Progetto sperimentale Ecce per la formazione a distanza del

bollettino d’informazione sui farmaci
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EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA
Progetto sperimentale Ecce per la
formazione a distanza del medico
La filosofia del caso clinico
Dal 1° marzo 2005 è disponibile on line
(http://aifa.ecce.minsa.it) per tutti i medici italiani, il progetto di formazione a distanza Ecce
(Educazione continua Clinical Evidence) sperimentale e gratuito.
Disegnato e proposto dall’AIFA, ha ottenuto la possibilità di avvio della sperimentazione dalla Commissione Nazionale ECM nel novembre 2003 e ora, grazie
ai fondi messi a disposizione dall’Ufficio Formazione
continua del Ministero della Salute, è arrivato, dopo
sei mesi di preparazione e di valutazione, alla fase operativa. L’Editore Zadig e il Centro Cochrane Italiano
sono rispettivamente il gestore della sperimentazione
e il responsabile scientifico di Ecce, che si avvale del
Comitato scientifico di Clinical Evidence.
Il sistema si rifà alla pratica quotidiana, grazie
all’uso del caso clinico. Si è pensato cioè che la riproduzione di un caso clinico riconducesse alla
pratica quotidiana e fornisse quindi uno
strumento di formazione ideale per il medico,
come d’altra parte indicato in letteratura da esperienze precedenti3-6: il medico, una volta registrato, potrà accedere alle fonti di Clinical Evidence
(nella sua terza edizione italiana in uscita a
maggio 2005) e poi affrontare un caso/percorso
che si dipana in varie fasi, al termine di ciascuna
delle quali l’utente è posto di fronte a una
domanda a risposta quintupla, nella maggior
parte dei casi di tipo decisionale. In tal modo il
medico si forma su dati di fatto (le prove evidence
based fornite dalla letteratura analizzata da
Clinical Evidence) calati però nella realtà professionale quotidiana.
Le malattie o condizioni sono introdotte con
brevi casi clinici da cui scaturiscono le domande,
che in molti casi implicano scelte di comportamento: il medico deve decidere una strategia,
confrontarsi poi con le prove di efficacia per
capire se essa sia appropriata, e individuare i
fattori da tenere in considerazione per orientarsi
a volte tra due opzioni di teorica eguale efficacia
ma di diversa appropriatezza date le caratteristiche del caso specifico. Proprio perché non finalizzate a una raccomandazione prescrittiva, le
informazioni contenute in Clinical Evidence
tengono conto in modo esplicito anche delle zone
grigie di conoscenza in cui non si hanno certezze
acquisite. D’altra parte degli oltre 2000 interventi
analizzati in Clinical Evidence solo il 15% è di
provata efficacia, il 21% è probabilmente efficace,
mentre circa la metà, il 47%, è di efficacia non
nota per la mancanza di studi randomizzati o per
i risultati contrastanti dei vari studi disponibili7.
Ogni caso è scritto da medici e passa attraverso
un rigoroso sistema di referaggio prima della
messa on line. I referee – che sono i responsabili
di sezione di Clinical Evidence – devono compilare
una scheda di referaggio che oltre all’accettazione
Introduzione
Questa iniziativa è nata dall’esperienza maturata dalla Direzione Generale della Valutazione
dei Medicinali e della Farmacovigilanza (ora
Agenzia Italiana del Farmaco - AIFA) con il programma di informazione indipendente sui
farmaci che ha visto tra l’altro la pubblicazione
dell’edizione italiana di Clinical Evidence distribuita nel 2003 a 300.000 medici, dopo che la
prima edizione era stata valutata positivamente
da un campione di 45.000 per quanto riguarda
l’utilità e la rilevanza percepita delle informazioni
contenute nel testo rispetto ai quesiti che il
medico incontra nella propria pratica assistenziale. I dati rilevati dimostravano infatti l’utilità dello strumento informativo per il medico e
l’utilizzo nella pratica clinica quotidiana1.
