Acne - Medi K

CAPITOLO DUE
ACNE
Marta Brumana
Anna Belloni Fortina
Andrea Peserico
DOMANDA 1
L’acne è
1)
2)
3)
4)
Una patologia infettiva
Una patologia infiammatoria
Una patologia autoimmune
Nessuna delle precedenti
DOMANDA 2
Quale percentuale di adolescenti è colpita da acne?
1)
2)
3)
4)
Meno del 20%
30-40%
50-60%
Più del 70%
Acne
• Patologia infiammatoria cronica dell’unità pilosebacea
• Ne è affetto il 70-87% degli adolescenti, ma può persistere o
manifestarsi in età adulta, soprattutto nel genere femminile
• Sedi elettive: volto, parte alta del
dorso, scollato (regioni a maggiore
densità di unità pilosebacee)
La patogenesi dell’acne coinvolge l’interazione di quattro principali
fattori, la cui durata ed entità variano da soggetto a soggetto in base a
fattori genetici, endocrinologici ed immunologici individuali:
Correlazione clinica
Fattori favorenti
Fattori ambientali:
•
•
•
•
•
Farmaci: ormoni (androgeni, anabolizzanti, corticosteroidi,
gonadotropine), litio, vitamine del gruppo B, antidepressivi,
anticonvulsivanti, farmaci contenenti alogeni (iodio e bromo)
Cosmetici (acne "ritenzionale"): alcuni eccipienti usati nelle
preparazioni cosmetiche, quali vaselina, paraffina semifluida, olii
vegetali, prodotti oleosi occludenti.
Olii e catrami
Agenti meccanici: pressione, frizione, grattamento protratti e
ripetuti su definite aree
Fumo
Fattori favorenti
•
•
•
Genetica: predisposizione, familiarità. Alcune correlazioni con
polimorfismi in geni coinvolti nel metabolismo degli ormoni androgeni
e in geni coinvolti nell’immunità innata ed adattativa (IL-1, TLR-2..)
Stress (modulazione neuroendocrina): le ghiandole sebacee
presentano recettori per CRH (corticotropin releasing hormone),
ormone coinvolto nelle risposte allo stress.
Dieta: ? ? ?
Possibile ruolo del latte o delle diete ad alto indice glicemico
• Il COMEDONE è una dilatazione
dell’infundibolo del pelo contenente
– Cheratina
– Lipidi
– Pigmenti melanici
– Batteri microaerobi (p acnes)
– Peli
• Comedone chiuso: piccolo rilievo bianco a
livello del follicolo sebaceo, il cui sbocco non
è clinicamente visibile.
• Comedone aperto (“punto nero”): zaffo
corneo di colore scuro (per ossidazione lipidi
e deposito melanina) che ostruisce lo
sbocco del follicolo.
• PAPULA: lesione infiammatoria
dura rilevata, rosso-rosea, < 5 mm;
deriva in genere da un comedone
chiuso.
• PUSTOLA: raccolta di materiale
purulento.
• NODULO: lesione solida > 5 mm, dolente, rosso-violacea, legata alla
flogosi dermica profonda. Può determinare una cicatrice.
• CISTE: cavità rotondeggiante, duro-elastica, ricoperta da cute
normale o eritematosa; può raggiungere parecchi centimetri ed
essere ripiena di materiale corneo, lipidico o purulento.
• MACULA: alterazione del colorito cutaneo esito di varie lesioni
infiammatorie. Il colore violaceo è determinato dalla trama vascolare
sottostante che traspare attraverso la cute assottigliata.
• IPERPIGMENTAZIONE: chiazza brunastra, più frequente nei
soggetti con fototipo scuro.
CICATRICE: esito di una infiammazione intensa e profonda. Si possono
distinguere cicatrici da aumentata produzione di tessuto (ipertrofiche e
cheloidi) e quelle associate a perdita di tessuto (atrofiche).
Acne comedonica
Acne papulo-pustolosa
Acne nodulo-cistica
DOMANDA 3
Nella femmina vi è in genere un peggioramento dell’acne
legato al ciclo?
1)
2)
3)
4)
No
Sì, prima del ciclo mestruale
Sì, dopo la fine del ciclo mestruale
Solo se ha l’ovaio policistico
Ruolo ormonale
•
•
•
Gli androgeni stimolano le ghiandole
sebacee che a loro volta li producono,
convertendo il DHEA-S in T e 5α- DHT (più
presenti in cute acneici).
