Gestione della terapia anticoagulante e

UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA
DI GASTROENTEROLOGIA
Responsabile: Dott. B. Germanà
Dirigenti Medici: Dott. P. Lecis – Dott. E. Galliani – Dott. L. G. Cavallaro
E. Dal Pont
Tel. 0437.516295 – Fax. 0437.516580 E-Mail: [email protected]
GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE E
ANTIAGGREGANTE IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DI SANGUINAMENTO
BASSO
ALTO
EGDS +biopsia
Polipectomia, sfinterotomia,dilatazione, laserterapia
Rettosigmoidoscopia + biopsia
Terapia di varici
Colonscopia + biopsia
PEG
ERCP senza sfinterotomia
Biopsia epatica (EUS FNAB)- Biopsia ecoendoscopica
CONDIZIONI DI RISCHIO Trombo Embolico (TE)
ELEVATO RISCHIO DI
TROMBOEMBOLISMO
FA associata a valvulopatia mitralica
Protesi meccaniche mitraliche
Protesi meccaniche aortiche di I generazione
FATTORI DI RISCHIO GENERICI
Età maggiore di 75 aa
Ipertensione arteriosa
Insufficienza ventricolare sinistra
MODERATO/BASSO RISCHIO DI TE
Protesi meccaniche aortiche di nuova
generazione
FA non valvolare
TVP non recente
TERAPIA CON ANTICOAGULANTI: SCHEMI DI TERAPIA
Rischio TE moderato-basso
Fase pre esame
• 5 giorni prima dell’esame sospendere anticoagulante
• 3 giorni prima dell’esame iniziare eparina a basso peso molecolare (EBPM)
a dosaggio terapeutico (100 U/kg x2)
• 1 giorno prima dell’esame eseguire INR al mattino e la sera EBPM a
dosaggio profilattico (4000UI sc)
• la mattina dell’esame nessuna terapia
Fase post esame
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- Esame non operativo
• La sera dell’esame EBPM a dose terapeutica + dosaggio abituale di TAO
• Continua entrambi i farmaci per 3-5 gg con controlli dell’INR al 3° e 5°
giorno e quando in range (>2) sospendere EBPM
- Esame operativo con basso rischio emorragico : es polipectomia di polipi piccoli
(< 5mm):
• Come sopra
- Esame operativo con alto rischio emorragico es.: polipectomia di polipi
voluminosi, emorragia in corso di polipectomia controllata endoscopicamente
•
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•
•
La sera dell’esame EBPM a dose profilattica
Il giorno successivo:
EBPM a dose terapeutica se alto rischio TE (TAO a vita per neoplasie,
trombofilia);
EBPM a dose profilattica se basso rischio TE (FA cronica, protesi biologiche
senza FA)
Ripresa della TAO dopo 7 giorni
Rischio TE alto
Utile valutazione specialistica e ricovero
Fase pre esame
• TAO sospesa 3-5gg prima
• Inizia infusione di eparina quando INR < range
• Stop eparina 4-6 ore prima dell’esame
Fase post esame
• 12 h dopo inizia infusione di eparina
• Ripresa della TAO dopo 7 giorni
TERAPIA CON NUOVI ANTICOAGULANTI: SCHEMI DI TERAPIA
•
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Pradaxa (Dabigatran):
Xarelto (Rivaroxaban):
Eliquis (Apixaban):
•
24 ore prima dell’esame eseguire INR e PTT al mattino ed iniziare con EBPM
a dosaggio profilattico (4000UI sc)
La mattina dell’esame nessuna terapia
12 h dopo riprendere infusione di eparina a dosaggio profilattico
Ripresa della TAO (nuovi anticoagulanti) dopo 5 giorni
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•
Sospendere terapia 48-72 h prima
Sospendere terapia 48 h prima
Sospendere terapia 48 h Prima
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TERAPIA ANTIAGGREGANTE
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Pazienti che assumono ASA o FANS
- Nessuna modifica
•
Pazienti che assumono Ticlopidina, Clopidogrel (Plavix), Prasugrel (Efient),
Brilique (Ticagrelor)
– Sospensione 7 gg prima della procedura
– Ripresa 48 ore dopo
TERAPIA CON EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE (LMWH)
•
•
Sospendere EBPM 8 h prima della procedura (vedi schema in calce)
“Bridge therapy” nei pazienti in TAO
All. 10 Rischio emorragico – I.O. 14
Gastrointest Endosc 2009; 70, 6 :1060-70
Brigde therapy
-5 giorni
Stop warfarin
-24 h
Stop LMWH
+24 h
Riprendi LMWH e warfarin*
Esame endoscopico
-3 giorni
Inizia LMWH
(100 UI/Kg x 2/die)
INR
Stop LMWH
con INR in range