean (SD) Mean (SD)
∆
Mean (SD)
Mean (SD)
∆
F
p
16 (3.9)
13,2 (5.2)
17 (3.8)
12,6 (3.7)
0.017
5,2 (2.5)
7,9 (3.4)
6,1 (2.2)
5,6 (1.6)
11,4 (2.7)
7,6 (2.1)
4 (1.5)
8,4 (2.4)
5,9 (1.4)
‐4,4
‐1,6
‐3
‐1,7
4.21
5,9 (1.7)
10 (2.7)
6,6 (1.8)
‐2,8
‐0,7
‐2,1
‐0,5
3.59
3.49
4.13
0.030
0.033
0.018
64,7 (12.4)
81,2 (17.6)
61,7 (14.1)
43,9 (14.6)
70,8 (16.6)
83,6 (16.3)
66,9 (15.5)
55,7 (28.5)
60,1 (14.2)
82,5 (15.4)
49 (19.9)
31,5 (17.8)
68,5 (19.2)
83,7 (16.8)
61,6 (22.4)
46,8 (23.7)
0.764
0.647
0.117
0.266
73,4 (21.2)
60,3 (17.2)
69,4 (21.8)
8,4
1,2
12,6
15,3
9,1
0.26
0.43
2.18
1.33
67,2 (15.7)
6,1
2,4
5,2
11,8
6,2
0.85
0.400
76,6 (21.5)
83,3 (24.3)
6,7
75 (21.5)
81,3 (22.7)
6,3
0.54
0.582
80,7 (109.1)
171,5 (112)
34,1 (15.3)
148,3 (145.7)
246,8 (126.4)
42,8 (14.7)
67,6
75,3
8,7
38,1 (71.7)
121,8 (104.1)
26 (12.7)
116,6 (116.3)
208,2 (114.3)
41,8 (10.9)
78,5
86,4
15,8
0.63
0.47
2.53
0.530
0.621
0.084
66,1 (13)
56,2 (17.3)
72,1 (14.4)
67,6 (12.4)
80,3 (15.7)
72,2 (11.1)
68,6 (14.2)
75,9 (12.6)
71 (10.3)
85,5 (15.5)
6,1
12,4
3,8
3,4
5,2
68 (9.7)
63,2 (10.2)
71,3 (11.9)
63 (12.3)
82,5 (12.4)
72,2 (11.1)
69,5 (15.9)
81 (13.1)
70,1 (13)
84,9 (12.1)
4,2
6,3
9,7
7,1
2,4
0.19
1.91
2.14
1.40
0.22
0.820
0.152
0.121
0.251
0.799
TimeXGroup
change
RISULTATI III – Genitori non coinvolti nel trattamento dei bambini vs. Genitori coinvolti nel trattamento No Coinvolti (N = 34)
Post‐
Treatment
Mean (SD) TimeXGroup
Change
Pre‐
treatment
Post‐
treatment
Change
Mean (SD)
∆
Mean (SD)
Mean (SD)
∆
F
P
16,4 (5.4)
13,3 (5.8)
‐3,1
18,9 (5.4)
14,9 (5.2)
‐4
0.14
0.861
P. Internalizzanti
60,76 (10.2)
58,1 (10.8)
‐2,66
66,1 (12.3)
60,8 (8.5)
‐5,3
1.56
0.213
P. Esternalizzanti
54,2 (9.2)
51,6 (9.2)
‐2,6
60,7 (14)
54,1 (9.9)
‐6,6
2.52
0.084
P. Totali
58,6 (10.9)
55,3 (11)
‐3,3
65,6 (15.2)
58,6 (10.7)
‐7
2.47
0.087
Reattività Emotiva
57,4 (8.1)
56,9 (8.1)
‐0,5
63,5 (13.1)
58,8 (8)
‐4,7
2.68
0.072
Ansioso/Depresso
56 (6.4)
56,6 (8.4)
0,6
60,4 (10.9)
55,5 (6.9)
‐4,9
5.10 0.007
Lamentele Somatiche
57,9 (8.5)
56,2 (6.8)
‐1,7
63,1 (14)
59,1 (8.7)
‐4
1.92
0.150
Ritiro
71,8 (11)
66,2 (9.8)
‐5,6
72,9 (10.4)
68,4 (8.8)
‐4,5
0.80
0.450
P. del Sonno
56,2 (7.9)
53,7 (6.2)
60,9 (11.2)
55,7 (6.4)
1.55
0.215
P. di Attenzione
59,6 (7.8)
58,7 (8)
‐0,9
64 (9.2)
59,2 (7.3)
‐4,8
1.54
0.217
Comportamento Aggressivo
55,24 (7)
53,5 (5.4)
‐1,74
61,1 (13.7)
55,7 (7.9)
‐5,4
2.94
0.056
P. Affettivi
58,5 (9.5)
57,2 (8.8)
‐1,3
63,5 (13)
59,1 (8.8)