L’informazione indipendente sul farmaco, ora
continuata dall’AIFA, ben si sposa con la necessità
di una formazione a distanza altrettanto indipendente e autorevole. Per questi motivi è stato
elaborato un progetto sperimentale di Educazione
Continua in Medicina (ECM) che traesse sostanza
dalle informazioni evidence based contenute in
Clinical Evidence (box 1) e che rispondesse al
quesito sulla trasferibilità delle prove di efficacia
nella pratica clinica quotidiana2.
AIFA - Ministero della Salute
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Box1
EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA
CLINICAL EVIDENCE COME STRUMENTO PER LA FORMAZIONE A DISTANZA
Clinical Evidence, pubblicato semestralmente dal BMJ Publishing Group, che ha
concesso i diritti per l’Italia all’AIFA, raccoglie le prove di efficacia su oltre duemila
interventi. L’iniziativa italiana, originale e
unica nel suo genere, sfrutta quattro caratteristiche di Clinical Evidence essenziali
per una buona formazione del medico:
1. Autorevolezza di contenuti:
tutte le informazioni del volume nascono da
revisioni sistematiche della letteratura scientifica. Le risposte a ogni quesito relativo alla
efficacia e al rischio di un intervento si basano su prove derivate da studi di cui è stata
valutata a priori la qualità e l’affidabilità metodologica. Da questa analisi non si vogliono far emergere linee guida vincolanti o
specifiche raccomandazioni di comportamento pratico, ma si forniscono i dati per
poter applicare – caso per caso al singolo paziente – la scelta terapeutica migliore.
2. Aggiornamento continuo:
l’edizione inglese di Clinical Evidence
viene aggiornata ogni 6 mesi, rispondendo con ciò alle esigenze dell’ECM,
dato il rapido evolversi delle conoscenze
in medicina. L’educazione in medicina,
proprio perché “continua”, deve, infatti,
fornire al medico un flusso costante di
informazioni, cambiamenti, aggiornamenti sulla base delle ricerche che vengono effettuate nel campo medico, tenendo però sempre presente la valutazione metodologica degli studi prima di
condividerne i risultati.
3. Legame stretto con la clinica:
il volume parte da quesiti clinici della
pratica quotidiana e fornisce risposte
che considerano esiti clinici e psicosociali rilevanti per il malato. Il testo mette
in risalto i dati di efficacia di un intervento e la rilevanza clinica degli esiti stu-
o meno del caso stesso per la pubblicazione
prevede la valutazione di tre parametri: verosimiglianza, qualità dei contenuti, aderenza alle informazioni evidence based di Clinical Evidence. Attualmente sono stati sottoposti a referaggio 40
casi, con il seguente esito: 97% accettati per la
pubblicazione, 3% con cospicue revisioni; verosimiglianza buona o eccellente nel 78% dei casi,
contenuti buoni o eccellenti nel 73% dei casi,
coerenza con Clinical Evidence buona o eccellente
nel 92% dei casi.
Quando il sistema sarà a pieno regime saranno a
disposizione 120 casi/percorsi. Attualmente ne
sono disponibili 30, che verranno incrementati al
ritmo di dieci al mese per i successivi 9 mesi del 2005.
L’obiettivo formativo nazionale fa riferimento
all’implementazione dell’introduzione della medicina basata sulle prove di efficacia nella pratica
assistenziale (Gruppo 1, lettera m), alla formazione finalizzata all’utilizzo e all’implementazione delle linee guida e dei percorsi diagnostico-terapeutici (Gruppo 2, lettera f) e ai
percorsi diagnostico-terapeutici nella pratica della
medicina generale (Gruppo 2, lettera p).
Poiché i temi affrontati nei vari casi/percorsi
diati. Questo consente un tipo di formazione non nozionistica, fondata invece
sulle decisioni cliniche, più utile al medico nell’esercizio della sua attività assistenziale.
