Differenziazione tramite ecografia fra adenoma e carcinoma delle

Differenziazione tramite ecografia fra adenoma e carcinoma delle paratiroidi
(Ruolo dell'ecografia nella differenziazione tra adenoma e carcinoma)
Serena Baroncini
Eleni Konstantatou
Paul Sidhu
King's College London, Dipartimento di Radiologia, King's College Hospital, London,
United Kingdom.
Translated by Serena Baroncini
Introduzione
In condizioni fisiologiche le ghiandole paratiroidi non sono visualizzabili tramite l'ecografia.
Qualunque alterazione a carico delle paratiroidi si presenta come un'immagine ipoecogena
di forma generalmente ovale o rotonda localizzata posteriormente alla ghiandola tiroide,
nella normale sede delle paratiroidi.
L'ecografia può permettere di fare diagnosi differenziale tra adenoma e carcinoma
paratiroideo.
Il carcinoma paratiroideo è un evento raro (1036 casi riportati in letteratura); l'adenoma è
invece più comune (incidenza 0.5-4 per 1000 soggetti).
La diagnosi differenziale preoperatoria tra adenoma e carcinoma è importante dato che
l'approccio chirurgico è radicalmente diverso nei due casi, con un’estesa pulizia del collo al
primo intervento per migliorare la prognosi.
In base alla letteratura esistente sull'argomento, sono stati formulati dei criteri ecografici
per la diagnosi preoperatoria di adenoma e carcinoma delle paratiroidi.
Caratteri ecografici suggestivi di malignità di una lesione paratiroidea sono riassunti di
seguito:
1. Diametro massimo > 15 mm, dove per diametro massimo si intende il maggiore dei
tre diametri della lesione misurati nelle tre dimensioni dello spazio.
2. Segnale color Doppler disordinato presente all'interno o alla periferia della lesione.
Pattern di segnale color Doppler tipici di altri tumori maligni focali vascolarizzati.
3. Caratteristiche in B-mode:
a) foci iperecogeni (calcificazioni)
b) degenerazione cistica
c) alterazione della forma (ovale o rotonda)
d) infiltrazione dei tessuti circostanti
e) eterogeneità
f) ispessimento della capsula
Non esiste un valore soglia indicativo di malignità; una lesione con diametro < 15 mm è
generalmente difficilmente maligna (solo 6 casi riportati in letteratura).
Il carcinoma paratiroideo tende ad assumere forma rotonda ed irregolare; all'esame
obiettivo risulta un nodulo fisso alla palpazione e alla compressione, il che suggerisce un
possibile ruolo futuro per l'elastosonografia tissutale.
L'infiltrazione dei tessuti circostanti da parte di una lesione maligna si manifesta come un
grossolano ispessimento della capsula.
L'eterogeneità strutturale è il reperto più frequente delle lesioni maligne; la
vascolarizzazione in apparenza è a decorso radiale senza un evidente vaso irrorante.
Calcificazioni negli adenomi sono rare fatta eccezione i casi di iperparatiroidismo
secondario.
Gli adenomi, diversamente dai carcinomi, hanno più spesso forma ellittica con un rapporto
asse corto / asse lungo al di sotto di 0.5 e mostrano una vascolarizzazione diffusa.
La degenerazione cistica può essere presente sia nelle neoformazioni benigne che
maligne.
Nei casi in cui l'imaging e la clinica siano equivoche o dubbie, il campionamento del fluido
cistico e il dosaggio dell'ormone paratiroideo (marcatamente elevato nei carcinomi) sono
dirimenti.
Di seguito si presentano alcuni casi di adenoma paratiroideo sia tipico che atipico e due
casi di carcinoma, con le caratteristiche di cui sopra. Si illustra quindi il possibile ruolo
dell'ecografia nella diagnosi differenziale pre-operatoria.
CASO 1 ADENOMA PARATIROIDEO CLASSICO
Uomo di 56 anni presenta diagnosi incidentale di iperparatiroidismo primario con
ipercalcemia (2.77 mmol/L) e livelli elevati di paratormone (125 ng/L).
L'ecografia dimostra la presenza di un adenoma paratiroideo in corrispondenza della
porzione inferiore del lobo sinistro della tiroide.
In seguito ad escissione l'esame istologico conferma la diagnosi di adenoma benigno.
FIGURA 1
Scansione longitudinale passante per la porzione inferiore del lobo sinistro della tiroide.