‐4,4
3.27
0.041
P. di Ansia
57,4 (8.6)
55,6 (7.3)
‐1,8
60,3 (11.2)
55,3 (6.8)
‐5
2.36
0.098
P. Pervasivi dello Sviluppo 71,1 (10.6)
67,1 (10.5)
‐4
73,2 (9.8)
69,3 (9.1)
‐3,9
0.62
0.537
P. di Attenzione e Iperattività
57,3 (6.2)
55,2 (6.5)
‐2,1
59,1 (8.3)
55,1 (6.1)
‐4
1.15
0.331
Pr. Oppositivo‐Provocatorio
54,8 (6.9)
52,2 (4.1)
‐2,6
58,7 (9.3)
53,8 (6)
‐4,9
1.53
0.220
Total domain
260,5 (47.7)
243,6 (42.8)
‐16,9
295,7 (71)
264 (53.9)
‐31,7
4,47
0.013
Child domain
128 (25.4)
118,3 (26.6)
‐9,7
141,8 (32.5)
125,6 (20.2)
‐16,2
0.51
0.601
133,2 (27.1)
127,5 (25.3)
‐5,7
153,6 (42.1)
139,6 (43.4)
‐14
0.28
0.596
SCQ
Pre‐
treatment
Coinvolti (N = 36)
CBCL
Summary Scales
Syndrome Scales
DSM‐Oriented Scales
PSI
Parent domain
RISULTATI IV ‐ Confronto in basale tra bambini che frequentano la scuola VS. non bambini che frequentano la scuola
Misure di outcome
primarie
SCUOLA SI (N = 57)
SCUOLA NO (N = 13)
Baseline
p
T0
T0
Age (in months)
33,5
36,2
NS
ADOS_Severity Index
7,2
6,6
NS
ADOS Total
16,6
16,2
NS
VINELAND Composite
65,7
67,1
NS
GRIFFITHS_GQ
61,6
64,7
NS
RISULTATI IV – bambini che non frequentano la scuola vs. Bambini che frequentano la scuola SCUOLA NO (N = 13)
Pre‐
treatment
Post‐
treatment
Mean (SD) Totale
SCUOLA SI (N = 57)
TimeXGroup
change
Pre‐
treatment
Post‐
Treatment
change
Mean (SD)
∆
Mean (SD)
Mean (SD)
∆
F
P
16,2 (3.7)
13,8 (4.7)
‐2,4
16,6 (12.7)
12,7 (4.4)
‐3,9
1.47
0.233
Linguaggio e Comunicazione
6,3 (1.7)
4,8 (1.9)
‐1,5
5,6 (1.6)
4,6 (2.1)
‐1
0.34
0.712
Interazione Sociale Reciproca
9,9 (2.7)
9 (3.1)
‐0,9
10,9 (2.8)
8 (2.8)
‐2,9
5.22
0.007
Index Severity Score
6,6 (1.1)
5,7 (1.8)
‐0,9
7,2 (2.1)
6,1 (1.8)
‐1,1
0.50
0.605
Quoziente di Sviluppo
64, 7 (15.7)
67,1 (17.9)
2,4
61,6 (12.9)
69,8 (18)
8,2
1.67
0.193
Locomotorio
82,2 (21.7)
81,5 (19.8)
‐0,7
81,6 (15.2)
83,8 (15.8)
2,2
0.27
0.760
61 (13.2)
63,6 (18.1)
2,6
53,7 (19.1)
64,2 (19.7)
10,5
2.56
0.081
Linguaggio
36,6 (17.7)
49,8 (24.4)
13,2
37,4 (17.4)
50,8 (27)
13,4
0.24
0.780
Coordinazione Oculo‐Manuale
67,3 (18.5)
78,9 (24.3)
11,6
62,5 (16.2)
69 (20.8)
6,5
0.63
0.529
Performance
83,7 (25.3)
87,8 (27)
4,1
73,8 (18)
80,7 (22.4)
6,9
0.178
0.837
Produzione
27,5 (44.1)
108,9 (127.2)
81,4
64,5 (99.8)
134,7 (132.7)
70,2
0.18
0.770
Comprensione
96,4 (78.1)
188,3 (128.4)
91,9
156,3 (112.8)
235,5 (117.3)
79,2
0.60
0.550
Gesti
24,8 (13.7)
42,2 (12.3)
17,4
31 (14.4)
42,4 (12.9)
11,4
2.79
0.065
Composito
65,7 (8.6)
71,5 (9)
5,8