•
•
Peggioramento premestruale nel 70% delle
donne
L'acne può essere una caratteristica in molti
disturbi endocrini, tra cui la sindrome
dell'ovaio policistico, la sindrome di
Cushing, i tumori androgeno-secernenti,
l’acromegalia e l’iperplasia surrenale
congenita (CAH).
•
•
Storia mestruale
Esami ormonali
(DHEA-S,
testosterone totale
e libero, 17-OH-P
come primo
screening)
ECO ovarica
Altri segni
iperandrogenismo
Forme particolari di Acne
• Acne neonatale: su naso e guance di neonati e infanti, correlata allo
sviluppo ghiandolare; transitoria, autorisolvente.
• Acne escoriata: tipica delle giovani donne, legata spesso a problemi
emozionali e psicologici (Disturbo ossessivo-compulsivo).
• Acne fulminans: giovani maschi. Esordio acuto, acne cistica grave con
suppurazione e ulcerazione; malessere, astenia, febbre, artralgie diffuse,
leucocitosi e VES elevata.
• Acne occupazionale: da esposizione a derivati del catrame, olii minerali,
idrocarburi clorurati
• Sindromi complesse (SAPHO, PAPA…)
Quadri simil-acneici
(Non acne: non ci sono comedoni!)
• Acne steroidea: per utilizzo di glucocorticoidi topici o sistemici.
Follicolite monomorfa – piccole papule eritematose/pustole .
• Acne farmaco-indotta: da fenitoina, litio, isoniazide, vitamine del
gruppo B, inibitori dei fattori di crescita epidermici, composti alogenati.
• Acne aestivalis: eruzione papulosa conseguente a esposizione solare.
• Follicolite da Gram-negativi: molteplici piccole pustole, conseguenza a
volte dell’uso prolungato di antibiotici sistemici.
• Altre follicoliti: S.aureus, Malassezia, Pseudomonas («hot tub»)
• Rosacea, dermatite periorale.
DOMANDA 4
Nella terapia dell’acne quali sono i nostri obiettivi?
1)
2)
3)
4)
Diminuire le lesioni cliniche
Prevenire la formazione di cicatrici
Migliorare il vissuto del paziente
Tutte le precedenti
Terapia
Obiettivi
•
•
•
Diminuire il numero e la
severità delle lesioni
Prevenire la formazione
di cicatrici
Migliorare il vissuto
psicologico del paziente
Raccomandazioni European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne
(JEADV 2012)
Acne comedonica
Acne papuloAcne papuloAcne nodulare
pustolosa lievepustolosa grave/
severa/conglobata
moderata
acne nodulare
moderata
Retinoide topico
Adapalene + BPO
Isotretinoina
Isotretinoina
o BPO+clindamicina
Altro retinoide topico Acido azelaico
Ab sistemici +
Ab sistemici +acido
o acido azelaico o
o BPO
adapalene o acido
azelaico
BPO
o retinoide topico
azelaico o
o ab sistemico +
adapalene/BPO
adapalene
Ab topici + retinoidi
Ab sistemici +
topici
adapalene o acido
o ab sistemici +
azelaico o
BPO/retinoidi
adapalene/BPO
In alternativa per le donne:
Antiandrogeni +
Antiandrogeni + ab
terapia topica o ab
sistemici
sistemici
Mantenimento: Retinoidi topici +/- BPO
Terapia topica
Scelta del veicolo: tipo di cute del paziente (creme vs gel), presenza di
peli (mousse, spray), estensione (grandi aree: soluzioni spray).
Retinoidi
•
•
•
•
derivati vitamina A
Normalizzano la cheratinizzazione follicolare, determinano una
microesfoliazione ed hanno inoltre effetto antiinfiammatorio. Anche
come terapia di mantenimento e per trattare l’iperpigmentazione.
Tretinoina, Isotretinoina, Adapalene (migliore tollerabilità), Tazarotene
Non in gravidanza (soprattutto Tazarotene, classe X)
EC: irritazione, xerosi, fotosensibilità (non per meccanismi
immunomediati)
Terapia topica
Antibiotici
•
Diminuiscono la carica batterica del P acnes, utili per acne
infiammatoria. Non andrebbero utilizzati in monoterapia (associazione
con zinco, BPO, retinoidi).
•
Eritromicina, clindamicina.
•
EC: irritazione, fotosensibilità. OK in gravidanza.
Benzoilperossido
•
•
Ossidante battericida, in associazione agli antibiotici diminuisce la
formazione di resistenze. Ha inoltre attività comedolitica.
