decreto del dirigente della pf sistema ospedaliero

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REGIONE MARCHE
Luogo di emissione
Numero: 207/SOP_04
Ancona
Data: 09/10/2006
Pag.
GIUNTA REGIONALE
1
DECRETO DEL DIRIGENTE DELLA
P.F. SISTEMA OSPEDALIERO,POLITICA DEL FARMACO,SISTEMA TERRITORIALE
ED INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA
N.
207/SOP_04
DEL
09/10/2006
Oggetto: DGR 1212/04: adozione Linee guida per la corretta compilazione, gestione,
custodia e archiviazione della documentazione sanitaria con particolare riferimento
alla cartella clinica ed al registro operatorio
IL DIRIGENTE DELLA
P.F. SISTEMA OSPEDALIERO,POLITICA DEL FARMACO,SISTEMA TERRITORIALE
ED INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA
-.-.VISTO il documento istruttorio riportato in calce al presente decreto, dal quale si rileva la
necessità di adottare il presente atto;
RITENUTO, per i motivi riportati nel predetto documento istruttorio e che vengono condivisi, di
emanare il presente decreto;
VISTO l’art. 16 bis della legge regionale 15 ottobre 2001, n. 20
-DECRETA9 di adottare le “Linee guida per la corretta compilazione, gestione, custodia e archiviazione
della documentazione sanitaria con particolare riferimento alla cartella clinica ed al registro
operatorio”;
9 si attesta inoltre che dal presente decreto non deriva un impegno di spesa a carico della
Regione.
Luogo di emissione:Ancona
IL DIRIGENTE
(Dott. Claudio M. MAFFEI)
Impronta documento: 30438D371C6A782ED5AD3BA112345EFA0D19807D
(Rif. documento cartaceo 8B002304833E7FA64E4092A103C7243844765BCF, 216/02)
Nessun impegno a carico del bilancio della Regione Marche
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- DOCUMENTO ISTRUTTORIO Con la Deliberazione di Giunta Regionale n. 1212/04 veniva definita la regolamentazione dell’attività di
controllo dell’appropriatezza delle prestazioni sanitarie e istituiva quattro gruppi di lavoro per la
definizione di documenti di indirizzo utili dell’attività di valutazione. Il gruppo di lavoro Documentazione
sanitaria ha discusso e definito le “Linee guida per la corretta compilazione, gestione, custodia e
archiviazione della documentazione sanitaria con particolare riferimento alla cartella clinica ed al
registro operatorio” quale si è richiesto, come previsto dalla DGR 1212/04 il parere delle Direzioni
generale delle Aziende sanitarie con nota prot. 3317 del 5/1/2006. Acquisito il parere si procede
all’adozione con Decreto del Dirigente cosi come previsto della DGR 1212/04.
Il Responsabile del Procedimento
(Claudio Maffei)
- ALLEGATI -
LINEE GUIDA PER LA CORRETTA COMPILAZIONE, GESTIONE, CUSTODIA E
ARCHIVIAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA CON
PARTICOLARE RIFERIMENTO ALLA CARTELLA CLINICA ED AL
REGISTRO OPERATORIO
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PREMESSA
La funzione principale di un sistema sanitario è quella di erogare assistenza sanitaria in grado di rispondere ai
bisogni reali dei pazienti fornendo prestazioni efficaci, nel regime assistenziale appropriato, con il massimo della competenza
tecnico-professionale, senza causare danni al paziente, al minor costo possibile e nel rispetto della dignità e della volontà dei
singoli cittadini.
Da quanto premesso sopra si evince come la disponibilità di informazioni di buona qualità, riguardanti tutti i
molteplici aspetti delle attività assistenziali, risulti essere un pre-requisito indispensabile per il raggiungimento degli obiettivi
di un sistema sanitario.
La documentazione clinica è la sola documentazione a disposizione di tutti i portatori di interessi che entrano in
gioco in un processo assistenziale.
Pertanto la documentazione clinica diviene elemento cruciale su cui basare i propri giudizi di qualità, appropriatezza
ed accessibilità ai servizi, nonché le proprie decisioni di natura assistenziale, amministrativa ed economica. In particolare la
cartella clinica, documento principe tra tutti i tipi di documentazione sanitaria, dovrà divenire, secondo la definizione
formulata dall’American Hospital Medical Record, lo strumento su cui registrare “who, what, when and how of patient care
during hospitalization”.
Se questa è l’attenzione che bisogna prestare alla documentazione clinica, esistono forti dubbi che attualmente la
stessa venga redatta secondo le aspettative richieste dall’avanzare di una cultura orientata alla Evidence Based Medicine ed
alla Evidence Based Health-care Policy. E’ necessario che tale documentazione assuma quindi una nuova importanza che
non può essere sostituita dallo sviluppo tecnologico e scientifico.
Avedis Donabedian, padre fondatore dello studio della qualità dell’assistenza, affermava nel 1986:
“In addition to criteria and standards, quality assessment depend on information…… More often, we must depend on
medical records for information…… Nevertheless, the medical record remains the cornerstone of quality assessment…”
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ha precisato che le informazioni
presenti nelle documentazione clinica sono fondamentali per raggiungere i seguenti obiettivi:

facilitare l’assistenza al paziente

fornire la base informativa per scelte assistenziali appropriate e per attivare l’integrazione di competenze
professionali e di strutture organizzative diverse

favorire e promuovere il miglioramento delle attività assistenziali

consentire la ricerca clinica

servire come fonte primaria per il riconoscimento dell’attività sanitaria e per tutte le incombenze di tipo medicolegale
Data l’evoluzione del ruolo professionale che riconosce all’infermiere la responsabilità dell’assistenza generale
infermieristica e che si traduce in autonomia di giudizio con conseguente assunzione di responsabilità, anche la qualità della
documentazione sanitaria di tale professione diviene un obiettivo rilevante da affrontare in queste linee-guida.
Gli obiettivi da perseguire per tale documentazione sono i seguenti:

raccolta di informazioni complete riferite alla persona

individuazione dei problemi assistenziali infermieristici/sociali

segnalazione dei problemi assistenziali che sono di competenza totale o parziale di altri professionisti

individuazione e segnalazione ai professionisti medici degli interventi compiuti o da compiere e degli obiettivi attesi