Presenza di lesione singola di forma ovale (freccia lunga), con capsula sottile e regolare
(frecce corte). Il segnale color Doppler risulta incrementato sia al centro sia alla periferia
della lesione. Tali caratteristiche sono indicative di adenoma paratiroideo classico.
CASO 2 ADENOMA PARATIROIDEO CISTICO
Uomo di 31 anni presenta livelli sierici elevati di Calcio e Paratormone e bassi di vitamina
D.
L'ecografia mostra un nodulo solido/cistico delle dimensioni di 20x13x15 mm sottostante il
lobo sinistro della tiroide, sospetto per adenoma paratiroideo. La tiroide è nella norma per
dimensioni, forma e caratteristiche ultrasonografiche. Viene eseguita paratiroidectomia
sinistra con asportazione en-bloc del lobo tiroideo omolaterale.
La diagnosi di certezza su reperto chirurgico è di adenoma benigno delle paratiroidi.
FIGURA 2
Immagine nodulare delle dimensioni di 20 mm (freccia), in parte cistica (punte di freccia),
priva di calcificazioni focali, infiltrazione delle strutture circostanti o ispessimento
capsulare; le dimensioni e i livelli elevati di paratormone hanno reso necessario un cauto
approccio operatorio.
CASO 3 GRANDE ADENOMA PARATIROIDEO ATIPICO
Donna di 48 anni con diagnosi recente di artrite reumatoide e pregresso riscontro di deficit
di vitamina D, trattato con Calcio e supplementi vitaminici. Agli esami ematochimici si
segnala un iperparatiroidismo primario con livelli elevati di paratormone (83 ng/L) e
ipercalcemia (2.90 mmol/L).
L'ecografia dimostra a destra una immagine nodulare delle dimensioni di 22x21x15 mm,
di forma rotondeggiante, parzialmente cistica, ben separata dalla tiroide, con
caratteristiche non tipiche di un adenoma paratiroideo ma confermato dall'analisi istologica
come adenoma.
FIGURA 3
Adenoma (freccia lunga) di grandi dimensioni, a struttura eterogenea e parzialmente
cistica dotato di una capsula regolare (frecce corte) e collocato in sede adiacente ma non
infiltrante il lobo destro della tiroide.
CASO 4 CARCINOMA PARATIROIDEO
Uomo di 66 anni presenta un quadro di iperparatiroidismo primario con livelli sierici elevati
di paratormone e calcio.
All'esame obiettivo si segnala un nodulo fisso alla palpazione, al lato sinistro del collo.
L'indagine ecografica mostra un ingrandimento della paratiroide inferiore sinistra delle
dimensioni di 25x16 mm, con struttura preminentemente ipoecogena, a margini lobulati e
vascolarizzazione a carattere maligno.
Viene eseguito un intervento di paratiroidectomia con asportazione en-bloc del lobo
tiroideo omolaterale.
L'indagine istologica ha confermato la diagnosi di carcinoma maligno.
FIGURA 4
Scansione trasversale del lato sinistro del collo. Massa ipoecogena di grandi dimensioni
(freccia lunga), corrispondente al nodulo palpabile all'esame obiettivo. Il segnale color
Doppler è irregolare (freccia corta) e di intensità inferiore rispetto a quello dell'adenoma
paratiroideo. La parte inferiore della capsula (teste di freccia) è ispessita ed irregolare.
CASO 5 CARCINOMA PARATIROIDEO ATIPICO
Uomo di 32 anni presenta un incremento dei livelli di paratormone.
L'approfondimento diagnostico tramite ecografia evidenzia un ingrandimento della
paratiroide inferiore sinistra, con dimensioni di 22x8x5 mm, in assenza di caratteri
indicativi di malignità.
Il soggetto viene sottoposto ad un intervento di emitiroidectomia sinistra; il referto
dell'esame istologico pone la diagnosi di carcinoma a basso grado di malignità.
FIGURA 5
Scansione trasversale della regione inferiore del lobo sinistro della tiroide. Immagine ovale
(freccia) ben delimitata, senza segni di degenerazione cistica, infiltrazione circostante o
ispessimento della capsula. Tali caratteri sono tipici di un adenoma paratiroideo (IJV: vena
giugulare interna; CA: arteria carotide; OE: esofago).
Bibliografia
1.Sidhu PS, Talat N, Patel P, Mulholland NJ, Schulte KM (2011) Ultrasound features
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2.Talat N, Schulte K (2010) Clinical presentation, staging and long-term evolution of
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