4. Disponibilità delle fonti:
Clinical Evidence nell’edizione cartacea
concisa e nel full text in cd è stato distribuito a 300.000 medici italiani, quindi
rende immediatamente disponibile a
tutti gli utilizzatori i testi o il materiale da
leggere prima di sottoporsi ai quiz valutativi. A partire da maggio 2005, grazie
ai fondi messi a disposizione dall’AIFA,
per tutti i medici sarà inoltre accessibile
on line sul sito http://aifa.ecce.minsa.it
la terza edizione italiana di Clinical Evidence, e i medici di medicina generale riceveranno anche direttamente a casa il
volume conciso aggiornato.
spaziano tra le più diverse malattie (tabella I), all’inizio di ogni singolo caso/percorso è indicato
anche l’obiettivo specifico per quel caso/percorso medesimo.
Il sistema on line
Per accedere al progetto Ecce e poter affrontare i
casi proposti, basta avere a disposizione un normale computer (PC o Mac indifferentemente), una
normale linea telefonica (non serve la banda larga
o l’antenna satellitare) e un collegamento a Internet. Il sistema è stato pensato infatti proprio per
garantire un facile accesso, senza bisogno di tecnologia avanzata, non sempre disponibile. Il progetto
Ecce (figura 1), del tutto gratuito, è accessibile on
line nel sito internet http://aifa.ecce.minsa.it,
oppure, grazie a un link diretto, dal sito dell’AIFA
(www.agenziafarmaco.it) o dal sito del Ministero
della salute (www.ministerosalute.it). È aperto a
tutti i medici, anche se è pensato con un occhio di
riguardo per i medici di medicina generale. È per
questo che prima di essere erogato on line è stato
sottoposto al giudizio – soprattutto ma non solo –
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ANNO XII N. 1
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2005
Tabella I – I casi clinici che saranno disponibili.
Elenco degli argomenti che saranno oggetto di formazione nell’ambito del progetto sperimentale Ecce. A questi
vanno aggiunti 4 casi metodologici di primo e di secondo livello:
Andrologia
Disfunzione erettile
Ipertrofia prostatica benigna
Prostatite cronica
Dermatologia
Eczema atopico
Herpes labiale
Pediculosi del capo
Psoriasi cronica a placche
Scabbia
Verruche non genitali
Ematologia
Linfoma non Hodgkin
Endocrinologia
Controllo della glicemia nel diabete
Ipotiroidismo primario
Obesità
Piede diabetico
Gastroenterologia
Appendicite acuta
Infezione da Helicobacter pylori
Malattia diverticolare del colon
Ragadi anali
Reflusso gastro-esofageo
Herpes genitale
Infezione da HIV
Infezione meningococcica
Infezioni delle vie respiratorie superiori
Infezioni opportunistiche HIV-correlate
Influenza
Malaria: prevenzione nei viaggiatori
Malattia di Lyme
Trasmissione materno-fetale di HIV
Tubercolosi
Varicella
Nefrologia
Cistite ricorrente
Insufficienza renale acuta
Neurologia
Apnea nel sonno
Cefalea cronica di tipo tensivo
Demenza
Emicrania
Epilessia
Malattia di Parkinson
Nevralgia del trigemino
Nevralgia post erpetica
Sclerosi multipla
Trattamento e prevenzione dell’ictus
Ginecologia
Dismenorrea
Mastodinia
Menorragia
Sindrome premestruale
Oculistica
Congiuntivite batterica
Degenerazione maculare senile
Glaucoma
Herpes simplex oculare
Retinopatia diabetica
Lesioni trofiche delle gambe
Piaghe da decubito
Ulcere venose e vene varicose
Odontoiatria
Candidosi orofaringea
Stomatite aftosa ricorrente
Malattie cardiovascolari
Angina instabile
Arteriopatia periferica
Fibrillazione atriale acuta
Infarto miocardico acuto
Malattie cardiovascolari nel diabete
Prevenzione secondaria della cardiopatia
ischemica
Scompenso cardiaco
Tromboembolia
Oncologia
Cancro del colon-retto