documentazione utile ai fini di ricerca clinica e infermieristica

integrazione tra i membri dell’èquipe

documentazione utile ai fini giuridici

personalizzazione dell’assistenza infermieristica erogata
Per quanto riguarda il sistema sanitario regionale, il percorso di miglioramento della qualità della documentazione
sanitaria non può prescindere dal rispetto dei requisiti previsti dal manuale di autorizzazione e dal manuale di
accreditamento.
Infine, è opportuno sottolineare come la qualità della documentazione sanitaria risulta essere un pre-requisito
indispensabile su cui basare tutti i processi di implementazione di percorsi idonei ad attivare il Governo Clinico, l’Audit
Clinico e la Gestione del Rischio Clinico, che sono stati posti anche come obiettivi del terzo Piano Sanitario Regionale
(2003-2005).
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INQUADRAMENTO MEDICO-LEGALE
Nel nostro ordinamento legislativo non esiste una definizione univoca relativa al significato della locuzione “cartella
clinica”, né in riferimento al suo contenuto né alle modalità di redazione e compilazione. Ma se tale dato può far pensare ad
una “genericità” del documento stesso, e quindi ad una sua modesta importanza, la rilevanza che invece essa ha assunto – ad
esempio - nelle vicende giudiziarie in cui sono sempre più frequentemente coinvolti i professionisti sanitari non lascia alcun
dubbio sul suo vero ruolo e significato1.
Peraltro già nel DPCM 27 giugno 1986 venivano indicate alcune norme circa le modalità di compilazione della
cartella clinica che, seppure riferite espressamente alle case di cura private, possono sicuramente intendersi valide, per la loro
stessa natura, anche in ambito pubblico2
Del resto la lacunosa disciplina legislativa in merito alla cartella clinica ha trovato un contraltare nella abbondante
produzione giurisprudenziale: innumerevoli sono le sentenze della Corte di Cassazione nelle quali è stato più volte chiarito
quale debba essere il contenuto della cartella clinica, quale la sua funzione e quali i suoi limiti strutturali. Non solo, ma la
attribuzione ad essa di atto pubblico di fede privilegiata, ovvero redatto da un soggetto che riveste la qualifica di pubblico
ufficiale, fa della cartella clinica il documento sanitario per antonomasia, quello in cui sono contenute – in senso positivo o
in senso negativo – tutte le informazioni rilevanti relative al decorso di una degenza.
Un posto preminente, all'interno delle discussioni circa la buona pratica inerente la corretta tenuta della cartella
clinica riguarda la acquisizione del cosiddetto “consenso informato” o meglio la corretta informazione sanitaria necessaria
per ottenere un valido consenso dell'avente diritto.
Le problematiche medico-legali relative alla cartella clinica riguardano aspetti diversi: la compilazione, la gestione,
ivi compreso il diritto di accesso, e la conservazione/archiviazione.
Se è vero che ormai da diversi anni molte istituzioni sanitarie hanno provveduto a regolamentare con atti interni gli
aspetti preminenti relativi alla documentazione sanitaria, in primis la cartella clinica, è altrettanto vero che a tutt'oggi nella
prassi clinica non è compiutamente diffusa la corretta compilazione e tenuta di tali documenti sanitari.A tal proposito va
registrato che in sede giudiziaria, soprattutto penale, può essere attribuita alla sua incompletezza o negligente compilazione
“un sintomo indiziario di una condotta professionale inadeguata, se non addirittura la prova di reticenze e di falsificazioni
dolose e come tale utilizzata dai periti e dai giudici come supporto accusatorio nei confronti dei medici”3. Tale equazione
appare peraltro il frutto – spesso – di una presunzione impropria, in quanto non sempre la laconica compilazione della
cartella clinica implica direttamente un comportamento professionale tecnicamente e deontologicamente scorretto nella cura
del paziente: ma questa fondata considerazione non evita tuttavia il pericolo di strumentalizzazioni che possono appunto
essere fugate unicamente attraverso la più che diligente compilazione e tenuta dei documenti sanitari.
A questo riguardo va sottolineato che ancora oggi è diffuso tra molti professionisti sanitari il convincimento che è
“preferibile una cartella clinica laconica ad una dettagliata perché in tal modo si eliminerebbero molti spunti utili
all'accusa di condotta colposa. In realtà la conoscenza, per quanto possibile completa, del trattamento, ben documentato
nel processo di maturazione diagnostica e di approccio terapeutico, garantisce invece sicuramente una maggiore difesa al
medico corretto e consapevole della propria estraneità ad evoluzioni sfavorevoli dei casi, sempre possibili per cause naturali
o per cause iatrogene non colpose”4.
Un'ultima notazione – strettamente collegata a quanto sopra ricordato - riguarda la “assicurabilità” del rischio
professionale medico, e sanitario in genere. E' noto che il vertiginoso aumento del contenzioso giudiziario, sia penale che
soprattutto civile, ha indotto numerose Compagnie di Assicurazione ad aumentare in misura iperbolica i premi assicurativi, e
ciononostante sono sempre più rari gli istituti assicurativi in grado di garantire una adeguata copertura al rischio sanitario.
Nel promuovere sempre più diffusamente azioni volte alla gestione del rischio sanitario (risk management) anche e
soprattutto in chiave preventiva, si vanno prospettando più livelli di intervento: quello organizzativo-gestionale generale,
quello medico e quello legale/medico-legale. Ebbene nel secondo di questi livelli un posto preminente occupa
indubbiamente la diffusione di procedure che “impongano” una sempre più accurata compilazione della cartella clinica,
1Nonis
M., Braga M., Guzzanti E., Cartella clinica e qualità dell'assistenza. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 1998,
pagg. 46 e segg.
2Fiori A., Medicina legale della responsabilità medica. Giuffrè Editore, Milano 1999, pag. 450
3Fiori A., op. cit., pag. 452.
4Fiori A., op. cit., pag. 453.
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unitamente ad azioni che rendano omogenee le modalità di trasmissione di informazioni e di acquisizione del consenso, ed
alla adozione e diffusione/condivisione di linee-guida.
DEFINIZIONE DI CARTELLA CLINICA
La Cartella Clinica (CC) è un atto pubblico di fede privilegiata prodotto da un pubblico ufficiale e/o da un incaricato
di pubblico servizio, contenente quanto riferito al pubblico ufficiale/incaricato di pubblico servizio e quanto da lui attestato
come detto o accaduto e rappresenta un atto giuridico dovuto.
La CC raccoglie tutti i dati relativi a:
• la condizione patologica motivo del ricovero e il suo decorso,
• le attività diagnostico – terapeutiche ed assistenziali
• l’evoluzione della malattia durante la degenza
• ogni altro evento clinico rilevante,
annotati contestualmente al loro verificarsi.
E’ un documento sanitario integrato: è costituito infatti dalla Cartella Clinica Medica, dalla Scheda/Cartella
Infermieristica e da ogni altra documentazione relativa ad interventi sanitari e sociali effettuati sul paziente. Pertanto, anche
se durante il ricovero i luoghi e le modalità di conservazione e accesso alla consultazione dei due documenti, possono essere
differenti, al momento della dimissione dovranno essere riuniti in un unico documento – la CC appunto - per la
conservazione archivistica al fine di testimoniare il coordinamento dell’approccio diagnostico-terapeutico ed assistenziale al
paziente ricoverato.
RIFERIMENTI NORMATIVI
Compilazione
Codice di Deontologia medica del 1998, art. 23: “La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e
diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione
patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate”.
Codice di Deontologia infermieristica del 1999, art 4.7: “L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche
attraverso l’efficace gestione degli strumenti informativi”.
D.M. 14 settembre 1994, n° 739: “Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo
professionale dell’infermiere”.
Legge n. 42 del 26 febbraio 1999: “Disposizioni in materia di professione sanitarie”. All’interno di questa legge si sono