EC: irritazione, DAC (rara), sbiancamento vestiti/capelli
Acido azelaico: acido con attività antimicrobica, comedolitica, e lieve
attività antiinfiammatoria. EC: bruciore
Acido salicilico ed altri idrossiacidi: cheratolitici, comedolitici.
Terapia sistemica
Antibiotici
•
•
•
•
•
Diminuiscono la carica di P acnes e hanno attività antiinfiammatoria
diretta (tetracicline)
Durata: almeno 6-8 settimane, massimo 6 mesi
Antibioticoresistenza: causa perdita di efficacia e resistenza a farmaci
utili per altre infezioni (es. azitromicina per infezioni respiratorie).
→ Prescrivere solo se necessario, usare sempre lo stesso AB usato nei
cicli precedenti, non usare AB topico insieme ma BPO
Macrolidi: Eritromicina, Azitromicina. Utili in casi pediatrici. EC: GI.
Tetracicline: Doxiciclina, Limeciclina, Metaciclina, Minociclina. EC:
fotosensibilità (meno per metaciclina), effetti GI, ipertensione
endocranica. Minociclina: vertigini, ipopigmentazione cutanea,
sindrome lupus-like. No in gravidanza!
Isotretinoina sistemica
•
•
•
•
•
È l’unica terapia che può modificare davvero il corso della malattia.
Indicazioni: acne nodulo cistica, fulminans, follicoliti da Gram-negativi.
Anche in forme resistenti alle terapie convenzionali, in acne con
tendenza allo sviluppo di esiti cicatriziali e in caso di importante
sofferenza psicologica. Solo >12 anni.
Dosaggio: 0,5 mg/kg/die per il primo mese, poi aumentabile fino a 1
mg/kg/die, ai pasti. <0.2/0.3 è inefficace.
Obiettivo totale 120-150 mg/kg, in genere in 5-6 mesi.
Il paziente non può donare il sangue.
Esami: test gravidanza, emocromo, profilo lipidico, funzione epatica e
renale.
Femmine: contraccezione efficace (doppia) dall'inizio della terapia fino
a un mese dopo la fine della stessa.
Isotretinoina sistemica
• Interazioni farmacologiche: Acido acetilsalicilico (miotossicità),
Tetracicline orali (IPE), Carbamazepina, Ciclosporina.
Effetti collaterali
• Cutanei: Cheilite, Xerosi, Sensibilità UV, Epistassi, Riduzione
lacrimazione.
• Ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia, aumento transaminasi e CPK
• Artralgie e mialgie
• Cefalea
• Dubbio effetto sull’umore
• Teratogenicità: contraccezione sicura durante tutto il periodo della
terapia e per almeno un mese dopo la fine della stessa.
Terapia ormonale
•
•
Spironolattone: ben tollerato, ma può causare ipotensione e spotting
intermestruale; dosaggio: 100 mg/die. Associare contraccezione
(teratogeno).
Bloccanti della 5αreduttasi (finasteride): efficacia migliore per irsutismo
e alopecia androgenica. Associare a E/P per rischio femminilizzazione
genitali esterni nel feto maschio.
•
•
Estroprogestinici: Alcuni progestinici hanno attività antiandrogena
(Clormadinone, Ciproterone acetato, Dienogest, Drospirenone).
Il ciproterone acetato è molto potente, ed è presente in vendita
singolarmente o in associazione all’etinilestradiolo.
Terapia..non solo farmaci!
•
Corretta detersione: non aggressiva, pH 5.5-7
•
Idratazione
•
Cheratolitici
•
Seboregolatori
•
Camouflage: prodotti non comedogenici, oil-free
•
Fotoprotezione
•
Terapia fisica: laser, fototerapia, terapia fotodinamica

Non traumatizzare le lesioni!
DOMANDA 5
Riassumendo…in caso di acne comedonica lieve, quale può
essere un buon consiglio terapeutico?
1) Utilizzare un antibiotico topico
2) Utilizzare un retinoide topico o un cosmetico a base di
idrossiacidi, cheratolitici
3) Usare un detergente aggressivo per pulire a fondo la cute
4) Mai truccare il volto
DOMANDA 6
In caso di terapia con isotretinoina sistemica, quale consiglio
può essere molto utile al paziente?
1)
2)
3)
4)
Associare antibiotici per os
Idratanti per viso e labbra, eventuali lacrime artificiali
Associare alfa-idrossiacidi o retinoidi topici
Fotoesposizione, dato che il sole migliora la cute acneica