Cancro della mammella non metastatico
Cancro della mammella metastatico
Cancro dell’ovaio
Cancro del polmone
Cancro della prostata non metastatico
Cancro della prostata metastatico
Cancro dello stomaco
Melanoma maligno non metastatico
Microcitoma polmonare
Malattie infettive
Candidosi vaginale
Diarrea
Gonorrea
Ortopedia
Cervicalgia
Distorsione di caviglia
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Dolore di spalla
Ernia del disco
Frattura dell’anca
Gomito del tennista
Lombalgia e sciatalgia acuta
Lombalgia e sciatalgia cronica
Sindrome del tunnel carpale
Ostetricia
Nausea e vomito nel primo trimestre
Preeclampsia e ipertensione
Otorinolaringoiatria
Malattia di Meniere
Otite media cronica suppurativa
Rinite allergica stagionale
Sinusite acuta
Pediatria
Arresto cardiorespiratorio
Asma
Coliche del lattante
Depressione
Enuresi notturna
Gastroenterite acuta
Infezione delle vie urinarie
Otite media acuta
Stitichezza
Pneumologia
Asma
Bronchite acuta
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Polmonite acquisita in comunità
Psichiatria
Anoressia nervosa
Bulimia nervosa
Disturbo bipolare
Disturbi depressivi
Disturbo d’ansia generalizzato
Disturbo di panico
Disturbo ossessivo-compulsivo
Schizofrenia
Reumatologia
Artrite reumatoide
Artrosi
Crampi alle gambe
Tossicologia
Intossicazione da paracetamolo
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EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA
Figura 1 – Home page del
progetto Ecce.
essenziali e da qui inizia la storia che si dipana
in momenti successivi, ponendo via via il
medico di fronte a domande a risposta quintupla
che sono parte integrante della storia del malato.
Non c’è quindi il classico questionario di fine
corso, ma la parte valutativa è integrata nel
sistema di apprendimento.
Ogni volta che viene data una risposta viene
indicato se è corretta o sbagliata ed è disponibile
un approfondimento mirato per comprendere i
motivi di una eventuale risposta scorretta.
Terminato il percorso l’utente sa in tempo reale
il risultato della sua prova e acquisisce quindi i
crediti relativi a tale caso/percorso, potendo
stampare la attestazione dei crediti ottenuti.
Una scheda personale, visibile on line solo dall’utente, raccoglie tutti i dati del singolo medico
che può così in qualunque momento conoscere
la propria situazione riguardo all’acquisizione dei
crediti e ai percorsi superati, sospesi o da ritentare
perché non superati con successo.
dei medici di medicina generale attraverso focus
group e questionari on line (vedi Valutazione da
parte dell’utente).
Il medico, dopo la compilazione di una scheda
di registrazione e previa ID e PIN (fondamentali
per identificare il singolo utente e tenere conto
dei crediti formativi ottenuti dal medesimo), può
accedere direttamente al sistema, scegliendo l’argomento che vuole affrontare.
Prima di accedere a un percorso l’utente ne
conosce la durata, il numero di crediti erogato (2
crediti per i percorsi lunghi che prevedono circa
2 ore di impegno e 10 quiz a risposta quintupla,
1 credito per i percorsi brevi che prevedono circa
un’ora di impegno e 5 quiz a risposta quintupla),
le caratteristiche, la soglia di superamento (80%
delle risposte corrette), le possibilità di sospensione del percorso che può essere ripreso in
qualunque momento. Sono inoltre sempre a disposizione le norme generali che spiegano le
regole del sistema e che è bene leggere le prime
volte che si affronta Ecce.
Le malattie/condizioni sono suddivise, per comodità dell’utente, in 22 specialità più una
sezione di Metodologia, del tutto innovativa, che
consente di cimentarsi con casi statistici.