definiti due importanti elementi della vita professionale dell’infermiere:
- la sostituzione della definizione “professione sanitaria ausiliaria” con la definizione di “professione sanitaria”.
Ciò non comporta la semplice eliminazione del termine “ausiliaria”, ma l’affermazione che la professione
infermieristica non assume valore in quanto ausilio ad un'altra professione sanitaria ma in quanto detentrice di uno
specifico ruolo per la tutela della salute della persona e della collettività, così come appunto indicato nel profilo
professionale.
- l’abolizione del DPR 225/74 conosciuto come “il mansionario”.
Nella legge non si fa alcun riferimento al fatto che l’infermiere debba utilizzare la cartella infermieristica, ma si
evince dal concetto stesso di professione sanitaria l’obbligo professionale, etico e deontologico, di documentare i
bisogni della persona a cui si è fornita l’assistenza e la quantità e qualità di questa assistenza fornita. Se il termine
ausiliario evidenziava che l’infermiere operava quale “ausilio” ad un altro professionista, nella documentazione di
quest’ultimo si poteva trovare il riferimento alle attività “esecutorie” dell’infermiere stesso.
Ora, invece, l’infermiere ha raggiunto il pieno riconoscimento della propria autonomia ed opera con responsabilità
per la salute del paziente, e si manifesta pertanto la necessità di documentare questa attività e, come già affermato, i
bisogni del paziente, i suoi problemi, gli interventi infermieristici ed i risultati conseguiti.
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Legge 10 agosto 2000, n.251, art. 1, comma 1: “Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area delle scienze
infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione,
alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei
relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per
obiettivi dell’assistenza”.
D.M. Sanità 5 agosto 1977: “Requisiti delle case di cura private”.
DPR 1969 n. 128: “Ordinamento interno degli ospedali”.
art. 2699 C.C.: “…è un atto pubblico…”.
art. 2700 C.C.: “è un atto di fede privilegiata poiché quanto riportato in esso fa fede fino a querela di falso”.
art. 326 C.P.: “Il personale è tenuto al segreto di ufficio”.
art. 328 C.P.: “Rifiuto di atti d’ufficio”.
art. 357 C.P.: “Nozione di pubblico ufficiale”
art. 358 C.P.: “Incaricato di pubblico servizio”
art. 476 C.P.: “Falsità materiale commessa da pubblico ufficiale in atti pubblici”: si concretizza quando il compilatore è
persona diversa da quella a cui competeva (cartella contraffatta) o quando contiene modifiche successive alla sua stesura
definitiva ( cartella alterata).
art. 479 C.P.: “Falsità ideologica”: si concretizza quando l’atto pur essendo formalmente corretto contiene affermazioni non
corrispondenti al vero.
art. 622 C.P.: “Violazione del segreto professionale” nel caso del sanitario è “in aggiunta” e “non in sostituzione”
all’art.326.
L.R. Regione Marche n. 20/2000: “Manuale accreditamento” – allegato sub.A
Riservatezza
D.L.vo n.196 30 giugno 2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”.
Conservazione, microfilmatura e circolazione
Art.830 C.C.: Relativamente alla proprietà, la Cartella Clinica sotto il profilo oggettivo deve ritenersi un documento
finalizzato all’esercizio di un pubblico servizio e quindi un bene patrimoniale indisponibile.
DPR. 1409/1963, art. 30 e 35: Disciplina riguardante gli archivi di Stato
DPR 128/69 artt. 2,5,7.
DPR 225/1974
Codice di Deontologia medica del 1998, art. 10
Circolare del Ministero della Sanità del 19.12.1986
Legge n. 15 del 04.01.1968
DPCM del 11.09.74
D.M. Beni Culturali del 29.03.79
DPR. n. 445 del 28.12.2000
Consenso informato
Costituzione Italiana, art. 2, 13, 32
art. 50 C.P.
“Consenso dell’avente diritto”
art. 54 C.P.
“Stato di necessità”
art. 5 C.C.
“Atti di disposizione del proprio corpo”
art. 316 C.C.
“Esercizio della potestà dei genitori”
art. 317 C.C.
“Impedimento di uno dei due genitori”
art. 330 C.C.
“Decadenza della potestà sui figli”
art. 333 C.C.
“Condotta del genitore pregiudizievole ai figli”
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L. n. 833 del 23.12.78: “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale”
D. Lgsvo n.196 del 30 giugno 2003: “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Codice di Deontologia medica del 1998, artt. 30,31,32,33,34,35
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FUNZIONI DELLA CARTELLA CLINICA
La funzione fondamentale della Cartella Clinica consiste nella registrazione di tutte le informazioni riguardanti la
persona ricoverata, necessarie a garantire le scelte clinico-assistenziali più appropriate e a favorire l’integrazione di
competenze multiprofessionali.
La completa e corretta documentazione del quadro clinico, del processo diagnostico-terapeutico e dei risultati
conseguiti durante la degenza, assicura la tracciabilità delle responsabilità delle azioni svolte, della loro cronologia e delle
modalità della loro esecuzione .
Dato che con l’emanazione del Profilo Professionale dell’Infermiere, D.M. n. 739 del 14 settembre 1994, la
professione ha acquisito un riconoscimento specifico, nella gestione della pianificazione assistenziale la documentazione
infermieristica è diventata quindi strumento indispensabile per stimolare l’evoluzione della professione da un ambito
prettamente tecnico ad un ambito progettuale e di valutazione della progettualità espressa.
L’evoluzione dell’assistenza, il riconoscimento di una maggiore centralità della persona nel percorso di cura e
l’affermazione del nursing come disciplina autonoma fa sì che l’infermiere sia sempre più consapevole del ragionamento
diagnostico che lo porta ad identificare i problemi della persona, a formulare diagnosi infermieristiche, ad ipotizzare un
percorso di risoluzione e, quindi, ad avvertire la necessità di uno strumento efficace.
La registrazione dei dati assistenziali è un mezzo per trasmettere informazioni accurate, aggiornate, complete e
concise relative alla persona assistita e all’assistenza prestata;
¾ permette di organizzare la comunicazione e la diffusione delle informazioni fra i membri dell’equipe;
¾ permette la rilevazione dei problemi di natura assistenziale ed organizzativa che compaiono durante il percorso
diagnostico, terapeutico della persona e delle risposte individuate;
¾ permette di registrare fattori (fisici, psicologici o sociali) che devono essere considerati nella pianificazione per
personalizzare l’assistenza;
¾ permette di descrivere la cronologia degli eventi, dei fattori osservati, dei risultati dell’assistenza e della risposta alla
terapia;
¾ permette di offrire una base di dati per identificare gli indicatori che consentono una misurazione dei risultati;
¾ permette di dimostrare l’adeguatezza del piano assistenziale;
¾ è lo strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile ed evidente il processo di assistenza infermieristica;
¾ permette la standardizzazione del processo assistenziale;
¾ permette e porta ad uniformare le valutazioni e i giudizi costruendo e utilizzando un linguaggio professionale
condiviso;
La Cartella Clinica inoltre costituisce una fonte informativa per:
• flussi di attività (SDO, ricerche epidemiologiche, flussi ministeriali)
• ricerche clinico scientifiche e sperimentazioni farmacologiche e di procedure
• ricerca infermieristica
• protocolli di appropriatezza (Pruo, Disease staging)
• audit clinici ed organizzativi
• progettazione dei profili di cura
• controllo dell’applicazione dei profili di cura
• garanzia della continuità di cura
FASI DEL PROCESSO DA REGISTRARE NELLA CARTELLA CLINICA
A) Apertura del ricovero:
1.
♦
Accettazione amministrativa
Dati identificativi della cartella:
Denominazione dell’ Ospedale
Codice dell’ospedale
Codice dell’unità operativa di ammissione
Codice della cartella clinica ( anno e numero progressivo)
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♦
9
Dati identificativi della persona assistita:
Campi costituenti il tracciato record SDO
Dati identificativi della/e persona/e delegata/e a ricevere informazioni sullo stato di salute durante la degenza
2.
Inquadramento sanitario iniziale della persona assistita