67,1 (12)
73,4 (12.3)
6,3
0.03
0.966
Comunicazione
55,5 (17.1)
67,5 (13.7)
12
60,5 (13.8)
69,1 (15.5)
8,6
0.49
0.612
Abilità Quotidiane
70,7 (10.2)
73,1 (7.5)
2,4
71,5 (14)
79,3 (14)
7,8
3.49
0.033
Socializzazione
67 (7.8)
70,5 (7.7)
3,5
64,7 (13.2)
70,3 (12.5)
5,6
0.48
0.619
Abilità Motorie
79,6 (10)
84,5 (9.8)
4,9
81,5 (15)
84,9 (14.8)
3,4
0.15
0.858
ADOS
GRIFFITHS
Personale/Sociale
MACARTHUR
VINELAND
RISULTATI IV – bambini che non frequentano la scuola vs. Bambini che frequentano la scuola SCUOLA NO (N = 13)
Post‐
treatment
Mean (SD) TimeXGroup
change
Pre‐
treatment
Post‐
treatment
change
Mean (SD)
∆
Mean (SD)
Mean (SD)
∆
F
P
15,2 (6)
13,2 (5.6)
‐2
18,1 (5.3)
14,2 (5.6)
‐3,9
0.66
0.514
P. Internalizzanti
60,2 (9.3)
58,7 (10.7)
‐1,5
64,2 (11.9)
59,8 (9.5)
‐4,4
1.36
0.274
P. Esternalizzanti
54 (10.4)
51,3 (10.6)
‐2,7
58,6 (12.5)
53,3 (9.4)
‐5,3
0.91
0.403
56,8 (12.4)
54,6 (13.7)
‐2,2
63,6 (13.6)
57,7 (10.1)
‐5,9
1.68
0.190
Reattività Emotiva
56,2 (7.5)
55,4 (9.8)
‐0,8
61,4 (11.9)
58,6 (7.7)
‐2,8
4.94
0.611
Ansioso/Depresso
54,7 (6.6)
56 (11.2)
1,3
59 (9.6)
55,9 (6.6)
‐3,1
2.31
0.122
Lamentele Somatiche
57,3 (8.3)
58,3 (8.6)
1
61,2 (12.5)
57,5 (7.8)
‐3,7
3.06
0.052
Ritiro
71,7 (12.4)
68,6 (11.3)
‐3,1
72,6 (10)
67,1 (8.8)
‐5,5
1.15
0.318
56 (6.4)
55,8 (8.1)
‐0,2
59,1 (10.5)
54,4 (5.9)
‐4,7
3.46
0.034
P. di Attenzione
61,6 (8.3)
57,3 (8)
‐4,3
62,1 (9)
59,4 (7.5)
‐2,7
0.46
0.627
Comportamento Aggressivo
54,7 (6.8)
54,2 (6.8)
‐0,5
59,1 (12)
54,7 (6.9)
‐4,4
1.67
0.190
P. Affettivi
58,3 (10.4)
57,9 (10.4)
‐0,4
61,8 (11.8)
58,2 (8.4)
‐3,6
1.73
0.181
P. di Ansia
54,7 (7)
55,3 (9.4)
0,6
59,8 (10.4)
55,3 (6.4)
‐4,5
3.02
0.052
P. Pervasivi dello Sviluppo 69,2 (12)
67,6 (13)
‐1,6
72,9 (9.6)
68,4 (8.9)
‐4,5
1.77
0.174
P. di Attenzione e Iperattività
60,6 (7.9)
56,6 (8.6)
‐4
57,8 (7.2)
54,9 (5.6)
‐2,9
0.15
0.854
P. Oppositivo‐Provocatorio
53,9 (4.7)
52,2 (3.3)
‐1,7
57,5 (8.9)
53,2 (5.5)
‐4,3
1.24
0.293
Total domain
263,2 (60.3)
239,9 (53.3)
‐23,3
281,1 (63)
257,3 (48.6)
‐23,8
0.25
0.779
Child domain
129,7 (24.4)
115,3 (25.7)
‐14,4
136,3 (30.6)
123,7 (23.4)
‐12,6
0.10
0.899
Parent domain
133,5 (38.7)
124,6 (32)
‐8,9
145 (36.4)
135,4 (36.4)
‐9,6
0.25
0.777
SCQ
Pre‐
treatment
SCUOLA SI (N = 57)
CBCL
Summary Scales
P. Totali
Syndrome Scales
P. del Sonno
DSM‐Oriented Scales
PSI
Mean age
IDIA
(N = 70)
TAU
Dawson ‐ Rogers
(N = 24)
ESDM
Green
(N = 74)
PACT
(32,7 months)
(23.9 months)
(45 months)
After 6 months