Una volta letto il o i capitoli di Clinical
Evidence relativi al caso prescelto, il medico si
trova davanti un malato, descritto nei suoi dati
Valutazione da parte dell’utente
Terminato il singolo percorso, il medico deve
compilare il questionario ministeriale di soddisfazione da parte dell’utente. Avrà però anche la possibilità di compilare un questionario ad hoc, più
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ANNO XII N. 1
centrato sulla qualità e sulla rilevanza delle informazioni percepite e soprattutto sulla loro trasferibilità nella pratica clinica. Oltre alla possibilità di
indicare pregi e difetti del sistema. Ciò consentirà
di raccogliere in tempo reale i commenti e le critiche e di migliorare in itinere il sistema, come avviene in ogni sperimentazione.
In fase preparatoria, la valutazione del sistema
è stata condotta nei mesi di novembre e dicembre
2004 e ha consentito di raccogliere oltre 600 questionari on line e di sottoporre il sistema a una
trentina di medici divisi in 3 focus group rappresentativi dell’Italia del Nord (Milano), del Centro
(Modena) e del Sud (Napoli).
Nella figura 2 è riportata invece la distribuzione
sul territorio nazionale dei medici che hanno risposto all’invito di compilare il questionario on line.
I dati emersi hanno permesso di migliorare alcuni aspetti di sistema e di capire anche quanto
una formazione di questo tipo sia gradita ai medici
e sia utilizzabile poi nell’attività professionale
quotidiana.
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2005
Figura 2 – Distribuzione del campione di medici che
ha compilato il questionario di Ecce.
Maschi
Femmine
Figura 3 – Risposte al questionario ministeriale.
Rilevanza
Qualità
Efficacia
Tempo
Ingerenza
-60
-40
-20
0
20
40
60
80
100
Tipo di scala utilizzato
Rilevanza: da 0 a 4; in grigio 0 e 1; in blu 3 e 4;
Qualità: da -2 a +2; in grigio -2 e -1; in blu +1 e +2;
Efficacia: da -2 a +2; in grigio -2 e -1; in blu +1 e +2;
Tempo: -60; -10; =; +10; +60; in grigio -60 e -10; in blu =, +10 e +60;
Ingerenza: no; poco; sì; molto; in grigio sì e molto; in blu poco e no.
Figura 4 – Risposte al questionario sviluppato ad hoc.
Difficoltà
Grafica piacevole
Grafica chiara
Conoscenza
Credibilità
Uso info
-40
-20
0
20
40
60
80
100
Dicotomie utilizzate
Difficoltà tecniche: Sì/No; in grigio Sì; in blu No;
Grafica Piacevole: Piacevole/Brutta; in grigio Brutta; in blu Piacevole;
Grafica Chiara: Chiara/Confusa; in grigio Confusa; in blu Chiara;
Modificazione della conoscenza: Sì/No; in grigio No; in blu Sì;
Credibilità delle fonti: Molto credibili/Poco credibili; in grigio Poco credibili; in blu Molto credibili;
Uso informazioni nella pratica clinica: Sì/No; in grigio No; in blu Sì.
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EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA
allo strumento di Clinical Evidence. L’obiettivo è
anche di valutare concretamente l’efficacia di
questo tipo di formazione. Non di limitarsi cioè a ricevere i questionari e vedere se sono state acquisite
nuove informazioni, ma se tali nozioni vengano
poi trasferite nella pratica clinica quotidiana. In tale
prospettiva sono auspicabili accordi con singole
ASL che vogliano essere parte di questo progetto. I
dati di letteratura dicono a oggi che la formazione a
distanza ha eguale efficacia di quella residenziale,
ma anche per quest’ultima non ci sono molti lavori
che ne dimostrino la reale efficacia in termini pratici di modifica di comportamenti8,9.
Va ricordato al riguardo che è in corso una revisione sistematica condotta dal Centro Cochrane Italiano sulle esperienze di formazione a distanza nel
mondo e sulla efficacia di questo tipo di processi.