Proposta di ricovero da parte del MMG, Medico Specialista, Medico Ospedaliero in attività ambulatoriale
istituzionale, Medico del Dipartimento di Emergenza o Pronto Soccorso;

Lettera di trasferimento (in caso di trasferimento da altro ospedale o struttura residenziale);

Inquadramento clinico del paziente:
a.
Motivo del ricovero
b.
Anamnesi :orientata all’identificazione dei problemi attivi e inattivi in relazione con
l’episodio attuale di malattia, ed eventualmente completa in relazione alle condizioni
cliniche del paziente.
c.
Esame obiettivo orientato all’esame degli apparati correlati al motivo del ricovero ed
eventualmente generale, qualora l’anamnesi lo richieda, al fine di identificare problemi
clinici rilevanti.
d.
Ipotesi diagnostiche
e.
Pianificazione del processo di cura e programma diagnostico terapeutico
f.
Accertamento – scheda di raccolta dati e identificazione dei problemi del paziente
g.
Dati sui problemi – dati sui livelli di dipendenza e problemi o diagnosi
infermieristica
h.
Pianificazione – scheda di pianificazione dell’assistenza – obiettivi e interventi
i.
Attuazione – scheda di attuazione/osservazione o diario infermieristico e schede
accessorie
j.
Programma riabilitativo.
L’inquadramento sanitario/assistenziale iniziale deve essere effettuato immediatamente per i casi urgenti e di area
critica, e comunque entro 24 ore dal ricovero per gli altri casi.
B) Decorso del ricovero.
Diario clinico: deve registrare ogni attività valutativa e decisionale medica e di altre professioni sanitarie effettuata sul
malato sia durante le visite giornaliere che occasionalmente.
La registrazione deve essere tempestiva e contestuale al verificarsi degli eventi.
Registrazioni postume possono costituire ipotesi di reato, così come le omesse registrazioni.
Diario assistenziale: il diario infermieristico è la parte della cartella infermieristica dove viene riportato tutto ciò che è
stato realizzato ed è accaduto al paziente nell’arco della giornata o del singolo turno di servizio. Questo è fondamentale
per riportare gli elementi di valutazione continua del paziente, come nuovi quadri clinici, nuovi problemi, modificazioni
delle condizioni fisiche o psichiche, variazioni dei parametri vitali, ecc.
Scheda unica di terapia integrata medico-infermieristica
Referti di esami laboratoristici e strumentali in originale
Referti di consulenze specialistiche:
Il referto di consulenza deve contenere: i dati identificativi del paziente, il nome della Unità Operativa richiedente, il tipo
di consulenza richiesta, il quesito diagnostico, indicato dal richiedente con chiarezza e completezza, la data e l'ora della
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richiesta, la modalità di erogazione della consulenza richiesta (urgente o di elezione), il nome della Unità Operativa
erogante, la data e l'ora di esecuzione, la formulazione della risposta, comprensiva della diagnosi (o ipotesi diagnostica,
se meritevole di approfondimento), della eventuale prognosi, della indicazione di eventuali esami laboratoristici o
strumentali richiesti a completamento dell’iter diagnostico, delle prescrizioni terapeutiche, ed infine la firma leggibile
del sanitario.