After 12 months
After 13 months
T0
T1
change
T0
T1
change
T0
T1
change
ADOS_Severity Index
7,1
6
‐1,1
7.2
6.5
‐0,7
‐
‐
‐
ADOS Total
16,5
12,9
‐3,6
‐
‐
‐
19,6
15,7
‐3,9
GRIFFITHS_GQ*
62,2
77,9
+15,7
61
76,4
+15,4
‐
‐
‐
Bambini usciti dalla diagnosi di ASD
4/70
0
4/74
5,7 %
0
5,4 %
Dawson, Rogers et al (2010) i punteggi si riferiscono alle scale Mullen
Quattro obiettivi:
1) Misure di outcome condivise nei diversi
studi
2) Misure per la valutazione del Treatment as
usual
3) Misure condivise per la valutazione della
reciprocità
4) Misure di fedeltà al trattamento
71
Attenuation of treatment effect on generalisation across interaction and context
Screening
M‐CHAT
Diagnosis
ADOS
Treatment
Child at school
?
Protocollo di outcome
Part of treatment
followu
p
Social functioning in school
ES= ‐0.19
CONTEXT
MEASURE
Quattro obiettivi:
1) Misure di outcome condivise nei diversi
studi
2) Appropriata valutazione del Treatment as
Usual
3) Misure condivise per la valutazione della
reciprocità
4) Misure di fedeltà al trattamento
73
Change is the natural history of early autism during the first six months of
treatment after diagnosis (T0 between 24 and 36 months)
Tre ipotesi
• I bambini non hanno un vero autismo
– Ma a livello comportamentale i bambini che ‘guariscono’ non sono facilmente distinguibili dal gruppo stabile • Esistono forme di autismo che sono alleviate dal processo maturativo
• Il trattamento precoce fa spostare il bambino verso forme più lievi o anche uscire dallo spettro
– Poiché non tutti i bambini che ricevono il miglior trattamento disponibile migliorano, il trattamento da solo
non può essere responsabile dei miglioramenti.
Three not mutually exclusive answers
Tra i bambini che utilizzano meno di 3 giocattoli, quelli che mostrano un outcome migliore, a T1, nelle prove di comunicazione (es. IJA in questo caso) sono quelli che svolgono il trattamento HMTW rispetto ai controlli.
Al contrario , tra i bambini che utilizzano più di 5 o 6
giocattoli, quelli che mostrano un outcome migliore,
a T1, nelle prove di comunicazione (es. IJA in
questo caso) sono i controlli rispetto a quelli che
svolgono il trattamento HMTW.
Il trattamento HMTW sembra ottenere migliori risultati di outcome con i bambini che ricorrono meno all'uso di oggetti.
Nei bambini che tendono ad usare un numero elevato di oggetti (giocattoli) il trattamento asusual sembra più efficace
rispetto al trattamento HMTW