L’esperienza potrà inoltre essere sfruttata per
allargare questo modello di formazione a distanza
ad altri operatori sanitari che non siano medici,
anzitutto gli infermieri.
Per quanto concerne il questionario ministeriale,
lo strumento Ecce è stato considerato da “abbastanza” a “molto rilevante” dal 98% dei rispondenti,
di qualità da “soddisfacente” a “eccellente” dal 99%
dei rispondenti, da “abbastanza” a “molto efficace”
dal 94% dei rispondenti, mentre non sono state rilevate ingerenze sui contenuti da parte di eventuali
sponsor, in questo caso non presenti (figura 3).
Il questionario costruito ad hoc indicava invece
che nel 73% dei casi erano state acquisite informazioni prima non note, che nel 97% dei casi le
informazioni fornite erano ritenute dai medici
molto credibili e che nel 97% dei casi si riteneva
di poter usare queste informazioni nella pratica
clinica quotidiana. Nella figura 4 si vedono i vari
parametri indagati e i relativi risultati.
Per quanto concerne i focus group, hanno partecipato 27 medici (9 per ogni focus group), di cui
14 medici di medicina generale, 11 specialisti e 2
docenti universitari della Facoltà di Medicina:
18/27 erano maschi, con una età compresa tra i
30 e i 62 anni. I focus group sono stati condotti
con metodologia semi-strutturata, partendo da
una griglia di intervista che individuava sette
aree/domini principali:
a) fruibilità tecnica;
b) lunghezza;
c) comprensibilità;
d) logicità;
e) rilevanza clinica (verosimiglianza);
f) esaustività della problematica attraverso il
caso;
g) noiosità/interesse.
Per ognuna di queste aree l’indagine di gruppo
ha permesso di individuare fattori positivi e negativi percepiti (promoter/barriere) influenti sull’apprendimento dei singoli partecipanti. Sono state recepite le critiche più rilevanti o frequenti e si è provveduto a modificare il sistema di conseguenza.
Il gruppo di lavoro di Ecce
Responsabile di progetto
Pietro Dri - direttore editoriale Clinical Evidence
edizione italiana
Direttore scientifico
Alessandro Liberati - direttore scientifico Clinical
Evidence edizione italiana - Centro Cochrane
Italiano, Milano
Monitoraggio e valutazione
Lorenzo Moja, Ivan Moschetti - Centro Cochrane
Italiano, Milano
Luciana Ballini - Ce.V.E.A.S., Modena
Christian Deligant, Roberto Manfrini, Roberto Satolli
- Agenzia Zadig, Milano
Attività per il 2005 e prospettive future
Comitato scientifico
Silvio Garattini (presidente) - direttore Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano
La sperimentazione iniziata il primo marzo
con la messa on line del sistema consentirà ai
medici che si impegneranno a usare il sistema di
acquisire crediti ECM. D’altra parte permetterà di
condurre una valutazione ampia e approfondita
di questo tipo di modalità di formazione basata
sul caso clinico e sulla evidence based medicine.