Registrazione della avvenuta informazione e raccolta del consenso (obbligatorio o facoltativo)
Verbale operatorio
Documentazione anestesiologica:
9 Valutazione preoperatoria
9 Scheda Anestesiologica
9 Valutazione postoperatoria
Schede valutazione dei rischi:
Prevenzione del rischio e miglioramento della sicurezza del paziente. In riferimento al progetto regionale per la
prevenzione del rischio clinico, si identificano tre ambiti di possibili aree di prevenzione e miglioramento della sicurezza
del paziente. Questi ambiti sono:
- prevenzione delle infezioni ospedaliere
- prevenzione delle cadute accidentali
- prevenzione delle piaghe da decubito
Nella documentazione sanitaria deve pertanto essere rintracciabile sia la segnalazione della presenza di uno o più dei
problemi sopra indicati sia la indicazione delle azioni correttive intraprese per la loro correzione. La griglia di
valutazione contiene indicatori qualitativi di processo relativi a tali ambiti.
Schede accessorie (prescrizioni nutrizionali parametri vitali, bilancio idrico, gestione del paziente diabetico, gestione
drenaggi, CV,CVC,CVP)
Scheda di progetto riabilitativo
Relazione assistente sociale
C) Chiusura del ricovero
Valutazione finale con epicrisi, anche in caso di trasferimento interno, e diagnosi di dimissione
Lettera di dimissione :
Deve contenere le seguenti informazioni per il MMG: motivo del ricovero, iter diagnostico e terapeutico, evoluzione del
quadro clinico durante la degenza, condizioni del paziente alla dimissione, indicazioni terapeutiche e/o dietetiche e/o
riabilitative, eventuali esami e/o visite di controllo da eseguire nel follow-up.
SDO
Controllo e Chiusura cartella clinica
Scheda infermieristica di sintesi e collegamento
Il documento deve contenere tutte le informazioni rilevanti relative all’assistenza post-ricovero, in termini di
soddisfazione dei bisogni infermieristici e utilizzo di presidi e materiali .
Infatti la dimissione da una struttura per acuti di pazienti che necessitano di continuare le terapie intraprese o di
continuare ad essere assistiti a livello domiciliare, deve essere pianificata e supportata da percorsi codificati al fine di
garantire la continuità delle cure.
L’utilizzo della Scheda infermieristica di sintesi e collegamento unita alla codifica del percorso assistenziale deve:
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¾ rendere agevole ed uniforme la dimissione dei pazienti che comunque necessitano di assistenza infermieristica
domiciliare o presso strutture residenziali;
¾ permettere di continuare a domicilio le terapie indicate che la persona effettua autonomamente.
¾ favorire la diffusione delle cure domiciliari in modo da ridurre i ricoveri ripetuti
Scheda di valutazione del processo assistenziale
D) Documenti allegati
Documentazione relativa a donazioni/ricevimento dei trapianti
Documentazione relativa a trasfusioni di sangue, emoderivati e plasma e plasmaderivati
Referto di riscontro diagnostico
Copia di eventuale documentazione esterna di proprietà del paziente relativa al ricovero
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REQUISITI DEL CONTENUTO DELLA CARTELLA CLINICA

Veridicità – I fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi o nell’immediata successione
degli stessi, con inchiostro indelebile.
Ogni annotazione deve recare data e firma leggibile di chi ha la responsabilità di quanto scritto.
Se la responsabilità è condivisa tra più figure professionali ognuno deve apporre la propria firma in riferimento a
quanto annotato.
Occorre documentare la sequenza cronologica dei fatti indicando l’ora di esecuzione delle attività.

Chiarezza – La chiarezza riguarda la grafia e l’esposizione; il testo deve essere chiaramente leggibile e
comprensibile da tutti coloro che hanno accesso alla CC.
L’esposizione deve essere diretta e precisa e il più possibile chiara.
Non si devono utilizzare sigle o abbreviazioni (ad eccezione di quelle ad uso comune); in caso di loro utilizzo
frequente deve essere riportata una legenda delle stesse.
E’ necessario l’utilizzo di inchiostro indelebile, raccomandato di colore nero, che appare meglio leggibile nelle copie
fotostatiche; si possono utilizzare colori rosso e blu ed evidenziatori solo per porre in risalto particolari informazioni.

Completezza – Ogni CC identifica in modo univoco un percorso di ricovero; viene aperta al momento
dell’accettazione del paziente da parte del medico accettante e chiusa, in ogni sua parte, non oltre 30 giorni dalla
data di dimissione (quando ogni documento successivo alla data di dimissione è stato prodotto ed allegato).
In caso di trasferimento interno (tra una U.O. e l’altra all’interno della stessa struttura di ricovero) non si deve aprire
amministrativamente una nuova cartella in quanto si tratta dello stesso episodio di ricovero e quindi della stessa Scheda di
Dimissione; è invece necessario scrivere a diario una epicrisi con data, ora, motivo, e nome della U.O. di trasferimento.

Pertinenza – Le informazioni riportate devono essere pertinenti con le esigenze informative definite sia dalle
funzioni della CC sia dalle condizioni della persona assistita.

Accuratezza- Ogni struttura deve definire procedure atte a garantire l’accuratezza dei dati prodotti e della loro
eventuale trascrizione

Rintracciabilità – Si intende la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali/presidi ed
ai documenti che costituiscono le fasi componenti del processo (dall’ammissione alla dimissione della persona
assistita), incluso l’identificazione degli operatori di diverse qualifiche.
Nella documentazione sanitaria devono essere identificabili il momento dell’accadimento dei singoli atti e gli
autori degli stessi, con indicazione della data, dell’orario nonché della firma leggibile; in caso di interventi in
urgenza-emergenza, vanno indicati in aggiunta gli orari di richiesta ed esecuzione di prestazioni ed esami.
IN CASO DI CORREZIONI:
•
•
•
•
Per correggere gli errori/imprecisioni commessi all’atto di stesura non si deve mai usare il correttore
bianco coprente o la gomma, ma si deve tracciare una riga con inchiostro indelebile sulla scritta in modo tale
che essa risulti comunque leggibile, apponendovi la firma di chi ha effettuato la correzione stessa e la data in
cui la correzione è stata materialmente eseguita.
In caso di correzione eseguita in epoca successiva, ma prima della chiusura della CC, è
necessario porre una annotazione che dia esplicitamente atto del pregresso errore e della motivazione
della correzione. L’annotazione di rettifica va fatta da chi ha la
diretta responsabilità (chi ha firmato)
della nota originale.
Nel caso che quest’ultimo sia assente, l’annotazione viene redatta dal responsabile sovraordinato, dandone
successivamente comunicazione all’autore della annotazione ritenuta errata.
In caso di brevi correzioni, la annotazione aggiuntiva può essere apposta anche in calce al
documento originale, quando lo spazio lo consenta e la chiarezza e trasparenza di quanto scritto in precedenza
non vengano compromesse.
In caso di omissione, la nuova annotazione deve essere fatta su un modulo a parte con menzione
esplicita all’atto a cui si riferisce e deve recare la data di stesura e la firma dell’estensore.
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GIUNTA REGIONALE
CUSTODIA E ARCHIVIAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA
A. Custodia
La struttura sanitaria deve predisporre, documentare e mantenere attive procedure di custodia per assicurare la
corretta gestione della documentazione clinica al fine di garantirne sia l’integrità (non manomissione, non danneggiamento,
non smarrimento), sia l'accessibilità ai soli aventi diritto.
La custodia della cartella clinica è soggetta alle normative riguardanti il trattamento di dati personali sensibili
(D.Lgsvo n. 196 del 30 giugno 2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”).
Dal momento dell’apertura del ricovero fino alla chiusura dello stesso il Direttore di ogni Unità Operativa è
responsabile della regolare compilazione, tenuta e conservazione della cartella medica.
La cartella clinica può contenere annotazioni ed informazioni redatte da: Medici della UU.OO., consulenti di altre
UU.OO., Medico di guardia, Tirocinanti (nei limiti delle attività che posso essere loro affidate), Infermieri, altri Professionisti
non medici, Tecnici di Riabilitazione, Dietisti, Ostetriche, Logopedisti, Assistenti Sociali, Assistenti Sanitari, OSS, etc.
Il Coordinatore infermieristico è responsabile della regolare compilazione, tenuta e conservazione della
Cartella/Scheda Infermieristica.
Il Direttore di ogni Unità Operativa è responsabile della collazione dei due documenti e della consegna del
documento integrato (Cartella Clinica) all’Archivio.
Nel caso in cui vi siano trasferimenti del paziente in diverse UU.OO., nell'ambito dello stesso ricovero, la CC è
unica e conterrà in un raccoglitore le CC dei singoli reparti ove è stato ospitato. Infatti la CC, come la SDO, segue il paziente
dall’ingresso fino alla dimissione.
Si applicano alla custodia le misure minime di sicurezza stabilite dal D.Lgsvo 318/99, art. 9 (in attesa di verifica
della normativa) 4, valevoli altresì per l’archiviazione centrale, di cui al successivo capitolo.
B. Archiviazione
Il Direttore Medico di Presidio è responsabile della custodia della cartella clinica dal momento in cui questa
perviene all'archivio della struttura e riveste la qualifica di responsabile del trattamento dei dati personali sensibili.
La Direzione Medica di Presidio deve predisporre apposito archivio autonomo per la conservazione della
documentazione sanitaria. Nel caso in cui esistano inoltre archivi decentrati, allogati presso sedi di Unità Operative, il
Direttore Medico di Presidio delega al Direttore di U.O. la vigilanza e il controllo, continuando a mantenere la responsabilità
della conservazione in archivio.
Qualora il servizio di archiviazione sia affidato in appalto a gestore esterno, il Direttore Medico di Presidio avrà cura
di demandargli le funzioni di incaricato del trattamento dei dati personali sensibili, in analogia a quanto previsto per gli
incaricati interni.
La Cartella Clinica si archivia indicando l’anno di riferimento e il numero nosologico.
L'archiviazione deve riguardare cartelle cliniche chiuse e, come tali, non suscettibili di modifiche.
Si applicano alla archiviazione delle Cartelle Cliniche le norme in materia archivistica e quelle, richiamate al
precedente capitolo, in tema di tutela della riservatezza dei dati.
La Cartella Clinica si configura quale bene patrimoniale indisponibile e pertanto è sottratta alla proprietà privata.
Essa richiede conservazione temporalmente illimitata poiché rappresenta atto pubblico indispensabile a fornire
certezza dei fatti in essa descritti, oltre a costituire una preziosa fonte documentale per le ricerche di carattere
epidemiologico, sociale e storico sanitario.
I supporti di dati su cui si basa la refertazione diagnostica (radiogrammi, immagini ecografiche, campioni istologici,
filmati) ed i documenti generati da sistemi di monitoraggio di parametri biologici, al fine di consentire un’adeguata
conservazione, possono essere conservati in archivi dedicati, anche separati dall'archivio in cui vengono conservate le
Cartelle Cliniche, ma sempre sotto la responsabilità del Direttore Medico di Presidio e nel rispetto di tutte le norme valevoli
per l’archivio delle cartelle. La durata di tale conservazione è diversa a seconda del “supporto” considerato: almeno 5 anni
per i preparati citologici ed istologici o le inclusioni in paraffina (ex art. 9 DPCM 10/2/1984), almeno 10 anni nei restanti
casi, con l’eccezione dei referti radiologici e di medicina nucleare, da conservare illimitatamente (ex art. 4, 3^ comma del
DM 14.2.1997).
Per le Cartelle Cliniche valgono le disposizioni che consentono la microfilmatura o l'archiviazione su supporto
informatico.
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GIUNTA REGIONALE
STRUMENTI DI VALUTAZIONE: CHECK LIST DI CONTROLLO
La Direzione Medica di Presidio definisce e predispone l’attuazione delle procedure di controllo sulla corretta