Se i risultati fossero confortanti, il progetto proseguirà negli anni successivi, fornendo al medico
nuovi casi clinici su cui formarsi ricorrendo sempre
Nello Martini - direttore generale Agenzia Italiana
del Farmaco, Roma
Antonio Addis - Agenzia Italiana del Farmaco, Roma
Tiziano Barbui - direttore Divisione di ematologia,
Ospedali Riuniti, Bergamo
Sebastiano Bianco - direttore Clinica delle malattie
dell’apparato respiratorio, Università degli Studi,
Milano-Bicocca
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ANNO XII N. 1
Gian Franco Bottazzo - direttore scientifico Ospedale
pediatrico Bambin Gesù, Roma
19
2005
Michele Tansella - direttore Dipartimento di medicina e sanità pubblica, Università degli Studi,
Verona
Vittorio Caimi - presidente CSeRMEG, Centro Studi
e Ricerche in Medicina Generale
Massimo Tombesi - CSeRMEG, Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale
Livia Candelise - Dipartimento di scienze neurologiche, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
Maurizio Tonato - direttore Struttura complessa di
oncologia medica, Ospedale Policlinico, Perugia
Antonio Carrassi - Dipartimento di medicina, chirurgia
e odontoiatria, Università degli Studi, Milano
Giancarlo Traina - direttore Clinica ortopedica,
Azienda ospedaliera S. Anna, Ferrara
Gianfranco Ciboddo - Unità funzionale di medicina
interna, Ospedale San Raffaele, Milano
Antonella d’Arminio Monforte - Istituto di malattie infettive e tropicali, Università degli Studi, Milano
Roberto De Franchis - professore straordinario di
Gastroenterologia, Università degli Studi, Milano
Bibliografia
Paola Di Giulio - professore associato di Infermieristica clinica, Università degli Studi, Torino
1. Formoso G, Moja L, Nonino F, Dri P, et al. Clinical Evidence:
a useful tool for promoting evidence-based practice? BMC
Health Serv Res 2003; 3: 24.
2. Greenhalgh T, Toon P, Russell J, Wong G, Plumb L,
Macfarlane F. Transferability of principles of evidence based
medicine to improve educational quality: systematic review
and case study of an online course in primary health care
BMJ 2003; 326: 142-5.
3. Schuwirth LW, van der Vleuten CP. The use of clinical simulations in assessment. Med Educ 2003; 37s: 65-71.
4. Horn KD, Sholehvar D, Nine J, et al. Continuing medical
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pathology case studies on the Internet. Arch Pathol Lab
Med 1997; 121: 641-5.
5. Hawkins R, MacKrell Gaglione M, LaDuca T, et al.
Assessment of patient management and clinical skills of
practising doctors using computer-based case simulations
and standardised patients. Med Educ 2004; 38: 958-68.
6. Dri P, Manfrini R, Deligant C, Naldi L. Il modello del caso
clinico per la formazione a distanza del medico (FAD-ECM):
i risultati di una sperimentazione accreditata su 500 medici.
Atti del Convegno EXPO e-learning, Ferrara 9-12 ottobre
2004.
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8. Davis D, O’Brien MT, Fremantle N, Wolf F, Mazmanian P,
Taylor-Vaisey A. Impact of formal education. Do conference,
workshops, rounds and other traditional continuing education activities change physician behavior or health care outcomes? JAMA 1999; 282: 867-74.
9. Chan D, Leclair K, Kaczorowski J. Problem-based small
group learning via the Internet among community family
physicians: a randomized controlled trial. MD Computing
1999; 16: 54-8.
Leonardo Fabbri - Cattedra di malattie respiratorie,
Università degli Studi, Modena e Reggio Emilia
Aldo Pietro Maggioni - Centro Studi ANMCO,
Firenze
Paolo Marandola - Cattedra di urologia, Università
degli Studi, Pavia
Giuseppe Masera - Clinica pediatrica, Università
degli Studi, Milano-Bicocca
Maurizio Moroni - Istituto di malattie infettive e tropicali, Università degli Studi, Milano
Luigi Naldi - coordinatore Gruppo italiano Studi
epidemiologici in dermatologia, Ospedali Riuniti,
Bergamo
Nicola Orzalesi - direttore Clinica oculistica, Università degli Studi, Milano
Emma Pannaciulli - direttore Centro antiveleni Niguarda, Milano
Ernesto Pasquini - Unità operativa otorinolaringoiatria, Policlinico S. Orsola Malpighi, Bologna
Anna Laura Regalia - Clinica ostetrica ginecologica,
Ospedale San Gerardo, Monza
Giuseppe Remuzzi - direttore Istituto di Ricerche
Farmacologiche Mario Negri, Bergamo
AIFA - Ministero della Salute