compilazione e conservazione della Cartella clinica (efficacia, efficienza, percezione del rischio).
Il processo di valutazione della Documentazione sanitaria può essere condotto in 2 Fasi:
1° Fase
definizione dell’Indicatore: Accettabilità
definizione dei requisiti di Accettabilità: una Cartella Clinica è accettabile quando soddisfa tutti i requisiti
di accettabilità
definizione Standard atteso: 80% delle Cartelle Cliniche esaminate accettabili
analisi di un campione di Cartelle chiuse o aperte, statisticamente significativo (almeno l’ 1% di tutti i
ricoveri ), rappresentativo delle diverse tipologie di ricovero
analisi periodica deve essere effettuata dal Direttore dell’U.O e/o da un gruppo di valutazione
multidisciplinare, multiprofessionale.
Revisione dei risultati e implementazione di azioni correttive.
Al fine di facilitare il processo di verifica della Cartella Clinica si propone una Griglia di Valutazione in cui
vengono elencati i Requisiti Minimi di Accettabilità per ogni fase del processo di ricovero: Apertura, Decorso e Chiusura.
Indicazioni per la compilazione della griglia di valutazione
I Requisiti Minimi di Accettabilità che costituiscono la Griglia vengono valutati qualitativamente secondo 5 criteri:
a. presente
b. non presente c. non completo
d. non leggibile
e. redattore non identificato
a)
b)
c)
d)
presente: l’elemento preso in considerazione è presente
non presente: viene rilevata l'assenza dell'elemento indicato.
non completo: gli elementi della Cartella Clinica non sono totalmente rispondenti ai requisiti proposti.
non leggibile: ogni parola o numero deve essere leggibile senza difficoltà e non dare adito ad interpretazione in base al
testo. Si indica “non leggibile” quando nel testo sono presenti parole, sigle e/o numeri non leggibili e/o non
comprensibili.
e) redattore non identificato: per soddisfare il requisito di rintracciabilità di chi ha svolto, l'atto gli elementi della Cartella
Clinica contrassegnati nella griglia da un asterisco richiedono l'identificazione del redattore tramite la sua firma leggibile
o identificabile mediante la apposizione di timbro; la mancanza di tale identificabilità va registrata come “redattore non
identificato”.
L’analisi qualitativa delle “non conformità” ai Requisiti Minimi di Accettabilità deve consentire la
formazione di azioni correttive mirate alla gestione del miglioramento del processo dell’area presa in considerazione
dal problema rilevato.
2° Fase
definizione di indicatori di Qualità (es. gli standards della Joint Commission International, o di altri sistemi
di accreditamento all’eccellenza)
definizione dello standard atteso: una cartella clinica è conforme quando soddisfa tutti i requisiti di
Accettabilità e almeno il 50 % dei requisiti di Qualità
analisi di un campione di Cartelle chiuse o aperte, statisticamente significativo (almeno il 5% di tutti i
ricoveri), rappresentativo delle diverse tipologie di ricovero
l’analisi sarà effettuata da un gruppo di Lavoro multidisciplinare e multiprofessionale per il Miglioramento
Continuo della Qualità
revisione dei risultati e implementazione di azioni correttive.
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GIUNTA REGIONALE
Griglia di valutazione della Cartella Clinica n° .… - ……………………
Requisiti di Accettabilità C/C
Presente Non presente
Non
completo
Non
leggibile
Sezione A - APERTURA RICOVERO
Modulo 1 – Accettazione amministrativa
1. dati di identificazione della C/C
2. dati di identificazione della persona assistita
Modulo 2 – Inquadramento sanitario iniziale della persona assistita
3. Documento di proposta-prescrizione di ricovero e scheda di accesso in
ospedale *
4. Inquadramento clinico della persona assistita:
-
motivo del ricovero
- anamnesi
- esame obiettivo
-
ipotesi diagnostico- clinica e problemi attivi
- pianificazione processo cura
5. Pianificazione del processo assistenziale*
6. Programma riabilitativo*
Sezione B – DECORSO DEL RICOVERO
Modulo 3 – Diario
7. Diario clinico *
8. Diario assistenziale *
9. Foglio unico di terapia farmacologia *
10. Referti *
11. Dieta
12. Informazioni/Consensi *
13. Verbale Operatorio *
Sezione C –CHIUSURA DEL RICOVERO
14. Lettera di dimissione *
15. Valutazione assistenziale rispetto agli obiettivi/scheda di sintesi e
collegamento*
16. Scheda di dimissione ospedaliera *
17. Dati amministrativi di chiusura *
Data _______________
Firma
_______________________________________
Redattore non
identificato
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GIUNTA REGIONALE
COMPILAZIONE, CUSTODIA, CONSERVAZIONE E ARCHIVIAZIONE DEL REGISTRO
OPERATORIO
1. SCOPO
Lo scopo della seguente procedura è definire le idonee e uniformi modalità di compilazione, custodia, conservazione e
archiviazione del registro operatorio nel rispetto della normativa vigente in materia e garantendo i requisiti sostanziali di
veridicità, completezza e chiarezza ed i requisiti formali essenziali per ogni registro operatorio.
2. CAMPO DI APPLICAZIONE
Nei Presidi Ospedalieri dell’ASUR, nelle Aziende Ospedaliere e nelle Strutture Sanitarie Private, ove si svolge attività
chirurgica, della Regione Marche.
3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI
Nel registro operatorio non si devono utilizzare simboli o abbreviazioni (ad eccezione di quelli convenzionali), oppure
legenda degli stessi.
4. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ
Il registro operatorio è la raccolta dei verbali (ogni verbale è in duplice copia), dell’intervento o degli interventi o delle
procedure invasive eseguite in regime di ricovero ordinario, day surgery o day hospital, sul singolo paziente, nella stessa
seduta operatoria.
Il verbale costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica; quest’ultimo deve essere compilato
obbligatoriamente in ogni suo campo e deve essere inserito in originale nella cartella clinica.
In caso di procedura informatizzata, per ogni verbale operatorio vanno stampate due copie cartacee, di cui una va
inserita in cartella clinica e l’altra costituisce copia cartacea del registro operatorio.
Ogni Unità Operativa e/o disciplina chirurgica che effettua interventi presso il blocco operatorio deve avere un proprio
registro operatorio.
Compilazione: la compilazione del verbale operatorio deve garantire i seguenti requisiti:
a) Formali:
1) N° progressivo da inizio anno;
2) Unità Operativa e/o disciplina Chirurgica;
3) Data intervento;
4) Elementi identificativi del paziente (nome e cognome, numero di cartella clinica), oppure etichetta adesiva da
accettazione;
5) Regime di ricovero (ordinario - day surgery – day hospital);
6) Tipologia di intervento dal punto di vista igienico sanitario:
intervento pulito
intervento pulito/contaminato
intervento contaminato
intervento sporco/infetto;
7) Tipologia di intervento: urgente
programmato;
8) Identificazione sala operatoria;
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GIUNTA REGIONALE
9) Diagnosi pre-operatoria, denominazione sintetica della procedura eseguita (codifica ICDIX CM), diagnosi post
operatoria;
10) Eventuali indagini complementari intraoperatorie effettuate (da
specificare, es. Colangiografia, ecc.);
11) Eventuale esame istologico richiesto, ordinario e/o estemporaneo;
12) Indicazione ora di inizio e ora fine dell’atto operatorio, intendendo il
momento chirurgico che inizia con
l’incisione e termina con la sutura;
13) Descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura
attuata;
14) Indicazione del nome del primo operatore e registrazione firma;
15) indicazione del nome e registrazione firma di quanti hanno partecipato direttamente all’intervento (chirurghi,
infermieri);
16) Tipo di anestesia utilizzata, nome e registrazione firma del medico che l’ha condotta;
17) Ora di inizio e fine dell’atto anestesiologico;
18) Ora di ingresso e ora di uscita del paziente dalla sala operatoria;
19) Etichetta di materiale protesico e/o impiantabile, nel caso utilizzato;
20) Etichette identificative dei containers e/o sterilbuste;
21) Attestazione dell’esecuzione del conteggio garze/tamponi/strumenti.
b) Sostanziali:
¾
Veridicità: è l’annotazione contestuale dell’intervento, degli interventi o delle procedure invasive eseguite;
¾
Completezza: ogni verbale operatorio identifica in modo univoco l’esecuzione dell’intervento o degli interventi o
delle procedure invasive eseguite in regime di ricovero ordinario, day surgery o day hospital, sul singolo paziente,
nella stessa seduta operatoria e deve essere compilato in ogni sua parte;
¾
Chiarezza: riguarda la grafia e l’esposizione; il testo deve essere chiaramente leggibile e comprensibile da tutti
coloro che hanno accesso al verbale operatorio.
La compilazione del verbale operatorio richiede una registrazione contestuale e non successiva dei requisiti formali. Nel
caso in cui si debba procedere alla correzione di errori materiali si opera nei modi seguenti:
• Per correggere gli errori/imprecisioni commessi all’atto di stesura non bisogna usare mai il correttore bianco
coprente o la gomma, ma tracciare una riga con inchiostro indelebile sulla scritta in modo tale che essa risulti
leggibile, apponendo firma e data di chi ha effettuato la correzione stessa.
• In caso di correzione in epoca successiva, è necessario porre annotazione che dia esplicitamente atto al pregresso
errore, controfirmare e datare da parte del primo operatore.
• La correzione va effettuata su entrambe le copie, ovvero sull’originale, conservata in cartella clinica e sulla copia
che rimane attaccata al registro operatorio.
• Ogni pagina del registro è in duplice copia: una copia rimane nel registro matrice, l’originale deve essere inserita
all’interno della cartella clinica.
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Custodia e Conservazione: La custodia del registro operatorio è obbligatoria.
Il registro, agli effetti delle norme sul falso documentale, è atto pubblico. Le modalità di custodia del registro operatorio
devono garantire la massima tutela nei riguardi di eventuali manomissioni e nel rispetto della privacy, in armadi chiusi
accessibili solo da personale autorizzato.
Per conservazione si intende la tenuta dei registri operatori presso le Sale/Blocco operatorio prima della consegna
all’archivio centrale.
Sarà cura delle Direzioni Mediche Ospedaliere indicare il periodo di conservazione, e comunque non oltre l’anno
corrente.
5. RESPONSABILITÀ
FIGURA CHE SVOLGE
L’ATTIVITÀ Î
Direttore
1° operatore
U.O.
Cirurgica
Anestesista
Coord.
Infermieri
Direzione
Medico
Blocco
Equipe
Medica
Chirurgo
Operatorio
Chirurgica
Ospedaliera
ÐDESCRIZIONE
DELL’ATTIVITÀ
Compilazione Verbale
Operatorio
R
Custodia e Conservazione
R
Archiviazione
C
Controllo e Verifica
R
R
R
C
R
C
C
C
C
C
rispetto requisiti
Valutazione dati
C
® = Responsabile
© = Coinvolto
6. RIFERIMENTI
•
Circolare Ministeriale n.61 del 19 dicembre 1986
•
Parere del Consiglio Superiore di Sanità in data 13/09/1995
•
Nota Ministero Sanità Prot. N. 900.2/2.7/190 del 14 Marzo 1996
R
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GIUNTA REGIONALE
•
Circolare n. 13/ISP/CV del Servizio Ispettivo UU.SS.LL. della Regione Marche del 14/02/1997
•
D.G.R. Marche n. 605/2002 “Sviluppo ed organizzazione delle attività di day surgery nella Regione
Marche”
•
Legge 675/96 e successive modifiche ed integrazioni (D.Lgs n. 196/2003)
7. ARCHIVIAZIONE:
In quanto parte integrante e sostanziale della Cartella Clinica, l’originale del verbale operatorio verrà conservato
illimitatamente all’interno della stessa.
I registri terminati, qualora siano cartacei, trascorso il lasso di tempo stabilito, saranno consegnati all’archivio
centralizzato, accessibile solo da personale autorizzato dalla Direzione Medica Ospedaliera, ed ivi conservati per un periodo
di almeno 10 anni.
8. ALLEGATI
¾
Copia normativa di riferimento
¾
Scheda di verifica delle non conformità
9. CRITERI DI ACCETTAZIONE O PARAMETRI DI CONTROLLO
¾
Scheda di verifica delle non conformità
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GIUNTA REGIONALE
SCHEDA DI VERIFICA DELLE NON CONFORMITÀ
Presente
1.
2.
3.
4.
7.
N° progressivo da inizio anno
Unità Operativa e/o Disciplina Chirurgica
Data Intervento
Elementi identificativi del paziente (nome e
cognome, numero di cartella clinica), oppure
etichetta adesiva da accettazione
Regime di ricovero (ordinario - day surgery – day
hospital)
Tipologia di intervento dal punto di vista igienico
sanitario: intervento pulito, intervento
pulito/contaminato, intervento contaminato,
intervento sporco/infetto;
Tipologia di intervento (urgente – programmato)
8.
Identificazione sala operatoria
9.
Diagnosi preoperatoria, denominazione sintetica
della procedura eseguita (Codifica IDIX CM);
diagnosi post operatoria
5.
6.
Non
presente
10. Eventuali indagini complementari intraoperatorie
effettuate
11. Eventuale esame istologico richiesto, ordinario
e/o estemporaneo
12. Indicazione ora di inizio e ora fine dell’atto
operatorio, intendendo il momento chirurgico che
inizia con l’incisione e termina con la sutura
13. Descrizione chiara e sufficientemente
particolareggiata della procedura attuata
14. Indicazione del nome del primo operatore e
registrazione firma
15. Indicazione del nome e registrazione firma di
quanti hanno partecipato direttamente
all’intervento (chirurghi, infermieri)
16. Tipo di anestesia utilizzata e nome e registrazione
firma del medico che l’ha condotta
17. Ora di inizio e fine dell’atto anestesiologico
18. Ora di ingresso e ora di uscita del paziente dalla
sala operatoria
19. Etichetta di materiale protesico e/o impiantabile,
nel caso utilizzato
20. Etichette identificative dei containers e/o
sterilbuste
Non
Completo
Non
Leggibile
Redattore non
identificato
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GIUNTA REGIONALE
21. Attestazione dell’esecuzione del conteggio garze,
tamponi, strumenti